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TÉCNICAS VOCAIS
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Portal Educação

P842t Técnicas vocais / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação,


2013.

108p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-669-3

1. Distúrbios da fala. 2. Anatomia – Fisiologia vocal. I. Portal Educação. II.


Título.

CDD 616.855
SUMÁRIO

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL ..............................................................7

1.1 A LARINGE ................................................................................................................................7 2

1.1.1 Estruturas de sustentação da laringe .........................................................................................8

1.1.2 Estruturas cartilaginosas da laringe ...........................................................................................11

1.1.3 Músculos da laringe ...................................................................................................................14

1.1.4 Membranas e ligamentos da laringe ..........................................................................................16

1.1.5 Histologia laríngea .....................................................................................................................17

1.1.6 Funções laríngeas .....................................................................................................................18

1.2 A RESPIRAÇÃO ........................................................................................................................19

1.2.1 Estruturas respiratórias .............................................................................................................19

1.2.2 Músculos da respiração .............................................................................................................20

1.2.3 Fisiologia da respiração .............................................................................................................21

1.3 A NEUROLOGIA: COMPREENSÕES BÁSICAS DA NEUROLOGIA DA PRODUÇÃO


VOCAL ......................................................................................................................................22

1.4 PRINCIPAIS TEORIAS DA PRODUÇÃO VOCAL .....................................................................23

2 NOÇÕES BÁSICAS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA VOCAL ...................................25

2.1 O CORPO E A VOZ...................................................................................................................25

3 ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA .........................................................................................27

3.1 QUALIDADE VOCAL .................................................................................................................27


3.2 TIPOS DE VOZ .........................................................................................................................27

3.3 ESCALA GRBASI ......................................................................................................................32

4 CARACTERÍSTICAS DA EMISSÃO .........................................................................................33

4.1 ATAQUE VOCAL ......................................................................................................................33


3
4.2 LOUDNESS ...............................................................................................................................33

4.3 PITCH .......................................................................................................................................34

4.4 ESTABILIDADE .........................................................................................................................34

4.5 MODULAÇÃO ...........................................................................................................................34

4.6 RESSONÂNCIA ........................................................................................................................35

4.7 INTELIGIBILIDADE DE FALA ...................................................................................................36

5 DINÂMICA RESPIRATÓRIA .....................................................................................................39

5.1 MODO ......................................................................................................................................39

5.2 TIPO ..........................................................................................................................................39

5.3 MEDIDAS FONATÓRIAS ..........................................................................................................40

5.4 COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA ...............................................................40

5.5 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO..............................................................................................40

5.6 TIPOS FACIAIS .........................................................................................................................41

5.7 ESTRUTURAS FONOARTICULATÓRIAS ................................................................................41

5.8 COMPETÊNCIAS GERAIS COMUNICATIVAS .........................................................................44

6 DISFONIAS FUNCIONAIS E ORGANOFUNCIONAIS .............................................................45

6.1 DISFONIAS FUNCIONAIS ........................................................................................................45


6.1.1 Disfonias funcionais por uso incorreto da voz: por falta de conhecimento vocal e por
modelo vocal deficiente ............................................................................................................46

6.1.2 Disfonias funcionais por inadaptações vocais: inadaptações anatômicas (alterações


estruturais mínimas) e inadaptações funcionais .......................................................................47

6.1.3 Sulco vocal ................................................................................................................................49 4

6.1.3.1Sulco oculto ..............................................................................................................................49

6.1.3.2Sulco estria ...............................................................................................................................49

6.1.3.3Sulco bolsa ou cisto aberto ou sulcus glottidis ..........................................................................50

6.1.4 Cisto epidermoide ou cisto fechado ou cisto de inclusão ..........................................................51

6.1.5 Ponte de mucosa .......................................................................................................................52

6.1.6 Vasculodisgenesia .....................................................................................................................53

6.1.7 Microdiafragma laríngeo ou membrana laríngea ou diafragma anterior ....................................53

6.1.8 Inadaptações funcionais ............................................................................................................54

6.1.9 Disfonias por alterações psicogênicas.......................................................................................58

6.2 DISFONIAS ORGANOFUNCIONAIS ........................................................................................59

6.2.1 Nódulos vocais .........................................................................................................................59

6.2.2 Nódulos vocais – infantil ............................................................................................................61

6.2.3 Pólipos vocais............................................................................................................................62

6.2.4 Edema de Reinke ......................................................................................................................64

6.2.5 Úlcera de contato ......................................................................................................................65

6.2.6 Granulomas ...............................................................................................................................67

6.2.7 Leucoplasias..............................................................................................................................67
7 TERAPIA VOCAL .....................................................................................................................69

7.1 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO DO TRATAMENTO VOCAL .............................................71

7.2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – ENCAMINHAMENTOS ..........................................................71

8 TÉCNICAS VOCAIS..................................................................................................................72
5
8.1 TÉCNICA DE MOVIMENTOS CERVICAIS ...............................................................................72

8.2 TÉCNICA DE MANIPULAÇÃO DIGITAL DA LARINGE ............................................................73

8.3 TÉCNICA DE DESLOCAMENTO LINGUAL ..............................................................................73

8.4 ROTAÇÃO DE LÍNGUA NO VESTÍBULO BUCAL ....................................................................74

8.5 TÉCNICA DO BOCEJO/SUSPIRO ............................................................................................75

8.6 TÉCNICA DE ESTALO DE LÍNGUA..........................................................................................76

8.7 TÉCNICA DO ESTALO DE LÍNGUA ASSOCIADO AO SOM NASAL .......................................77

8.8 TÉCNICA MASTIGATÓRIA .......................................................................................................77

8.9 TÉCNICA DE MASCARAMENTO AUDITIVO ...........................................................................78

8.10 TÉCNICA DE MONITORAMENTO AUDITIVO RETARDADO...................................................79

8.11 TÉCNICA DA VOZ SALMODIADA ............................................................................................81

8.12 TÉCNICA DE LEITURA SOMENTE DE VOGAIS......................................................................81

8.13 TÉCNICA DE SOBREARTICULAÇÃO ......................................................................................82

8.14 TÉCNICA DE SONS NASAIS ....................................................................................................83

8.15 TÉCNICA DE SONS FRICATIVOS ...........................................................................................84

8.16 TÉCNICA DE SONS VIBRANTES.............................................................................................85

8.17 TÉCNICA DE SONS PLOSIVOS ...............................................................................................86

8.18 TÉCNICA DE SOM BASAL .......................................................................................................86


8.19 TÉCNICA DE SOM HIPERAGUDO ...........................................................................................87

8.20 TÉCNICA DE FONAÇÃO INSPIRATÓRIA ................................................................................88

8.21 TÉCNICA DA FONAÇÃO SUSSURRADA ................................................................................89

8.22 TÉCNICA DE CONTROLE DE ATAQUES VOCAIS .................................................................89


6
8.23 TÉCNICA DE EMISSÃO EM TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO................................................90

8.24 TÉCNICA DE ESCALAS MUSICAIS .........................................................................................90

8.25 TÉCNICA DE EMPUXO OU ESFORÇO ...................................................................................91

8.26 TÉCNICA DE DEGLUTIÇÃO INCOMPLETA SONORIZADA ....................................................92

8.27 TÉCNICA DE FIRMEZA GLÓTICA............................................................................................92

8.28 TÉCNICA DO “B” PROLONGADO ............................................................................................93

8.29 TÉCNICA DE SOPRO E SOM AGUDO ....................................................................................93

9 CONDUTA FONOAUDIOLÓGICA ............................................................................................95

9.1 “GESTÃO” FONOAUDIOLÓGICA DOS EXERCÍCIOS DURANTE O TRATAMENTO ..............95

9.2 PSICODINÂMICA VOCAL .........................................................................................................96

9.3 “GESTÃO” FONOAUDIOLÓGICA DOS EXERCÍCIOS APÓS O TRATAMENTO .....................99

9.4 ASPECTOS FONOAUDIÓLOGICOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO ..........................................100

9.5 ALTA FONOAUDIOLÓGICA ....................................................................................................102

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................106
1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL

1.1 A LARINGE

A laringe está situada na extremidade superior da traqueia e na região infra-hióidea,


logo abaixo da faringe. Está localizada na linha média; sua estrutura é ímpar e formada por um
arcabouço musculocartilaginoso. Na parte anterior da laringe, facilmente palpável ao colocar os
dedos na linha mediana do pescoço, tem-se a incisura tireóidea, onde estão localizadas
posteriormente as pregas vocais.
As estruturas da laringe são derivadas do II, III, IV, V e VI arcos branquiais e cada arco
branquial é composto pelos três folhetos embrionários: endoderma, mesoderma e ectoderma
(TUCKER, 1993 apud BEHLAU ET. AL, 2001). Sua formação está entre a 4ª e 10ª semana do
desenvolvimento e é nesse período que a laringe está sujeita a sofrer alterações.
A anatomia da laringe, propriamente dita, é composta por ossos, cartilagens, músculos,
membranas, ligamentos e mucosa.

FIGURA 1: VISÃO ANTERIOR DA LARINGE

FONTE: Netter: Atlas de Anatomia Humana, 2000.


FIGURA 2: VISÃO POSTERIOR DA LARINGE

FONTE: Netter: Atlas de Anatomia Humana, 2000.

O conhecimento da anatomia e da fisiologia do aparelho vocal é fundamental para o


raciocínio clínico do terapeuta no tocante à conduta terapêutica do sujeito.

1.1.1 Estruturas de sustentação da laringe

O osso hióideo é uma estrutura de sustentação da base da língua e a estrutura de


ligação de alguns músculos extrínsecos da laringe. Logo, o osso hióideo suspende a laringe por
meio desses músculos, no entanto, não é um osso integrante da armação laríngea.
Esse osso tem a forma da letra grega ipsilon minúscula (υ), parece com o nosso “u” e
não está ligado à qualquer outra estrutura óssea; na verdade, o osso hióideo mantém-se
suspenso por um sistema de músculos e ligamentos, que fazem dele uma estrutura totalmente
móvel.
As musculaturas da língua e do mento ligam-se ao osso hióideo por cima e pela frente,
ao passo que os músculos e ligamentos pertencentes ao osso temporal aproximam-se do osso
hióideo por cima e por trás. Já os músculos extrínsecos da laringe, da clavícula e do externo
chegam ao osso hióideo por baixo.
Os músculos extrínsecos da laringe são os músculos esternotireóideo, os músculos
tíreo-hióideos e o músculo constritor inferior da faringe. O primeiro é responsável por levar a 9
cartilagem tireoide para baixo; o músculo tíreo-hióideo aproxima a cartilagem tireoide do osso
hióideo; já o músculo constritor inferior da faringe tem sua atividade principal durante a
deglutição e na fala forma a cavidade de ressonância vocal0,0.
Esse conjunto de músculos que suspendem o osso hióideo é denominado por
músculos supra-hióideos; pode ser visto nas FIGURA 3 e FIGURA 4:

FIGURA 3: REFERE-SE À VISÃO ANTERIOR DOS MÚSCULOS DO PESCOÇO (MÚSCULOS


SUPRA E INFRA-HIÓIDEOS)

FONTE: Netter: Atlas de Anatomia Humana, 2000.


FIGURA 4: REFERE-SE À VISÃO LATERAL DOS MÚSCULOS DO PESCOÇO (MÚSCULOS
SUPRA E INFRA-HIÓIDEOS)

10

FONTE: Netter: Atlas de Anatomia Humana, 2000.

Os músculos supra-hióideos são os músculos elevadores da laringe (o digástrico, o


estilo-hióideo, o milo-hióideo, o gênio-hióideo, o hioglosso e o genioglosso). Os músculos
hioglosso e o genioglosso são os músculos da língua e podem influenciar a laringe
indiretamente.
Os músculos infra-hióideos localizam no pescoço, abaixo do osso hióideo. As funções
desses músculos são abaixar o osso hioide e a laringe, além de fixar o osso hioide para que os
músculos supra-hióideos atuem abaixando a mandíbula. São conhecidos como "abaixadores
indiretos" da mandíbula. Esses músculos estão resumidos na TABELA 1:

TABELA 1: REFERE-SE AOS MÚSCULOS SUPRA-HIÓIDEOS E INFRA-HIÓIDEOS.


Músculos supra-hióideos Origem Inserção
Músculo digástrico (posterior) Processo mastoide Osso hióideo
Músculo digástrico (anterior) Osso hióideo Mandíbula
Músculo milo-hióideo Mandíbula Osso hióideo
Músculo estilo-hióideo Processo estiloide Osso hióideo
Músculo genio-hióideo Mandíbula Óssea
Músculos infra-hióideos Origem Inervação
Músculo esterno-hióideo Manúbrio do esterno Osso hióideo
Músculo esternotireóideo Manúbrio do esterno Cartilagem tireoide
Músculo tíreo-hióideo Cartilagem tireóideo Osso hióideo
Músculo omo-hióideo Margem superior da escápula Osso hióideo 11
FONTE: Adaptação da tabela proposta por ZEMLIN (2002).

As funções dos músculos supra-hióideos são: o músculo estilo-hióideo eleva e retrai o


osso hióideo; o digástrico eleva o osso hióideo e abaixa a mandíbula; o músculo milo-hióideo
eleva e projeta o osso hióideo e a língua; já o músculo gênio-hióideo puxa a língua e o hióideo
para frente.
Os músculos infra-hióideos são o esterno-hióideo, o omo-hióideo e o esternotireóideo.

1.1.2 Estruturas cartilaginosas da laringe

Existem nove cartilagens laríngeas, sendo três cartilagens ímpares, uma cartilagem par
principal e duas outras cartilagens acessórias.

FIGURA 5: VISÃO DAS CARTILAGENS: CRICOIDE, ARITENOIDE E CORNICULADA

FONTE: Netter: Atlas de Anatomia Humana, 2000.


As cartilagens ímpares são a tireoide (pode ser ilustrada nas FIGURA 1 e FIGURA 2),
a cricoide (FIGURA 2) e a epligote (FIGURA 1 e FIGURA 2):

a) Tireoide: é a maior cartilagem da laringe, é única e tem a forma de um livro aberto


para trás; parece o formato de um escudo com duas lâminas laterais, de forma quadrangular, e 12
dois pares de cornos posteriores. No limite superior externo encontra-se uma das lâminas, nela,
existe uma depressão conhecida como linha oblíqua, onde estão inseridos alguns músculos
laríngeos como o tíreo-hióideo, esterno-hióideo e o músculo constritor inferior da faringe. Essa
proeminência laríngea é conhecida vulgarmente como "pomo de Adão".
O ângulo entre as duas lâminas é diferente para cada sexo. Nos homens, o ângulo
está por volta de 90º enquanto que nas mulheres, o ângulo é maior, logo mais aberto, por volta
de 120º. Isso vai interferir na fisiologia vocal, pois ao mesmo tempo em que influencia no
tamanho das pregas vocais, contribui para definir a frequência da vibração das pregas vocais.

b) Cricoide: essa cartilagem tem um formato circular, parecido com um anel. A região
anterior é mais estreita, já a região posterior é mais larga e mais elevada.
Situa-se logo abaixo da tireoide, onde está ligada pela membrana crico-tireóidea e
possui formato de anel, cujo engaste está voltado para trás. E está localizada logo acima do
primeiro anel da traqueia.
Também existe uma variação entre os sexos no tocante ao formato da cartilagem, nos
homens é ovoide e nas mulheres é circular.
Não se pode confirmar se a fenda posterior (veremos no módulo das disfonias),
comumente encontrada nas pregas vocais femininas, está relacionada com o formato circular da
cartilagem cricoide nas mulheres.

c) Epiglote: é uma cartilagem única em forma de folha. Está localizada no orifício


superior da laringe, fixa-se por meio de um ligamento na superfície mesial da cartilagem
tireóidea, na junção anterior de suas lâminas, o chamado pecíolo da epiglote.
A função da epligote é proteger as vias aéreas inferiores durante a deglutição, por meio
do abaixamento e do fechamento do adito laríngeo.
Durante a infância, essa cartilagem encontra-se mais fechada passando a ter uma
configuração mais aberta na puberdade. Embora a epligote movimenta-se bastante durante a
fala, a cartilagem tem pouca participação na produção vocal propriamente dita.
As cartilagens pares são as aritenóideas (podemos ver nas FIGURA 2 e FIGURA 5) e
as acessórias, as corniculadas (podem ser vistas nas FIGURA 2 e FIGURA 5) e as cuneiformes.
13
d) Aritenóideas: são duas pequenas cartilagens, uma para cada lado, em forma de
pirâmide triangular de grande eixo vertical, situa-se na margem inclinada da cartilagem cricoide.
As cartilagens aritenóideas são responsáveis pela função fonatória e respiratória. Elas
possuem uma forma geométrica piramidal: um ápice, três faces verticais e uma horizontal. A
base de cada cartilagem aritenóidea tem três ângulos: na região mais anterior está o processo
vocal; o ângulo póstero-lateral projeta-se para fora da laringe e recebe o nome de processo
muscular (onde se insere diversos músculos que veremos adiante como o cricoaritenóideo
posterior (CAP) e o cricoaritenóideo lateral (CAL)). O ligamento vocal, uma parte importante das
pregas vocais, está inserido no processo vocal.

e) Corniculadas: são cartilagens acessórias, do tipo elástico-brancas, e também


denominadas de cartilagens de Santorini (nomenclatura antiga). Estão localizadas nos ápices
das cartilagens aritenóideas e lembra a forma de corno, por isso o nome de cartilagens
corniculadas. No ser humano, elas são estruturas vestigiais1.

f) Cuneiformes: antigamente eram conhecidas por cartilagens de Wrisberg. Elas têm


forma de cunha e são do tipo elásticas, e estão incrustadas nas pregas ariepiglóticas. As
cartilagens cuneiformes proporcionam a sustentação para as pregas ariepiglóticas,
provavelmente auxiliam na constrição supraglótica anteroposterior (o fechamento do adito da
laringe pelo abaixamento da epiglote).

1
Segundo Zemlin (2002), as estruturas vestigiais são remanescências de uma estrutura que funcionou
em um estágio anterior do desenvolvimento da espécie ou individual. O termo refere-se a uma estrutura
que foi funcional no embrião ou no feto.
1.1.3 Músculos da laringe

A musculatura extrínseca realiza a sustentação e a fixação da laringe


(esternotireóideos, tíreo-hióideos, constritor inferior da faringe, supra-hióideos, infra-hióideos). Já
a musculatura intrínseca é responsável pela produção do som, propriamente dito, como o 14
músculo tireoaritenóideo, o cricoaritenóideo posterior e lateral, os aritenóideos e o cricotireóideo:

a) Músculo tireoaritenóideo (TA):


É um músculo que forma a principal massa das pregas vocais. Eles originam-se no
ângulo da cartilagem tireóidea e a inserção localiza-se principalmente no processo vocal. O TA é
adutor, tensor e relaxador, ou seja, ele abaixa, encurta e espessa as pregas vocais. Esse
movimento de encurtar e abduzir as pregas vocais faz com que ocorra a diminuição das
distâncias entre as cartilagens aritenóideas e tireóidea. Como consequência desse movimento,
as pregas vocais tornam-se como um feixe mais largo que, por sua vez, reduzirá a frequência da
voz, tornando a voz mais grave.
O tiroaritenóideo medial ou interno é correspondente ao músculo vocal (massa
vibrante), chamado de vocalis, vocal ou tireovocal. Esse músculo apresenta suas fibras a partir
do tireomuscular até mergulhar no ligamento vocal, inserindo-se no processo vocal. Esse
músculo vibra sincronizado com a vibração da mucosa vocal.
O tireoaritenóideo lateral ou tiromuscular está inserido no processo muscular e possui
fibras de contração rápida, com menor ação sobre as características da fonação. O feixe
superior desse músculo possui algumas fibras que se direcionam para as pregas vestibulares, o
que faz pensar que essas fibras participam da fonação vestibular.
Existe também o músculo tireoaritenóideo superior, que tem como função o
relaxamento das pregas vocais. Atualmente, sabe-se pouco sobre esse músculo. O que se tem
conhecimento é que ele inclina a cartilagem tireóidea para trás com o objetivo de relaxar as
pregas vocais, sendo que, concomitantemente, puxa o processo muscular para frente da
cartilagem aritenóidea, favorecendo a coaptação glótica.

b) Cricoaritenóideo posterior (CAP):


É um músculo par e o único músculo abdutor (promove a abertura) da laringe, por isso
é responsável pela respiração. É conhecido como o músculo da vida. No final da emissão vocal,
ele abduz as pregas vocais promovendo a inspiração.
O CAP alonga, eleva e afila as pregas vocais, mantendo a borda livre arredondada. Ele
auxilia no fechamento glótico, pois durante a contração desse músculo, ele desloca o processo
muscular, abrindo as pregas vocais. 15

c) Cricoaritenóideo lateral (CAL):


É um músculo par, que aduz, abaixa e alonga a prega vocal, afilando sua borda livre. É
o principal músculo adutor e ao contrair desloca o processo muscular anteriormente, fechando a
glote.
Ele aduz, abaixa e alonga as pregas vocais, com isso afila a borda livre, que fica mais
arredondada tornando-as mais rígidas. É um músculo largo na forma de leque e tem origem na
depressão rasa da face posterior da lâmina cricóidea enquanto que a inserção está no processo
muscular da cartilagem aritenóidea.

d) Cricotireóideo (CT):
O CT é um músculo par e é considerado um adutor secundário, pois realiza a tensão
longitudinal da prega vocal, promovendo o controle de frequência. Ao contrair,a frequência se
eleva, tornando o som mais agudo. Além do TA, o outro músculo que pode tensionar ou alongar
diretamente as pregas vocais é o CT.
A distância entre a cartilagem tireóidea e os processos vocais aumenta para alongar as
pregas vocais e posicioná-la para aumentar a tensão, que é fundamental para mudar a
frequência.
Tem origem no arco da cartilagem cricóidea, na região anterior, já a inserção ocorre na
borda inferior da cartilagem tireóidea. Esse músculo aduz na posição paramediana, abaixa,
estira, alonga e afila a prega vocal; enrijece as camadas e angula a borda livre da prega vocal.

e) Aritenóideos (AA):
Os músculos aritenóideos são divididos em duas partes: o feixe transverso e feixe
oblíquo (mais superficial). Também pode ser chamado de interaritenóideo ou ariaritenóideo.
O músculo aritenóideo oblíquo é o mais superficial e é formado por diversos fascículos
que se originam na face posterior do processo muscular e na face póstero-lateral adjacente da
cartilagem aritenoide contrária, formando a forma do “X”. As outras fibras musculares continuam
em torno do ápice da cartilagem aritenóidea.
É responsável pela adução e aproximação das cartilagens aritenóideas, promovendo a
compressão medial da glote e fechando a região posterior. 16

1.1.4 Membranas e ligamentos da laringe

As membranas e os ligamentos unem as cartilagens laríngeas às estruturas próximas.


