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2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos re
Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape d
aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras,
Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de pe
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial?
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo?
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL
SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA
2 12
3 13
4 14
5 15
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FECHA: HORA:
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
Biombos?
PECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
SI NO
ACIONES ADICIONALES
SI NO
SI NO
NOMBRE:
FIRMA DE SSOMA
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de
peligros y aspectos. * Cuando las
tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar
como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos
estándares. *La calidad del AST
será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.