RUMAH SAKIT KARYA HUSADA

Jl. Jend. A. Yani no 98 Cikampek

Telf : (0264) 316188-89

ASESMEN PRA ANASTESI

Nama Operator Bedah :
Diagnosa Pra Bedah :
Nama Tindakan Bedah :
Tanggal Tindakan Bedah :
KAJIAN SISTEM
Hilangnya gigi Y□ T□ Sakit dada Y□ T□
Masalah mobilisasi leher Y□ T□ Denyut jantung tidak normal Y□ T□
Leher pendek Y□ T□ Muntah Y□ T□
Batuk Y□ T□ Susah kencing Y□ T□
Sesak nafas Y□ T□ Kejang Y□ T□
Baru saja menderita infeksi saluran Sedang hamil Y□ T□
nafas atas Y□ T□ Pingsan Y□ T□
Periode menstruasi tidak normal Y□ T□ Obesitas Y□ T□
Stroke Y□ T□
Keterangan:

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : ______ cm Berat : ____ Kg Tekanan darah : ___ /___ mmHg Nadi : x/menit
0
Suhu : ______ C

Skor Mallampati :_ Gigi palsu :______________

Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Tulang Belakang :
Ekstremitas :
Neurologi (bila dapat diperiksa) :

LABORATORIUM (Billa Tersedia)

□ Hb/ Ht : □ Leukosit :
□ PT : □ Rontgen dada :
□ Mammogram : □ EKG (40 th keatas) :
□ Tes Kehamilan : □ Na/ Cl :
□ Kalium : □ CO2 :
□ Ureum : □ Kreatinin :
DIAGNOSIS KLASIFIKASI ASA
1. □ ASA 1 Pasien normal yang sehat
2. □ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
3. □ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
 RUMAH SAKIT KARYA HUSADA
Jl. Jend. A. Yani no 98 Cikampek
Telf : (0264) 316188-89

□ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang

mengancam jiwa

KEMUNGKINAN PENYULIT ANESTESI/SEDASI :

CATATAN TINDAK LANJUT :

RENCANA TINDAKAN ANESTESI/SEDASI

□ LANJUT UNTUK TINDAKAN ANESTESI/SEDASI □ TUNDA TINDAKAN ANESTESI/SEDASI
Tehnik Anestesi/Sedasi Alasan Tunda : __________________________
□ Anestes Umum/General Anestesi (GA)__________________________________________
□ Anestesi Spinal/Epidural_____________________________________________________
□ Blok Perifer ______________________________________________________________
□ SEDASI : □ Ringan □ Sedang □ Dalam
RENCANA PERAWATAN PASCA ANESTESIA
□ Rawat Inap □ Rawat Jalan □ Rawat Khusus : ○ ICU ○ IMC○ Lain-lain: ________________
□ APS : ___________________________________________________________________________
CATATAN PERSIAPAN PRA ANESTESI/SEDASI:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Karawang,............/........../20.........
DPJP Anestesi/sedasi

(_____________________________)