Os ligamentos intrínsecos ligam as cartilagens entre si ao passo que os ligamentos extrínsecos
conectam o osso hióideo com as cartilagens tireóideas e a epligote, além da cartilagem cricóidea
com os anéis traqueais.
As membranas laríngeas extrínsecas são a membrana e o ligamento tíreo-hióideos, o
ligamento hioepiglótico e a membrana cricotraqueal.
A membrana que ocupa o espaço entre o osso hióideo e a margem superior da
cartilagem tíreo-hióidea também é conhecida por ligamento tíreo-hióideo média e no espaço
posterior, entre os cornos tireóideos superiores e o osso hióideo, a membrana é denominada de
ligamento tíreo-hióideo lateral.
O ligamento hioepiglótico liga o osso hióideo na cartilagem epiglote; a membrana
cricotraqueal une a margem da cartilagem cricóidea com a margem superior do primeiro anel
traqueal.
As membranas e ligamentos laríngeos intrínsecos são a membrana cricovocal (cone
elástico), ligamento cricotireóideo medial, membranas quadrangulares e as pregas ariepiglóticas.
O ligamento cricovocal, ou cone elástico, conecta as cartilagem cricóidea, as tireóideas
e as aritenóideas entre si. Já o cricotireóideo medial é uma estrutura mediana que une a margem
superior do arco cricóideo até a margem inferior da cartilagem tireóideo.
As membranas quadrangulares saem das margens laterais da epiglote e da cartilagem
tireoide adjacente. As pregas ariepiglóticas são as margens superiores das membranas
quadrangulares e possuem um tecido submucoso, que formam as pregas ariepiglóticas; elas
formam um esfíncter que permite o fechamento da laringe durante a deglutição e para proteger
as vias aéreas inferiores.
As pregas vestibulares também são conhecidas como falsas pregas e estão
localizadas na região supraglótica. As pregas vestibulares são duas dobras de tecidos e não
participam efetivamente do processo fonatório nas circunstâncias normais. No entanto, em
sujeitos com fonação vestibular (participação das pregas vestibulares na fonação) ou 17
hipercinesia das pregas vestibulares, a voz encontra-se rouca.

1.1.5 Histologia laríngea

A histologia da prega vocal foi descrita em cinco camadas: o epitélio, a camada


superficial da lâmina própria, a camada intermediária da lâmina própria, a camada profunda da
lâmina própria e o músculo vocal.
 O epitélio é uma camada pavimentosa, mantém a forma da prega vocal;
 A camada superficial da lâmina própria (também chamada de espaço de Reinke) é
composta por fibras elásticas e colágenas de modo frouxo em sua organização (massa de
gelatina mole);
 A camada intermediária da lâmina própria, formada por maior quantidade de fibras
elásticas e colágenas;
 A camada profunda da lâmina própria é formada por maior quantidade de fibras
colágena dispostas paralelamente ao eixo longitudinal da prega vocal;
 O músculo vocal é a massa principal das pregas vocais (é dura).

As camadas intermediárias e profundas da lâmina própria formam o ligamento vocal. A


cobertura da prega vocal – formada pelo epitélio e camada superficial da lâmina própria – vibra
acima das camadas mais profundas (ligamento e músculo vocal), formando a onda mucosa da
prega vocal.
Na realização da estroboscopia laríngea (exame otorrinolaringológico), pode-se
observar o deslocamento intenso e fluído da cobertura, movimentando-se em direção oposta à
da gravidade, ao passo que o corpo das pregas vocais serve de estabilidade e o tono muscular
de base.
A zona da membrana basal é a área de transição do epitélio até a lâmina própria. A
composição histoquímica é composta por fibras membranosas e proteínas, além de ser uma
lâmina densa.
A membrana basal possui uma forma especial de proteínas (colagéno IV e antígeno 18
KF-1), sintetizado pelas células epiteliais.
Ocorre uma duplificação da zona membrana basal nos nódulos vocais, enquanto nos
pólipos vocais, uma forte relação entre alterações dessa zona e a voz.

1.1.6 Funções laríngeas

A fala é considerada um mecanismo não biológico da laringe, pois as principais


funções da laringe estão relacionadas com a respiração e com a deglutição. Por isso, acredita-se
que a fala não é uma função da laringe, mas sim uma adaptação evolutiva da necessidade de
comunicar-se oralmente dos nossos ancestrais.
A laringe está envolvida com as funções da respiração, da deglutição e da fonação.
Além de ser um componente intrínseco do sistema respiratório, a laringe também atua como um
mecanismo protetor das vias aéreas inferiores, já que:

 bloqueia a saída de ar dos pulmões;


 dificulta a entrada de substâncias estranhas na laringe;
 expele as substâncias estranhas que ameaçam entrar na laringe ou na traqueia.

O fechamento da válvula laríngea impede a entrada de substâncias estranhas e corpos


estranhos às vias aéreas inferiores como resquícios de comida, por exemplo. Quando a laringe
atua na expulsão de alguma substância, a pressão alveolar se eleva, uma dilatação súbita e
ativa da válvula laríngea resulta em uma emissão explosiva de ar para expelir a substância
estranha do trato respiratório – esse mecanismo é conhecido por tosse.
A laringe é dividida em três espaços: supraglote, glote e infraglote. A supraglote é a
cavidade localizada acima da glote, acrescido do ventrículo laríngeo, ao passo que a infraglote
está logo abaixo da glote, sendo o primeiro anel traqueal. Já a glote é o espaço entre as pregas
vocais, onde é produzido o som da voz, que é acrescido de ressonância da própria supraglote.

19
1.2 A RESPIRAÇÃO

Além da importante função de realizar as trocas gasosas – essencial função vital,


segundo Behlau et al. (2001), o sistema respiratório se assemelha com uma bomba produzindo
fluxo e pressão de ar, promovendo a excitação das pregas vocais. Na ausência do ar, não existe
som oriundo da laringe.

1.2.1 Estruturas respiratórias

O sistema respiratório inicia nas narinas e segue até os alvéolos pulmonares. O trato
respiratório superior é constituído por órgãos que estão localizados externamente da caixa
torácica: o nariz externo, a cavidade nasal, a faringe, a laringe e a parte superior da traqueia. Já
o trato respiratório inferior é formado por órgãos que estão localizados dentro da cavidade
torácica: a inferior da traqueia, os brônquios, os bronquíolos, os alvéolos e os pulmões. Além
desses órgãos, as camadas das pleuras e os músculos que formam a cavidade torácica também
constituem o trato respiratório inferior.
20

FONTE: Netter: Atlas de Anatomia Humana, 2000.

1.2.2 Músculos da respiração

Os músculos respiratórios torácicos são: o diafragma, os intercostais internos, os


intercostais externos, o escaleno, o torácico transverso, o quadrado lombar, o peitoral maior e o
peitoral menor:
 O diafragma é o principal músculo da respiração; ele age elevando as costelas,
abaixando o tendão centrar, ampliando a dimensão vertical;
 Os músculos intercostais externos elevam as costas durante a respiração;
 Os músculos intercostais internos abaixam as costelas;
 O músculo quadrado lombar empurra a costela 12 e fixa o diafragma;
 O peitoral maior e o menor elevam as costelas.

Os músculos respiratórios abdominais são: o reto abdominal, o oblíquo externo, o


oblíquo interno e o abdominal transverso.
 O músculo reto abdominal tem a função de sustentar e comprimir as vísceras;
 Os músculos oblíquo externo, o oblíquo interno e o músculo abdominal transverso
agem sustentando e comprimindo as vísceras, deprimindo o tórax.

1.2.3 Fisiologia da respiração


21

A inspiração e a expiração fazem parte do processo respiratório. No repouso noturno, a


inspiração tende a ser três vezes maior do que a fase expiratória.
No entanto, na respiração da fala é fundamental que gere a pressão para vibrar a
mucosa das pregas vocais ou para a expulsão de ar necessário para a produção de consoantes
surdas.
Essa pressão pode ser atingida por meio de duas formas: um ajuste entre a força
expiratória e a ação propulsora, e por meio do ajuste da resistência aérea.
A inspiração possibilita a entrada de ar nos pulmões por meio da contração da
musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. Com isso, o diafragma abaixa-se e as
costelas elevam-se, provocando o aumento da caixa torácica. Isso garante a redução da pressão
interna (comparado com a pressão externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.
Já a expiração promove a saída de ar dos pulmões, por causa do relaxamento da
musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma eleva-se e as costelas
abaixam-se, diminuindo o volume da caixa torácica – por sua vez, aumentam a pressão interna,
forçando o ar a sair dos pulmões.
 Inspiração → músculos intercostais e diafragma contraem → pulmão expande →
pressão no pulmão diminui → ar entra;
 Expiração → músculos intercostais e diafragma relaxam → pulmão contrai →
pressão no pulmão aumenta → ar sai.
1.3 A NEUROLOGIA: COMPREENSÕES BÁSICAS DA NEUROLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL

Neste item, serão apresentados a anatomofisiologia dos aspectos neurológicos que


envolvem a voz. Os nervos cranianos relacionados com a fala e com a produção vocal são: V
22
par (trigêmeo); VII par (facial); VIII par (vestíbulococlear); IX par (glossofaríngeo); X par (vago);
XI par (acessório) e XII par (hipoglosso).
O nervo trigêmeo é um nervo misto, cuja parte sensitiva inerva as estruturas da face,
enquanto seu componente motor é o que principal nervo responsável pela mastigação e pelo
palato mole.
O nervo facial é um nervo misto. Controla os músculos da expressão facial, ou seja, a
mímica facial, além de ser responsável pela sensação gustativa dos dois terços anteriores da
língua.
O nervo vestíbulo-coclear (denominado como nervo auditivo ou acústico) é sensitivo e
constituído de duas porções: a porção coclear está relacionada a fenômenos da audição e a
porção vestibular com o equilíbrio.
O nervo glossofaríngeo tem a função de levar fibras parassimpáticas até a glândula
parótida por meio do gânglio ótico; de levar fibras motoras para o músculo estilofaríngeo e para
os músculos superiores da faringe; e de receber fibras sensitivas para: o terço posterior da
língua, as tonsílas palatinas, a faringe, o ouvido médio e os corpos carotídeos. O nervo
glossofaríngeo também está associado à sensibilidade gustativa e das vísceras.
O nervo acessório é um nervo motor responsável pela inervação dos músculos
trapézio e esternocleidomastóideo. Uma lesão nesse último músculo pode reduzir a mobilidade
do pescoço, prejudicando o pescoço e a voz.
O nervo hipoglosso é exclusivamente motor e supre os músculos extrínsecos e
intrínsecos da língua e alguns do pescoço.
Já o nervo vago é um nervo misto, desempenhando funções sensitivas e motoras no
trato faringolaringoesofágico. Os músculos da laringe são inervados por esse nervo. O nervo
vago é subdividido em nervo laríngeo superior e nervo laríngeo inferior ou recorrente.
O nervo interno penetra na laringe por meio de uma abertura na membrana tireo-
hióideo, possui fibras sensitivas e secretomotoras (da mucosa da epiglote, das pregas
ariepiglóticas e da cavidade da laringe até as pregas vocais). Já o ramo externo –
exclusivamente motor – desce paralelamente à laringe, apoiado no músculo constritor inferior e
com terminações no cricotireoideo.
Abaixo do forame jugular, o nervo vago se ramifica para o nervo laríngeo inferior. O
nervo desce paralelos à laringe, entra no tórax e retorna na laringe, posteriormente. Ele inerva
todos os músculos laríngeos, com exceção ao músculo cricotireóideo. 23
Quando um ou todos os músculos da laringe não se contraem, causam a paresia da
musculatura laríngea; já a ausência gera a paralisia, definindo a posição anormal das pregas
vocais.

1.4 PRINCIPAIS TEORIAS DA PRODUÇÃO VOCAL

Vamos relatar as principais teorias descritas na literatura:

a) Teoria mioelástica:
Por esta teoria, a vibração das pregas vocais seria um processo passivo. Com a
pressão subglótica os músculos vocais se contrairiam relativamente à altura do som a emitir,
sendo que a frequência dos pulsos de ar determinaria a frequência do som emitido0.

b) Teoria neurocronáxica:
A vibração seria um ato passivo e elástico, porém um fenômeno de responsabilidade
nervosa, puramente, que a adução e a vibração seriam governadas pelos centros nervosos
corticais.

c) A teoria muco–ondulatória:
Essa teoria afirma que a vibração é uma ondulação da superfície da mucosa que
recobre as pregas vocais e que desliza sobre uma submucosa muito frouxa, sendo gerada pelo
ar expirado. São ondas semelhantes àquelas que produzem o vento agitando uma superfície
líquida e se dirigem sucessivamente de baixo para cima.
Para modificar a frequência do som, a contração do cricotireóideo e do tireoaritenóideo,
por meio da forma e o volume das pregas vocais. Logo, para os sons mais graves, a ondulação é
mais lenta porque o músculo vocal está mais relaxado; enquanto que nos sons agudos, o
músculo está mais tenso, garantindo velocidade à ondulação. 24

d) Teoria mioelástica–aerodinâmica
A fonação é um processo inter-relacionado das forças físicas aerodinâmicas da
respiração e das forças elásticas dos tecidos musculares da laringe. A elasticidade das pregas
vocais pode ser ativa ou passiva, existindo uma relação intrínseca entre o sistema respiratório e
a laringe, garantindo a pressão pulmonar necessária para iniciar o movimento oscilatório das
pregas vocais durante a fonação. É necessário o equilíbrio entre o suporte respiratório (a
pressão subglótica) e os mecanismos laríngeos para gerar a vibração das pregas vocais.
2 NOÇÕES BÁSICAS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA VOCAL

Este Módulo tem como objetivo oferecer subsídios teóricos para uma avaliação
fonoaudiológica vocal eficaz, fornecendo dados suficientes para uma adequada conduta
terapêutica. 25

2.1 O CORPO E A VOZ

A adequada postura corporal tem sido apontada como base para uma boa produção
vocal e de fala, além de influenciar na respiração do sujeito.
A avaliação postural, na avaliação fonoaudiológica, não visa promover diagnósticos de
outras áreas ou algo parecido. O objeto é avaliar o alinhamento postural, pois influenciará nos
ajustes musculares respiratórios adequados, que por sua vez produzirá efeitos na voz.
O papel do fonoaudiólogo é observar a postura do sujeito em repouso, ao falar, ao
sentar-se e quando está em pé. É importante observar essa postura ao executar alguma tarefa
da avaliação, a fim de ter mais dados sobre o seu alinhamento corporal.
O fonoaudiólogo deve avaliar se a cabeça está ereta em alinhamento com o tronco, se
os pés estão planos e paralelos, sem contrações, se os braços apresenta-se soltos sem
travamento e/ou elevação de ombros, se os joelhos estão relaxados e não tracionados para trás.
Durante a fala, deve-se manter a postura do corpo ereta, no eixo, porém, relaxada,
principalmente a cabeça. Para os sujeitos com estiramento na região do pescoço ou dos ombros,
deve-se evitar aqueles esportes que exigem movimentos violentos de braços e que causam
tensão muscular na região do pescoço, costas, ombros e tórax, como por exemplo, tênis,
basquete, boxe, vôlei, musculação e levantamento de peso. Essas orientações devem ser
realizadas com parcimônia, pois, por exemplo, se o paciente for um atleta profissional, não
podemos impedi-lo de atuar, mas sim podemos fornecer subsídios terapêuticos para a realização
da atividade (os exercícios corporais poderão ser vistos no Módulo IV).
Sugere-se que o avaliador observe a postura corporal do sujeito ainda na sala de
espera da clínica. Os aspectos da postura devem ser observados nas diversas formas e lugares
onde a voz costuma ser produzida: falando sentado ou em pé, dando uma aula (no caso de
professores e palestrantes), ao telefone (no caso de telefonistas, call centers, etc.), trabalhando,
cantando (no caso de cantores, corais, os sujeitos que cantam com frequência).
A posição vertical da laringe é um aspecto importante a ser avaliado. Quando em
repouso, a cartilagem cricóidea está em correspondência com a sexta ou sétima vértebra
cervical. O avaliador deve procurar a proeminência da cartilagem tireóidea (sobressalente no 26
pescoço) e colocar os dedos indicador e o médio entre essa e o osso hioide. Se couberem os
dois dedos (na posição horizontal), pode ser classificada como posição vertical normal, porém,
se couber menos, a laringe está elevada, e se couber mais dedos, a laringe está abaixada.
Durante a fonação, a movimentação da musculatura é variada, porém harmônica (sem
altos, e sem quebras de frequências).
Na movimentação restrita, a laringe está fixa e geralmente elevada (tensão da cintura
escapular). O fonoaudiólogo deve pegar a laringe com os dedos polegar e indicador e
movimentá-la, com cuidado, lateralmente, para verificar as condições da mobilidade.
Durante a deglutição, a laringe deve elevar-se para proteger as vias aéreas inferiores.
Para avaliar essa função, o fonoaudiólogo deve induzir que o sujeito deglute com um leve toque
no pescoço.
3 ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA

3.1 QUALIDADE VOCAL

27
A qualidade vocal é o conjunto de características que identificam uma voz. O
fonoaudiólogo pode avaliar a qualidade por meio da avaliação perceptiva-auditiva, porém,
também pode ser detectada por meio da avaliação acústica da voz. É o principal parâmetro na
avaliação fonoaudiológica vocal e relaciona-se à impressão total criada por uma voz, variando de
acordo com o contexto de fala, com as condições físicas, psicológicas do indivíduo, além de seu
padrão básico de emissão que o identifica.
Como está relacionado a um conjunto de características vocais, ao avaliar o tipo de
voz, não se deve esquecer as características do trato vocal.
Ao atribuirmos a uma voz um adjetivo, como tensa ou relaxada, estamos focados na
alteração física da vibração das pregas vocais. Porém, as interferências do trato vocal na voz
também devem ser levadas em consideração.

3.2 TIPOS DE VOZ

Os tipos de voz são definidos pelo padrão básico de um indivíduo e estão relacionadas
à seleção dos ajustes empregados, tanto nas pregas vocais e laringe, como um todo, quanto nos
sistemas de ressonância, o que diz respeito principalmente à dimensão biológica da voz.
A avaliação deve contemplar diversos fatores relativos às condições do falante, que
podem ser divididos em dois grandes grupos:
 Fatores intrínsecos: como fatores hereditários, problemas de saúde geral e de
natureza psicológica;
 Fatores extrínsecos: ambiente externo e do nível socioeconômico e cultural do
falante.
É comum utilizar na Fonoaudiologia uma escala de quatro pontos para definir o grau de
manifestação da qualidade vocal: grau discreto, grau moderado, grau severo e grau extremo.
É fundamental avaliar a voz em diferentes momentos de fala com o objetivo de
observar a ocorrência da qualidade vocal na fala espontânea (FE), na emissão sustentada (ES)
ou em ambas (A). Em seguida, serão descritas as classificações das qualidades vocais mais
utilizadas na literatura: 28

a) Voz rouca é uma qualidade vocal que auditivamente percebe-se um ruído,


indicando irregularidade de vibração das pregas vocais. Nesse tipo de voz, a frequência e a
intensidade estão frequentemente diminuídas, e existem ruídos que independem dos
movimentos ondulatórios normais da mucosa das pregas vocais. Esta voz está vinculada a
lesões orgânicas ou organofuncionais (serão vistas no Módulo III) ou aquela voz que o sujeito
gripado apresenta.
b) Voz áspera: a emissão dessa qualidade vocal é rude e desagradável aos ouvidos
do ouvinte. O sujeito faz um esforço para falar; ataques vocais são predominantemente bruscos.
Nesse tipo de voz, o avaliador poderá perceber dois focos de ressonância: uma ressonância
laringofaríngea básica e tensa, e uma ressonância nasal compensatória ao esforço laríngeo,
valendo-se da tentativa de melhorar a projeção vocal. É uma voz típica das situações de rigidez
de mucosa das pregas vocais. Como são os casos de da leucoplasias (será vista no Módulo III)
ou em casos de restrições cicatriciais pós-cirúrgicas, ou ainda em alterações congênitas na
arquitetura histológica das pregas vocais. A dificuldade de vibração das pregas vocais, como nas
alterações estruturais mínimas, particularmente no sulco vocal, também garante esse aspecto
áspero na voz.
c) Voz soprosa: na qualidade vocal soprosa, o ouvinte tem a sensação de escapar ar
pelas pregas vocais. De fato, a voz não está acompanhada de sonorização completa das pregas
vocais. Como as pregas vocais não fecham integralmente, ocorre a saída de ar subglótico pela
voz. A voz soprosa típica é de intensidade baixa e com frequência grave. Para reduzir esse
efeito, o individuo pode realizar um esforço de compensação a fim de reduzir o escape de ar,
podendo encontrar a qualidade vocal com intensidade forte. Nas disfonias hipocinéticas, nos
quadros de fadiga vocal (cansaço vocal), em certas inadaptações fônicas ou em casos
neurológicos de paralisia de prega vocal, na doença da miastenia gravis ou do parkinsonismo,
pode-se encontrar a voz soprosa.
d) Voz sussurrada: a voz soprosa extremamente severa é a voz sussurrada. Nenhuma
parte do ar é modulada pela glote, formando a configuração laríngea na forma de um triângulo
completo anteroposterior ou na forma de um pequeno triângulo exclusivamente posterior, com
oclusão da região fonatória, e todo ar direcionado para a região da comissura posterior.
Nessa configuração, a mucosa está rígida e sem vibração. Pode aparecer nos casos
de afonia funcional por conversão psicossomática, ou em paralisia bilateral total abdutora. 29
Nesses casos, as pregas vocais estão distantes da linha média, impedindo a sonorização da
mesma.
e) Voz fluida: a voz fluida representa um estágio da ativação glótica que varia entre as
vozes neutras e soprosa. Para essa voz, a laringe encontra-se baixa com amplo movimento de
mucosa. Nos casos de edemas de pregas vocais, pode-se encontrar essa voz. Percebe-se que a
voz fluida tem uma emissão agradável, solta e relaxada, além da frequência fundamental grave.
A fala dos locutores de rádio e de comercial tem essas características. Antigamente, os
apresentadores de telejornal também apresentavam a voz fluida, mas a tendência da voz do
telejornalismo brasileiro é evitar esse padrão.
f) Voz gutural: a voz tem a emissão tensa, com abafamento dos harmônicos e com
ressonância laringofaríngea. A projeção vocal e volume vocal estão limitados. Os autores
consideram que essa voz é quase sempre de origem psicoemocional, por modelo vocal
deficiente, ou ainda por técnica inadequada.
g) Voz comprimida: a voz comprimida é tensa e desagradável. As pregas vocais
vibram numa contração exagerada, podendo envolver o vestíbulo laríngeo anteroposteriormente,
medialmente ou em ambas as dimensões. Esse padrão vocal é encontrado nas disfonias
hipercinéticas extremas ou nos quadros psicossomáticos, quando a laringe tem a função
esfincteriana primária.
h) Voz tensa/estrangulada: essa voz tem um som comprimido e entrecortado, podendo
variar a qualidade da emissão. É comum haver quebras de frequência e sonoridade, tensão no
trato vocal e associação de grimáceas faciais. Aparecem em casos de disfonias hipercinéticas
extremas, em algumas síndromes neurológicas e é típica das disfonias espasmódicas,
neurológicas ou psicogênicas.
i) Voz bitonal: essa voz é caracterizada por dois diferentes sons, com frequência,
intensidade e qualidade vocal diversas. O desnivelamento das pregas vocais no plano horizontal
devido a uma diferença de tensão, de massa ou de tamanho, geralmente, reflete numa
inadaptação fônica ou numa alteração na inervação laríngea, como observado nas paralisias de
nervo laríngeo inferior.
j) Voz diplofônica: facilmente confundida com a voz bitonal. Essa voz diplofônica
também é caracterizada por dois diferentes sons, contudo não apresenta uma condição de
desnivelamento de pregas vocais, mas sim duas diferentes estruturas compondo a fonte
produtora do som. O exame otorrinolaringológico e a avaliação fonoaudiológica auxiliarão a 30
diferenciar a voz diplofônica da bitonal. Os casos mais comuns da voz diplofônica ocorrem na
fonação ariepiglótica e na fonação vestibular.
k) Voz monótona: a voz que não apresenta variações de altura ou de frequência, por
isso torna-se monoaltura, monointensidade, ou padrões de frequência e de intensidade
repetitivos. Geralmente associada à gama tonal e a tessitura reduzidas. Essas características
podem estar presentes em indivíduos depressivos, com desordem neurológica, associada à
hipernasalidade e à articulação imprecisa, como nas doenças de esclerose lateral amiotrófica e
na doença de Parkinson.
l) Voz trêmula: essa voz é caracterizada por variações acentuadas, regulares ou
irregulares, mas geralmente cíclicas, que variam de 4 a 8 Hz ao redor da frequência
fundamental, gerando a sensação de instabilidade à emissão. Essas características vocais
ocorrem em situações de forte emoção. No entanto, pode estar associada ao tremor neurológico
heredofamiliar (acompanhado ou não de tremor do véu palatino, mãos e cabeça), ou ainda um
dos primeiros sinais de distúrbios nas vias extrapiramidais, como no parkinsonismo.
m) Voz pastosa: existe uma redução no uso da ressonância orofaríngea, semelhante
ao som que as leigamente se referem “como se estivesse falando com uma ‘batata na boca’”.
Também possuem imprecisão articulatória. Pode-se encontrar essa voz nos casos de hipertrofia
das amígdalas palatinas (nas crianças) e em indivíduos obesos. Pode aparecer também alguns
quadros neurológicos e na fala da pessoa que ingeriu álcool.
n) Voz crepitante: a voz crepitante é geralmente identificada como vocal fry ou som
basal. É caracterizada pela emissão vocal grave, com pequena intensidade, com aperiodicidade
ampla; além disso, o sujeito pode apresentar as pregas vocais grossas e encurtadas, podendo
ou não ocorrer a vibração das pregas vestibulares.
o) Voz infantilizada: a voz tem a característica aguda, que não corresponde à idade do
falante ou à maturidade psicoemocional. Pode aparecer tanto em homens ou mulheres e
geralmente está associada a um padrão de altura repetitivo. A configuração do trato vocal
geralmente está associada à elevação de laringe e à anteriorização da língua, o que produz um
padrão de articulação distorcido, chamado condução anterior. Ocorre geralmente em casos de
origem psicológica, por imaturidade ou muda vocal incompleta, ou em raros casos orgânicos de
laringe infantil.
p) Voz feminilizada: a voz feminilizada apresenta entre as frequências agudas no limite
superior da faixa masculina, (entre 140 e 150 Hz), ou já na tessitura feminina, acima de 150 Hz. 31
Esse padrão vocal pode ter origem psicológica, encontrada em rapazes com disfonia da muda
vocal por dificuldade de aceitação da responsabilidade da vida adulta e que, portanto, mantêm
suas vozes infantis e também aparece em alguns casos de homossexualidade masculina.
q) Voz virilizada: caracterizada por um tom grave, no limite da faixa feminina com a
masculina, em torno de 150 Hz, ou ainda na faixa feminina, porém, em seu limite inferior, de 150
a 180 Hz. Pode ser encontrada em mulheres com grandes edemas de pregas vocais, em alguns
casos de menopausa, além dos quadros de ingestão de hormônios masculinos.
r) Voz presbifônica: é a voz do idoso (após os 65 anos e geralmente está presente no
sexo masculino). É uma voz com grau variado de deterioração, que expressa na falta de
sustentação de frequência, intensidade e qualidade de emissão, sendo constantes as quebras
de sonoridade. Nos homens, a voz passa a ter uma frequência fundamental mais aguda,
podendo chegar a desenvolver uma voz feminilizada, e nas mulheres, elas adquirem uma voz
mais grave.
s) Voz hipernasal: ocorre um uso excessivo da cavidade nasal, contaminando os sons
orais por esta ressonância. Não existe alteração nas pregas vocais, por isso alguns autores
discordam em classificá-las como qualidade vocal, mas sim como uma característica da
ressonância. No caso das fissuras labiopalatinas, das inadequações velofaríngeas ou em
alterações emocionais, afetividade ou sensualidade, pode-se encontrar esse aspecto vocal.
t) Voz hiponasal: ocorre uma redução do componente nasal normalmente esperado
na fala, nos casos de desvios de septo ou de deformidade dos ossos da face, como palato em
ogiva ou coanas estreitas. Parece uma qualidade vocal “abafada”, pois a amplificação
ressonantal do som laríngeo básico não se realiza totalmente.
3.3 ESCALA GRBASI

A escala japonesa GRBAS, amplamente divulgada por Hirano (1981), é usada


internacionalmente por ser um método simples de avaliação do grau global da disfonia (G). Na
avaliação perceptivo-auditiva, o avaliador identificará quatro aspectos independentes: rugosidade 32
(R – do inglês roughness), soprosidade (B – breathiness), astenia (A – asteny) e tensão (S –
strain), considerados os mais importantes na definição de uma voz disfônica; sendo apenas os
fatores astenia e tensão excludentes ente si.
A característica rugosa, “R”, inclui os conceitos de rouquidão, crepitação, bitonalidade
e também aspereza.
O avaliador deve estabelecer uma escala de quatro pontos, contribuindo identificar o
grau de cada desvio de cada um dos fatores (0 - normal ou ausente; 1 – discreto; 2 - moderado e
3 - severo). Posteriormente, acrescentaram a instabilidade, “I”, que representa a flutuação na
qualidade vocal. Passou a ser denominada GRBASI.
Por exemplo, se a escala for marcada: G2R1S2A0S1I0 - (grau global moderado,
rugosidade discreta, soprosidade moderada, astenia ausente e tensão discreta, instabilidade
ausente).
O avaliador deverá analisar a qualidade vocal na fala espontânea (FÉ) e na emissão
sustentada (ES) ou em ambas (A), além de todos os outros itens da avaliação.
4 CARACTERÍSTICAS DA EMISSÃO

4.1 ATAQUE VOCAL

33
O modo como se inicia o som e está relacionado à configuração glótica durante a
emissão é denominado de ataque vocal.
O ataque vocal pode ser dividido em:
a) ataque vocal isocrônico – caracterizado por ser suave, equilibrado ou normal, cuja
fase expiratória da respiração coincide com o início da vibração da mucosa das pregas vocais.
b) ataque vocal brusco: caracterizado por um fechamento rápido e completo das
pregas vocais antes do início da fonação. Esse padrão de ataque geralmente está acompanhado
por tensão muscular e com pressão subglótica alta, buscando superar a resistência das pregas
vocais e iniciar a fonação.
c) ataque vocal soproso ou aspirado: neste ataque vocal, o fechamento glótico é
insuficiente. Pode ocorrer nos casos de hipotonia dos músculos da laringe, paralisia das pregas
vocais, fendas hipercinéticas fusiforme, no qual a rigidez da mucosa impede o acontecimento do
ataque vocal isocrônico. O ataque vocal soprosa pode ser hipertônico ou hipotônico.

4.2 LOUDNESS

Associamos ao loudness a sensação psicofísica ligada à intensidade vocal. Podemos


julgar um som sendo este forte ou fraco, considerando-se a projeção no ambiente em questão.
Psicologicamente é um parâmetro que permite numerosas interpretações, expressando
basicamente como lidamos com a noção do limite próprio e do outro.
Durante a avaliação, deve se observar se a loudness está inadequada ao ambiente,
indicando adequada, forte e fraca. Se a avaliação for realizada in locus (no local, como em
escolas, estúdios de gravação, entre outros) também deve ser avaliado de acordo com esse
contexto.
4.3 PITCH

Pitch (é a sensação psicofísica da frequência); é a sensação que o nosso ouvido tem


com relação à frequência. Este parâmetro depende fundamentalmente da frequência
fundamental, mas também sofre interferências da intensidade e da ressonância. 34
O fonoaudiólogo deve classificar o pitch como: adequado, grave, aguda e as variações
agravado (mais grave que o tom habitual, mas dentro de um padrão adequado) e agudizado
(mais aguda que o tom habitual, mas dentro de um padrão adequado). Lembrando que a idade,
o gênero (sexo) e a personalidade do falante também devem ser considerados.
Frisando a importância de avaliar o pitch e a loudness na fala espontânea (FE), na
emissão sustentada (ES) ou em ambas (A).

4.4 ESTABILIDADE

A estabilidade da qualidade da emissão é controlada pelo Sistema Nervoso Central. O


avaliador deve observar na emissão vocal do sujeito se mantém a qualidade, tanto na
sustentação da emissão quanto na fala encadeada. Esse dado permite inferir a relação entre as
forças mioelásticas da laringe e aerodinâmicas da corrente pulmonar.
Devem-se focar na estabilidade, nas flutuações da frequência e nas flutuações de
intensidade, nas quebras de sonoridade, no decréscimo na altura e na intensidade do início da
emissão.
Também deve ser avaliada no contexto da emissão sustentada, da fala espontânea e
em ambas.

4.5 MODULAÇÃO
A modulação é a capacidade do indivíduo em realizar variações de pitch e de loudness
na fala.
Durante a avaliação vocal, o fonoaudiólogo pode encontrar as seguintes
características:
a) Extensão vocal adequada;
b) Extensão vocal restrita: ocorre em sujeitos, a fala monótona, que controlam seus 35
sentimentos e possuam rigidez de caráter;
c) Extensão vocal excessiva: é extrema e repetitiva;
d) Extensão vocal restrita para agudos: o sujeito mostra dificuldade em realizar
modulação no som agudo;
e) Extensão vocal restrita para grave: apresenta dificuldades em realizar modulação
no som grave.

4.6 RESSONÂNCIA

A ressonância é a modificação do som ao longo do trato vocal, podendo amortecer ou


ampliar o som. Durante a avaliação fonoaudiológica, deve- se observar como a ressonância do
som distribui-se nessas cavidades: laringe, aringe, cavidade oral e nasal, e seios paranasais.
Podemos classificá-la em dois focos: vertical e horizontal.
O foco horizontal pode ser classificado em:
a) Equilibrado: observado o uso equilibrado de todas as estruturas citadas acima do
trato vocal;
b) Posterior: a energia está concentrada mais na região posterior (no sentido ântero-
posterior);
c) Anterior: energia está mais concentrada nas regiões próximas aos lábios e língua
(no sentido ântero-posterior);

Essa classificação é a mais utilizada no ambiente clínico. O foco vertical pode ser
classificado em:
a) Equilibrado: a energia sonora é distribuída igualitariamente no aparelho fonador;
b) Baixa ou laringofaríngica: o uso excessivo da laringe confere ao falante uma
emissão tensa e a impressão da voz estar presa na “garganta”, com escassez de projeção vocal
e excesso de foco na faringe (garantido na voz a característica metálica), devido à reflexão do
som em suas paredes rígidas. Podendo encontrar o tensionamento da laringe e da faringe,
concomitantemente;
c) Alto ou hipernasal: ocorre escape excessivo de ar pelo nariz, provocado por alguma 36
alteração orgânica e/ou fisiologia tais como: fissura palatina, insuficiência ou incompetência
velofaríngea.

A ressonância também deve ser avaliada na fala espontânea e na emissão sustentada,


a fim de adequar os exercícios vocais para as dificuldades específicas.

4.7 INTELIGIBILIDADE DE FALA

A inteligibilidade da fala envolve fatores como a articulação, a ressonância, a


velocidade de fala, a fluência e a entonação.
Os aspectos da inteligibilidade de fala devem ser analisados durante a conversação
espontânea e classificados como: adequada, pouco prejudicada, moderadamente prejudicada,
muito prejudicada ou ininteligível.
 Inteligibilidade de fala adequada: o ouvinte não sente dificuldade para compreender
a mensagem do interlocutor;
 Inteligibilidade de fala pouco prejudicada: o ouvinte sente dificuldade de
compreensão em alguns trechos do discurso;
 Inteligibilidade de fala moderadamente prejudicada: a fala tem apenas alguns
momentos de compreensão, a maioria do discurso encontra-se prejudicada;
 Inteligibilidade de fala muito prejudicada ou ininteligível: não se consegue
compreender a fala do emissor.

a) Flexibilidade articulatória: é o processo de ajustes motores dos órgãos


fonoarticulatórios na produção e formação dos sons. Uma articulação flexível com sons bem
definidos indica controle da dinâmica fonoarticulatória. Determinadas alterações articulatórias
podem exigir um ajustamento muscular que envolva alteração no dinamismo na laringe,
dificultando uma emissão equilibrada.
A classificação baseia-se na observação da amplitude e direção de movimentação dos
órgãos fonoarticulatórios. Classifica-se a flexibilidade articulatória como adequada ou
inadequada. 37
Se for inadequada, é importante realizar uma subdivisão:
 Fechada: pouco contato de articuladores (o sujeito fala com pouca mobilidade dos
órgãos fonoarticuladores);
 Travada: com restrição de abertura de boca e pouca movimentação vertical de
mandíbula;
 Exagerada: movimentos de articuladores com amplitude e direção exageradas;
 Em sorriso: mantendo padrão de lábios estirados, falando sempre com um sorriso
nos lábios.

b) Sistema fonológico: o sujeito pode apresentar alterações no sistema fonológico,


identificando as trocas, as distorções ou as omissões dos fonemas. Caso esteja alterado, faz-se
necessário uma avaliação específica de linguagem com o objetivo de identificar as dificuldades
fonológicas e enfocar a terapia para esse fim.

c) Pronúncia: pronúncia é a variação articulatória de um mesmo som compartilhado


por uma determinada população. Os sotaques não podem ser confundidos com dialeto, pois o
que caracteriza o sotaque é apenas a diferença de pronúncia dos falantes.
Deve-se analisar a pronúncia do sujeito durante a fala espontânea. O trabalho
fonoaudiológico com a pronúncia deve ser respaldado pela queixa do sujeito, ou seja, se ele
deseja diminuir determinado sotaque, pode-se propor uma conduta fonoaudiológica nesse
sentido, caso contrário, a pronúncia não deve ser considerada como objetivo terapêutico.

d) Velocidade de fala: é definida pelo número de palavras faladas durante um minuto


de texto corrido ou durante a fala espontânea.
Durante a avaliação fonoaudiológica, o terapeuta deverá avaliar a velocidade de fala
durante a conversa habitual. A velocidade pode ser classificada em: normal, aumentada,
reduzida, excessivamente variada, com jatos de emissão e momentos de hesitação.
Deve ser considerado o contexto regional do sujeito. Em determinadas regiões
brasileiras, a população tende a falar mais rápido.
38
5 DINÂMICA RESPIRATÓRIA

5.1 MODO

39
Pode-se classificar de acordo com o predomínio da respiração, que pode ser oral,
nasal ou misto. As alterações inflamatórias ou alérgicas como as afecções rinológicas podem
influenciar este parâmetro (se o paciente estiver nessas situações, o avaliador deve encaminhá-
lo para uma avaliação otorrinolaringológica, ou caso ele já tenha sido avaliado, devemos avaliar
esse item quando o processo inflamatório estiver controlado).
Deve-se observar se há ruído ou estridor respiratório. Esses parâmetros devem ser
analisados numa situação espontânea do sujeito ou por meio de provas específicas.

5.2 TIPO

O tipo respiratório refere-se à localização concentrada do fluxo respiratório durante a


expiração e aspiração.
O fonoaudiólogo deverá observar esse padrão respiratório desde o primeiro movimento
na sala de espera, na fala espontânea, em leituras assim como tocando o tórax e a região
diafragmática (situando o dedo mínimo logo acima do umbigo), e se ele for cantor, também no
canto.
a) Média, mista ou torácica: presença de expansão da região do tórax com
movimentação intermitente da região diafragmática. É a respiração comum para a fala habitual,
porém, é insuficiente para o uso da voz profissional;
b) Inferior ou abdominal: expansão localizada do abdômen, sem a participação dos
músculos do diafragma;
c) Costodiafragmática: equilíbrio da expansão harmônica de toda a caixa torácica,
sem concentração da região inferior ou superior.
5.3 MEDIDAS FONATÓRIAS

O Tempo Máximo Fonatório (TMF) é o tempo máximo que um indivíduo pode sustentar
uma fonação. Está relacionado com o suporte aéreo e a vibração glótica.
O fonoaudiólogo deve solicitar que o sujeito de pé, relaxado, realize a emissão de 40
vogais(/a/ /i/ /u/).
São considerados valores dentro da normalidade em torno de:
 Mínimo de 14 segundos para mulheres;
 Mínimo de 20 segundos para homens.
Pede-se ao paciente que, após uma inspiração profunda, emita de forma contínua as
vogais, uma de cada vez. Aconselha-se que o sujeito realize cada prova 3 vezes, pois ele pode
ele estar ansioso ou nervoso nas primeiras vezes. A emissão das vogais deve ser em frequência
e intensidades habituais.

5.4 COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA

A coordenação pneumofonoarticulatória é a relação harmônica das forças expiratórias,


das estruturas mioelásticas da laringe e musculares da articulação. O equilíbrio dessas
estruturas garante ao ouvinte a sensação de estabilidade, domínio e harmonia.
No entanto, um desequilíbrio em um dos aspectos pode gerar a incoordenação
pneumofonoarticulatória. O predomínio no nível fônico sugere a hipercontração da musculatura
laríngea; o predomínio no nível inferior reflete o excesso de ar na fonação; e o no nível
articulatório, exagero na produção dos sons.

5.5 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO


Na avaliação do sistema estomatognático é importante avaliar as estruturas da
fonação, para verificar se há alterações quanto à forma ou à tonicidade, que possam interferir na
dinâmica da fala e provocando ajustes motores compensatórios inadequados, levando a uma
fonação sob esforço.

