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Relação médico-paciente
O relacionamento entre médico e paciente está no centro da
prática da medicina. Tem importância máxima para os mé-
dicos e deve ser avaliado em todos os casos. Os pacientes espe-
ram, tanto quanto a cura, um bom relacionamento e costumam
ser tolerantes para com as limitações terapêuticas da medicina
quando há respeito mútuo entre ambas as partes. Portanto, é ta-
refa de todos os clínicos considerar a natureza do relacionamen-
to, os fatores em si mesmos e em seus pacientes que influenciam
o relacionamento e a maneira de se obter sintonia.
A sintonia refere-se a um sentimento espontâneo e consciente
de resposta que promove o desenvolvimento de um relaciona-
mento terapêutico construtivo. Implica entendimento e confian-
ça entre o médico e o paciente. Havendo sintonia, os pacientes se
sentem aceitos, com seus recursos e limitações. Freqüentemente,
o médico é a única pessoa de quem dispõem para falar sobre coi-
sas que não podem contar a mais ninguém. A maioria dos pa-
cientes confia que seus médicos mantêm segredo, e essa confian-
ça não pode ser traída. Os pacientes que sentem que alguém os
conhece, compreende e aceita encontram nessa pessoa uma fonte
de força. “O segredo para cuidar de um paciente é ter considera-
ção por ele”, disse Francis Peabody (1881-1927), que foi uma
talentosa professora, clínica e pesquisadora.
O fato de os pacientes se sentirem satisfeitos ou não com suas
visitas ao médico é influenciado mais por fatores interpessoais – a
percepção de que o médico é preocupado, atencioso e compreen-
sivo – do que por competência técnica. Isto é verdadeiro para
pacientes cujo propósito ao consultar o médico é receber medica-
ção ou ser submetido a um procedimento. A medicina é um es-
forço intensamente humano e pessoal, e o próprio relacionamen-
to médico-paciente torna-se parte do processo terapêutico.
A auto-reflexão e a compreensão são necessárias para trans-
formar o relacionamento entre médico e paciente em uma força
positiva. Os médicos devem ter empatia para com seus pacientes,
mas não a ponto de assumir seus problemas ou fantasiar que po-
dem ser seus salvadores. Devem ser capazes de deixar os proble-
mas dos pacientes para trás quando saem do consultório ou do
hospital e não devem considerá-los como substitutos para inti-
midades ou relacionamentos que possam estar faltando em suas
vidas pessoais. De outra forma, estariam prejudicando a tentativa
de ajudar pessoas doentes, que necessitam de simpatia e entendi-
mento, e não de sentimentalismo e envolvimento exagerado.
Às vezes, os médicos têm propensão a ser defensivos, em par-
te com boas razões. Muitos já foram processados, agredidos ou
e técnicas de entrevista
até assassinados porque não deram a determinados pacientes a
satisfação que estes desejavam. Conseqüentemente, alguns po-
dem adotar uma postura defensiva para com todos os pacientes.
Embora essa rigidez crie uma imagem de perfeição e eficiência,
muitas vezes é inadequada. É necessário que haja flexibilidade
para responder à interação sutil entre médico e paciente, permi-
tindo uma certa tolerância para a incerteza presente na situação
clínica de contato com cada paciente. Os médicos devem apren-
der a aceitar que, embora possam desejar controlar tudo no cui-
dado de um paciente, esse desejo pode nunca ser totalmente rea-
lizado. Em certas situações, não se pode curar a doença, e não se
pode impedir a morte, não importa o quão consciente, compe-
tente ou cuidadoso o médico seja. Os profissionais também de-
vem evitar questões colaterais que considerem difíceis de lidar
devido a suas sensibilidades, tendências ou peculiaridades, especial-
mente quando essas questões são importantes para o paciente.
O MODELO BIOPSICOSSOCIAL
Em 1977, George Engel, da Universidade de Rochester, publi-
cou um artigo seminal que articulou o modelo biopsicossocial da
doença, enfatizando uma abordagem integrada do comportamento
humano e da doença. O sistema biológico refere-se aos substra-
tos anatômicos, estruturais e moleculares da doença e a seus efei-
tos sobre o funcionamento biológico dos pacientes. O sistema
psicológico refere-se aos efeitos de fatores psicodinâmicos, da mo-
tivação e da personalidade na experiência e na reação à doença. E
o sistema social examina influências culturais, ambientais e fami-
liares na expressão e na experiência da doença. Engel postulou
que cada sistema afeta e é afetado pelos outros. O modelo não
trata a doença médica como um resultado direto da constituição
psicológica ou sociocultural de uma pessoa, mas promove um
entendimento mais abrangente da doença e do tratamento.
Um exemplo notável do conceito de modelo biopsicossocial
foi um estudo de 1971 sobre a relação entre morte súbita e fato-
res psicológicos. Após investigar 170 casos de morte súbita ao
longo de seis anos, Engel observou que doenças graves ou mesmo
a morte podem estar associadas a estresse ou a traumas psicológi-
cos. Entre os eventos desencadeadores potenciais que listou estão
a morte de um amigo íntimo, o luto, reações a datas comemora-
tivas, a perda da auto-estima, perigo ou ameaças pessoais, o vazio
após o fim da ameaça e reencontros ou triunfos.
16 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA
Para além do modelo biopsicossocial
Desde que o artigo de Engel foi publicado, a importância do
modelo biopsicossocial foi reconhecida e reafirmada, a ponto de
tornar-se uma forma de catecismo na educação médica – repeti-
da incessantemente, mas cada vez mais distante da forma como
se pratica a medicina no mundo real. Embora as variáveis psico-
lógicas e sociais sejam inquestionavelmente importantes na me-
dicina, sua importância proporcional varia, dependendo da pessoa e
de suas circunstâncias médicas. Condições crônicas como hiperten-
são ou diabete são afetadas por inúmeros aspectos da personalidade e
do ambiente social. Contudo, o tratamento de curto prazo de uma
infecção aguda pode não ser. Como o modelo biopsicossocial não
oferece orientação de quando e quais fatores psicossociais são impor-
tantes, os médicos ficam com a impressão de que devem saber tudo
sobre cada paciente – obviamente impossível, fazendo com que re-
tornem a uma abordagem biomédica, concentrando-se na patologia
física e no uso de intervenções biológicas e físicas.
O modelo biopsicossocial proporciona uma estrutura concei-
tual para lidar com informações desencontradas e serve como um
lembrete de que pode haver questões importantes por trás do
puramente biológico. Todavia, não é um molde para a prática da
medicina ou para tratar pacientes individuais. Não pode substituir
um relacionamento entre o médico e o paciente que reflita afeto,
uma preocupação genuína e confiança mútua. Por exemplo, tentar
evocar um entendimento biopsicossocial da doença fora desse rela-
cionamento que transmite compreensão, aceitação e confiança pode
ser mais destrutivo do que proveitoso, como no caso a seguir:
Um profissional liberal de 45 anos, diagnosticado recentemen-
te com hepatite C e cirrose moderada, foi encaminhado por seu
médico ao serviço de transplantes de um grande hospital de ensino
para avaliação para transplante de fígado. Após esperar mais de
uma hora, foi entrevistado primeiramente por um coordenador
financeiro, que perguntou detalhes sobre seguros e finanças. A se-
guir, foi levado a uma sala e colocado diante de três pessoas que
não conhecia: um médico especialista em transplantes, um enfer-
meiro e um assistente social psiquiátrico. O médico começou a ler
uma série de questões escritas, raramente olhando acima de sua
prancheta para fazer contato visual. Enquanto o paciente respon-
dia, ele tomava notas. As questões tornaram-se cada vez mais pes-
soais, variando de “Você é casado? Tem filhos? Qual é a sua ocupa-
ção?” até “Você bebe? Já bebeu? Usa drogas injetáveis? Qual é a sua
orientação sexual?”. O paciente ficou cada vez mais desconfortável
e defensivo e, subseqüentemente, inscreveu-se em outro centro de trans-
plantes, apesar da ótima reputação nacional do primeiro centro.
Espiritualidade
O papel da espiritualidade e da religião na doença e na saúde adquiriu
supremacia nos últimos anos, com algumas pessoas sugerindo que elas
se tornem parte do modelo biopsicossocial. Existem evidências de que
crenças religiosas fortes, tendências espirituais, orações e atos de devo-
ção têm influências positivas sobre a saúde mental e física da pessoa.
Essas questões são melhor compreendidas por teólogos do que por mé-
dicos. Contudo, estes devem estar cientes da espiritualidade na vida de
seus pacientes e ser sensíveis às suas crenças religiosas. Em certos casos,
as crenças podem impedir o tratamento médico, como a recusa, por al-
guns grupos religiosos, de aceitar transfusões de sangue. Porém, na maioria
dos casos, ao tratar pacientes com convicções religiosas firmes, um médico
sensato apreciará a colaboração do orientador espiritual.
COMPORTAMENTO DE DOENÇA
A expressão comportamento de doença descreve as reações do
paciente à experiência de estar doente. Certos aspectos desse
comportamento às vezes são chamados de papel de doente, o
qual a sociedade atribui às pessoas que estão doentes. O papel
de doente pode incluir ser liberado de responsabilidades e a
expectativa de receber ajuda para melhorar. O comportamen-
to de doença e o papel de doente são afetados pelas experiên-
cias anteriores da pessoa com doenças e por suas crenças cul-
turais sobre elas. É preciso avaliar a influência da cultura ao
relatar e manifestar sintomas. Para alguns transtornos, isso varia
entre as culturas, ao passo que, para outros, a maneira como a
pessoa lida com o transtorno pode determinar a forma como a
condição se apresenta. A relação da doença com processos fa-
miliares, classe social e identidade étnica também é importan-
te. As atitudes das pessoas e das culturas em relação à depen-
dência e ao desamparo influenciam muito o fato de se e como
a pessoa pede ajuda, assim como fatores psicológicos, como o
tipo de personalidade e o significado pessoal que se atribui ao
fato de estar doente. Os indivíduos reagem à doença de dife-
rentes maneiras, as quais dependem de seus modos habituais
de pensar, sentir e se comportar. Alguns experimentam a doença
como uma perda avassaladora, outros enxergam nela um desa-
fio a superar ou uma punição que merecem. A Tabela 1-1 lista
áreas essenciais que devem ser abordadas para se avaliar o com-
portamento de doença e questões úteis para fazer a avaliação.
MODELOS DE INTERAÇÃO ENTRE
MÉDICO E PACIENTE
As interações entre o médico e seu paciente – as perguntas que o
paciente faz, a maneira como notícias são transmitidas e reco-
TABELA 1-1 Avaliação individual do comportamento de doença
Episódios anteriores de doenças, especialmente as de gravidade nor-
mal (congênitas, cálculo renal, cirurgias)
Grau cultural de estoicismo
Crenças culturais quanto ao problema específico
Significado ou crenças pessoais sobre o problema específico
Questões específicas para evocar o modelo explicativo do paciente:
1. Como você chama seu problema? Que nome ele tem?
2. O que você acha que causou o problema?
3. Por que você acha que ele começou neste determinado momento?
4. O que a doença faz com você?
5. O que mais teme com relação à doença?
6. Quais os principais problemas que sua doença lhe causou?
7. Quais os resultados mais importantes que você espera ter com o
tratamento?
