FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA:

HISTORIA CLÍNICA – CAMA 27

ASIGNATURA: Semiología Cardiovascular

DOCENTE: Dr. Yuri Echegaray Urrutia

PRESENTADO POR: Theo Rodrigo Mejia Romero

CUSCO – PERÚ

18 de octubre de 2017
Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco del Cusco - ESSALUD
Servicio: Medicina Interna Cama: 27
HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: Mixta

EXAMEN ECTOSCÓPICO:

- Facie: dolorosa, adenoidea

- Edad Aparente: 72 años
- Estado de gravedad: grave

1. FILIACIÓN

- Apellido y Nombre : L. O. C.
- Edad : 79 años
- Fecha de nacimiento : 07/04/1938
- Lugar de nacimiento : Cusco
- Sexo : Femenino
- Ocupación : Ama de casa
- Domicilio : Urb Manuel Prado H-12
- Numero de emergencia : 984384239
- Lugar de Procedencia : Cusco
- Raza : Mestiza
- Religión : Católica
- Idioma : Castellano
- Estado Civil : Viuda
- Grado de Instrucción : Secundaria Completa
- Informante : Jose Lino Coa Oras
- Servicio de Ingreso : Emergencia
- Fecha de Ingreso al Hospital : 10 – 10 – 2017
- Fecha de elaboración de la HC: 16 – 10 – 2017

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de Enfermedad : 05 días

- Forma de Inicio : Insidioso
- Curso : Progresivo
- Síntomas y signos principales :
 Malestar general
 Fiebre
 Tos con flema
 Dolor e aumento de volumen en la pierna derecha
 Nicturia y Dolor torácico posterior ( Zona dorsolumbar)
Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco del Cusco - ESSALUD
Servicio: Medicina Interna Cama: 27
RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente mujer de 79 años de edad refiere que el día 05 de setiembre del 2017
presento malestar general y sensación alza térmica por la tarde, al cual no le dio
importancia; el día 06 de setiembre del 2017 continuo con el malestar general y
sensación de alza térmica, en la tarde presento tos con flema y por la noche el hijo
refiere que al llegar a su casa, entro al cuarto de su mamá y vio que se cayó de la
cama, al levantarla observó que tenía dificultad para movilizarse y sentía dolor; al
ver las piernas de su mamá, observo que la pierna izquierda estaba edematizada .
Por lo que le llevo a una clínica particular donde estuvo hospitalizada hasta el día
09 de setiembre del 2017.
Para el día 10 de setiembre del 2017 fue ingresada por emergencia al Hospital
Adolfo Guevara Velazco del cusco – ESSALUD, con dolor e hinchazón de pierna
izquierda, sensación de alza térmica y tos con flema clara. Los días 11, 12, 13, 14 y
15 de setiembre del 2017, la paciente refirió que el dolor y la hinchazón en la pierna
izquierda iban disminuyendo con desaparición de tos, pero no podía dormir en las
noches porque iba al baño e inclusive le empezó a doler la espalda por la zona
dorso-lumbar, por lo que fue un factor más para que no concilie el sueño. Para el
día 16 de setiembre la paciente continúo con el dolor de espalda, dolor e hinchazón
de la pierna disminuido y estaba muy estresada; indicándome que si hubo una
mejoría en su estado de salud.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Apetito : Conservado (desayuno completo, almuerzo, cena solo

segundo)
- Sed : 2 botellas de 500ml
- Orina : 2 – 3 veces al día, Color: Amarillo, Aspecto: transparente
- Deposiciones : 1 vez al día de consistencia sólida
- Sudor : No presenta diaforesis
- Sueño : Disminuido por el dolor torácico, concilia 1 hora de sueño

4. HÁBITOS NOCIVOS

- Alcohol : no refiere
- Drogas : Niega consumo
- Café – te : No tan frecuente
- Tabaco : Niega
- Sal : En comidas
- Carnes rojas : casi diario
- Cocina con leña : niega

5. ANTECEDENTES PERSONALES
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Servicio: Medicina Interna Cama: 27

Antecedentes Fisiológicos
- Tipo de parto: no refiere
- Enfermedades congénitas: No refiere
- Desarrollo Psicomotriz: Adecuado
- Inmunizaciones: No refiere sus vacunas

Ginecológicos:
- Menarquia: no recuerda
- Ciclo menstrual: regular
- Fecha de última menstruación: no recuerda
- Inicio de relaciones sexuales: no refiere
- Número de parejas sexuales: no refiere

