ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN DIAGNOSA
DIABETES MELLITUS DI RUANG MURAI
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG

LAPORAN KASUS

Oleh :

HAYATUN NUFUS, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
DIABETES MELLITUS

Ruang : Murai
No. MR/CM : 88 68 05
Tgl. Pengkajian : 03 Oktober 2008

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.S
2. Usia : 63 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Tani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Suku : Jawa
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Hajimena, Natar Lampung Selatan
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 24 September 2008
12. Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus + Gangren

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Ny.S
2. Hubungan Dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 24 September 2008 pukul : 12.40 WIB,
dengan keluhan badan lemas, mual dan muntah. Terdapat luka gangren pada
ektremitas kanan bawah. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
klien komposmentis, TD : 170/100 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit, S :
36,7° C. Hasil pemeriksaan laboratorium Gula Darah sewaktu : 326 mg/dl.
Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Cefotaxim 1 gr / 12 jam
- Orasic 1 amp / 8 jam
- Ranitidin 1 amp / 12 jam
- Glibenclamid 5 mg 1 x 1

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan Utama : Badan lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 3 Oktober 2008 pukul 13.30 WIB klien
mengatakan badannya terasa lemas, disertai keringat dingin. Perasaan lemas ini
dirasakan klien sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan merasa lemas jika
makannya kurang dan merasa lebih kuat jika banyak makan. Klien mengatakan
nafsu makannya berkurang karena merasa mual dan muntah.
 3. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan sering keluar keringat dingin.

C. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan sejak tahun 1995 mengalami penyakit ginjal dan kencing batu.
Tahun 2005 klien mengalami luka yang lama tidak sembuh, kemudian diketahui
klien menderita penyakit Diabetes Mellitus sampai dengan sekarang. Klien tidak
mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan sudah seringkali
dirawat di Rumah Sakit dari tahun 1995. Keluarga mengatakan sebelumnya klien
tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya,
dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik
dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.

2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi
dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan
klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.
Saat ini :
Keluarga klien mengatakan saat ini klien hanya berdoa agar sakitnya dapat sembuh

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh
dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari
jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah
jika ada. BB : 65 kg
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien makan 3X sehari, tapi
klien hanya menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan
muntah. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan
Rumah Sakit. Diit DM 1700 kalori. BB : 60 kg.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih ± 6-8 gelas/ hari (1 gelas
= 250 cc) klien minum ± 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari ± 400 ml/hari. Klien
mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit.
B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )
1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin ± 1.000 – 1.500
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 5 – 6 x / hari dengan jumlah urin ± 2500 ml/hari,
klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal,
klien tidak terpasang kateter
2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien
tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan
perutnya terasa kurang nyaman karena sudah 1 minggu belum BAB.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum
mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-
kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun apabila
merasa ingin BAK. Klien tidak pernah tidur siang.

E. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak
memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, dan
berkeringat dingin. Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih
banyak istirahat di tempat tidur.

F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan tidak merokoki. Klien tidak pernah minum minuman keras dan
tidak memiliki ketergantungan obat tertentu
G. Pengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 150/ 90 mmHg
c. Nadi : 80 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,8 ° C

2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, konjungtiva anemis, sklera an icterik, klien
mengatakan tidak dapat melihat jari pemeriksa dari jarak 10 cm.
Visus 1 / tak terhingga

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien dapat
mendengarkan detik jam dengan jarak 10 cm, tidak ada pemakaian alat
bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menjawab
sesuai dengan pertanyaan yang diberikan.

d. Sistem Pernapasan
Nafas bau aseton, sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret,
nyeri dada (-), irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak menggunakan
otot bantu pernafasan dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi
(-), wheezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi perifer
Nadi 80 x/menit, irama teratur, tidak terdapat distensi vena jugularis,
temperatur kulit teraba dingin, terdapat cyanosis pada kaki kanan,
terdapat edema di sekitar luka gangren, kulit pucat, CRT : 4 detik.
 Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 80 x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi
jantung, nyeri dada (-),mur-mur (-), kaki dan tangan teraba dingin (+),
nyeri dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E:4 M:5 V:6
Tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada
gangguan Neurologis (N.I – N.XII) , tidak ada tanda – tanda iritasi
meningeal, kekuatan otot penuh.

5555 5555

5555 5555
 g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan mual (+), muntah (+), bising usus
10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post
operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat
paha

i. Sistem Endokrin
Nafas berbau keton, terdapat luka gangren pada ekstremitas kanan bawah,
diameter luka ± 5 cm, luka basah (+), pus (+), bau khas gangren (+),
kemerahan pada luka, terdapat pembesaran kelenjar tyroid, Gula Darah
Sewaktu : 117 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), tidak
ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, kulit pucat, keadaan
kulit bersih, turgor jelek, terdapat luka pada ekstermitas kanan bawah,luka
basah, diameter luka ± 5 cm, , pus (+), kemerahan pada luka, edema di
sekitar luka gangren.

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan
merasa lemas bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas
dibantu keluarga dan perawat.
Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

 Kimia darah 24 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

GDS 326 mg/dl < 200 mg/dl

 Hematologi 25 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

LED 140 10 – 30 mm/jam
mm/jam
  Kimia darah 28 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

GDN 301 mg/dl < 120 mg/dl
GDPP 367 mg/dl < 140 mg/dl

 Hematologi 29 September 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hb 7,9 gr/dl 13,5 – 18,0
Leukosit 25.600 U/L gr/dl
4500 – 10.700 U/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
 Injeksi Cefotaxim 1 gr/ 6 jam IV
 Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam IV
 Orasic 1 amp/ 8 jam
 Metronidazol 1 fls/ 8 jam
 Vometroz 1 amp/ 12 jam
 Humulin 10.10.10 iu
 Neurodex 3x1
 Dulcolax 3x1
 Captopril 12,5 mg 2 x 1
 Lizor 1x1
 PCT 3x1
 Bicnat 3x1
 Lesichol 3x1

2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )

 Perencanaan makanan
 Latihan jasmani
 Pemantauan tanda-tanda vital
 Pemantauan hasil laboratorium gula darah (GDN / GDPP)
 Mengganti balutan luka gangren

VII. Resume Kondisi klien

Klien datang pada tanggal 24 September 2008 pukul 12.40 WIB melalui UGD
dengan keluhan badannya terasa lemas, disertai keringat dingin., di UGD klien
diberikan IVFD RL 20 gtt/mnt, Cefotaxim 1 gr / 12 jam, Orasic 1 amp / 8 jam
Ranitidin 1 amp / 12 jam, Glibenclamid 5 mg 1 x 1. Kemudian klien dibawa ke
ruang Murai untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 3
Oktober 2008 pukul 13.30 WIB klien mengatakan badannya terasa lemas dan
berkeringat dingin. Perasaan lemas ini dirasakan klien sejak 1 minggu yang lalu,
klien mengatakan merasa lemas jika makannya kurang dan merasa lebih kuat jika
banyak makan. Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual
dan muntah..
VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan badannya terasa lemas
- Klien mengatakan berkeringat dingin
- Klien mengatakan lemas saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu makannya berkurang
- Klien mengatakan sering keluar keringat dingin
- Klien mengatakan minum air putih 2-3 gelas/ hari ± 400 ml/hari
- Klien mengatakan BAK 5 – 6 x / hari dengan jumlah urin ± 2500 ml/hari
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja

2. Data Objektif
- Terdapat luka gangren pada ektremitas kanan bawah
- klien hanya menghabiskan 4-5 sendok makanan
- muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Terdapat cyanosis pada kaki kanan
- Terdapat edema di sekitar luka gangren
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Diameter luka ± 5 cm
- Luka basah (+)
- Pus (+)
- Bau khas gangren (+)
- Kemerahan pada luka
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
- Turgor jelek
- Edema di sekitar luka gangren.
- LED 140 mm/jam
- Hb 7,9 gr/dl
- Leukosit 25.600 U/L
- Gula Darah Puasa 301 mg/dl
- Gula Darah 2 jam setelah puasa 367 mg/dl
IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Kekurangan Diuresis osmotik
- Klien mengatakan badannya volume cairan
terasa lemas
- Klien mengatakan berkeringat
dingin
- Klien mengatakan minum air
putih 2-3 gelas/ hari ± 400
ml/hari
- Klien mengatakan BAK 5 – 6 x /
hari dengan jumlah urin ± 2500
ml/hari

DO :
- Temperatur kulit teraba dingin
- Terdapat cyanosis pada kaki
kanan
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek

2 Perubahan Hipermetabolik
DS : nutrisi kurang dan mual muntah
- Klien mengatakan badannya dari kebutuhan
terasa lemas tubuh
- Klien mengatakan berkeringat
dingin
- Klien mengatakan lemas saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5
sendok makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Kulit pucat
- Hb 7,9 gr/dl
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
 - GDN 301 mg/dl
- GDPP 367 mg/dl
3 - Muntah (+) Resiko Kadar glukosa
penyebaran tinggi
DS : infeksi
- Klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saja

DO :
- Terdapat luka gangren pada
ektremitas kanan bawah
- Terdapat edema di sekitar luka
gangren
- Diameter luka ± 5 cm
- Luka basah (+)
- Pus (+)
- Bau khas gangren (+)
- Kemerahan pada luka
- Gula Darah Sewaktu : 326 mg/dl
- LED 140 mm/jam
- Leukosit 25.600 U/L

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Hipermetabolik dan
mual muntah
 XI. Resiko penyebaran infeksi b/d kadar glukosa tinggi RENCANA PERAWATAN

Ruang : Murai
Dx. Medis : Diabetes Mellitus
Nama Klien : Tn. S
No.MR : 88 68 05

Diagnosa Keperawatan
No Tgl Tujuan Rencana tindakan rasional
& Data Penunjang
1 03 Kekurangan volume cairan b/d Setelah dilakukan askep - Pantau TTV, catat adanya - Hipovolemia dapat
Oktober diuresis osmotik ditandai dengan : selama 3 x 24 jam perubahan TD ortostatik dimanifestasikan oleh hipotensi
2008 DS : kebutuhan cairan dan takikardia
- Klien mengatakan badannya terpenuhi dengan kriteria - Kaji nadi perifer, - Merupakan indikator dari
terasa lemas - Klien mengatakan pengisian kapiler, turgor tingkat dehidrasi atau volume
- Klien mengatakan berkeringat tidak lemas lagi kulit dan membran sirkulasi yang adekuat
dingin - Muntah (-) mukosa.
- Klien mengatakan minum air - Kulit hangat - Pantau masukan dan - Memberikan perkiraan
putih 2-3 gelas/ hari ± 400 - Kulit kemerahan pengeluaran, catat berat kebutuhan akan cairan
ml/hari - CRT 2 detik jenis cairan pengganti, fungsi ginjal, dan
- Klien mengatakan BAK 5 – 6 - Turgor baik ketidak efektifan dri terapi yang
x / hari dengan jumlah urin ± diberikan
2500 ml/hari - Ukur BB tiap hari - Memberikan hasil pengkajian
DO : yang terbaik dari status cairan
- Muntah (+) yang sedang berlangsung dan
- Temperatur kulit teraba dingin dalam memberikan cairan
- Terdapat cyanosis pada kaki pengganti
kanan - Tingkatkan lingkungan - Menghindari pemanasan yang
- Kulit pucat yang dapat menimbulkan berlebihan terhadap pasien,
- CRT : 4 detik rasa nyaman, selimuti lebih lanjut akan menimbulkan
- Turgor jelek pasien dengan selimut kehilangan cairan.
2 03 Perubahan nutrisi kurang dari
Oktober kebutuhan tubuh b/d ketidak
2008 cukupan insulin ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
- Klien mengatakan berkeringat
dingin
- Klien mengatakan lemas saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saja
DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5
sendok makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- Kulit pucat
- Hb 7,9 gr/dl
- Gula Darah Sewaktu : 326
mg/dl
Setelah dilakukan askep - Timbang BB setiap hati
selama 3 x 24 jam atau sesuai dengan
kebutuhan nutrisi indikasi
terpenuhi dengan kriteria
- Klien menghabiskan - Tentukan program diet dan - Mengidentifikasikan
porsi yang disediakan pola makan pasien dan
- Keringat dingin (-) bandingkan dengan
- Mual (-) makanan yang dapat
- Muntah (-) dihabiskan pasien
- Kulit hangat
- Hb 12 gr/dl - Identifikasi makanan yang
- GDS < 200 mg/dl disukai/ dikehendaki
termasuk kebutuhan etnik/
kultural
- Libatkan keluarga pasien
pada perencanaan makan
ini sesuai dengan indikasi
- Observasi tanda-tanda
hipoglikemia
- Mengkaji kebutuhan yang
adekuat (termasuk absorbsi dan
sirkulasinya)
kekurangan dan penyimpangan
dari kebutuhan terapetik
- Jika makanan yang disukai
dapat dimasukkan dalam
perencanaan makan, kerjasama
ini dapat diupayakan setelah
pulang
- Meningkatkan rasa
keterlibatannya memberikan
informasi pada keluarga untuk
memahami nutrisi pasien
- Karena metabolisme
karbohidrat mulai terjadi (gula
darah) akan berkurang dan
sementara tetap diberi insulin
maka hipoglikemi dapat terjadi
3 03 Resiko tinggi terhadap infeksi b/d Setelah dilakukan askep - Observasi tanda-tanda - Pasien mungkin masuk dengan
Oktober kadar glukosa tinggi ditandai selama 3 x 24 jam infeksi infeksi dan peradangan infeksi yang biasanya telah
2008 dengan : tidak terjadi dengan mencetuskan keadaan
DS kriteria : ketoasidosis/ dapat mengalami
- Klien mengatakan hanya - Luka bersih infeksi nasokomial
berbaring di tempat tidur saja - Edema (-)
- Pus (-) - Tingkatkan upaya - Mencegah timbulnya infeksi
DO - Bau (-) pencegahan dapat silang
- Terdapat luka gangren pada - GDS < 200 mg/dl melakukan cuci tangan
ektremitas kanan bawah dengan baik
- Terdapat edema di sekitar luka
gangren - Perhatikan tehnik aseptik - Kadar glukosa yang tinggi
- Diameter luka ± 5 cm pada prosedur invasif dalam darah akan menjadi
- Luka basah (+) media terbaik bagi pertumbuhan
- Pus (+) kuman
- Bau khas gangren (+) - Anjurkan klien dan
- Kemerahan pada luka keluarga agar tidak - Menghindari kontaminasi
- Gula Darah Sewaktu : 326 membuka balutan sendiri bakteri terhadap luka
mg/dl
- LED 140 mm/jam - Pertahankan teknik aseptik - Meminimalkan kontaminasi
- Leukosit 25.600 U/L dalam mengganti balutan bakteri

- Kolaborasi pemberian - Mencegah infeksi

terapi antibiotik sesuai
indikasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. S

Dx. Medis : Diabetes Mellitus
Ruang Rawat : Murai
No. MR : 88 68 05

No.
Implementasi Evaluasi
No Tgl / jam Dx Paraf
(Respon Hasil) (SOAP)
Kep
1 03-10-2008 1  Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD Pukul. 19.30 WIB
13.30WIB ortostatik S : - “Masih lemas pak”.
Respon Hasil :
TD : 150 / 90 mmHg O: - CRT : 4 detik
HR : 80 x/menit - Turgor jelek
RR : 20 x/menit - Membran mukosa pucat
Suhu : 36,5 º C - Intake : 450 ml
- Output : 1500 ml
 mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan - BB : 60 kg
membran mukosa.
Respon Hasil : A : Masalah belum teratasi
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Membran mukosa pucat
15.00 WIB  Memantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis
cairan
Respon hasil :
- Intake : 450 ml
- Output : 1500 ml
 19.00 WIB  Mengukur BB tiap
Respon hasil :
BB : 60 kg

2 03/10/2008 2  menententukan program diet dan pola makan pasien dan Pukul 17.00 WIB
14.00WIB membandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan S : - Keluarga mengatakan klien hanya
pasien menghabiskan 4 sendok makanan.
Respon hasil :
- Diet DM 1700 kal O : - Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual.
 Mengkaji intake makanan dan cairan klien
Respon hasil : A : Masalah belum teratasi
- Makan hanya 4 sendok
- Tampak klien mual P : Monitor respon klien dan pertahankan
intervensi keperawatan
15.30 WIB  Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal
makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu
makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan muntah

 Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini

sesuai dengan indikasi
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya makan yang
cukup dan sesuai dengan diet.
3 03/10/2008 3  Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan Pukul 17.30 WIB
14.00WIB Respon hasil : S : - ” luka saya masih bau pak”..
- Edema di sekitar luka gangren
- Diameter luka ± 5 cm O: - Edema di sekitar luka gangren
- Luka basah (+) - Diameter luka ± 5 cm
- Pus (+) - Luka basah (+)
- Bau khas gangren (+) - Pus (+)
- Kemerahan pada luka - Bau khas gangren (+)
- Kemerahan pada luka

17.00 WIB  Memperhatikan tehnik aseptik pada prosedur invasif A : Masalah belum teratasi.
Respon hasil :
- Desinfeksi kulit klien sebelum diberikan injeksi. P : Lanjutan intervensi keperawatan

1 04/10/2008 1  Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit S : - “Masih lemas pak”.
08.00WIB dan membran mukosa.
Respon Hasil : O : - CRT : 3 detik
- CRT : 3 detik -Turgor membaik
- Turgor membaik -Membran mukosa merah muda
- Membran mukosa merah muda -Intake : 600 ml
-Output : 1200 ml
09.00 WIB  Memantau masukan dan pengeluaran, catat berat -BB : 60 kg
jenis cairan
Respon hasil : A : Masalah teratasi sebagian
- Intake : 600 ml
- Output : 1200 ml P : Lanjutan intervensi keperawatan
Mengukur BB tiap
Respon hasil :
- BB : 60 kg
 13.00 WIB  Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD
ortostatik
Respon Hasil :
TD : 150 / 90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 º C

2 04/10/2008 2  Mengkaji intake makanan dan cairan klien Pukul 11.00 WIB
09.00WIB Respon hasil : S : - Keluarga mengatakan klien
- Makan ½ porsi menghabiskan ½ porsi makanan.
- Klien mengatakan mual berkurang -Klien mengatakan mual berkurang

Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang
jadwal makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu
makanan
Respon hasil :
10.00 WIB - Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan muntah
O : - klien menghabiskan ½ porsi makanan
-Mual (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Monitor respon klien dan pertahankan
intervensi keperawatan

10.30 WIB Melibatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini

sesuai dengan indikasi
Respon hasil :
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya makan yang
cukup dan sesuai dengan diet..

Kolaborasi pemberian terapi antasida

- Klien mendapatkan terapi Injeksi Vometroz 1 amp /
12jam
3 04/10/2008 3 - Mengkaji karakteristik luka Pukul 10.30 WIB
08.00WIB Respon hasil : S : - Klien mengatakan nyeri saat balutan
 Luka pada kaki kanan, pus (+), darah (+), edema (+) diganti
 Klien mengatakan luka masih bau - Klien mengatakan tidak berani membuka
balutan sendiri
08.30 WIB - Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan
sendiri O : - Luka pada kaki kanan, pus (+), darah
Respon hasil : (+), edema (+)
 Klien mengatakan tidak berani membuka balutan - Balutan luka diganti
09.00 WIB sendiri - Luka bersih

- Membuka balutan dengan teknik aseptik A : Masalah infeksi tidak terjadi

Respon hasil :
 Balutan luka diganti P : Lanjutkan intervensi
 Luka bersih - Observasi keadaan luka
- Klien meringis saat luka dibersihkan - Lakukan ganti balutan dengan teknik
aseptik

1 05/10/2008 1  Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit Pukul 14.00 WIB
08.30WIB dan membran mukosa. S : - “Masih lemas pak”.
Respon Hasil :
- CRT : 2 detik O : - CRT : 2 detik
- Turgor membaik -Turgor membaik
- Membran mukosa merah muda -Membran mukosa merah muda
-Intake : 800 ml
10.00 WIB  Memantau masukan dan pengeluaran, catat berat -Output : 1200 ml
jenis cairan -BB : 60 kg
Respon hasil :
- Intake : 800 ml A : Masalah teratasi sebagian
- Output : 1200 ml
P : Lanjutan intervensi keperawatan
 10.00 WIB Mengukur BB tiap
Respon hasil :
- BB : 60 kg

13.30 WIB  Memantau TTV, mencatat adanya perubahan TD

ortostatik
Respon Hasil :
TD : 150 / 90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 º C

2 05/10/2008 2  Mengkaji intake makanan dan cairan klien Pukul 11.00 WIB
08.00WIB Respon hasil : S : - Keluarga mengatakan klien
- Makan ½ porsi menghabiskan ½ porsi makanan.
- Klien mengatakan mual berkurang -Klien mengatakan mual berkurang

10.00 WIB  Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi O : - klien menghabiskan ½ porsi makanan
sedikit tapi sering -Mual (-)

10.30 WIB  Menganjurkan klien makan dalam keadaan hangat A : Masalah teratasi sebagian

P : Monitor respon klien dan pertahankan

intervensi keperawatan

3 05/10/2008 - Mengkaji karakteristik luka Pukul 10.30 WIB

08.00WIB Respon hasil : S : - Klien mengatakan lukanya masih bau
 Luka pada kaki kanan, pus (+), darah (+), edema (+) - Klien mengatakan tidak berani membuka
 Klien mengatakan luka masih bau balutan sendiri

08.30 WIB - Menganjurkan klien agar tidak membuka balutan O : - Luka pada kaki kanan, pus (+), darah
 sendiri (+), edema (+)
Respon hasil : - Balutan luka diganti
 Klien mengatakan tidak berani membuka balutan - Luka bersih
09.00 WIB sendiri
A : Masalah infeksi tidak terjadi
- Membuka balutan dengan teknik aseptik
Respon hasil : P : Lanjutkan intervensi
 Balutan luka diganti - Observasi keadaan luka
 Luka bersih - Lakukan ganti balutan dengan teknik
 Klien meringis saat luka dibersihkan aseptik