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Relato de Caso Clínico Caderno Científico

Remoção de implante justaósseo associado à técnica


imediata de enxertia para comunicação bucossinusal
Justaosseous implant removal associated to the immediate
grafting technique for bucossinusal communication

Weider Silva* RESUMO


Wilker Silva** A instalação de novos implantes em áreas onde ocorreu perda de implantes, muitas vezes
Vitorio Costa*** vem acompanhada da necessidade de reconstruções ósseas. Esse trabalho mostra a remoção
de implante justaósseo no seio maxilar esquerdo onde devido à presença de comunicação
bucossinusal foi necessária enxertia óssea com osso autógeno e aloplástico, associada ao
uso imediato de membranas reabsorvíveis, previamente à instalação de novos implantes no
local. Seis meses após a instalação desses implantes, coroas metalocerâmicas parafusadas
foram instaladas sobre eles. O trabalho mostra ainda a remoção dos elementos dentários
inferiores, devido a perda óssea, com instalação de implantes e prótese imediata na região.
Unitermos – Implante dentário; Seio maxilar; Enxerto ósseo.

ABSTRACT
The installation of new implants in areas with previous implant loss is often accompanied
by bone reconstruction procedures. This work shows the removal of a justaosseous implant
in the left maxillary sinus where, due to the presence of the bucossinusal communication,
bone grafting was needed, associated to the use of resorbable membranes, prior to the
installation of new implants. Six months after implant placement, metalloceramic crowns
were delivered. This work also shows the removal of the inferior teeth due to bone loss, with
implant placement and immediate denture on this area.
Key Words – Dental implantation; Maxillary sinus; Bone graft.

*Especialista em Dentística – Faciplac, Brasília/DF; Especialista em Implantodontia – ABO, Brasília/DF; Professor dos cursos de Especialização em
Dentística e Prótese – ABO, Taguatinga/DF; Especialização em Implantodontia – ABO, Brasília/DF.
**Especialista em Endodontia – ABCD, Brasília/DF; Especialista em Ortodontia – ABO, Brasília/DF; Professor dos cursos de Especialização em Endo-
dontia – ABO, Brasília /DF e ABCD, Brasília/DF.
***Especialista em Implantodontia – ABO, Brasília/DF; Especialista em Prótese – UFU, Uberlândia/MG.

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Introdução pesquisadores compararam a taxa de sucesso de 204 im-


plantes instalados em seios maxilares enxertados com osso
Com o advento dos implantes osseointegrados atuais, autógeno e 112 implantes instalados no processo alveolar
desenvolvidos por Brånemark em 1965, a reabilitação oral da maxila anterior adjacente. Concluiu-se que a utilização
ganhou novas possibilidades e perspectivas, uma vez de enxerto autógeno é viável e possibilita seguramente a
que os implantes utilizados anteriormente possuíam taxa instalação futura de próteses implantossuportadas, não
de insucesso elevada, devido principalmente à falta de havendo diferença estatística significativa entre áreas
desenhos e tratamento de superfícies adequados1-4. Entre- enxertadas e não enxertadas14.
tanto, o volume ósseo insuficiente ainda é um problema Nos casos onde ocorre comunicação bucossinusal,
frequente encontrado para instalação de implantes em é necessária a utilização de membranas reabsorvíveis ou
pacientes edêntulos5. barreiras para a estabilização do enxerto ósseo15-16.
Após a perda dentária, o processo alveolar sofre re- Alguns autores verificaram ser possível obter formação
absorção irreversível e progressiva, resultando em perda óssea em seios maxilares mesmo com a membrana sinusal
óssea, tanto horizontal quanto vertical6-7. perfurada ou ausente. Nesses casos, a utilização de mem-
Além disso, nas regiões superiores posteriores pode branas reabsorvíveis se faz necessária15-16.
ocorrer, também, a pneumatização; ou seja, o aumento do O propósito desse trabalho foi relatar um caso clínico
volume interno do seio maxilar que, em casos extremos, de remoção de implante justaósseo, em que foi necessária a
pode evoluir até mesmo para comunicação bucossinusal8. utilização de técnicas de enxertia previamente à instalação
Várias técnicas de enxerto ósseo são descritas na de novos implantes.
literatura objetivando aumentar altura e largura do osso,
ampliando, assim, as indicações das reabilitações com Relato de Caso Clínico
implantes9.
O osso autógeno é considerado o material de primeira Paciente do sexo feminino, 67 anos, sem nenhum
escolha para a realização de enxertos, uma vez que apre- problema de saúde sistêmico, apresentou-se à clínica
senta nível de excelência para a neoformação óssea, por particular, desejando realizar implantes na arcada inferior
meio dos mecanismos biológicos de osteogênese, osteo- e extrair os elementos dentários inferiores, devido mobili-
condução e osteoindução10. dade, sensibilidade acentuada e estética desfavorável. Ao
Um pesquisador avaliou os resultados obtidos em exame clínico, foi observada perda óssea generalizada, pre-
uma Conferência de Consenso sobre enxerto ósseo de seio sença de coroas fixas sobreimplante justaósseo na região
maxilar. Foram apresentados 1.000 casos clínicos de seios superior esquerda, coroas fixas convencionais na região
enxertados, que receberam 3.554 implantes. Verificou-se superior direita e os elementos 43, 42, 41, 31, 32, 33 e 43
91% de sucesso para implantes instalados em seio maxilar apresentavam mobilidade de grau médio a acentuada e
enxertado com osso autógeno11. sensibilidade ao toque e ao ar da seringa tríplice (Figura 1).
Quando a área óssea doadora do paciente for limitada, Após análise criteriosa de radiografias e tomografias,
materiais alternativos xenógenos, heterógenos ou aloplás- o caso foi iniciado cirurgicamente com as extrações dos
ticos apresentam excelentes resultados quando misturados elementos inferiores, de maneira atraumática e com o uso
ao osso autógeno.
Alguns autores realizaram estudo
clínico e histológico para analisar a
eficácia de enxerto aloplástico em seios
maxilares com remanescente ósseo de 3
mm a 5 mm em 28 implantes instalados
em 12 pacientes. Ao final do estudo,
os autores constataram a eficiência do
material estudado12.
Diversos estudos demonstram que
a taxa de sucesso de implantes insta-
lados em seios maxilares enxertados
não apresenta diferença estatística
significante de áreas não enxertadas,
comprovando, assim, a eficácia e a
previsibilidade das técnicas de enxertia
em seio maxilar13. Figura 1
Em um estudo com 50 pacientes, Fotografia intraoral frontal inicial.

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de periótomo, objetivando assim a preservação do rebordo foram colocados minipilares cônicos (1 mm – Neodent) com
ósseo da região. Imediatamente, efetivou-se a instalação torque de 20 Ncm e moldagem com silicone de adição, para
imediata de cinco implantes RP com hexágono externo confecção de carga imediata definitiva com protocolo total
(4 mm x 15 mm – 3i Osseotite) na região entre forâmenes inferior metaloplástico (Figura 7).
(Figuras 2 a 6). Com a finalização dessa etapa, a paciente desejou
Todos os implantes tiveram travamento de torque su- tratar a região anterior e superior direita. No elemento 13
perior a 45 Ncm imediatamente à instalação dos implantes, houve necessidade de retratamento endodôntico e insta-

Figura 2 Figura 3
Radiografia panorâmica inicial. Radiografias periapicais iniciais.

Figura 5
Tomografia da mandíbula.

Figura 4
Corte tomográfico inferior.

Figura 6 Figura 7
Tomografia da maxila. Protocolo inferior instalado.

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lação de retentor de fibra de vidro (Figura 8). As coroas


metalocerâmicas antigas dos elementos 21, 11, 12 e 13
foram substituídas por coroas provisórias (Figura 9). A
prótese fixa superior direita foi seccionada nos pônticos
14 e 15, sendo removida e substituída por uma prótese
parcial removível provisória.
Nova etapa cirúrgica foi iniciada com o levantamento
do seio maxilar direito, com a colocação de osso autógeno,
o qual foi escolhido por ser considerado o padrão ouro
dos materiais de enxerto, além da quantidade requerida
Figura 8
Dentes e núcleos preparados. ser pequena. A área doadora eleita foi o ramo mandibular
direito. Após o enxerto ter sido triturado, foi instalado si-
multaneamente a dois implantes RP com hexágono externo
(4 mm x 13 mm Osseotite), Figura 10. O elemento 22 foi
extraído devido trinca radicular e um implante RP com
hexágono externo (4 mm x 13 mm Osseotite) foi instalado
no mesmo momento. Esses implantes tiveram travamento
de torque de 30 Ncm. Sutura simples foi realizada com fio
de seda 4-0 (Shalon).
Durante o período de aguardo para a neoformação
óssea da área enxertada, os elementos 21, 11, 12 e 13 foram
moldados para confecção de coroas metalocerâmicas, que
foram cimentadas com fosfato de zinco (Figuras 11 e 12).
Figura 9 Após seis meses da realização do enxerto, os implantes
Provisórios instalados.
dos elementos 22, 14 e 15 foram moldados com silicone de
adição e receberam coroas metalocerâmicas parafusadas.
Ao final dessa segunda etapa de tratamento, a pa-
ciente desejou a remoção do implante justaósseo superior
esquerdo, o qual havia sido realizado há aproximadamente
15 anos e apresentava estética insatisfatória e pequena
mobilidade (Figuras 13).
As coroas desse implante apresentavam-se unidas
com a coroa do elemento dentário 23. Após secção da coroa
do elemento 23, foi realizado o descolamento gengival da
região do implante, visualizando-se a presença de comu-
nicação bucossinusal (Figuras 14 a 16).
Figura 10
Enxerto autógeno
triturado.

Figura 11 Figura 12
Moldagem. Coroas metalocerâmicas.

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Figura 13
Implante
justa
ósseo.
Figura 14
Comunicação bucossinusal – vestibular.

Figura 16
Remoção do implante.
Figura 15
Comunicação
bucossinusal –
oclusal.

Figura 17 Figura 18
Implante justa ósseo. Remoção de osso do ramo esquerdo.

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Figura 19 Figura 20
Osso removido. Osso autógeno triturado e misturado com bone ceramic.

Figura 21 Figura 22
Membrana reabsorvível colocada internamente. Enxerto ósseo.

Figura 23 Figura 24
Membrana reabsorvível colocada externamente. Sutura.

O implante justaósseo foi removido após descola- removido do ramo mandibular esquerdo, misturado na
mento gengival da região com molt 2/4, sem a necessi- proporção 3:1 com material aloplástico (Bone Ceramic-
dade de utilização de brocas para remoção óssea, pois o Straumann), uma vez que a quantidade de osso autógeno
mesmo não possuía osseointegração (Figura 17). Devi- era insuficiente. Nova membrana (Gemderm-Baumer) foi
do à ausência de membrana sinusal, foi colocada uma colocada externamente na região, para evitar a migração
membrana reabsorvível (Gemderm-Baumer) dentro do de tecido epitelial no enxerto. Sutura simples foi realizada
seio maxilar, juntamente com osso autógeno triturado (Figuras 18 a 24).

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Figura 26
Instalação dos implantes 24,25 e 26.

Figura 25
Neoformação óssea e vedamento da
comunicação bucossinusal.

Figura 28
Foto do tratamento finalizado.

Figura 27
Instalação dos implantes 24,25 e 26.

Decorridos seis meses, após a neoformação óssea da


região, três implantes RP com hexágono externo (Osseo-
tite – 4 mm x 10 mm, 4 mm x 13 mm e 4 mm x 11,5 mm)
foram instalados, com travamento de torque superior a
50 Ncm, juntamente com nova prótese parcial removível
provisória imediata, reembasada com material resiliente,
(Coe Soft) e após quatro meses, coroas metalocerâmicas
parafusadas foram confeccionadas e instaladas sobre esses
implantes. Simultaneamente, o elemento 23 recebeu uma
coroa metalocerâmica, a qual foi cimentada com fosfato de Figura 29
zinco (Figuras 25 a 29). Radiografia panorâmica final.

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Discussão Conclusão

O procedimento de enxertia do seio maxilar visando Acreditamos que a utilização de técnica imediata de
ao aumento ósseo vertical na maxila posterior atrófica pos- enxertia com osso autógeno, associado a osso aloplástico
sibilita a instalação segura de implantes osseointegráveis e e membrana reabsorvível, seja um método clínico seguro
suas respectivas próteses, fato esse constatado em estudos e eficiente no tratamento de comunicação bucossinusal,
que comprovam a alta taxa de sucesso na instalação de tornando a região viável para a posterior instalação de
implantes em seios maxilares enxertados11,13-14. implantes osseointegráveis e suas respectivas coroas.
O enxerto ósseo autógeno constitui o padrão de com-
paração às outras metodologias para o aumento ósseo, Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por
dada sua previsibilidade, que é explicada por ser ele o organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os
único material que fornece simultaneamente ao leito re- membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como
ceptor, células com capacidade de neoformação óssea, fator avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho,
não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou
de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente
perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos
idêntico ao receptor10. de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste
Entretanto, diversos materiais alternativos para trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também
não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou
enxertia de seios maxilares têm sido empregados com
realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
excelentes resultados na manutenção da osseointegração
dos implantes12. Recebido em: mai/2011
A utilização de membranas reabsorvíveis associadas Aprovado em: ago/2011
ao enxerto ósseo em seio maxilar com a ausência ou per- Endereço para correspondência:
furação da membrana sinusal mostra resultados satisfató- Weider Silva
rios para futura instalação de implantes e próteses sobre COMPLETAR COM ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
weidersilva@hotmail.com
eles15-16. Contudo, outros autores verificaram a necessidade
de realização de mais estudos sobre a estabilidade desses
implantes em longo prazo, assim como da revasculariza-
ção e da reabsorção do enxerto, principalmente em seios
maxilares com perfuração da membrana sinusal17.

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