Antecedentes Patológicos
- Enfermedades previas: Hipertensión Arterial hace 4 años con tratamiento de
Enalapril, 2013 Osteoporosis Severa y Osteoartrosis generalizada y el 2008
dermatitis xerótica.
- Hospitalizaciones previas: Hernia Umbilical, Prolapso, Hernia inguinal
- Intervenciones Quirúrgicas: 2006 Colonoscopía Diverticulitis Sigmoidea
- Alergias: Penicilinas
- Hemorragias: No refiere
- Transfusiones: No refiere
- Traumatismos: No refiere
- Convulsiones: No refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: Falleció
- Madre: Falleció
- Esposo: Falleció
- Hijos: 3 vivos aparentemente sanos
- Hermanos: 08 hermanos, 04 fallecidos por Diabetes Mellitus tipo 2 e Infarto
de Miocardio

II.- EXAMEN FISICO GENERAL

A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:

 Frecuencia cardiaca: 76 lpm
 Presión arterial: 147/83 mm Hg
 Frecuencia respiratoria: 21 rpm
 Temperatura: no examinado
 Saturación de oxígeno: 79%
B) ASPECTO GENERAL
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 Constitución: Normolínica
 Posición: Decúbito dorsal activo voluntario
 Grado de cooperación: No muy cooperativa
 Memoria: Conservada
 Estado general: Regular estado general
 Estado de nutrición: Regular estado de nutrición
 Estado de hidratación: Regular estado de hidratación

C) PIEL Y FANERAS

 Piel
Inspección: Piel trigueña, tibia, con elasticidad y turgencia de acorde a su edad;
móvil, delgada en toda su distribución, áreas hipopigmentadas en piernas con
lesiones crónicas y piel descamada en pierna izquierda
 Sistema piloso: En la cabeza cabellos de color negro y gris, leicotrico, distribución
uniforme, abundante cantidad, adecuada implantación, distribución ginecoide,
presenta fragilidad y se encuentra en regular estado de higiene.
 Uñas: De manos de miembros superiores convexas, rosado pálidas, no lesiones,
simétricas en regular estado de conservación; pies con uñas asimétricas, y en mal
estado de conservación
 Llenado capilar : 2 segundos aproximadamente

D) EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS

1.- CABEZA: Normocéfalo

CARA
a) Ojos
 Globos oculares; convexos y movilidad conservada, simétricos, escleróticas
ictéricas
 Pupilas: Midriaticas, Isocóricas, circulares y fotoreactivas.
 Cejas y pestañas: Cejas pobladas, con buena implantación; pestañas en buena
cantidad, no frágiles.
 Parpados: Con actividad conservada.
 Visión: disminución visual

b) Oídos:
 Pabellones: Simétricos, no lesiones evidentes.
 Implantación: Con buena implantación.
 Audición: CAE permeable, audición sin alteración en ambos oídos

c) Nariz:
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 Posición y forma: forma piramidal, posicion central, tabique nasal sin

desviación.
 Superficie: Lisa, sin lesiones evidentes.
 Fosas nasales: Permeables, libre de secreciones.
 Olfato: Conservado.

d) Boca:
 Labios: finos
 Lengua: central y móvil
 Mucosas: Húmedas, rosadas
 Sentido del Gusto: Conservado
 Encías: rosadas
 Dentadura: buen estado general de conservación

CUELLO:
 Inspección:
Cuello central, grueso, simétrico con movimientos conservados, no presenta
ingurgitación yugular.
 Palpación:
No se encuentran ganglios palpables en cadenas occipitales, retro auriculares,
pre auricular, submaxilar, submentonianos, cervicales anteriores, posteriores y
supraclaviculares. No dolor a la deglución.
- Maniobra de Quervain: sin alteraciones
- Maniobra de Crile: sin alteraciones
- Maniobra de Lahey: sin alteraciones
- Maniobra de Marañon: sin alteraciones

2.- TORAX:

A) Aparato Respiratorio

 Inspección:
Tórax normolineo, simétrico, piel pálida. Respiración rítmica. Índice inspiración
espiración 1:2. Frecuencia respiratoria 21/por minuto. Respiración diafragmática
con uso de accesorios
 Palpación:
Dolor en la parrilla costal derecha y posteriormente en la zona DorsoLumbar
 Percusión: diferida con sonoridad conservada
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos Campos pulmonares.
Crépitos difusos en hemitorax izquierdo; crépitos y subcrepitos en 2/3 inferiores
de hemitorax derecho.

