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Relação médico-paciente
e técnicas de entrevista

O relacionamento entre médico e paciente está no centro da


prática da medicina. Tem importância máxima para os mé-
dicos e deve ser avaliado em todos os casos. Os pacientes espe-
até assassinados porque não deram a determinados pacientes a
satisfação que estes desejavam. Conseqüentemente, alguns po-
dem adotar uma postura defensiva para com todos os pacientes.
ram, tanto quanto a cura, um bom relacionamento e costumam Embora essa rigidez crie uma imagem de perfeição e eficiência,
ser tolerantes para com as limitações terapêuticas da medicina muitas vezes é inadequada. É necessário que haja flexibilidade
quando há respeito mútuo entre ambas as partes. Portanto, é ta- para responder à interação sutil entre médico e paciente, permi-
refa de todos os clínicos considerar a natureza do relacionamen- tindo uma certa tolerância para a incerteza presente na situação
to, os fatores em si mesmos e em seus pacientes que influenciam clínica de contato com cada paciente. Os médicos devem apren-
o relacionamento e a maneira de se obter sintonia. der a aceitar que, embora possam desejar controlar tudo no cui-
A sintonia refere-se a um sentimento espontâneo e consciente dado de um paciente, esse desejo pode nunca ser totalmente rea-
de resposta que promove o desenvolvimento de um relaciona- lizado. Em certas situações, não se pode curar a doença, e não se
mento terapêutico construtivo. Implica entendimento e confian- pode impedir a morte, não importa o quão consciente, compe-
ça entre o médico e o paciente. Havendo sintonia, os pacientes se tente ou cuidadoso o médico seja. Os profissionais também de-
sentem aceitos, com seus recursos e limitações. Freqüentemente, vem evitar questões colaterais que considerem difíceis de lidar
o médico é a única pessoa de quem dispõem para falar sobre coi- devido a suas sensibilidades, tendências ou peculiaridades, especial-
sas que não podem contar a mais ninguém. A maioria dos pa- mente quando essas questões são importantes para o paciente.
cientes confia que seus médicos mantêm segredo, e essa confian-
ça não pode ser traída. Os pacientes que sentem que alguém os
conhece, compreende e aceita encontram nessa pessoa uma fonte O MODELO BIOPSICOSSOCIAL
de força. “O segredo para cuidar de um paciente é ter considera-
ção por ele”, disse Francis Peabody (1881-1927), que foi uma Em 1977, George Engel, da Universidade de Rochester, publi-
talentosa professora, clínica e pesquisadora. cou um artigo seminal que articulou o modelo biopsicossocial da
O fato de os pacientes se sentirem satisfeitos ou não com suas doença, enfatizando uma abordagem integrada do comportamento
visitas ao médico é influenciado mais por fatores interpessoais – a humano e da doença. O sistema biológico refere-se aos substra-
percepção de que o médico é preocupado, atencioso e compreen- tos anatômicos, estruturais e moleculares da doença e a seus efei-
sivo – do que por competência técnica. Isto é verdadeiro para tos sobre o funcionamento biológico dos pacientes. O sistema
pacientes cujo propósito ao consultar o médico é receber medica- psicológico refere-se aos efeitos de fatores psicodinâmicos, da mo-
ção ou ser submetido a um procedimento. A medicina é um es- tivação e da personalidade na experiência e na reação à doença. E
forço intensamente humano e pessoal, e o próprio relacionamen- o sistema social examina influências culturais, ambientais e fami-
to médico-paciente torna-se parte do processo terapêutico. liares na expressão e na experiência da doença. Engel postulou
A auto-reflexão e a compreensão são necessárias para trans- que cada sistema afeta e é afetado pelos outros. O modelo não
formar o relacionamento entre médico e paciente em uma força trata a doença médica como um resultado direto da constituição
positiva. Os médicos devem ter empatia para com seus pacientes, psicológica ou sociocultural de uma pessoa, mas promove um
mas não a ponto de assumir seus problemas ou fantasiar que po- entendimento mais abrangente da doença e do tratamento.
dem ser seus salvadores. Devem ser capazes de deixar os proble- Um exemplo notável do conceito de modelo biopsicossocial
mas dos pacientes para trás quando saem do consultório ou do foi um estudo de 1971 sobre a relação entre morte súbita e fato-
hospital e não devem considerá-los como substitutos para inti- res psicológicos. Após investigar 170 casos de morte súbita ao
midades ou relacionamentos que possam estar faltando em suas longo de seis anos, Engel observou que doenças graves ou mesmo
vidas pessoais. De outra forma, estariam prejudicando a tentativa a morte podem estar associadas a estresse ou a traumas psicológi-
de ajudar pessoas doentes, que necessitam de simpatia e entendi- cos. Entre os eventos desencadeadores potenciais que listou estão
mento, e não de sentimentalismo e envolvimento exagerado. a morte de um amigo íntimo, o luto, reações a datas comemora-
Às vezes, os médicos têm propensão a ser defensivos, em par- tivas, a perda da auto-estima, perigo ou ameaças pessoais, o vazio
te com boas razões. Muitos já foram processados, agredidos ou após o fim da ameaça e reencontros ou triunfos.
16 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

Para além do modelo biopsicossocial as crenças podem impedir o tratamento médico, como a recusa, por al-
guns grupos religiosos, de aceitar transfusões de sangue. Porém, na maioria
Desde que o artigo de Engel foi publicado, a importância do dos casos, ao tratar pacientes com convicções religiosas firmes, um médico
modelo biopsicossocial foi reconhecida e reafirmada, a ponto de sensato apreciará a colaboração do orientador espiritual.
tornar-se uma forma de catecismo na educação médica – repeti-
da incessantemente, mas cada vez mais distante da forma como
se pratica a medicina no mundo real. Embora as variáveis psico- COMPORTAMENTO DE DOENÇA
lógicas e sociais sejam inquestionavelmente importantes na me-
dicina, sua importância proporcional varia, dependendo da pessoa e A expressão comportamento de doença descreve as reações do
de suas circunstâncias médicas. Condições crônicas como hiperten- paciente à experiência de estar doente. Certos aspectos desse
são ou diabete são afetadas por inúmeros aspectos da personalidade e comportamento às vezes são chamados de papel de doente, o
do ambiente social. Contudo, o tratamento de curto prazo de uma qual a sociedade atribui às pessoas que estão doentes. O papel
infecção aguda pode não ser. Como o modelo biopsicossocial não de doente pode incluir ser liberado de responsabilidades e a
oferece orientação de quando e quais fatores psicossociais são impor- expectativa de receber ajuda para melhorar. O comportamen-
tantes, os médicos ficam com a impressão de que devem saber tudo to de doença e o papel de doente são afetados pelas experiên-
sobre cada paciente – obviamente impossível, fazendo com que re- cias anteriores da pessoa com doenças e por suas crenças cul-
tornem a uma abordagem biomédica, concentrando-se na patologia turais sobre elas. É preciso avaliar a influência da cultura ao
física e no uso de intervenções biológicas e físicas. relatar e manifestar sintomas. Para alguns transtornos, isso varia
O modelo biopsicossocial proporciona uma estrutura concei- entre as culturas, ao passo que, para outros, a maneira como a
tual para lidar com informações desencontradas e serve como um pessoa lida com o transtorno pode determinar a forma como a
lembrete de que pode haver questões importantes por trás do condição se apresenta. A relação da doença com processos fa-
puramente biológico. Todavia, não é um molde para a prática da miliares, classe social e identidade étnica também é importan-
medicina ou para tratar pacientes individuais. Não pode substituir te. As atitudes das pessoas e das culturas em relação à depen-
um relacionamento entre o médico e o paciente que reflita afeto, dência e ao desamparo influenciam muito o fato de se e como
uma preocupação genuína e confiança mútua. Por exemplo, tentar a pessoa pede ajuda, assim como fatores psicológicos, como o
evocar um entendimento biopsicossocial da doença fora desse rela- tipo de personalidade e o significado pessoal que se atribui ao
cionamento que transmite compreensão, aceitação e confiança pode fato de estar doente. Os indivíduos reagem à doença de dife-
ser mais destrutivo do que proveitoso, como no caso a seguir: rentes maneiras, as quais dependem de seus modos habituais
de pensar, sentir e se comportar. Alguns experimentam a doença
Um profissional liberal de 45 anos, diagnosticado recentemen- como uma perda avassaladora, outros enxergam nela um desa-
te com hepatite C e cirrose moderada, foi encaminhado por seu fio a superar ou uma punição que merecem. A Tabela 1-1 lista
médico ao serviço de transplantes de um grande hospital de ensino áreas essenciais que devem ser abordadas para se avaliar o com-
para avaliação para transplante de fígado. Após esperar mais de portamento de doença e questões úteis para fazer a avaliação.
uma hora, foi entrevistado primeiramente por um coordenador
financeiro, que perguntou detalhes sobre seguros e finanças. A se-
guir, foi levado a uma sala e colocado diante de três pessoas que MODELOS DE INTERAÇÃO ENTRE
não conhecia: um médico especialista em transplantes, um enfer- MÉDICO E PACIENTE
meiro e um assistente social psiquiátrico. O médico começou a ler
uma série de questões escritas, raramente olhando acima de sua As interações entre o médico e seu paciente – as perguntas que o
prancheta para fazer contato visual. Enquanto o paciente respon- paciente faz, a maneira como notícias são transmitidas e reco-
dia, ele tomava notas. As questões tornaram-se cada vez mais pes-
soais, variando de “Você é casado? Tem filhos? Qual é a sua ocupa-
ção?” até “Você bebe? Já bebeu? Usa drogas injetáveis? Qual é a sua
TABELA 1-1 Avaliação individual do comportamento de doença
orientação sexual?”. O paciente ficou cada vez mais desconfortável
e defensivo e, subseqüentemente, inscreveu-se em outro centro de trans- Episódios anteriores de doenças, especialmente as de gravidade nor-
mal (congênitas, cálculo renal, cirurgias)
plantes, apesar da ótima reputação nacional do primeiro centro. Grau cultural de estoicismo
Crenças culturais quanto ao problema específico
Significado ou crenças pessoais sobre o problema específico
Espiritualidade Questões específicas para evocar o modelo explicativo do paciente:

1. Como você chama seu problema? Que nome ele tem?


O papel da espiritualidade e da religião na doença e na saúde adquiriu 2. O que você acha que causou o problema?
supremacia nos últimos anos, com algumas pessoas sugerindo que elas 3. Por que você acha que ele começou neste determinado momento?
se tornem parte do modelo biopsicossocial. Existem evidências de que 4. O que a doença faz com você?
crenças religiosas fortes, tendências espirituais, orações e atos de devo- 5. O que mais teme com relação à doença?
6. Quais os principais problemas que sua doença lhe causou?
ção têm influências positivas sobre a saúde mental e física da pessoa. 7. Quais os resultados mais importantes que você espera ter com o
Essas questões são melhor compreendidas por teólogos do que por mé- tratamento?
dicos. Contudo, estes devem estar cientes da espiritualidade na vida de 8. O que você já fez para tratar a doença?
seus pacientes e ser sensíveis às suas crenças religiosas. Em certos casos, Cortesia de Mack Lipkin Jr., M.D.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 17

mendações de tratamento são feitas – podem assumir formas va- dual. É mais provável que surjam dificuldades não com o uso de
riadas. É importante pensar sobre o relacionamento para formu- um ou outro modelo, mas com o médico que está rigidamente
lar “modelos” de interação. Todavia, esses conceitos são fluidos. fixo em uma estratégia e não é capaz de mudá-la, mesmo quando
Um médico talentoso e sensível usará abordagens diferentes com isso é indicado ou desejável. Além disso, os modelos não descre-
pacientes diferentes e, de fato, poderá usar abordagens diferentes vem a presença ou ausência de afeto interpessoal. É inteiramente
com o mesmo paciente à medida que o tempo passar e as circuns- possível que os pacientes vejam um médico paternalista ou auto-
tâncias médicas mudarem. crático como alguém pessoal, carinhoso e preocupado. De fato,
uma imagem comum do médico da cidade pequena ou do inte-
1. O modelo paternalista. Em um relacionamento paternalista entre rior no começo do século XX era a de um homem (raramente
médico e paciente, supõe-se que o primeiro saiba o que é melhor. O uma mulher) totalmente comprometido com o bem-estar de seus
médico deve receitar um tratamento, e espera-se que o paciente o pacientes, que aparecia no meio da noite e sentava à cabeceira da
cumpra sem questionar. Além disso, o médico pode decidir ocultar cama segurando a mão do paciente, que era convidado para o
informações quando acreditar que isso servirá aos melhores interes- almoço do domingo e que esperava que suas instruções fossem
ses do paciente. Neste modelo, também chamado de “modelo auto- seguidas exatamente e sem questionamentos (Fig. 1-1).
crático”, o profissional faz a maioria das perguntas e geralmente do-
mina a consulta.
Existem circunstâncias em que uma abordagem paternalista é dese- TRANSFERÊNCIA E CONTRATRANSFERÊNCIA
jável. Em situações de emergência, o médico deve assumir o controle e
tomar decisões que possam salvar a vida do paciente sem muita delibe- Médicos e pacientes podem ter visões divergentes, distorcidas e
ração. Além disso, alguns pacientes sentem-se sobrepujados por suas irrealistas uns sobre os outros, sobre o que acontece durante um
doenças e ficam confortáveis com um médico que assuma o controle. encontro clínico e sobre aquilo que o paciente tem o direito de
Porém, de um modo geral, a abordagem paternalista tem o risco de esperar. A transferência e a contratransferência são termos origina-
provocar conflitos de valores. Um obstetra paternalista, por exemplo, dos na teoria psicanalítica. Tratam-se de construtos puramente
pode insistir em raquianestesia para o parto quando a paciente deseja o hipotéticos, mas já se mostraram extremamente úteis como prin-
parto natural. cípios organizadores para explicar certas ocorrências no relacio-
2. O modelo informativo. O médico, neste modelo, fornece infor- namento entre médico e paciente que podem ser problemáticas e
mações. Todos os dados disponíveis são apresentados, mas a escolha é atrapalhar o cuidado adequado.
do paciente. Por exemplo, o médico pode citar uma estatística de sobre- A transferência descreve o processo em que os pacientes
vivência em cinco anos para vários tratamentos para câncer de mama e inconscientemente atribuem a seus médicos certos aspectos
esperar, sem sugerir nada ou interferir, que as mulheres decidam. Este de relacionamentos passados importantes, especialmente com
modelo pode ser apropriado para certas consultas temporárias, quando seus pais. Um paciente pode considerar o médico frio, rígido,
não existe um relacionamento estabelecido, e o paciente retornará ao crítico, ameaçador, sedutor, carinhoso ou estimulante, não por
tratamento regular com um médico conhecido. Em outros casos, essa causa de algo que este disse ou fez, mas porque essa foi a sua
abordagem puramente informativa pode ser percebida pelo paciente experiência no passado. O resíduo da experiência leva o pa-
como fria e descuidada, pois tende a considerar os pacientes como irre- ciente a “transferir”, de forma involuntária, o sentimento do
alisticamente autônomos. relacionamento passado para o médico. A transferência pode
3. O modelo interpretativo. Médicos que já conhecem seus pacientes ser positiva ou negativa e pode alternar – às vezes de forma
melhor e entendem parte das circunstâncias de suas vidas, famílias, seus abrupta – entre os dois tipos. Muitos médicos ficam confusos
valores, esperanças e aspirações são mais capazes de fazer recomenda- quando um paciente agradável, cooperativo e admirador de
ções que levem em conta as características peculiares de cada paciente. repente, e sem nenhuma razão visível, fica enraivecido e rom-
Existe um sentido de tomada de decisões compartilhada quando o mé- pe o relacionamento ou o ameaça com um processo judicial.
dico apresenta alternativas e as discute para encontrar, com a participa- Em muitos aspectos, o papel do psiquiatra difere do papel
ção do paciente, a mais adequada para aquela situação em particular. O de um médico não-psiquiatra; ainda assim, muitos pacientes
médico, neste modelo, não se exime da responsabilidade por tomar de- esperam o mesmo de ambos os profissionais. As reações de
cisões, mas é flexível e está disposto a considerar críticas e sugestões transferência podem ser mais fortes com psiquiatras por di-
alternativas. versas razões. Por exemplo, em uma psicoterapia intensiva e
4. O modelo deliberativo. O médico, neste modelo, atua como um orientada para o insight, o encorajamento de sentimentos de
amigo ou orientador do paciente, não apenas apresentando informa- transferência é parte integral do tratamento. Em alguns tipos
ções, mas defendendo ativamente determinada linha de ação. A aborda- de terapia, o psiquiatra é mais ou menos neutro. Quanto mais
gem deliberativa costuma ser usada por profissionais que esperam mo- neutro é ou quanto menos informações o paciente obtém sobre
dificar comportamentos destrutivos, por exemplo, para fazer seu paciente o psiquiatra, mais fantasias e preocupações mobiliza e projeta
parar de fumar ou perder peso. sobre o médico por transferência. Quando isso acontece, o
psiquiatra pode ajudá-lo a entender como essas fantasias e preo-
Esses modelos são apenas guias para pensar sobre o relaciona- cupações afetam todos os relacionamentos importantes em sua
mento entre médico e paciente. Nenhum deles é intrinsecamente vida. Embora um médico não-psiquiatra não use atitudes de
superior aos outros, e o médico pode usar abordagens de todos os transferência dessa forma intensiva, um entendimento sólido
quatro para lidar com um paciente durante uma consulta indivi- do poder e das manifestações de transferência é necessário para
18 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

FIGURA 1-1 Quadro de Sir Luke Fil-


des de um médico tratando uma
criança doente. O pai, preocupa-
do, está de pé ao fundo, e a mãe
está chorando com a cabeça en-
terrada em seu braço sobre a
mesa. (Com permissão de The New
York Academy of Medicine Library,
Nova York, NY.)

a obtenção de resultados satisfatórios com o tratamento em perar tais emoções e lidar com o paciente ressentido com equa-
qualquer relacionamento com os pacientes. nimidade, o relacionamento interpessoal pode mudar, de um
As palavras e os atos dos médicos têm um poder que vai mui- antagonismo mútuo e declarado para, pelo menos, um pouco
to além do lugar-comum, devido à sua autoridade única e à de- de aceitação e respeito relutante. Dominar essas emoções en-
pendência dos pacientes em relação a eles. O modo como deter- volve ser capaz de bloquear reações intensas de contratransfe-
minado médico se comporta e interage tem efeito direto sobre as rência e explorar a natureza do relacionamento de forma me-
reações emocionais e mesmo físicas do paciente. Por exemplo, nos emotiva. Afinal, o paciente precisa do médico, e a hostili-
um indivíduo tinha pressão alta sempre que era examinado por dade faz com que a ajuda necessária não ocorra. Se consegue
um médico que considerava frio, insensível e sério, mas apresen- entender que o antagonismo do paciente, de certa forma, é
tava pressão normal quando atendido por um que considerava defensivo ou autoprotetor e provavelmente reflete temores de
afetuoso, compreensivo e solidário. desrespeito, abuso ou decepção por transferência, o médico
Os próprios médicos não são imunes a percepções distorcidas pode ficar menos irritado e sentir mais empatia.
do relacionamento com os pacientes. Quando atribuem incons- As respostas dos pacientes a seus médicos não são invariavel-
cientemente aos pacientes motivos e características que vêm de mente causadas pela transferência e podem basear-se na intera-
seus relacionamentos passados, o processo é chamado de contra- ção real entre eles. Uma mulher que fica brava com o médico por
transferência. Esta pode assumir a forma de sentimentos negati- deixá-la esperando, por cancelar consultas e por não lembrar de
vos e perturbadores, mas também abrange reações desproporcio- partes importantes de sua história está reagindo à realidade de
nalmente positivas, idealizadas e até erotizadas. Assim como os seu tratamento e não está, necessariamente, manifestando trans-
pacientes têm expectativas em relação aos médicos – por exem- ferência. Os médicos devem estar cientes do poder de distorção e
plo, de competência, objetividade, conforto e alívio –, estes mui- perturbação da transferência, mas não devem usá-la como des-
tas vezes têm expectativas inconscientes ou ocultas em relação culpa para não considerar o relacionamento verdadeiro e os efei-
aos pacientes. Em geral, estes são considerados “bons” se a gravi- tos que seus atos têm sobre os pacientes.
dade que expressam para seus sintomas está correlacionada com
algum transtorno biológico diagnosticável, se aderem e não criti-
cam o tratamento, se têm controle emocional e se são gratos. Se A ENTREVISTA EFETIVA
tais expectativas não são cumpridas, mesmo que isso ocorra devi-
do a necessidades inconscientes e irreais por parte do médico, o Uma das ferramentas mais importantes do médico é a capacida-
paciente pode ser culpado e considerado desagradável, intratável de de entrevistar de forma efetiva. Por meio de uma entrevista
ou “difícil”. habilidosa, pode reunir os dados necessários para entender e tra-
O médico que efetivamente detesta um paciente pode não tar o paciente, além de aumentar a compreensão deste e sua ade-
ter sucesso ao lidar com ele. A emoção produz uma emoção são às orientações prescritas.
contrária. Por exemplo, se o médico é hostil, o paciente se Muitos fatores influenciam o conteúdo e o curso da entre-
torna mais hostil. O médico então fica ainda mais bravo, e o vista. A personalidade e o estilo de caráter dos pacientes in-
relacionamento se deteriora rapidamente. Se este consegue su- fluenciam de forma significativa as reações e o contexto emo-
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 19

TABELA 1-2 Três funções da entrevista médica


Funções Objetivos Habilidades
I. Determinar a natureza do 1. Capacitar o clínico para estabelecer 1. Base de conhecimento acerca de doenças, transtornos, pro-
problema um diagnóstico ou recomendar ou- blemas e hipóteses clínicas de domínios conceituais múltiplos:
tros procedimentos, sugerir uma li- biomédico, sociocultural, psicodinâmico e comportamental
nha de tratamento e prever a nature- 2. Capacidade de obter dados dos domínios conceituais ante-
za da doença riores (encorajar o paciente a contar sua história; organizar
o fluxo da entrevista, a forma das questões, a caracterização
dos sintomas, o exame do estado mental)
3. Capacidade de perceber dados de fontes múltiplas (história,
exame do estado mental, respostas subjetivas do médico ao
paciente, pistas não-verbais, escutar em níveis múltiplos)
4. Gerar e testar hipóteses
5. Desenvolver um relacionamento terapêutico (função II)
II. Desenvolver e manter um 1. Disposição do paciente para forne- 1. Definir a natureza do relacionamento
relacionamento terapêutico cer informações diagnósticas 2. Permitir que o paciente conte sua história
2. Alívio de distúrbios físicos e transtor- 3. Ouvir, apoiar e tolerar a expressão de sentimentos doloro-
nos psicológicos sos do paciente
3. Disposição para aceitar um plano de 4. Interesse apropriado e genuíno, empatia, apoio e entendi-
tratamento ou processo de negocia- mento cognitivo
ção 5. Lidar com as preocupações comuns do paciente em relação
4. Satisfação do paciente a embaraço, vergonha e humilhação
5. Satisfação do médico 6. Evocar a perspectiva do paciente
7. Determinar a natureza do problema
8. Comunicar informações e recomendar tratamento (função III)
III. Comunicar informações e 1. Compreensão da doença pelo pa- 1. Determinar a natureza do problema (função I)
implementar um plano de tra- ciente 2. Desenvolver um relacionamento terapêutico (função II)
tamento 2. Compreensão dos procedimentos 3. Estabelecer as diferenças em perspectiva entre médico e
diagnósticos pelo paciente paciente
3. Compreensão de possibilidades de 4. Estratégias educativas
tratamento pelo paciente 5. Negociações clínicas para resolução de conflitos
4. Consenso entre médico e paciente
em relação aos itens 1 a 3
5. Consentimento informado
6. Melhora dos mecanismos de enfren-
tamento
7. Mudanças no estilo de vida
Reimpressa com permissão de Lazare A, Bird J, Lipkin M Jr, Putnam S. Three functions of the medical interview: An integrative conceptual framework. In: Lipkin Jr
M, Putnam S, Lazare A, eds. The Medical Interview. New York: Springer; 1989:103.

cional em que as entrevistas ocorrem. Várias situações clínicas tamento (Tab. 1-2). Essas funções são exatamente as mesmas das entre-
– incluindo o fato de os pacientes serem atendidos no hospi- vistas psiquiátricas e cirúrgicas. Também universais são os mecanismos
tal, em uma clínica psiquiátrica, em uma sala de emergência de enfrentamento predominantes, tanto adaptativos quanto mal-adap-
ou em ambulatório – moldam as perguntas e as recomenda- tativos. Tais mecanismos incluem reações como ansiedade, depressão,
ções feitas. Fatores técnicos como interrupções por telefone- regressão, negação, raiva e dependência (Tab. 1-3). Os médicos devem
mas, uso de um intérprete, anotações e a própria doença do prever, reconhecer e abordar essas reações para que os tratamentos e as
paciente (se está em um estágio agudo ou em remissão) in- intervenções sejam efetivos.
fluenciam o conteúdo e o processo da entrevista. O estilo, as As entrevistas psiquiátricas têm dois objetivos técnicos princi-
experiências e as orientações teóricas dos entrevistadores tam- pais: (1) reconhecer os determinantes psicológicos do comportamento
bém têm impacto significativo. Até mesmo o momento de usar e (2) classificar os sintomas. Esses objetivos são refletidos em dois
interjeições como “ahã” pode influenciar quando os pacientes estilos de entrevista: o estilo orientado para o insight, ou psicodinâ-
falam e o que dizem ou deixam de dizer, pois eles tentam in- mico, e o estilo orientado para os sintomas, ou descritivo. A entre-
conscientemente seguir as pistas que o médico proporciona. vista orientada para o insight tenta evocar conflitos, ansiedades e de-
fesas inconscientes. A abordagem orientada para os sintomas enfatiza
a classificação das queixas de disfunções dos pacientes, conforme
Entrevistas psiquiátricas e entrevistas definidas por categorias diagnósticas específicas. As abordagens não
médico-cirúrgicas são mutuamente excludentes e, na verdade, podem ser compatíveis.
Um diagnóstico pode ser descrito precisamente evocando-se deta-
Mack Lipkin Jr. descreveu três funções das entrevistas médicas: deter- lhes como sintomas, curso da doença e história familiar, bem como
minar a natureza do problema, desenvolver e manter um relacionamento compreendendo-se a personalidade, a história evolutiva e os confli-
terapêutico, e comunicar informações e implementar um plano de tra- tos inconscientes do paciente.
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TABELA 1-4 Resumo das diretrizes da APA para avaliação


TABELA 1-3 Reações previsíveis a doenças psiquiátrica
Intrapsíquicas Clínicas I. Introdução
Auto-imagem reduzida → perda → luto Ansiedade ou depressão A. Avaliação psiquiátrica geral
Ameaça à homeostase → medo Negação da ansiedade B. Avaliação de emergências
Falta de cuidado pessoal → desamparo, Depressão C. Entrevista clínica
desesperança Barganhas e culpa D. Outras entrevistas
Sensação de perda do controle → Regressão II. Local da avaliação clínica
vergonha (culpa) Isolamento A. Cenário interno
Dependência B. Cenário externo
Raiva C. Cenários médicos gerais
Aceitação D. Outros cenários
Cortesia de Mack Lipkin Jr., M.D. III. Domínios da avaliação clínica
A. Razão para avaliação
B. História da doença atual
C. História psiquiátrica passada
D. História médica geral
Os pacientes psiquiátricos muitas vezes devem lutar contra problemas e E. História de abuso de substâncias
pressões diferentes daqueles de indivíduos que não têm transtornos psiquiá- F. História evolutiva psicossocial (história pessoal)
tricos. Esses problemas incluem o estigma ligado a ser um paciente psiquiá- G. História social
H. História ocupacional
trico (é mais aceitável ter um problema médico ou cirúrgico do que um I. História familiar
problema mental), dificuldades de comunicação devido a transtornos do J. Revisão de sistemas
pensamento, excentricidades de comportamento e limitações do discer- K. Exame físico
L. Exame do estado mental
nimento e do julgamento que podem dificultar a adesão ao tratamento.
M. Avaliação funcional
Como esses pacientes em geral consideram difícil descrever completamente N. Teste diagnóstico
o que está acontecendo, os médicos devem estar preparados para obter in- O. Informações derivadas do processo de entrevista
formações de outras fontes. Familiares, amigos e cônjuges proporcionam IV. Processo de avaliação
dados cruciais, como a história psiquiátrica, a resposta a medicamentos e A. Métodos para obter informações
B. O processo de avaliação
fatores precipitantes, que os pacientes podem não conseguir relatar.
V. Considerações especiais
Os pacientes psiquiátricos podem não tolerar o formato da en- A. Interações com fontes pagadoras e seus agentes
trevista tradicional, especialmente nos estágios agudos do transtor- B. O processo de avaliação
no. Por exemplo, um paciente agitado ou depressivo talvez não con- VI. Processo evolutivo
siga ficar sentado por 30 a 45 minutos de discussão ou interrogató- Adaptada de American Psychiatric Association. Practice guidelines for psychiatric
rio. Nesses casos, os médicos devem estar preparados para conduzir evaluation of adults. Am J Psychiatry. 1995;152(11 suppl):66.
diversas interações breves, pelo tempo que o paciente tolerar, inter-
rompendo e retornando quando este parecer apto a continuar.
O médico deve estar particularmente preparado para usar seu poder de respostas empáticas para facilitar o desenvolvimento de sinto-
observação com pacientes psiquiátricos que não possam se comunicar bem nia. Ekkehard e Sieglinde Othmer definiram seis estratégias
de forma verbal. Suas observações específicas devem incluir a aparência, o para desenvolvê-la: (1) deixar os pacientes à vontade; (2) iden-
comportamento e a linguagem corporal do paciente, além da maneira como tificar a dor e expressar solidariedade; (3) avaliar o insight dos
esses fatores proporcionam pistas diagnósticas. Segundo as Diretrizes para a pacientes e tornar-se seu aliado; (4) demonstrar conhecimen-
avaliação psiquiátrica de adultos, a ferramenta de avaliação dos psiquiatras “é to; (5) estabelecer autoridade como médico e terapeuta; e (6)
a entrevista cara a cara com o paciente: avaliações baseadas unicamente na equilibrar os papéis de ouvinte empático, especialista e autori-
revisão de prontuários e entrevistas com familiares e amigos do paciente são dade. Como parte de um recurso para aumentar a sintonia,
inerentemente limitadas”. Othmer e Othmer desenvolveram uma lista (Tab. 1-5) que
Todos os médicos que tratam pacientes psiquiátricos devem estar ajuda os entrevistadores a reconhecer problemas e aperfeiçoar
familiarizados com essas diretrizes (Tab. 1-4), pois muitos médicos não- suas habilidades nesse sentido.
psiquiatras atendem esse tipo de população. Estudos mostram que cer- Em uma pesquisa com 700 pacientes, estes concordaram
ca de 60% de todos os pacientes com transtornos mentais consultam substancialmente com o fato de que os médicos devem ter o
um médico não-psiquiatra durante um período de seis meses, e é tempo necessário ou inclinação para ouvir e considerar os sen-
duas vezes mais provável que eles consultem um clínico geral do que timentos dos pacientes, de que os mesmos não têm conheci-
outros pacientes. Os médicos não-psiquiatras devem conhecer os pro- mento suficiente dos problemas emocionais e da origem soci-
blemas especiais de pacientes psiquiátricos e as técnicas específicas oeconômica das famílias dos pacientes e, além disso, de que os
usadas para tratá-los. médicos aumentam o medo dos pacientes dando explicações
em linguagem técnica.
O fracasso dos médicos em estabelecer uma boa sintonia com
Sintonia os pacientes explica grande parte da falta de efetividade dos trata-
mentos. A sintonia demanda entendimento e confiança entre
Estabelecer uma sintonia é o primeiro passo na entrevista psi- médico e paciente. Fatores psicossociais e econômicos exercem
quiátrica, e os entrevistadores muitas vezes usam suas próprias uma influência profunda nas relações humanas, e os médicos
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 21

TABELA 1-5 Lista de verificação para clínicos


A lista de verificação a seguir permite que o clínico avalie suas habilidades para estabelecer e manter sintonia com o paciente. Ela ajuda a
detectar e eliminar pontos fracos em entrevistas que fracassaram de algum modo significativo. Cada item é avaliado como “sim”, “não” ou
“não se aplica”.
Sim Não N/A
1. Deixei o paciente à vontade. ______ ______ ______
2. Reconheci seu estado de espírito. ______ ______ ______
3. Abordei seus problemas. ______ ______ ______
4. Ajudei-o a interessar-se. ______ ______ ______
5. Ajudei-o a superar a desconfiança. ______ ______ ______
6. Limitei sua intrusão. ______ ______ ______
7. Estimulei sua produção verbal. ______ ______ ______
8. Limitei suas divagações. ______ ______ ______
9. Entendi seu sofrimento. ______ ______ ______
10. Expressei empatia para com seu sofrimento. ______ ______ ______
11. Sintonizei-me com seu afeto. ______ ______ ______
12. Abordei seu afeto. ______ ______ ______
13. Tive consciência de seu nível de insight. ______ ______ ______
14. Assumi seu ponto de vista sobre a doença. ______ ______ ______
15. Tive percepção clara dos objetivos terapêuticos e declarados do tratamento. ______ ______ ______
16. Apresentei o objetivo do tratamento para o paciente. ______ ______ ______
17. Comuniquei-lhe que estou familiarizado com sua doença. ______ ______ ______
18. Minhas perguntas convenceram-no de que estou familiarizado com os sintomas do transtorno. ______ ______ ______
19. Deixei claro para o paciente que ele não está sozinho com a doença. ______ ______ ______
20. Expressei minha intenção de ajudá-lo. ______ ______ ______
21. O paciente percebeu o meu conhecimento. ______ ______ ______
22. Respeitou minha autoridade. ______ ______ ______
23. Pareceu totalmente cooperativo. ______ ______ ______
24. Reconheci sua postura para com a doença. ______ ______ ______
25. O paciente conseguiu enxergar a doença com distanciamento. ______ ______ ______
26. Apresentou-se como alguém que sofre e precisa da atenção de outras pessoas. ______ ______ ______
27. Apresentou-se como um paciente muito importante. ______ ______ ______
28. Competiu comigo por autoridade. ______ ______ ______
29. Foi submisso. ______ ______ ______
30. Ajustei meu papel ao papel do paciente. ______ ______ ______
31. O paciente agradeceu-me e marcou outra consulta. ______ ______ ______
Reimpressa com permissão de Othmer E, Othmer SC. The Clinical Interview Using DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.

devem ter o máximo de compreensão possível acerca das subcul- demonstrar respeito está no caminho certo para conduzir uma
turas dos pacientes. Diferenças em status social, intelectual e edu- troca de informações produtiva. Essa troca é fundamental para
cacional podem interferir de forma decisiva na sintonia. fazer um diagnóstico correto e estabelecer objetivos para o tra-
Uma avaliação das pressões sociais no começo da vida dos tamento.
pacientes ajuda os psiquiatras a entendê-los melhor. As rea- Todos os médicos devem assegurar-se inicialmente de que
ções emocionais, saudáveis ou doentias, são o resultado da in- sabem o nome do paciente e de que este sabe seu nome. Eles
teração constante entre forças biológicas, sociológicas e psico- devem se apresentar às pessoas que acompanham o paciente e
lógicas. Cada problema deixa uma marca de sua influência e verificar se ele deseja que alguma delas esteja presente durante a
continua a se manifestar no decorrer da vida, em proporção à entrevista inicial. Isso pode ser permitido, mas o médico também
intensidade de seu efeito e à suscetibilidade da pessoa envolvi- deve conversar com o paciente em particular para determinar se
da. Estresses e pressões devem ser determinados ao máximo há algo que ele queira lhe dizer, mas relutou em falar na frente da
possível. O elemento significativo pode não ser o problema outra pessoa.
em si, mas a reação da pessoa a ele. Os pacientes têm o direito de saber a posição e o status profis-
sional das pessoas envolvidas em seu cuidado. Por exemplo, estu-
dantes de medicina devem se apresentar como tal, e não como
Começando a entrevista médicos, e os médicos devem deixar claro se são consultores (cha-
mados para examinar o paciente), se estão substituindo outro mé-
A maneira como o médico começa uma entrevista proporcio- dico ou se estão envolvidos na entrevista para ensinar estudantes,
na uma primeira impressão poderosa para os pacientes, e a em vez de tratar o paciente.
forma como ele principia a comunicação pode afetar o desen- Após a apresentação e outras avaliações iniciais, um comentá-
volvimento da entrevista. Os pacientes muitas vezes ficam rio útil e apropriado para iniciar é: “Você pode me falar dos mo-
ansiosos em seu primeiro encontro com o médico, sentindo- tivos que o trazem aqui hoje?” ou “Fale-me sobre os problemas
se vulneráveis e intimidados. Um médico que consegue esta- que está tendo”. Continuar com um segundo comentário, como:
belecer sintonia rapidamente, deixar o paciente à vontade e “Que outros problemas você está tendo?”, em geral evoca infor-
22 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

mações que o paciente reluta em fornecer inicialmente, indican- ou seja, o que está acontecendo na entrevista abaixo da superfí-
do também que o médico está interessado em ouvir tudo o que cie. O processo envolve sentimentos e reações que não são reco-
ele tiver para dizer. nhecidos ou conscientes. Os pacientes podem usar linguagem
Uma abordagem menos diretiva é perguntar ao paciente: “De corporal para manifestar sentimentos que não conseguem expres-
onde devemos partir?” ou “Por onde você prefere começar?”. Se o sar verbalmente, por exemplo, um paciente que apresenta um
paciente foi indicado por outro médico, os comentários iniciais comportamento aparentemente calmo mantém os punhos cerra-
podem deixar claro que o novo médico já sabe algo sobre o pa- dos ou manipula um lenço ou tecido nervosamente. Esses indiví-
ciente. Por exemplo, pode-se dizer: “Seu médico falou um pouco duos podem trocar o tema da entrevista, de um assunto que pro-
do que o está incomodando, mas eu gostaria de ouvi-lo, com suas voque ansiedade para um tópico neutro, sem notar que estão fa-
próprias palavras, dizer o que você está sentindo”. zendo isso. Podem retornar repetidamente para determinado tó-
A maioria dos pacientes não fala livremente, a menos que pico, independentemente do rumo que a entrevista pareça estar
tenha privacidade e certeza de que sua conversa não está sendo tomando. Comentários triviais e a princípio casuais podem reve-
ouvida por outras pessoas. Os médicos devem se certificar, no lar preocupações subjacentes sérias, como: “A propósito, um vizi-
começo da entrevista, de que fatores como privacidade, silêncio e nho meu disse que conhece uma pessoa com os mesmos sinto-
ausência de interrupções sejam garantidos para transmitir aos mas que meu filho, e essa pessoa está com câncer”.
pacientes que o que eles dizem é importante e merece ser consi-
derado com seriedade. Técnicas específicas. A Tabela 1-6 lista algumas técnicas de
Às vezes, o paciente fica assustado no começo da entrevista e entrevista comuns.
pode não desejar responder perguntas. Se esse parecer ser o caso,
o médico pode comentar essa impressão diretamente, de forma PERGUNTAS ABERTAS E FECHADAS. O ato de entrevistar um pa-
cortês e solidária, e encorajar o paciente a falar sobre seus senti- ciente envolve um equilíbrio fino entre permitir que sua história
mentos com relação à entrevista em si. O primeiro passo para se desdobre livremente e obter os dados necessários para o diag-
entender e reduzir a ansiedade do paciente é reconhecer que ela nóstico e o tratamento. A maioria dos especialistas concorda que,
existe. Um exemplo do que pode ser dito é: “Não há como não em uma entrevista ideal, o entrevistador começa com um ques-
notar que você parece estar ansioso falando comigo. Há alguma tionamento amplo e aberto, continua tornando-se mais específi-
coisa que eu possa fazer ou alguma resposta que possa lhe dar que co e conclui com um questionamento detalhado e direto.
facilite as coisas?” ou “Sei que falar com um médico pode ser A primeira parte da entrevista geralmente é mais aberta, no
assustador, especialmente com um que você não conhece, mas eu sentido de que os médicos permitem que os pacientes falem o
gostaria de tornar isso o mais confortável possível para você. Existe máximo possível em suas próprias palavras. Uma pergunta fecha-
alguma coisa que esteja dificultando que você fale comigo e que da ou diretiva é aquela que solicita informações específicas e pos-
você possa explicar?”. sibilita poucas opções de resposta. Um número excessivo de per-
Outra questão inicial importante é: “Por que agora?”. O mé- guntas fechadas, em especial na primeira parte da entrevista, pode
dico deve esclarecer por que o paciente escolheu aquele momen- restringir as respostas do paciente. Às vezes, são necessárias per-
to para procurar ajuda. A razão pode ser tão simples quanto a de guntas diretivas para obter dados importantes, mas, quando usa-
que foi a primeira hora disponível. Porém, muitas vezes, as pes- das em excesso, o paciente pode pensar que somente deve forne-
soas procuram médicos como resultado de eventos específicos cer informações em resposta ao questionamento direto do médi-
com muito estresse. Esses eventos estressantes podem ser consi- co. Um exemplo de pergunta aberta é: “Você pode me falar mais
derados precipitantes e normalmente contribuem de maneira sig-
nificativa para os problemas atuais dos pacientes. Exemplos in-
cluem perdas reais ou simbólicas, como mortes e separações, even-
tos marcantes (p. ex., aniversários e datas comemorativas) e mu- TABELA 1-6 Técnicas de entrevista comuns
danças físicas, como a presença ou a intensificação de sintomas. 1. Estabeleça uma sintonia o mais cedo possível na entrevista.
Os médicos que não estão cientes desses momentos de estresse na 2. Determine a principal queixa do paciente.
vida das pessoas podem não ver temores ocultos e questões capa- 3. Use a queixa principal para desenvolver um diagnóstico diferen-
cial provisório.
zes de comprometer o cuidado e o bem-estar do paciente. 4. Exclua ou confirme as diversas possibilidades diagnósticas, usan-
do perguntas focadas e detalhadas.
5. Esclareça comentários vagos ou obscuros com persistência sufi-
A entrevista propriamente dita ciente para determinar a resposta à pergunta.
6. Deixe que o paciente fale livremente para observar o quanto seus
pensamentos estão conectados.
Na entrevista propriamente dita, os médicos descobrem em deta- 7. Use uma combinação de perguntas abertas e fechadas.
lhe o que está incomodando os pacientes. Eles devem fazê-lo de 8. Não tenha medo de falar sobre temas que você ou o paciente
possa considerar difíceis ou embaraçosos.
um modo sistemático, que facilite a identificação de problemas 9. Fale sobre pensamentos suicidas.
relevantes no contexto de uma aliança de trabalho empática e 10. Dê ao paciente a chance de fazer perguntas ao final da entrevista.
contínua. 11. Conclua a entrevista inicial transmitindo um sentido de confiança
O conteúdo da entrevista é literalmente o que é dito pelo mé- e, se possível, de esperança.
dico e pelo paciente: os temas discutidos, os assuntos menciona- Reimpressa com permissão de Andreasen NC, Black DW. Introductory Text-
book of Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Association Press;
dos. O processo é o que ocorre de forma não-verbal entre ambos, 1991.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 23

sobre isso?”. Uma pergunta fechada seria: “Há quanto tempo você hostil e defensivo. Ela pretende ajudar o paciente a enfrentar suas
está tomando essa medicação?”. necessidades de forma direta, mas respeitosa. Por exemplo, al-
As perguntas fechadas podem ser efetivas para gerar respostas guém que acaba de cometer um gesto suicida, mas que diz ao
rápidas e específicas sobre um tema claramente delineado. São médico que não foi sério, pode ser confrontado com a afirmação:
efetivas para evocar informações sobre a ausência de certos sinto- “Isso que você fez pode não o ter matado, mas mostra que você
mas (p. ex., alucinações auditivas ou pensamentos suicidas). Elas está com problemas sérios e que precisa de ajuda para não tentar
também já se mostraram importantes para avaliar fatores como o suicídio novamente”.
freqüência, gravidade e duração de sintomas. A Tabela 1-7 sinte-
CLARIFICAÇÃO. Na clarificação, o médico tenta obter detalhes do
tiza alguns dos prós e contras de perguntas abertas e fechadas.
paciente sobre coisas que este disse anteriormente. Por exemplo,
REFLEXÃO. Nesta técnica, o médico repete, de maneira solidária, pode-se dizer: “Você está se sentindo deprimido. Quando você
algo que o paciente já disse. A reflexão tem dois objetivos: assegu- fica mais deprimido?”.
rar ao médico que ele entendeu corretamente o que o paciente
INTERPRETAÇÃO. Esta técnica é usada com mais freqüência quan-
está tentando dizer e mostrar a este que o médico está perceben-
do o médico diz algo sobre o comportamento ou o raciocínio do
do o que está sendo dito. Trata-se de uma resposta empática, vi-
paciente que este não havia notado. O recurso baseia-se na escuta
sando a mostrar ao paciente que o médico está ouvindo suas quei-
atenta de temas e padrões subjacentes da história do paciente. As
xas e respondendo a elas. Por exemplo, se o paciente está falando
interpretações normalmente ajudam a esclarecer inter-relações que
sobre o medo de morrer e os efeitos de falar sobre isso com sua
o paciente pode não enxergar. A técnica é sofisticada e geralmen-
família, o médico pode dizer: “Parece que você está preocupado
te deve ser usada somente após o médico ter estabelecido a sinto-
em se tornar um peso para sua família”. Essa reflexão não é uma
nia com o paciente e ter uma noção razoável do que certas inter-
repetição exata do que o paciente disse, mas uma paráfrase que
relações significam. Por exemplo, o médico pode dizer: “Ao falar
indica que o sentido essencial foi percebido.
do quanto está bravo por sua família não ser solidária, parece que
FACILITAÇÃO. Os médicos ajudam os pacientes a continuar a en- você também está dizendo que teme que eu não o apóie. O que
trevista proporcionando pistas verbais e não-verbais que os enco- acha disso?”.
rajam a continuar falando. Sacudir a cabeça, inclinar-se na cadei-
RESUMO. Periodicamente durante a entrevista, o médico pode
ra e dizer: “Sim, e depois...?” ou “Ahã, continue” são exemplos de
dispor de um tempo e resumir brevemente o que o paciente disse
facilitação.
até o momento. Isso garante a ambos que o médico ouviu as
SILÊNCIO. O silêncio pode ser usado de muitas maneiras em con- informações apresentadas. Por exemplo, o médico pode dizer:
versas normais, inclusive para indicar reprovação ou desinteresse. “Certo, só quero garantir que entendi tudo até aqui”.
Todavia, na relação médico-paciente, o silêncio pode ser constru-
EXPLICAÇÃO . Os médicos explicam os planos de tratamento
tivo e, em certas situações, permitir que os pacientes pensem,
aos pacientes em uma linguagem compreensível e permitem
chorem ou apenas passem um tempo em um ambiente solidário
que estes respondam e façam perguntas. Por exemplo, pode-se
e acolhedor, no qual o médico deixa claro que nem todos os mo-
dizer: “É essencial que você venha para o hospital agora devi-
mentos precisam ser preenchidos com conversa.
do à gravidade da sua doença. Você será internado pela emer-
CONFRONTAÇÃO. Esta técnica visa a mostrar ao paciente algo que gência, e estarei lá para fazer os arranjos necessários. Receberá
o médico julga que o primeiro não está percebendo, não está uma pequena dose de medicamento, que o deixará sonolento.
entendendo ou está negando de alguma forma. A confrontação O medicamento se chama lorazepam, e a dose será de 0,25 mg. Irei
deve ser feita de forma habilidosa, de modo a não deixar o paciente vê-lo cedo pela manhã, e revisaremos os procedimentos neces-

TABELA 1-7 Prós e contras de perguntas abertas e fechadas


Aspecto Perguntas amplas e abertas Perguntas restritas e fechadas
Genuinidade Alta Baixa
Produzem formulações espontâneas. Induzem o paciente.
Confiabilidade Baixa Alta
Podem levar a respostas que não sejam reproduzíveis. Foco limitado, mas podem sugerir respostas.
Precisão Baixa Alta
A intenção da questão é vaga. A intenção da questão é clara.
Eficiência em termos de tempo Baixa Alta
Elaborações circunstanciais. Podem induzir respostas do tipo sim ou não.
Abrangência diagnóstica Baixa Alta
O paciente seleciona o tema. O entrevistador seleciona o tema.
Aceitação pelo paciente Varia Varia
A maioria dos pacientes prefere se expressar Alguns apreciam verificações claras, outros
livremente, outros se sentem retraídos e detestam ser pressionados a responder
inseguros. sim ou não.
Reimpressa com permissão de Othmer E, Othmer SC. The Clinical Interview Using DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
24 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

sários antes de fazer qualquer coisa. Quais são suas dúvidas? claro que vai ficar bem, está tudo bem”. Um exemplo de tranqüi-
Sei que deve ter algumas”. lização honesta é: “Vou fazer o possível para que você fique bem,
e isto envolve você saber tudo o que sei sobre o que está aconte-
TRANSIÇÃO. Esta técnica permite que os médicos transmitam a
cendo. Nós dois sabemos que o que você tem é grave. Gostaria de
idéia de que já foram obtidas informações suficientes sobre deter-
saber exatamente o que você pensa que está acontecendo e de
minado tema. Suas palavras encorajam os pacientes a passar para
esclarecer suas dúvidas”. O paciente talvez consiga abrir-se sobre
outro tema. Por exemplo, o médico pode dizer: “Você já me deu
o medo de morrer.
uma boa idéia dessa época da sua vida. Quem sabe pode me falar
um pouco de uma época anterior”. CONSELHOS . Em muitas situações, não apenas é aceitável, mas
desejável que os médicos dêem conselhos aos pacientes. Para
AUTO- REVELAÇÃO . A auto-revelação discreta e limitada pode
serem percebidos como empáticos, em vez de inadequados ou
ser útil em certas ocasiões, sendo que o médico deve sentir-se
intrusivos, os conselhos somente devem ser dados após permi-
à vontade e comunicar uma sensação de conforto. A transmis-
tir que os pacientes falem livremente sobre seus problemas, de
são dessa sensação pode incluir responder às perguntas do
modo a obter uma base de informações adequada para fazer
paciente sobre estado civil ou procedência do médico. Contu-
sugestões. Às vezes, após o médico ter escutado com atenção,
do, o profissional que pratica a auto-revelação em excesso está
fica claro que, de fato, o paciente não deseja conselhos, e sim
usando o paciente para gratificar necessidades frustradas em
uma escuta objetiva, solidária e neutra. Conselhos precipita-
sua própria vida e está abusando do papel de médico. Se pensa
dos podem levar o paciente a achar que o médico não está
que uma certa informação ajudará o paciente a se sentir mais à
realmente escutando, mas está respondendo por ansiedade ou
vontade, pode decidir se a deve revelar. A decisão depende de
segundo a crença de que sabe mais do que o paciente sobre o
determinar se a informação ajudará no cuidado do paciente
que deve ser feito em determinada situação. Em um exemplo
ou é relevante. Mesmo que o médico decida que a auto-revela-
de conselho precipitado, o paciente diz: “Não consigo tomar
ção não se justifica, deve ter cuidado para não fazer o paciente
essa medicação. Isso está me incomodando”. E o médico res-
se sentir inoportuno por perguntar. Por exemplo, pode dizer:
ponde: “Está bem, você pode parar com ela, vou receitar outra
“De bom grado lhe direi se sou casado ou não, mas primeiro
coisa”. Uma resposta mais adequada seria: “Sinto muito. Diga-
vamos falar um pouco sobre por que você quer saber isso. Desse
me o que o está incomodando com a medicação, e posso ter
modo, terei mais informações sobre quem você é e quais são
uma noção melhor do que fazer para que você se sinta confor-
suas preocupações em relação a mim e ao meu envolvimento
tável”. Em outro exemplo, o paciente diz: “Tenho me sentido
no seu tratamento”. Não tome as perguntas dos pacientes ao
realmente deprimido ultimamente”. E o médico responde:
pé da letra. Muitas delas, especialmente as pessoais, transmi-
“Bem, nesse caso, acho que é importante você sair e fazer coi-
tem não apenas uma curiosidade natural, mas também preo-
sas divertidas, como ir ao cinema ou dar uma caminhada no
cupações ocultas que não devem ser ignoradas.
parque”. Neste caso, uma resposta mais útil e apropriada po-
REFORÇO POSITIVO. Esta técnica permite que o paciente se sinta deria ser: “Diga-me o que você quer dizer com ‘deprimido’”.
confortável em dizer algo ao médico, mesmo sobre coisas como a
TERMINANDO A ENTREVISTA . Espera-se que o paciente saia da
não-adesão ao tratamento. Encorajá-lo a sentir que o médico não
entrevista sentindo-se compreendido e respeitado e acreditan-
está bravo com o que ele tem a dizer facilita uma troca aberta. Por
do que todas as informações pertinentes e importantes foram
exemplo, o médico pode dizer: “Gostaria que você dissesse por
transmitidas para um ouvinte informado e empático. Para essa
que parou de tomar a medicação. Pode me contar qual foi o pro-
finalidade, o médico deve dar chance para que o paciente faça
blema?”.
perguntas e saiba o máximo sobre os planos futuros. O médi-
co deve agradecer ao paciente por compartilhar as informa-
Um psiquiatra experiente, em resposta a pacientes que tinham ções necessárias, afirmando que as informações transmitidas
medo de revelar material “chocante” na entrevista inicial, respon- foram úteis para esclarecer os próximos passos. Qualquer re-
dia da seguinte maneira: “Em todos esses anos de trabalho, acho ceita de medicação deve ser explicada de forma clara e sim-
que nunca ouvi nada que tenha me chocado. Aliás, seria interes- ples, certificando-se de que o paciente entendeu a receita e
sante ouvir algo que pudesse me chocar”. A aceitação implícita de como deve tomar a medicação. O médico deve marcar a pró-
tudo o que é humano tende a deixar os pacientes à vontade. xima consulta ou encaminhar a outro médico, explicando ao
paciente como obter ajuda rapidamente se isso se fizer neces-
TRANQÜILIZAÇÃO. A tranqüilização honesta do paciente pode au- sário antes da próxima consulta.
mentar a confiança no médico e a adesão e ser experimentada
como uma resposta empática. Porém, se não for verdadeira, sig-
nifica essencialmente mentir ao paciente, e isso pode atrapalhar a ADESÃO
confiança e a adesão ao tratamento. Normalmente, a falsa tran-
qüilização parte de um desejo de fazer o paciente sentir-se me- A adesão é o grau em que o paciente executa as recomendações
lhor, mas, quando este descobre que o médico não disse a verda- clínicas do médico que o está tratando. Exemplos incluem com-
de, provavelmente não aceitará nem acreditará em uma tranqüi- parecer a consultas, começar e concluir programas de tratamen-
lização verdadeira. Por exemplo, um paciente com doença termi- to, tomar medicamentos corretamente e seguir mudanças reco-
nal pergunta: “Vou ficar bem, doutor?”, e o médico responde: “É mendadas em comportamento ou dieta.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 25

O comportamento de adesão depende da situação clínica es- para aumentá-la incluem solicitar que os pacientes descrevam
pecífica, da natureza da doença e do programa de tratamento. De o que acreditam estar errado com eles e o que deve ser feito,
um modo geral, cerca de um terço de todos os pacientes adere ao quais pensam ser as razões para as recomendações do médico e
tratamento, um terço adere a determinados aspectos do mesmo, o que consideram riscos e benefícios de seguir o tratamento
e um terço nunca adere. Um número geral, derivado de diversos receitado. Erros comuns são não tomar a medicação pelo tem-
estudos, indica que 54% dos pacientes aderem ao tratamento em po adequado ou na quantidade recomendada a cada dia. É
um dado momento. Um estudo verificou que até 50% daqueles mais provável que não haja adesão se os pacientes precisarem
com hipertensão não aderem ao tratamento e que os que o fazem tomar mais de três tipos de medicamentos em um mesmo dia
abandonam o tratamento dentro de um ano. ou se as doses forem divididas em mais de quatro vezes ao dia.
Na tentativa de entender por que uma porcentagem tão alta Pessoas mais idosas e aquelas com dificuldade para ver e ouvir
de pacientes não adere regularmente ao tratamento, os pesquisa- podem ler ou interpretar as instruções incorretamente. Nesses
dores investigaram diversas variáveis. Por exemplo, a maior com- casos, é aconselhável solicitar que o paciente leia as recomen-
plexidade do regime, juntamente com um número maior de dações e perguntar se tem alguma dúvida, depois pedir que o
mudanças comportamentais exigidas, parece estar associada à falta mesmo explique especificamente e em que quantidade a me-
de adesão. Porém, não existe associação clara entre adesão e sexo, dicação deve ser tomada.
estado civil, raça, religião, status socioeconômico, inteligência ou Há casos em que, em vez de cometer erros, os pacientes mu-
nível educacional do paciente. Os casos psiquiátricos, todavia, dam deliberadamente o regime de tratamento, por exemplo, não
apresentam um grau maior de comportamento de não-adesão do comparecendo às consultas ou tomando a medicação de um modo
que os pacientes médicos. A adesão aumenta quando os médicos diferente do recomendado. Nessas situações, que podem envol-
têm características como entusiasmo e uma atitude não-punitiva. ver pressões contrárias da família e do trabalho, o médico deve
Médicos mais velhos e experientes, quantidade de tempo conver- negociar um acordo com o paciente. Eles podem especificar jun-
sando com os pacientes, menos tempo na sala de espera e maior tos o que esperam de cada um. Implícitas nessa abordagem
freqüência de consultas também estão associados a taxas altas de estão as noções de que o contrato pode ser renegociado e de
comprometimento. que o paciente e o médico podem fazer sugestões para aumen-
A relação médico-paciente é um dos fatores mais importantes tar a adesão.
nas questões relacionadas à adesão. Quando ambos têm priorida-
des e crenças contrastantes, estilos de comunicação diversos (in-
cluindo uma compreensão diferente das orientações médicas) e QUESTÕES ESPECÍFICAS DA PSIQUIATRIA
expectativas médicas incongruentes, a adesão diminui. Ela pode
aumentar quando os médicos explicam o valor de determinado Honorários
resultado do tratamento e enfatizam que seguir as recomenda-
ções implicará tal propósito. Além disso, se os pacientes soube- Antes que os clínicos possam estabelecer um relacionamento con-
rem os nomes de cada medicamento que estão tomando, tam- tínuo com os pacientes, precisam abordar determinadas questões.
bém podem se sentir mais envolvidos. Por exemplo, devem discutir abertamente o pagamento de hono-
Um fator bastante significativo na adesão parece ser os senti- rários. Discutir questões relacionadas a honorários no princípio
mentos subjetivos de perturbação ou doença dos pacientes, em da interação pode minimizar mal-entendidos posteriores. A maio-
oposição às estimativas médicas objetivas acerca da condição e da ria dos pacientes tem seguro médico por meio de organizações de
terapia necessária. Aqueles que acreditam estar doentes tendem a manutenção da saúde (HMOs) ou Medicare. As HMOs pagam
apresentar maior adesão. Pacientes assintomáticos, como os casos as consultas médicas integralmente ou em parte, mas apenas se o
de hipertensão, têm um risco maior de não se comprometerem médico estiver cadastrado no plano do paciente. Alguns planos
com o tratamento do que os que apresentam sintomas. oferecem pagamentos parciais mesmo que o médico não seja ca-
Quando existem problemas de comunicação, a adesão é me- dastrado (i.e., é considerado de “fora da rede”). Isso deve ser es-
nor. Quando uma comunicação efetiva ocorre juntamente com a clarecido, ou o paciente talvez tenha de pagar do próprio bolso, o
supervisão atenta do paciente e com um senso subjetivo de satis- que pode não estar disposto ou ser incapaz de fazer. (Ver o Capí-
fação porque o médico cumpriu com suas expectativas, a adesão tulo 60 para uma discussão sobre os sistemas de prestação de ser-
aumenta. Estudos mostraram que a falta de comprometimento viços de saúde.)
está associada a médicos percebidos como antagônicos e hostis.
Também está associada à atitude de solicitar informações do
paciente sem dar alguma forma de retorno ou explicar um diag- Sigilo
nóstico ou a causa dos sintomas. Os médicos que têm consciên-
cia dos sistemas de crenças, sentimentos e hábitos de seus pacien- Os psiquiatras devem discutir o nível e as limitações do sigilo,
tes e que os envolvem no estabelecimento do regime de trata- de modo que os pacientes sejam esclarecidos em relação ao
mento aumentam os comportamentos de adesão. que pode ou não permanecer confidencial. Assim como os
A falta de adesão à medicação tem muitas causas. O médi- médicos devem respeitar o sigilo por razões legais e éticas, o
co deve explorar as razões para tanto, em vez de supor que o mesmo pode ser quebrado em situações específicas. Por exem-
paciente não está cooperando. Algumas razões comuns para a plo, se o paciente deixar claro que pretende agredir alguém, o
falta de adesão são listadas na Tabela 1-8. Outras estratégias médico tem a responsabilidade de notificar a possível vítima.
26 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

