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______________mexicano, mayor de edad, casado, con domicilio para oír y recibir notificaciones
en la casa marcada con el número________de la avenida______Col.______de esta ciudad, y con el
número de afiliación mencionado, ante ustedes con el debido respeto comparezco a manifestar:
Que con fundamento en lo dispuesto por los artículos 51, primer párrafo, 274 y el reglamento a
dicho artículo, así como en lo establecido por el artículo 4 del propio Reglamento de la Ley
del Seguro Social, vengo a presentar el Recurso de Inconformidad, por la calificación que el Instituto
hace del accidente que sufrí con fecha_____________________
Para lo anterior, me fundo en los siguientes hechos y consideraciones de derecho aplicables:
Hechos
Derecho
1. Es aplicable al presente caso lo establecido en los artículos 51 y 274 de la Ley del Seguro
Social, así como el 4o. del Reglamento al artículo 274 de la citada Ley
2. Estoy en tiempo para interponer el presente Recurso de_________pues se me notificó el
acuerdo con fecha______________
Pruebas
Por lo antes expuesto y fundado a este H. Consejo Consultivo Delegacional, solicito atentamente:
Primero: tenerme por presentado en tiempo y forma con este escrito y por promovido
el recurso que se indica, en contra de la calificación del accidente de trabajo que hizo la
autoridad______el cual sufrí con fecha_______
Segundo: tener por ofrecidas las pruebas que se señalan, aceptarlas y señalar día y hora para el
desahogo y la aceptación del perito nombrado, al C. ______
Tercero: en su oportunidad, modificar la calificación del accidente, hecha por la
autoridad__________con fecha___________y, como consecuencia de lo anterior, ordenar que una
vez efectuada dicha ratificación se me conceda el pago conforme al accidente que sufrí, causado por
fuerza mayor.
PROTESTO LO NECESARIO