8. O que você já fez para tratar a doença?
Cortesia de Mack Lipkin Jr., M.D.

mendações de tratamento são feitas – podem assumir formas va-
riadas. É importante pensar sobre o relacionamento para formu-
lar “modelos” de interação. Todavia, esses conceitos são fluidos.
Um médico talentoso e sensível usará abordagens diferentes com
pacientes diferentes e, de fato, poderá usar abordagens diferentes
com o mesmo paciente à medida que o tempo passar e as circuns-
tâncias médicas mudarem.
1. O modelo paternalista. Em um relacionamento paternalista entre
médico e paciente, supõe-se que o primeiro saiba o que é melhor. O
médico deve receitar um tratamento, e espera-se que o paciente o
cumpra sem questionar. Além disso, o médico pode decidir ocultar
informações quando acreditar que isso servirá aos melhores interes-
ses do paciente. Neste modelo, também chamado de “modelo auto-
crático”, o profissional faz a maioria das perguntas e geralmente do-
mina a consulta.
Existem circunstâncias em que uma abordagem paternalista é dese-
jável. Em situações de emergência, o médico deve assumir o controle e
tomar decisões que possam salvar a vida do paciente sem muita delibe-
ração. Além disso, alguns pacientes sentem-se sobrepujados por suas
doenças e ficam confortáveis com um médico que assuma o controle.
Porém, de um modo geral, a abordagem paternalista tem o risco de
provocar conflitos de valores. Um obstetra paternalista, por exemplo,
pode insistir em raquianestesia para o parto quando a paciente deseja o
parto natural.
2. O modelo informativo. O médico, neste modelo, fornece infor-
mações. Todos os dados disponíveis são apresentados, mas a escolha é
do paciente. Por exemplo, o médico pode citar uma estatística de sobre-
vivência em cinco anos para vários tratamentos para câncer de mama e
esperar, sem sugerir nada ou interferir, que as mulheres decidam. Este
modelo pode ser apropriado para certas consultas temporárias, quando
não existe um relacionamento estabelecido, e o paciente retornará ao
tratamento regular com um médico conhecido. Em outros casos, essa
abordagem puramente informativa pode ser percebida pelo paciente
como fria e descuidada, pois tende a considerar os pacientes como irre-
alisticamente autônomos.
3. O modelo interpretativo. Médicos que já conhecem seus pacientes
melhor e entendem parte das circunstâncias de suas vidas, famílias, seus
valores, esperanças e aspirações são mais capazes de fazer recomenda-
ções que levem em conta as características peculiares de cada paciente.
Existe um sentido de tomada de decisões compartilhada quando o mé-
dico apresenta alternativas e as discute para encontrar, com a participa-
ção do paciente, a mais adequada para aquela situação em particular. O
médico, neste modelo, não se exime da responsabilidade por tomar de-
cisões, mas é flexível e está disposto a considerar críticas e sugestões
alternativas.
4. O modelo deliberativo. O médico, neste modelo, atua como um
amigo ou orientador do paciente, não apenas apresentando informa-
ções, mas defendendo ativamente determinada linha de ação. A aborda-
gem deliberativa costuma ser usada por profissionais que esperam mo-
dificar comportamentos destrutivos, por exemplo, para fazer seu paciente
parar de fumar ou perder peso.
Esses modelos são apenas guias para pensar sobre o relaciona-
mento entre médico e paciente. Nenhum deles é intrinsecamente
superior aos outros, e o médico pode usar abordagens de todos os
quatro para lidar com um paciente durante uma consulta indivi-
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 17
dual. É mais provável que surjam dificuldades não com o uso de
um ou outro modelo, mas com o médico que está rigidamente
fixo em uma estratégia e não é capaz de mudá-la, mesmo quando
isso é indicado ou desejável. Além disso, os modelos não descre-
vem a presença ou ausência de afeto interpessoal. É inteiramente
possível que os pacientes vejam um médico paternalista ou auto-
crático como alguém pessoal, carinhoso e preocupado. De fato,
uma imagem comum do médico da cidade pequena ou do inte-
rior no começo do século XX era a de um homem (raramente
uma mulher) totalmente comprometido com o bem-estar de seus
pacientes, que aparecia no meio da noite e sentava à cabeceira da
cama segurando a mão do paciente, que era convidado para o
almoço do domingo e que esperava que suas instruções fossem
seguidas exatamente e sem questionamentos (Fig. 1-1).
TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA
Médicos e pacientes podem ter visões divergentes, distorcidas e
irrealistas uns sobre os outros, sobre o que acontece durante um
encontro clínico e sobre aquilo que o paciente tem o direito de
esperar. A transferência e a contratransferência são termos origina-
dos na teoria psicanalítica. Tratam-se de construtos puramente
hipotéticos, mas já se mostraram extremamente úteis como prin-
cípios organizadores para explicar certas ocorrências no relacio-
namento entre médico e paciente que podem ser problemáticas e
atrapalhar o cuidado adequado.
A transferência descreve o processo em que os pacientes
inconscientemente atribuem a seus médicos certos aspectos
de relacionamentos passados importantes, especialmente com
seus pais. Um paciente pode considerar o médico frio, rígido,
crítico, ameaçador, sedutor, carinhoso ou estimulante, não por
causa de algo que este disse ou fez, mas porque essa foi a sua
experiência no passado. O resíduo da experiência leva o pa-
ciente a “transferir”, de forma involuntária, o sentimento do
relacionamento passado para o médico. A transferência pode
ser positiva ou negativa e pode alternar – às vezes de forma
abrupta – entre os dois tipos. Muitos médicos ficam confusos
quando um paciente agradável, cooperativo e admirador de
repente, e sem nenhuma razão visível, fica enraivecido e rom-
pe o relacionamento ou o ameaça com um processo judicial.
Em muitos aspectos, o papel do psiquiatra difere do papel
de um médico não-psiquiatra; ainda assim, muitos pacientes
esperam o mesmo de ambos os profissionais. As reações de
transferência podem ser mais fortes com psiquiatras por di-
versas razões. Por exemplo, em uma psicoterapia intensiva e
orientada para o insight, o encorajamento de sentimentos de
transferência é parte integral do tratamento. Em alguns tipos
de terapia, o psiquiatra é mais ou menos neutro. Quanto mais
neutro é ou quanto menos informações o paciente obtém sobre
o psiquiatra, mais fantasias e preocupações mobiliza e projeta
sobre o médico por transferência. Quando isso acontece, o
psiquiatra pode ajudá-lo a entender como essas fantasias e preo-
cupações afetam todos os relacionamentos importantes em sua
vida. Embora um médico não-psiquiatra não use atitudes de
transferência dessa forma intensiva, um entendimento sólido
do poder e das manifestações de transferência é necessário para
18 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA
a obtenção de resultados satisfatórios com o tratamento em
qualquer relacionamento com os pacientes.
As palavras e os atos dos médicos têm um poder que vai mui-
to além do lugar-comum, devido à sua autoridade única e à de-
pendência dos pacientes em relação a eles. O modo como deter-
minado médico se comporta e interage tem efeito direto sobre as
reações emocionais e mesmo físicas do paciente. Por exemplo,
um indivíduo tinha pressão alta sempre que era examinado por
um médico que considerava frio, insensível e sério, mas apresen-
tava pressão normal quando atendido por um que considerava
afetuoso, compreensivo e solidário.
Os próprios médicos não são imunes a percepções distorcidas
do relacionamento com os pacientes. Quando atribuem incons-
cientemente aos pacientes motivos e características que vêm de
seus relacionamentos passados, o processo é chamado de contra-
transferência. Esta pode assumir a forma de sentimentos negati-
vos e perturbadores, mas também abrange reações desproporcio-
nalmente positivas, idealizadas e até erotizadas. Assim como os
pacientes têm expectativas em relação aos médicos – por exem-
plo, de competência, objetividade, conforto e alívio –, estes mui-
tas vezes têm expectativas inconscientes ou ocultas em relação
aos pacientes. Em geral, estes são considerados “bons” se a gravi-
dade que expressam para seus sintomas está correlacionada com
algum transtorno biológico diagnosticável, se aderem e não criti-
cam o tratamento, se têm controle emocional e se são gratos. Se
tais expectativas não são cumpridas, mesmo que isso ocorra devi-
do a necessidades inconscientes e irreais por parte do médico, o
paciente pode ser culpado e considerado desagradável, intratável
ou “difícil”.
O médico que efetivamente detesta um paciente pode não
ter sucesso ao lidar com ele. A emoção produz uma emoção
contrária. Por exemplo, se o médico é hostil, o paciente se
torna mais hostil. O médico então fica ainda mais bravo, e o
relacionamento se deteriora rapidamente. Se este consegue su-
FIGURA 1-1 Quadro de Sir Luke Fil-
des de um médico tratando uma
criança doente. O pai, preocupa-
do, está de pé ao fundo, e a mãe
está chorando com a cabeça en-
terrada em seu braço sobre a
mesa. (Com permissão de The New
York Academy of Medicine Library,
Nova York, NY.)
perar tais emoções e lidar com o paciente ressentido com equa-
nimidade, o relacionamento interpessoal pode mudar, de um
antagonismo mútuo e declarado para, pelo menos, um pouco
de aceitação e respeito relutante. Dominar essas emoções en-
volve ser capaz de bloquear reações intensas de contratransfe-
rência e explorar a natureza do relacionamento de forma me-
nos emotiva. Afinal, o paciente precisa do médico, e a hostili-
dade faz com que a ajuda necessária não ocorra. Se consegue
entender que o antagonismo do paciente, de certa forma, é
defensivo ou autoprotetor e provavelmente reflete temores de
desrespeito, abuso ou decepção por transferência, o médico
pode ficar menos irritado e sentir mais empatia.
As respostas dos pacientes a seus médicos não são invariavel-
mente causadas pela transferência e podem basear-se na intera-
ção real entre eles. Uma mulher que fica brava com o médico por
deixá-la esperando, por cancelar consultas e por não lembrar de
partes importantes de sua história está reagindo à realidade de
seu tratamento e não está, necessariamente, manifestando trans-
ferência. Os médicos devem estar cientes do poder de distorção e
perturbação da transferência, mas não devem usá-la como des-
culpa para não considerar o relacionamento verdadeiro e os efei-
tos que seus atos têm sobre os pacientes.
A ENTREVISTA EFETIVA
Uma das ferramentas mais importantes do médico é a capacida-
de de entrevistar de forma efetiva. Por meio de uma entrevista
habilidosa, pode reunir os dados necessários para entender e tra-
tar o paciente, além de aumentar a compreensão deste e sua ade-
são às orientações prescritas.
Muitos fatores influenciam o conteúdo e o curso da entre-
vista. A personalidade e o estilo de caráter dos pacientes in-
fluenciam de forma significativa as reações e o contexto emo-
 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 19

TABELA 1-2 Três funções da entrevista médica

Funções
I. Determinar a natureza do
problema
II. Desenvolver e manter um
relacionamento terapêutico
III. Comunicar informações e
implementar um plano de tra-
tamento
Reimpressa com permissão de Lazare A, Bird J, Lipkin M Jr, Putnam S. Three functions of the medical interview: An integrative conceptual framework. In: Lipkin Jr
M, Putnam S, Lazare A, eds. The Medical Interview. New York: Springer; 1989:103.
Objetivos
1. Capacitar o clínico para estabelecer
um diagnóstico ou recomendar ou-
tros procedimentos, sugerir uma li-
nha de tratamento e prever a nature-
za da doença
1. Disposição do paciente para forne-
cer informações diagnósticas
2. Alívio de distúrbios físicos e transtor-
nos psicológicos
3. Disposição para aceitar um plano de
tratamento ou processo de negocia-
ção
4. Satisfação do paciente
5. Satisfação do médico
1. Compreensão da doença pelo pa-
ciente
2. Compreensão dos procedimentos
diagnósticos pelo paciente
3. Compreensão de possibilidades de
tratamento pelo paciente
4. Consenso entre médico e paciente
em relação aos itens 1 a 3
5. Consentimento informado
6. Melhora dos mecanismos de enfren-
tamento
7. Mudanças no estilo de vida
Habilidades
1. Base de conhecimento acerca de doenças, transtornos, pro-
blemas e hipóteses clínicas de domínios conceituais múltiplos:
biomédico, sociocultural, psicodinâmico e comportamental
2. Capacidade de obter dados dos domínios conceituais ante-
riores (encorajar o paciente a contar sua história; organizar
o fluxo da entrevista, a forma das questões, a caracterização
dos sintomas, o exame do estado mental)
3. Capacidade de perceber dados de fontes múltiplas (história,
exame do estado mental, respostas subjetivas do médico ao
paciente, pistas não-verbais, escutar em níveis múltiplos)
4. Gerar e testar hipóteses
5. Desenvolver um relacionamento terapêutico (função II)
1. Definir a natureza do relacionamento
2. Permitir que o paciente conte sua história
3. Ouvir, apoiar e tolerar a expressão de sentimentos doloro-
sos do paciente
4. Interesse apropriado e genuíno, empatia, apoio e entendi-
mento cognitivo
5. Lidar com as preocupações comuns do paciente em relação
a embaraço, vergonha e humilhação
6. Evocar a perspectiva do paciente
7. Determinar a natureza do problema
8. Comunicar informações e recomendar tratamento (função III)
1. Determinar a natureza do problema (função I)
2. Desenvolver um relacionamento terapêutico (função II)
3. Estabelecer as diferenças em perspectiva entre médico e
paciente
4. Estratégias educativas
5. Negociações clínicas para resolução de conflitos

cional em que as entrevistas ocorrem. Várias situações clínicas
– incluindo o fato de os pacientes serem atendidos no hospi-
tal, em uma clínica psiquiátrica, em uma sala de emergência
ou em ambulatório – moldam as perguntas e as recomenda-
ções feitas. Fatores técnicos como interrupções por telefone-
mas, uso de um intérprete, anotações e a própria doença do
paciente (se está em um estágio agudo ou em remissão) in-
fluenciam o conteúdo e o processo da entrevista. O estilo, as
experiências e as orientações teóricas dos entrevistadores tam-
bém têm impacto significativo. Até mesmo o momento de usar
interjeições como “ahã” pode influenciar quando os pacientes
falam e o que dizem ou deixam de dizer, pois eles tentam in-
conscientemente seguir as pistas que o médico proporciona.
Entrevistas psiquiátricas e entrevistas
médico-cirúrgicas
Mack Lipkin Jr. descreveu três funções das entrevistas médicas: deter-
minar a natureza do problema, desenvolver e manter um relacionamento
terapêutico, e comunicar informações e implementar um plano de tra-
tamento (Tab. 1-2). Essas funções são exatamente as mesmas das entre-
vistas psiquiátricas e cirúrgicas. Também universais são os mecanismos
de enfrentamento predominantes, tanto adaptativos quanto mal-adap-
tativos. Tais mecanismos incluem reações como ansiedade, depressão,
regressão, negação, raiva e dependência (Tab. 1-3). Os médicos devem
prever, reconhecer e abordar essas reações para que os tratamentos e as
intervenções sejam efetivos.
As entrevistas psiquiátricas têm dois objetivos técnicos princi-
pais: (1) reconhecer os determinantes psicológicos do comportamento
e (2) classificar os sintomas. Esses objetivos são refletidos em dois
estilos de entrevista: o estilo orientado para o insight, ou psicodinâ-
mico, e o estilo orientado para os sintomas, ou descritivo. A entre-
vista orientada para o insight tenta evocar conflitos, ansiedades e de-
fesas inconscientes. A abordagem orientada para os sintomas enfatiza
a classificação das queixas de disfunções dos pacientes, conforme
definidas por categorias diagnósticas específicas. As abordagens não
são mutuamente excludentes e, na verdade, podem ser compatíveis.
Um diagnóstico pode ser descrito precisamente evocando-se deta-
lhes como sintomas, curso da doença e história familiar, bem como
compreendendo-se a personalidade, a história evolutiva e os confli-
tos inconscientes do paciente.
20 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

TABELA 1-4 Resumo das diretrizes da APA para avaliação

TABELA 1-3 Reações previsíveis a doenças psiquiátrica
Intrapsíquicas Clínicas I. Introdução
Auto-imagem reduzida → perda → luto Ansiedade ou depressão A. Avaliação psiquiátrica geral
Ameaça à homeostase → medo Negação da ansiedade B. Avaliação de emergências
Falta de cuidado pessoal → desamparo, Depressão C. Entrevista clínica
desesperança Barganhas e culpa D. Outras entrevistas
Sensação de perda do controle → Regressão II. Local da avaliação clínica
vergonha (culpa) Isolamento A. Cenário interno
Dependência B. Cenário externo
Raiva C. Cenários médicos gerais
Aceitação D. Outros cenários
Cortesia de Mack Lipkin Jr., M.D. III. Domínios da avaliação clínica
A. Razão para avaliação
B. História da doença atual
C. História psiquiátrica passada
D. História médica geral
Os pacientes psiquiátricos muitas vezes devem lutar contra problemas e E. História de abuso de substâncias
pressões diferentes daqueles de indivíduos que não têm transtornos psiquiá- F. História evolutiva psicossocial (história pessoal)
tricos. Esses problemas incluem o estigma ligado a ser um paciente psiquiá- G. História social
H. História ocupacional
trico (é mais aceitável ter um problema médico ou cirúrgico do que um I. História familiar
problema mental), dificuldades de comunicação devido a transtornos do J. Revisão de sistemas
pensamento, excentricidades de comportamento e limitações do discer- K. Exame físico
L. Exame do estado mental
nimento e do julgamento que podem dificultar a adesão ao tratamento.
M. Avaliação funcional
Como esses pacientes em geral consideram difícil descrever completamente N. Teste diagnóstico
o que está acontecendo, os médicos devem estar preparados para obter in- O. Informações derivadas do processo de entrevista
formações de outras fontes. Familiares, amigos e cônjuges proporcionam IV. Processo de avaliação
dados cruciais, como a história psiquiátrica, a resposta a medicamentos e A. Métodos para obter informações
B. O processo de avaliação
fatores precipitantes, que os pacientes podem não conseguir relatar.
V. Considerações especiais
Os pacientes psiquiátricos podem não tolerar o formato da en- A. Interações com fontes pagadoras e seus agentes
trevista tradicional, especialmente nos estágios agudos do transtor- B. O processo de avaliação
no. Por exemplo, um paciente agitado ou depressivo talvez não con- VI. Processo evolutivo
siga ficar sentado por 30 a 45 minutos de discussão ou interrogató- Adaptada de American Psychiatric Association. Practice guidelines for psychiatric
rio. Nesses casos, os médicos devem estar preparados para conduzir evaluation of adults. Am J Psychiatry. 1995;152(11 suppl):66.
diversas interações breves, pelo tempo que o paciente tolerar, inter-
rompendo e retornando quando este parecer apto a continuar.
O médico deve estar particularmente preparado para usar seu poder de respostas empáticas para facilitar o desenvolvimento de sinto-
observação com pacientes psiquiátricos que não possam se comunicar bem nia. Ekkehard e Sieglinde Othmer definiram seis estratégias
de forma verbal. Suas observações específicas devem incluir a aparência, o para desenvolvê-la: (1) deixar os pacientes à vontade; (2) iden-
comportamento e a linguagem corporal do paciente, além da maneira como tificar a dor e expressar solidariedade; (3) avaliar o insight dos
esses fatores proporcionam pistas diagnósticas. Segundo as Diretrizes para a pacientes e tornar-se seu aliado; (4) demonstrar conhecimen-
avaliação psiquiátrica de adultos, a ferramenta de avaliação dos psiquiatras “é to; (5) estabelecer autoridade como médico e terapeuta; e (6)
a entrevista cara a cara com o paciente: avaliações baseadas unicamente na equilibrar os papéis de ouvinte empático, especialista e autori-
revisão de prontuários e entrevistas com familiares e amigos do paciente são dade. Como parte de um recurso para aumentar a sintonia,
inerentemente limitadas”. Othmer e Othmer desenvolveram uma lista (Tab. 1-5) que
Todos os médicos que tratam pacientes psiquiátricos devem estar ajuda os entrevistadores a reconhecer problemas e aperfeiçoar
familiarizados com essas diretrizes (Tab. 1-4), pois muitos médicos não- suas habilidades nesse sentido.
psiquiatras atendem esse tipo de população. Estudos mostram que cer- Em uma pesquisa com 700 pacientes, estes concordaram
ca de 60% de todos os pacientes com transtornos mentais consultam substancialmente com o fato de que os médicos devem ter o
um médico não-psiquiatra durante um período de seis meses, e é tempo necessário ou inclinação para ouvir e considerar os sen-
duas vezes mais provável que eles consultem um clínico geral do que timentos dos pacientes, de que os mesmos não têm conheci-
outros pacientes. Os médicos não-psiquiatras devem conhecer os pro- mento suficiente dos problemas emocionais e da origem soci-
blemas especiais de pacientes psiquiátricos e as técnicas específicas oeconômica das famílias dos pacientes e, além disso, de que os
usadas para tratá-los. médicos aumentam o medo dos pacientes dando explicações
em linguagem técnica.
O fracasso dos médicos em estabelecer uma boa sintonia com
Sintonia os pacientes explica grande parte da falta de efetividade dos trata-
mentos. A sintonia demanda entendimento e confiança entre
Estabelecer uma sintonia é o primeiro passo na entrevista psi- médico e paciente. Fatores psicossociais e econômicos exercem
quiátrica, e os entrevistadores muitas vezes usam suas próprias uma influência profunda nas relações humanas, e os médicos
 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 21

TABELA 1-5 Lista de verificação para clínicos

A lista de verificação a seguir permite que o clínico avalie suas habilidades para estabelecer e manter sintonia com o paciente. Ela ajuda a
detectar e eliminar pontos fracos em entrevistas que fracassaram de algum modo significativo. Cada item é avaliado como “sim”, “não” ou
“não se aplica”.
Sim Não N/A
1. Deixei o paciente à vontade. ______ ______ ______
2. Reconheci seu estado de espírito. ______ ______ ______
3. Abordei seus problemas. ______ ______ ______
4. Ajudei-o a interessar-se. ______ ______ ______
5. Ajudei-o a superar a desconfiança. ______ ______ ______
6. Limitei sua intrusão. ______ ______ ______
7. Estimulei sua produção verbal. ______ ______ ______
8. Limitei suas divagações. ______ ______ ______
9. Entendi seu sofrimento. ______ ______ ______
10. Expressei empatia para com seu sofrimento. ______ ______ ______
11. Sintonizei-me com seu afeto. ______ ______ ______
12. Abordei seu afeto. ______ ______ ______
13. Tive consciência de seu nível de insight. ______ ______ ______
14. Assumi seu ponto de vista sobre a doença. ______ ______ ______
15. Tive percepção clara dos objetivos terapêuticos e declarados do tratamento. ______ ______ ______
16. Apresentei o objetivo do tratamento para o paciente. ______ ______ ______
17. Comuniquei-lhe que estou familiarizado com sua doença. ______ ______ ______
18. Minhas perguntas convenceram-no de que estou familiarizado com os sintomas do transtorno. ______ ______ ______
19. Deixei claro para o paciente que ele não está sozinho com a doença. ______ ______ ______
20. Expressei minha intenção de ajudá-lo. ______ ______ ______
21. O paciente percebeu o meu conhecimento. ______ ______ ______
22. Respeitou minha autoridade. ______ ______ ______
23. Pareceu totalmente cooperativo. ______ ______ ______
24. Reconheci sua postura para com a doença. ______ ______ ______
25. O paciente conseguiu enxergar a doença com distanciamento. ______ ______ ______
26. Apresentou-se como alguém que sofre e precisa da atenção de outras pessoas. ______ ______ ______
27. Apresentou-se como um paciente muito importante. ______ ______ ______
28. Competiu comigo por autoridade. ______ ______ ______
29. Foi submisso. ______ ______ ______
30. Ajustei meu papel ao papel do paciente. ______ ______ ______
31. O paciente agradeceu-me e marcou outra consulta. ______ ______ ______
Reimpressa com permissão de Othmer E, Othmer SC. The Clinical Interview Using DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.

devem ter o máximo de compreensão possível acerca das subcul-
turas dos pacientes. Diferenças em status social, intelectual e edu-
cacional podem interferir de forma decisiva na sintonia.
Uma avaliação das pressões sociais no começo da vida dos
pacientes ajuda os psiquiatras a entendê-los melhor. As rea-
ções emocionais, saudáveis ou doentias, são o resultado da in-
teração constante entre forças biológicas, sociológicas e psico-
lógicas. Cada problema deixa uma marca de sua influência e
continua a se manifestar no decorrer da vida, em proporção à
intensidade de seu efeito e à suscetibilidade da pessoa envolvi-
da. Estresses e pressões devem ser determinados ao máximo
possível. O elemento significativo pode não ser o problema
em si, mas a reação da pessoa a ele.
Começando a entrevista
A maneira como o médico começa uma entrevista proporcio-
na uma primeira impressão poderosa para os pacientes, e a
forma como ele principia a comunicação pode afetar o desen-
volvimento da entrevista. Os pacientes muitas vezes ficam
ansiosos em seu primeiro encontro com o médico, sentindo-
se vulneráveis e intimidados. Um médico que consegue esta-
belecer sintonia rapidamente, deixar o paciente à vontade e
demonstrar respeito está no caminho certo para conduzir uma
troca de informações produtiva. Essa troca é fundamental para
fazer um diagnóstico correto e estabelecer objetivos para o tra-
tamento.
Todos os médicos devem assegurar-se inicialmente de que
sabem o nome do paciente e de que este sabe seu nome. Eles
devem se apresentar às pessoas que acompanham o paciente e
verificar se ele deseja que alguma delas esteja presente durante a
entrevista inicial. Isso pode ser permitido, mas o médico também
deve conversar com o paciente em particular para determinar se
há algo que ele queira lhe dizer, mas relutou em falar na frente da
outra pessoa.
Os pacientes têm o direito de saber a posição e o status profis-
sional das pessoas envolvidas em seu cuidado. Por exemplo, estu-
dantes de medicina devem se apresentar como tal, e não como
médicos, e os médicos devem deixar claro se são consultores (cha-
mados para examinar o paciente), se estão substituindo outro mé-
dico ou se estão envolvidos na entrevista para ensinar estudantes,
em vez de tratar o paciente.
Após a apresentação e outras avaliações iniciais, um comentá-
rio útil e apropriado para iniciar é: “Você pode me falar dos mo-
tivos que o trazem aqui hoje?” ou “Fale-me sobre os problemas
que está tendo”. Continuar com um segundo comentário, como:
“Que outros problemas você está tendo?”, em geral evoca infor-
22 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA
mações que o paciente reluta em fornecer inicialmente, indican-
do também que o médico está interessado em ouvir tudo o que
ele tiver para dizer.
Uma abordagem menos diretiva é perguntar ao paciente: “De
onde devemos partir?” ou “Por onde você prefere começar?”. Se o
paciente foi indicado por outro médico, os comentários iniciais
podem deixar claro que o novo médico já sabe algo sobre o pa-
ciente. Por exemplo, pode-se dizer: “Seu médico falou um pouco
do que o está incomodando, mas eu gostaria de ouvi-lo, com suas
próprias palavras, dizer o que você está sentindo”.
A maioria dos pacientes não fala livremente, a menos que
tenha privacidade e certeza de que sua conversa não está sendo
ouvida por outras pessoas. Os médicos devem se certificar, no
começo da entrevista, de que fatores como privacidade, silêncio e
ausência de interrupções sejam garantidos para transmitir aos
pacientes que o que eles dizem é importante e merece ser consi-
derado com seriedade.
Às vezes, o paciente fica assustado no começo da entrevista e
pode não desejar responder perguntas. Se esse parecer ser o caso,
o médico pode comentar essa impressão diretamente, de forma
cortês e solidária, e encorajar o paciente a falar sobre seus senti-
mentos com relação à entrevista em si. O primeiro passo para
entender e reduzir a ansiedade do paciente é reconhecer que ela
existe. Um exemplo do que pode ser dito é: “Não há como não
notar que você parece estar ansioso falando comigo. Há alguma
coisa que eu possa fazer ou alguma resposta que possa lhe dar que
facilite as coisas?” ou “Sei que falar com um médico pode ser
assustador, especialmente com um que você não conhece, mas eu
gostaria de tornar isso o mais confortável possível para você. Existe
alguma coisa que esteja dificultando que você fale comigo e que
você possa explicar?”.
Outra questão inicial importante é: “Por que agora?”. O mé-
dico deve esclarecer por que o paciente escolheu aquele momen-
to para procurar ajuda. A razão pode ser tão simples quanto a de
que foi a primeira hora disponível. Porém, muitas vezes, as pes-
soas procuram médicos como resultado de eventos específicos
com muito estresse. Esses eventos estressantes podem ser consi-
derados precipitantes e normalmente contribuem de maneira sig-
nificativa para os problemas atuais dos pacientes. Exemplos in-
cluem perdas reais ou simbólicas, como mortes e separações, even-
tos marcantes (p. ex., aniversários e datas comemorativas) e mu-
danças físicas, como a presença ou a intensificação de sintomas.
Os médicos que não estão cientes desses momentos de estresse na
vida das pessoas podem não ver temores ocultos e questões capa-
zes de comprometer o cuidado e o bem-estar do paciente.
A entrevista propriamente dita
Na entrevista propriamente dita, os médicos descobrem em deta-
lhe o que está incomodando os pacientes. Eles devem fazê-lo de
um modo sistemático, que facilite a identificação de problemas
relevantes no contexto de uma aliança de trabalho empática e
contínua.
O conteúdo da entrevista é literalmente o que é dito pelo mé-
dico e pelo paciente: os temas discutidos, os assuntos menciona-
dos. O processo é o que ocorre de forma não-verbal entre ambos,
ou seja, o que está acontecendo na entrevista abaixo da superfí-
cie. O processo envolve sentimentos e reações que não são reco-
nhecidos ou conscientes. Os pacientes podem usar linguagem
corporal para manifestar sentimentos que não conseguem expres-
sar verbalmente, por exemplo, um paciente que apresenta um
comportamento aparentemente calmo mantém os punhos cerra-
dos ou manipula um lenço ou tecido nervosamente. Esses indiví-
duos podem trocar o tema da entrevista, de um assunto que pro-
voque ansiedade para um tópico neutro, sem notar que estão fa-
zendo isso. Podem retornar repetidamente para determinado tó-
pico, independentemente do rumo que a entrevista pareça estar
tomando. Comentários triviais e a princípio casuais podem reve-
lar preocupações subjacentes sérias, como: “A propósito, um vizi-
nho meu disse que conhece uma pessoa com os mesmos sinto-
mas que meu filho, e essa pessoa está com câncer”.
Técnicas específicas. A Tabela 1-6 lista algumas técnicas de
entrevista comuns.
PERGUNTAS ABERTAS E FECHADAS. O ato de entrevistar um pa-
ciente envolve um equilíbrio fino entre permitir que sua história
se desdobre livremente e obter os dados necessários para o diag-
nóstico e o tratamento. A maioria dos especialistas concorda que,
em uma entrevista ideal, o entrevistador começa com um ques-
tionamento amplo e aberto, continua tornando-se mais específi-
co e conclui com um questionamento detalhado e direto.
A primeira parte da entrevista geralmente é mais aberta, no
sentido de que os médicos permitem que os pacientes falem o
máximo possível em suas próprias palavras. Uma pergunta fecha-
da ou diretiva é aquela que solicita informações específicas e pos-
sibilita poucas opções de resposta. Um número excessivo de per-
guntas fechadas, em especial na primeira parte da entrevista, pode
restringir as respostas do paciente. Às vezes, são necessárias per-
guntas diretivas para obter dados importantes, mas, quando usa-
das em excesso, o paciente pode pensar que somente deve forne-
cer informações em resposta ao questionamento direto do médi-
co. Um exemplo de pergunta aberta é: “Você pode me falar mais
TABELA 1-6 Técnicas de entrevista comuns
1. Estabeleça uma sintonia o mais cedo possível na entrevista.
2. Determine a principal queixa do paciente.
3. Use a queixa principal para desenvolver um diagnóstico diferen-
cial provisório.