TABELA 1-8 Razões comuns para a falta de adesão à medicação


1. As instruções são dadas de forma inadequada, ou o paciente as rico, mais enérgico e mais sociável do que o normal. Interrom-
compreende de maneira incompleta. pe o lítio porque sente que este o deixa um pouco lento. Em
Exemplo: Uma mulher de 34 anos sofrendo o primeiro episódio duas semanas, apresenta um episódio maníaco completo.
de depressão maior recebe uma receita de paroxetina 20 mg/ Comentário: A psicoeducação faz parte do processo terapêutico
dia. Responde bem, com resolução completa dos sintomas em contínuo, e pode levar um certo tempo para ser inteiramente
quatro semanas. Duas semanas depois, sentindo-se de volta realizada. A adesão é alcançada mais facilmente quando se
ao normal, pára de tomar a medicação. Três semanas depois, estabelece um relacionamento colaborativo sólido, quando o
sofre uma recaída. médico é receptivo para com a experiência subjetiva que o pa-
Comentário: A mulher não entendeu (talvez não tenha sido bem ciente tem da doença e do tratamento e quando este compre-
explicado) que seria necessário continuar a medicação por vá- ende que sintomas levemente agradáveis podem se tornar des-
rios meses após a recuperação total para minimizar o risco de trutivos e muito incômodos se tratados de forma inadequada.
recaída. 5. As vidas de certos pacientes são tão caóticas e desorganizadas
2. O paciente pode considerar os efeitos colaterais intoleráveis. que é difícil obter adesão sem monitoramento rígido e acompa-
Exemplo: Um homem de 20 anos recebe um diagnóstico provisó- nhamento .
rio de esquizofrenia quando começa a ter alucinações auditi- Exemplo: Uma mulher sem-teto de 47 anos, com um diagnóstico
vas. É tratado com haloperidol 5 mg, duas vezes por dia. As de esquizofrenia indiferenciada crônica, foi tratada em uma sala
alucinações passam, mas ele começa a experimentar disfun- de emergência, recebeu uma receita para um mês de antipsi-
ção erétil e interrompe a medicação sem contar a ninguém. cótico e deveria retornar à clínica em um mês. Após ser libera-
Comentário: Os efeitos colaterais e as toxicidades potenciais da, viveu em uma série de albergues e abrigos de igrejas. Suas
sempre devem ser revisados com os pacientes antes de co- sacolas com os cartões da Medicaid e da Medicare, a receita e
meçar a medicação. Também é importante encorajá-los a dis- os cartões com os horários das consultas foram roubadas. A
cutir com o médico quaisquer experiências físicas e reasse- mulher não conseguiu lembrar a data ou o local das consultas.
gurar que não é necessário agüentar os efeitos colaterais, Comentário: A ausência de um acompanhamento próximo e es-
pois existem medicamentos alternativos que podem ser ex- truturado para essa paciente quase determina o fracasso do
perimentados. tratamento. Supervisores de casos individuais são importan-
3. Os sintomas psiquiátricos interferem no tratamento. tes, embora às vezes o número de casos atribuídos a cada um
Exemplo: Uma mulher de 41 anos com um diagnóstico de esqui- seja excessivo.
zofrenia paranóide é admitida em uma unidade de internação 6. Os pacientes param de tomar a medicação porque não conseguem
com o delírio de que está sendo envenenada por uma força pagar por ela.
alienígena. É tratada com risperidona 2 mg/dia e liberada após Exemplo: Um homem idoso que vivia com uma renda fixa mo-
uma semana. Pára de tomar a medicação no dia da alta, acre- desta consultou devido à fadiga. A médica diagnosticou de-
ditando que também é um veneno e faz parte da trama para pressão e receitou um ISRS relativamente novo. Quando o
prejudicá-la. homem foi comprar o remédio na farmácia, ficou sabendo que
Comentário: O clínico deve estar alerta para a possibilidade de o suprimento para um mês custaria 300 dólares. Não com-
que os sintomas interfiram no tratamento, estabelecendo o má- prou o medicamento e ficou envergonhado em contar o moti-
ximo possível um relacionamento de confiança e investigando vo para a médica.
a possibilidade dessa interferência (“Você às vezes teme que Comentário: O custo dos medicamentos raramente é levado em
eu também possa desejar feri-lo?”). Se forem receitados medi- conta nas decisões relacionadas à receita. Isso é particular-
camentos, as doses devem ser suficientes para trazer benefí- mente importante para pacientes que usam a Medicare, por
cios. exemplo, pois atualmente não há benefícios para pacientes ex-
4. Os pacientes gostam de seus sintomas e não desejam ser tratados. ternos. As drogas genéricas sempre são mais baratas do que seus
Exemplo: Um homem de 37 anos com transtorno bipolar, contro- equivalentes de marca. Porém, quando uma droga é nova e ainda
lado com lítio por dois anos, começa a se sentir um pouco eufó- está sob patente, pode não haver alternativas de baixo custo.

Outras questões relacionadas ao sigilo incluem quem tem aces- uma prática estabelecida, e na qual o residente deve apresentar narra-
so ao prontuário médico, informações requisitadas por com- tivas literais de toda a sessão de terapia (anotações do processo) para
panhias de seguros (que podem ser amplas) e o grau em que o o supervisor. Se um paciente estiver curioso quanto ao nível de expe-
caso do paciente será usado para propósitos de ensino. Em riência do médico que o está tratando, deve-se responder honesta-
todas essas situações, o paciente deve dar permissão para o uso mente e não enganá-lo. Se o médico não tiver formação na área e o
de seus prontuários médicos. (Ver o Capítulo 58 para uma paciente descobrir isso mais adiante, o relacionamento entre os dois
discussão sobre o sigilo.) pode se tornar impraticável.

Supervisão Consultas perdidas e duração das sessões

Evidentemente, é necessário que médicos em treinamento tenham Os pacientes devem ser informados sobre as políticas para con-
supervisão de profissionais experientes. Essa prática é norma em gran- sultas perdidas e duração das sessões. Os psiquiatras normal-
des hospitais de ensino, e a maioria dos pacientes está ciente disso. mente atendem em blocos regulares de tempo, variando de 15
Quando os novos médicos recebem supervisão dos mais experientes, a 45 minutos. Ao final desse tempo, esperam que os pacientes
os pacientes devem saber disso desde o começo. É particularmente aceitem o fato de que a sessão acabou. Médicos não-psiquia-
importante informá-los em se tratando da consulta em psiquiatria, tras podem marcar sessões de maneira um pouco diferente,
na qual a supervisão de casos individuais de psicoterapia é rotina e preparando 30 minutos a uma hora para uma consulta inicial
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 27

e talvez marcando consultas de 15 a 20 minutos para o retor- rados de que, independentemente do que ocorrer no curso de
no. Psiquiatras que estão tratando indivíduos internos psicó- determinada relação médico-paciente, o tratamento não será in-
ticos podem determinar que o paciente não é capaz de tolerar terrompido.
uma sessão prolongada e decidir atendê-lo em uma série de Uma situação complexa surge quando o médico adoece e tor-
sessões de 10 minutos ao longo da semana. Sejam quais forem na-se incapaz de continuar a cuidar de seus pacientes. Quando se
as políticas, os pacientes devem estar cientes delas para preve- sabe com antecedência que precisará interromper a terapia, po-
nir mal-entendidos. dem ser feitos arranjos claros de encaminhamento para outros
O mesmo pode ser dito sobre as sessões perdidas. Alguns profissionais. Embora existam argumentos a favor e contra os
médicos solicitam que os pacientes avisem com 24 horas de ante- médicos revelarem suas doenças para os pacientes, parece me-
cedência para evitar serem cobrados pelo não-comparecimento. lhor errar ao lado da verdade. As informações devem ser trans-
Outros cobram por sessões perdidas, independentemente de ha- mitidas da maneira mais calma e sutil possível. O motivo pelo
ver notificação prévia. Outros ainda decidem cada caso em parti- qual se deve dizer a verdade é que os pacientes fantasiam ra-
cular ou usam a regra de 24 horas, mas fazem exceções quando zões sobre por que o médico parou de atendê-los e podem
são justificáveis. Alguns médicos dizem que, se receberem notifi- temer que eles próprios fizeram o médico abandonar o trata-
cação e conseguirem preencher o horário, não cobrarão pela au- mento. A falta de honestidade nessa situação também encora-
sência. Outros, ainda, não cobram por nenhuma sessão perdida. ja a visão de que estar doente é vergonhoso ou assustador e
A escolha é própria do médico, mas os pacientes devem saber que os médicos incapazes de lidar com as próprias doenças
com antecedência para decidir se devem aceitar a política do mé- não devem esperar que os pacientes consigam fazê-lo. Porém,
dico ou escolher outro profissional. não é papel destes cuidar de seus médicos. As informações dadas
não devem transmitir a idéia de que a doença do médico é um
peso para o paciente.
Disponibilidade do médico

Quais são as obrigações do médico em relação à sua disponibili- Pacientes problemáticos e situações de
dade entre as consultas marcadas? Será sua incumbência estar dis- entrevista especiais
ponível as 24 horas do dia? Quando o paciente inicia um contra-
to para receber atendimento de determinado médico, este é res- Quase todos os médicos tratam pacientes ditos problemáti-
ponsável por apresentar uma alternativa de atendimento de emer- cos, não por causa de sua doença, mas porque entram em dis-
gência fora das consultas marcadas. Os pacientes devem ser in- putas de poder, são exigentes ou não cooperam. Sentir raiva e
formados sobre qual é essa alternativa, se um telefone de emer- ressentimento para com pacientes assim é uma qualidade hu-
gência ou um médico substituto. Caso o médico se ausente por mana natural, assim como tentar limitar o tempo gasto com
um período de tempo, é necessária a substituição por outro, e os eles e esperar de forma secreta (ou explícita) que procurem
pacientes devem ser informados sobre como podem encontrá-lo. outro médico. Embora essas reações sejam compreensíveis, pro-
Devem saber que seu médico estará disponível entre as sessões vavelmente tornam uma situação ruim ainda pior e interfe-
para responder questões urgentes e que consultas adicionais po- rem na missão principal do médico – proporcionar o melhor
dem ser marcadas se necessárias. cuidado possível. Entender alguns dos medos e conflitos ocul-
Todavia, dentro desses parâmetros, os médicos devem tomar tos que moldam o comportamento dos pacientes difíceis aju-
suas próprias decisões sobre a sua disponibilidade para cada pa- da o médico a desenvolver paciência e maior compaixão e tor-
ciente. Em certos casos, podem ter de impor limites firmes para na mais fácil proporcionar intervenções que sejam sólidas do
atendimento entre as sessões. Por exemplo, pacientes que telefo- ponto de vista médico. Nessas situações especiais, as técnicas
nam repetidamente a qualquer momento com preocupações que de entrevista devem ser variadas, conforme as reações da per-
podem ser melhor abordadas nas consultas marcadas devem ser sonalidade do paciente, o tipo e gravidade da doença e o obje-
desencorajados, de forma respeitosa, porém firme, a ligar sem tivo da entrevista, podendo-se usar graus variados de permis-
necessidade. Podem ser reassegurados de que todas as suas preo- sividade e direcionamento. Para pacientes diferentes, indicam-
cupações serão abordadas e que, se não houver tempo suficiente se abordagens diferentes, e a estratégia para um mesmo paciente
durante a consulta regular, é possível marcar outro horário, mas pode ser alterada quando necessário.
que questões que não sejam emergenciais deverão esperar até a
próxima sessão. Pacientes histriônicos. Os pacientes histriônicos têm um
estilo dramático, emotivo e impressionante. Podem ser sedutores
para com seus médicos e outras pessoas, por necessidade de se-
Seguimento rem tranqüilizados e por medo de que não sejam levados a sério,
a menos que se sintam sexualmente desejáveis. Muitas vezes, pas-
Muitos eventos podem perturbar a continuidade da relação mé- sam uma impressão de ser excessivamente emotivos e galantea-
dico-paciente. Alguns deles são rotineiros (p. ex., residentes que dores. O médico deve ser calmo, tranqüilizador e acolhedor para
terminam seu treinamento e mudam para outro hospital); outros com tais indivíduos. A maioria deles não deseja realmente sedu-
são imprevisíveis (p. ex., quando o médico adoece e não pode zir o médico, mas desconhece outras formas de obter a atenção
continuar o acompanhamento). Os pacientes devem ser assegu- de que necessita.
28 COMPÊNDIO DE PSIQUIATRIA

Pacientes dependentes. Alguns parecem necessitar de uma diagnóstico de transtorno da personalidade esquizóide. Estes são
quantidade excessiva de atenção e, ainda assim, nunca parecem retraídos, absortos em um mundo de fantasia e incapazes de falar
tranqüilos. Esses são os pacientes que provavelmente darão tele- sobre seus sentimentos. O médico deve tratá-los com o máximo
fonemas repetidos entre sessões marcadas e exigirão consideração respeito por sua privacidade e não esperar que respondam às suas
especial. O médico deve ser firme ao estabelecer limites, enquan- preocupações.
to tranqüiliza o paciente de que suas necessidades estão sendo
levadas a sério e tratadas de maneira profissional. Pacientes obsessivos. Os pacientes obsessivos são organi-
zados, pontuais e tão preocupados com detalhes que muitas vezes
Pacientes exigentes. Têm dificuldade para protelar gratifi- não enxergam o quadro mais amplo. Costumam parecer pouco
cações e exigem que seu desconforto seja eliminado imediata- emotivos, até indiferentes, em especial quando confrontados com
mente. Frustram-se facilmente e podem se tornar petulantes ou alguma coisa que os perturbe ou assuste. Têm uma grande neces-
até zangados e hostis se não obtiverem imediatamente o que de- sidade de estar no controle de tudo o que ocorre em suas vidas e
sejam. Podem cometer um ato autodestrutivo e impulsivo se fo- podem lutar contra o seu médico sempre que sentirem que este
rem contrariados e são manipuladores, vivendo em busca de aten- está impondo alguma decisão. No fundo, esses indivíduos temem
ção. Contudo, por trás de seu comportamento superficial, talvez perder o controle e ficar impotentes e dependentes. Os médicos
estejam sentindo medo de que nunca tenham o que necessitam devem tentar incluí-los em seu próprio cuidado e tratamento o
dos outros e, portanto, pensam que devem agir dessa forma máximo possível. Devem explicar em minúcias o que está acon-
inadequadamente agressiva. Podem ser um tanto difíceis para tecendo e o que está sendo planejado, garantindo que o paciente
qualquer médico tratar. É necessário ser firme com esses pa- pode fazer escolhas para seu próprio benefício.
cientes desde o começo e definir claramente o que é um com-
portamento aceitável ou inaceitável. Casos assim devem ser Pacientes queixosos que recusam ajuda. Alguns pa-
tratados com respeito e atenção, mas também devem ser con- cientes parecem se comunicar apenas após uma longa ladainha
frontados por seu comportamento, para que aprendam a ser de queixas e frustrações. Tendem a culpar os outros secretamente
responsáveis por seus atos. por todos os seus problemas e fazer as pessoas se sentirem culpa-
das por não agirem ou não se preocuparem o suficiente. Podem
Pacientes narcisistas. Os pacientes narcisistas agem como ser incapazes de expressar sentimentos de raiva diretamente e,
se fossem superiores a todos ao seu redor, incluindo o médico. assim, manifestá-los de forma indireta ou passiva, atrasando-se
Manifestam uma grande necessidade de parecer perfeitos e des- para consultas ou não pagando os honorários no momento certo.
prezam pessoas que julgam limitadas. Podem ser rudes, impulsi- Muitas vezes, podem considerar que fazem grandes sacrifícios pes-
vos, arrogantes e exigentes. Em princípio, são capazes até de idea- soais. Quando alguém oferece ajuda, respondem dizendo: “Sim,
lizar o médico, pela necessidade de que este seja tão perfeito quanto mas...”. Os médicos devem levar as queixas desses pacientes a
eles próprios acham que são, mas a idealização pode logo se con- sério, mas sem encorajar o papel de doente. É necessário impor
verter em desdém ao descobrirem que o médico é humano. Por limites firmes com relação à disponibilidade do médico. Ao mes-
trás de sua superfície arrogante, os pacientes narcisistas sentem-se mo tempo, pode-se oferecer a tranqüilidade de consultas freqüen-
desesperadamente inadequados e temem que os outros os enxer- tes e regulares. O médico deve se envolver com seus familiares,
guem como são. pois a família lida com o estilo difícil do paciente todos os dias e
pode se sentir frustrada, culpada e brava.
Pacientes desconfiados. Algumas pessoas, em geral aque-
las que têm personalidade paranóide, apresentam uma descon- Pacientes manipuladores. Estes são descritos na termino-
fiança crônica e profundamente arraigada de que os demais dese- logia psiquiátrica como portadores de traços de personalidade anti-
jam prejudicá-las. Elas interpretam eventos neutros como evi- social. Não parecem sentir culpa e, de fato, podem não ter cons-
dências de uma conspiração. São críticas e evasivas, às vezes cha- ciência do que representa esse sentimento. Podem ser superficial-
madas de “colecionadores de mágoas”, pois tendem a culpar ou- mente cativantes, inteligentes e socialmente competentes, mas
tras pessoas por todas as coisas ruins que ocorrem em suas vidas. essas são imagens que aperfeiçoaram ao longo dos anos de práti-
São extremamente desconfiadas e podem questionar tudo o que ca. Tais pacientes, muitas vezes, têm história de atos criminosos e
o médico fizer ou disser. Este deve tentar manter uma abordagem escapam por meio de mentiras e manipulação. Com freqüência,
respeitosa, porém um pouco mais formal e distante com esses simulam doenças – ou seja, fingem estar doentes conscientemen-
pacientes, pois expressões de afeto normalmente aumentam as te para obter algum objetivo específico, como seguro ou acesso a
desconfianças. É necessário explicar em detalhes cada decisão e narcóticos. Quando estão realmente doentes, deve-se tratá-los com
procedimento planejado e tentar responder de forma não-defen- respeito, mas com um sentido de vigilância elevado. Se tiverem
siva à desconfiança do paciente. história de violência, o médico pode se sentir ameaçado e deve
procurar auxílio sem constrangimento, não se considerando na
Pacientes isolados. Os pacientes isolados e solitários não pa- obrigação de atendê-los sozinho. Deve haver limites firmes ao
recem necessitar ou querer muito contato com outras pessoas. O seu comportamento (p. ex., nenhuma droga pode ser trazida ao
contato íntimo com o médico é visto de forma negativa, e eles hospital), e as conseqüências de transgressões devem ser especifi-
prefeririam cuidar de si mesmos sozinhos, sem a ajuda de tercei- cadas e cumpridas. Se forem descobertos comportamentos ina-
ros, se fosse possível. Alguns pacientes isolados podem receber o dequados, esses pacientes devem ser confrontados diretamente e
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE E TÉCNICAS DE ENTREVISTA 29

responsabilizados por seus atos. Eles costumam mentir, mas acre- TABELA 1-9 Características e qualidades do médico,
ditar em suas mentiras não representa um fracasso profissional. conforme descritas por William S. Osler, M.D., em Aequanimitas
Os psiquiatras são treinados para identificar, entender e tratar Imperturbabilidade Capacidade de manter calma e estabilidade
psicopatologias, e não para funcionar como detectores de menti- extremas
ras. Enquanto um certo nível de desconfiança é essencial na prá- Presença de espírito Autocontrole em situações de emergência ou
embaraçosas, para poder dizer ou fazer o
tica da psiquiatria, clínicos determinados a nunca serem engana- que for necessário
dos abordarão os pacientes com suspeitas tão exageradas que o Discernimento claro Capacidade de ter uma opinião informada in-
seu trabalho terapêutico pode se tornar impossível. teligível e livre de ambigüidade
Tolerancia à Capacidade de permanecer firme e de lidar
Pacientes com culturas e origens diversas. Diferenças frustração com insegurança e insatisfação
de etnia, nacionalidade e religião e outras diferenças culturais sig- Paciência infinita Capacidade ilimitada de suportar a dor ou as
nificativas entre médico e paciente podem limitar a comunicação dificuldades com calma
e levar a mal-entendidos. Essas diferenças podem afetar a manei- Caridade para com Ser generoso e prestativo, especialmente para
outras pessoas com os que têm necessidades e sofrimento
ra como as pessoas se apresentam aos médicos, os tipos de sinto-
Busca da verdade Investigar os fatos e procurar a realidade
mas e seu entendimento acerca das causas de doenças e da neces- absoluta
sidade de tratamento. As diferenças culturais também podem in-
Compostura Calma no pensar, na conduta e na aparência
terferir no estabelecimento da sintonia. O uso de honoríficos, o
Bravura Capacidade de enfrentar ou suportar eventos
nível de contato visual direto considerado adequado e apertos de com coragem
mão entre homens e mulheres, por exemplo, podem desencami- Tenacidade Ser persistente para alcançar um objetivo ou
nhar psiquiatras desavisados. O médico deve proceder com hu- aderir a algo de valor
mildade e respeito, especialmente quando a origem do paciente Idealismo Formar padrões e ideais e viver sob sua in-
não lhe é familiar. Fazer perguntas sobre as diferenças é melhor fluência
do que fazer suposições. Os pacientes não se sentirão ofendidos Equanimidade Capacidade de lidar com situações estressan-
quando o médico perguntar: “Será que entendi isso da forma tes com um temperamento tranqüilo e se-
reno
como você colocou?”.
Problemas adicionais surgem quando o médico e o paciente
falam línguas diferentes. Se for necessário um tradutor, é melhor
usar uma terceira pessoa que não esteja envolvida na relação, que
o paciente não conheça. Valer-se de parentes e amigos para tra- dade, humor e bondade. William Osler, médico e professor, dis-
duzir pode limitar as coisas que o paciente se sentiria à vontade cutiu em seu livro Aequanimitas as características e qualidades do
para dizer e, inevitavelmente, causar distorções no relato. Os tra- médico, que são resumidas na Tabela 1-9. Tratam-se de ideais
dutores devem ser instruídos a traduzir literalmente o que o pacien- que devem ser perseguidos, mas que raramente são alcançados.
te disser – uma tarefa difícil até para os mais experientes traduto- Os médicos (e outros provedores de serviços de saúde) precisam
res profissionais. Muitos iniciantes tentarão impor organização e ser tolerantes com relação aos limites daquilo que podem realizar
significados a afirmações desorganizadas e sem sentido do paciente, de forma realista e honesta.
e algumas palavras e expressões não têm tradução.

REFERÊNCIAS
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