B) Aparato Cardiovascular
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PULSO
- Pulso arterial: Radial (+) (Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas,
entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloides del radio)
- Frecuencia : 76 latidos por minuto
- Regularidad: Rítmico, espacios de cada onda se da en igual espacio-
tiempo
- Igualdad : Todas las ondas tienen igual amplitud
- Tensión : Poco duro, adecuado para su edad
- Amplitud : Mediana
Presión arterial: Es la fuerza de eyección ventricular del fluido sanguíneo hacia
los vasos, se mide 2cm encima del pliegue del codo y el estetoscopio a 2cm por
debajo del manguito del tensiómetro con los tubos en dirección lateral a la cara
media del brazo. PA: 147/83 mm Hg

 Inspección: No se observa choque de punta. Habitualmente se encuentra en el

5° espacio intercostal izquierdo (o el 4° espacio), en la línea medio clavicular (
7-9 cm lateral a la línea medio esternal)
 Palpación: No se palpa choque de punta, sin sensibilidad de pared precordial,
ni estremecimientos.(Ventrículo derecho situado detrás del esternón y en
posición anterior al Ventrículo izquierdo )
 Percusión: Matidez cardiaca conservada (nivel de 3, 4, 5 y 6°to espacio
intercostal, de lateral a medial, tratando de identificar en momento en que el
sonido pasa de sonoro a mate)
 Auscultación: Ruidos cardiacos y focos de auscultación alterados

Focos de auscultación
 Foco aórtico, normal (en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la
derecha del esternón)
 Foco pulmonar, normal (en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la
izquierda del esternón)
 Foco tricuspideo, normal (a la misma altura del foco mitral, pero más en
contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o el derecho)
 Foco mitral, largo, fuerte con frémitos(en el ápex del corazón, en el 5ß
espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio
clavicular)

Ruidos cardiacos:
1er ruido: normofonetico, sordo (zona precordial con el paciente en decúbito
supino y con la cabeza elevada a 30°; segundo espacio intercostal derecho). Se
produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide
2do ruido: normofonetico, ruido tipo murmullo (segundo o tercer espacio
intercostal izquierdo). Se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y
pulmonar
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3er ruido: normofonetico (ocurre al comienzo del diástole, después del segundo
ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión)
4to ruido: alterado, audible Tendría relación con vibraciones del miocardio y el
aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la
contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial
5to ruido: normofonetico, ultimo ruido de la fase 4.

4.- ABDOMEN
 Inspección: Abdomen blando y depresible, simétrico, no presencia de masas
 Auscultación: Ruidos Hidroaereos Presentes.
 Palpación: dolor en el extremo superior derecho
 Percusión: Sonoridad conservada
Hígado no palpable, bazo no palpable

5.- GENITO URINARIO

Inspección:
 Cara anterior del abdomen: Simétrico sin lesiones.
 Genitales externos: Adecuados desarrollo para su edad
 Distribución del vello pubiano: Adecuado.

Palpación:
 Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon (-)
 Puntos reno Ureterales: Superior derecho(- ) superior izquierdo(- ), medio
derecho(-) medio izquierdo(- ), inferior derecho(no se realizo) inferior
izquierdo(no se realizo)
 Puntos costo vertebral: No se realizo
 Puntos costo lumbar: No se realizo
 Esfínter anal: Tamaño: consistencia: NO SE REALIZO EXAMEN.

Percusión:
Puño percusión Lumbar (Murphy):
Derecha (-) Izquierda (-)

6.- EXTREMIDADES
Superiores:
 Inspección: Simétricos en relieve y volumen muscular en miembro superior
derecho e izquierdo, piel seca, sin presencia aparente de lesiones, no
edemas.
 Palpación: no dolor a la palpación, tono y trofismo conservados en ambos
miembros superiores.
 Movilidad: conservada

Inferiores:
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Servicio: Medicina Interna Cama: 27

 Inspección: Simétricos en relieve, volumen muscular normal en miembro

inferior derecho y volumen aumentado en miembro inferior izquierdo (pierna).
 Palpación: edema en pierna izquierda, frío, doloroso, piel brillante, deja fóvea
+++/++++, pesadez de miembro inferior izquierdo
 Movilidad: conservada

7.- EXAMEN NEUROLOGICO

NIVEL DE CONCIENCIA: Vigilia, Despierta

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

o Nivel de actividad motriz: Adecuada
o Nivel de atención: Responde bien

HABILIDADES COGNOSCITIVAS
o Memoria: Conservada
o Pensamiento concreto, esquema corporal: Sin alteración aparente
o Habilidades Lingüísticas: Expresión verbal y percepción verbal: Sin
alteración aparente

PERCEPCION
o Visual: Conservada
o Auditivo: Conservada
o Gusto: Conservada
o Olfato: Conservada
o Sensibilidad: Conservada

FUNCION MOTORA
o Motilidad ocular: Posición central de pupilas, diámetro de pupilas
Aproximadamente 6-7mm(midriasis) fotorreactiva
o Motilidad facial: Presencia de surco nasogeniano en ambos lados de la cara,
expresiones faciales simétricas.
o Motilidad mandibular, lingual y orofaríngea: Sin aparente alteración
o Motilidad cervical: Sin aparente alteración
o Motilidad de las extremidades: Sin aparente alteración

IV. POSIBLES DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

- Sindrome de hipertensión arterial sistémico

- Descartar posible síndrome metabólico
- Sindrome de distrés respiratorio
- Sindrome agudo respiratorio
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V. POSIBLES DIAGNOSTICOS PATOLOGICOS

- Hipertensión Arterial
- Contusión Torácica
- Obesidad
- Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
-Trombosis venosa profunda

VI. PLAN DE TRABAJO

- Examen de Orina
- Hemograma Completo
- Análisis de Gases Arteriales
- Ecografía doppler arterial
- Electrocardiograma

VII. EVOLUCIÓN

FECHA HORA ANOTACIONES

16/10/17 9:45 pm Paciente mujer de 79 años:

S: Requiere disminución de dolor en parrilla costal derecha, dolor

abdominal tipo cólico y dolor toráxico posterior en la zona
dorsolumbar

PA:147/83 O: Despierta, LOTEP, mucosas húmedas

FC: 76 X´ Toráx: Murmullo vesicular pasa bien en ambos Campos
FR: 21 X´ pulmonares. Crépitos difusos en hemitorax izquierdo; crépitos y
subcrepitos en 2/3 inferiores de hemitorax derecho.
Sat O2: 79% Cardiovascular: Ritmo cardiaco normofoneticos con alteración
del 4to ruido cardiaco, audible Tendría relación con vibraciones
del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo
del ventrículo debido a la contracción auricular y Foco mitral,
largo, fuerte con frémitos.
Abdomen: Ruidos Hidroaereos Presentes a la auscultación, dolor
en el extremo superior derecho a la palpación
Locomotor: Aumento de volumen de forma difusa en la pierna
izquierda (+++/+++++), descamada sin dolor a la presión, frio y
uñas con onicomicosis

A: Paciente afebril, evolución estacionaria estable, sin aumento de

volumen de pierna izquierda al ingreso, con dolor en la parrilla costal
derecha y dorsolumbar mantenido.
Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco del Cusco - ESSALUD
Servicio: Medicina Interna Cama: 27

P: Realización de ecodoppler central arterial y medicamentos descrito

para la hipertensión arteria
HORA ANOTACIONES
FECHA

17/10/17 9:45 pm Paciente mujer de 79 años:

S: Requiere disminución de dolor en parrilla costal derecha, dolor

abdominal tipo cólico y dolor toráxico posterior en la zona
dorsolumbar y paciente refiere presentar parestesias al recibir
medicación EV

PA:138/75 O: Despierta, LOTEP, mucosas húmedas y conjuntivas rosadas

FC: 70 X´ Toráx: Murmullo vesicular audible en ambos Campos
FR: 23 X´ pulmonares. Crépitos difusos en hemitorax izquierdo; crépitos y
subcrepitos en 2/3 inferiores de hemitorax derecho.
Sat O2: 85% Cardiovascular: Ritmo cardiaco normofoneticos con alteración
del 4to ruido cardiaco, audible Tendría relación con vibraciones
del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo
del ventrículo debido a la contracción auricular y Foco mitral,
largo, fuerte con frémitos.
Abdomen: Ruidos Hidroaereos Presentes a la auscultación, dolor
en el extremo superior derecho a la palpación
Locomotor: Aumento de volumen de forma difusa en la pierna
izquierda (+++/+++++), descamada sin dolor a la presión, frio y
uñas con onicomicosis

A: Paciente con diagnosticos planteados afebril, evolución

estacionaria estable, sin aumento de volumen de pierna
izquierda al ingreso, con disminución de dolor en la parrilla
costal derecha y dorsolumbar mantenido que le permiten
movilizarse

P: continuar con indicaciones medicas