Assosiasi Kesehatan Haji Indonesia Cabang Garut

TAHUN PENILAIAN 2014
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes 1
2 NIP 19610828 197904 1 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina; IV a 3
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5
NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO
1 Nama drg. Iman Firmanullah, M.Si 1
2 NIP 19611101 199011 1 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda., IV B 3
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama -
NIP -
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIB
Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha
Unit Kerja -
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja -
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAW

1 Nama Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes 1 Nama
2 NIP 19610828 197904 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina; IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Menyusun Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahunan 0 1

2 Menyusun Laporan Tahunan Profil Puskesmas Tahun 2014 0 1
3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu (P2KT) di puskesmas. 0 1
4 Menyelenggarakan Rapat Bulanan / Lokbul tingkat Puskesmas 0 12

5 Menyelenggarakan Rapat Triwulanan (Lokmin) Tingkat Puskesmas 0 4
6 Menyusun dan/atau memeriksa konsep surat menyurat kedinasan 0 540
Menyusun dan/atau memeriksa kegiatan kepegawaian: bahan kenaikan pangkat, Daftar

7 Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) dan/atau sasaran kerja pegawai (SKP), Daftar 0 112
Urut Kepangkatan (DUK), sumpah/janji pegawai, gaji berkala , pemetaan kepegawaian
Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Keuangan (Laporan Akuntabilitas

8 0 4
Keuangan) (BOP. BOK, BPJS)
9 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Inventaris 0 12
10 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Loket Pendaftaran 0 12
11 Menyusun dan/atau memeriksa kegiatan Visualisasi data Puskesmas 0 12
12 Menyusun dan/atau memeriksa SOP 0 1
13 Menyelenggarakan kegiatan Indeks Kepuasan Masyarakat 0 1
14 Menyusun dan atau memeriksa hasil Analisa Jabatan dan atau ABK Puskesmas 0 1
15 Menyusun dan atau memeriksa hasil laporan program bulanan / triwulanan Puskesmas 0 17
III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 Pelaksana Komputerisasi
5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Pejabat Penilai,
Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes

NIP. 19610828 197904 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ARAN KERJA
GERI SIPIL

Nama -
NIP -
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIB
Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha
Unit Kerja -
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Berkas 100 1 Tahun -

kali 100 1 Tahun -

kali 100 1 Tahun -
Surat 100 1 Tahun -
Berkas 100 12 Bulan -

Kali 100 1 Tahun -
Kali 100 1 Tahun -
Kali 100 1 Tahun -
Kali 100 1 Tahun -
Kali 100 12 Bulan -
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Garut, 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
-
NIP. -
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10 11 12
1 Menyusun Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Tahunan 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 276.00 92.00
2 Menyusun Laporan Tahunan Profil Puskesmas Tahun 2014
0 1 Berkas 100 1 Tahun - 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 276.00 92.00
3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu
(P2KT) di puskesmas. 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 276.00 92.00
4 Menyelenggarakan Rapat Bulanan / Lokbul tingkat 0 12 kali 100 1 Tahun - 0 1 kali 100 1 Tahun - 184.33 61.44
Puskesmas
5 Menyelenggarakan Rapat Triwulanan (Lokmin) Tingkat 0 4 kali 100 1 Tahun - 0 0 kali 100 1 Tahun - 176.00 58.67
Puskesmas
6 Menyusun dan/atau memeriksa konsep surat menyurat
kedinasan 0 540 Surat 100 1 Tahun - 0 10 Surat 100 1 Tahun - 177.85 59.28
7 Menyusun dan/atau memeriksa kegiatan kepegawaian:
bahan kenaikan pangkat, Daftar Penilaian Pelaksanaan 0 112 Berkas 100 1 Tahun - 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 176.89 58.96
Pekerjaan (DP3) dan/atau sasaran kerja pegawai (SKP),
8 Menyusun
Daftar Urutdan/atau memeriksa
Kepangkatan (DUK),laporan kegiatan
sumpah/janji Keuangan
pegawai, gaji
(Laporan Akuntabilitas Keuangan) (BOP. BOK, BPJS) 0 4 Berkas 100 12 Bulan - 0 1 Berkas 100 12 Bulan - 201.00 67.00
berkala , pemetaan kepegawaian
9 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Inventaris
0 12 Berkas 100 1 Tahun - 0 1 Berkas 100 1 Tahun - 184.33 61.44
10 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Loket
Pendaftaran 0 12 Berkas 100 1 Tahun - 0 0 Berkas 100 1 Tahun - 176.00 58.67
11 Menyusun dan/atau memeriksa kegiatan Visualisasi data
Puskesmas 0 12 Kali 100 1 Tahun - 0 0 Kali 100 1 Tahun - 176.00 58.67
12 Menyusun dan/atau memeriksa SOP
0 1 Kali 100 1 Tahun - 0 0 Kali 100 1 Tahun - 176.00 58.67
13 Menyelenggarakan kegiatan Indeks Kepuasan Masyarakat
0 1 Kali 100 1 Tahun - 0 0 Kali 100 1 Tahun - 176.00 58.67
14 Menyusun dan atau memeriksa hasil Analisa Jabatan dan
atau ABK Puskesmas 0 1 Kali 100 1 Tahun - 0 0 Kali 100 1 Tahun - 176.00 58.67
15 Menyusun dan atau memeriksa hasil laporan program
bulanan / triwulanan Puskesmas 0 17 Kali 100 12 Bulan - 0 0 Kali 100 12 Bulan - 176.00 58.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
2 0
3 0 1
4 0
5 0
66.39
Nilai Capaian SKP
(Cukup)
Garut, 2 Januari 2013

Pejabat Penilai,
Pejabat Penilai,
NIP. 19740529 199603 1 001
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SI
JABATAN FUNGSIONAL UMUM
NamaJabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes 1 Nama
2 NIP 19610828 197904 1 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina; IV a 3 Pangkat/Gol.Rua
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5 Unit Kerja
BULAN : JANUARI TAHUN : 2014

NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tahunan 1
2 Menyusun Laporan Tahunan Profil Puskesmas Tahun 2014 1
3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu 1

(P2KT) di puskesmas.
4 Menyelenggarakan Rapat Bulanan / Lokbul tingkat 1
Puskesmas
5 Menyelenggarakan Rapat Triwulanan (Lokmin) Tingkat
Puskesmas
kedinasan 10
bahan kenaikan pangkat, Daftar Penilaian Pelaksanaan
1
Daftar Urut Kepangkatan (DUK), sumpah/janji pegawai, gaji
8 Menyusun dan/atau kepegawaian
berkala , pemetaan memeriksa laporan kegiatan Keuangan 1
(Laporan Akuntabilitas Keuangan) (BOP. BOK, BPJS)
1
Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas
bulanan / triwulanan Puskesmas
2 0
3 0
4 0
5 0
NO TANGG
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Mengetahui Atasan Langsung
Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si

NIP. 19691225 199203 2 002
ERI SIPIL

-
-
t/Gol.Ruang Penata Muda / IIIB
Kepala Subbagian Tata Usaha
rja -
TANGGAL JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
10
0
0
0
0
0
0
0
0
TANGGAL JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Garut, .......................................... 2014

Yang Membuat
……………………………………….
NIP. ……………………………….
LEMBAR KERJA HARIAN PEGAWAI NEGER
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes
2 NIP 19610828 197904 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina; IV a
4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

4 Menyelenggarakan Rapat Bulanan / Lokbul tingkat
Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
(Laporan Akuntabilitas
berkala , pemetaan Keuangan) (BOP. BOK, BPJS)
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0
drg. Iman Firmanullah, M.Si

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama -
2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIB
4 Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : MARET TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : APRIL TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : MEI TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : JUNI TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : JULI TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : NOPEMBER TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 NIP 19610828 197904 1 001
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2014

NO TA
URAIAN TUGAS POKOK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tahunan

Puskesmas
Puskesmas
kedinasan
8 Menyusun
pegawai, gaji
kepegawaian

Pendaftaran
Puskesmas

atau ABK Puskesmas

57 0
58 0
59 0
60 0

NIP. 19611101 199011 1 001
IONAL UMUM

1 Nama -
2 NIP -
5 Unit Kerja -
TANGGAL JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Garut, .......................................... 2014 0
Yang Membuat 0
0
0
0
- 0
NIP. - 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI
10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes
NIP. 19610828 197904 1 001
N I P. - 11 . DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19611101 199011 1 001
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN GARUT BULAN
1 YANG DINILAI
a. N a m a -
b. N I P -
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda / IIIB
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Subbagian Tata Usaha
e. Unit Organisasi -
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes

b. N I P 19610828 197904 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina; IV a
d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a drg. Iman Firmanullah, M.Si

b. N I P 19611101 199011 1 001
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda., IV B
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
SANAAN PEKERJAAN
ERI SIPIL
WAKTU PENILAIAN
: JANUARI S/D DESEMBER 2014
Muda / IIIB
ubbagian Tata Usaha
chmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes

8 197904 1 001
; IV a
s Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
sehatan Kabupaten Garut
n Firmanullah, M.Si
1 199011 1 001
Utama Muda., IV B
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
sehatan Kabupaten Garut
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 58.67 x 60 % 35.2
1. Orientasi Pelayanan 0
2. Integritas 0
3. Komitmen 0
4. Disiplin 0
b. Prilaku
5. Kerjasama 0
Kerja
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0.00
9. Nilai Prilaku Kerja 0.00 x 40 % 0
35.2
Nilai Prestasi Kerja (………………
…)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal : ……………………
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN
Tanggal : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN

Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Iman Firmanullah, M.Si
NIP : 19611101 199011 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda., IV B
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : -
NIP : -
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / IIIB
Jabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha
Unit Kerja : -
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :
Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pelaksana Komputerisasi
2) 0
3) 0
4) 0
5) 0
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2 3
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
diperguanakan sebagaimana mestinya.
Garut, ………………………….. 2014

Kepala Puskesmas

NIP. 19611101 199011 1 001
No Tugas Tambahan Nilai
1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1

1-3 kegiatan

4-6 kegiatan

7 kegiatan atau lebih
BUKU CATATAN PERILAKU PNS
NAMA
NIP
NAMA / NIP / dan

NO TANGGAL U R A I A N PARAF PEJABAT
PENILAI
1 2 3 4
KATA KERJA JABATAN FUNGSIONAL UMUM (NON M
vMenabulasikan, Memasang
vMembuat, Menyortir, Mewawancarai
vMemindahkan, Menyimpan, Menyarankan
vMenyusun, Mengagenda, Mengantarkan
vMemasang, Memasukkan, Menyampaikan
vMengemudikan, Mencatat, Membersihkan
vMenghitung, Mengeluarkan, Memeriksa
vMenyalin, Mengumpulkan, Menjalankan
vMengetik, Menghimpun, Mengoperasikan
vMenarik, Mengagendakan, Memberhentikan
vMelayani, Membubuhkan
vMenganalisis, Mengkompilasikan
vMengolah, Menggolongkan
UMUM (NON MANAJERIAL)
ankan
aikan
ihkan
sikan
hentikan

Assosiasi Kesehatan Haji Indonesia Cabang Garut

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Assosiasi Kesehatan Haji Indonesia Cabang Garut

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

TAHUN PENILAIAN 2014

1 Nama Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes 1

2 NIP 19610828 197904 1 001 2

4 Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO

1 Nama drg. Iman Firmanullah, M.Si 1

2 NIP 19611101 199011 1 001 2

3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda., IV B 3

4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 4

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Garut 5

Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIB

Jabatan Kepala Subbagian Tata Usaha

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAW

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Menyusun Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahunan 0 1

3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu (P2KT) di puskesmas. 0 1

4 Menyelenggarakan Rapat Bulanan / Lokbul tingkat Puskesmas 0 12

Menyusun dan/atau memeriksa kegiatan kepegawaian: bahan kenaikan pangkat, Daftar

Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Keuangan (Laporan Akuntabilitas

Dede Rochmansyah, BE, S.Sos, M.Mkes

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Berkas 100 1 Tahun -

Berkas 100 1 Tahun -

kali 100 1 Tahun -

Berkas 100 1 Tahun -

Berkas 100 12 Bulan -

Berkas 100 1 Tahun -

TARGET REALISASI NILAI

1 Menyusun Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Garut, 2 Januari 2013

NamaJabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha

BULAN : JANUARI TAHUN : 2014

3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu 1

14 Menyusun dan atau memeriksa hasil Analisa Jabatan dan

Mengetahui Atasan Langsung

Hj. Ai Sri Suminarsih, S.Kep, M.Si

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Garut, .......................................... 2014

NamaJabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2014

3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu

10 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Loket

13 Menyelenggarakan kegiatan Indeks Kepuasan Masyarakat

14 Menyusun dan atau memeriksa hasil Analisa Jabatan dan

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Mengetahui Atasan Langsung

drg. Iman Firmanullah, M.Si

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NamaJabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha

BULAN : MARET TAHUN : 2014

3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu

10 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Loket

13 Menyelenggarakan kegiatan Indeks Kepuasan Masyarakat

14 Menyusun dan atau memeriksa hasil Analisa Jabatan dan

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Mengetahui Atasan Langsung

drg. Iman Firmanullah, M.Si

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NamaJabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha

BULAN : APRIL TAHUN : 2014

3 Menyusun Perencanaan Penganggaran Kesehatan Terpadu

10 Menyusun dan/atau memeriksa laporan kegiatan Loket