ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

Datos de filiación

APELLIDOS:
NOMBRES : Cristina
EDAD : 16
SEXO : Femenino
GRADO DE INSTRUCCIÓN : 2do secundaria
OCUPACIÓN : Ayuda en casa
ESTADO CIVIL : Soltera
N° DE HIJOS :0
DIRECCIÓN ACTUAL : sta anita psj2 estrella
NOMBRE DEL APODERADO : Javier (tío) / maría (tía)
NÚMERO TELEFÓNICO DEL APODERADO: 930811814

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA / CONDUCTUAL

Evaluador: Moscoso Gómez Evelyn

Fecha de la entrevista: 14/09/18
Lugar de evaluación: comunidad terapéutica cristiana lugar de restauración live.

1. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA

Se observa a la referida sentada a la silla, así mismo recuesta sus manos en

la mesa y se pone cómoda. Comienza hablar sobre cómo se siente en esos
momentos y menciona estar bien, cada vez que hablaba sus manos las
movía de un lado a otro de esa misma manera recogía su cabello y lo
acomodaba, cada vez que se le hacia una pregunta se desplegaba hablando
y no paraba de hablar contando su circunstancia el de porque se encuentra
en la comunidad, cada vez que proseguía hablando tenia movimientos
convulsivo que realizaba en ocasiones, sus ojos se observaba sollozos, y
rápidamente llevaba sus manos hacia los ojos y las limpiaba, se observa con
la mirada firme hacia la entrevistadora, segura de hablar, manifiesta que no

1
 era correcto su actitud y que está dispuesta a poner de su parte para
restaurarse y estar con su familia así mismo realizar su proyecto de vida y
mejorar su futuro.

2. PROBLEMA ACTUAL:

2.1 Motivo de consulta:

Manifiesta la referida que ella llega a la comunidad por sobredosis de

droga y queda internada 1 año, luego recae y la vuelven a internar y se
encuentra ya 6 meses.

2.2 Factores desencadenantes del episodio actual

Refiere que el conocer a su madre y llevársela a vivir con ella fue que
afecto su vida al separase de su abuelos y sus tíos donde vivían todos
juntos que eran como sus padres y Vivian felices, se deprimió, paraba
triste de la situación en la que se encontraba.

2.3 Desarrollo cronológico de los síntomas

La referida echaba la culpa a su mama de que ella nunca estuvo con ella
como podía haberla dejado tan pequeña. El consumo de ella era cada
vez más y más comenzó con un cigarro y luego con drogas hasta que
llego a la sobredosis e intento de suicidio.

Opinión sobre el problema

Por momentos se preguntaba de lo que estaba haciendo y pasando, la

soledad fue el problema de todo, no le gustaba estar sola. No podía entender
el abandono de la madre y que no le daba derecho de corregirla si hacia lo
correcto o no.

2.4 Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos anteriores

Si ha tenido atenciones psiquiátricas y psicológicas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1 Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta

2
 Tenía buena alimentación cuando vivía en casa de sus abuelos, pero cuando
se fue a vivir con su mama no almorzaba ni desayunaba, solo se drogaba y
nadie era testigo de eso, hasta que enfermo y solo dormía.

Uso del tiempo libre

Le gustaba salir a caminar y dormir.

3.2 Antecedentes de autocontrol y solución de problemas

Manifiesta que no hacía nada solo dormía para olvidar toda su tristeza, en su
momento no busco soluciones.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1. Composición familiar:

Parentesco Sexo Edad Grado de Profesión

instrucción
Ama de casa
Cirila Ccalla (Abuela) F 63 PRIMARIA

obrero
José Mamani F 78 Superior
(abuelo)
Antonio Mamani Ingeniero civil
ccalla (tio) M 36 Superior

Corte confección
Karina Mamani ccalla F 35 técnica
(tía)

4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

Manifiesta que tenía gastritis.

4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

Desde que comenzó su consumo desde los 12 años si le diagnosticaron

depresión, Trastorno de personalidad multiple.

3
 4.4. Problemas y satisfacción de pareja

Conoció a su pareja en la comunidad y se relacionó con el, consumía con el

4.5. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

Refiere que su papá siempre le apoya está al pendiente del avance de su

tratamiento, al principio su mamá siempre le decía cosas negativas como
“no podrás curarte” pero con la técnica que le dio su psicoterapeuta
bloquea esta actitud y ya no le afectaba, además su mamá asistió a
terapia para controlar su impulso y apoya y está al pendiente de Tatiana.

4.6. Cómo funciona la dinámica familiar

Siempre tuvo buena comunicación con sus hermanas y con su papá, actualmente
ya tiene mejor comunicación con su mamá

5. RESUMEN DE ÁREAS IMPLICADAS:

Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de

los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados
aspectos no recogidos anteriormente

5.1. Área cognitiva:

o Preocupaciones más frecuentes y molestas

Hace 5 meses cuando estaba internada en el centro de Arica tenía

miedo de que la mamá de su ex pareja le quite a su hijo o que su hijo
no le tenga el afecto de dijo a madre, refiere también que le causó
tristeza cuando su mamá le dijo que se recupere pronto. Piensa y
siente que su mamá sufre por la situación.

o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

Toda la familia está consciente y le apoyan para que se recupere,

desea recuperar la confianza de su familia.

o Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de

ello.

Refiere que jamás pensó ni intento suicidarse, pero si se preguntaba

porque le pasan esas cosas a ella.

4
 Actuablemente tiene motivación para recuperarse, quiere sentirse
bien consigo misma para ayudar a los demás.

o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales

(alucinaciones, delirios)

No aplica

o Autovaloración personal: Aspectos más positivos y negativos de

sí mismo

Manifiesta que por momentos sentía tristeza porque no pudo sacar

adelante a su familia, baja autoestima, sin embargo se considera
solidaria

o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

Manifiesta sentirse satisfecha con su aspecto físico

o Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)

Refiere que le gustaría estudiar comercio exterior y cuando salga del

centro de restauración en la puerta le esperan su familia con su hijo.
También teme que su hijo le rechace.

o Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y

cuál cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le
corresponde en la misma.

Manifiesta que la forma que actuó no era la correcta, por eso el día de
hoy está dispuesta a poner de su parte para su restauración

5.2. Área afectiva:

o Estado de ánimo actual más frecuente.

Al principio del internamiento se sentía triste porque estaba lejos de

su hijo. Pero al día de hoy se siente más reconfortada con buen ánimo.

o Principales temores actuales.

Teme que la abuela paterna le quite la custodia de su hijo.

o Principales desencadenantes de ira actuales.

5
 Cuando disctia con su mamá no podía conrolar su ira por eso le
levanta la voz.

o Situaciones, actividades y personas con las que se siente más

tranquilo y más alterado.

Con sus hermanas siempre se sentía en confianza por le aconsejaba,

pero su mamá siempre le hablaba fuerte por eso le temía.

o Cómo suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira) y a

quién

Con sus hermanas solía expresarse con amor y cariño. Sin embargo
con su mamá siempre renegaba.

5.3. Área somática

o Preocupaciones respecto al funcionamiento físico

o Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

_______________________________________________________
________

o Problemas de hábitos de salud: ejercicio, dieta, peso, alergias,

etc.
_______________________________________________________
________

o Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

_______________________________________________________
________

o Sensaciones y molestias corporales

_______________________________________________________
_______

o Satisfacción y problemas sexuales

_______________________________________________________
_______

5.4. Área interpersonal:

6
 o Relaciones, problemas y satisfacción (talleres productivos /estudios)
_______________________________________________________
____

o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-cómo

_______________________________________________________
_____

o Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

_______________________________________________________
_____

o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

_______________________________________________________
_____

o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos)

_______________________________________________________
_____

5.5. Área conductual:

o Cómo afronta sus dificultades motivo de consulta: qué hace y cómo lo

evita
_______________________________________________________
________

o Hábitos que desearía aumentar o disminuir

_______________________________________________________
________

o Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,

actualmente
_______________________________________________________
_______

6. HISTORIA DE CONSUMO DE DROGAS U OTRAS ADICCIONES

Tipos de Sustancia o Adicción

Periodo ciego (tiempo transcurrido desde que se inició en consumo, hasta
que se enteraron los padres o aparecieron los primeros problemas)

Patrón de consumo:
 Experimental
 Ocasional

7
  Habitual
 Dependiente

6.2 Tratamientos recibidos

Cantidad Tiempo ¿Finalizó el

de que duro tratamiento?
tratamiento cada uno Motivos
s recibidos
Ambulatorios

De Día

Residenciales

Plan de Tratamiento

1. Breve Marco Teórico y Sustentación

2. Objetivos
3. Estructura
4. Sesiones
5. Tecnicas Utilizadas en las Sesiones
6. Verificadores
7. Indicadores de Cambio