Lampiran 1.

Kuesioner Penelitian

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI PEMANFAATAN

PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) DI KELURAHAN TEGAL ANGUS
KECAMATAN TELUK NAGA.

No. Kuesioner :

Tanggal Wawancara :

I. Identitas Responden

1. Nama :

2. Usia :

3. Alamat :

B. Paritas

1. Sudah berapa kali ibu melahirkan?............... kali

C. Pendidikan

1. Apakah ibu pernah sekolah ?................ 1. Ya 2. Tidak

2. Pendidikan terakhir yang ibu selesaikan (memiliki ijazah):....... 1.

1. SD

2. 2. SMP (sederajat)
3. 3. SLTA (sederajat)
4. 4. Akademi/ Perguruan Tinggi 5.

D. Pengetahuan

1. Apakah ibu tahu tentang pemeriksaan kehamilan ?

1. Ya 2. Tidak -------- ke pertanyaan no.3
2. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang pemeriksaan kehamilan?

1. Televisi, radio, majalah

2. Saudara, suami, orangtua, mertua, teman, tetangga 3. Petugas kesehatan
4. Kader kesehatan

3. Apakah ibu tahu tentang tujuan pemeriksaan kehamilan ? 1. Tahu 2. Tidak

tahu -------ke pertanyaan no.5
4. Jika ibu tahu, sebutkan 2 tujuan pemeriksaan kehamilan
1. Memastikan kesehatan ibu dan janin
2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan,
 nifas
3. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal

4. Untuk ber KB
5. Untuk menggugurkan
6. Tidak tahu

5. Apakah setiap ibu hamil harus mendapatkan pemeriksaan kesehatan ? 1. Ya 2.

Tidak ----- Ke pertanyaan no.7 3. Tidak tahu
6. Jika ya, apa alasan ibu ?
1. Anak lahir sehat
2. Ibu selamat waktu melahirkan
3. Jika ada kelainan cepat mendapat pertolongan 4. Menjaga kesehatan ibu
waktu hamil
5. Tidak tahu
7. Bila tidak, apa alasan ibu ?
1. Tidak ada gunanya karena tidak ada keluhan 2. Sudah pergi ke dukun
3. Tidak tahu
8. Menurut ibu, dimana tempat pemeriksaan kehamilan yang seharusnya ? 1.
Posyandu

2. Puskesmas
3. Praktek bidan 4. Dukun

Universitas Sumatera Utara

9. Menurut ibu, berapa kali sebaiknya seorang ibu memeriksakan

kehamilannya? 0 – 3 bulan
4 – 6 bulan
7 – 9 bulan

: .................. kali : .................. kali : .................. kali

10. Minimal berapa kali sebaiknya pemeriksaan kehamilan dilakukan 1. 1 kali

2. 2 kali 3. 3 kali 4. 4 kali 5. > 4 kali

11. Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk memulai periksa
hamil ?.............. minggu

E. Sikap

Respon
No Pernyataan
S KS TS
1 Ibu hamil perlu memeriksakan kehamilan walaupun tidak ada keluhan
Memeriksakan kehamilan sebaiknya secara teratur kecuali jika mengalami
2
gangguan kehamilan
3 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan ibu
4 Memeriksakan kehamilan mempunyai manfaat bagi kesehatan anak
5 Pemeriksaan kehamilan sebaiknya kepada bidan
6 Dapat dipastikan tanpa periksa kehamilan ibu tetap melahirkan bayi sehat
7 Penyakit yang timbul pada waktu hamil akan sembuh sendiri
Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan keterangan
8
tentang kesehatan ibu
Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan keterangan
9
tentang makanan bergizi selama hamil
Pada waktu memeriksakan kehamilan, ibu harus mendapatkan keterangan
10
tentang persiapan ibu untuk menyusui
Pemeriksaan kehamilan dilakukan jika ada masalah saja dengan
11
kehamilan ibu
12 Pemeriksaan kehamilan ke bidan sebaiknya minimal dilakukan 4 kali

Universitas Sumatera Utara

III. Faktor Pemungkin

A.

Dukungan Suami

1. Apakah suami memberikan izin untuk memeriksakan kehamilan ibu saat ini?

1. Ya 2. Tidak

2. Apakah suami menganjurkan ibu periksa kehamilan saat ini ke pelayanan

kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah suami mau menyediakan waktu untuk mendampingi ibu periksa
kehamilan sekarang?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah suami mau menyediakan dana untuk ibu memeriksakan kehamilan
sekarang?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah suami membantu ibu dalam mencari informasi tentang kesehatan
selama masa kehamilan sekarang?
1. Ya 2. Tidak
6. Apakah suami selalu mengingatkan ibu untuk memeriksakan kehamilan
sekarang ?

1. Ya 2. Tidak

7. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu selama masa kehamilan ini
?

1. Ya 2. Tidak

Ekonomi Keluarga
1. Selain ibu rumah tangga, apakah ibu mempunyai pekerjaan lain ? 1. Ya 2. Tidak

B.

2. Jika ya, apakah jenis pekerjaan tersebut ? 1. Pegawai Negeri

2. Pedagang
3. Petani
3. Pekerjaan suami .....
1. Pegawai Negeri/Pensiunan 2. TNI/Polri/Purnawirawan 3. Pedagang

4. Petani
5. Peternak

Universitas Sumatera Utara

4. Pengahasilan ibu rata-rata/bulan: Rp .................

5. Penghasilan suami rata-rata/bulan: Rp................
6. Total penghasilan rata-rata/bulan : Rp................
7. Berapa orang yang tinggal di rumah ibu ?

Anak
Saudara/orang tua/Mertua Orang lain
Total

: .......... Orang : .......... Orang : .......... Orang : .......... Orang

8. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan

keluarga ?
9. Berapa rata-rata/bulan dana yang ibu keluarkan untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehari-hari per orang ?

C. Jarak

1. Berapa kilometer jarak antara rumah ibu dengan tempat pemeriksaan kehamilan ?
............Km

2. Berapa menit rata-rata yang ibu lalui untuk menempuh perjalanan ke

pelayanan pemeriksaan kehamilan ?...............menit
3. Apakah menurut ibu jarak dari rumah ibu ke tempat pemeriksaan kehamilan
dekat/jauh ?
1. Dekat 2. Jauh
4. Pakai kenderaan apa ibu jika pergi memeriksakan kehamilan ke tempat
pemeriksaan ?
1. Kenderaan pribadi
2. Kenderaan umum

3. Jalan kaki

IV. Faktor Kebutuhan

A. Keluhan Penyakit
1. Apakah ibu mengalami keluhan selama masa kehamilan ini ? 1. Ya 2. Tidak

2. Jika ya, apa keluhan yang ibu rasakan saat kehamilan ini ? 1. Mual/muntah
2. Sakit kepala

Universitas Sumatera Utara

3. Nafsu makan berkurang

4. Badan terasa lemas
5. Lain-lain, sebutkan .........

3. Apakah keluhan yang ibu rasakan tersebut menghambat ibu untuk melakukan
aktifitas sehari-hari ?
1. Ya 2. Tidak
4. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mengalami keluhan kehamilan........
minggu

B. Diagnosa Klinis

1. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kesehatan selama kehamilan ini?

1. Ya 2. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu memeriksakan gangguan tersebut ke petugas kesehatan?

1. Ya 2. Tidak

3. Jika ya, apakah hasil dari pemeriksaan tersebut ? 1. Hipertensi

2. Pre-eklampsi
3. Eklampsi

4. Perdarahan
5. Anemia
6. Dan lain-lain, sebutkan...............

V. Pemanfaatan ANC

1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas

kesehatan ?

1. Pernah 2. Tidak pernah

2. Jika pernah, kemana ibu memeriksakan kehamilan ini ? 1. Posyandu

2. Puskesmas 3. Rumah bidan 4. Dukun

3. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada
petugas kesehatan ?...............................

Universitas Sumatera Utara

4. Jika ibu tidak pernah periksa hamil, apa yang ibu lakukan untuk menjaga
kesehatan selama hamil ini ?....................
5. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mulai memeriksakan kehamilan
sekarang ?................. minggu
6. Dimana pertama kali ibu memeriksakan kehamilan ?.........................
7. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini ? ........ kali
8. Apa saja yang ibu peroleh saat periksa kehamilan ? 1. Timbang berat badan
dan ukur tinggi badan
2. Ukur tekanan darah
3. Ukur tinggi fundus uteri

4. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) 5. Pemberian Fe (tablet besi)

6. Tidak mendapatkan apa-apa

9. Apakah sewaktu ibu periksa hamil ke petugas kesehatan, ibu juga mendapat
penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa hamil ini ?
1. Ya 2. Tidak
10. Jika ya, apakah ibu mengikuti nasehat tentang kesehatan selama hamil ini ? 1.
Ya 2. Tidak