41

5.6 TIPOS FACIAIS

É importante avaliar se os tipos faciais interferem no espaço intraoral e na ressonância.


Os tipos faciais podem ser classificados:
a) Face média ou mesofacial: terço da face proporcionais e bom equilíbrio muscular e
funcional;
b) Face longa ou dolicofacial: terço inferior da face aumentado, base posterior do
crânio mais curta e arco dentário longo e estreito, e musculatura débil e estirada;
c) Face curta ou braquifacial: terço inferior da face reduzido, mordida profunda, base
posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado, e musculatura forte.

5.7 ESTRUTURAS FONOARTICULATÓRIAS

a) Lábios:
Verifica-se se os lábios estão unidos ou entreabertos. Observar se há possibilidade de
vedamento quando estiverem entreabertos. Verificar a tonicidade, a simetria, se o lábio está
encurtado, se existe má colusão dentária, o distanciamento maxila/mandíbula, se há lábio inferior
em eversão e se o volume dos lábios é fino ou avolumado.

b) Língua:
Observar o formato, a presença de marcas de dentes, de ferimentos nas laterais e de
frênulo lingual. Verificar se existe algum fator anatômico que dificulte ou altere o seu
posicionamento.

c) Mandíbula:
A mandíbula deve ter a possibilidade de movimentos livres horizontalmente, 42
verticalmente e lateralmente. Os movimentos funcionais da mandíbula e dos côndilos, além da
observação de percurso do movimento realizado pela mandíbula, são analisados. Pode-se
perceber o movimento condilar com as pontas dos dedos apoiadas levemente sobre as duas
articulações. Nesse momento, o avaliador identificará as limitações ou desvios, a presença de
ruídos e a dor durante os movimentos.
O grau mínimo de abertura deve ser de 3 cm e o máximo de 5 cm. A abertura restrita
ou excessiva influenciará no aspecto articulatório.

d) Dentes e oclusão dentária:


Os dentes deverão ser avaliados quanto ao seu estado de conservação e suas
possíveis falhas dentais. Se os dentes são todos naturais, deve ser verificada a adaptação de
prótese, se parcial ou total, e qual a oclusão do paciente (normal ou com tendência à classe I,
classe II ou classe III). Caso necessite de reparos dentais, de próteses dentárias ou de ajustes
oclusais, o sujeito deverá ser encaminhado para um dentista.

OCLUSÃO: CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE

 Classe I: a relação mesodistal entre os primeiros molares peramentes está correta


(cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior oclui no sulco vestibular do
primeiro molar permanente inferior). Pode haver apinhamentos dentários na região anterior;
 Classe II: cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui com a vertente
distal do segundo pré-molar inferior;
 Divisão primeira: os quatro incisivos superiores encontram-se à frente dos inferiores
criando um “overjet”;
 Divisão segunda: incisivos centrais superiores em posição bem vertical, enquanto
os laterais inclinam-se para frente (freq. mordida profunda).
 Subdivisão: ocorre quando a classe II observada é apenas em um dos lados a
arcada, estando o outro em classe I.
 Classe III: os primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente em relação
aos superiores. Arco inferior mais anterior em relação à maxila. (Freq. mordida cruzada anterior)
 Subdivisão: ocorre quando a classe III observada é somente em um lado, estando o 43
outro lado com relação normal de molares.

e) Tonicidade:
É necessário verificar se existem alterações de tonicidade nos casos de mau uso das
estruturas, e quando a forma/função e/ou posicionamento da musculatura estiverem alterados.
Para isso, o avaliador deve observar as funções e tocar a musculatura avaliada (se possível).

f) Palato duro:
O palato duro pode estar normal ou ogival.

g) Palato mole/véu palatino:


No palato mole, o avaliador deve observar se há presença de úvula bífida ou sulcada;
este dado é importante para investigar a possibilidade de fissura submucosa.
Na avaliação do véu palatino deve focar a estrutura (normal ou encurtada) e quanto à
função, observar a mobilidade, a tonicidade e o fechamento velofaríngeo nas vogais e
consoantes.

h) Mastigação
Na avaliação da mastigação (sugere-se que o sujeito coma, para o alimento sólido, o
pão francês ou o pão salgado – como é conhecido em algumas regiões do Brasil –, e para o
alimento líquido, pode ser suco ou água) devem ser observados: os cortes do alimento (dentes e
tamanho); os lábios abertos ou ocluídos; ruídos durante a mastigação; a participação exagerada
da musculatura oral; a lateralização do alimento; o predomínio de movimentos verticais ou
horizontais; a interposição do lábio inferior; se a mastigação é unilateral ou bilateral. A contração
e simetria de força dos músculos masseteres e temporais também devem ser avaliadas.

5.8 COMPETÊNCIAS GERAIS COMUNICATIVAS


44

Neste item, o fonoaudiólogo já teve oportunidade de identificar as competências


comunicativas do sujeito avaliado. Por meio da fala espontânea, deve-se avaliar a fluência,
verificar a existência de hesitações, de interjeições, de palavras não terminadas, de repetições
de frases ou sons, de bloqueios, de pausas ou de prolongamentos.
Se o sujeito expõe suas ideias e seus pensamentos de maneira clara e coerente.
Deve-se avaliar a comunicação do ponto de vista da expressão verbal e não verbal.
6 DISFONIAS FUNCIONAIS E ORGANOFUNCIONAIS

6.1 DISFONIAS FUNCIONAIS


45

Tradicionalmente, a disfonia funcional é resultado de um diagnóstico de exclusão, isto


é, quando não é identificada nenhuma alteração anatômica visível aos exames
otorrinolaringológicos, como nasofibroscopia ou videofluoroscopia.
Neste Módulo, iremos classificar as disfonias funcionais por uso incorreto da voz (falta
de conhecimento vocal e modelo vocal deficiente), disfonias funcionais por inadaptações fônicas
e disfonias funcionais psicogênicas.

Falta de
conhecimento vocal
Disfonias funcionais
por uso incorreto da
voz
Modelo vocal
deficiente

DISFONIAS Inadaptações
FUNCIONAIS anatômicas (AEM)
Disfonias funcionais
por inadaptações
fônicas
Inadaptações
funcionais
Disfonias funcionais
psicogênicas
6.1.1 Disfonias funcionais por uso incorreto da voz: por falta de conhecimento vocal e por modelo
vocal deficiente

46

As disfonias funcionais estão relacionadas diretamente ao comportamento vocal do


indivíduo. É importante que o fonoaudiólogo investigue todas as situações comunicativas do
indivíduo. Os ajustes vocais, a qualidade vocal, os sintomas e os sinais são variados, porém,
desde que o paciente se conscientize do tratamento e das instruções fonoaudiológicas.

a) Falta de conhecimento vocal


O que caracteriza o uso incorreto da voz nessa classificação é o desconhecimento
vocal, que por consequência o indivíduo seleciona ajustes motores vocais inadequados para a
produção vocal saudável e os mantêm durante algum tempo.
Realizamos alguns ajustes motores para expressarmos determinadas situações, como
ao alterar os estados emocionais ou numa resposta transitória, porém, esses ajustes vocais
temporários não acometem a saúde vocal do indivíduo, isto é, esses quadros não interferem
para causar alterações vocais.
Ao avaliar o sujeito disfônico, o fonoaudiólogo dever ficar atento aos fatores causais,
sejam as manifestações ou os hábitos inadequados.

b) Modelo vocal deficiente


O indivíduo pode usar a voz inadequadamente, favorecendo-se de um modelo vocal
inadequado. O adulto pode eleger e espelhar-se num padrão vocal que considere interessante
para ele. Por exemplo, a voz de um artista famoso, de um líder político, de uma cantora, entre
outras. Se o modelo vocal escolhido for próximo aos ajustes naturais do indivíduo, esse
comportamento não irá prejudicar a fonação do indivíduo.
No caso das crianças, pode-se desenvolver uma disfonia nas primeiras etapas do
desenvolvimento comunicativo da criança. Ela pode imitar pessoas que estão próximas dela,
como as babás, os pais, os professores infantis, entre outros. As vozes dos heróis infantis, de
desenhos animados e de ídolos famosos também podem ser vozes a serem copiadas pelas
crianças.
Durante a entrevista inicial, o fonoaudiólogo já pode ter algumas informações sobre
esse comportamento da criança. O cuidador (a mãe, o pai, a babá, os avós, etc.) pode ter
conhecimento desses ajustes vocais da criança, porém, por falta de conhecimento, acreditam
que isso não cause riscos à saúde vocal da criança. 47

6.1.2 Disfonias funcionais por inadaptações vocais: inadaptações anatômicas (alterações


estruturais mínimas) e inadaptações funcionais

Nos sujeitos com disfonias funcionais por inadaptações vocais, costuma-se encontrar
diminuição na resistência vocal, causando fadiga à fonação.
As inadaptações anatômicas, também conhecidas como alterações estruturais
mínimas da laringe (AEM), constituem pequenas alterações na sua configuração estrutural,
podendo incluir variações anatômicas ou malformações congênitas, que pelo uso intenso da voz
ou comportamento abusivo da voz podem causar alterações nesta.

a) Assimetrias laríngeas
As assimetrias, no tocante anatômico encontradas nas laringes, como no restante do
corpo, não comprometem o funcionamento das funções laríngeas. Essas assimetrias anatômicas
podem ser compensadas pelas assimetrias funcionais, ou seja, a laringe realiza uma flexibilidade
funcional para uma voz sem alterações.
As assimetrias laríngeas podem acometer as pregas vocais no que diz respeito ao
comprimento, ao volume, à posição, à configuração, podendo incluir o vestíbulo, alterando as
pregas ariepiglóticas. Também podendo incluir as cartilagens aritenoides, com coaptação
deslocada da linha do fechamento glótico.
Não existe uma relação entre as assimetrias na laringe e a voz. A voz pode ser normal
ou alterada, ou seja, podemos encontrar os tipos de vozes. O que pode influenciar na voz é o
uso profissional da voz, que tende a se manifestar nas frequências mais graves, podendo chegar
à voz crepitante, ou a alterações na extensão vocal, que pode acarretar fadiga na voz e até
lesões secundárias. Além disso, a assimetria laríngea associada ao esforço vocal pode
desenvolver a medialização da prega ventricular. 48

b) Desvios na proporção glótica


O fechamento das pregas vocais durante a fonação está diretamente relacionado à
porção fonatória da glote e à porção respiratória da glote. Os desvios entre as dimensões
sagitais das partes intermembranácea (porção fonatória) e intercartilagínea (porção respiratória)
da glote variam conforme o sexo e a idade.
A proporção glótica é um número que representa a proporção entre parte
intermembranácea e a parte cartilaginosa, sendo o valor médio de um nas mulheres e 1,3 nos
homens. Essa proporção está ligada diretamente à coaptação glótica; nas mulheres, este valor
está associado à fenda glótica triangular posterior, ou seja, variações nessa proporção vão
resultar numa determinada fenda glótica. Alterações nos valores citados acima predispõem
alterações associadas às lesões secundárias (principalmente nódulos vocais).
A qualidade vocal depende da presença da fenda glótica associada com a rigidez de
mucosa e com o fluxo aéreo.

c) Alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais


As alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais são variações
estruturais dos tecidos que as recobrem, podendo ter impacto ou não na fonação. Essas
disfonias podem variar conforme o tamanho e o grau de seriedade das alterações estruturais;
além disso, elas podem aparecer isoladas ou em conjunto numa mesma prega vocal ou no par.
As alterações da cobertura das pregas vocais são classificadas clinicamente conforme
seus aspectos funcionais e morfológicos. As alterações estruturais mínimas da cobertura das
pregas vocais diferenciadas podem ser divididas em: sulco vocal, cisto epidermoide, ponde de
mucosa, microdiafragma laríngeo e vasculodisgenesia.
6.1.3 Sulco vocal

O sulco vocal é uma depressão longitudinal na mucosa da prega vocal, paralela à


borda livre. O sulco pode apresentar ou não alteração de voz, podendo variar entre um sintoma
49
como a fadiga vocal até uma disfonia severa.
O sulco pode aparecer como: sulco oculto, sulco estria e sulco bolsa.

6.1.3.1 Sulco oculto

Pode ser inferido apenas com a ajuda da estroboscopia, pois pode observar as
camadas subepiteliais da prega vocal. Observa-se uma diminuição da mobilidade da mucosa da
prega vocal ou movimento em bloco da área afetada. A alteração na produção da voz falada é
mínima, com dificuldades na extensão vocal.

6.1.3.2 Sulco estria

O sulco estria pode ser classificado em sulco estria menor e maior, de acordo com a
sua invaginação na camada das mucosas. A estria menor é uma penetração do epitélio
formando uma pequena cavidade virtual e aparece como uma linha atrófica, escurecida, cinza-
azulada. Pode aparecer em uma ou nas duas pregas vocais, simétrico ou não. O impacto vocal
tem maior significado na qualidade vocal com a redução dos harmônicos superiores.
A reabilitação vocal deve ser o tratamento principal, sendo eventualmente auxiliado por
uma intervenção cirúrgica por meio do deslocamento do sulco via incisão na face vestibular da
prega vocal visando melhorar a vibração das pregas vocais.
O fonoaudiólogo deve pautar-se:
 Na redução das compensações negativas, buscando um equilíbrio muscular;
 Reduzir ou prever as alterações secundárias, como os edemas. 50

Já o sulco estria maior refere-se à descrição clássica do sulco vocal. Caracteriza-se


por uma depressão na prega vocal geralmente bilateral e assimétrica, podendo variar em
profundidade e extensão. A mobilidade das pregas vocais pode estar muito afetada. A qualidade
vocal esperada para essa alteração é rouca-áspera (às vezes bitonal), com frequência
fundamental aguda ou hiperaguda, e uma das características mais marcantes é o esforço vocal,
podendo estar associado com a síndrome da tensão musculoesquelética.
Para esse tipo de sulco, a primeira opção costuma ser cirúrgica. A fonoterapia deve ser
realizada pré e pós-operatória. Existem alguns métodos cirúrgicos que são utilizados com os
sulcos vocais como a remoção completa do sulco associada com injeção de substâncias inertes
a fim de aumentar o volume das pregas vocais (teflon, colágeno); a técnica cirúrgica no
arcabouço laríngeo (a tiroplastia tipo I bilateral) ou a reordenação dos tecidos das pregas vocais.
A técnica de franjamento da mucosa é utilizada nos casos mais graves – sulcos
profundos. A terapia fonoaudiológica pós-cirúrgica deve ter os seguintes objetivos:

Ativar a fonte glótica;

Viabilizar a movimentação da mucosa das pregas vocais;

Diminuir a frequência fundamental (a fim de possibilitar uma voz mais grave);

Promover o equilíbrio da ressonância;

Reduzir e evitar as compensações negativas.

6.1.3.3 Sulco bolsa ou cisto aberto ou sulcus glottidis


Por meio da imagem clínica, pode-ser ver o sulco bolsa de duas configurações
principais. Uma delas vê-se os lábios do sulco bolsa se tocando, com uma cavidade entre eles. A
outra imagem rotineira na prática clínica é semelhante ao cisto, com um abaulamento na
mucosa. A bolsa ou o cisto aberto é uma cavidade na lâmina própria constituída de epitélio
estratificado e com abertura para o exterior.
Ocorre uma invaginação da superfície da prega vocal, mas seus lábios se tocam, 51
formando um espaço no interior da prega. A vibração da mucosa das pregas vocais está mais
preservada no sulco bolsa que no sulco estria maior.
O atrito entre as pregas vocais pode produzir alterações secundárias, podendo ser
desde reações contralaterais, pólipo contralateral, edemas mono ou bilateral, monocordite
homolateral, laringite crônica, como leucoplasia.
Pode apresentar disfonia de grau leve a moderado, tendo uma qualidade vocal rouco-
áspera, com tensão e rigidez da mucosa. A frequência fundamental está grave, com ataque
vocal com desvio de sonoridade, iniciando com soprosidade e com um salto de frequência e
intensidade. A inflamação unilateral (monocordite) é frequente, dificultando o diagnóstico.
O trabalho fonoaudiológico deve ser focado:
 Vibração das pregas vocais e tratar as lesões secundárias;
 Cuidados com a saúde vocal;
 Estabilizar a qualidade vocal;

6.1.4 Cisto epidermoide ou cisto fechado ou cisto de inclusão

O cisto epidermoide corresponde a uma cavidade fechada, revestida por epitélio


escamoso estratificado e constantemente ligada às fibras elásticas ou colagenosas do ligamento
vocal. O cisto está localizado na camada superficial da lâmina própria e no terço médio da prega
vocal.
O cisto pode ser assintomático ou sintomático, variando a alteração vocal em vários
graus. A disfonia é caracterizada por voz rouca, por causa das irregularidades da vibração das
pregas vocais. O cisto pode aparecer unilateralmente ou bilateralmente. Ou mesmo pode
aparecer unilateral, porém, com reação contralateral, por isso é facilmente confundido com uma
lesão organofuncional, os nódulos vocais.
O tratamento principal é a fonoterapia. A disfonia, nos casos de cistos, ocorre pelo uso 52
incorreto da voz, após episódios de processos inflamatórios da mucosa das pregas vocais, em
virtude do abuso vocal, por infecções de vias aéreas, por crises alérgicas, em decorrência de
refluxo gastroesofágico ou por tabagismo, que estimulam a produção de tecido epitelial e
aumentam o volume do cisto.
O cisto fistulizado (ou superficial) está situado mais superficialmente na lâmina
própria. A prega vocal acometida pode diminuir sua elasticidade na área de contato, o que vai
comprometer a vibração, por sua vez, produzindo alterações na qualidade vocal.
A fonoterapia também é o principal tratamento dessa alteração. O fonoaudiólogo deve
preocupar-se em desenvolver uma voz adaptada.
O cisto glandular e pseudocisto não fazem parte da classificação das alterações
estruturais mínimas. O cisto glandular, ou cisto mucoso, detém a mucosa, ou seja, é uma
glândula com drenagem interrompida. Já o pseudocisto é uma lesão unilateral que pode
acometer em qualquer região da prega vocal.

6.1.5 Ponte de mucosa

A ponte mucosa é uma alça da túnica mucosa na extensão da prega vocal com
inserção anterior e outra posterior, podendo variar a extensão e espessura. O impacto na voz
geralmente é pequeno, podendo ter uma discreta aspereza, por causa do tecido rígido da ponte.
Além disso, a ponte pode vibrar junto com a mucosa das pregas vocais. As alterações
secundárias podem ser lesões opostas como o pólipo, a leucoplasia, o edema, o nódulo, entre
outras.
É uma alteração rara e com diagnóstico clínico difícil, sendo comum ser encontrada
durante a cirurgia de outras lesões.
A fonoterapia pós-operatória deve se basear na movimentação da mucosa vocal e
buscando diminuir as compensações negativas. 53

6.1.6 Vasculodisgenesia

A vasculodisgenesia ocorre devido a uma alteração na rede vascular subepitelial da


prega vocal. Nas laringes normais, a rede vascular está numa disposição linear e paralela ao
eixo longitudinal das pregas. Quando os capilares se dilatam de um modo anormal por uma
reação fisiológica a uma agressão, ocorrem as laringites agudas ou até mesmo as crônicas.
Geralmente, a vasculodisgenesia está associada às alterações estruturais mínimas.
Podem ser os cistos vocais ou os sulcos bolsas. Raramente, somente a vasculodisgenesia
produz um impacto vocal considerável. O movimento ondulatório das pregas vocais pode estar
alterado mais em decorrência das lesões secundárias e dos processos inflamatórios.
O impacto vocal, quando existe, pode apresentar uma redução na resistência vocal por
causa da diminuição do movimento vibratório da mucosa.

6.1.7 Microdiafragma laríngeo ou membrana laríngea ou diafragma anterior


É uma pequena membrana formada por túnica mucosa que une a região anterior das
pregas vocais, com inserção glótica ou infraglótica na comissura anterior. É difícil identificar o
microdiafragma, pois é preciso ter um olhar minucioso durante a abdução máxima das pregas
vocais e a limpeza de secreções da comissura anterior.
O impacto vocal vai depender da rigidez, espessura e do nível de inserção.
Geralmente, a voz tende a ficar com uma frequência fundamental aguda. Isso ocorre por causa 54
da redução da extensão vibração das pregas vocais. O microdiafragma pode dificultar ou impedir
a muda vocal fisiológica nos homens.
O sujeito que tem o microdiafragma laríngeo necessita de uma tensão excessiva dos
músculos tiroaritenóideos (TA) e cricoaritenóideos (CAL e CAP), o que resulta numa voz tensa e
úmida devido ao aumento da secreção mucosa.
É necessária maior pressão subglótica para sonorizar a laringe com o microdiafragma.
Por essa razão, ocorre maior grau de compressão na região medial das pregas vocais, o que
favorece o aparecimento dos ataques vocais, e, com isso, as lesões associadas, principalmente
os nódulos.
A fonoterapia deve abranger principalmente os objetivos:
 Redução da frequência fundamental;
 Abaixar a laringe.

6.1.8 Inadaptações funcionais

As inadaptações funcionais podem ser classificadas decorrentes de incoordenações ou


de alterações miodinâmicas.

 Inadaptações funcionais por incoordenação pneumofônica: ocorrem pela falta


de sincronismo entre os movimentos respiratórios e a demanda fonatória.
 Inadaptações funcionais por incoordenação fonodeglutição - são
caracterizados pelo movimento de deglutição nas pausas do discurso que não estão
sincronizados com a fonação.
 Inadaptações miodinâmicas respiratórias: O impacto vocal nessa alteração não
é evidente, exceto para os casos de profissionais que utilizam a voz como instrumento de
trabalho. As situações ocorrem em decorrência da0: 55
 Insuficiência respiratória nasal;
 Insuficiência do gesto respiratório;
 Rigidez das paredes da caixa torácica;
 Elevação em massa da caixa torácica;
 Respiração inversa;
 Movimentos exagerados;
 Fraqueza da parede abdominal.

 Inadaptações funcionais por cavidades de ressonância: ocorrem alterações


ressonantais nos níveis: orifício bucal, da língua, faringe, véu palatino, lábios e bochechas.
 Inadaptações miodinâmicas da laringe:
a) Alterações posturais da laringe;
b) Alterações posturais das pregas vocais;
c) Alterações cinéticas das pregas vocais;
d) Alterações cinéticas do vestíbulo laríngeo.

a) As alterações posturais da laringe: referem-se à posição vertical na laringe. A


laringe não pode ser muito alta, baixa ou fixa no pescoço, pois isso pode acarretar alterações
vocais. O fonoaudiólogo deve estar atento na alteração postural de laringe, pois os sons agudos
serão de má qualidade com a laringe muito baixa e a contração muscular será insuficiente.
b) Alterações posturais das pregas vocais: resultam em fendas glóticas. O
fechamento glótico adequado é realizado pela coaptação completa das pregas vocais. As fendas
são classificadas por:
 Fendas triangulares: posteriores, medioposteriores e anteroposteriores;
 Fusiformes: anteroposteriores ou anteriores;
 Paralelas;
 Duplas;
 Irregulares.

 Triangulares: formatos semelhantes a um triângulo com base na região da


comissura posterior e de acordo com a extensão podem ser: 56
 Triangular posterior: com base na região da comissura posterior. A proporção
glótica relaciona o tamanho entre a porção anterior da glote (porção fonatória, que corresponde à
região que engloba a parte membranosa das pregas vocais) e à porção posterior (porção
respiratória, que corresponde na parte posterior ao ápice dos processos vocais das cartilagens
aritenoides). As mulheres têm a região anterior da glote relativamente menor que a região
posterior, o que caracteriza um padrão anatômico de laringe feminina diferente do padrão
masculino. Decorre de desproporção entre áreas fonatória e respiratória ou por hipotonia do
feixe transverso do músculo aritenóideo. Tem pouca interferência na qualidade vocal. É mais
comum em mulheres jovens e sem queixa vocal. Por isso, não há indicação de fonoterapia.
 Triangular medioposterior: é decorre de um estado de concentração excessiva da
musculatura intrínseca da laringe (denominado de hipercinesia). A voz é soprosa, além disso,
pode ser áspera ou rouca. Esta fenda está associada à presença de nódulos, que aparecem
como uma resposta à concentração de energia na região do terço médio das pregas vocais e ao
turbilhonamento do ar. A fonoterapia é o tratamento indicado, sendo a cirurgia indicada somente
em virtude do fracasso da fonoterapia.
 Triangular anteroposterior: predomina a hipocontração ou hipocinesia da laringe.
Não há constrição do vestíbulo nem sintomas da síndrome de tensão musculoesquelético. A voz
é soprosa de baixa intensidade. Ocorre em indivíduos com presbifonia e em algumas disfonias
neurológicas como: disfonia hipocinética parkinsoniana, disfonia por distúrbio na junção
mioneural, a miastenia gravis; bem como nos alterações psicogênicas com afonia. Exercícios de
relaxamento não são efetivos.

 Fusiforme: formação de um fuso à fonação. Dependendo do local da alteração,


pode ser:
 Fusiforme anterior: fuso restrito à região anterior com fechamento posterior.
Apresenta-se como um fuso restrito à região anterior da glote, com fechamento completo nos
dois terços posteriores. Pode ser atribuída a uma deficiência na atividade dos músculos
cricotiroídeos (CT), por isso, a voz esperada é soprosa ou áspera, com discreta alteração. O
tratamento consiste na fonoterapia com a utilização da voz sussurrada; fonatório associado é um
firme fechamento glótico anterior. Nos homens, essa fenda pode ser confundida a com muda 57
vocal incompleta.
 Fusiforme ântero-posterior: fuso ao longo de toda glote sem região de contato
efetivo. Sem alterações estruturais, à exceção da hiperconstrição do vestíbulo como uma
tentativa reflexa de corrigir a abertura. A remoção cirúrgica destas lesões pode piorar ainda mais
a qualidade vocal, já que a massa vibrante da lesão pode estar contribuindo para o fechamento
da fenda e para uma redução no grau de disfonia. Alterações estruturais mínimas estão
frequentemente associadas à fenda fusiforme ântero-posterior (sulco vocal, unilateral ou
bilateral, ou seus correlatos como cistos abertos ou estrias). A qualidade vocal associada é
facilmente identificada, pois aparece a interação de elementos de soprosidade, rouquidão,
aspereza e bitonalidade.

 Fendas paralelas: é uma mistura de inadaptações miodinâmicas com


hipercontração e com inadaptações orgânicas, e podem ser confundidas com as triangulares
ântero-posteriores, mas uma cuidadosa avaliação não evidencia a formação triangular. Causam
pequenos impactos vocais e nenhuma qualidade vocal específica.

 Fendas duplas ou em ampulheta: geralmente são fendas triangulares médio-


posteriores associadas com lesões de mucosa (principalmente edemas), que produzem o
aparecimento da abertura anterior. Nesses casos, a fonoterapia é muito benéfica. A fenda
desaparece com a reabsorção da lesão de massa. A voz apresenta uma qualidade vocal rouco
ou soprosa e nem sempre o grau de comprometimento vocal.

 Fendas irregulares: podem ser encontradas em quadros de inadaptação fônica.


São mais comuns em quadros orgânicos, como nas atrofias de pregas vocais, em laringites
crônicas, na presença de placas leucoplásicas, em câncer de laringe ou em presbifonia. A
qualidade vocal está associada à irregularidade da borda livre das pregas vocais, sendo que,
quanto maior a rigidez associada, mais áspera esta será.

6.1.9 Disfonias por alterações psicogênicas


58

O exame da laringe pode ser normal ou com fenda glótica triangular posterior (com
redução da amplitude e assimetria da onda mucosa), ou ainda triangular em toda a extensão
(fenda paralela). Pode ser observada a constrição supraglótica ântero-posterior parcial, projeção
medial de pregas ventriculares ou inconsistência nos achados laringoscópios.
Podem-se agrupar os quadros de disfonia de acordo com as alterações
comportamentais vocais:
 Afonia de conversão: uma intensa hipercontração da área fonatória e abertura da
área respiratória (configuração glótica triangular de sussurro);
 Uso divergente de registros: é a emissão alternada em dois tipos diferentes de
registros (peito e cabeça);
 Falsete de conversão: o sujeito não utiliza o registro modal, apenas o registro
elevado;
 Sonoridade intermitente: o indivíduo varia entre a fala sonora e sem voz (afônica);
 Alterações associadas à muda vocal: é denominado de puberfonia, pois ocorre
durante a adolescência. Pode ser dividido em mutação prolongada; mutação retardada e falsete
mutacional;
 Síndrome por tensão musculoesquelética (disfonia de tensão muscular): é uma das
alterações mais comuns na prática clínica. Ocorre uma emissão vocal com tensão excessiva na
musculatura intrínseca e extrínseca da laringe resultando em uma fonação alterada. Outros
fatores influenciam como o refluxo gastroesofágico, o estresse e o uso incorreto e excessivo da
voz (intensidade ou tempo de uso vocal). O esforço vocal e fadiga vocal também são sintomas
que aparecem nessa disfonia. A fonoterapia é fundamental para eliminar os hábitos vocais
nocivos e adequar a qualidade vocal.

6.2 DISFONIAS ORGANOFUNCIONAIS


59

As disfonias organofuncionais são caracterizadas por alterações vocais que


acompanham lesões benignas resultantes de comportamento vocal alterado ou inadequado.
Também pode ser agravadas pela presença de fatores orgânicos, como as alterações alérgicas
(como rinite e sinusite) ou alterações digestivas (como refluxo laringogastroesofágica).

6.2.1 Nódulos vocais

Os nódulos vocais são lesões de massa benignas, bilaterais e esbranquiçadas. São


protuberâncias bilaterais geralmente simétricas, que se localizam na extremidade livre e
superfície inferior próximo ao ponto médio da porção membranosa das pregas vocais. Eles
podem ser de diversos tamanhos por causa das assimetrias anatômicas ou da vibração das
pregas vocais.
Os nódulos vocais podem ser volumosos e de aspecto edematoso, mas eles também
podem ser de forma pontiaguda ou ainda mais espraiada (espessamento nodular). Os nódulos
mais antigos são mais fibrosos e, por isso, tem coloração esbranquiçada.
Os nódulos vocais se formam em decorrência de traumas vocais sucessivos sobre a
mucosa das pregas vocais, que podem ser, principalmente, por abuso ou uso incorreto da voz.
Essas forças causam alterações na camada superficial da lâmina própria; além disso, a
escassez de drenagem linfática nessa região facilita o seu acúmulo.
Os fatores anatômicos podem contribuir para a formação dos nódulos vocais. É
importante relacionar a relação da proporção glótica e do surgimento dos nódulos, pois os altos
índices de aparecimento de nódulos estão associados principalmente em laringes femininas e
infantis.
A proporção glótica (PG) é a relação entre o tamanho da porção fonatória (anterior) e o
tamanho da porção respiratória (posterior) da glote. Nas mulheres, o valor médio de PG é igual 60
ou próximo a um; nos homens, está em torno de 1,3; e nas crianças, ao redor de 0,8.
Esses baixos índices de PG, nas crianças e nos mulheres, são frequentemente
acompanhados de fechamento glótico incompleto e a fenda triangular médio-posterior.
As principais características vocais dos sujeitos com nódulos vocais são:
 Frequência fundamental baixa e intensidade de voz alta;
 Disfonia persistente ou recorrente e aguda com história de abuso vocal;
 O pitch vocal pode estar diminuído;
 Voz pode ser rouca, soprosa, rouco-soprosa ou rouco-áspera;
 Dores na garganta, por causa da tensão na musculatura laríngea;
 Fadiga vocal.

O fonoaudiólogo deve, inicialmente, identificar e corrigir os fatores que predispõem


para o aparecimento dos nódulos vocais (alergia de vias aéreas superiores, infecções
recorrentes, refluxo laringogastroesofágico, hidratação insuficiente e comportamento vocal
inadequado).

NÓDULO VOCAL. PREGAS VOCAIS EM ADUÇÃO

FONTE: Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-


72992004000400002>. Acesso em: 30 dez. 2009.
O tratamento principal é a fonoterapia e o repouso vocal associado. Os objetivos da
fonoterapia são:
 Propiciar a coaptação das pregas;
 Reabsorção do nódulo;
 Modificar o comportamento vocal negativo.
61
O fonoaudiólogo deve estar atento à evolução terapêutica. Se a fonoterapia não
apresentou resultados favoráveis após seis meses, tem que ser investigado, pois os nódulos
mais fibrosos, ou nos raros casos de nódulos unilaterais, que podem vir associados com outros
tipos de lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado.
Lembrando que a avaliação fonoaudiológica e otorrinolaringológica devem ser
realizadas periodicamente, mesmo que aparentemente o paciente não esteja tendo evoluções
terapêuticas.
Deve ser realizado o diagnóstico diferencial entre os nódulos e outras lesões
semelhantes. Por exemplo, quando o nódulo é unilateral ou assimétrico, geralmente, são cistos
intracordais, por causa da reação contralateral que tem lesão irritativa ou fibrosa por contato com
o cisto. Outro diagnóstico diferencial é a papilomatose recorrente, principalmente em crianças,
quando as lesões são pequenas.

6.2.2 Nódulos vocais – infantil

Os nódulos vocais na infância são geralmente de natureza edematosa, podendo variar


o tamanho, sempre localizado na região anterior das pregas vocais. Geralmente, ocorre nas
crianças entre os sete e nove anos de idade.
O comportamento vocal é o fator principal a ser trabalhado com as crianças. Os
fonotraumas acontecem por hábitos vocais inadequados como: falar muito forte, com a voz muito
aguda, com a voz muito grave, falar na inspiração, falar com esforço vocal, imitar sons, ruídos e
animais. As crianças também costumam imitar voz de personagens de desenhos animados,
realizando ajustes vocais inadequados.
A qualidade vocal das crianças varia entre rouco e rouco-soprosa, com importante
incoordenação pneumofônica. A voz geralmente é grave, com intensidade elevada, ataques
vocais constantes, hipercontração na musculatura laríngea e paralaríngea. Algumas crianças
apresentam, associadas com a disfonia, alterações articulatórias ou na musculatura orofacial. 62
Na fonoterapia, usar da terapia lúdica, sempre focando na redução dos hábitos nocivos
vocais. O fonoaudiólogo deve prestar atenção nas alterações das vias aéreas superiores, como
as alergias comuns da infância, a fim de realizar os encaminhamentos necessários.
Assim como nos nódulos vocais em adultos, o terapeuta deve realizar os diagnósticos
diferencias com outras patologias.

6.2.3 Pólipos vocais

Os pólipos vocais são lesões de massa, que apresentam grande variabilidade quanto à
forma, tamanho e coloração. Geralmente, se apresentam unilateralmente; porém, quando
bilaterais, podem ser assimétricos. Eles estão localizados na borda livre da metade anterior da
porção membranosa da prega vocal e podem ter implantação séssil ou pediculada.
Os pólipos podem ocorrer em qualquer idade ou sexo, no entanto, há predominância
em adultos do sexo masculino com a faixa etária entre 30 e 45 anos de idade.
Os pólipos vocais podem ser divididos em dois tipos: pólipos mucosos (gelatinosos ou
fibrosos) e pólipos angiomatosos. Os pólipos mucosos gelatinosos são caracterizados por lesões
translúcidas, de aspecto gelatinoso, amolecidas, insufladas e cheias de material liquefeito. Como
suas paredes são finas, os pequenos vasos sanguíneos em suas paredes aparecem. Já os
pólipos mucosos fibrosos têm a coloração rósea ou esbranquiçada, e com as paredes espessas.
Contudo, os pólipos angiomatosos são lesões escuras e avermelhadas com intensa
vascularização e presença de sufusão (pequeno derrame) hemorrágica no espaço de Reinke
(acredita-se que seja por causa de fonotrauma recente).

PÓLIPO ANGIOMATOSO. PREGAS VOCAIS EM ADBUÇÃO 63

FONTE: Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-


72992004000400002>. Acesso em: 30 dez. 2009.

Os pacientes com diagnóstico de pólipo vocal relacionam o início do quadro disfônico


após trauma vocal agudo e intenso (como grito ou demanda vocal episódica e intensa).
Não se observa relação entre a coaptação glótica e o surgimento dos pólipos. Em
alguns casos, tem outras lesões benignas na prega contralateral associadas com os pólipos
vocais como os sulcos, os sulcos bolsas, as pontes mucosas e os cistos.
O impacto da qualidade vocal varia de acordo com o tamanho, a localização e a
mobilidade da lesão. É comum encontrar essas características:
 Tratamento quase sempre cirúrgico;
 A possibilidade de regressão espontânea ou com fonoterapia é muito raro;
 Presença de elementos vasculares: alteração irritativa que atingiu camadas mais
profundas, com menores possibilidades de reabsorção;
 É interessante realizar orientações vocais pré-cirúrgicas para orientações quanto à
saúde vocal, auxiliando na diminuição do edema e a área de intervenção cirúrgica;
 Após a cirurgia, se não foi observada normalização da voz em 15 dias, fica indicada
reabilitação vocal, geralmente de curta duração;
 Disfonia persistente associada a períodos de afonia aguda;
 Voz rouca, soprosa, “pitch instável” e dificuldade na variação de intensidade; 64
 Sensação de corpo estranho e desconforto na garganta podem estar presentes.

6.2.4 Edema de Reinke

O edema de Reinke é uma lesão difusa na camada superficial da prega vocal (espaço
de Reinke). Caracteriza-se pelo acúmulo de líquido ou material gelatinoso. Está ligado ao uso de
tabagismo por um longo período, concomitante do abuso vocal.
O espaço de Reinke é composto por tecido conjuntivo frouxo, poucas células,
responsável por absorver o impacto gerado pelas vibrações das pregas vocais.

CORDITE EDEMATOSA. PREGAS VOCAIS EM ABDUÇÃO.

FONTE: Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-


72992004000400002>. Acesso em: 30 dez. 2009.
A drenagem linfática dessa região é pobre e leva ao acúmulo de líquidos, além da
congestão e estase vascular que não são rapidamente absorvidos.
Essa patologia benigna geralmente atinge indivíduos acima dos 40 ou 50 anos de
idade. As mulheres procuram mais o tratamento, porém, se acredita que acometa homens e
mulheres igualmente, só que as mulheres procuram ajuda médica mais comumente que
homens. 65
As características vocais para os pacientes com edema de Reinke são:
 História típica de rouquidão persistente, lentamente progressiva;
 Indivíduos que fumam muito;
 Uso intensivo da voz;
 Sintomas de refluxo gastroesofágico podem estar presentes;
 A voz é fluida, aveludada e grave;
 Algumas mulheres queixam-se de ser confundidas com homens ao telefone.

O tratamento fonoaudiológico deve consistir na parada do fumo e a fonoterapia.


Porém, o tratamento cirúrgico é indicado quando não houver melhora da qualidade vocal ou se o
indivíduo não estiver satisfeito com a voz. A cirurgia deve poupar a mucosa, para evitar
alterações substanciais da voz. O cirurgião faz uma incisão da mucosa ao longo da prega vocal
e aspira-se o conteúdo gelatinoso. É necessário deixar uma pequena quantidade deste conteúdo
para promover o deslizamento da superfície da prega vocal sobre o espaço de Reinke.
A preservação da mucosa é fundamental para o bom resultado cirúrgico. Geralmente,
a melhora da voz ocorre em três a quatro semanas de pós-operatório. Os exercícios
fonoaudiológicos devem girar em torno de sons vibratórios (Módulo IV) e devem ser feitos 20
dias após cirurgia para redução do edema.

6.2.5 Úlcera de contato


As úlceras de contato são escavações bilaterais. Geralmente, são unilaterais no início,
acometendo a mucosa que cobre o processo vocal das cartilagens aritenóideas, atingindo a sua
superfície medial. É predominante no sexo masculino.
A etiologia do processo de formação da úlcera de contato é multifatorial, podendo ter a
tensão muscular fonatória e o refluxo gastroesofágico como fatores principais.
Os principais fatores que podem desencadear: 66
 O abuso vocal, como grito e o uso continuado da voz durante um episódio de
laringite podem produzir uma úlcera de contato;
 Pós-intubação agressiva ou prolongada;
 O trauma na região posterior da laringe pode lesar a mucosa do pericôndrio da
cartilagem aritenóidea e dar formação ao leito de úlcera de contato;
 Pigarro constante e fadiga vocal;
 A voz pode ser adaptada, levemente rouca e/ou soprosa;
 A frequência pode ser grave ou muito grave;
 Intensidade excessiva, ou, deslocar-se para o registro basal;
 Intensidade reduzida e algumas sílabas com ênfase fortemente marcada;
 Ataques vocais são bruscos;
 Modulação vocal é restrita;
 Ressonância laringofaríngea.

Além disso, os pacientes queixam-se de desconforto na laringe, odinofagia (dor ao


engolir) e odinofonia (dor ao falar). A dor geralmente é unilateral e pode ser disparada por toque
na área do corno maior da cartilagem tireóidea, podendo irradiar para a orelha, causando a
otalgia.
O tratamento farmacológico é realizado por anti-inflamatórios e corticoides tópicos (em
spray) e sistêmicos. Além disso, pode ser necessária a extração cirúrgica, seguida de
fonoterapia. Como a causa da úlcera é funcional, o tratamento inclui também modificações no
comportamento vocal. Já as úlceras de natureza orgânica necessitam o controle do refluxo
gastresofágico. Por isso, o encaminhamento para um médico otorrinolaringologista é
fundamental.
6.2.6 Granulomas

Os granulomas localizam-se na região posterior da laringe, próximos do processo vocal


e no corpo da cartilagem aritenoide. Pode ocorrer após a intubação orotraqueal (IOT)
67
prolongada, o refluxo gastroesofágico, as tosses crônicas ou o trauma laríngeo. Além disso, o
abuso vocal é um importante fator de risco. Por causa das dimensões da laringe, os granulomas
são mais comuns em mulheres e crianças.
O processo inicia-se com trauma da região posterior da laringe. Os granulomas de
intubação também podem ser subglóticos, abaixo da glote.
As características comuns:
 Voz é rouca;
 Sensação de pigarro na garganta com tosse frequente para limpá-la;
 Sensação de corpo estranho e dor de garganta podem ocorrer, dependendo da
localização do granuloma;
 Tosse e dispneia.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com carcinoma e laringite de refluxo


gastroesofágico.

6.2.7 Leucoplasias

As lesões leucoplásicas são caracterizadas por manchas ou placas de aspecto


esbranquiçado localizadas na superfície da pele ou mucosa. Não podem ser retiradas por
raspagem.
São consideradas pré-malignas, embora a presença de tumor ocorra em menos de
20% dos casos. A principal causa para o aparecimento da leucoplasia é a resposta tecidual à
agressão repetida, com o uso repetido do tabaco e do álcool, além do refluxo gastroesofágico.
As características principais são:
 Aumento da massa e da rigidez das pregas vocais;
 A voz é rouco-áspera, com predomínio da aspereza; 68
 Bitonalidade e diplonofia;
 Ataque vocal soproso ou brusco (na tentativa de vencer a rigidez);
 Ressonância laringolaríngea, com compensação nasal;
 Fadiga vocal.

Nos casos de comportamento vocal alterado, a fonoterapia é imprescindível. Além da


redução do mau comportamento vocal, a terapia fonoaudiológica deve focar na melhora vocal,
deixando a produção vocal mais saudável. As técnicas de vibração, sons nasais e fricativos
sonoros são as mais indicadas.
7 TERAPIA VOCAL

Para a voz normal não existe uma definição aceitável. Porém, para a voz adaptada é a
voz de qualidade aceitável socialmente: não interfere na inteligibilidade da fala, permite o
desenvolvimento profissional do indivíduo. A voz adaptada tem a frequência, a intensidade, a 69
modulação e a projeção apropriadas para o sexo e idade do falante.
As abordagens da terapia de voz podem ser classificadas como: método, técnica,
exercício e sequência.
 Técnica: é o conjunto de modalidades de aplicação de um exercício vocal, utilizadas
de modo racional, para um fim específico. Ex: técnica de vibração.
 Exercício: é qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade
vocal ou parâmetro de voz e baseia-se na necessidade do indivíduo;
 Sequência: é uma série de procedimentos ou exercícios organizados, com ordem
pré-determinada, para um fim específico. Ex.: sequência de arrancamento para o granuloma
(amputação da lesão, por meio da criação de um pedículo com área isquêmica e sua posterior
expulsão).
 Método: é o conjunto de regras e normas, que visa proporcionar uma melhor
produção vocal. O Método Lee Silverman é muito aplicado no tratamento da disartria
hipocinética, como o Parkinson.

Para o tratamento das disfonias, Behlau (2004) dividiu as abordagens como:


1) Método corporal: esse método busca mudar o padrão muscular habitual e oferece
ao paciente a possibilidade de um novo ajuste; pode ser feito por dois modos:
a) Ação direta: movimento dos músculos do próprio aparelho fonador ou estreitamento
relacionado a esse sistema;
b) Ação indireta: movimentos de todo o corpo com a finalidade de alcançar harmonia
entre a voz e o corpo;
c) Alguns exemplos são: mudança de posição de cabeça com sonorização,
massagem na cintura escapular, manipulação digital da laringe, massageador associado à
sonorização glótica, movimentos cervicais e rotação de ombros.
2) Método de órgãos fonoarticulatórios: refere-se à associação de movimentos ou
funções neurovegetativas (sucção, mastigação, deglutição e respiração). A manipulação dos
órgãos fonoarticulatórios participantes na produção vocal. Alguns exemplos desse método são a
técnica de deslocamento lingual, de rotação de língua no vestíbulo, de estalo de língua com som
nasal, de bocejo/suspiro, de mastigatória e de abertura de boca.
3) Método auditivo: a audição é determinante na qualidade e no controle da produção 70
vocal. O tratamento da voz baseado na transformação da audição da própria voz e seu
consequente impacto na qualidade vocal tem como técnica: repetição auditiva, amplificação
sonora, mascaramento auditivo, monitoramento auditivo-retardado e marcapasso vocal.
4) Método de fala: é a modificação da produção da fala para facilitar a produção vocal.
Objetivo: alcançar uma qualidade vocal mais harmônica, com redução do grau de alteração vocal
por meio de uma melhor coordenação das forças mioelásticas e aerodinâmicas da laringe. As
técnicas vocais desse método são: voz salmodiada, monitoramento por múltiplas vias,
modulação de frequência e intensidade de fala, leitura somente de vogais, sobrearticulação e
fala mastigada.
5) Método de sons facilitadores: neste método, o tratamento da voz é realizado com o
emprego de sons selecionados (sons de apoio), que propiciam uma produção vocal mais
equilibrada.
6) O objetivo é favorecer um melhor equilíbrio funcional da produção vocal.
a) As técnicas vocais que compõem esse método são: sons nasais, sons fricativos,
sons vibrantes, sons plosivos, som basal, som hiperagudo;
7) Método de competência fonatória: esse método busca ajustar o fechamento glótico.
A competência glótica significa aposição suficiente das pregas vocais, alongamento das pregas
correspondente à frequência da voz e resistência glótica adequada para se contrapor à força da
coluna aérea pulmonar. As principais técnicas são: fonação inspiratória, sussurro, ataques
vocais, emissão em TMF, escalas musicais, esforço/empuxo, deglutição incompleta, firmeza
glótica, b prolongado, sniff e sopro e som agudo.
O profissional deve ter ciência dos objetivos da terapia vocal e trabalhar os principais
objetivos que compreendem na conscientização da disfonia, nas orientações de saúde vocal, no
treino auditivo, no relaxamento muscular, nas abordagens terapêuticas, na psicodinâmica vocal e
nas noções de produção da voz.
7.1 PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO DO TRATAMENTO VOCAL

Para abranger os objetivos da terapia vocal, o fonoaudiólogo deve planejar o que será
trabalhado na terapia vocal. Para isso, inicialmente, o terapeuta deve realizar uma avaliação
vocal eficiente para obter todos os dados necessários para a conduta fonoaudiológica. 71
Sugere-se que o fonoaudiólogo elenque todos os objetivos propostos, assim como as
opções de exercícios vocais e as orientações convenientes para cada objetivo. O profissional
pode eleger mais de um exercício vocal por objetivo, pois ao realizar a prova terapêutica de cada
exercício, alguns podem não melhorar a voz (prova terapêutica negativa) ou manter a mesma
alteração (prova terapêutica neutra). Outros podem melhorar a voz significativamente (prova
terapêutica positiva). Por essa razão, quando possível, o fonoaudiólogo deve selecionar mais de
um exercício vocal focando o mesmo objetivo.
Também é interessante colocar as possíveis datas para as reavaliações vocais e
gravação da voz do paciente. O terapeuta pode estipular um período para essas avaliações. Nos
casos de disfonias funcionais ou organofuncionais sugere-se uma avaliação por mês ou quando
o terapeuta perceber alguma modificação na voz nesse período.

7.2 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - ENCAMINHAMENTOS

O trabalho em equipe é fundamental para o paciente disfônico. A avaliação


otorrinolaringológica é indispensável para um bom prognóstico do tratamento vocal. A ajuda
psicológica também pode ser necessária, quando o fonoaudiólogo percebe que a disfonia está
relacionada com as alterações vocais. Quando o paciente apresenta dores nas articulações
temporomandibulares (ATMs) é importante encaminharmos para um dentista especializado.
Além disso, quando o sujeito tem alterações dentárias e oclusais também deve ser encaminhado
para um dentista especializado.
8 TÉCNICAS VOCAIS

Os exercícios vocais devem ser eleitos para atingir os objetivos específicos. Não
podem ser sugeridos para qualquer alteração e sem ponderação. Na prática clínica, costumamos
orientar que o paciente realize de três a quatro vezes por dia e repita de uma média de 10 vezes 72
para todos os exercícios. Porém, o número de repetições ainda é um tema discutido entre os
profissionais. Há poucas pesquisas que conseguem comprovar qual é a quantidade suficiente
para provocar resultados satisfatórios na voz do paciente, portanto, o profissional precisa ter o
“bom senso” de não exagerar na quantidade, e muito menos orientar que ele realize poucos
exercícios que não causem efeitos na voz do sujeito.

8.1 TÉCNICA DE MOVIMENTOS CERVICAIS

 Descrição: esta técnica não pode ser realizada se o paciente apresenta limitações
reumáticas, desvios de coluna, ou problemas de labirinto; o emprego desses exercícios deve ser
bem avaliado.
Esta técnica trabalha a musculatura da cintura escapular (ombros e pescoço),
auxiliando um equilíbrio da ação dos vários músculos supra-hioides, infra-hioides e de toda a
musculatura extrínseca da laringe (vimos no Módulo I).
Trata-se de exercícios tradicionais de movimentação de cabeça e pescoço, a saber: o
"sim" (cabeça para frente e para trás), o "não" (cabeça de um lado para o outro), o "talvez"
(cabeça de um ombro para outro), e os círculos (rotação ampla de cabeça), incluindo também os
exercícios de rotação de ombros. Todos esses movimentos desdobram-se em dois.

 Orientações para o paciente: uma delas é fazer o "sim": primeiro a cabeça sobe e
depois desce; no caso do "não", ela faz um primeiro semicírculo e depois volta; o mesmo
acontecendo em relação ao "talvez"; já no círculo, a cabeça ora sobe, ora desce, enquanto
perfaz a rotação.
 Aplicação clínica: disfonia por tensão muscular e disfonia infantil.

8.2 TÉCNICA DE MANIPULAÇÃO DIGITAL DA LARINGE


73

 Descrições: a técnica de manipulação digital é numa massagem na laringe,


buscando relaxar a musculatura supra-hióidea e a membrana tíreo-hióidea, comprometida nos
casos de disfonia associada à síndrome de tensão musculoesquelética.
 Orientações para o paciente: a manipulação pode ser feita por meio de
movimentos digitais descendentes, do queixo ao osso externo, exercendo uma pressão nos
contornos laterais da laringe, ou por pequenos deslocamentos laterais de todo o corpo da
laringe, ou com pequenos movimentos rotatórios na membrana tíreo-hióidea. Durante essa
manobra, pede-se ao paciente que emita vogais curtas, como num bocejo.
 Considerações gerais: o efeito desta técnica é imediato. Observa-se uma voz
mais relaxada, com diminuição da tensão da laringe, e com uma frequência fundamental mais
grave.

8.3 TÉCNICA DE DESLOCAMENTO LINGUAL

 Descrição: a técnica de deslocamento lingual pode utilizar três movimentos básicos


da língua: posteriorização, anteriorização e exteriorização. Antes da realização desses
movimentos é interessante relaxar a musculatura lingual, especialmente a de inserção direta na
laringe, com a simples manobra de posicionar a cabeça para trás e abrir e fechar a boca, em
movimentos extensos, diversas vezes, voltando-se, a seguir, a cabeça para a posição reta e
realizando-se, então, o exercício de deslocamento lingual proposto.
 Aplicação clínica:
A posteriorização da língua é empregada nos casos de deglutição atípica onde ocorre
pressionamento e interposição entre os arcos dentários, e cuja voz produzida é de qualidade
vocal infantil e com limitação da ressonância oral. Associam-se vogais posteriores,
principalmente o /o/ e o /u/ ou sons velares encadeados a essas vogais para favorecer esse
treinamento;
A anteriorização da língua aplica-se nos indivíduos que tendem a falar com 74
ressonância posteriorizada e deslocamento do corpo da língua em direção à faringe. Nesses
casos, podem-se associar as vogais anteriores, o /e/ e o /i/, isoladas ou encadeadas aos sons
linguodentais;
Na posteriorização extrema, ou nas disfonias hipercinéticas com constrição de
vestíbulo laríngeo, essa técnica de exteriorização da língua para fora da cavidade bucal, o que
eleva a laringe e distende o vestíbulo, além de tracionar a epiglote, desobstruindo a luz laríngea.
 Considerações gerais: as manobras com a língua são momentâneas, utilizadas a
fim de desativar o ajuste motor inadequado e mudar o padrão de voz. O paciente não deve
adquirir o hábito de falar dessa maneira.

8.4 ROTAÇÃO DE LÍNGUA NO VESTÍBULO BUCAL

 Descrição: neste mesmo grupo de associação de movimentos dos órgãos


fonoarticulatórios, funções reflexovegetativas e fonação, podemos citar o exercício de rotação de
língua no vestíbulo, associado ou seguido de emissão vocal.
 Orientações para o paciente: sugere-se a seguinte sequência:
Rodar a língua no vestíbulo bucal (lento e amplo) com os lábios de preferência unidos,
duas vezes em cada sentido (mudar o sentido sem pausa);
Juntar toda a saliva e degluti-la, com a língua posicionada corretamente;
Nas próximas sessões, pode-se orientar o paciente a inspirar profundamente e soltar
um "ah", como num bocejo, seguido das outras vogais;
Pode-se também sonorizar a própria rotação da língua no vestíbulo, emitindo-se um
som nasal /m:/, suave e prolongado, durante o movimento, ou substituir o movimento de rotação
no vestíbulo pelo de "varrer o palato", dos dentes ao véu, nos dois sentidos, também sonorizado;
Nas próximas repetições, orientar o paciente a aumentar progressivamente o número
de rotações da língua e do vestíbulo bucal para quatro, seis, oito e dez.
75
 Aplicação clínica: reorganização da musculatura fonoarticulatória e equilíbrio da
ressonância.
 Considerações gerais: o paciente pode referir dor na musculatura da língua e da
faringe, podendo haver reflexos dolorosos na nuca – sinais de tensão excessiva. Este exercício
propicia uma excelente reorganização muscular e uma melhor qualidade vocal, em poucos
minutos de treinamento.

8.5 TÉCNICA DO BOCEJO/SUSPIRO

 Descrição: a técnica do bocejo (técnica do bocejo/suspiro) origina-se do


treinamento vocal para o canto lírico.
 Aplicação clínica: reduzir os ataques vocais bruscos, auxiliar na projeção vocal e
propiciar um ajuste motor mais equilibrado das estruturas do aparelho fonador.
 Orientação para o paciente:
Deve-se explicar ao paciente como ocorre um bocejo: após uma inspiração profunda, a
boca se abre, a língua se abaixa e a faringe se amplia, facilitando a emissão de um som mais
suave e com maior projeção e volume. Como o trato vocal está aberto, a resistência à saída do
ar é menor e as ondas sonoras não têm obstáculos;
O fonoaudiólogo orienta o paciente a aproveitar os bocejos naturais, nas situações em
que isto for possível, e a realizar vários deles artificialmente, provocados, com o auxílio das
manobras mecânicas acima descritas;
Como segunda etapa, utiliza-se uma modificação na abordagem inicial, variando as
vogais empregadas, mas procurando manter a mesma sensação de trato vocal amplo e som
relaxado;
Quando o paciente é capaz de emitir todas as vogais com essa qualidade vocal,
acrescenta-se uma terceira etapa que consiste em passar da vogal em bocejo para pequenas
palavras (iniciadas por esta vogal), mantendo-se qualidade da emissão em todo o segmento da 76
fala.

 Aplicação clínica: promove o abaixamento da laringe e a ampliação da faringe


(sendo que a vogal /i/ produza ampliação máxima). Aplica-se nos casos de hipercinesia laríngea.
 Considerações gerais: uma variação dessa técnica é para ser usada em situações
públicas onde o bocejo sonorizado seria considerado falta de educação. É a chamada técnica do
bocejo silente ou invisível, um bocejo realizado com a boca fechada e o suspiro saindo pelo
nariz, de modo silente, onde apenas se observa uma discreta dilatação das narinas.
Nas próximas sessões, é interessante associar a técnica de bocejo à técnica de som
nasal, iniciando o paciente com a emissão bocejada e terminando-a num som nasal, levando a
ressonância para a face, o que pode ser transcrito como um “aaahhh... mnim...”.

A seguir, o paciente pode abrir a emissão nasal, e soltar uma vogal suave, ou seja,
“aaahhh... innun... aaa”, com o /a/ carregado pelo som de apoio nasal.

8.6 TÉCNICA DE ESTALO DE LÍNGUA

 Descrição: o exercício de estalo de língua objetiva a solicitação da musculatura


supra-hióidea, e a técnica de som nasal, utilizada no trabalho de ressonância, com o objetivo de
reequilíbrio fonatório, projeção e amplificação vocais.
 Aplicação clínica:
A associação desses dois recursos, simultaneamente, num mesmo exercício, traz
vantagens aos pacientes com dificuldade de projeção vocal por foco de ressonância baixo e
hipertonicidade à fonação;
O estalo de língua movimenta a laringe verticalmente no pescoço, favorece uma
melhor tonicidade da musculatura paralaríngea e, portanto, dificulta a manutenção do foco de
ressonância baixo. 77

 Orientações para o paciente: pede-se ao paciente que faça o estalo de ponta de


língua, de modo constante e repetido. Pode-se iniciar tanto pelo estalo, como pelo som nasal, de
acordo com a facilidade do paciente.

8.7 TÉCNICA DO ESTALO DE LÍNGUA ASSOCIADO AO SOM NASAL

Pede-se ao paciente que faça o exercício descrito acima (estalo de ponta de língua)
associado à emissão do som nasal /m:/, prolongado, descrito na técnica do som nasal.

8.8 TÉCNICA MASTIGATÓRIA

 Descrição: esta técnica mistura as funções reflexo-vegetativas de sucção,


mastigação e deglutição, com a voz e a fala constituem uma das abordagens mais rápidas e
eficientes para o tratamento das disfonias.
A utilização das mesmas estruturas para a fonação e a fala, e para as outras funções
apontadas oferece ao terapeuta a interessante possibilidade de utilizar o mecanismo precedente
da deglutição também como um facilitador para alcançar uma fonação equilibrada e uma
articulação precisa dos sons da fala. Esse método é baseado na observação de que se pode
falar e mastigar ao mesmo tempo e que, na verdade, povos primitivos ainda o fazem,
empregando ativas e diversas vocalizações.

 Orientações para o paciente:


Solicita-se ao paciente que mastigue normalmente, com os lábios fechados, sem nada
na boca, e que observe a movimentação contínua dos lábios, da língua e das bochechas;
78
A seguir, pede-se que mastigue ativamente, abrindo a boca com amplos e vigorosos
movimentos de todos os músculos e uma grande variedade de sons, evitando-se um monótono
"iam iam iam...".

 Considerações gerais: visa recuperar a associação inicial entre a mastigação, a


voz e a fala. Pode-se usar a mastigação real de alimento, como uma fruta ou, ainda mais fácil,
mascando chiclete, enquanto se produz exageradamente fala encadeada, sequências
automáticas, conversa espontânea ou leitura de texto. Este trabalho é também indicado como
"exercício de aquecimento vocal" e de aumento de resistência à fala prolongada.
 Aplicação clínica: uma recente adaptação desse método foi proposta para os
pacientes laringectomizados em reabilitação vocal para a aquisição de voz esofágica. Nesses
casos, o emprego do método mastigatório associado a uma tentativa de emissão em fala
encadeada (contagem de números) auxilia não somente a se conseguir uma emissão mais
relaxada, mas serve também como técnica corretiva na desativação da voz faríngea.
 Orientações para o paciente: durante a realização do exercício não se deve
controlar a produção esofágica do paciente, ou seja, não importa a qualidade vocal resultante,
mesmo que não seja produzido nenhum som da fala, evitando-se um monótono "iam iam iam
....”.

8.9 TÉCNICA DE MASCARAMENTO AUDITIVO


 Descrição: essa técnica visa tanto como teste diagnóstico como auxiliar na terapia
vocal. O treinamento vocal sob mascaramento auditivo consiste em se aplicar em ambas as
orelhas um ruído branco, suficientemente intenso para impedir a escuta da própria voz (em
média a 100 dBNA). A maior parte das pessoas é do tipo perceptivo-auditivo e monitora sua voz
pela audição; quando esse controle é suprimido, existe uma grande probabilidade da emissão
vocal natural se estabelecer. 79
O terapeuta pode utilizar o ruído branco, que pode ser aplicado por meio dos fones do
audiômetro, ou ainda de fita cassete previamente gravada e reproduzida pelos fones, ao
paciente; pode ser gravado o ruído de uma emissora de televisão fora do ar.

 Orientação para o paciente: quando o paciente experimenta a intensidade do


ruído a que será submetido, retiram-se os fones e explica-se que o terapeuta fará perguntas
muito simples como nome, idade, profissão, endereço; e solicitaremos uma contagem de
números. Como o paciente não estará ouvindo a nossa voz, ele precisa manter-se atento ao
movimento de nossos lábios. Também solicita-se ao paciente que não grite sobre o barulho de
fundo, mas sim tente falar tão confortavelmente quanto possível. Colocam-se os fones, o
mascaramento; procede-se às perguntas e solicita-se a contagem de números. Geralmente,
deixa-se o paciente contar por um longo tempo até se ter certeza de que ele o esteja fazendo
automaticamente. Nesse momento, podem-se tirar as conclusões do teste.
É interessante que o profissional realize uma gravação da emissão sob mascaramento, para
compararmos. Esse treinamento é bastante útil aos pacientes que usam profissionalmente a voz
em situações inevitáveis de competição sonora, a fim de que aprendam a realizar também o
monitoramento, por via proprioceptiva e visual, do momento em que a audição pode ser
facilmente mascarada em suas situações.

 Aplicação clínica: diagnóstico diferencial entre disfonias psicogênicas e


neurológicas, disfonias conversivas, hipocinética, controle de competição sonora, voz
profissional.

8.10 TÉCNICA DE MONITORAMENTO AUDITIVO RETARDADO


 Descrição: o treinamento vocal sob monitoramento auditivo retardado baseia-se no
efeito Lee, que diz respeito à ação da fala de um indivíduo, com estimulação auditiva de sua
própria voz, reproduzida aos seus ouvidos com um atraso de frações de segundos.
Alguns aparelhos de gravação profissional (como o gravador MARANTZ PMD-430)
possuem a possibilidade de devolver ao falante sua própria voz com um pequeno atraso no
tempo. 80
Explica-se ao paciente que enquanto ele estiver falando ouvirá sua própria voz, porém,
um pouco atrasada. É importante orientar para que ele não procure mudar sua velocidade de
fala na tentativa de seguir o que está escutando. Ele deve apenas continuar falando.
Colocam-se os fones e faz-se algumas perguntas simples, apenas para o paciente
tomar consciência do procedimento; em seguida, pede-se que ele repita continuamente frases
selecionadas ou uma contagem de números, enquanto aumenta-se a intensidade do
monitoramento da própria voz, até o nível máximo de saída do aparelho, geralmente 100 dBNA.

 Aplicação clínica: é utilizado também como prova diagnóstica para diferenciar


casos de disfonias orgânicas neurológicas, como a distonia focal laríngea, e nos casos
funcionais psicogênicos, como fonação ventricular ou disfonia por sonoridade intermitente.
 Orientações para o paciente: para o diagnóstico diferencial de "disfonia
espástica", sugere-se frases construídas com todos os sons sonoros, que requerem vibração
glótica constante, e que devem ser repetidas numa sequência contínua e sem pausas, tais
como:
 "Jogo de azar não é um bem.";
 "O menino e a menina beberam guaraná.”;
 "Hoje de manhã, um homem e uma mulher viram o monge do além”.
O retardo no monitoramento, geralmente, faz com que o indivíduo produza sua voz de
modo mais suave, equilibrando as forças mioelásticas da laringe e aerodinâmicas do pulmão.

 Considerações gerais: o monitoramento da própria voz é importante para a


obtenção de uma fonação equilibrada. Os indivíduos disfônicos utilizam poucas informações (de
natureza auditiva, visual ou tátil-proprioceptiva) para controlar suas emissões. O indivíduo
alcançará mais sensibilidade comunicativa, valendo-se de autoconhecimento vocal adquirido.
8.11 TÉCNICA DA VOZ SALMODIADA

 Descrição: a técnica de voz salmodiada é aquela emissão semelhante a dos


salmos nas igrejas. 81
 Orientações para o paciente: orienta-se ao paciente produzir uma sequência de
fala automática (pode ser os dias da semana, meses do ano ou contagem de números, ainda a
realizar uma leitura de poesia ou texto com emissão repetida em padrão de altura e intensidade).
O uso de voz salmodiada envolve também sequências articulatórias de sons sonoros,
tais como:
ma na nha va za ja
mé né nhé Vê Zé jé
mê nê nhê vê Zé jê
mi ni nhi ou vi zi ji
mó nó nhó vó zó jó
mô nó nhô vô zô jô
mu nu nhu vu zu ju

O ajuste do trato vocal na emissão salmodiada é menos tenso do que habitualmente,


sendo incompatível a produção da fala salmodiada com excesso de contração muscular. O
fechamento das pregas vocais acontece de modo mais suave, e, assim, os ataques vocais
tendem a tornar-se- isocrônicos, e o foco de ressonância distribuem-se, projetando melhor a voz
no ambiente.
Aplicação clínica: disfonia por tensão muscular, voz profissional, nódulo vocal e
exercícios para "aquecimento vocal".

8.12 TÉCNICA DE LEITURA SOMENTE DE VOGAIS


 Descrição: a técnica de leitura somente de vogais utiliza apenas a fonte glótica e
os alguns ajustes na geometria tridimensional do trato vocal na produção das vogais.
 Orientações para o paciente: o material de fala pode ser frases simples,
sequências automáticas, pequenas poesias e refrões de músicas conhecidas. Qualquer texto
que o paciente se interesse.
O paciente ler a frase "— Bom dia, como vai você?", ele lerá "— õia, ooaioê?". Ao 82
invés de contar os números “um, dois, três, quatro, cinco...", ele irá fazê-lo "u oi e uao ío...", de
modo encadeado e respeitando a modulação do trecho em questão.

 Aplicação clínica: esta técnica é também indicada para os pacientes que


apresentam travamento de mandíbula, com abertura de boca restrita, para reduzir a resistência à
saída do som glótico e melhorar o padrão articulatório. É aplicado para treino articulatório, falta
de volume e projeção, voz profissional e hipernasalidade.

8.13 TÉCNICA DE SOBREARTICULAÇÃO

 Descrição: a técnica de sobrearticulação consiste em exagerar os movimentos


fonoarticulatórios, fazendo ampla excursão muscular, com grande abertura de boca e emitindo
cada sílaba com precisão excessiva, com grande tonicidade laríngea ou da cintura escapular.
Visa reduzir a hipertonicidade laríngea, buscando trabalhar a musculatura dos
articuladores e reduz a resistência à saída do som laríngeo. Além disso, os profissionais (como
os atores e os operadores das bolsas de valores), que utilizam a voz como instrumento de
trabalho, necessitam de grande intensidade e têm se beneficiado desta técnica para aumentar
sua resistência vocal, além da dinâmica articulatória inerente a essa emissão, objetivando maior
volume e projeção no espaço.

 Aplicação clínica: nos casos de hipotonicidade neurológica (Parkinson, uma


disartria hipocinética), estimula a precisão articulatória e contribui para a inteligibilidade da
mensagem. Também para os pacientes que apresentam hipernasalidade (por inadequação velar
ou por cirurgias da cavidade oral).
 Orientações para o paciente: coloca uma pequena rolha entre os dentes (a de
espingarda de rolha, deitada, tem o tamanho ideal), emitindo as sílabas com integibilidade.
Solicita-se uma emissão bem articulada, e retirando-se o movimento da mandíbula, ao se manter
a rolha na boca, os músculos da face e da boca apresentam um trabalho mais acurado e, após a 83
remoção da rolha, a emissão ganha em clareza e projeção. Tal exercício não deve ser feito
mordendo-se a rolha com força, para não gerar um aumento desnecessário de tonicidade
muscular.

8.14 TÉCNICA DE SONS NASAIS

 Descrição: é a emissão do som nasal, agradável, suave e musical, o /m:/, emitido


com a boca fechada.
Ao fazer um som nasal, por exemplo o /m.../, ocorre uma maior distribuição de energia
sonora no trato vocal, já que o ar sonorizado será dirigido para as cavidades oral e nasal. Os
sons nasais ajudam a reduzir a tensão da laringe e da faringe, funcionando como um trampolim
de projeção da voz no espaço, quando co-articulados com vogais (ex.:/ma/).

 Aplicação clínica: para as disfonias orgânico-funcionais com nódulos e fenda


triangular médio-posterior e com foco de ressonância baixo, laringofaríngeo.
 Orientações para o paciente: orienta emitir o som /n/, com os dentes travados e a
língua ocupando toda a cavidade da boca; passa-se para o segundo andar na passagem de /n/ a
/m/. O paciente deve afastar os dentes, a língua abaixada na cavidade da boca, porém, com os
lábios unidos; e finalmente, o terceiro andar é a projeção de uma vogal encadeada ao som /m/,
com a abertura da boca e a emissão de uma vogal selecionada, de forma encadeada e projetada
no espaço.
 Considerações gerais: os pacientes podem sentir ardor durante a produção do
som nasal, por fazê-lo com constrição de trato vocal, o que pode ser percebido auditivamente
pelo terapeuta. Outras abordagens podem ser associadas, como a técnica do bocejo ou
exercícios cervicais sonorizados, para posteriormente voltarmos a esse trabalho, quando houver
melhores condições de dinâmica miofuncional. Outras sensações referidas pelos pacientes são
coceira na boca, nos lábios, no nariz, no palato, sensação de vibração ou até mesmo dor de 84
cabeça. Depois esses sintomas desaparecem.

8.15 TÉCNICA DE SONS FRICATIVOS

 Descrição: são os exercícios com as consoantes fricativas surdas.


 Aplicação clínicas: ao emitir um /s.../ sustentado, pode-se trabalhar a direção do
fluxo aéreo para o ambiente, o tempo máximo de emissão, o apoio respiratório e o controle da
intensidade, tudo isto sem solicitar a fonte glótica.
 Quando a laringe apresenta um padrão de fonação hipertensa, os fricativos surdos
são sons de apoio; é especialmente indicado nos quadros de ataques bruscos persistentes e nas
situações de pós-operatório imediato de lesões laríngeas, em que o uso da fonte glótica ainda
deve ser evitado ou restrito.
 Exercícios de passagem de sonoridade: ao emitir um som surdo /s ... z/, inicia o uso
da fonte glótica na fonte friccional, em seguida, a emissão dos sons fricativos sonoros com as
vogais /s ... z ... a/.
 Caso se emita uma cadeia de sons com uma consoante fricativa sonora e uma
vogal, em pequenas sílabas repetidas, por exemplo /za ... za ... za ... za ... /, para se garantir a
harmonia da fonação ao nível da produção do som laríngeo. Também pode ser alternados os
sons fricativos sonoros numa emissão /v vzj vzj vzj/, a fim de treinar controle de ar, sonoridade e
modificação nos articuladores.
 Para a variação de intensidade com esses sons: inicialmente, com os surdos e
depois com os sonoros, procurando que o paciente compreenda o mecanismo de construção de
intensidade a partir da coluna da resistência de ar infraglótica e não da compressão glótica.
 Solicita-se que o paciente realize curtas emissões de /sss .../, com diferentes níveis
de pressão de ar: fraco, moderado e forte.
85

8.16 TÉCNICA DE SONS VIBRANTES

 Descrição: para a facilitação de uma emissão normotensa e equilibrada em


ressonância. Pode-se orientar as duas variações: vibração de língua rrr.... ou tini...., que auxilia
no disparo da vibração da língua, e vibração de lábios – brrr...
Essa técnica visa normalizar a fonação, com o objetivo de mobilizar da mucosa das
pregas vocais e proporcionar o equilíbrio entre as forças aerodinâmica da respiração e
mioelástica da laringe, promovendo a coordenação pneumofonoarticulatória.

 Orientações para o paciente: a vibração continuada da língua, sem esforço, pode-


se perceber, ao nível da laringe, a intensa vibração reflexa de todo o esqueleto cartilaginoso.
A vibração dos lábios tem efeito laríngeo e auditivo semelhante ao obtido com a
técnica de vibração de língua. No entanto, o primeiro trabalha com a musculatura extrínseca da
laringe.
Orientar como deve ser feita a vibração de lábios é mais fácil do que vibração de
língua. O fonoaudiólogo pode aproximar as bochechas levemente com as pontas dos dedos
indicadores, auxiliando a disparar a vibração dos lábios.

 Aplicação clínicas: para reduzir a tensão laríngea e promover o equilíbrio da


qualidade vocal nos casos de disfonia hipercinética. Nos casos de disfonia hipocinética de
natureza funcional ou orgânica (como nas paralisias de prega vocal). Também pode ser indicada
para exercício de "aquecimento vocal", reduzindo a viscosidade e aumentando a flexibilidade da
mucosa, de modo semelhante ao que ocorre com a hidratoterapia.
Em sessões posteriores, as variações que incluem modulações da vibração, escalas
musicais ascendentes e descendentes, em estacato ou em glissando, e acompanhamento de
pequenas canções como o "Parabéns a você", apenas com a emissão da vibração, são
interessantes.

86
8.17 TÉCNICA DE SONS PLOSIVOS

 Descrição: os sons plosivos visam promover o fechamento das pregas vocais; tem
como objetivo melhorar a força de articulação e a clareza da emissão, reforçando a cavidade
oral.
 Aplicação clínica: nas disfonias hipocinéticas (parkinsonismo, nas disfonias
hipocinéticas secundárias) favorecendo o fechamento glótico. A emissão do plosivo surdo,
embora sem vibração de mucosa, provoca um ajuste pré-sonorizado que consiste na
aproximação das pregas vocais na linha média.
 Orientações para os pacientes: o que pode ser utilizado para reforço do controle
glótico, emitindo-se os sons repetidas vezes, ex.: /p p p p p p p p/.
Para as cirurgias de laringe e de cordectomias podem associar com vogais; técnicas
de empuxo e abordagens de mudanças posturais têm oferecido bons resultados em casos
selecionados.

8.18 TÉCNICA DE SOM BASAL

 Descrição: o registro basal são as frequências mais graves de toda a tessitura


vocal, que varia entre 10 a 70 Hz.
A técnica de som basal auxilia na desativação do ajuste motor habitual do paciente,
propiciando uma adaptação miofuncional mais saudável.
 Orientações para o paciente: a emissão prolongada do som basal, sem esforço,
deve ser feito após expiração de quase todo ar dos pulmões, para não se criar uma elevada
pressão subglótica. O som basal deve ser feito continuamente, que é facilmente obtido, pois o
fluxo de ar é mínimo. Repete-se a emissão por cinco vezes e acrescenta-se a sílaba "la", de
modo repetido, lá... lá... lá...
Alguns indivíduos têm facilidade na emissão desse som crepitante mais facilmente com 87
a cabeça para trás, quando o deslocamento da língua e da epiglote aproxima as estruturas da
laringe e ainda outros pacientes conseguem realizá-lo inicialmente apenas na inspiração, até
aprenderem sua emissão na expiração.

 Aplicação clínica: para disfonias hipercinéticas, associado com a contração de


vestíbulo e com irregularidade na movimentação da mucosa.
Nos casos de nódulos das pregas vocais, contribuindo para a reabsorção dos mesmos,
por distribuição das linhas de energia ao longo das pregas vocais, reduzindo o impacto na
porção anterior da glote. Também nos casos de fadiga vocal e nas fendas triangulares médio-
posteriores.

8.19 TÉCNICA DE SOM HIPERAGUDO

 Descrição: a técnica do som hiperagudo é o trabalho de produção vocal no registro


elevado de falsete.
 Aplicação clínica: disfonia vestibular, constrição mediana, paralisia unilateral de
prega vocal, edema de Reinke, disfonias hipercinética, aquecimento vocal.
 Considerações gerais: nos falsetes ocorre o relaxamento dos músculos
tireoaritenóideos. Nesse padrão, a laringe fica um pouco mais baixa e anteriorizada no pescoço
(o chamado movimento de báscula).
A produção do falsete sem alterações vocais exige o relaxamento da musculatura
tíreo-hióidea.
8.20 TÉCNICA DE FONAÇÃO INSPIRATÓRIA

 Descrição: a fonação inspiratória (fonação reversa), pois se refere à emissão


88
diferente da normal.
 Aplicação clínica: para os casos de fendas por paresias e paralisias das pregas
vocais, buscando remover o sintoma de afonia funcional psicogênica, além de algumas
alterações da muda vocal.
 Orientações para o paciente: o paciente deve produzir a vogal /i:/ prolongada,
durante uma inspiração bucal, ou mesmo um som inalatório por inspiração nasal.
Esse padrão promove que o ar inspiratório passa a ser parcialmente bloqueado,
provocando uma queda na pressão subglótica.
Se houver dificuldade na fonação inspiratória, solicita-se que o paciente expire
completamente e, a seguir, produza um som enquanto enche os pulmões de ar.

 Aplicação clínica: nas disfonias hipercinéticas com participação de bandas


ventriculares, ou ainda nos casos extremos de fonação ariepiglótica (busca ampliar o vestíbulo
laríngeo).
 Nos quadros de fendas triangulares médio-posteriores, pois a ação aumentada da
musculatura da respiração quando o predomínio deveria ser da ação muscular fonatória.
 Muda vocal incompleta.
8.21 TÉCNICA DA FONAÇÃO SUSSURRADA

 Descrição: ocorre a abertura posterior da glote como o gesto motor associado à


89
emissão sussurrada. O fechamento anterior durante o sussurro pode ser utilizado como técnica
de compensação das fendas anteriores.
 Orientações para o paciente: emitir sequências articulatórias, sequências
automáticas e leitura de texto em voz sussurrada. O paciente deve tomar cuidado para não
tensionar.
 Aplicação clínica: para as fendas fusiformes anteriores. A técnica de fonação
sussurrada pode ser aplicada nos casos de lesões de terço posterior das pregas vocais, como
úlceras e granulomas de contato.

8.22 TÉCNICA DE CONTROLE DE ATAQUES VOCAIS

 Descrição: essa técnica promove o afastamento das pregas vocais. A voz


resultante tende a ser mais suave e reduz a fonação tensa.
 Orientações para o paciente: orienta-se que o paciente emita as vogais utilizando
o ataque soproso. Depois, pode variar com o ataque soproso como um bocejo, além do ataque
soproso com grande fluxo de ar.
 Aplicação clínica: é indicado para os casos de disfonias hipocinéticas, de paresias
ou paralisias, de qualidade vocal tensa e nos casos de voz profissional.
8.23 TÉCNICA DE EMISSÃO EM TEMPO MÁXIMO DE FONAÇÃO

 Descrição: a emissão de vogais sustentadas de tempo máximo de fonação,


90
favorecendo o fechamento das pregas vocais e proporcionando a resistência à passagem do ar
expiratório. Essa técnica faz parte do método Lee Silverman0.
 Orientações para o paciente: solicitar que o paciente emita as vogais sustentadas,
no tempo máximo de fonação, sem esforço muscular. Pode-se associar com a produção de
vogais diferentes, com as consoantes fricativas ou nasais, com as vogais duplas (ai, oi, ei...) ou
modificando as consoantes.
 Aplicação clínica: nas hipotonias laríngeas, nas fendas fusiformes, na doença de
Parkinson, na falta de projeção vocal, estabilização da qualidade vocal, nas vozes profissionais e
no aperfeiçoamento vocal.

8.24 TÉCNICA DE ESCALAS MUSICAIS

 Descrição: o uso de escalas musicais com sons facilitadores induz o alongamento


e encurtamento das pregas vocais, o que é de grande eficácia no trabalho das fendas
fusiformes. Além disso, fendas triangulares em toda extensão, de natureza hipotônica, também
se beneficiam de exercícios de variação de intensidade e melodia.
 Aplicação clínica: as escalas musicais também podem ser utilizadas com os
outros tipos de fenda, a saber: escalas com tons graves para fendas posteriores e escalas com
tons agudos para fendas anteriores0.
Nas fendas fusiformes, nas fendas triangulares em toda a extensão, reduzir as fendas,
nas disfonias hipocinética, no edema de Reinke, nas paralisias vocais, nas lesões de massa, e
na voz profissional. Podemos exemplificar: o caso de paralisia unilateral de prega vocal, com um
melhor som foi conseguido por meio de cabeça inclinada em direção ao ombro do lado da
paralisia, com o recurso de empuxo, utilizando de mãos em gancho e emissão de vogal
sustentada. Essas manobras servem para melhorar a coaptação glótica.
No caso contrário, da coaptação glótica excessiva, podem ser empregadas as técnicas
de relaxamento cervical, técnica do bocejo ou a de divergência muscular por meio do uso de
som hiperagudo. 91

8.25 TÉCNICA DE EMPUXO OU ESFORÇO

 Descrição: as técnicas de empuxo consistem na realização de movimentos de


braços simultâneos à fonação. Nos casos das fendas glóticas grandes (como no caso da
paralisia de pregas vocais), pode associar as técnicas de empuxo e com as mudanças de
postura de cabeça ou manipulação digital de laringe.
 Orientações para o paciente: orienta-se o paciente a executar diversos socos no
ar, com os punhos fechados e junto com a emissão de vogais. Também ser utilizadas sílabas
com consoantes plosivas sonoras, para reforçar o aumento da pressão no trato vocal, como /ba,
da, ga/.
 Há outras variantes para estimular a ação esfincteriana da laringe, como postura de
mãos enganchadas e levantadas próximo ao queixo, sustentando-se um som de apoio, ou o
movimento de pressão exercido pelas mãos sobre uma superfície. Essa superfície pode ser uma
mesa, cadeira ou parede também durante a emissão sustentada de um som de apoio.
 Deve-se procurar manter a qualidade vocal obtida durante a técnica de empuxo.
 Aplicação clínica: pode aplicar nos casos de paralisia unilateral de prega vocal,
fendas glóticas extensas, disfonia hipocinéticas, laringectomias parciais, paralisias de véu
palatino, hipernasalidade, alterações da muda vocal, falsete, quadros psicogênicos com emissão
em sussurro ou fala articulada, disfagias discretas e nas pregas vocais arqueadas.
8.26 TÉCNICA DE DEGLUTIÇÃO INCOMPLETA SONORIZADA

 Descrição: a técnica de deglutição incompleta sonorizada atua no fechamento da


laringe, aproveitando-se da constrição que ocorre na passagem da fase faríngea para a 92
esofágica da deglutição.
 Orientações para o paciente: solicite ao paciente que ao iniciar o ato de deglutir
emita uma sequência de sons, por exemplo: "bam", "bem", "bim", "bom", "bum". Depois,
acontece uma associação entre o início da deglutição, quando a laringe está fechada e deverá
procurar manter a mesma qualidade vocal conseguida, já sem o recurso da deglutição.
 Aplicação clínica: Pode-se aplicar nas paralisias uni ou bilateral de prega vocal,
falsete mutacional ou de conversão, laringectomias parciais e nas fendas extensas.

8.27 TÉCNICA DE FIRMEZA GLÓTICA

 Descrição: é uma técnica que utiliza a oclusão quase que total da boca, com
emissão sustentada de modo prolongado, desenvolvendo as emissões sonorizadas de modo
prolongado. Os objetivos são desenvolver as sensações proprioceptivas do trato vocal,
estimulando o equilíbrio da ressonância, favorecendo a coaptação glótica, reduzir a participação
da estrutura supra-glótica, estimular a elevação do palato mole e desenvolver a coordenação
pneumofonicoarticulatória.
 Orientações para o paciente: solicite que o paciente oclua a boca com a palma da
mão sobre os lábios entreabertos. Ao mesmo tempo, o paciente deve emitir um “v” ou “u”
prolongado, mantendo a língua relaxada. Repetir algumas vezes.
 Aplicação clínica: essa técnica é utilizada na fonação vestibular ou quando as
estruturas supra-glóticas estão participando negativamente. Nos pós-operatórios das lesões
laríngeas, nas fendas glóticas extensas, no aperfeiçoamento vocal e nas vozes de qualidade
alterada.

8.28 TÉCNICA DO “B” PROLONGADO 93

 Descrição: a manobra do /b/ prolongado serve para alterar a posição vertical da


laringe, já que a paciente demonstrava posição de laringe alta, auxilia na melhora da coaptação
glótica e aumento dos tempos máximos de fonação. Além de favorecer a assimetria de fase
vibratória entre as pregas vocais e o aumento da amplitude de vibração de mucosa.
 Orientações para o paciente: solicita-se que o paciente realize a emissão do “b”,
promovendo o abaixamento da laringe e depois seguir a vogal “a”, finalizando uma sílaba nasal
“b... bã”. Tem que tomar cuidado para não inflar as bochechas.
 Aplicação clínica: disfonia por tensão muscular, disfonias com elevação da laringe,
disfonias com compressão mediana, falsete mutacional, muda vocal incompleta ou prolongada,
uso excessivo da voz, fendas glóticas e disfagias discretas pós-intubação.

8.29 TÉCNICA DE SOPRO E SOM AGUDO

 Descrição: a técnica do sopro e som em falsete aproxima as pregas vocais, mas


não deixa ativar a musculatura tíreo-hióidea, e o hiperagudo passa a ser facilmente produzido.
Para essa emissão, posiciona-se a língua na cavidade bucal como na produção da
consoante oclusiva nasal "nh", com os lábios entreabertos, e inicia-se a produção do som,
primeiramente na região dos sons graves e deslizando-se suavemente até os sons agudos,
procurando evitar quebras no som ou saltos na frequência. Para favorecer ainda mais o
relaxamento das pregas vocais, pode-se insistir várias vezes, na região dos hiperagudos, na
mesma sirene.
Uma variante do treinamento em hiperagudo é a associação do recurso de fonação
inspiratória.
A fonação inspiratória em hiperagudo caracteriza-se pela emissão do falsete durante a 94
inspiração. Após sua execução, o paciente refere sensação de alívio à fonação e redução de
"peso na garganta" e a voz torna-se menos grave. Tal técnica também produz uma melhor
adaptação do vestíbulo laríngeo, geralmente constrito nos casos de edema de Reinke.
Mais uma vez reforça-se que a escolha entre os sons básicos a serem utilizados
deverá se basear no estudo detalhado do comportamento vocal do indivíduo em questão e nas
provas terapêuticas.

 Aplicação clínica: essa técnica vem sendo aplicada nos casos de edema de
Reinke acentuados.
 Orientações para o paciente: solicita-se que o paciente inicie soprando o ar, em
fluxo contínuo, e acrescente uma emissão aguda, preferencialmente hiperaguda, mantendo o
fluxo de ar e os lábios no gesto do sopro.
Os sons de apoio podem ser utilizados, isolados, encadeados a uma vogal ou ditongo,
ou encadeados entre si. Deve-se iniciar tal encadeamento com uma vogal de curta duração (ex.:
z ... za).
Solicita-se que o paciente expire, liberando o máximo de ar possível dos pulmões. Só
então realiza-se a inspiração, que será associada ao som hiperagudo. A emissão é de curta
duração e deverá ser repetida por várias vezes.
A inspiração pode ser oral ou nasal, de acordo com a preferência e facilidade do
paciente.
9 CONDUTA FONOAUDIOLÓGICA

9.1 “GESTÃO” FONOAUDIOLÓGICA DOS EXERCÍCIOS DURANTE O TRATAMENTO

95
É necessário explicar simplificadamente os mecanismos de produção de som, a saúde
vocal e do uso correto da voz. Essas orientações são importantes para o autocuidado que os
pacientes deverão ter com a própria voz.
Para os profissionais da voz, como professores e locutores, podem-se incluir fotos e
registros em gravação de som e imagem digital.
É importante explicar o mecanismo da fonação, utilizando uma linguagem coloquial
para simplificar a compreensão do paciente:
A voz se produz na laringe; a laringe é um tubo que contém as pregas vocais; as
pregas vocais estão na laringe horizontalmente pararelas ao solo; ao inspirar, o ar entra nos
pulmões e as regras vocais se distanciam. Então, podemos dizer que voz é composta de duas
forças: o ar que sai dos pulmões e a tensão muscular das pregas vocais – se não houver um
equilíbrio entre esses dois fatores, haverá problemas de voz.
O som produzido pelas pregas vocais na laringe, que se dirige a um ‘amplificador’ ou
‘caixa de som’, que consiste faringe, boca e nariz.
1) É essencial uma quantidade mínima para fazer as pregas vocais gerarem som;
2) A laringe deve estar solta para ocorrer a geração do som;
3) A caixa de ressonância deve estar aberta para auxiliar a saída do som pela boca,
amplificando o som.
Os diversos sons são articulados pela boca com os movimentos da língua, dos lábios,
da mandíbula, dos dentes e do palato.
O paciente deve ser informado do procedimento de normas básicas de saúde vocal.
Existem fatores com interferência direta e indireta da laringe:
 Os fatores de interferência direta da laringe que alteram a vibração das pregas
vocais são, em sua maioria, o tabagismo, o etilismo e os hábitos vocais inadequados como
pigarro e tosse constantes; é comprovado que esses hábitos representam uma probabilidade
maior de incidência de câncer; fumo é altamente irritante, a fumaça age diretamente na mucosa
do trato vocal.
 Existe outro fator altamente agravante e irritante para a mucosa das pregas vocais:
álcool, principalmente os destilados como pinga, uísque e vodca. Mais prejudicial, o consumo de
várias bebidas associadas. Com o uso do álcool, o indivíduo normalmente tem a sensação de
descontração do organismo, o que dá a impressão de a voz sair mais solta. Na verdade, o que 96
ocorre é uma leve anestesia, o que traz a perda da sensibilidade, e, assim, as lesões ocorrem
mais facilmente sem tanta percepção.
 Outro fator menos importante, mas com alguma relevância, é o ar condicionado,
pela diminuição da umidade do ar, o que tem ação direta na laringe; e, também, os gelados
provocam descargas de muco nas pregas vocais, um sistema de defesa contra choque térmico.
 A respeito dos hábitos vocais inadequados, o pigarro e a tosse podem causar
disfunções nas pregas vocais, que geralmente causam a sensação de algo sobre as pregas – e
para eliminá-lo, pigarreiam a tosse seca na tentativa de aliviar a sensação. Esse atrito é
indesejável e nocivo para as pregas.
 Os fatores de interferência indireta da laringe são normalmente a alimentação, o
vestuário, os hábitos de competição vocal e a postura corporal.
 A alimentação para períodos de excessiva utilização da voz deve ser leve e com
muitas fibras. Comer maçãs é muito aconselhável pelo ser fator adstringente – limpa a boca e a
faringe, além de exercitar a mastigação, o que faz relaxar a musculatura da boca, contribuindo
para articulação clara e precisa. No entanto, não temos comprovação científica da eficácia da
maçã e não podemos focar o tratamento apenas na alimentação.
 Deve ser evitado leite e seus derivados, por aumentarem a secreção do trato vocal,
e as bebidas gasosas, por favorecem a flatulência, além de comidas pesadas de difícil digestão.

9.2 PSICODINÂMICA VOCAL


Durante o tratamento vocal, é fundamental trabalhar a psicodinâmica vocal do
paciente. No trabalho da psicodinâmica vocal, o indivíduo vai reconhecer os elementos de sua
qualidade vocal que foram condicionados durante sua vida.
Esse trabalho vai ajudar a conscientização desses fatores e o paciente poderá realizar
as mudanças necessárias até redescobrir uma expressão vocal espontânea. A voz é a
identidade do indivíduo e é um dos nossos mitos construídos pela interpretação de nossas 97
experiências de comunicação, influenciado pela cultura que está inserida.
O fonoaudiólogo deve esclarecer ao paciente que o padrão de voz que ele apresenta
(excluindo as disfonias puramente orgânicas) é resultado da história do indivíduo, pertencendo à
esfera da construção dos mitos pessoais.
O trabalho de leitura vocal deverá ser feito com parcimônia, avaliando a comunicação
do paciente em diversas situações do discurso e a comunicação corporal.
Os fatores sociais, culturais e do sistema de valores desse indivíduo interferem na
psicodinâmica vocal do indivíduo. Na avaliação da psicodinâmica não devem ser analisados os
dados isoladamente, analisando o efeito de uma qualidade vocal específica.
O paciente pode ser auxiliado pela análise da seleção de dez termos relativos à voz do
paciente, escolhidos por ele mesmo. Abaixo, tem uma lista que o fonoaudiólogo pode oferecer
para o paciente, adaptação da lista do autor Boone (1991), apresentadas em ordem alfabética.
Essa versão é uma adaptação do autor, que foi traduzida para o português e ampliada a 172
termos pelos participantes do "Clube do Livro da Voz" (1992).
O terapeuta deve orientar o paciente a selecionar dez termos que se refiram à sua
própria voz, e deve assinalar positivo ou negativo.
Podemos sugerir que o paciente faça uma análise da voz, assinalando os termos
indicativos de como ele gostaria que sua voz fosse, como sua voz ideal deveria ser.
Esse exercício é interessante também para aqueles pacientes com dificuldades de
discutir seus sentimentos. Ficam mais tranquilos em discutir com um material concreto, no caso
escrito.

TABELA DAS CARACTERÍSTICAS DA VOZ

abafada constrita grossa pobre


aberta convincente gutural poderosa
adequada cortante harmoniosa polida
afetada crepitante hesitante pontuda
afiada cruel imatura potente
agitada débil imponente prateada
agradável desafinada impotente prazerosa
98
agressiva desagradável inadequada profunda
aguda descontrolada inaudível quebrada
alegre deteriorada incisiva quente
alta dirigente inconfundível rachada
amável dócil inexpressiva radiante
ameaçadora dourada infantil rápida
nasalada dura infantilizada rara
animada efeminada insegura raspada
antipática encoberta instável redonda
apagada efervescente instrumental relaxada
apertada enjoada irregular ressonante
ardida entediada irritante rica
arrogante entrecortada jovial rouca
artificial esbranquiçada lenta rude
áspera escura leve ruidosa
assobiada esganiçada limitada ruim
autêntica estável limpa seca
autoritária estrangulada macia sedosa
aveludada estressada madura sedutora
baixa estridente masculina sensual
boa expressiva masculinizada "sexy"
bonita falsa medrosa simpática
branca fanhosa meiga sofisticada
brilhante feia melodiosa solta
bruta feminina melosa soprosa
cansativa fina metálica suave
charmosa flutuante meticulosa submissa
chata forçada mole suja
99
chorosa forte monótona temida
clara fraca morta tensa
colorida fria oca tímida
com cor fúnebre ofensiva transparente
comprimida gostosa oscilante trêmula
comum grande pastosa triste
confiante grave pequena velha
conflituosa gritante pesada vigorosa
FONTE: Adaptado e ampliado pelo "Clube do Livro", do Centro de Estudos da Voz – São Paulo.
BOONE, D. Is your voice telling on you? How to find and use your natural voice. San Diego:
Singular, 1991. 187 p.

9.3 “GESTÃO” FONOAUDIOLÓGICA DOS EXERCÍCIOS APÓS O TRATAMENTO

A alta fonoaudiológica será discutida posteriormente. No entanto, temos que ter ciência
que quando damos alta para nosso paciente, ele deve saber como cuidar da sua voz ou até
mesmo quando ele deve procurar ajuda novamente.
Esses aspectos devem ser discutidos nas últimas sessões planejadas, procurando
ensinar a fisiologia de cada técnica vocal utilizada por ele, inclusive mostrar quando ele deve
usar os exercícios para evitar as alterações anteriores.
9.4 ASPECTOS FONOAUDIÓLOGICOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

O fonoaudiólogo deve ter em mente os seguintes objetivos no atendimento pré-


100
operatório. Nesse momento, o paciente costuma ter muitas dúvidas quanto ao procedimento
cirúrgico que ele vai ser submetido e quanto ao seu comportamento vocal. A literatura elenca
alguns itens principais a serem observados no atendimento fonoaudiológico antes da cirurgia:

1) É importante que o fonoaudiólogo atenda o paciente, pelo menos, uma vez antes da
cirurgia.
2) Se a sessão de atendimento pré-operatório for única, deve priorizar a orientação do
paciente, específica ao procedimento que será realizado, esclarecendo as dúvidas eventuais:
a) devem-se abordar as prováveis a modificações vocais, com a eventualidade de uma
piora da voz no pós-operatório imediato ou em curto prazo;
b) deve-se trabalhar a aceitação de uma nova voz nos casos de laringectomias;
c) devem ser exploradas as questões relativas aos limites terapêuticos, prognóstico e
duração de reabilitação;
d) devem-se trabalhar a conscientização da adesão às orientações no pós-operatório e
a necessidade do treinamento vocal subsequente;
3) No caso de ser possível realizar uma serie de atendimentos no pré-operatório, além
do exposto no item anterior, pode-se explorar as associadas e os ajustes compensatórios
negativos encontrados.
4) Nos casos de grande prejuízos vocais com a cirurgia, particularmente nas
laringectomias parciais ou totais, o atendimento pré-operatório deve avisar ao estabelecimento
do vínculo terapeuta/paciente, aproveitando-se as condições de comunicação naturais do
paciente.
5) Deve-se ressaltar a importância da adesão ao tratamento fonoaudiológico pós-
operatório como um dos fatores que contribui para o sucesso da recuperação do paciente.

As orientações fonoaudiológicas no pós-operatório de cirurgia laríngea:


1) Obedecer, fielmente, todas as orientações de seu médico;
2) Se lhe for indicado repouso vocal, não use a voz em nenhuma situação, não
sussurre e nem cochiche; evite tossir com esforço e com som, não pigarreie nem vocalize
durante atividades, tais como defecação e relação sexual;
3) Nos dois primeiros dias após a cirurgia é comum a presença de dores musculares
região do pescoço, dos ombros, das costas e do peito; 101
4) Tomar os medicamentos que lhe foram prescritos, respeitando a dosagem
recomendada; não interromper a medicação e não reduzir ou aumentar a dose sem orientação
médica, mesmo que não tenha nenhum sintoma;
5) Não fazer uso da automedicação. Vários medicamentos produzem efeitos colaterais
negativos a sua recuperação; eliminar o uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) para dores de
cabeça;
6) Resistir às receitas caseiras para melhorar a voz que lhe forem oferecidas;
7) Evitar alimentação muito condimentada, assim como cafeína e álcool, nos primeiros
dias de pós-operatório;
8) Não fumar e aproveitar esse momento para abandonar definitivamente o hábito
nocivo de fumar; solicitar aos familiares e às visitas que não fumem em sua presença;
9) Hidratar-se adequadamente para reduzir o excesso de secreção ou, quando o muco
estiver muito espesso, engolir com força ou inspirar profundamente pelo nariz, para tirá-lo de
cima das pregas vocais;
10) Proteger-se das gripes e resfriados;
11) Evitar gelados e o uso de ar-condicionado;
12) Evitar emoções intensas, como filmes e leituras fortes;
13) Evitar exercícios físicos de alto impacto como musculação e halterofilismo;
14) Limitar as visitas durante o período de repouso vocal;
15) Retornar o uso da voz paulatinamente, restringindo-o às situações necessárias;
16) Na primeira semana após a cirurgia, habituar-se a incluir no dia a dia, pequenos
períodos de 10 a 15 minutos de descanso de voz;
17) Nas duas primeiras semanas evitar o telefone, em especial o celular; não
frequentar ambientes ruidosos; não falar por tempo prolongado nem alto;
18) Obedecer à orientação fonoaudiológica quanto ao uso de voz e a realização de
exercícios em casa;
19) Ao primeiro sinal de febre, sangramento, falta de ar, dor intensa e secreção
amarelada ou esverdeada, procurar o médico;
20) Lembrar-se de que você também é responsável por sua recuperação.

102
9.5 ALTA FONOAUDIOLÓGICA

A alta fonoaudiológica é sempre questionável e alvo de diversas discussões entre os


profissionais.
Com a prática clínica fonoaudiológica, acredita-se que algumas considerações devem
ser levadas em consideração ao discutir a alta fonoaudiológica.
A alta fonoaudiológica convencional é dada ao terapeuta quando os objetivos do
planejamento terapêutico foram atingidos integralmente. Se as metas foram alcançadas
parcialmente, porém, as necessidades e as expectativas do paciente foram superadas, a alta
fonoaudiológica poderá ser discutida entre o profissional e o paciente.
Para os casos de disfonia, é importante pensar na alta assistida, que compreende o
retorno periódico do paciente. Por exemplo, a cada três meses ele retorna à fonoterapia para
verificar o comportamento vocal atual e as características vocais. Caso ele esteja sem alterações
vocais e com o comportamento vocal satisfatório, o fonoaudiólogo pode orientar, se necessário,
que ele retorne depois de seis meses, e depois anualmente. Caso ele esteja com o
comportamento vocal inadequado ou com alterações vocais, o paciente deve retornar à terapia
fonoaudiológica.

Observação importante: alguns insucessos na terapia vocal podem ocorrer. Abaixo,


foi descrito os principais insucessos terapêuticos observados na clínica fonoaudiológica no
tocante à voz, a fim do terapeuta realizar as estratégias necessárias para diminuir o problema:
 Distúrbios alérgicos crônicos: o paciente apresenta algumas alterações,
principalmente respiratórias, que dificultam a evolução terapêutica. As secreções decorrentes
das inflamações das vias aéreas escorrem para as pregas vocais;
 Uso da voz como extravasamento da emoção: algumas emoções mais fortes como
a raiva e a alegria, que necessitam de ajustes vocais que provocam tensões na musculatura
laríngea; 103
 Resistência psicológica ao tratamento: o sujeito não adere ao tratamento
fonoaudiológico por problemas emocionais ou psicológicos;
 Diagnóstico inadequado ou impreciso: o paciente não segue as orientações
corretamente ou realiza de maneira errônea;
 Tratamento fonoaudiológico inadequado: o terapeuta falha no planejamento
terapêutico do paciente, indicando técnicas vocais ou orientações de saúde vocal inadequados;
 Limitações anátomo-funcionais (micromembrana): existe algo de natureza
anatômica ou funcional que impede o funcionamento adequado da laringe.

PROTOCOLO QVV – MENSURAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA E VOZ

NOME___________________________________________DATA_________
SEXO__________IDADE_________PROFISSÃO_______________________

Estamos tentando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas
atividades da vida diária. Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados à voz.
Por favor, responda a todas as questões baseadas em como sua voz tem estado nas duas
últimas semanas. Não existem respostas certas ou erradas.
Para responder ao questionário, considere tanto a severidade do problema como sua
frequência de aparecimento, avaliando cada item abaixo de acordo com a escala apresentada. A
escala que você irá utilizar é a seguinte:

1 = Nunca acontece e não é um problema.


2 = Acontece pouco e raramente é um problema.
3 = Acontece ‘às vezes e é um problema moderado.
4 = Acontece muito e quase sempre é um problema.
5 = Acontece sempre e realmente é um problema ruim.

Por causa de minha voz, O quanto isto é um


problema. 104

Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em ambientes ruidosos 1 2


3 4 5

O ar acaba rápido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2


3 4 5

Não sei como a voz vai sair quando começo a falar 1 2


3 4 5

Fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2


3 4 5

Fico deprimido (por causa da minha voz) 1 2


3 4 5

Tenho dificuldades ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4


5

Tenho problemas para desenvolver o meu trabalho, minha profissão (pela minha voz) 1 2
3 4 5

Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4


5

Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2


3 4 5

Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4


5

FONTE: Hogikyan & Sethuraman, 1999. Tradução e adaptação de Mara Behlau.

O escore máximo é o 100 (melhor qualidade de vida).


O escore geral da QVV é calculado:
100 – (escore bruto - itens no domínio total) x 10
maior escore bruto possível dos diferentes itens

O QVV é um questionário composto por apenas dez assertivas e uma questão isolada
(como avalia a sua voz). É importante para relacionar a qualidade de vida e a voz dos pacientes, 105
envolvendo os aspectos físicos (questões 1, 2, 3, 6, 7 e 9), socioemocional (4, 5, 8 e 10) e
globais (questões de 1 a 10).
Para o cálculo do domínio global padronizado da QVV, foi utilizada a seguinte
expressão, proposta na literatura (HOGIKYAN E SETHURAMAN, 1999):

O domínio Global apresenta valores que variam entre 0 e 100. Os valores próximos ao
zero são os piores, e os próximos de 100, os melhores. Os sujeitos que tenham valor igual a
cinquenta, para determinado domínio, é considerado mediano para esse domínio.
Essa autoavaliação auxilia na terapia fonoaudiológica, pois muitas vezes o
fonoaudiólogo pode ter uma impressão sobre o sentimento do paciente sobre sua própria voz,
enquanto na realidade, ele próprio tem outra impressão. O fonoaudiólogo pode aplicar em
diversas etapas da terapia fonoaudiológica, acompanhando a evolução terapêutica de uma
maneira mais objetiva.
REFERÊNCIAS

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106

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tratamento fonoaudiológico das disfonias. In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista. Rio de
Janeiro: Revinter, 2005. v. 1.

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sequências, técnicas e exercícios, Fono Atual, n. 22, 2002.

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livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v. 1.
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JUNQUEIRA, R. R. A. Alterações estruturais mínimas da laringe: um diagnóstico diferencial.


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NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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