X.

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN CRITERIA

NO INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN HASIL (NOC)

1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :

Efektif
Respiratory status : Airway suction
Ventilation
Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan Respiratory status : tracheal suctioning
untuk membersihkan sekresi Airway patency
Auskultasi suara nafas
atau obstruksi dari saluran
Aspiration Control sebelum dan sesudah
pernafasan untuk
suctioning.
mempertahankan
kebersihan jalan nafas. Informasikan pada klien
Kriteria Hasil :
dan keluarga tentang
Mendemonstrasikan suctioning
Batasan Karakteristik : batuk efektif dan suara
Minta klien nafas dalam
nafas yang bersih, tidak
- Dispneu, Penurunan sebelum suction dilakukan.
ada sianosis dan
suara nafas
dyspneu (mampu Berikan O2 dengan
- Orthopneu mengeluarkan sputum, menggunakan nasal untuk
mampu bernafas memfasilitasi suksion
- Cyanosis
dengan mudah, tidak nasotrakeal
- Kelainan suara nafas ada pursed lips)
Gunakan alat yang steril
(rales, wheezing)
Menunjukkan jalan sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara nafas yang paten (klien
Anjurkan pasien untuk
tidak merasa tercekik,
- Batuk, tidak efekotif istirahat dan napas dalam
irama nafas, frekuensi
atau tidak ada setelah kateter dikeluarkan
pernafasan dalam
dari nasotrakeal
- Mata melebar rentang normal, tidak
ada suara nafas Monitor status oksigen
- Produksi sputum
abnormal) pasien
- Gelisah
Mampu Ajarkan keluarga
- Perubahan frekuensi mengidentifikasikan bagaimana cara melakukan
dan irama nafas dan mencegah factor suksion
yang dapat
Hentikan suksion dan
menghambat jalan
berikan oksigen apabila
Faktor-faktor yang nafas
pasien menunjukkan
berhubungan:
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
 - Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
Airway Management
perokok pasif-POK, infeksi
Buka jalan nafas,
- Fisiologis : disfungsi
guanakan teknik chin lift
neuromuskular, hiperplasia
atau jaw thrust bila perlu
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma. Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
- Obstruksi jalan nafas :
ventilasi
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, Identifikasi pasien
adanya jalan nafas buatan, perlunya pemasangan alat
sekresi bronkus, adanya jalan nafas buatan
eksudat di alveolus, adanya
Pasang mayo bila
benda asing di jalan nafas.
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan
bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur
intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Respiratory Status : Buka jalan nafas,
kekurangan dalam Gas exchange guanakan teknik chin lift
oksigenasi dan atau atau jaw thrust bila perlu
Respiratory Status :
pengeluaran karbondioksida
ventilation Posisikan pasien
di dalam membran kapiler
untuk memaksimalkan
alveoli Vital Sign Status
ventilasi
Kriteria Hasil :
Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan perlunya pemasangan alat
peningkatan ventilasi jalan nafas buatan
Gangguan penglihatan
dan oksigenasi yang
Pasang mayo bila
Penurunan CO2 adekuat
perlu
Takikardi Memelihara
Lakukan fisioterapi
kebersihan paru paru
Hiperkapnia dada jika perlu
dan bebas dari tanda
Keletihan tanda distress Keluarkan sekret
pernafasan dengan batuk atau suction
somnolen
Mendemonstrasikan Auskultasi suara
Iritabilitas
batuk efektif dan suara nafas, catat adanya suara
Hypoxia nafas yang bersih, tidak tambahan
ada sianosis dan
kebingungan Lakukan suction pada
dyspneu (mampu
mayo
Dyspnoe mengeluarkan sputum,
mampu bernafas Berika bronkodilator
nasal faring
dengan mudah, tidak bial perlu
AGD Normal ada pursed lips)
Barikan pelembab
sianosis Tanda tanda vital udara
dalam rentang normal
warna kulit abnormal Atur intake untuk
(pucat, kehitaman) cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Hipoksemia
Monitor respirasi dan
hiperkarbia
status O2
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman
Respiratory Monitoring
nafas abnormal
Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
Faktor faktor yang usaha respirasi
berhubungan :
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
 ketidakseimbangan perfusi penggunaan otot
ventilasi tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
perubahan membran
intercostal
kapiler-alveolar
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan
otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Airway Management
Ventilation
Definisi : Pertukaran udara Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi Respiratory status : guanakan teknik chin lift
tidak adekuat Airway patency atau jaw thrust bila perlu
Vital sign Status Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
ventilasi
- Penurunan tekanan Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat
nafas yang bersih, tidak jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran
ada sianosis dan
udara per menit Pasang mayo bila
dyspneu (mampu
perlu
- Menggunakan otot mengeluarkan sputum,
pernafasan tambahan mampu bernafas Lakukan fisioterapi
dengan mudah, tidak dada jika perlu
- Nasal flaring
ada pursed lips)
Keluarkan sekret
- Dyspnea
Menunjukkan jalan dengan batuk atau suction
- Orthopnea nafas yang paten (klien
Auskultasi suara
tidak merasa tercekik,
- Perubahan nafas, catat adanya suara
irama nafas, frekuensi
penyimpangan dada tambahan
pernafasan dalam
- Nafas pendek rentang normal, tidak Lakukan suction pada
ada suara nafas mayo
- Assumption of 3-point
abnormal)
position Berikan
Tanda Tanda vital bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip
dalam rentang normal
Berikan pelembab
- Tahap ekspirasi (tekanan darah, nadi,
udara Kassa basah NaCl
berlangsung sangat lama pernafasan)
Lembab
- Peningkatan diameter
Atur
intake untuk
anterior-posterior
cairan mengoptimalkan
- Pernafasan rata- keseimbangan.
rata/minimal
Monitor respirasi dan
Bayi : < 25 atau > 60 status O2

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Terapi Oksigen

Usia > 14 : < 11 atau > 24 Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan
Pertahankan jalan nafas
Dewasa volume tidalnya
yang paten
500 ml saat istirahat
Atur peralatan oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg Monitor aliran oksigen

- Timing rasio Pertahankan posisi

pasien
- Penurunan kapasitas vital
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :
Monitor adanya
- Hiperventilasi
kecemasan pasien terhadap
- Deformitas tulang oksigenasi

- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
Vital sign Monitoring
energi/kelelahan
Monitor TD, nadi, suhu, dan
- Perusakan/pelemahan
RR
muskulo-skeletal
Catat adanya fluktuasi
- Obesitas
tekanan darah
- Posisi tubuh
Monitor VS saat pasien
- Kelelahan otot berbaring, duduk, atau
pernafasan berdiri

- Hipoventilasi sindrom Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan
- Nyeri
Monitor TD, nadi, RR,
- Kecemasan
sebelum, selama, dan
- Disfungsi setelah aktivitas
Neuromuskuler
Monitor kualitas dari nadi
- Kerusakan
Monitor frekuensi dan
persepsi/kognitif
irama pernapasan
- Perlukaan pada
Monitor suara paru
jaringan syaraf tulang
belakang Monitor pola pernapasan
abnormal
- Imaturitas Neurologis
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh
Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake
Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : makanan
cukup untuk keperluan
Adanya peningkatan Kolaborasi dengan ahli
metabolisme tubuh.
berat badan sesuai gizi untuk menentukan
dengan tujuan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau
badan meningkatkan intake Fe
lebih di bawah ideal
Mampu Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake
mengidentifikasi meningkatkan protein dan
makanan yang kurang dari
kebutuhan nutrisi vitamin C
RDA (Recomended Daily
Allowance) Tidak ada tanda Berikan substansi gula
tanda malnutrisi
- Membran mukosa dan Yakinkan diet yang
konjungtiva pucat Tidak terjadi dimakan mengandung
penurunan berat badan tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang
yang berarti mencegah konstipasi
digunakan untuk
menelan/mengunyah Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
- Luka, inflamasi pada
dikonsultasikan dengan ahli
rongga mulut
gizi)
- Mudah merasa kenyang,
Ajarkan pasien
sesaat setelah mengunyah
bagaimana membuat
makanan
catatan makanan harian.
- Dilaporkan atau fakta
Monitor jumlah nutrisi
adanya kekurangan
dan kandungan kalori
makanan
Berikan informasi
- Dilaporkan adanya
tentang kebutuhan nutrisi
perubahan sensasi rasa
Kaji kemampuan pasien
- Perasaan
untuk mendapatkan nutrisi
ketidakmampuan untuk
yang dibutuhkan
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan Nutrition Monitoring
makanan cukup
BB pasien dalam batas
- Keengganan untuk makan normal
- Kram pada abdomen Monitor adanya
penurunan berat badan
- Tonus otot jelek
Monitor tipe dan jumlah
- Nyeri abdominal dengan
aktivitas yang biasa
atau tanpa patologi
dilakukan
- Kurang berminat
Monitor interaksi anak
terhadap makanan
atau orangtua selama
- Pembuluh darah kapiler makan
mulai rapuh
Monitor lingkungan
- Diare dan atau selama makan
steatorrhea
Jadwalkan
- Kehilangan rambut yang pengobatan dan tindakan
cukup banyak (rontok) tidak selama jam makan

- Suara usus hiperaktif Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi
- Kurangnya informasi,
misinformasi Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
Faktor-faktor yang
patah
berhubungan :
Monitor mual dan
Ketidakmampuan
muntah
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi Monitor kadar albumin,
zat-zat gizi berhubungan total protein, Hb, dan kadar
dengan faktor biologis, Ht
psikologis atau ekonomi.
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Resiko infeksi NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol
infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko Knowledge :
masuknya organisme Infection control Bersihkan lingkungan
patogen setelah dipakai pasien lain
Risk control
Pertahankan teknik
Kriteria Hasil :
isolasi
Faktor-faktor resiko :
Klien bebas dari
Batasi pengunjung
- Prosedur Infasif tanda dan gejala infeksi
bila perlu
- Ketidakcukupan Mendeskripsikan
Instruksikan pada
pengetahuan untuk proses penularan
pengunjung untuk mencuci
menghindari paparan penyakit, factor yang
tangan saat berkunjung dan
patogen mempengaruhi
setelah berkunjung
penularan serta
- Trauma meninggalkan pasien
penatalaksanaannya,
- Kerusakan jaringan Gunakan sabun
Menunjukkan
dan peningkatan paparan antimikrobia untuk cuci
kemampuan untuk
lingkungan tangan
mencegah timbulnya
- Ruptur membran infeksi Cuci tangan setiap
amnion sebelum dan sesudah
Jumlah leukosit
tindakan kperawtan
- Agen farmasi dalam batas normal
(imunosupresan) Gunakan baju,
Menunjukkan
sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi perilaku hidup sehat
pelindung
- Peningkatan paparan
Pertahankan
lingkungan patogen
lingkungan aseptik selama
- Imonusupresi pemasangan alat
- Ketidakadekuatan Ganti letak IV perifer
imum buatan dan line central dan
dressing sesuai dengan
- Tidak adekuat
petunjuk umum
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, Gunakan kateter
penekanan respon inflamasi) intermiten untuk
menurunkan infeksi
- Tidak adekuat
kandung kencing
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma Tingktkan intake
jaringan, penurunan kerja nutrisi
silia, cairan tubuh statis,
Berikan terapi
perubahan sekresi pH,
antibiotik bila perlu
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif

6 Intoleransi aktivitas b/d NOC : NIC :

curah jantung yang rendah,
Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, Self Care : ADLs Observasi adanya
kongesti pulmonal yang pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil :
menimbulkan hipoksinia, melakukan aktivitas
dyspneu dan status nutrisi Berpartisipasi dalam
Dorong anal untuk
yang buruk selama sakit aktivitas fisik tanpa
mengungkapkan perasaan
disertai peningkatan
terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi
Intoleransi aktivitas b/d dan RR Kaji adanya factor yang
fatigue menyebabkan kelelahan
Mampu melakukan
Definisi : Ketidakcukupan aktivitas sehari hari Monitor nutrisi dan
energu secara fisiologis (ADLs) secara mandiri sumber energi tangadekuat
maupun psikologis untuk
Monitor pasien akan
meneruskan atau
adanya kelelahan fisik dan
menyelesaikan aktifitas yang
emosi secara berlebihan
diminta atau aktifitas sehari Monitor respon
hari. kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan
Batasan karakteristik :
lamanya tidur/istirahat
a. melaporkan secara pasien
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
Activity Therapy
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi Kolaborasikan dengan
terhadap aktifitas Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
c. Perubahan EKG yang
progran terapi yang tepat.
menunjukkan aritmia atau
iskemia Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
d. Adanya dyspneu atau
yang mampu dilakukan
ketidaknyamanan saat
beraktivitas. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
Faktor factor yang kemampuan fisik, psikologi
berhubungan : dan social