4. Exclua ou confirme as diversas possibilidades diagnósticas, usan-
do perguntas focadas e detalhadas.
5. Esclareça comentários vagos ou obscuros com persistência sufi-
ciente para determinar a resposta à pergunta.
6. Deixe que o paciente fale livremente para observar o quanto seus
pensamentos estão conectados.
7. Use uma combinação de perguntas abertas e fechadas.
8. Não tenha medo de falar sobre temas que você ou o paciente
possa considerar difíceis ou embaraçosos.
9. Fale sobre pensamentos suicidas.
10. Dê ao paciente a chance de fazer perguntas ao final da entrevista.
11. Conclua a entrevista inicial transmitindo um sentido de confiança
e, se possível, de esperança.
Reimpressa com permissão de Andreasen NC, Black DW. Introductory Text-
book of Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Association Press;
1991.

sobre isso?”. Uma pergunta fechada seria: “Há quanto tempo você
está tomando essa medicação?”.
As perguntas fechadas podem ser efetivas para gerar respostas
rápidas e específicas sobre um tema claramente delineado. São
efetivas para evocar informações sobre a ausência de certos sinto-
mas (p. ex., alucinações auditivas ou pensamentos suicidas). Elas
também já se mostraram importantes para avaliar fatores como
freqüência, gravidade e duração de sintomas. A Tabela 1-7 sinte-
tiza alguns dos prós e contras de perguntas abertas e fechadas.
REFLEXÃO. Nesta técnica, o médico repete, de maneira solidária,
algo que o paciente já disse. A reflexão tem dois objetivos: assegu-
rar ao médico que ele entendeu corretamente o que o paciente
está tentando dizer e mostrar a este que o médico está perceben-
do o que está sendo dito. Trata-se de uma resposta empática, vi-
sando a mostrar ao paciente que o médico está ouvindo suas quei-
xas e respondendo a elas. Por exemplo, se o paciente está falando
sobre o medo de morrer e os efeitos de falar sobre isso com sua
família, o médico pode dizer: “Parece que você está preocupado
em se tornar um peso para sua família”. Essa reflexão não é uma
repetição exata do que o paciente disse, mas uma paráfrase que
indica que o sentido essencial foi percebido.
FACILITAÇÃO. Os médicos ajudam os pacientes a continuar a en-
trevista proporcionando pistas verbais e não-verbais que os enco-
rajam a continuar falando. Sacudir a cabeça, inclinar-se na cadei-
ra e dizer: “Sim, e depois...?” ou “Ahã, continue” são exemplos de
facilitação.
SILÊNCIO. O silêncio pode ser usado de muitas maneiras em con-
versas normais, inclusive para indicar reprovação ou desinteresse.
Todavia, na relação médico-paciente, o silêncio pode ser constru-
tivo e, em certas situações, permitir que os pacientes pensem,
chorem ou apenas passem um tempo em um ambiente solidário
e acolhedor, no qual o médico deixa claro que nem todos os mo-
mentos precisam ser preenchidos com conversa.
CONFRONTAÇÃO. Esta técnica visa a mostrar ao paciente algo que
o médico julga que o primeiro não está percebendo, não está
entendendo ou está negando de alguma forma. A confrontação
deve ser feita de forma habilidosa, de modo a não deixar o paciente
TABELA 1-7 Prós e contras de perguntas abertas e fechadas
Aspecto Perguntas amplas e abertas
Genuinidade Alta
Produzem formulações espontâneas.
Confiabilidade Baixa
Podem levar a respostas que não sejam reproduzíveis.
Precisão Baixa
A intenção da questão é vaga.
Eficiência em termos de tempo Baixa
Elaborações circunstanciais.
Abrangência diagnóstica Baixa
O paciente seleciona o tema.
Aceitação pelo paciente Varia
A maioria dos pacientes prefere se expressar
livremente, outros se sentem retraídos e
inseguros.
Reimpressa com permissão de Othmer E, Othmer SC. The Clinical Interview Using DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 23
hostil e defensivo. Ela pretende ajudar o paciente a enfrentar suas
necessidades de forma direta, mas respeitosa. Por exemplo, al-
guém que acaba de cometer um gesto suicida, mas que diz ao
médico que não foi sério, pode ser confrontado com a afirmação:
“Isso que você fez pode não o ter matado, mas mostra que você
está com problemas sérios e que precisa de ajuda para não tentar
o suicídio novamente”.
CLARIFICAÇÃO. Na clarificação, o médico tenta obter detalhes do
paciente sobre coisas que este disse anteriormente. Por exemplo,
pode-se dizer: “Você está se sentindo deprimido. Quando você
fica mais deprimido?”.
INTERPRETAÇÃO. Esta técnica é usada com mais freqüência quan-
do o médico diz algo sobre o comportamento ou o raciocínio do
paciente que este não havia notado. O recurso baseia-se na escuta
atenta de temas e padrões subjacentes da história do paciente. As
interpretações normalmente ajudam a esclarecer inter-relações que
o paciente pode não enxergar. A técnica é sofisticada e geralmen-
te deve ser usada somente após o médico ter estabelecido a sinto-
nia com o paciente e ter uma noção razoável do que certas inter-
relações significam. Por exemplo, o médico pode dizer: “Ao falar
do quanto está bravo por sua família não ser solidária, parece que
você também está dizendo que teme que eu não o apóie. O que
acha disso?”.
RESUMO. Periodicamente durante a entrevista, o médico pode
dispor de um tempo e resumir brevemente o que o paciente disse
até o momento. Isso garante a ambos que o médico ouviu as
informações apresentadas. Por exemplo, o médico pode dizer:
“Certo, só quero garantir que entendi tudo até aqui”.
EXPLICAÇÃO . Os médicos explicam os planos de tratamento
aos pacientes em uma linguagem compreensível e permitem
que estes respondam e façam perguntas. Por exemplo, pode-se
dizer: “É essencial que você venha para o hospital agora devi-
do à gravidade da sua doença. Você será internado pela emer-
gência, e estarei lá para fazer os arranjos necessários. Receberá
uma pequena dose de medicamento, que o deixará sonolento.
O medicamento se chama lorazepam, e a dose será de 0,25 mg. Irei
vê-lo cedo pela manhã, e revisaremos os procedimentos neces-
Perguntas restritas e fechadas
Baixa
Induzem o paciente.
Alta
Foco limitado, mas podem sugerir respostas.
Alta
A intenção da questão é clara.
Alta
Podem induzir respostas do tipo sim ou não.
Alta
O entrevistador seleciona o tema.
Varia
Alguns apreciam verificações claras, outros
detestam ser pressionados a responder
sim ou não.
24 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

sários antes de fazer qualquer coisa. Quais são suas dúvidas? claro que vai ficar bem, está tudo bem”. Um exemplo de tranqüi-
Sei que deve ter algumas”. lização honesta é: “Vou fazer o possível para que você fique bem,
e isto envolve você saber tudo o que sei sobre o que está aconte-
TRANSIÇÃO. Esta técnica permite que os médicos transmitam a
cendo. Nós dois sabemos que o que você tem é grave. Gostaria de
idéia de que já foram obtidas informações suficientes sobre deter-
saber exatamente o que você pensa que está acontecendo e de
minado tema. Suas palavras encorajam os pacientes a passar para
esclarecer suas dúvidas”. O paciente talvez consiga abrir-se sobre
outro tema. Por exemplo, o médico pode dizer: “Você já me deu
o medo de morrer.
uma boa idéia dessa época da sua vida. Quem sabe pode me falar
um pouco de uma época anterior”. CONSELHOS . Em muitas situações, não apenas é aceitável, mas
desejável que os médicos dêem conselhos aos pacientes. Para
AUTO- REVELAÇÃO . A auto-revelação discreta e limitada pode
serem percebidos como empáticos, em vez de inadequados ou
ser útil em certas ocasiões, sendo que o médico deve sentir-se
intrusivos, os conselhos somente devem ser dados após permi-
à vontade e comunicar uma sensação de conforto. A transmis-
tir que os pacientes falem livremente sobre seus problemas, de
são dessa sensação pode incluir responder às perguntas do
modo a obter uma base de informações adequada para fazer
paciente sobre estado civil ou procedência do médico. Contu-
sugestões. Às vezes, após o médico ter escutado com atenção,
do, o profissional que pratica a auto-revelação em excesso está
fica claro que, de fato, o paciente não deseja conselhos, e sim
usando o paciente para gratificar necessidades frustradas em
uma escuta objetiva, solidária e neutra. Conselhos precipita-
sua própria vida e está abusando do papel de médico. Se pensa
dos podem levar o paciente a achar que o médico não está
que uma certa informação ajudará o paciente a se sentir mais à
realmente escutando, mas está respondendo por ansiedade ou
vontade, pode decidir se a deve revelar. A decisão depende de
segundo a crença de que sabe mais do que o paciente sobre o
determinar se a informação ajudará no cuidado do paciente
que deve ser feito em determinada situação. Em um exemplo
ou é relevante. Mesmo que o médico decida que a auto-revela-
de conselho precipitado, o paciente diz: “Não consigo tomar
ção não se justifica, deve ter cuidado para não fazer o paciente
essa medicação. Isso está me incomodando”. E o médico res-
se sentir inoportuno por perguntar. Por exemplo, pode dizer:
ponde: “Está bem, você pode parar com ela, vou receitar outra
“De bom grado lhe direi se sou casado ou não, mas primeiro
coisa”. Uma resposta mais adequada seria: “Sinto muito. Diga-
vamos falar um pouco sobre por que você quer saber isso. Desse
me o que o está incomodando com a medicação, e posso ter
modo, terei mais informações sobre quem você é e quais são
uma noção melhor do que fazer para que você se sinta confor-
suas preocupações em relação a mim e ao meu envolvimento
tável”. Em outro exemplo, o paciente diz: “Tenho me sentido
no seu tratamento”. Não tome as perguntas dos pacientes ao
realmente deprimido ultimamente”. E o médico responde:
pé da letra. Muitas delas, especialmente as pessoais, transmi-
“Bem, nesse caso, acho que é importante você sair e fazer coi-
tem não apenas uma curiosidade natural, mas também preo-
sas divertidas, como ir ao cinema ou dar uma caminhada no
cupações ocultas que não devem ser ignoradas.
parque”. Neste caso, uma resposta mais útil e apropriada po-
REFORÇO POSITIVO. Esta técnica permite que o paciente se sinta deria ser: “Diga-me o que você quer dizer com ‘deprimido’”.
confortável em dizer algo ao médico, mesmo sobre coisas como a
TERMINANDO A ENTREVISTA . Espera-se que o paciente saia da
não-adesão ao tratamento. Encorajá-lo a sentir que o médico não
entrevista sentindo-se compreendido e respeitado e acreditan-
está bravo com o que ele tem a dizer facilita uma troca aberta. Por
do que todas as informações pertinentes e importantes foram
exemplo, o médico pode dizer: “Gostaria que você dissesse por
transmitidas para um ouvinte informado e empático. Para essa
que parou de tomar a medicação. Pode me contar qual foi o pro-
finalidade, o médico deve dar chance para que o paciente faça
blema?”.
perguntas e saiba o máximo sobre os planos futuros. O médi-
co deve agradecer ao paciente por compartilhar as informa-
Um psiquiatra experiente, em resposta a pacientes que tinham ções necessárias, afirmando que as informações transmitidas
medo de revelar material “chocante” na entrevista inicial, respon- foram úteis para esclarecer os próximos passos. Qualquer re-
dia da seguinte maneira: “Em todos esses anos de trabalho, acho ceita de medicação deve ser explicada de forma clara e sim-
que nunca ouvi nada que tenha me chocado. Aliás, seria interes- ples, certificando-se de que o paciente entendeu a receita e
sante ouvir algo que pudesse me chocar”. A aceitação implícita de como deve tomar a medicação. O médico deve marcar a pró-
tudo o que é humano tende a deixar os pacientes à vontade. xima consulta ou encaminhar a outro médico, explicando ao
paciente como obter ajuda rapidamente se isso se fizer neces-
TRANQÜILIZAÇÃO. A tranqüilização honesta do paciente pode au- sário antes da próxima consulta.
mentar a confiança no médico e a adesão e ser experimentada
como uma resposta empática. Porém, se não for verdadeira, sig-
nifica essencialmente mentir ao paciente, e isso pode atrapalhar a ADESÃO
confiança e a adesão ao tratamento. Normalmente, a falsa tran-
qüilização parte de um desejo de fazer o paciente sentir-se me- A adesão é o grau em que o paciente executa as recomendações
lhor, mas, quando este descobre que o médico não disse a verda- clínicas do médico que o está tratando. Exemplos incluem com-
de, provavelmente não aceitará nem acreditará em uma tranqüi- parecer a consultas, começar e concluir programas de tratamen-
lização verdadeira. Por exemplo, um paciente com doença termi- to, tomar medicamentos corretamente e seguir mudanças reco-
nal pergunta: “Vou ficar bem, doutor?”, e o médico responde: “É mendadas em comportamento ou dieta.

O comportamento de adesão depende da situação clínica es-
pecífica, da natureza da doença e do programa de tratamento. De
um modo geral, cerca de um terço de todos os pacientes adere ao
tratamento, um terço adere a determinados aspectos do mesmo,
e um terço nunca adere. Um número geral, derivado de diversos
estudos, indica que 54% dos pacientes aderem ao tratamento em
um dado momento. Um estudo verificou que até 50% daqueles
com hipertensão não aderem ao tratamento e que os que o fazem
abandonam o tratamento dentro de um ano.
Na tentativa de entender por que uma porcentagem tão alta
de pacientes não adere regularmente ao tratamento, os pesquisa-
dores investigaram diversas variáveis. Por exemplo, a maior com-
plexidade do regime, juntamente com um número maior de
mudanças comportamentais exigidas, parece estar associada à falta
de adesão. Porém, não existe associação clara entre adesão e sexo,
estado civil, raça, religião, status socioeconômico, inteligência ou
nível educacional do paciente. Os casos psiquiátricos, todavia,
apresentam um grau maior de comportamento de não-adesão do
que os pacientes médicos. A adesão aumenta quando os médicos
têm características como entusiasmo e uma atitude não-punitiva.
Médicos mais velhos e experientes, quantidade de tempo conver-
sando com os pacientes, menos tempo na sala de espera e maior
freqüência de consultas também estão associados a taxas altas de
comprometimento.
A relação médico-paciente é um dos fatores mais importantes
nas questões relacionadas à adesão. Quando ambos têm priorida-
des e crenças contrastantes, estilos de comunicação diversos (in-
cluindo uma compreensão diferente das orientações médicas) e
expectativas médicas incongruentes, a adesão diminui. Ela pode
aumentar quando os médicos explicam o valor de determinado
resultado do tratamento e enfatizam que seguir as recomenda-
ções implicará tal propósito. Além disso, se os pacientes soube-
rem os nomes de cada medicamento que estão tomando, tam-
bém podem se sentir mais envolvidos.
Um fator bastante significativo na adesão parece ser os senti-
mentos subjetivos de perturbação ou doença dos pacientes, em
oposição às estimativas médicas objetivas acerca da condição e da
terapia necessária. Aqueles que acreditam estar doentes tendem a
apresentar maior adesão. Pacientes assintomáticos, como os casos
de hipertensão, têm um risco maior de não se comprometerem
com o tratamento do que os que apresentam sintomas.
Quando existem problemas de comunicação, a adesão é me-
nor. Quando uma comunicação efetiva ocorre juntamente com a
supervisão atenta do paciente e com um senso subjetivo de satis-
fação porque o médico cumpriu com suas expectativas, a adesão
aumenta. Estudos mostraram que a falta de comprometimento
está associada a médicos percebidos como antagônicos e hostis.
Também está associada à atitude de solicitar informações do
paciente sem dar alguma forma de retorno ou explicar um diag-
nóstico ou a causa dos sintomas. Os médicos que têm consciên-
cia dos sistemas de crenças, sentimentos e hábitos de seus pacien-
tes e que os envolvem no estabelecimento do regime de trata-
mento aumentam os comportamentos de adesão.
A falta de adesão à medicação tem muitas causas. O médi-
co deve explorar as razões para tanto, em vez de supor que o
paciente não está cooperando. Algumas razões comuns para a
falta de adesão são listadas na Tabela 1-8. Outras estratégias
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 25
para aumentá-la incluem solicitar que os pacientes descrevam
o que acreditam estar errado com eles e o que deve ser feito,
quais pensam ser as razões para as recomendações do médico e
o que consideram riscos e benefícios de seguir o tratamento
receitado. Erros comuns são não tomar a medicação pelo tem-
po adequado ou na quantidade recomendada a cada dia. É
mais provável que não haja adesão se os pacientes precisarem
tomar mais de três tipos de medicamentos em um mesmo dia
ou se as doses forem divididas em mais de quatro vezes ao dia.
Pessoas mais idosas e aquelas com dificuldade para ver e ouvir
podem ler ou interpretar as instruções incorretamente. Nesses
casos, é aconselhável solicitar que o paciente leia as recomen-
dações e perguntar se tem alguma dúvida, depois pedir que o
mesmo explique especificamente e em que quantidade a me-
dicação deve ser tomada.
Há casos em que, em vez de cometer erros, os pacientes mu-
dam deliberadamente o regime de tratamento, por exemplo, não
comparecendo às consultas ou tomando a medicação de um modo
diferente do recomendado. Nessas situações, que podem envol-
ver pressões contrárias da família e do trabalho, o médico deve
negociar um acordo com o paciente. Eles podem especificar jun-
tos o que esperam de cada um. Implícitas nessa abordagem
estão as noções de que o contrato pode ser renegociado e de
que o paciente e o médico podem fazer sugestões para aumen-
tar a adesão.
QUESTÕES ESPECÍFICAS DA PSIQUIATRIA
Honorários
Antes que os clínicos possam estabelecer um relacionamento con-
tínuo com os pacientes, precisam abordar determinadas questões.
Por exemplo, devem discutir abertamente o pagamento de hono-
rários. Discutir questões relacionadas a honorários no princípio
da interação pode minimizar mal-entendidos posteriores. A maio-
ria dos pacientes tem seguro médico por meio de organizações de
manutenção da saúde (HMOs) ou Medicare. As HMOs pagam
as consultas médicas integralmente ou em parte, mas apenas se o
médico estiver cadastrado no plano do paciente. Alguns planos
oferecem pagamentos parciais mesmo que o médico não seja ca-
dastrado (i.e., é considerado de “fora da rede”). Isso deve ser es-
clarecido, ou o paciente talvez tenha de pagar do próprio bolso, o
que pode não estar disposto ou ser incapaz de fazer. (Ver o Capí-
tulo 60 para uma discussão sobre os sistemas de prestação de ser-
viços de saúde.)
Sigilo
Os psiquiatras devem discutir o nível e as limitações do sigilo,
de modo que os pacientes sejam esclarecidos em relação ao
que pode ou não permanecer confidencial. Assim como os
médicos devem respeitar o sigilo por razões legais e éticas, o
mesmo pode ser quebrado em situações específicas. Por exem-
plo, se o paciente deixar claro que pretende agredir alguém, o
médico tem a responsabilidade de notificar a possível vítima.
26 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA
TABELA 1-8 Razões comuns para a falta de adesão à medicação
1. As instruções são dadas de forma inadequada, ou o paciente as
compreende de maneira incompleta.
Exemplo: Uma mulher de 34 anos sofrendo o primeiro episódio
de depressão maior recebe uma receita de paroxetina 20 mg/
dia. Responde bem, com resolução completa dos sintomas em
quatro semanas. Duas semanas depois, sentindo-se de volta
ao normal, pára de tomar a medicação. Três semanas depois,
sofre uma recaída.
Comentário: A mulher não entendeu (talvez não tenha sido bem
explicado) que seria necessário continuar a medicação por vá-
rios meses após a recuperação total para minimizar o risco de
recaída.
2. O paciente pode considerar os efeitos colaterais intoleráveis.
Exemplo: Um homem de 20 anos recebe um diagnóstico provisó-
rio de esquizofrenia quando começa a ter alucinações auditi-
vas. É tratado com haloperidol 5 mg, duas vezes por dia. As
alucinações passam, mas ele começa a experimentar disfun-
ção erétil e interrompe a medicação sem contar a ninguém.
Comentário: Os efeitos colaterais e as toxicidades potenciais
sempre devem ser revisados com os pacientes antes de co-
meçar a medicação. Também é importante encorajá-los a dis-
cutir com o médico quaisquer experiências físicas e reasse-
gurar que não é necessário agüentar os efeitos colaterais,
pois existem medicamentos alternativos que podem ser ex-
perimentados.
3. Os sintomas psiquiátricos interferem no tratamento.
Exemplo: Uma mulher de 41 anos com um diagnóstico de esqui-
zofrenia paranóide é admitida em uma unidade de internação
com o delírio de que está sendo envenenada por uma força
alienígena. É tratada com risperidona 2 mg/dia e liberada após
uma semana. Pára de tomar a medicação no dia da alta, acre-
ditando que também é um veneno e faz parte da trama para
prejudicá-la.
Comentário: O clínico deve estar alerta para a possibilidade de
que os sintomas interfiram no tratamento, estabelecendo o má-
ximo possível um relacionamento de confiança e investigando
a possibilidade dessa interferência (“Você às vezes teme que
eu também possa desejar feri-lo?”). Se forem receitados medi-
camentos, as doses devem ser suficientes para trazer benefí-
cios.
4. Os pacientes gostam de seus sintomas e não desejam ser tratados.
Exemplo: Um homem de 37 anos com transtorno bipolar, contro-
lado com lítio por dois anos, começa a se sentir um pouco eufó-
Outras questões relacionadas ao sigilo incluem quem tem aces-
so ao prontuário médico, informações requisitadas por com-
panhias de seguros (que podem ser amplas) e o grau em que o
caso do paciente será usado para propósitos de ensino. Em
todas essas situações, o paciente deve dar permissão para o uso
de seus prontuários médicos. (Ver o Capítulo 58 para uma
discussão sobre o sigilo.)
Supervisão
Evidentemente, é necessário que médicos em treinamento tenham
supervisão de profissionais experientes. Essa prática é norma em gran-
des hospitais de ensino, e a maioria dos pacientes está ciente disso.
Quando os novos médicos recebem supervisão dos mais experientes,
os pacientes devem saber disso desde o começo. É particularmente
importante informá-los em se tratando da consulta em psiquiatria,
na qual a supervisão de casos individuais de psicoterapia é rotina e
rico, mais enérgico e mais sociável do que o normal. Interrom-
pe o lítio porque sente que este o deixa um pouco lento. Em
duas semanas, apresenta um episódio maníaco completo.
Comentário: A psicoeducação faz parte do processo terapêutico
contínuo, e pode levar um certo tempo para ser inteiramente
realizada. A adesão é alcançada mais facilmente quando se
estabelece um relacionamento colaborativo sólido, quando o
médico é receptivo para com a experiência subjetiva que o pa-
ciente tem da doença e do tratamento e quando este compre-
ende que sintomas levemente agradáveis podem se tornar des-
trutivos e muito incômodos se tratados de forma inadequada.
5. As vidas de certos pacientes são tão caóticas e desorganizadas
que é difícil obter adesão sem monitoramento rígido e acompa-
nhamento .
Exemplo: Uma mulher sem-teto de 47 anos, com um diagnóstico
de esquizofrenia indiferenciada crônica, foi tratada em uma sala
de emergência, recebeu uma receita para um mês de antipsi-
cótico e deveria retornar à clínica em um mês. Após ser libera-
da, viveu em uma série de albergues e abrigos de igrejas. Suas
sacolas com os cartões da Medicaid e da Medicare, a receita e
os cartões com os horários das consultas foram roubadas. A
mulher não conseguiu lembrar a data ou o local das consultas.
Comentário: A ausência de um acompanhamento próximo e es-
truturado para essa paciente quase determina o fracasso do
tratamento. Supervisores de casos individuais são importan-
tes, embora às vezes o número de casos atribuídos a cada um
seja excessivo.
6. Os pacientes param de tomar a medicação porque não conseguem
pagar por ela.
Exemplo: Um homem idoso que vivia com uma renda fixa mo-
desta consultou devido à fadiga. A médica diagnosticou de-
pressão e receitou um ISRS relativamente novo. Quando o
homem foi comprar o remédio na farmácia, ficou sabendo que
o suprimento para um mês custaria 300 dólares. Não com-
prou o medicamento e ficou envergonhado em contar o moti-
vo para a médica.
Comentário: O custo dos medicamentos raramente é levado em
conta nas decisões relacionadas à receita. Isso é particular-
mente importante para pacientes que usam a Medicare, por
exemplo, pois atualmente não há benefícios para pacientes ex-
ternos. As drogas genéricas sempre são mais baratas do que seus
equivalentes de marca. Porém, quando uma droga é nova e ainda
está sob patente, pode não haver alternativas de baixo custo.
uma prática estabelecida, e na qual o residente deve apresentar narra-
tivas literais de toda a sessão de terapia (anotações do processo) para
o supervisor. Se um paciente estiver curioso quanto ao nível de expe-
riência do médico que o está tratando, deve-se responder honesta-
mente e não enganá-lo. Se o médico não tiver formação na área e o
paciente descobrir isso mais adiante, o relacionamento entre os dois
pode se tornar impraticável.
Consultas perdidas e duração das sessões
Os pacientes devem ser informados sobre as políticas para con-
sultas perdidas e duração das sessões. Os psiquiatras normal-
mente atendem em blocos regulares de tempo, variando de 15
a 45 minutos. Ao final desse tempo, esperam que os pacientes
aceitem o fato de que a sessão acabou. Médicos não-psiquia-
tras podem marcar sessões de maneira um pouco diferente,
preparando 30 minutos a uma hora para uma consulta inicial

e talvez marcando consultas de 15 a 20 minutos para o retor-
no. Psiquiatras que estão tratando indivíduos internos psicó-
ticos podem determinar que o paciente não é capaz de tolerar
uma sessão prolongada e decidir atendê-lo em uma série de
sessões de 10 minutos ao longo da semana. Sejam quais forem
as políticas, os pacientes devem estar cientes delas para preve-
nir mal-entendidos.
O mesmo pode ser dito sobre as sessões perdidas. Alguns
médicos solicitam que os pacientes avisem com 24 horas de ante-
cedência para evitar serem cobrados pelo não-comparecimento.
Outros cobram por sessões perdidas, independentemente de ha-
ver notificação prévia. Outros ainda decidem cada caso em parti-
cular ou usam a regra de 24 horas, mas fazem exceções quando
são justificáveis. Alguns médicos dizem que, se receberem notifi-
cação e conseguirem preencher o horário, não cobrarão pela au-
sência. Outros, ainda, não cobram por nenhuma sessão perdida.
A escolha é própria do médico, mas os pacientes devem saber
com antecedência para decidir se devem aceitar a política do mé-
dico ou escolher outro profissional.
Disponibilidade do médico
Quais são as obrigações do médico em relação à sua disponibili-
dade entre as consultas marcadas? Será sua incumbência estar dis-
ponível as 24 horas do dia? Quando o paciente inicia um contra-
to para receber atendimento de determinado médico, este é res-
ponsável por apresentar uma alternativa de atendimento de emer-
gência fora das consultas marcadas. Os pacientes devem ser in-
formados sobre qual é essa alternativa, se um telefone de emer-
gência ou um médico substituto. Caso o médico se ausente por
um período de tempo, é necessária a substituição por outro, e os
pacientes devem ser informados sobre como podem encontrá-lo.
Devem saber que seu médico estará disponível entre as sessões
para responder questões urgentes e que consultas adicionais po-
dem ser marcadas se necessárias.
Todavia, dentro desses parâmetros, os médicos devem tomar
suas próprias decisões sobre a sua disponibilidade para cada pa-
ciente. Em certos casos, podem ter de impor limites firmes para
atendimento entre as sessões. Por exemplo, pacientes que telefo-
nam repetidamente a qualquer momento com preocupações que
podem ser melhor abordadas nas consultas marcadas devem ser
desencorajados, de forma respeitosa, porém firme, a ligar sem
necessidade. Podem ser reassegurados de que todas as suas preo-
cupações serão abordadas e que, se não houver tempo suficiente
durante a consulta regular, é possível marcar outro horário, mas
que questões que não sejam emergenciais deverão esperar até a
próxima sessão.
Seguimento
Muitos eventos podem perturbar a continuidade da relação mé-
dico-paciente. Alguns deles são rotineiros (p. ex., residentes que
terminam seu treinamento e mudam para outro hospital); outros
são imprevisíveis (p. ex., quando o médico adoece e não pode
continuar o acompanhamento). Os pacientes devem ser assegu-
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 27
rados de que, independentemente do que ocorrer no curso de
determinada relação médico-paciente, o tratamento não será in-
terrompido.
Uma situação complexa surge quando o médico adoece e tor-
na-se incapaz de continuar a cuidar de seus pacientes. Quando se
sabe com antecedência que precisará interromper a terapia, po-
dem ser feitos arranjos claros de encaminhamento para outros
profissionais. Embora existam argumentos a favor e contra os
médicos revelarem suas doenças para os pacientes, parece me-
lhor errar ao lado da verdade. As informações devem ser trans-
mitidas da maneira mais calma e sutil possível. O motivo pelo
qual se deve dizer a verdade é que os pacientes fantasiam ra-
zões sobre por que o médico parou de atendê-los e podem
temer que eles próprios fizeram o médico abandonar o trata-
mento. A falta de honestidade nessa situação também encora-
ja a visão de que estar doente é vergonhoso ou assustador e
que os médicos incapazes de lidar com as próprias doenças
não devem esperar que os pacientes consigam fazê-lo. Porém,
não é papel destes cuidar de seus médicos. As informações dadas
não devem transmitir a idéia de que a doença do médico é um
peso para o paciente.
Pacientes problemáticos e situações de
entrevista especiais
Quase todos os médicos tratam pacientes ditos problemáti-
cos, não por causa de sua doença, mas porque entram em dis-
putas de poder, são exigentes ou não cooperam. Sentir raiva e
ressentimento para com pacientes assim é uma qualidade hu-
mana natural, assim como tentar limitar o tempo gasto com
eles e esperar de forma secreta (ou explícita) que procurem
outro médico. Embora essas reações sejam compreensíveis, pro-
vavelmente tornam uma situação ruim ainda pior e interfe-
rem na missão principal do médico – proporcionar o melhor
cuidado possível. Entender alguns dos medos e conflitos ocul-
tos que moldam o comportamento dos pacientes difíceis aju-
da o médico a desenvolver paciência e maior compaixão e tor-
na mais fácil proporcionar intervenções que sejam sólidas do
ponto de vista médico. Nessas situações especiais, as técnicas
de entrevista devem ser variadas, conforme as reações da per-
sonalidade do paciente, o tipo e gravidade da doença e o obje-
tivo da entrevista, podendo-se usar graus variados de permis-
sividade e direcionamento. Para pacientes diferentes, indicam-
se abordagens diferentes, e a estratégia para um mesmo paciente
pode ser alterada quando necessário.
Pacientes histriônicos. Os pacientes histriônicos têm um
estilo dramático, emotivo e impressionante. Podem ser sedutores
para com seus médicos e outras pessoas, por necessidade de se-
rem tranqüilizados e por medo de que não sejam levados a sério,
a menos que se sintam sexualmente desejáveis. Muitas vezes, pas-
sam uma impressão de ser excessivamente emotivos e galantea-
dores. O médico deve ser calmo, tranqüilizador e acolhedor para
com tais indivíduos. A maioria deles não deseja realmente sedu-
zir o médico, mas desconhece outras formas de obter a atenção
de que necessita.
28 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA
Pacientes dependentes. Alguns parecem necessitar de uma
quantidade excessiva de atenção e, ainda assim, nunca parecem
tranqüilos. Esses são os pacientes que provavelmente darão tele-
fonemas repetidos entre sessões marcadas e exigirão consideração
especial. O médico deve ser firme ao estabelecer limites, enquan-
to tranqüiliza o paciente de que suas necessidades estão sendo
levadas a sério e tratadas de maneira profissional.
Pacientes exigentes. Têm dificuldade para protelar gratifi-
cações e exigem que seu desconforto seja eliminado imediata-
mente. Frustram-se facilmente e podem se tornar petulantes ou
até zangados e hostis se não obtiverem imediatamente o que de-
sejam. Podem cometer um ato autodestrutivo e impulsivo se fo-
rem contrariados e são manipuladores, vivendo em busca de aten-
ção. Contudo, por trás de seu comportamento superficial, talvez
estejam sentindo medo de que nunca tenham o que necessitam
dos outros e, portanto, pensam que devem agir dessa forma
inadequadamente agressiva. Podem ser um tanto difíceis para
qualquer médico tratar. É necessário ser firme com esses pa-
cientes desde o começo e definir claramente o que é um com-
portamento aceitável ou inaceitável. Casos assim devem ser
tratados com respeito e atenção, mas também devem ser con-
frontados por seu comportamento, para que aprendam a ser
responsáveis por seus atos.
Pacientes narcisistas. Os pacientes narcisistas agem como
se fossem superiores a todos ao seu redor, incluindo o médico.
Manifestam uma grande necessidade de parecer perfeitos e des-
prezam pessoas que julgam limitadas. Podem ser rudes, impulsi-
vos, arrogantes e exigentes. Em princípio, são capazes até de idea-
lizar o médico, pela necessidade de que este seja tão perfeito quanto
eles próprios acham que são, mas a idealização pode logo se con-
verter em desdém ao descobrirem que o médico é humano. Por
trás de sua superfície arrogante, os pacientes narcisistas sentem-se
desesperadamente inadequados e temem que os outros os enxer-
guem como são.
Pacientes desconfiados. Algumas pessoas, em geral aque-
las que têm personalidade paranóide, apresentam uma descon-
fiança crônica e profundamente arraigada de que os demais dese-
jam prejudicá-las. Elas interpretam eventos neutros como evi-
dências de uma conspiração. São críticas e evasivas, às vezes cha-
madas de “colecionadores de mágoas”, pois tendem a culpar ou-
tras pessoas por todas as coisas ruins que ocorrem em suas vidas.
São extremamente desconfiadas e podem questionar tudo o que
o médico fizer ou disser. Este deve tentar manter uma abordagem
respeitosa, porém um pouco mais formal e distante com esses
pacientes, pois expressões de afeto normalmente aumentam as
desconfianças. É necessário explicar em detalhes cada decisão e
procedimento planejado e tentar responder de forma não-defen-
siva à desconfiança do paciente.
Pacientes isolados. Os pacientes isolados e solitários não pa-
recem necessitar ou querer muito contato com outras pessoas. O
contato íntimo com o médico é visto de forma negativa, e eles
prefeririam cuidar de si mesmos sozinhos, sem a ajuda de tercei-
ros, se fosse possível. Alguns pacientes isolados podem receber o
diagnóstico de transtorno da personalidade esquizóide. Estes são
retraídos, absortos em um mundo de fantasia e incapazes de falar
sobre seus sentimentos. O médico deve tratá-los com o máximo
respeito por sua privacidade e não esperar que respondam às suas
preocupações.
Pacientes obsessivos. Os pacientes obsessivos são organi-
zados, pontuais e tão preocupados com detalhes que muitas vezes
não enxergam o quadro mais amplo. Costumam parecer pouco
emotivos, até indiferentes, em especial quando confrontados com
alguma coisa que os perturbe ou assuste. Têm uma grande neces-
sidade de estar no controle de tudo o que ocorre em suas vidas e
podem lutar contra o seu médico sempre que sentirem que este
está impondo alguma decisão. No fundo, esses indivíduos temem
perder o controle e ficar impotentes e dependentes. Os médicos
devem tentar incluí-los em seu próprio cuidado e tratamento o
máximo possível. Devem explicar em minúcias o que está acon-
tecendo e o que está sendo planejado, garantindo que o paciente
pode fazer escolhas para seu próprio benefício.
Pacientes queixosos que recusam ajuda. Alguns pa-
cientes parecem se comunicar apenas após uma longa ladainha
de queixas e frustrações. Tendem a culpar os outros secretamente
por todos os seus problemas e fazer as pessoas se sentirem culpa-
das por não agirem ou não se preocuparem o suficiente. Podem
ser incapazes de expressar sentimentos de raiva diretamente e,
assim, manifestá-los de forma indireta ou passiva, atrasando-se
para consultas ou não pagando os honorários no momento certo.
Muitas vezes, podem considerar que fazem grandes sacrifícios pes-
soais. Quando alguém oferece ajuda, respondem dizendo: “Sim,
mas...”. Os médicos devem levar as queixas desses pacientes a
sério, mas sem encorajar o papel de doente. É necessário impor
limites firmes com relação à disponibilidade do médico. Ao mes-
mo tempo, pode-se oferecer a tranqüilidade de consultas freqüen-
tes e regulares. O médico deve se envolver com seus familiares,
pois a família lida com o estilo difícil do paciente todos os dias e
pode se sentir frustrada, culpada e brava.
Pacientes manipuladores. Estes são descritos na termino-
logia psiquiátrica como portadores de traços de personalidade anti-
social. Não parecem sentir culpa e, de fato, podem não ter cons-
ciência do que representa esse sentimento. Podem ser superficial-
mente cativantes, inteligentes e socialmente competentes, mas
essas são imagens que aperfeiçoaram ao longo dos anos de práti-
ca. Tais pacientes, muitas vezes, têm história de atos criminosos e
escapam por meio de mentiras e manipulação. Com freqüência,
simulam doenças – ou seja, fingem estar doentes conscientemen-
te para obter algum objetivo específico, como seguro ou acesso a
narcóticos. Quando estão realmente doentes, deve-se tratá-los com
respeito, mas com um sentido de vigilância elevado. Se tiverem
história de violência, o médico pode se sentir ameaçado e deve
procurar auxílio sem constrangimento, não se considerando na
obrigação de atendê-los sozinho. Deve haver limites firmes ao
seu comportamento (p. ex., nenhuma droga pode ser trazida ao
hospital), e as conseqüências de transgressões devem ser especifi-
cadas e cumpridas. Se forem descobertos comportamentos ina-
dequados, esses pacientes devem ser confrontados diretamente e

responsabilizados por seus atos. Eles costumam mentir, mas acre-
ditar em suas mentiras não representa um fracasso profissional.
Os psiquiatras são treinados para identificar, entender e tratar
psicopatologias, e não para funcionar como detectores de menti-
ras. Enquanto um certo nível de desconfiança é essencial na prá-
tica da psiquiatria, clínicos determinados a nunca serem engana-
dos abordarão os pacientes com suspeitas tão exageradas que o
seu trabalho terapêutico pode se tornar impossível.
Pacientes com culturas e origens diversas. Diferenças
de etnia, nacionalidade e religião e outras diferenças culturais sig-
nificativas entre médico e paciente podem limitar a comunicação
e levar a mal-entendidos. Essas diferenças podem afetar a manei-
ra como as pessoas se apresentam aos médicos, os tipos de sinto-
mas e seu entendimento acerca das causas de doenças e da neces-
sidade de tratamento. As diferenças culturais também podem in-
terferir no estabelecimento da sintonia. O uso de honoríficos, o
nível de contato visual direto considerado adequado e apertos de
mão entre homens e mulheres, por exemplo, podem desencami-
nhar psiquiatras desavisados. O médico deve proceder com hu-
mildade e respeito, especialmente quando a origem do paciente
não lhe é familiar. Fazer perguntas sobre as diferenças é melhor
do que fazer suposições. Os pacientes não se sentirão ofendidos
quando o médico perguntar: “Será que entendi isso da forma
como você colocou?”.
Problemas adicionais surgem quando o médico e o paciente
falam línguas diferentes. Se for necessário um tradutor, é melhor
usar uma terceira pessoa que não esteja envolvida na relação, que
o paciente não conheça. Valer-se de parentes e amigos para tra-
duzir pode limitar as coisas que o paciente se sentiria à vontade
para dizer e, inevitavelmente, causar distorções no relato. Os tra-
dutores devem ser instruídos a traduzir literalmente o que o pacien-
te disser – uma tarefa difícil até para os mais experientes traduto-
res profissionais. Muitos iniciantes tentarão impor organização e
significados a afirmações desorganizadas e sem sentido do paciente,
e algumas palavras e expressões não têm tradução.
PRESSÕES SOBRE O MÉDICO
Além da vasta quantidade de conhecimento e das habilidades
necessárias para a prática da medicina, o médico também deve
desenvolver a capacidade de equilibrar uma preocupação solidá-
ria com uma objetividade impassível, a vontade de aliviar a dor
com a capacidade de tomar decisões dolorosas, e o desejo de curar
e controlar com a aceitação das limitações humanas. Aprender a
coordenar esses aspectos inter-relacionados do papel do médico é
essencial para lidar de forma produtiva com um trabalho cotidia-
no que envolve doenças, dor, tristeza, sofrimento e morte. A falta
de equilíbrio pode fazer o médico sentir-se saturado e deprimido.
Uma sensação de inutilidade e fracasso pode começar a permear
sua atitude, abrindo espaço para frustração e raiva com a profis-
são, com os pacientes e consigo mesmo. Muitas das pessoas atra-
ídas para o campo da medicina são perfeccionistas, exigentes con-
sigo mesmas e atentas a detalhes. Essas qualidades podem ser adap-
tativas – de fato, provavelmente são necessárias –, mas devem ser
equilibradas com doses saudáveis de autoconhecimento, humil-
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 29
TABELA 1-9 Características e qualidades do médico,
conforme descritas por William S. Osler, M.D., em Aequanimitas
Imperturbabilidade Capacidade de manter calma e estabilidade
extremas
Presença de espírito Autocontrole em situações de emergência ou
embaraçosas, para poder dizer ou fazer o
que for necessário
Discernimento claro Capacidade de ter uma opinião informada in-
teligível e livre de ambigüidade
Tolerancia à Capacidade de permanecer firme e de lidar
frustração com insegurança e insatisfação
Paciência infinita Capacidade ilimitada de suportar a dor ou as
dificuldades com calma
Caridade para com Ser generoso e prestativo, especialmente para
outras pessoas com os que têm necessidades e sofrimento
Busca da verdade Investigar os fatos e procurar a realidade
absoluta
Compostura Calma no pensar, na conduta e na aparência
Bravura Capacidade de enfrentar ou suportar eventos
com coragem
Tenacidade Ser persistente para alcançar um objetivo ou
aderir a algo de valor
Idealismo Formar padrões e ideais e viver sob sua in-
fluência
Equanimidade Capacidade de lidar com situações estressan-
tes com um temperamento tranqüilo e se-
reno
dade, humor e bondade. William Osler, médico e professor, dis-
cutiu em seu livro Aequanimitas as características e qualidades do
médico, que são resumidas na Tabela 1-9. Tratam-se de ideais
que devem ser perseguidos, mas que raramente são alcançados.
Os médicos (e outros provedores de serviços de saúde) precisam
ser tolerantes com relação aos limites daquilo que podem realizar
de forma realista e honesta.
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