TAPONAMIENTO CARDIACO EN CCV

Autor Dr. Sergio Padrón Alonso

Servicio Cirugía Cardiovascular

INTRODUCCIÓN

El pericardio es un saco cerrado que envuelve al corazón, formado por dos hojas,
una visceral y otra parietal, que contiene cerca 50 mL de un líquido originado por
ultrafiltrado del plasma. Tiene varias funciones como son:
• Fija el corazón y evita su movimiento excesivo y el estiramiento de los
grandes vasos, con los cambios de posición.
• Reduce la fricción entre el corazón y extremos adyacentes.
• Previene la dilatación aguda de las cámaras cardíacas.
• Facilita el lavado auricular durante la sístole ventricular.
• Contribuye al acoplamiento diastólico entre los ventrículos.
• Constituye una barrera de defensa al corazón.
La alteración del pericárdico por cualquier causa inflamatoria, traumática,
infiltrativa, cambios en las presiones hidrostáticas, puede llevar a la acumulación
de cantidades variables de líquidos. Si la acumulación es lenta el espacio
pericardio puede albergar hasta 1,2 litros sin que se produzca elevación de la
presión intrapericárdica.
Por el contrario, si la acumulación es rápida, la presencia de 2 000 o más mL lleva
a un aumento marcado de la presión intrapericárdica, produciéndose aumento de
la presión venosa, disminución del llenado ventricular y del volumen del latido
cardíaco. La caída del gasto cardiaco y de la presión arterial produce taquicardia
compensadora (congestión venosa sistémica e hipotensión arterial).
Las manifestaciones clínicas dependen de la enfermedad de base y de la Velocidad
con que se produce dicho taponamiento.
OBJETIVOS
• Precisar las situaciones de los pacientes con taponamiento cardíaco.
• Realizar un diagnóstico oportuno.
• Establecer una conducta terapéutica adecuada.
DESARROLLO
Diagnóstico
Taponamiento cardíaco agudo
• Diagnóstico de sospecha
• En pacientes que se hacen hemodinámicamente inestable tras una
intervención en el corazón. Las causas mas frecuente son:
¾ Sangramiento en vasos sanguíneos por hemostasia deficiente.
¾ Sangramiento por coagulopatías.
¾ Sobredosis de heparina.
¾ Inadecuada reversión de la heparina.
¾ Discrasias sanguíneas por efecto de la circulación extracorpórea.
• En pacientes operados del corazón con súbita disminución de la salida de
sangre por el tubo del mediastino y si previamente se verificó la
permeabilidad de los drenajes torácicos. El tubo de drenaje ha de ser
“ordeñado” enérgicamente y si no está permeable, introducir una sonda
Fogarty 4F o 5F, bajo técnica estéril, para eliminar todos los coágulos
obstructores.
• Muerte súbita en paciente operado del corazón recientemente, en
tratamiento anticoaglante, etc.
• Diagnóstico clínico ante la presencia de
• Estupor
• Agitación
• Taquicardia
• GC bajo clínicamente
• Taquipnea
• Hipotensión arterial
• Ingurgitación venosa yugular
• Inmovilidad del área precordial
• Pulso arterial filiforme o no se palpa. En ocasiones pulso paradójico
• Shock
• Oliguria
• Por estudios complementarios
• Pulso venoso que no tienen seno “Y”
• Presiones de llenado venoso elevadas e iguales
• Rx tórax con aumento de tamaño de la silueta cardiaca
• Ecocardiografía (pacaientes hemodinámicamente estables) donde se
aprecia hemopericardio severo con lo que queda confirmado el
 diagnóstico. Muy útil ya que y se puede realizar en la UCI con una
unidad portátil. Sin embargo, si el enfermo está inestable, la
reexploración no debe demorarse a la espera de la ecocardiografía.
• Micro voltaje en el ECG
• Mediante evaluación hemodinámica

• GC disminuido
• PVC elevada
• Presión en el VD, la AP y la PCP: a menudo están elevadas y hay un
igualamiento de las presiones de llenado venosos. Sin embargo, la
ausencia de igualamiento no elimina el taponamiento.
Taponamiento cardiaco progresivo
• Pacientes con el aspecto de estar muy enfermos
• Disnea
• Dolor torácico opresivo
• Pérdida de peso, anorexia y debilidad marcada (si la instalación del
taponamiento es muy lenta)
• Ingurgitación venosa yugular que aumenta con la inspiración.
• Pulso venoso: seno “X” prominente y ausencia de seno “Y”.
• Hepatomegalia.
• Edemas periféricos.
• Inmovilidad del área precordial.
• Ruidos cardiacos débiles o inaudibles.
• Pulso arterial paradójico.
Taponamiento cardiaco en el pos operatorio
Las causas mas frecuente son:
• Sangramiento en vasos sanguíneos por hemostasia deficiente.
• Sangramiento por coagulopatías.
• Sobredosis de heparina.
• Inadecuada reversión de la heparina.
• Discrasias sanguíneas por efecto de la circulación extracorpórea.
Taponamiento tardio
El taponamiento cardiaco tardío se observa hasta en 6 % de los enfermos
sometidos a intervenciones cardíacas y puede aparecer después de cualquier tipo
de intervención, independientemente de que el pericardio se hubiera dejado
abierto o cerrado:
• El taponamiento tardío deberá sospecharse en los pacientes con
empeoramiento gradual de la función cardiaca postoperatoria.
• Por lo general su comienzo es insidioso y se presenta hacia el 5-14 días del
postoperatorio: dolor retroesternal, febrícula, roce pericárdico e inquietud o
excitación.
• Si el derrame es pequeño y el enfermo está asintomático puede seguirse
por radiografía del tórax y ecocardiografía y tratamiento médico.
Exámenes complementarios
Electrocardiograma
• Cambios inespecíficos de repolarización ventricular.
• Complejos de bajo voltaje.
• Alternativa eléctrica.
Telecardiograma
• Área cardiaca normal en derrames pequeños y agudos; aumentada con los
cambios de tamaño en corto tiempo.
Ecocardiograma
Muy valioso método para determinar la magnitud del derrame pericardio y
diferenciar otras causas e hipertensión venosa e hipotensión arterial, tales como:
• Compresión del ventrículo derecho, con reducción de su tamaño en la
espiración y aumento en la inspiración, sugestivo de taponamiento cardiaco.
• Dilatación de la vena cava inferior sin patología triscuspídea.
Cateterismo cardíaco (sólo se realiza en caso de dudas)
• Elevación de las presiones en cavidades derechas.
• Presión diastólica final del ventrículo izquierdo.
• Volumen latido disminuido.
• Gasto normal o bajo.
• Resistencia vascular sistémica muy elevada.
Tratamiento
Medidas iniciales de soporte hemodinámico
• Iniciar enérgica reanimación de volumen y, cuando está indicado, el apoyo
inotrópico.
• La PEEP puede agravar la descompensación hemorrágica del taponamiento.
en cuyo caso deberá suspenderse.
 • El riesgo de infección tras la reexploración de urgencia en la UCI es
sorprendentemente bajo.
Reparación quirúrgica
• Esternotomía media para evacuación del derrame pericárdico y, tras la
esternotomía, trasladar al enfermo al salón de operaciones para tratamiento
definitivo y cierre, una vez estabilizado el cuadro.
• Cirugía de emergencia cuando el taponamiento es agudo y relacionado con
situaciones graves como ruptura cardiaca, ruptura de un aneurisma aórtico.
• Reexploración inmediata si el enfermo está inestable:
• Idealmente se hace en el salón de operaciones, pero puede hacerse en
la UCI que para ello cuenta con un set de toracotomía para realizarla de
urgencia.
• Cuando existe derrame pericárdico progresivo con taponamiento realizar:
• Pericardiocentesis por punción si el derrame es grande. Si el darrame es
serosanguinolento tal proceder podría ser el único tratamiento necesario.
• Ventana pericárdica subxifoidea si existe hemopericardio por
anticoagulación excesiva. En ocasiones hay una gran cantidad de
coágulos, pudiendo ser necesario la exploración y el drenaje.
• Ventana pericárdica por toracoscopia.
• Ante un taponamiento cardiaco en el pos operatorio:
• Profilaxis: hemostasia local sistemática.
• Vigilancia en el postoperatorio inmediato dejando los drenajes 24 horas
como mínimo después de cada cirugía y teniendo en cuenta el ritmo de
sangrado sea inferior a 0.1 mL/Kg/hora.
• Seguimiento de la anticoagulación:
¾ Hemograma completo, coagulograma
¾ Hemoquimica completa e Ionograma
¾ Hemogasometria arterial
¾ Electrocardiograma, ecocardiograma
¾ Telecardiograma
Todo contenido drenado del saco pericárdico debe ser estudiado en:
• Hemoquímica
• Microbiología
• Citología
Siempre se debe tratar la enfermedad de base que origina el derrame pericárdico
EVALUACIÓN Y CONTROL

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo

% composición del GBT de es-
Recursos
pecialistas y auxiliares entre >95 >95 90-95 < 90
humanos
nados en contenido del PA
% disponibilidad del equipa-
>95 >95 90-95 < 90
miento y material según PA
% disponibilidad de material
>95 >95 90-95 < 90
gastable según el PA
Recursos
% disponibilidad reactivos y
materiales
equipos para asegurar los >95 >95 90-95 < 90
estudios complementarios
% disponibilidad de medica-
>95 >95 90-95 < 90
mentos expuestos en el PA
% elementos organizativos pa-
Recursos 100 100 - < 100
ra aplicar todo el PA
Organiza- Planilla recogida datos del PA 100 100 - < 100
tivos
Base de datos electrónica 100 100 - < 100
Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes con Planilla de Datos incluida
> 90 >90 60-90 <60
en Base Datos y código de clasificación
% pacientes con diagnostico correcto y téc
> 90 >90 60-90 <60
nica quirúrgica propuesta adecuada s/PA
Estadia pre operatoria según Plan <3 <3 3-7 >7
% pacientes con seguimiento según lo
> 90 >90 60-90 <60
establece el PA
Indicadores de resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes con TC que sufrieron compli-
0 0 0-1 >1
caciones derivadas de técnica evacuación
% pacientes con TC que luego de la eva-
0 0 1-3 >3
cuación aún persiste el DP
% pacientes con TC que fallecieron de cau-
0-2 0-2 2-5 >5
sas relacionadas con tratamiento evacuador
% pacientes con TC que presenta sepsis
<3 <3 3-5 >5
atribuible a la técnica evacuadora

Informe a pacientes y familiares

Informar a los familiares del paciente que deben tener una visión clara de los
peligros de la complicación de un derrame pericárdico y de las medidas terapéu-
ticas que son necesarias aplicar, con especial referencia al tratamiento quirúrgico,
señalando el pronóstico en cada caso. Aplicar el consentimiento informado.
Bibliografía

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