Tos y Dificultad para Respirar Segun Aiepi 2016

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad
2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Las enfermedades respiratorias agudas en el niño constituyen un problema de gran relevancia

epidemiológica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud
y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco años, y continuarán entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.
Rinofaringitis o resfriado común
El término rinofaringitis o resfriado común, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,
de etiología viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vías respiratorias superiores,
autolimitado (dos a cinco días), rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompañado o no de tos.
Es la enfermedad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica, especialmente común en los tres
primeros años de vida y en la población que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios
por año). A pesar de ser un proceso benigno, de curso autolimitado, con baja incidencia de
complicaciones y sin tratamiento etiológico disponible, genera un consumo elevado de recursos
en salud, tanto en consultas como en métodos diagnósticos y tratamientos farmacológicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.
Se han descrito más de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el resfriado. Los más
comunes pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y
coronavirus. El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado
más de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional
que produzca una enfermedad severa. Pero, por otro lado, los adenovirus, coxsackievirus, echovirus,
orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B), paramyxovirus (incluyendo varios virus
parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en
adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infección severa del tracto respiratorio inferior en
lactantes.
Neumonía
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, generalmente de origen
infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones
virales o bacterianas.
La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una infección potencialmente fatal. La

mayoría de los niños con neumonía presentan un cuadro clínico caracterizado por tos, fiebre,
taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre no es un criterio eficiente
58
AIEPI - Libro Clínico
para diagnosticar neumonía; muchas otras enfermedades pediátricas se acompañan de fiebre. Por
otro lado, algunos pacientes con neumonía no presentan fiebre, especialmente los severamente
enfermos y los desnutridos.
El método tradicional para el diagnóstico clínico de la neumonía se basa en el reconocimiento

de signos clínicos apreciablesmediante la auscultación, especialmente crépitos localizados, en un
niño con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos
lobares, además de los signos de consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo
tubárico. Sin embargo, estudios de las últimas décadas que comparan los signos de la auscultación
con los resultados de radiografías, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo
diagnóstico de neumonía, ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no están presentes,
especialmente en los lactantes.
Son múltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. Factores como edad, momento epidémico,
vacunas previas y severidad del cuadro clínico, pueden orientar en relación con la etiología.
Etiología de la neumonía adquirida en comunidad:
En menos del 10% de los niños hospitalizados por neumonía, es posible aislar el germen en sangre,
el porcentaje aumenta si se cultiva empiema. Los virus son la causa más frecuente de neumonía
adquirida en comunidad, en los niños menores de 2 años; en los menores de 6 meses, causan el
40%, y entre los 6 meses y 2 años, el 30% de todos los casos. La etiología bacteriana aumenta con la
edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores de 5 años. La infección mixta o coinfección
de virus y bacterias es aproximadamente del 23% en los menores de 2 años; el daño ciliar que
producen los virus predispone a la invasión y diseminación bacterianas. Se resumen los agentes
causales en el cuadro siguiente:
59
Tabla 3. Etiología de la neumonía según la edad
ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD [3]
Recién Nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años Mayores 5 años
Bacterias: Bacterias:
Bacterias:
l Streptococcus Beta l S. pneumoniae Bacterias:
l S. pneumoniae
l Hemolítico del grupo B l C. trachomatis l M. pneumoniae
l H. influenzae no tipables
l Escherichia coli l Bordetella pertussis l S. pneumoniae
l H. influenzae tipo b
l Listeria monocytogenes l S. aureus l C. pneumoniae
l M. pneumoniae
l S. aureus l L. monocytogenes
Virus:
(son los principales
agentes causales)
Virus: Virus: l VSR
Virus:
l Sincitial Respiratorio l VSR l Parainfluenza
l Influenza A y B
l Citomegalovirus l Parainfluenza l Influenza A y B
l Adenovirus
l Rhinovirus
l Metapneumovirus (<2 a.)
La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas
por contacto y por transmisión aérea. Las bacterias que causan la neumonía atípica también son
muy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica ocurre por microaspiración de la vía aérea, su
contagio depende más de factores del huésped que de la cuantía del inóculo. La neumonía tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadísticas, porque es la primera causa de muerte en
niños menores de cinco años por fuera del periodo neonatal.
l Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior en la infancia. Se
caracteriza por la presencia de tos perruna o metálica en grado variable, disfonía, estridor y dificultad
respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en niños menores de seis años. El trastorno de base
es un edema subglótico que provoca disfonía y compromiso de la vía aérea superior.
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus
influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiología bacteriana, sin embargo el Mycoplasma
pneumoniae es responsable del 3% de los casos. La sintomatología es más severa en el crup
causado por el virus influenza. El crup espasmódico se presenta con la misma sintomatología, se
desconoce su etiología. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infección viral; tiene carácter
recidivante e incidencia familiar.
60
El crup se presenta principalmente en niños de tres meses a tres años, con un pico en el segundo
año y en época de lluvias y frío, y predomina en varones 2:1. La infección se trasmite por contacto
persona a persona o por secreciones infectadas. La infección comienza en nasofaringe y se disemina
a epitelio de laringe y tráquea, donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbol
respiratorio. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema de las paredes de la tráquea y afecta la
motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el
estridor. La inflamación y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfonía. El edema de la mucosa
y submucosa de la región subglótica de la vía aérea, asociado a aumento en cantidad y viscosidad
de las secreciones, provoca la disminución de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria
e hipoxemia.
l Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada

incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la
primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores de un año
de edad y con una incidencia en aumento en todos los países del mundo. Cada año, alrededor del
10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2 y 6 meses de edad. Entre
el 2 y 5% de los casos en niños menores de 12 meses requiere hospitalización y entre el 50 y el
70% de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o
años posteriores. La morbimortalidad aumenta en niños con antecedente de prematuridad, muy
pequeños o con factores de riesgo.
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secreción nasal y tos
sibilante. A la auscultación se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros
agentes causantes incluyen metapneumovirus humano, rinovirus, adenovirus (comúnmente
seguido de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), virus de influenza, parainfluenza y
enterovirus. El diagnóstico del VSR es importante para prevenir infección cruzada en el hospital y
para información epidemiológica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo.
La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la

historia clínica y el examen físico, es un diagnóstico eminentemente clínico. El término bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una
enfermedad caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias superiores (resfriado) 2
a 3 días previos, seguidos por la aparición de sibilancias, respiración sibilante o crepitantes finos
inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células
epiteliales de las vías aéreas inferiores, aumento de la producción de moco y broncoespasmo. Las
sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnóstico. Puede existir
fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas
por encima de 39°C y quizá en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos
61
se presentan con cianosis. Los lactantes pequeños, particularmente los que tienen antecedente de
prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestación de la bronquiolitis.
Rara vez se observa un lactante tóxico (somnoliento, letárgico, irritable, pálido, moteado y
taquicárdico), si presenta uno de estos signos debe buscarse otro diagnóstico.
l Asma
El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la adolescencia. Existen diferentes

definiciones de asma. AIEPI adopta la definición de GINA (Global Strategy for Asthma Management
and Prevention) [4], que define el asma como “inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación
crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la
madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción
al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.
El asma puede ser diagnosticada a partir de síntomas y signos característicos como falta de aire,
sibilancias, tos y presión torácica; generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente húmedo, entre otros.
El diagnóstico del asma en niños es más difícil que en adultos, porque las sibilancias episódicas y la
tos son síntomas muy comunes, especialmente en niños menores tres años, y bajo el diagnóstico
de asma se engloban enfermedades con clínica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo más importante en niños. La presencia
de dermatitis atópica en el niño mayor de tres años aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete
a diez años de edad. Existe también una asociación entre rinitis y asma, siendo muy importantes
cuando están concomitantes, porque usualmente se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma
sin tratar la rinitis, lo que impide un buen control del asma.
62
2.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
Gráfica 5. Evaluación del niño con tos o dificultad respiratoria
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del

niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego preguntar:
¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR OBSERVAR Y ESCUCHAR
l Contar las respiraciones

l ¿Cuánto tiempo hace?
en un minuto.
l Si hay sibilancias:
l Observar si hay tiraje subcostal.
- ¿Es el primer episodio?

l Observar si presenta
saturación de oxigeno baja.
- ¿Es recurrente? El niño tiene que
estar tranquilo
l Escuchar y auscultar
- ¿Tiene cuadro gripal previo?
si hay estridor.
- ¿Ha presentado apneas? l Auscultar si hay sibilancias.
- ¿Fue prematuro?
l Determinar si está somnoliento.
l Verificar si hay incapacidad

para beber o hablar.
Determine en el cuadro de clasificación el color correspondiente al niño

con tos o dificultad para respirar mediante los cuadros de
clasificación y continúe con la evaluación integral del niño.
En todos los niños pregunte:
yy ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrón anormal de respiración. Las madres la
describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiración es “rápida”, “ruidosa”,
“entrecortada” o “cansada”.

Si el cuidador contesta que NO, observe para ver si usted cree que el niño tiene tos o
dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente
63
pregunta sobre el próximo síntoma principal: diarrea. No siga evaluando al niño para ver si
hay signos relacionados con la tos o dificultad para respirar.

Si el niño tiene tos o dificultad para respirar, hágale la pregunta siguiente:
yy ¿Cuánto tiempo hace?

El niño que ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 21 días tiene tos crónica.
Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
CONTAR las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el número de veces que respira el niño en un minuto. El niño
debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si el niño está asustado, lloroso
o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia
respiratoria normal es más alta en niños menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad
que en niños de 12 meses a cinco años de edad. El cuadro siguiente muestra los límites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rápida:
Tabla 4. Patrones de frecuencia respiratoria
SI EL NIÑO TIENE: EL NIÑO TIENE RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED CUENTA:
Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto
12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.
La frecuencia respiratoria está influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo más
importante para obtener un recuento confiable es tomarla con el niño tranquilo.
11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

Existen múltiples definiciones de “retracciones” o tiraje, incluyendo retracción supraesternal,
retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción subcostal. La retracción
64
supraesternal y xifoidea se presenta en los niños severamente enfermos con obstrucción de

la vía aérea superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos con obstrucción
nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retracción o el tiraje subcostal
indican uso de músculos abdominales y el diafragma en un niño con dificultad respiratoria,
es por esto que es el más confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
El tiraje subcostal se identifica en los niños que requieren hospitalización con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y
estar presente todo el tiempo, se observa que cuando el niño INSPIRA; la parte inferior de la
pared torácica se contrae, porque realiza un esfuerzo mayor para respirar.
Espira Inspira
11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturación de oxígeno baja

La oximetría de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su importancia
radica en que da en forma rápida y confiable el estado de oxigenación del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusión para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el niño presenta
choque o hipoperfusión.
Se recomienda medir la saturación de oxígeno en todo menor con tos o dificultad para
respirar, una oximetría baja implica que el niño debe hospitalizarse o remitirse para
hospitalizar y requiere inicio de oxigeno suplementario.
65
Tabla 5. Saturación de oxígeno
SE CONSIDERA OXIMETRÍA
SI EL NIÑO VIVE A UNA ALTURA DE:
BAJA SI SE ENCUENTRA:
0 - 1500 msnm Menor o igual a 94%
1501 – 2000 msnm Menor o igual a 92%
22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay estridor

El estridor es un ruido áspero que produce el niño al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstrucción de la vía aérea superior por inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis
o por la presencia de un cuerpo extraño. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a
los pulmones y puede ser potencialmente mortal cuando la inflamación es tan severa que
obstruye la vía aérea superior del niño. Un niño que presenta estridor cuando está en reposo
tiene una obstrucción grave.
Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje subcostal.
La causa más común de estridor es la laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores
estridor laríngeo congénito. La epiglotitis es rara. Siempre que haya historia de estridor súbito
o de atragantamiento o atoro, sospeche primero de un cuerpo extraño.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstrucción de la vía aérea superior no es muy grave, sólo
presentará estridor cuando llora o tose. Si la obstrucción de la vía aérea superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al niño.
22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el niño está ESPIRANDO. Escuche o
ausculte el tórax en busca de sibilancias y observe si la espiración es dificultosa. La sibilancia
es causada por un estrechamiento y obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar
toma más tiempo del normal y requiere esfuerzo.
66
En los lactantes y niños por debajo de los dos años, el primer episodio de sibilancias puede
ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En niños
mayores y niños con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa más importante.
Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad
significativa; por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o por
Mycoplasma pueden asociarse a sibilancias.
En el niño con sibilancias, PREGUNTAR:
yy ¿Es el primer episodio? ¿Es recurrente?

Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del
cuadro clínico. Un niño con episodios recurrentes de sibilancias podría podrá tener asma, y
requiereerir no solo un adecuado manejo de la crisis, sino tratamiento a largo plazo y controles
ambulatorios adecuados. Este enfoque de manejo será muy diferente al tratamiento de un
primer episodio sibilante en un lactante con bronquiolitis.
yy ¿Tiene cuadro gripal previo?

La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en un lactante menor
de 2 años, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad diagnóstica. Investigue si ha
presentado cuadro gripal en los tres días previos al inicio de las sibilancias.
yy ¿Ha presentado apneas?

Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa más
corta asociada a cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia. La apnea es una forma frecuente
de presentación de la bronquiolitis en lactantes pequeños y obliga a hospitalizar, pero
también la tos quintosa de la tosferina puede desencadenar apneas.
yy ¿Fue prematuro el niño?

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio más severo. Por
esta razón, si el niño es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y
actualmente tiene bronquiolitis, tiene un riesgo mayor de complicaciones y muerte; por esto
la necesidad de manejo hospitalario.
OBSERVAR Y DETERMINAR:
yy ¿Está somnoliento, confuso o agitado?

La hipoxemia altera el estado de conciencia y son signos de gravedad en el niño con
sibilancia la presencia de agitación, confusión o hipoxemia.
67
5 - Tratar a todos los menores de cinco años
3. TRATAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD
Los tratamientos del niño mayor de 2 meses se encuentran divididos por los síntomas principales.
Recuerde que las recomendaciones del manejo antes de la hospitalización y la referencia
se encuentran en el capítulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO y las recomendaciones sobre la
alimentación, el buen trato y el desarrollo se encuentran en el capítulo ACONSEJAR A LA MADRE O
AL ACOMPAÑANTE.
3.1.TRATAR AL NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
El plan de manejo del niño con NEUMONÍA y NEUMONÍA GRAVE se rige por las recomendaciones
del Ministerio de Salud en la Guía de referencias rápida para la evaluación del riesgo y manejo inicial de
la neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años 2014
[17] y en las recomendaciones de la OPS/OMS.
3.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBIÓTICO APROPIADO PARA EL NIÑO CON NEUMONÍA
Se debe utilizar antibiótico para el tratamiento del niño con tos o dificultad para respirar solo
cuando se encuentra en alguna de las siguientes clasificaciones:

l NEUMONÍA GRAVE

l NEUMONÍA
Cuando el niño se clasifica como NEUMONÍA o NEUMONÍA GRAVE, se recomienda realizar una
radiografía simple de tórax de proyección anteroposterior, en los lugares donde es posible obtener
el resultado en las siguientes 6 horas, para poder definir el uso del antibiótico empírico. La tabla 68
muestra los hallazgos radiográficos que se consideran neumonía, para inicio de antibiótico.
No se recomienda la realización de hemograma, PCR o VSG en la evaluación inicial del niño con
clasificación de NEUMONÍA y no son los resultados de estos paraclínicos los que definen el inicio de
antibiótico.
Se recomienda usar amoxicilina 90 mg/kg/día durante 5 días en todo menor de 5 años que se
maneje en forma ambulatoria, con clasificación de NEUMONÍA y evidencia de consolidación en la
radiografía, o en todo menor sin acceso a radiografía y con clasificación de NEUMONÍA.
544
Tabla 68. Definición de hallazogs radiológicos y hallazgos que son neumonía [18].
DEFINICIÓN DE HALLÁZGOS RADIOLÓGICOS Y HALLAZGOS QUE SON NEUMONÍA
Se refiere específicamente a la presencia de consolidación,

Patología significativa
infiltrados o derrame de los hallazgos.
Una opacidad densa o esponjosa que ocupa una porción o la

Hallazgo principal:
totalidad de un lóbulo o de todo el pulmón, que pueden o no
CONSOLIDACIÓN
contener aire y bronco gramas.
l Infiltrado lineal y densidades irregulares (infiltrado

intersticial) en patrón de encaje que afecta ambos pulmones.
l Incluyen engrosamiento peri bronquial y múltiples áreas de

CLASIFICACIÓN DE
Otros hallazgos atelectasia.
LOS HALLAZGOS
No Neumonía
l También incluye infiltrados leves que no son magnitud
suficiente como para constituir consolidación y pequeñas
áreas de atelectasia que en los niños puede ser difícil de
distinguir de la consolidación.
l La presencia del líquido en el espacio pleural lateral entre

el pulmón y la pared torácica, en la mayoría de los casos, esto
se verá en el ángulo costo- frénico o como una capa de fluido
Derrame pleural adyacente a la pared lateral del tórax.
l No incluye el líquido que se observa en las fisuras

horizontales u oblicuas.
l La presencia de la consolidación (según se define más

arriba).
l O derrame pleural lateral (y no solo en la cisura menor u

Neumonía primaria oblicua) y fue asociada espacialmente con un infiltrado del
parénquima pulmonar (incluyendo otro infiltrado)
l O si el derrame borra suficiente área del hemitórax para

ocultar la opacidad.
CONCLUSIONES
La presencia de otro tipo de infiltrados como se definió

No Neumonía
anteriormente en la ausencia de un derrame pleural.
NO consolidación /
Ausencia de consolidación, otro infiltrado o derrame pleural.
infiltrado / derrame
Tomado de: Cherian et al, Standardizad interpretation of paediatric chest radigraphs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies.
Bulletin of the World Health Organization, May 2005, 83 (5) (cherian 2005)
545
Se recomienda en todo menor con diagnóstico de NEUMONÍA GRAVE, tratamiento con penicilina
cristalina 250.000 U/kg&día, repartida en 6 dosis durante 7 días. Si el menor clasificado como
NEUMONÍA GRAVE no ha recibido por lo menos dos dosis de vacuna contra Haemophilus influenza
tipo b, se recomienda iniciar ampicilina 200 mg/kg/día, repartida en 4 dosis durante 7 días. Si el
niño que se hospitaliza con diagnóstico de NEUMONÍA GRAVE requiere solo oxígeno, pero tolera
perfecto la vía oral y no requiere de acceso vascular, se recomienda iniciar amoxicilina 90 mg/kg/día.
Para los niños con NEUMONÍA, AIEPI recomendaba amoxicilina oral 90 mg/kg/día en 3 dosis
diarias; sin embargo, la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se
iniciaron estudios para evaluar la farmacocinética y los niveles cuando se administra cada 8
horas, comparada con dosis cada 12 horas. Los estudios han mostrado que la administración
de la amoxicilina en dosis cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada 8 horas.
Actualmente la dosis cada 12 horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatría,
basados en estudios diferentes que soportan la misma recomendación.
Tabla 69. Suministro de antibiótico para niño con neumonía grave.
ANTIBIÓTICO PARA EL NIÑO CON NEUMONÍA GRAVE
PENICILINA CRISTALINA
AMPICILINA*
250.000 U/kg/día
PESO 200 mg/kg/día dividido en 4 dosis
Dividido en 6 dosis
4 – 6 kg 200.000 U cada 4 horas 250 mg cada 6 horas

* Si el niño no ha recibido dos dosis de vacuna contra Haemophilus Influenza
ANTIBIÓTICO PARA EL NIÑO CON NEUMONÍA
AMOXICILINA 90 mg/kg/día
Suspensión
FRECUENCIA
PESO 250 mg/5ml 500 mg/5ml 700 ó 750 mg/5ml Y DURACIÓN
Dosis cada 12 horas
4 a 6 kg 5 ml 2,5 ml 1,5 ml
7 a 9 kg 7 ml 3,5 ml 2,5 ml
10 a 12 kg 10 ml 5 ml 3,5 ml CADA 12 HORAS
13 a 15 kg 12,5 ml 6,5 ml 4,5 ml
16 a 18 kg 14,5 ml 7,5 ml 5 ml DURANTE 5 DÍAS
19 a 21 kg 18 ml 9 ml 6 ml
546
Es importante recordar que NO existe ninguna recomendación para el uso de tratamientos

sintomáticos como antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes o mucolíticos en los niños
clasificados como NEUMONÍA O NEUMONÍA GRAVE.
3.1.2. TRATAR AL NIÑO CON SIBILANCIAS
Se utiliza un broncodilatado de acción rápida para el tratamiento de los niños con alguna de las
siguientes clasificaciones:
l SIBILANCIA GRAVE
l SIBILANCIA
Use un broncodilatador de acción rápida en forma inhalada para tratar al niño con SIBILANCIA,
el broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administración inhalada, pero si en
su servicio no dispone de inhaladores y cámaras espaciadoras, puede utilizarlo en nebulización.
Independiente del método utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de
tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse; ha mejorado y se envía al hogar, o todavía requiere continuar el tratamiento. Para el niño
clasificado como SIBILANCIA GRAVE se inicia el broncodilatador mientras se refiere.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones, debe conocer el método:

Si va a utilizar inhalador, lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento,
para esto coloque el tubo metálico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o toca
el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cuánto medicamento tiene.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cámara espaciadora o
inhalo-cámara. Las cámaras facilitan la administración de los inhaladores, mejoran su eficacia
y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactación de las partículas más grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones, como la irritación local.
547
Las inhalo-cámaras cumplen la función de separar el inhalador de la boca unos 20 cm., evitar el
choque directo de las partículas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partículas
grandes y mantener en suspensión las más pequeñas, lo que permite que solo las partículas que
van a ser llevadas mediante la inspiración a la tráquea y bronquios alcancen la boca. Las partículas,
en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la tráquea y los bronquios,
disminuyen de tamaño por evaporación y esta acción se ve facilitada por las inhalo-cámaras al
aumentar el tiempo de tránsito de las partículas, así que una parte de las grandes podrá llegar a las
vías aéreas periféricas habiendo disminuido de tamaño.
Son muchas las inhalo-cámaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de estas,
puede crear una casera con una botella de un mínimo de 500 ml. de volumen.
l ¿Cómo hacer la inhalación con cámara espaciadora con máscara, para niños de
cero a tres años?:

1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cámara.
2. Cargar al niño en brazos en posición de dar biberón; si no copera sujetar los brazos.
3. Acoplar la mascarilla en la cara del niño cubriendo nariz y boca.
4. Pulsar una sola dosis de fármaco.
5. Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (20 a 30 segundos en el lactante).
6. El número mínimo de inhalaciones se puede obtener por fórmula, pero de forma

estándar debe respirar entre cinco y 10 veces:
N° de inhalaciones = vol. Cámara (cc) / peso kg. X 10 cc.
7. Si hay que repetir la dosis, espera uno a dos minutos.
8. Al terminar, retirar el inhalador y taparlo.
9. Enjuagar la boca y la zona de contacto de la mascarilla con agua.
548
Gráfica 32. Empleo de inhaladores con cámara espaciadora con máscara, para niños de cero a tres
años
549
l Modo de empleo de la cámara espaciadora con boquilla, para niños de cuatro a

siete años:
1. El niño debe estar sentado o semi sentado para permitir la máxima expansión torácica.
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca, apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del fármaco.
6. Inspiración lenta y profunda durante cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos Y expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
550
Gráfica 33. Empleo de la cámara espaciadora con boquilla, para niños de cuatro a siete años
551
l Modo de empleo de la cámara espaciadora con boquilla, para los niños mayores de
siete años:
1. El niño debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la máxima expansión

torácica.
2. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del fármaco.
6. Inspiración lenta y profunda durante cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos y expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis, con intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cámaras o botellas con una mezcla de
agua y detergente, y enjuagar con agua tibia, para evitar la permanencia prolongada del
medicamento en las paredes de la cámara, lo que puede producir mal olor y sabor. Además,
para evitar la estática, debe lavar la cámara con detergente, previo al uso, o prepararla con 10
a 12 puff o disparos del inhalador.
l Salbutamol nebulizado:
Administrar 0.5 ml. (10 gotas) más 4 ml. de solución salina normal para el niño menor
de 10 kg., y 1 ml. (20 gotas) más 4 ml. de solución salina normal para el niño de 10 kg
o mayor, y colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxígeno de 6-8 L/min., dejar
nebulizando durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que
al colocar el nebulizador debe utilizarse una máscara que sea del tamaño adecuado del
niño, de manera que cubra nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulización debe estar
la máscara acoplada a la cara del niño, ya que se nebuliza el niño y no el medio ambiente,
y debe verificar siempre que el equipo esté funcionando.
552
Recuerde que si refiere al niño porque está clasificado como SIBILANCIA GRAVE o
por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene otra enfermedad para
referir urgentemente), administre una sola dosis de un broncodilatador de acción rápida
inhalado, antes de referir. Un niño con tiraje o saturación baja de oxígeno puede tener
una neumonía grave, pero si tiene sibilancia el tiraje y la saturación baja pueden deberse
a esta; por lo tanto, trate la sibilancia y si empeora o no mejora posterior a uno o dos ciclos
y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiración rápida o saturación
baja de oxígeno, refiera al niño.
El niño clasificado como SIBILANCIA, es un niño que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clínico, puede tener sibilancias asociadas a
un proceso viral, podría ser también asma.
Las salas ERA (Enfermedad Respiratoria Aguda) son los sitios ideales para tratar a los niños
que no tiene signos de gravedad y peligro para ser referidos de inmediato, pero tampoco
se encuentran bien como para irse a su casa. Pueden existir en su institución Salas ERA
Institucionales, que son áreas bien definidas en los hospitales de primero, segundo y tercer
nivel, para la atención de los niños con ERA, que puedan ser manejados con esquemas
terapéuticos más simples de los requeridos en salas de observación de servicios de urgencias.
En otros servicios como UBAs y UPAs pueden crearse servicios para manejo de niños con ERA
en los periodos de alta incidencia, llamadas Salas ERA Funcionales.
El manejo ideal del niño con sibilancias debe realizarse en una Sala ERA con Salbutamol,
idealmente inhalado. Inicie el manejo como sigue:
l Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de acción rápida (Salbutamol) por inhalación 3-5 puff cada 20
minutos. Evaluar luego de cada dosis.

Al evaluar al niño con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha
bajado, los signos de dificultad respiratoria han desaparecido, se siente o se observa
mejor. Si luego de la evaluación el niño está mejor, indique tratamiento para el hogar
con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas, hasta que el niño se encuentre mejor.
Aumentar el intervalo según la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 días
después. Cite a control en dos días.
l Segundo ciclo:
Si el niño no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones
con un broncodilatador de acción rápida cada 20 minutos; evaluar después de cada dosis.
553
Al evaluar al niño con un segundo ciclo; si mejora, continúe con las indicaciones del niño que
mejora, explicadas en el primer ciclo; si no mejora, refiéralo para tratamiento en un hospital.
NOTA: Recuerde que al niño con sibilancias y signos de dificultad respiratoria debe
administrarse oxígeno durante los ciclos de tratamiento.
3. 1. 3. SIBILANCIAS RECURRENTES (¿ASMA?)
El niño con sibilancias recurrentes puede tener asma u otra patología que requiera investigación
y tratamiento a largo plazo; por esta razón, trate la crisis de sibilancias y cite para una consulta
ambulatoria, para continuar estudio y tratamiento a largo plazo. Es importante tratar y controlar
la enfermedad de base. En esta sección seguiremos las recomendaciones de la Guía de Práctica
Clínica Para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de Asma,
GAI 2013 y de la OPS/OMS.
Se aumenta la probabilidad de asma si el niño tiene la presencia de más de uno de los siguientes
síntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, en especial si los
síntomas:
• Son frecuentes y recurrentes.
• Empeoran en la noche o en las madrugadas.
• Se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, el aire frío o

húmedo, la risa y las emociones.
• Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los
acompañe.
• Se presentan cuando hay historia personal de atopia, o historia familiar de atopia, asma o
ambas.
• Se acompañan de sibilancias generalizadas a la auscultación pulmonar.
• Mejoran, al igual que la función pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia.
• No tienen una explicación alternativa.
Es útil en todos los niños con crisis de sibilancia recurrente, clasificar el ÍNDICE PREDICTOR DE
ASMA (IPA):
554
l Criterio primario:
Tres o más episodios de sibilancias en el último año.
l Criterios secundarios:
I Criterios mayores:
• Tener uno de los padres con asma.
• Tener dermatitis atópica.
II Criterios menores:
• Diagnóstico médico de rinitis alérgica.
• Sibilancias no relacionadas a infecciones virales.
• Eosinofilia periférica igual o mayor de 4 %.
l Índice predictor de asma positivo: tres o más episodios de sibilancias de más de un día
de duración en el último año, con alteración del sueño; más, al menos, un criterio mayor o
dos criterios menores.
Tabla 70. Clasificación de la gravedad de la crisis de sibilancia recurrente (asma) en los niños:
Los siguientes signos:

l SaO2 <90 %
l FEP< 33 % del mejor o predicho
l “Tórax silencioso” ASMA QUE AMENAZA

l Cianosis LA VIDA
l Pobre esfuerzo respiratorio hipotensión
l Agotamiento
l Confusión

l El niño es incapaz de completar frases con una sola respiración o incapaz
de hablar o comer, por disnea.
l SaO2<90 %
l FEP: 33 a 50 % del mejor o predicho. ASMA AGUDA GRAVE

l FC >140 x’ en niños de 2 a 5 años.
l FC >125 x’ niños mayores de 5 años.
l FR >40 x’ en niños de 2 a 5 años.
l FR > 30 x’ en niños mayores de 5 años.

l El niño es incapaz hablar frases completas.
l SaO2<90 %.
l FEP: ≥50 % del mejor o predicho. EXACERBACIÓN

l FC ≤140 x’ en niños de 2 a 5 años. MODERADA DEL ASMA
l FC ≤125 x’ en niños mayores de 5 años.
l FR ≤40 x’ en niños de 2 a 5 años.
l FR ≤30 x’ en niños mayores de 5 años.
555
TRATAMIENTO EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS:
l OXIGENO:
Debe mantenerse adecuada saturación en todo niño con crisis de asma.
l BRONCODILATADORES AGONISTAS b2:

Se recomienda el uso de Beta 2 agonistas de acción rápida en inhalador con cámara, como
se explicó anteriormente, para tratar las exacerbaciones de asma leves a moderadas.
l CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS:
Se recomienda el inicio precoz de Esteroide Sistémico en todas las exacerbaciones.
l BROMURO DE IPRATROPIO:
Se recomienda el uso de bromuro en combinación con beta 2 agonista de acción corta en
las fases iniciales de las exacerbaciones asmáticas graves.
TRATAMIENTO EN NIÑOS MAYORES DE 2 AÑOS:
l OXIGENO:
Debe mantenerse adecuada saturación en todo niño con crisis de asma.
l BRONCODILATADORES AGONISTAS b2:

Se recomienda el uso de beta 2 agonistas de acción rápida en inhalador con cámara, como
se explicó anteriormente, para tratar las exacerbaciones de asma leves a moderadas. La dosis
se debe individualizar, de acuerdo a la intensidad de la crisis y la respuesta del paciente. Si
el niño ha requerido inhalador cada hora por más de 4 a 6 horas, se recomienda cambiar la
forma de aplicación y utilizar nebulización. Durante el manejo de la crisis se deben suspender
los beta 2 de acción prolongada.
l CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS:

Se recomienda el inicio precoz de Esteroide Sistémico en todas las exacerbaciones. Se sugiere
Prednisolona oral, 10 mg. en menores de 2 años; 20 mg. en niños de 2 a 5 años, y 30 a 40 mg.
en niños mayores de 5 años, en las fases tempranas de la crisis, durante 3 a 5 días. Se utilizará
la vía parenteral unicamente en pacientes muy comprometidos o con intolerancia a la vía
oral. No se recomienda reemplazar el corticoide oral por inhalado en crisis, pero se puede
usar el corticoide inhalado como parte del manejo de largo plazo.
556
l BROMURO DE IPRATROPIO:

Se recomienda el uso de bromuro nebulizado en combinación con beta 2 agonista de
acción corta, si después de 2 nebulizaciones con B2 agonista no hay respuesta. Se sugiere
Bromuro de Ipratropio 250μg. mezclados con 5 mg. de Salbutamol en el mismo nebulizador,
cada 20 a 30 minutos, durante las primeras 2 horas en niños con crisis asmáticas graves, y,
posteriormente, continuar aplicación cada 4 a 6 horas o suspenderlo, según la respuesta del
paciente.
l ANTILEUCOTRIENOS:

No se recomiendan en crisis.
Si no hay respuesta, los siguientes son tratamientos de segunda línea:
l SALBUTAMOL INTRAVENOSO:

Se recomienda la administración de un bolo intravenoso único de Salbutamol de 15 μ g/kg.
durante 10 minutos, en pacientes con crisis grave que no responden a la terapia inicial de
nebulizaciones.
l AMINOFILINA:

No se recomienda, sin embargo, en las crisis de asma que amenaza la vida, que no responden
a dosis altas de broncodilatadores más corticosteroides, se puede iniciar una dosis de carga
de 5 mg/kg. en 20 minutos, seguida de una infusión continua de 1 mg/kg/hora.
l SULFATO DE MAGNESIO:

Considerar una dosis de 40 mg/kg. (máximo 2 gr.) en infusión lenta, en los niños con crisis
que no han respondido a los tratamientos convencionales.
557
Tabla 71. Dosis de corticosteroides:
CORTICOSTEROIDES PARA LA CRISIS DE ASMA
PREDNISOLONA METILPREDNISOLONA
PESO 1 mg/kg/dosis única 1 mg/kg/dosis IV

por 3 a 5 días Cada 6 horas hasta tolerancia oral
Tableta de 5 mg. Ampolla de 40 y 500 mg.
4 - 6 Kg. 10 mg 5 mg
7 - 9 Kg. (2 tabletas) 8 mg
10 - 12 Kg. 11 mg
20 mg
13 - 15 Kg. 15 mg
(4 tabletas)
16 - 19 Kg. 17 mg
30 – 40 mg
20 Kg o más. 20 mg
(6 – 8 tabletas)
Una vez mejore el paciente, se sugiere dar alta con el sguiente plan:
PLAN DE EGRESO
• Continúe con β2 agonista cada 4 horas.
• Continúe con: Prednisolona 1/mg/Kg/día o dosis según edad, durante 3 días o más.
• Recomiende contactar al médico tratante en caso de respuesta poco adecuada.
• Dele al paciente un plan de acción por escrito.
• Revise el tratamiento regular.
• Compruebe la técnica inhalatoria.
• Seguimiento del médico tratante.
3. 1. 4. TRATAR AL NIÑO CON BRONQUIOLITIS
Existen 2 posibles clasificaciones para el niño con bronquiolitis
l BRONQUIOLITIS GRAVE
l BRONQUIOLITIS
558
La bronquiolitis es una enfermedad muy común con muy pocas opciones terapéuticas.
Es fundamental mantener limpia la vía aérea del niño con bronquiolitis, lo que le permitirá sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solución salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicación a presión con jeringa; ambos
métodos son útiles, dependiendo de la obstrucción del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas, según sea necesario.
Las guías de manejo recomiendan en consenso la irrigación con suero salino de las fosas nasales,
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstrucción nasal. La irrigación salina
nasal es segura y sin eventos adversos importantes. Se desconoce el mecanismo exacto de
acción de la irrigación nasal con solución salina, quizá mejore la función de la mucosa nasal a
través de algunos efectos fisiológicos como la limpieza directa de las secreciones, el retiro de
mediadores de inflamación y la mejoría de la función mucociliar.
Debe mantenerse adecuada hidratación del niño con bronquiolitis, por lo que debe aumentarse
el aporte de líquidos por vía oral; si es alimentado únicamente con leche materna, diga a la
madre que ofrezca el seno con mayor frecuencia y por más tiempo, si ya es mayor de 6 meses y
recibe otros líquidos, aumente su ingesta.
La bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo y lo más importante en

el hogar es que los padres comprendan esto y vigilen la aparición de signos de alarma para
consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los días, y
requiere en un alto porcentaje de hospitalización.
El niño clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser hospitalizado o referido; son de especial
cuidado los lactantes menores, ya que tienen un riesgo mayor de apneas y complicación.
La evidencia actual muestra que la administración de oxígeno para aquellos niños con
saturaciones bajas es el único tratamiento efectivo. Mantener una adecuada oxigenación,
hidratación e higiene nasal es la base del tratamiento. Las micronebulizaciones con Solución
Salina Hipertónica al 3% sola, han demostrado reducir la estancia hospitalaria y mejorar el score
de severidad de los niños con bronquiolitis. La solución salina al 3% se prepara así: ¼ parte de
cloruro de sodio y ¾ partes de agua destilada, es decir, 1 centímetro de cloruro de sodio (2 mEq/
ml. o solución al 11,7%) y 3 centímetros de agua destilada. También puede prepararla utilizando
solución salina al 0,9% 8.9 ml. más 1,1 ml. de cloruro de sodio. Pero solo se recomienda para el
uso hospitalario.
559
LO QUE NO SE DEBE HACER EN EL MANEJO DEL NIÑO CON BRONQUIOLITIS:
l No se recomienda la realización de hemograma, PCR, VSG o radiografía de tórax en el niño

con bronquiolitis que se manejará en casa.
l No se recomienda el uso de antibióticos, incluyendo Betalactámico o macrólido.
l No se recomienda usar broncodilatadores beta 2 adrenérgicos de acción corta, ni en forma

ambulatoria ni para el tratamiento hospitalizado del niño con bronquiolitis.
l Si se realiza una prueba terapéutica con broncodilatador de 1 hora y hay adecuada respuesta,
inicie Corticosteroide y maneje como sibilancia recurrente; no se trata de una bronquiolitis.
l No se recomienda el uso de solución salina al 3% en la consulta de urgencia para disminuir el

riesgo de hospitalización. Se recomienda únicamente en pacientes ya hospitalizados, como
se mencionó.
l No se recomienda el uso de adrenalina inhalada sola o en combinación, para el tratamiento

ambulatorio u hospitalizado del niño con bronquiolitis.
l No se recomienda el uso de Esteroides Sistémicos o inhalados ni para manejo ambulatorio ni

hospitalizado.
l No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos,

descongestionantes, mucolíticos)
3. 1. 5. TRATAR AL NIÑO CON CRUP
Existen dos clasificaciones para el niño con estridor:
l CRUP GRAVE
l CRUP
Recuerde siempre antes de iniciar el tratamiento de un niño con estridor, descartar la posibilidad
de cuerpo extraño. La historia clínica es la mejor guía para esto; si existe un cuadro de obstrucción
súbita de la vía aérea superior, con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al niño con más
valoraciones, manténgalo en la posición que para él es más cómoda y le permite respirar mejor; no
intente observar la garganta y no lo cambie de posición, remita cuanto antes.
560
Si considera que se trata de una laringotraqueitis o crup, clasifique la severidad de la obstrucción

de la vía aérea superior y trate según el cuadro. La razón de utilizar una escala de clasificación de
severidad es tener una puntuación que evidencie objetivamente la mejoría clínica. El sistema de
puntuación utilizado fue el propuesto por Westley (ver tabla 72), para graduar la severidad del crup,
dicho sistema consiste en:
Tabla 72. Sistema de puntuación de severidad del crup
ESCALA DE SEVERIDAD DEL CRUP

SCORE
SÍNTOMAS
No 0
Estridor Cuando está agitado 1
En reposo 2
No 0
Leve 1
Retracción (Tiraje)
Moderada 2
Severa 3
Normal 0
Entrada de aire Disminuida 1
Marcadamente disminuida 2
No 0
Cianosis respirando
Con agitación 4
aire ambiente
En reposo 5
Normal 0
Nivel de conciencia
Desorientado 5
Manejo del paciente según la escala y la respuesta al tratamiento, al reclasificar si:
l Leve: Puntuación menor o igual a 4.
l Moderado: Puntuación 5 a 8.
l Grave: Puntuación 9 o más.
Independiente de la clasificación de severidad, algunos crup requieren siempre referencia, por esto
se clasifican como grave; estos son los que se acompañan de hipoxemia, dificultad respiratoria
importante y signos de peligro. Todo lactante menor de 3 meses con crup debe manejarse en una
institución.
561
Trate todos los niños con crup así:
l DEXAMETASONA:
Es la terapia estándar en el tratamiento del crup viral. Los corticoides disminuyen el número
y duración de intubaciones, necesidad de reintubación, incidencia de hospitalización y
reingresos al servicio de urgencias. El corticoide más recomendado es la Dexametasona en
dosis única de 0,6 mg/kg. (máximo 10 mg.), pero hay estudios que han demostrado similar
utilidad con dosis más bajas (0,15 – 0,3 mg/kg.); sin embargo la dosis bajas solo debería
utilizarse en los crup leves. La Dexametasona mantiene niveles durante 36 a 72 horas, pero
en pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 horas.
Tabla 73. Suministro de dexametasona para el niño con crup
DEXAMETASONA PARA EL NIÑO CON CRUP

PESO 0,6 mg/kg/dosis única
4 – 6 kg 3 mg
7 – 9 kg 5 mg
10 – 12 kg 7 mg
13 – 15 kg 8 mg
Más de 16 kg 10 mg
l ADRENALINA:

Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringotraqueitis
viral a los 10 minutos de nebulizado, y su efecto desaparece luego de 2 horas. La adrenalina
común ha demostrado ser tan efectiva como la forma racémica si se utilizan dosis
equivalentes. A su vez, la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar
por horario, sino que debe utilizarse según respuesta clínica. Se deben monitorizar los
posibles efectos adversos cuando se utiliza a repetición. Debe nebulizarse por un máximo de
10 minutos con 5 litros/minuto de flujo de aire u oxígeno, para favorecer el depósito de las
partículas en la laringe. No existe evidencia de dosis máxima.
La dosis recomendada de epinefrina racémica para menores de 4 años en crup es de 0,03 a

0,05 ml/kg/dosis, hasta un máximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de
4 años, nebulizar 0,5 ml. Adrenalina común 0,5 ml/kg de solución 1:1000 diluido en 3 ml de
SSN, máxima dosis 2,5 ml/dosis.
562
Gráfica 34. Resumen del tratamiento del niño con crup:
ESTRIDOR AGUDO - CRUP
• Dejar al niño en posición cómoda con sus padres
• No colocar baja lenguas
• No tomar muestra de sangre
• No tomar radiografía de torax
• DESCARTAR SIEMPRE CUERPO EXTRAÑO
EVALUAR LA SEVERIDAD
LEVE (puntaje ≤ 4) MODERADO (puntaje 5 - 8) SEVERO (puntaje ≥ 9)

• Sin estridor en reposo • Estridor en reposo • FR aumentada
• FR normal • FR normal o aumentada • Retracción severa
• Sin retracción • Retracción leve • SaO2 ≤92% (ó ≤90% vive a una
• SaO2 normal • Entrada de aire disminuida pero altura mayor a 2.500 msnm)
• Nivel conciencia normal audible • Entrada de aire muy disminuido
• SaO2 ≥92% (ó ≥ 90% si vive a una • Nivel de conciencia alterado
altura mayor a 2.500 msnm)
• Nivel de conciencia normal
• Dexametasona 0,6 mg/kg IM

• Minimice las situaciones que
• Explicar a los padres curso de la
causan angustia al niño, como
enfermedad • Dexametasona 0,6% mg/kg IM separación de los padres o
• Signos de alarma para consultar • Nebulización con adrenalina exámenes innecesarios.
de inmediato • Minimizar situaciones que causen • Oxígeno si hay cianosis
angustia al niño • Dexametasona 0,6% mg/kg IM
• Observe si hay mejoría por 2 o 4 h. • Nebulización con adrenalina
Envíar al domicilio
563
3. 1. 6. RECOMENDACIONES PARA CUIDAR AL NIÑO CON TOS O RESFRIADO EN CASA Y

MEDIDAS PREVENTIVAS
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que permitirán que el niño se sentirá
mejor, si se realizan con frecuencia:
l Aseo nasal con suero fisiológico y limpieza de las secreciones de la nariz.
l Ofrecer alimentos en pequeñas cantidades y con mayor frecuencia.
l Ingesta permanente de líquidos.
l Evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
l En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofén 12 a 15 mg/kg/dosis
cada seis horas, si el niño tiene fiebre o si se encuentra muy incómodo con dolor.
l NO USAR ANTIBIÓTICOS.
l Medicamentos para el resfriado: Existen múltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamínicos y antitusígenos, de eficacia no comprobada.

En los síntomas nasales del resfrío común no interviene la histamina sino las quininas, por lo
cual no hay razón para emplear antihistamínico, además está contraindicado el uso de la
mayoría de ellos en los menores de 2 años. Los descongestionantes están contraindicados
en los niños menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad en los niños
menores de cinco años, tampoco se ha probado que acorten la duración de la enfermedad.
Los antitusígenos frenan el reflejo de la tos, que es un mecanismo reflejo de defensa
mediante el cual se limpian las vías aéreas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
l La principal razón para no recomendar su uso son los efectos secundarios, los cuales
son más perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administración. Los
antihistamínicos por su efecto anticolinérgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminación. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en
los lactantes, empeorando la congestión nasal una vez que pasa el efecto inicial. Además,
causan hipertensión arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropínico de los
antihistamínicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
l No están indicadas las aplicaciones de ungüentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
564
MEDIDAS PREVENTIVAS:
l Evitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un
niño, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del
hogar al aire libre y ojalá que no tengan contacto con el niño hasta dos horas después de
haber fumado.
l Evitarcontacto con personas con gripa. Si es necesario que esté con personas enfermas,
debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al niño y utilicen tapabocas.
l Tapar boca y nariz del niño cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las
mañanas y en las noches.
l Lavado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plástico o acero inoxidable) más de un día, y en telas, papeles y pañuelos,
varias horas; por esto es necesario intensificar las medidas higiénicas habituales en los lugares
en los que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los niños siempre:
l Después de toser
l Después de estornudar
l Después de sonarse o tocarse la nariz o la boca
l Antes y después de cada comida
l Después de entrar al baño o cambiar los pañales del bebé
l Después de jugar o tocar objetos comunes
l Cuando estén visiblemente sucias
l Es importante que los niños y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe:

l Mojar las manos con agua.
l Aplicar el jabón y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uñas.
l Enjuagar con abundante agua corriente.
l Secar las manos con toalla de papel desechable (si están en jardines o guarderías).
565
l Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable.

Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plástico que se puede desechar
l
posteriormente.
l Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona, por medio
de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
l Hay que enseñar a los niños y sus padres que al toser y estornudar lo hagan de la siguiente
manera:

l Colocar un pañuelo de papel desechable o papel higiénico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del
l
codo.
l Cuidados del niño enfermo en la casa: el niño debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros niños. Es importante que no asistan a su jardín, de ser posible,
hasta 24 horas después de mejorar los síntomas.
l Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitación del niño enfermo y en lo posible

aislarle del resto de los miembros de su familia, mínimo un metro.
l No olvide que una de las medidas preventivas más efectiva es la vacunación completa.
566

Tos y Dificultad para Respirar Segun Aiepi 2016

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2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON

TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Las enfermedades respiratorias agudas en el niño constituyen un problema de gran relevancia

Rinofaringitis o resfriado común

La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una infección potencialmente fatal. La

El método tradicional para el diagnóstico clínico de la neumonía se basa en el reconocimiento

Etiología de la neumonía adquirida en comunidad:

Tabla 3. Etiología de la neumonía según la edad

ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD [3]

Recién Nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años Mayores 5 años

l Metapneumovirus (<2 a.)

La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada

La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la

El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la adolescencia. Existen diferentes

2.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

Gráfica 5. Evaluación del niño con tos o dificultad respiratoria

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del

PREGUNTAR OBSERVAR Y ESCUCHAR

l Contar las respiraciones

- ¿Es el primer episodio?

- ¿Ha presentado apneas? l Auscultar si hay sibilancias.

l Verificar si hay incapacidad

Determine en el cuadro de clasificación el color correspondiente al niño

En todos los niños pregunte:

yy ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

yy ¿Cuánto tiempo hace?

 CONTAR las respiraciones en un minuto

Tabla 4. Patrones de frecuencia respiratoria

SI EL NIÑO TIENE: EL NIÑO TIENE RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED CUENTA:

Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto

2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto

12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.

11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

supraesternal y xifoidea se presenta en los niños severamente enfermos con obstrucción de

11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturación de oxígeno baja

Tabla 5. Saturación de oxígeno

0 - 1500 msnm Menor o igual a 94%

1501 – 2000 msnm Menor o igual a 92%

2001 – 2500 msnm Menor o igual a 90%

2501 – 3000 msnm Menor o igual a 88%

3001 – 3500 msnm Menor o igual a 85%

3501 – 4000 msnm Menor o igual a 83%

22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay estridor

22 ESCUCHAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

En el niño con sibilancias, PREGUNTAR:

yy ¿Es el primer episodio? ¿Es recurrente?

yy ¿Tiene cuadro gripal previo?

yy ¿Ha presentado apneas?

yy ¿Fue prematuro el niño?

yy ¿Está somnoliento, confuso o agitado?

3. TRATAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

3.1.TRATAR AL NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

3.1.1. SELECCIONAR EL ANTIBIÓTICO APROPIADO PARA EL NIÑO CON NEUMONÍA

DEFINICIÓN DE HALLÁZGOS RADIOLÓGICOS Y HALLAZGOS QUE SON NEUMONÍA

Se refiere específicamente a la presencia de consolidación,

Una opacidad densa o esponjosa que ocupa una porción o la

l Infiltrado lineal y densidades irregulares (infiltrado

l Incluyen engrosamiento peri bronquial y múltiples áreas de

l La presencia del líquido en el espacio pleural lateral entre

l No incluye el líquido que se observa en las fisuras

l La presencia de la consolidación (según se define más

CONTAR las respiraciones en un minuto

• Se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, el aire frío o

• Mejoran, al igual que la función pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia.