CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisa, Instruksi tenaga Verivikasi DPJP

Rencana, Penatalaksana pasien kesehatan ( Bubuhkan nama,
( Ditulis dg format SOAP, termasuk Pasca paraf tgl, jam )
disertai target yg terukur, evaluasi Bedah/ Prosedur DPJP harus
hasil, Tata laksana dituliskan dlm ( Instruksi ditulis membaca seluruh
assesmen , Harap dibubuhkan dg rinci dan jelas) rencana
nama dan paraf akhir catatan) perawatan

10/9/17 Perawat S: Sesak nafas

O: Compos mentis, akral hangat ,

CRT >2”, S: 36 C,
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 – 3 liter, skret aktif
kental, ronchi (+) Whezing (-)
Terapi yang diberikan
ceftriaxon 2x1gr,
Gentamicin 1 x 20 Mg

A: 1. Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif

P: 1.1 Auskultasi
paru kanan
dan kiri
1.2 atur posisi
semi fowler
1.3 Lakukan
chest
fisioterapi
1.4 Lakukan
Suction

1. Atur posisi ½
duduk
2. Kaji bunyi
nafas
3. Jaga
kepatenan
jalan nafas
4. Pertahankan
pemberian o2
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisa, Instruksi tenaga Verivikasi DPJP

Rencana, Penatalaksana pasien kesehatan ( Bubuhkan nama,
( Ditulis dg format SOAP, termasuk Pasca paraf tgl, jam )
disertai target yg terukur, Bedah/ Prosedur DPJP harus
evaluasi hasil, Tata laksana ( Instruksi ditulis dg membaca seluruh
dituliskan dlm assesmen , Harap rinci dan jelas) rencana
dibubuhkan nama dan paraf akhir perawatan
catatan)

10/9/17 Perawat S: Situasion : apa

yg terjadi
B:Background :
apa yg melatar
belakangi kondisi
klinis pasien
A: Assessment
Apa yg anda
fikirkan ttg
masalah tsb
R:Recommendation
Apa yg anda
Lapor dokter : lakukan utk
O : Compos metis, akral hangat , menyelesaikan
CRT >2”, S: 36 C, masalah tsb.
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 90/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 – 3 liter, skret
Aktif kental, ronchi (+)
Whezing (-)

P: -------------------------------- 1. ..........
2. ..........
3. ..........