Tirah Baring atau Bantu untuk

imobilisasi mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
Kelemahan
diperlukan untuk aktivitas
menyeluruh
yang diinginkan
Ketidakseimbangan
Bantu untuk mendpatkan
antara suplei oksigen dengan
alat bantuan aktivitas
kebutuhan
seperti kursi roda, krek
Gaya hidup yang
Bantu untu
dipertahankan.
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
 kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual

7 Cemas b/d penyakit kritis, NOC : NIC :

takut kematian atau
Anxiety control Anxiety Reduction
kecacatan, perubahan peran
(penurunan kecemasan)
dalam lingkungan social atau Coping
ketidakmampuan yang Gunakan pendekatan
Impulse control
permanen. yang menenangkan
Kriteria Hasil :
Nyatakan dengan
Klien mampu jelas harapan terhadap
Definisi :
mengidentifikasi dan pelaku pasien
Perasaan gelisah yang tak mengungkapkan gejala
Jelaskan semua
jelas dari ketidaknyamanan cemas
prosedur dan apa yang
atau ketakutan yang disertai
Mengidentifikasi, dirasakan selama prosedur
respon autonom (sumner
mengungkapkan dan
tidak spesifik atau tidak Pahami prespektif
menunjukkan tehnik
diketahui oleh individu); pasien terhdap situasi stres
untuk mengontol
perasaan keprihatinan
cemas Temani pasien untuk
disebabkan dari antisipasi
memberikan keamanan
terhadap bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam
dan mengurangi takut
merupakan peringatan batas normal
adanya ancaman yang akan Berikan informasi
Postur tubuh,
datang dan memungkinkan faktual mengenai diagnosis,
ekspresi wajah, bahasa
individu untuk mengambil tindakan prognosis
tubuh dan tingkat
langkah untuk menyetujui
aktivitas menunjukkan Dorong keluarga
terhadap tindakan
berkurangnya untuk menemani anak
Ditandai dengan kecemasan
Lakukan back / neck
Gelisah rub
Insomnia
 Resah Dengarkan dengan
penuh perhatian
Ketakutan
Identifikasi tingkat
Sedih
kecemasan
Fokus pada diri
Bantu pasien
Kekhawatiran mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Cemas
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

8 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :

keterbatasan pengetahuan
Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
penyakitnya, tindakan yang
process
dilakukan, obat obatan yang 1. Berikan penilaian
diberikan, komplikasi yang Kowledge : health tentang tingkat
mungkin muncul dan Behavior pengetahuan pasien
perubahan gaya hidup tentang proses penyakit
Kriteria Hasil :
yang spesifik
Pasien dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi
Definisi : menyatakan
dari penyakit dan
pemahaman tentang
Tidak adanya atau kurangnya bagaimana hal ini
penyakit, kondisi,
informasi kognitif berhubungan dengan
prognosis dan program
sehubungan dengan topic anatomi dan fisiologi,
pengobatan
spesifik. dengan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga
3. Gambarkan tanda
mampu melaksanakan
dan gejala yang biasa
Batasan karakteristik : prosedur yang
muncul pada penyakit,
memverbalisasikan adanya dijelaskan secara benar
dengan cara yang tepat
masalah, ketidakakuratan
Pasien dan keluarga
mengikuti instruksi, perilaku 4. Gambarkan proses
mampu menjelaskan
tidak sesuai. penyakit, dengan cara yang
kembali apa yang
tepat
Faktor yang berhubungan : dijelaskan perawat/tim 5. Identifikasi
keterbatasan kognitif, kesehatan lainnya. kemungkinan penyebab,
interpretasi terhadap dengna cara yang tepat
informasi yang salah,
6. Sediakan informasi
kurangnya keinginan untuk
pada pasien tentang
mencari informasi, tidak
kondisi, dengan cara yang
mengetahui sumber-sumber
tepat
informasi.
7. Hindari harapan yang
kosong
8. Sediakan bagi
keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara
yang tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat