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Caso Clínico Diabetes Mellitus

ANAMNESE
A.M.S., idade 62 anos, casado, funcionário público, aposentado, católico,
procedente de São Luís do Maranhão.

Q.P. – inchaço nas pernas e vista fraca há mais ou menos dois meses.

H.D.A – relata há mais ou menos 2 meses, edema nos membros inferiores que
intensifica-se geralmente à tarde. Vista turva, diminuição da acuidade visual,
nicturia, fraqueza geral e cansaços. Refere-se também de dor nas pernas,
acompanhado de formigamento e dormências há mais ou menos 3 anos. Faz
uso de Metformina 850mg duas vezes ao dia e Glibenclamida 20mg ao dia. Nega
perda de peso, dispneia e edema palpebral.

A.M.P – Diabético há mais ou menos 10 anos mais hipertensão arterial, não


recorda-se da medicação para pressão arterial.

H.V – tabagista, 20 cigarros diários e etilista social.

A.F – pai e tios paternos portadores de diabetes e hipertensão arterial.

EXAME FÍSICO
Peso: 75kg, altura: 1,75 m, pressão arterial: 160 / 100mmhg, pulso: 90 p/min;
 Cabeça: olhos arco-senil e acantose na nuca grau 3
 Pescoço: tireoide apenas palpável
 Tórax: pulmões: ndn
 Precordio: Ritmo cardíaco regular
Frequência cardíaca: 90 b/min
Ausência de sopro
 Abdome: Globoso, nega dor a palpação
Sem visceromegalias
Circunferência abdominal: 110 cm
 Membros inferiores: Edema + / 4 nos pés
Calosidade plantar
Fissuras interdigitais

Exames laboratoriais realizados


dia 10/05/2014
 Glicemia em jejum: 290mg / dl
 Glicemia pós-prandial: 400mg /dl
 A1c: 12%
 Ureia: 36mg / dl
 Creatinina: 1,4mg / dl
 H.D.L: 30mg / dl
 Colesterol total: 260mg / dl
 L.D.L: 170mg / dl
 Triglicerídeos: 300mg / dl
 Hemograma normal
 Urinálise: proteína presente
Durante a consulta com o clínico, foi prescrito insulina N.P.H 10ui em jejum
e 4ui às 23 horas. Aumento da dose da Metformina 850mg 3 vezes ao dia e
Hidroclorotiazida 25mg dia. Foi mantido a Glibenclamida 20mg ao dia

Três meses após, o paciente retorna com os exames de controle


 Glicemia em jejum: 250mg
 Glicemia pós-prandial: 300mg
 A1c: 11%
 Colesterol total: 220 mg / dl
 L.D.L: 150 mg / dl
 H.D.L: 32mg / dl
 Triglicerídeos: 250mg / dl
Prescrito Metformina 850mg, 3 comprimidos ao dia
N.P.H: 18ui manhã jejum e 10ui às 23 horas
Pioglitazona: 30mg/dia e Glibenclamida 20mg ao dia

Após 3 meses, o paciente continua com nicturia e aumento do edema dos


membros inferiores. Procurou o especialista em diabetes, sendo solicitado
ex

PERGUNTA-SE:
1. Dados clínicos da anamnese não citados.
2. Dados de exame físico não analisados
3. Exames laboratoriais que deveriam ser solicitados
4. Possíveis hipóteses diagnósticas
5. Interpretação das falhas terapêuticas
6. Conduta terapêutica na primeira consulta
7. Conduta terapêutica na segunda consulta
8. Conduta terapêutica atual

1. A identificação não informa a cor do paciente( branco, pardo ou negro) e


apenas a procedência, não ditando sua naturalidade e residência atual
claramente. Além de não investigar sinais e sintomas, deixando assim a história
da doênça atual ampla e pouco objetiva. A queixa principal é mal caracterizada
na história, não relatando o grau do edema, sinais flogísticos que podem estar
presentes. A dores nas pernas, é outro sintoma não estratificado com sucesso,
sem relatar a frequência, tipo do início( súbito ou progressivo). Outrossim, fatores
osmolóticos (polidpsia, polifagia, poliuria) não foram informados. Em todos os
eventos relatados pelo paciente, não foi trnscrito fatores agravantes e de
melhora.
Durante os antecedentes patológicos, não foi informado demais doenças,
como infectocontagiosas, por exemplo, tratamentos anteriores, acidents,
hemotransfussões, cirurgias, alergias, vacinas. A informação sobre a medicação
da hipertenção sequer foi citada. A descrição dos hábitos de vida é escasso e
incompleto, a apuração da caga tabágica não foi relatada e o estudo do etilismo
tambem não( dose, tipo da bebida e frequência). Dados básicos como
alimentação, ativiades físicas, demais drogas, padrão do sono, viagens e
animais foram ignorados na anamnese.
Por fim, os antecedentes familiares não nega ou refere outras doenças e
estado de saúde atual de familiares. A ausência do tópico “ Condições
Socioeconômicas e Culturais” do paciente foi outro desfalque da anamnese,
devido a tamanha ganha de informação complementar que poderia ser disposta.

2.
 Estado Geral
 Nível de consciência
 Fala e Linguagem
 Estado de Hidratação
 Mucosas, pelos e fâneros
 Fotossensibilidade
 Fundo de Olho
 Exame Neurológico

3. ECG, Ácuido úrico, AST e ALT, Coagulograma, Vitamina D e B12, Ferro


sérico, ferritina e Ecodopplercardiograma.

4. Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipidemia, Hipertensão arterial estágioII e


neuropatia diabética na primeira consulta.

5. Ausência de informação aobre a dieta mais orientada para o paciente seja


pelo médico ou nutricionista, mudança de estilo de vida insuficiênte pelo
usocontinuadod de tabaco e alcool, má ingestão de água e irregularidade do uso
dos medicamentos, tudo isso favoreceu para a má adesão ao tratamento do
paciente.

6. Orientar quanto a mudança do estilo de vida, com dieta podre em carboidrato


e gorduras saturadas, rica em fibra e e proteínas. Incentivar atividade física
aeróbica de pelo menos 150min semanais e recomendar extinguir seu uso de
tabaco e etilismo. Tratamento farmacológico: insulina NPH 30U/ dia, 20UI pela
manhã e 10 UI a noite. Metformina glifage XR( 500 mg) tomar 2 comprimidos
pela manha e 2 comprimidos pela noite. Diurético Hidroclorotiazida
25mg/manhã. Retirar a Glibenclamida. Losartana 50mg. Sinvastatina 40mg a
noite. Encaminhar para: nefrologista, oftalmologia e nutricionista.

7. Avaliar resultado de exames solicitados pelo encaminhamento anterior; avaliar


estado geral e resposta terapêutica: mudança de estilo de vida(MEV)
continuada, manter Metiformina, aumentar NHP para 38UI 24UI manhã e 14UI a
noite e adicinar Repaglinida 2mg antes das refeições.
8. Suspender o diurético Hidrclarotiazida e subistituir por Furosemida 40mg pela
manhã. Aperfeiçoar MEV. Caso resposta esperada, manter NHP 38UI pela
manha, e 18ui a noite.
UNIVERSIADE FEDERAL DO MARANHÃO
DEPARTAMENTO DE MEDICINA I
DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA

PROVA PRÁTICA DE ENDOCRINOLOGIA – CASO CLÍNICO DE


DIABETES MELLITUS

Aluna: Jordana Araújo da Silva


Prof. Dr. João Furtado

SÃO LUIS – 2018