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UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA

Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

António Carlos Castanho Moacho

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

2009
Moacho A, 2009 Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA

Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos

António Carlos Castanho Moacho

Dissertação orientada pela Dr.ª Ana Pragosa

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

2009
Reabilitação protética fixa em bruxómanos

“A Excelência não deve ser um acto


isolado, mas sim um hábito.”
Aristóteles

“ibi erit fletus et stridor dentium …”


(ali haverá choro e ranger de dentes)
Mateus 8:12, Bíblia

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Agradecimentos

À Dr.ª Ana Pragosa,


pela inestimável orientação prestada

Aos meus pais,


por possibilitarem tudo o que tenho e tudo o que sou

Ao meu irmão,
por ser o meu melhor amigo

À minha família,
por estar sempre presente

Ao André Moreira e à Dr.ª Maria Carlos,


pelas preciosas contribuições na elaboração desta dissertação

Ao Gonçalo Assis e ao João Botto,


pelas horas passadas no “thesis domvs”

Ao José Valente e à Patrícia Coelho,


pela disponibilidade

Ao Alexandre Goulão, ao Artur Caleres, ao Filipe Freitas,


ao Miguel Silva e ao José Gouveia,
por serem meus verdadeiros amigos

À Ana Luísa, à Patrícia Silva e à Tânia Santos,


por terem tomado conta de mim na clínica

À Joana Cardigos,
por todos os bons momentos

À minha professora Maria João,


pelo apoio e carinho

A todas as outras pessoas que fazem ou fizeram


parte da minha vida e me marcaram pela positiva

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Resumo

A reabilitação oral de pacientes com desgaste dentário, devido a hábitos


parafuncionais, como o bruxismo, é um dos desafios mais complexos com que o clínico
se depara e também um problema tendencialmente mais frequente.
Segundo a Academia Internacional de Prostodontia (2005), o bruxismo define-
se como um hábito parafuncional involuntário rítmico ou espasmódico de apertar e/ou
ranger os dentes. A sua fisiopatologia não está ainda totalmente esclarecida. Os efeitos
do bruxismo no sistema estomatognático podem ser nefastos, de modo que perante um
paciente com esta condição, vários princípios tem de ser rigorosamente respeitados
como os princípios de oclusão estática e dinâmica, princípios prostodônticos, uma vez
que a reabilitação vai estar sujeita a sobrecargas elevadas e não funcionais, e também os
princípios de estética dentária e facial.
Outro aspecto de relevo é o do material restaurador a ser utilizado. É importante
o clínico entender a parafunção para prever as condições a que o material vai estar
sujeito, de modo a optar pelo material que confira à reabilitação a maior funcionalidade
e longevidade possível. De um modo geral, as restaurações metálicas ou metalo-
cerâmicas parecem ser a escolha mais fidedigna mesmo em casos de sobrecarga oclusal
intensa, no entanto, devido ao risco de fractura da cerâmica de revestimento das
reabilitações metalo-cerâmicas, é também preconizada a utilização de restaurações
metalo-acrílicas em bruxómanos severos.
Na procura por uma melhor solução estética, surgiu a reabilitação em zircónio-
cerâmica, no entanto, mais estudos com períodos de avaliação a longo-prazo são
requeridos.
Existem autores que defendem que nestes pacientes, os contactos entre dentes
antagonistas devem ser em metal, preferencialmente ligas altamente nobres.
Outros dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos são os que se
prendem com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas devido ao desgaste
dentário severo, e com a eventual necessidade de se restaurar a DVO perdida.

Palavras-chave: “Bruxismo”; “Reabilitação oral”; ”Prótese Fixa Dentária”;


“Implantes”; “Guia Anterior”; “DVO”; “Coroas Clínicas Pequenas”; “Zircónia”

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Abstract

Restoration of severely worn dentition, due to parafunctional behaviors like


bruxism is not only one of the most challenging situations to the clinician, but also a
growing problem.
The Academy of Prosthodontics (2005) defines bruxism as being an oral
behavior which consists of involuntary rhythmic or spasmodic non-functional gnashing,
grinding or teeth clenching. Its Physiopathology is not yet completely known. The
effects of bruxism in the stomatognathic system could be very harmful, which
recommends the strict application of various principles such as the principles of static
and dynamic occlusion, those of prostodontics (since the rehabilitation will be subjected
to high occlusal forces) and the principles of facial and dental esthetics.
Another important issue is related to the material which should be used. It is
important that the clinician is completely aware of the parafunction, in order to be able
to predict the response of the material under such hazardous conditions and choose the
adequate material in terms of durability and functionality. Tipically metal or metal-
ceramic restorations seem to be the safest choice in case of high load conditions.
However the use of gold-acrylic fixed dental prothesis (FDP) for heavy bruxers could
also be an alternative due to the risk of chipping of ceramic veneers in metal-ceramic
reconstructions.
Aiming for a more esthetic solution, zirconia was introduced as a restorative
material. However this solution still needs to be confirmed by deeper research and a
more intensive material follow up.
In these patients, some authors defend that centric occlusion contacts should be
in metal, preferably a precious metal alloy.
Bruxism is commonly associated with further deficiencies such as the lack of
retentions of short clinical crowns and the loss of vertical dimension of occlusion.

Key-words: “Bruxism”; “Oral rehabilitation”; ”Fixed Dental Prostheses”;


“Implants”; “Anterior Guidance”; “OVD”; “Short Clinical Crowns”; “Zirconia”

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Objectivo

Pretende-se com este trabalho a sistematização da informação existente na


literatura sobre a reabilitação fixa em bruxómanos, de modo a criar um algoritmo de
tratamento que ajude a melhorar o prognóstico neste tipo de pacientes.

Metodologia

Foi elaborada uma revisão da literatura, procurando evidência científica acerca


da reabilitação fixa dento e implanto-suportada em bruxómanos.
A base de dados da PubMed (www.pubmed.com) foi utilizada na pesquisa com
as seguintes palavras-chave: “Bruxismo”; “Reabilitação Oral”; ”Prótese Fixa Dentária”;
“Implantes”; “Guia Anterior”; “DVO”; “Coroas Clínicas Pequenas”; “Zircónia”
separadas ou em combinação.
Não foi aplicada nenhuma restrição aos níveis de evidência científica, nem a
limites temporais. Inicialmente restringiu-se a pesquisa a artigos na língua inglesa,
sendo posteriormente alargada a outras línguas assim que referenciadas nos primeiros.
Os artigos consultados foram obtidos através das revistas onde foram publicados e
respectivas editoras.
A última pesquisa electrónica foi realizada em Abril de 2009.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Índice Geral

ÍNDICE DE TABELAS .................................................................................................. ix


ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................... x
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ - 1 -
BRUXISMO - DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA ................................ - 3 -
BRUXISMO - EFEITOS NO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO (SE) .................... - 5 -
EFEITOS NA DENTIÇÃO ............................................................................................... - 5 -
REABILITAÇÃO PROTÉTICA FIXA DO BRUXÓMANO ..................................... - 8 -
CRITÉRIOS DE OCLUSÃO IDEAL .................................................................................. - 8 -
- Guia Anterior (GA) .......................................................................................... - 10 -
-- Movimento protusivo .................................................................................. - 11 -
-- Movimentos de lateralidade ........................................................................ - 12 -
REABILITAÇÃO DENTO-SUPORTADA: CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................ - 12 -
REABILITAÇÃO IMPLANTO-SUPORTADA: CONSIDERAÇÕES GERAIS .......................... - 13 -
DESGASTE LOCALIZADO AOS SECTORES ANTERIORES .............................................. - 14 -
DESGASTE GENERALIZADO COM PERDA DE DVO .................................................... - 15 -
- Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação .............................. - 15 -
(dentes, mucosa e implantes) ............................................................................ - 15 -
- Determinação da DVO ..................................................................................... - 16 -
- Montagem dos modelos de diagnóstico em RC, em articulador semi-ajustável
com auxílio do arco facial ................................................................................ - 17 -
- Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida ..... - 18 -
- Procedimentos pré-protéticos ........................................................................... - 21 -
- Provisionalização ............................................................................................. - 21 -
-- Aumento de Dimensão Vertical de Oclusão ............................................... - 22 -
- Impressões definitivas ...................................................................................... - 24 -
- Restaurações definitivas ................................................................................... - 24 -
-- Tipo de material .......................................................................................... - 24 -
--- Reabilitação metalo-cerâmica................................................................ - 26 -
--- Cerâmicas de alta resistência - Zircónia ................................................ - 27 -
- Confecção da placa de miorelaxamento ........................................................... - 28 -
CONCLUSÃO ............................................................................................................ - 29 -
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ - 31 -
ANEXOS .................................................................................................................... - 39 -

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Índice de Tabelas

TABELA 1 – FACTORES ETIOLÓGICOS DO DESGASTE DENTÁRIO E SUA PREVALÊNCIA NUM


ESTUDO ENVOLVENDO 76 PACIENTES (ADAPTADO DE AL-OMIRI et al., 2006) .......... - 1 -

TABELA 2 – COMPARAÇÃO DAS ACTIVIDADES FUNCIONAIS E PARAFUNCIONAL USANDO


CINCO FACTORES COMUNS (ADAPTADO DE OKESON, 2000) ....................................... - 5 -

TABELA 3 – COMPARAÇÃO DAS PROPRIEDADES MECÂNICAS DOS DIVERSOS MATERIAIS


(ADAPTADO DE MANICONE et al., 2007) .................................................................. - 27 -

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Índice de Figuras

FIGURA 1 – COINCIDÊNCIA DO BORDO INCISAL COM A PROJECÇÃO DO CANAL RADICULAR


(REPRODUZIDO DE ALONSO et al., 2004) ............................................................... - 9 -

FIGURA 2 – CRISTAS MARGINAIS DOS DENTES ANTERO-SUPERIORES (REPRODUZIDO DE

ALONSO et al., 2004) ........................................................................................... - 10 -

FIGURA 3 – FERULIZAÇÃO ANATÓMICA DO CANINO COM O PRIMEIRO PRÉ-MOLAR

SUPERIOR (REPRODUZIDO DE ALONSO et al., 2004) ............................................. - 10 -

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Introdução
O correcto diagnóstico e a elaboração de um plano de tratamento adequado
representam o alicerce de qualquer tratamento em Medicina Dentária, quer se esteja
perante uma restauração unitária ou uma reabilitação oral total (Mitrani et al., 2007).
A reabilitação oral de pacientes com perda de estrutura dentária é actualmente
um dos desafios mais complexos com que o clínico se depara. É também um problema
tendencialmente mais frequente, visto a adopção de estilos de vida cada vez mais
stressantes que aumentam a incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psico-
somáticos (Maia, 1999).
A perda de substância dentária pode ser puramente fisiológica, ocorrendo como
uma consequência natural do envelhecimento, ou patológica (Flint & Scully, 1988).
Al-Omiri et al., (2006) analisaram as causas não fisiológicas do desgaste
dentário. Das várias etiologias estudadas podemos constatar que o bruxismo está
presente na maioria dos casos. (ver Tabela 1)

Factor Nº de indivíduos (%)

Bruxismo 53 (69,7)
Problemas gastrointestinais 46 (60,5)
Dieta 34 (44,7)
Objectos estranhos 15 (19,7)
Perda de outros dentes 7 (9,2)
Desordens da alimentação 4 (5,3)
Alcoolismo 2 (2,6)
Escovagem 1 (1,3)
Ambiente 1 (1,3)
Tabela 1 – Factores etiológicos do desgaste dentário e sua prevalência num estudo
envolvendo 76 pacientes (adaptado de AL-Omiri et al., 2006)

A prevenção e o tratamento do desgaste dentário dependem da sua etiologia,


pelo que é de extrema importância a determinação da sua causa (Davies et al., 2002).
Quando perante um paciente cuja etiologia do desgaste dentário é uma
parafunção como o bruxismo vários factores tem de ser tidos em conta:
Princípios de oclusão estática e dinâmica

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Princípios prostodonticos (desenho da reabilitação, escolha e distribuição


de pilares, extensão de cantiléveres, etc.)
Princípios de estética dentária e facial (posicionamento, alinhamento,
proporções dentárias, etc.)
Conhecimento dos materiais dentários (do seu comportamento quando
sujeitos a cargas oclusais elevadas e prolongadas)

São vários os factores que intervêm na escolha do material mas um correcto


entendimento da parafunção e a previsão de quais as condições a que este vai estar
sujeito, aliado ao conhecimento das suas propriedades, são indispensáveis para o
sucesso clínico da reabilitação. O clínico tem que optar pelo material que confira à
reabilitação a maior funcionalidade e longevidade possível, sempre considerando o
conforto, a estética e a vontade do paciente (Cortellini et al., 2005).
A exigência pela estética de excelência levou a que novas investigações fossem
realizadas no sentido de procurar um material restaurador mais estético que o metal,
mas que conservasse as suas óptimas propriedades mecânicas e de resistência (Cortellini
et al., 2005).
Uma escolha baseada na evidência científica é um instrumento muito útil e
garantia de uma boa prática clínica (Mata et al., 2008). A função e a estética devem
seguir agora pelo mesmo caminho (Fradeani, 2003).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Bruxismo - Definição, etiologia e prevalência


De acordo com a Academia Internacional de Prostodontia (2005), o bruxismo
pode ser definido como um hábito parafuncional involuntário rítmico ou espasmódico
de apertar ou ranger os dentes, e que pode levar ao trauma oclusal.
O bruxismo pode ocorrer em pacientes acordados (do inglês Awake Bruxism –
“AB”) ou durante o sono (Sleep Bruxism – “SB”).
O bruxismo (“AB” ou “SB”) pode ainda ser classificado em: (1) primário, por
ser idiopático, sem relação com nenhuma causa médica evidente, clínica ou psiquiátrica;
ou (2) secundário, associado a outros transtornos clínicos de ordem neurológica,
psiquiátrica, distúrbios do sono ou uso de fármacos (Lavigne et al., 2008).

O “AB” é definido como a consciência do apertamento dentário. A sua


prevalência é reportada em cerca de 20% da população adulta, predominantemente em
pacientes do sexo feminino. A sua fisiopatologia não está esclarecida, mas pensa-se
estar associado maioritariamente com o stress e tic´s nervosos (termo médico) (Glaros,
1981; Kato et al., 2003; Lavigne et al., 2005). Contudo estas sugestões não são baseadas
numa evidência científica forte, mas sim derivam do conhecimento e da experiência
clínica de médicos e académicos (Lavigne et al., 2008).
O “AB” sendo uma actividade oro-mandibular patológica muito específica, tem
que ser diferenciada não só das actividades funcionais do sistema estomatognático
(como a mastigação, deglutição e fonação), como também de outras actividades
parafuncionais, como disquinésia tardia, mordeduras da mucosa jugal, lábios ou língua,
sucção dos lábios, protusão da língua, deglutição visceral ou má posição da cabeça, o
que poderá acontecer, por exemplo, ao falar ao telefone durante horas, ou a trabalhar
num computador (Winocur et al., 2001; Lavigne, 2005).

Durante o sono, fenómenos de bruxismo primário (reportados pelo parceiro ou


membros da família) estão presentes em cerca de 8% da população adulta.
Baseado em auto-relatos, a prevalência da desordem decresce com a idade, desde 14% a
18% na adolescência para 3% nos idosos. Não existe diferença entre sexos (Laberge et
al., 2000).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Os factores de risco associados à exacerbação do “SB” são:


(i) Hábitos tabágicos, alcoólicos e ingestão de cafeína (Lavigne et al., 1997;
Ohayon, 2001);
(ii) Personalidades ansiosas (Pierce et al., 1995; Ohayon, 2001);
(iii) Desordens do sono como ressonar, apneia do sono, entre outras (Sjoholm
et al., 2000; Ohayon, 2001).

O “SB” é um comportamento recentemente classificado como uma “desordem


relacionada com o movimento durante o sono - parassonia” (Classificação internacional
das desordens do sono, 2005). Existe pouca evidência que suporte o papel de factores
oclusais na etiologia do “SB” (Miyawak et al., 2003). Várias publicações (Reding et al.,
1968; Kato et al., 2001; Huynh et al., 2006; Marthol et al., 2006) sugerem que o “SB” é
um fenómeno secundário a micro-despertares durante o sono – definido por um
aumento da actividade autónoma cardíaca e respiratória que tende a ser repetida 8 a 14
vezes por hora de sono. O suposto papel de factores hereditários (Hublin et al., 1998) e
da resistência das vias aéreas ao fluxo de ar (Okesson et al., 1990) na génese da
actividade rítmica dos músculos mastigadores (“rhythmic masticatory muscle activity” -
RMMA) e do “SB” necessita ainda de mais investigação. Além disso, o pico da RMMA
no “SB” acontece minutos antes do sono REM, o que sugere que alguns mecanismos
relacionados com a transição dos estadios do sono exercem influência nos neurónios
motores, facilitando o início do “SB” (Macaluso et al., 1998; Huynh et al., 2006).
Gravações electrónicas (músculos - EMG, coração - ECG, respiração e
actividade cerebral - EEG) feitas em casa ou em laboratório são reconhecidos métodos
para quantificar a frequência do “SB”. A especificidade dos resultados aumenta quando
são recolhidos em paralelo sinais áudio e/ou vídeo (Lavigne et al., 2007) (Koyano et al.,
2008).
Investigadores estimam que um em cada cinco pacientes com de “SB” na
população geral apresenta concomitantemente fenómenos de “AB” (Glaros, 1981).

Recentemente surgiu uma nova filosofia que defende que o bruxismo é um


mecanismo fisiológico de relaxamento, criado pelo organismo ao nível do
subconsciente para lidar com a tensão emocional, para manter a homeostase. Segundo
esta teoria, o bruxismo é uma actividade profiláctica para todas as doenças relacionadas
com o stress. Tem sido demonstrado que uma força de mordida elevada está associada

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

com uma significativa atenuação no aumento da noradrenalina (hormona relacionada


com o stress) e com a prevenção da úlcera gástrica em estudos animais (Slavicek, 2004).

Ramfjord e Ash, em 1971 classificaram o bruxismo em cêntrico e excêntrico. O


bruxismo cêntrico manifesta-se quando há apertamento dentário, produzindo
contracções musculares isométricas. O bruxismo excêntrico define-se pela existência de
movimentos bordejantes protrusivos e de lateralidade, criando facetas de desgaste tanto
nos dentes anteriores como posteriores. As contracções musculares são isotónicas.

Bruxismo - Efeitos no Sistema Estomatognático (SE)

Durante a actividade bruxómana, forças muito elevadas são aplicadas por


períodos de tempo muito superiores àqueles utilizados durante as actividades funcionais
(ver Tabela 2). Estas sobrecargas biomecânicas elevadas podem criar efeitos nefastos ao
SE, na dentição, nos músculos e na ATM (Okeson, 2000).

Factor Actividade funcional Actividade parafuncional

Forças de contacto do
±17,200lb-seg/dia ±57,600lb-seg/dia, possivelmente mais
dente
Direcção das forças Axial Horizontal
Posição mandibular Oclusão cêntrica Movimentos excêntricos
Tipo de contracção Isotónica
Isométrica (não-fisiológica)
muscular (fisiológica)
Influência de reflexos
Presente Menos presente
protectores
Efeitos patológicos Improváveis Muito prováveis
Tabela 2 – Comparação das actividades funcionais e parafuncional usando cinco
factores comuns (adaptado de Okeson, 2000)

Efeitos na dentição

O bruxismo gera uma hiperactividade muscular e as forças mudam de direcção e


aumentam a intensidade e frequência.
Para que se produzam facetas de desgaste é necessário que as superfícies
dentárias actuem por contacto, ou seja, que exista atrito entre elas (Alonso et al., 2004).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

No bruxismo cêntrico existe um envelope de movimento mandibular muito mais


restrito, com desgaste acentuado das faces vestibulares de dentes antero-inferiores e
palatinas dos antero-superiores, com frequente trespasse vertical profundo. Nos dentes
posteriores, é característico verem-se ilhéus de dentina rodeados de esmalte.
No bruxismo excêntrico o envelope de movimentos mandibulares é amplo e
horizontal, durante o qual a mandíbula realiza excursões protrusivas e em lateralidade
esquerda e direita extremas (Spear, 1997).
A parafunção aumenta consideravelmente a frequência das forças, o que se
traduz num maior desgaste dos dentes anteriores. Recorde-se que durante a função
(ciclos verticais), os dentes anteriores não contactam. O desgaste nos dentes anteriores
na proximidade da junção amelodentinária traduz-se em afilamentos do esmalte, e uma
vez na dentina o desgaste acelera-se notavelmente e aparecem verdadeiras plataformas
horizontais. A guia anterior desgastada gera mais forças de atrito, que aceleram o
desgaste, criando-se um ciclo vicioso. Os dentes anteriores serão desgastados até a
desoclusão ser guiada pela inclinação condilar.
Na ausência de uma guia de desoclusão (anterior, canina ou de grupo), as peças
posteriores começam a suportar as forças resultantes dos movimentos excêntricos da
mandíbula. Esta sobrecarga posterior activa a acção dos músculos massetéricos, factor
que aumentará ainda mais o atrito entre as superfícies dentárias (Alonso et al., 2004).
Assim, nos movimentos excursivos e na ausência de uma guia para desocluir, as
cúspides cêntricas contactam tanto no lado de trabalho como no lado de não trabalho,
enquanto as cúspides não-cêntricas só contactam no lado de trabalho, o que faz com que
as cúspides cêntricas contactem duas vezes mais que as não-cêntricas, gerando uma
inversão da curva de Wilson. (ver Anexo 1)
A interferência no lado de não-trabalho faz com que a ATM se transforme num
sistema de alavancas classe I, gerando sobrecargas mais elevadas na ATM, provocando
uma distensão dos ligamentos e aumento do espaço intra-articular, podendo levar a um
movimento de Bennett imediato. Este movimento implica um deslocamento lateral
imediato da mandíbula antes de iniciar o movimento progressivo. É um problema
articular, e não dentário, no entanto, as consequências deste movimento traduzir-se-ão
nas superfícies oclusais dos dentes com a formação de facetas parafuncionais. No
entanto, a tentativa de compensação deste problema articular na reabilitação significará
perda de contenções cêntricas, e portanto de estabilidade oclusal (Alonso et al., 2004).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Resumidamente, o padrão horizontal do bruxismo provoca (Alonso et al., 2004):


Nos dentes anteriores:
o Perda do alinhamento tridimensional individual
o Menor altura funcional
o Menor ângulo de desoclusão
o Migração
Nos dentes posteriores
o Perda do alinhamento tridimensional individual
o Maior altura funcional
o Perda progressiva da curva de Wilson
o Aumento da área oclusal
o Instabilidade
o Perda da dimensão vertical de oclusão (DVO)

Além dos efeitos supra-citados na dentição, também hipersensibilidade


dentinária e patologia pulpar, como pulpites ou mesmo necrose, são frequentemente
sentidos pelos bruxómanos (Cura et al., 2002; Lavigne et al., 2008).
O bruxismo também provoca efeitos noutras estruturas do SE, nomeadamente
no periodonto, nos músculos mastigatórios e na ATM.
Relativamente aos músculos, hipertrofia, principalmente do masséter e dor
muscular são os sintomas mais comuns no bruxómano. A hipertrofia muscular pode
causar contracções espontâneas da musculatura facial e trismus (Okeson, 2000).
O bruxismo também tem sido considerado como um factor importante na
etiologia da disfunção temporo-mandibular. Numa fase inicial, estalidos na ATM,
restrição do movimento mandibular ou incoordenação nos movimentos de abertura ou
encerramento da boca são sintomas descritos pelos pacientes. Numa fase mais severa,
alongamento do disco e dos ligamentos capsulares pode ocorrer com consequente
alterações ósseas das superfícies articulares (Okeson, 2000). No entanto este tema é
ainda controverso com vários autores a não encontrarem relação entre bruxismo e DTM
(Okeson, 2000).
No periodonto, o sintoma mais comum em pacientes brúxomanos é mobilidade
dentária, devido ao trauma oclusal (Okeson, 2000).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Reabilitação Protética Fixa do Bruxómano

Critérios de oclusão ideal

Na tentativa de restaurar dentes afectados pelo desgaste dentário, muitos são os


clínicos frustrados com os constantes insucessos. Na realidade, os fracassos nos
tratamentos restauradores são, na maior parte das vezes, não devido aos materiais
utilizados, mas sim atribuídos à falta de observação dos princípios de oclusão e à falta
de conhecimento da relação entre a oclusão e a estabilidade dos procedimentos
restauradores (Bernardon et al., 2002).
Assim, os princípios a serem respeitados são:
Oclusão cêntrica (OC) a coincidir com a relação cêntrica (RC);
Pontos de contacto entre todos os dentes;
Oclusão mutuamente protegida (OMP);
Restabelecimento da Guia Anterior com correcta desoclusão dos dentes
posteriores;
Oclusão mutuamente compartida (OMC).

A posição de RC, sendo uma posição ortopedicamente estável é essencial para o


tratamento (Okeson, 2000). A relação cêntrica é recomendada como a única posição
aceitável, quando se fala em reabilitações totais, uma vez que é a única reprodutível.
Isto é importante quando se trabalha extensivamente em ambos os arcos ao mesmo
tempo com um elevado risco de se perder referências inter-arcadas (Vailati et al., 2008).
No entanto, esta posição tem em conta apenas a ATM e os músculos, sendo
independente dos contactos dentários. Contudo, quando o encerramento da mandíbula
na posição músculo-esquelética estável cria uma condição oclusal instável, o sistema
neuromuscular rapidamente inicia uma acção muscular apropriada para localizar a
posição mandibular que irá resultar numa condição oclusal mais favorável. Portanto, a
estabilidade da posição músculo-esquelética das articulações pode ser mantida somente
quando em harmonia com a relação oclusal (Okeson, 2000).
A musculatura é capaz de aplicar uma força muito maior aos dentes do que a
necessária para a função, sendo isto mais verdade no caso de um bruxómano. Por isso é
importante estabelecer condições oclusais que possam aceitar as forças com a menor

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

probabilidade de dano e ao mesmo tempo serem funcionalmente eficientes (Okeson,


2000).
Conclusões de estudos miográficos sugerem que os músculos da mastigação
funcionam de forma mais harmoniosa e com menor intensidade quando os côndilos
estão em relação cêntrica e os dentes em posição de máxima intercuspidação – Oclusão
Cêntrica (OC) = RC (Okeson, 2000).
A carga oclusal tem que ser também distribuída pelo longo eixo do dente
(Okeson, 2000).

Outro principio que deve ser respeitado em todos os pacientes é o da Oclusão


Mutuamente Protegida (OMP) – no encerramento mandibular os dentes posteriores,
por se encontrarem numa posição anatómica óptima, devem contactar com mais força,
protegendo os dentes anteriores do impacto oclusal, enquanto aos dentes anteriores cabe
a função de guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores durante os movimentos
excursivos. Quando este princípio deixa de funcionar correctamente, e os dentes
anteriores são submetidos a forças oclusais pesadas, pode produzir-se dispersão dos
dentes superiores (abertura em leque) e/ou apinhamento dos dentes inferiores,
acompanhado de diferentes graus de problemas periodontais (Alonso et al., 2004).

Em medicina há uma lei biológica que defende “a função faz o órgão” e,


portanto, onde existe uma função, existe uma forma que permite a realização dessa
função. No sistema estomatognático também os dentes possuem um desenho que os
permite cumprir as suas funções (Alonso et al., 2004). Esses desenhos anatómicos
devem ser tidos em conta nos procedimentos reabilitadores.

Incisivos superiores – A projecção do canal radicular passa


no bordo incisal e, em muitas ocasiões, nomeadamente em dentes
muitos desgastados, este dado serve como referência para repor
correctamente o bordo incisal. (Figura 1 – reproduzido de Alonso et
al., 2004) Fig. 1
A face palatina apresenta no terço gengival uma convexidade que corresponde ao
cíngulo e nos dois terços incisais uma concavidade – área funcional, que não é mais do
que uma fossa especializada para receber a cúspide correspondente ao incisivo inferior.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Esta proporcionalidade é de grande importância no diagnóstico, pois a sua alteração


permite-nos calcular a quantidade de desgaste que se produz num paciente bruxómano.
Em ambos os lados da área funcional, existem as cristas
marginais, delimitadas por sulcos. Estas cristas são elevações
convexas sobre as quais deslizam os incisivos inferiores.
Estas elevações permitem reduzir ao mínimo as forças de
atrito e convertê-las em forças de deslizamento (Alonso et al.,
2004). (Figura 2 - reproduzido de Alonso et al., 2004) Fig. 2

Canino superior – A face palatina do canino é convexa. Este fenómeno é


importante pois permite a diminuição do trespasse horizontal. O grupo canino é de todas
as peças dentárias a que tem menor trespasse horizontal. A razão é por ser um guia
passivo no movimento de encerramento mandibular. Os caninos actuam bilateralmente
como verdadeiras guias centralizadoras no movimento de encerramento mandibular. Os
dentes posteriores consolidam esta posição. A ATM necessita destes pilares guias para
atingir a estabilidade – Oclusão Mutuamente Compartida (OMC)
A vertente mesial do canino é mais curta que a vertente distal –
mais larga, e encontra-se mais por palatino porque vai em busca
da concavidade da face mesial do primeiro pré-molar superior. O
canino superior é a peça dentária que recebe maior força na
parafunção e este detalhe anatómico permite partilhar o esforço
com o primeiro pré-molar através desta ferulização anatómica
Fig. 3
(Alonso et al., 2004). (Figura 3 - reproduzido de Alonso et al.,
2004)

- Guia Anterior (GA)


Se se considerar que a distância entre a ATM e a Guia Anterior é de 11 cm;
entre a ATM e o segundo molar é de 8 cm, e entre a GA e o último molar é de 3 cm,
compreende-se que a GA é um factor de desoclusão mais importante que a ATM pela
sua maior proximidade com as peças posteriores a desocluir (Alonso et al., 2004).
A inter-relação entre a inclinação da trajectória condilar (TC) e a trajectória
incisiva - TI (ângulo de desoclusão) é dada pela fórmula: TC + 5º = TI (Alonso et al.,

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

2004). Uma desoclusão incorrecta levará a interferências durante os movimentos


excursivos.

As forças horizontais, características dos movimentos excêntricos, devem ser


direccionadas aos dentes anteriores, os quais estão posicionados mais longe do fulcro e
das forças vectoriais (Okeson, 2000) e porque estes dentes possuem raízes em
profundidade, o que permite uma absorção mais fácil das forças laterais e, em
consequência, ampliação do princípio da OMP (Alonso et al., 2004).

A posição do bordo incisal determinará o trespasse horizontal e o ângulo da


desoclusão. O ângulo de desoclusão mede-se em relação ao plano infra-orbitário e é o
ângulo suficiente capaz de gerar a desoclusão sem ser restritivo para os movimentos
mandibulares (Alonso et al., 2004).
A guia anterior ideal é aquela em que o ângulo de desoclusão é o mais pequeno
possível capaz de desarticular os dentes posteriores, (Spear, 1997) para que os dentes
anteriores no movimento de desoclusão sofram o menor atrito possível e forças laterais
muito menores.

-- Movimento protusivo
Os contactos na guia anterior num movimento protusivo devem ser bilaterais e
simultâneos. Na protusão, a desoclusão pode ser realizada por dois mecanismos (Alonso
et al., 2004):
Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos laterais só no inicio do
movimento);
Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final passa para o grupo incisivo.

Outro dado importante a ter em conta na reabilitação é o alinhamento


tridimensional do grupo incisivo. Os incisivos laterais superiores devem ter uma
longitude coronária menor que a dos centrais, para permitir a passagem do canino
inferior durante a protusão (Alonso et al., 2004). A falta do alinhamento tridimensional
da guia anterior pode causar problemas estéticos, principalmente no maxilar superior,
funcionais ou ambos (Alonso et al., 2004).
Como o grupo incisivo apresenta uma relação de dois para um, ou seja dois
incisivos inferiores por cada incisivo superior, nos procedimentos de reabilitação oral

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

dever-se-iam criar em palatino do grupo incisivo superior três cristas marginais, de


maneira a que participem duas delas por cada incisivo inferior no movimento de
protusão, diminuindo desse modo o atrito entre as superfícies (Alonso et al., 2004).

-- Movimentos de lateralidade
Nos movimentos de lateralidade, a desoclusão pode produzir-se por quatro
mecanismos (Alonso et al., 2004):
Função de grupo anterior total: Incisivos centrais, laterais e caninos (incisivos
laterais só no início do movimento);
Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (incisivos laterais só
no início do movimento);
Função de grupo posterior: Canino, pré-molares e por vezes cúspide mesio-
vestibular do primeiro molar superior (Okeson, 2000);
Guia canina

Se bem que todas as alternativas são válidas, as funções de grupo, por terem
justamente um maior número de dentes envolvidos, causam um aumento das forças de
atrito.
O dente canino é o mais bem ajustado para receber as forças horizontais que
ocorrem durante os movimentos excêntricos (Okeson, 2000).

Reabilitação dento-suportada: considerações gerais

Quando possível, e sempre que não exista contra-indicação, a não união entre
dentes numa reabilitação dento-suportada, é preferível à ferulização da mesma. Mesmo
no caso de dentes pilar curtos e com pouca retenção, a ferulização destes a um pilar
secundário está contra-indicada sob o risco de descimentação dos primeiros (Johansson
et al., 2008).
Estas considerações aplicam-se principalmente em casos de bruxómanos
severos: o elevado risco de falhas mecânicas (fracturas da cerâmica e conectores,
descimentação seguida de cáries secundárias, etc.) justificam que se limite a reabilitação
a coroas unitárias. Deste modo, a mobilidade fisiológica do dente não está restringida:
as forças de torque são minimizadas, e no caso de descimentação, a situação é mais

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

facilmente detectada e corrigida (Johansson et al., 2008). Além de que a ausência de


ferulização maximiza a acessibilidade à higiene (Mcintyre, 2000).

Reabilitação implanto-suportada: considerações gerais

O bruxismo é geralmente sugerido como causador de sobrecarga oclusal nos


implantes e suas supra-estruturas levando em situações limite à perda de osso peri-
implantar ou até mesmo à falha do implante. Não é de admirar portanto que seja
frequentemente apontado como uma contra-indicação para a colocação de implantes
(Naert et al., 1992) (Rangert, et al., 1995), apesar de tal critério ser baseado apenas na
experiência clínica, uma vez que estudos que comprovem a relação causa-efeito entre o
bruxismo e a perda do implante não são conclusivos. Não obstante, uma abordagem
cautelosa é necessária, tendo em conta a seriedade das complicações (Lobbezoo et al.,
2006).
Lobezzo et al., (2006) sugerem guidelines para a colocação de implantes em
bruxómanos, mas advertem que as mesmas não são baseadas na evidência científica,
mas sim na experiência clínica retirada de artigos de “experts” publicados sobre o tema.
Estas guidelines surgem com o intuito de diminuir a força no implante, minimizando o
risco de fractura.
Além destas guidelines, é recomendado ainda a protecção do resultado final com
uma placa de miorelaxamento.
Assim, o que se encontra indicado é:
Colocação do maior número de implantes do que seria necessário se não
houvesse esta patologia (Duyck et al., 2000);
Um implante por cada dente ausente. Evitar cantiléveres (Hurson, 1995; El
Askary et al., 1999);
Ferulização entre implantes para melhor distribuição da carga oclusal e redução
do stress no osso peri-implantar (Guichet et al., 2002);
Implantes de máximo comprimento possível e de maior diâmetro para reduzir o
stress no osso (El Askary et al., 1999; Misch, 2002);
Contactos pontuais e o mais próximos do centro do implante  transmissão de
forças axiais (Strazzeri, 1975; McCoy, 2002);

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Cúspides pouco inclinados para proteger o sistema contra forças laterais que
produzem elevadas forças de tensão no colo do implante (segundo estudos
usando modelo de elemento finito) (Strazzeri, 1975; O’Mahony et al., 2000;
McCoy, 2002);
Altura das coroas e a mesa oclusal o menor possível, pois quanto maiores, maior
amplificação das forças (O’Mahony et al., 2000).

De acordo com Esposito et al., (2003) não está comprovada a previsibilidade de


carga imediata sobre implantes colocados em pacientes bruxómanos, pelo que esta
deverá ser realizada com precaução.

A propriocepção à volta do implante é reduzida devido à ausência do ligamento


periodontal. Consequentemente a percepção das forças em zonas reabilitadas com
implantes é muito limitada. Devido a este facto, Engel et al., (2001) sugerem que as
forças que são aplicadas aos implantes durante fenómenos de bruxismo são ainda
maiores que aquelas exercidas durante a mastigação.

Desgaste localizado aos sectores anteriores

Quando apenas os dentes anteriores estão afectados pelo desgaste dentário e


existe pouco espaço interoclusal disponível, uma alternativa menos radical é
preconizada, principalmente se for um paciente jovem (Johansson et al., 2008).
Esta alternativa baseia-se na combinação da intrusão dos dentes anteriores e na
supra-erupção dos dentes posteriores para a completa reabilitação oclusal. Este método
foi descrito pela primeira vez por Dahl et al., (1975) e posteriormente modificado por
outros (Gough et al., 1999).
O método consiste na utilização de um splint removível anterior de cromo-
cobalto ou coroas temporárias.
Esta abordagem pode simplificar e reduzir o tempo de tratamento, obviando a
necessidade de coroas totais em dentes posteriores muitas vezes saudáveis ou com
pouco desgaste.
A recidiva do espaço interoclusal ganho em anterior tem sido mostrada como
negligenciável em períodos de avaliação a longo prazo (Dahl et al., 1985).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Em adição à “técnica de Dahl” o espaço também pode ser ganho quando existe
grande discrepância no sentido horizontal entre a OC e a RC e pouca discrepância no
sentido vertical. Nestes casos, a eliminação das interferências em RC, apesar de se
consumir muito tempo clínico, vai produzir uma OC mais distal providenciando em
anterior espaço em palatino para a reabilitação com coroas totais (Dawson, 1974; Wise,
1977).

Desgaste generalizado com perda de DVO

A reabilitação dum bruxómano é complexa e com inúmeras variáveis, de modo


que atenção especial deve ser dada a todos os passos do tratamento. De um modo geral
são eles:
a) Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação
b) Determinação da DVO
c) Montagem de modelos de diagnóstico em RC, em articulador com auxílio de
arco facial.
d) Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida
e) Procedimentos pré-protéticos
f) Provisionalização
g) Impressões definitivas
h) Restaurações definitivas
i) Confecção da placa de miorelaxamento

- Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação


(dentes, mucosa e implantes)
O planeamento protético é realizado em função do prognóstico dos dentes
comprometidos e da possibilidade de substituição dos dentes ausentes. Este
planeamento reúne, portanto, dois aspectos distintos mas inter-relacionados. Um
primeiro, sujeito aos factores que indicam e contra-indicam o uso de próteses unitárias e
parciais fixas ou removíveis, e um segundo, dependendo do tipo de prótese indicada,
relacionado com a restaurabilidade dos dentes pilar (posição do dente na arcada, valor
estratégico do dente, considerações periodontais, ratio coroa-raíz, espaço oclusal inter-
arcadas, possibilidade de tratamento endodontico e estética (Preston, 1989). e a

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

determinação das modificações que devem ser introduzidas nestes dentes, para
favorecer a execução do plano de tratamento (Fiori, 1989).
A escolha da prótese para reabilitar determinado paciente deve ser sustentada
pelo conjunto de vantagens funcionais, estéticas e económicas que, para esse caso,
suplante, qualitativa e quantitativamente, as vantagens oferecidas pelos outros tipos de
prótese desenvolvidos para o mesmo fim (Shillingburg et al., 1998).
No planeamento de uma reabilitação protética de um bruxómano é fundamental
uma análise prévia das condições biológicas e oclusais do paciente, nomeadamente a
avaliação do suporte ósseo e periodontal; o relacionamento oclusal dos dentes
remanescentes; a avaliação da articulação temporo-mandibular, do sistema
neuromuscular e da dimensão vertical de oclusão – DVO (McNeill, 1993; Campus,
2000).
O tratamento reabilitador deve ter a forma, função e estética adequadas, ao
mesmo tempo que promove a manutenção da saúde dos tecidos adjacentes (Davarpanah
et al., 1998).
Os objectivos do tratamento devem ser: (1) restabelecer a função de forma
confortável da ATM e músculos mastigadores; (2) restabelecer a guia anterior em
harmonia com o envelope funcional; (3) restaurar sem invasão da zona neutra do
paciente (Stewart, 1998); e (4) restabelecer a estética do sorriso ao paciente.

- Determinação da DVO
As técnicas clássicas para a determinação da DVO usadas em pacientes
desdentados totais, também podem ser transpostas para pacientes que necessitam de
tratamento fixo extenso.
Existem vários métodos para a determinação da DVO, nomeadamente o uso de
sons sibilantes pela técnica de Silverman (Silverman, 1951), a verificação do espaço
interoclusal pela técnica de Thompson (Thompson, 1946) ou através da análise dos
tecidos moles da face (Samant et al., 1986), entre outros. Contudo nenhuma destas
técnicas tem sido cientificamente validada como infalível. No entanto, experiências
clínicas sugerem que estas técnicas se aproximam de valores clinicamente aceitáveis
(Rivera-Morales & Mohl, 1991).
Rivera-Morales & Mohl, (1992) sugerem a combinação de várias técnicas para
resultados mais fidedignos.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

- Montagem dos modelos de diagnóstico em RC, em


articulador semi-ajustável com auxílio do arco facial
As restaurações dentárias devem ser fabricadas num articulador capaz de
reproduzir com precisão os movimentos mandibulares de forma a minimizar a
necessidade de ajustes intra-orais, que poderiam comprometer o planeamento e o
sucesso da reabilitação. Os articuladores semi-ajustáveis permitem desempenhar de
forma clinicamente aceitável esta premissa (Abdullah & Al-Shammery, 2002).

Como já foi referido, a posição de RC é a única recomendada quando se trata de


reabilitações totais. Existem muitas técnicas para a determinação da RC, incluindo
aquelas que são guiadas pelo paciente e as que são guiadas pelo clínico (Wilson et al.,
2004).
Wilson & Banerjee, (2004) defendem que a manipulação da mandíbula guiada
pelo clínico traz resultados mais fidedignos.
As técnicas mais utilizadas que dependem da manipulação do clínico são: (1)
“chin-point guidance method”; (2) “three finger chin-point guidance method”; (3)
“bimanual manipulation method”; (4) “anterior guidance by a Lucia Jig”; (5) “anterior
guidance by a tongue blade”; (6) “anterior guidance by a Leaf Gauge” e (7) “power-
centric registration method” (Wilson et al., 2004).
Wilson & Banerjee, (2004), recomendam também a “chin-point guidance
method”, “bimanual manipulation method” ou a “anterior guidance by a Lucia Jig” para
melhores resultados.

De forma a individualizar os parâmetros ajustáveis no articulador,


nomeadamente a inclinação condilar e o ângulo de Bennett são necessários registos dos
movimentos excêntricos. Num movimento excêntrico em protusão, a área funcional de
dito movimento é a área compreendida entre o ponto de acoplamento e a posição de
topo-a-topo. Apesar de a mandíbula conseguir ultrapassar esta posição e chegar à de
protusão máxima, esta posição não é fisiológica, de modo que com pouco interesse.
Para os movimentos excêntricos de lateralidade, a área funcional está compreendida
entre o ponto de acoplamento e a posição de topo-a-topo dos caninos do lado de
trabalho (Alonso et al., 2004).
É necessário lembrar que o registo da relação maxilo-mandibular pode não ser
exacta caso o paciente apresente sintomas de disfunção temporo-mandibular e/ou

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

muscular. Nestes casos a reconstrução deve ser protelada até estes problemas estarem
resolvidos pela terapia adequada (Stewart, 1998).
No entanto, Pröschel et al., (2000) defendem que a utilização de valores
individuais não reduz eficazmente a existência de erros oclusais comparada com a
utilização de valores médios.
O valor médio utilizado para o ângulo de Bennett é de 20º e para a inclinação
condilar é de 40º (Abdullah & Al-Shammery, 2002).
O arco facial vai permitir a montagem correcta no articulador, do modelo
superior em relação à base do crânio. Esta referência é importante pois vai determinar o
plano da arcada superior, estabelecendo um paralelismo harmonioso com os restantes
planos de referência faciais (linha bipupilar e plano de Camper).

- Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na


DVO pretendida
A reconstrução da guia anterior (GA) é o ponto de partida de uma reabilitação
em bruxómanos. (Alonso et al., 2004)
Nos casos em que os dentes anteriores apresentam estabilidade, a GA pode ser
restaurada usando a existente. Nos casos de desgaste dentário muito grande, a
instabilidade dita uma abordagem alternativa (Mcintyre, 2000). Assim:
1. Reabilitação da GA
2. Reabilitação dos quadrantes póstero-inferiores
3. Reabilitação dos quadrantes póstero-superiores
4. Diagnóstico da GA

1. Mcintyre (2000) propõe a seguinte sequência para o restabelecimento da guia


anterior. Para assegurar uma correcta representação dos bordos incisais em relação à
linha pupilar, pode-se utilizar um Behren Hanau Clinometer (Waterpik technologies)
(ver Anexo 2) para transferir essa relação para o articulador. Para determinar o tamanho
e a forma do incisivo central superior, e relacioná-lo com a forma da face, e o tamanho e
forma do incisivo lateral e canino, pode-se usar um Tooth-Size Indicator (Trubyte,
Dentsply). (ver Anexo 3)
Outro meio para a determinação das dimensões dos dentes e das proporções
dentárias é o Chu's Aesthetic Crown Proportion Gauge (Hu-Friedy Manufacturing
Company, Inc.) (Chu et al., 2009). (ver Anexo 4)

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

O recurso a estas técnicas é útil na comunicação entre clínicos e técnicos de


prótese, reduzindo a incidência de erros na fabricação de restaurações estéticas
anteriores, e reduzindo também tempo de consultório ao clínico e paciente.
Com a informação obtida através do Tooth-Size Indicator e da análise
cefalométrica, determina-se a posição do bordo incisal do incisivo central superior.
Transportando o comprimento do incisivo central superior, e relacionando-o com a linha
NA, estabelece-se a posição do bordo incisal e mede-se o overbite e o overjet na
cefalométria (Mcintyre, 2000).
A análise cefalométrica pode ser utilizada para determinar o ângulo
interincisivo, a posição dos incisivos centrais superiores e inferiores, e permitir uma
análise do perfil (McNeill, 1997).
O desgaste severo dos dentes anteriores pode criar erupção dos mesmos em
diferentes graus, dependendo do grau de desgaste. O uso de fotografias intra-orais e de
fotografias passadas podem ajudar no restabelecimento da simetria gengival no modelo
de diagnóstico. Usando a informação recolhida a partir das fotografias e do enceramento
de diagnóstico pode-se criar uma chave em acrílico transparente – guia cirúrgica para
ajudar nas cirurgias periodontais de restabelecimento da estética (Mcintyre, 2000).

2. Para a montagem dos dentes póstero-inferiores, segundo uma curva de Spee e


Wilson adequada deve-se ter em conta a teoria esférica de Monson. Esta teoria defende
que os dentes posteriores estão alinhados segundo uma curva sagital cujo centro está
localizado na glabela e cujo raio é de aproximadamente 10 cm (Alonso et al., 2004).
Para isto, pode recorrer-se à Bandeira Sagital de Broadrick (Broadrick Occlusal plane
Analyser; Teledyne Water Pik, Fort Collins, Colo.) (Stewart, 1998; Lynch &
McConnell, 2002; Alonso et al., 2004). (ver Anexo 5)
A Bandeira de Broadrick é colocada no ramo superior do articulador. Depois,
com um compasso com 10 cm de comprimento (para pacientes classe I) traça-se dois
segmentos de recta na bandeira. O primeiro é com a ponta do compasso na vertente
distal do canino. O segundo tomando como ponto de apoio o eixo terminal de charneira
do articulador. Posteriormente, a ponta do compasso é colocada na interferência entre
estes dois segmentos de recta, e a outra ponta dar-nos-á a altura das cúspides
vestibulares dos dentes inferiores (Alonso et al., 2004). Para a confecção das cúspides
linguais, utiliza-se a “Broadrick Wax Cutting Blade”, que é uma faca com uma

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

angulação pré-determinada que permite que as cúspides linguais fiquem


aproximadamente 1,5 mm abaixo das cúspides vestibulares de modo a acomodar a
curva de Wilson (Stewart, 1998). (ver Anexo 6)
Estas curvas servirão de guia para o enceramento das unidades de oclusão
superior.
Uma curva de Spee correcta é aquela em que se geram espaços uniformes no
lado de trabalho. Por outro lado, uma curva acentuada aumenta a probabilidade de
contactos molares durante o bruxismo. Uma curva de Wilson acentuada aumenta a
probabilidade de contactos mediotrusivos no bruxismo (Kulmer et al., 1999).

3. Montagem dos dentes superiores. Neste último procedimento deve-se


assegurar que a OC coincide com a RC, isto é: (1) as cúspides vestibulares dos dentes
inferiores estão alinhadas com a fossa central dos dentes superiores; e (2) as cúspides
palatinas dos dentes superiores ocluem nas áreas correspondentes nos dentes
mandibulares. Isto pode ser conseguido com recurso a uma “customized fossa contour
guide” (Stewart, 1998).

4. Após estes procedimentos, deve-se confirmar a GA nos seguintes parâmetros


(Alonso et al., 2004):
Relação entre cêntricas
Desoclusão

Relativamente aos fenómenos desoclusivos, numa primeira fase deste


procedimento devem-se retirar os dentes póstero-superiores, e avaliar o tipo de contacto
anterior. Avaliar também o alinhamento tridimensional da GA. Estas trajectórias devem
ser marcadas com papel de oclusão.
Depois devem-se colocar novamente os dentes póstero-superiores e estudar
outra vez os movimentos excursivos, desta feita com papel de oclusão de cor diferente
da primeira. Se houver coincidência dos traçados, significa que a GA está correcta e
desoclui os determinantes posteriores. Se houver falta de coincidência, ou a presença de
trajectórias interrompidas significa que existem interferências nos quadrantes
posteriores.

O enceramento de diagnóstico possibilita ao paciente ver a anatomia, os


tamanhos, os contornos e as formas das restaurações definitivas. O paciente deve ser

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

avisado que as restaurações definitivas se assemelharão muito ao enceramento de


diagnóstico, contudo pequenas alterações podem ser necessárias se problemas
inesperados ocorrerem.

- Procedimentos pré-protéticos
Uma vez aceite o plano de tratamento e seleccionados os pilares da reabilitação
dever-se-á proceder a eventuais tratamentos prévios (Rivera-Morales & Mohl, 1992) de
dentisteria, endodontia, periodontia como tratamentos periodontais de restabelecimento
da saúde ou cirurgias periodontais estéticas, e de cirurgia como exodontias, enxertos e
colocação de implantes.
Um dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos é o que se
prende com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas, fruto do elevado grau de
desgaste provocado pela disfunção.

Quando a opção passa por manter um dente com coroa clínica pequena, o clínico
tem ao seu dispor várias técnicas para aumentar a retenção da coroa (Davarpanah et al.,
1998).
Ganhar altura através da colocação de uma margem subgengival.
Utilização de factores de retenção secundária, isto é, boxes, sulcos colocados em
estrutura dentária sadia.
Utilização de retenção intra-radicular: espigões e falsos cotos metálicos ou de
zircónio.
Alongamento coronário
Extrusão ortodontica

- Provisionalização
Durante a fase de reabilitação provisória, muitos factores relacionados com a
estética, como a forma, tamanho, contorno e inclinação podem ser avaliados, e se
necessário, alterados de modo a se obter os ajustes pertinentes. (Preston, 1976; Stewart,
1998)
Segundo Fradeani et al, (1992) restaurações provisórias em resina acrílica foto-
polimerizável e com ilhéus de amálgama colocadas em todos os pontos de cêntrica,
devem ser realizadas em bruxómanos, para assegurar correcta estética e função.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

-- Aumento de Dimensão Vertical de Oclusão

É nesta fase do tratamento que se procede à restituição da DVO, se se tiver


concluído através da avaliação do paciente e dos modelos de diagnóstico montados em
articulador que é necessário fazê-lo.

Os pacientes normalmente adaptam-se à sua DVO, de modo que a reabilitação


protética de pacientes com perda de DVO só deve ser considerada quando ditada por
motivos estéticos ou funcionais, como a falta de espaço para a colocação do material
protético (Rivera-Morales & Mohl, 1992; Cura et al., 2002; Johansson et al., 2008). No
entanto, é certo que o aumento de DVO possibilita a redução da preparação dentária
oclusal, (sendo portanto uma vantagem, principalmente em bruxómanos com pouca
estrutura dentária) e diminui também a necessidade de tratamentos endodônticos
(Vailati et al., 2008).
Uma abordagem cautelosa deve ser seguida em pacientes que exibam sinais e
sintomas de desordens temporo-mandibulares. Estes pacientes devem ser primeiro
tratados de forma a reduzir a disfunção e normalizar a função (Johansson et al., 2008).
Os pacientes com perda de DVO podem ser classificados em 3 categorias
segundo Turner & Missirlian, (1984):
1. Desgaste excessivo com perda de DVO
2. Desgaste excessivo sem perda de DVO mas com espaço suficiente
3. Desgaste excessivo sem perda de DVO e sem espaço suficiente

Uma supra-erupção passiva dos dentes, acompanhada pelo processo alveolar,


(frequentemente observado em bruxómanos) pode ser um dos factores contribuintes
para os pacientes classe 2 e 3 (Turner & Missirlian, 1984).
Os métodos de aumento de DVO, bem como a quantidade de aumento de DVO
são ainda temas controversos na literatura.
Segundo Cura et al., (2002) se o aumento de DVO for maior que 2 a 3 mm, o
processo deve ser gradual. De outra forma tensão, dor e espasmos musculares,
incoordenação na ATM e desarmonias em todo o sistema mastigatório são prováveis de
ocorrer.
No entanto, o processo de adaptação tem sempre uma componente de
variabilidade individual (Cura et al., 2002).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

O aumento de DVO pode ser conseguido através de splints oclusais removíveis


de resina acrílica, de restaurações em compósito, de restaurações fixas provisórias, de
onlays metálicos, ou através de uma prótese removível de resina acrílica construída
sobre os dentes existentes (Fradeani et al., 1992; Cura et al., 2002; Prasad et al., 2008).
Com o splint oclusal removível, a compliance do paciente é muito importante, e
a interferência do aparelho com a fonética um problema (Prasad et al., 2008) (Vailati et
al., 2008).
De acordo com Cura et al., (2002) a prótese removível de resina acrílica tem a
vantagem sobre todas as opções fixas por permitir a pacientes que estejam com
dificuldade em se adaptar que eles próprios determinem o tempo diário de uso da
prótese.
No entanto, a utilização de coroas provisórias fixas para aumento de DVO é o
método mais citado na literatura consultada (Fradeani et al., 1992; Rivera-Morales &
Mohl, 1992; Johansson et al., 2008).
Actualmente não existe na literatura um consenso no que respeita ao tempo
necessário para testar o conforto do paciente na sua nova e aumentada DVO. O critério
mais aceitável será quando o paciente se sentir confortável e não existir sinais ou
sintomas de DTM (Vailati et al., 2008).

A restauração de pacientes sem aumento de DVO é mais previsível e simples, de


modo que todos os esforços para se obter espaço sem ser através do aumento de DVO é
preferível, sejam eles através de aumento de coroa clínica, extrusão ortodontica ou
ajustes oclusais (Rivera-Morales & Mohl, 1992).

No caso de se aumentar a DVO à custa dos dentes existentes, idealmente ambas


as arcadas devem ser preparadas. Isto permite um aumento de DVO com uma oclusão
estável, e com o mínimo de redução oclusal, uma vez que o espaço para o material vai
ser ganho através do aumento da dimensão. O espaço a ser restaurado deve ser dividido
pelas duas arcadas. Isto permite melhor controlo do comprimento do dente e da estética,
e distribui melhor o ratio coroa-raíz pela arcada. Permite também que o aumento seja
menos abrupto e portanto torna a adaptação do paciente mais fácil (Rivera-Morales &
Mohl, 1992).

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

- Impressões definitivas
A presença de desordens temporo-mandibulares pode alterar a oclusão do
paciente (Laskin, 1969). Assim, antes do tratamento definitivo ser implementado, uma
oclusão estável e mínima ou nenhuma dor no SE deve estar assegurada (Rivera-Morales
& Mohl, 1992).
Assim que a saúde do SE estiver restabelecida, isto é, sem sinais e sintomas de
DTM, o paciente adaptado à sua nova DVO (Cura et al., 2002) e satisfeito com a
estética e função, a anatomia das restaurações provisórias deve ser duplicada o mais fiel
possível na reabilitação definitiva (Rivera-Morales & Mohl, 1992; Fradeani, 2003).
Para isso, impressões em alginato da reabilitação provisória são realizadas de modo a se
produzir um modelo que servirá de guia durante a confecção das restaurações
definitivas (Rivera-Morales & Mohl, 1992). Como já referido, a guia anterior assume
especial importância em bruxómanos, de modo que a reprodução fiel da guia anterior
existente nas provisórias para as restaurações definitivas é fundamental. Esta
reprodução pode ser conseguida através de uma personalização da guia anterior obtida
nas provisórias. Para isso montam-se os modelos da reabilitação provisória no
articulador e coloca-se acrílico autopolimerizável em estado plástico na mesa incisal.
Depois realizando movimentos excursivos, o pino incisal modela o material de registo
até à sua polimerização (Fradeani et al., 1992; Stewart, 1998; Alonso et al., 2004).
As impressões definitivas são realizadas e obtêm-se novo registo em RC

- Restaurações definitivas
Na consulta de inserção das restaurações definitivas, eventuais ajustes oclusais
são realizados de acordo com os princípios de oclusão já referidos.

-- Tipo de material

O material de restauração ideal deveria ter como características (Anusavice,


1998):
Estética o mais natural possível;
Alta resistência à fractura e ao desgaste;
Provocar o menor desgaste no antagonista possível;

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Elevada resistência a tensões (de tracção, compressão, cisalhamento e


flexão);
Módulo de elasticidade semelhante ao do dente;

No entanto, um material que reúna em si todas as características ideias não


existe. A escolha do material a utilizar na reabilitação definitiva é fundamental para o
sucesso da mesma, em especial nos casos de bruxómanos severos, de modo que o
clínico deverá escolher aquele com maior previsibilidade para o sucesso do tratamento.
A escolha depende também do tipo de arcada antagonista, isto é, se é dentição natural
ou se está reabilitada com algum tipo de prótese, e se sim, qual o material utilizado
(Johansson et al., 2008).
Em pacientes bruxómanos severos, além do desgaste produzido no material
restaurador e na arcada antagonista, há a considerar a capacidade dos componentes
protéticos em resistir às elevadas cargas. Mais, além dos riscos de falha mecânicas,
falhas biológicas são muito mais frequentes, como cáries, degradação marginal,
problemas endodonticos e perda de retenção ou pilares (Yip et al., 2004).
Nos casos de reabilitações definitivas em que existem dentes naturais na arcada
antagonista, a oclusão em superfícies de contacto metálicas, preferencialmente contendo
ligas nobres, é preferível, de modo a minimizar o desgaste da arcada natural.
De um modo geral, em pacientes com desgaste dentário acentuado, as
restaurações metálicas ou metalo-cerâmicas parecem ser a escolha mais fidedigna,
mesmo nos casos de cargas oclusais muito intensas (Dahl et al., 1996).
Devido ao risco de fractura da cerâmica de revestimento das reabilitações
metalo-cerâmicas ou zircónio-cerâmicas, é preconizado também restaurações metalo-
acrílicas em bruxómanos severos (Dahl et al., 1996).
Alguns clínicos optam por colocar tanto os contactos em cêntrica nos dentes
posteriores, como as cristas marginais dos dentes antero-superiores (caso se reabilitem)
em metal.
Segundo Dahl et al., (1996) em pacientes bruxómanos não existem diferenças
significativas entre a resistência oferecida pelo metal e pela cerâmica. O mesmo não se
verifica para materiais à base de resina, que oferecem cerca de quatro vezes menos
resistência ao desgaste que os outros materiais.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Além desta, a estética, principalmente a médio, longo-prazo é também uma


desvantagem dos materiais a base de resina. No entanto, estes materiais têm a
“vantagem” de nestas situações se desgastarem mais rapidamente que os antagonistas
(dentes naturais, metal, ou cerâmica) protegendo-os. Caso seja necessário, também
serão mais facilmente substituídos.

--- Reabilitação metalo-cerâmica

À luz das exigências estéticas da sociedade actual as restaurações totalmente


metálicas não são toleradas mesmo que apenas em reabilitações de regiões posteriores,
apesar se serem fortes e resistentes. No entanto, as qualidades estéticas dos materiais
cerâmicos podem ser associadas, produzindo restaurações com a aparência semelhante à
de um dente, e ao mesmo tempo apresentando propriedades mecânicas de elevado nível,
e com elevada precisão nas margens (Powers et al., 2006).
No entanto, e apesar do enorme esforço que se tem feito para se conseguir uma
excelente adesão entre a subestrutura metálica e a cerâmica de revestimento, fracturas
da cerâmica continuam a ocorrer sob condições clínicas. Estudos clínicos indicam que a
prevalência de fractura nas restaurações metalo-cerâmicas varia entre os 5 e 10% após
dez anos de uso, em pacientes não-bruxómanos (Coornaert et al., 1984). O insucesso da
restauração é na verdade de origem multifactorial, estando apontadas como razões os
diferentes valores de coeficiente térmico e módulos entre porcelana e metal, o ambiente
húmido da cavidade oral, aliada às forças oclusais como responsáveis da degradação da
estrutura por hidrólise e principalmente a propagação de microfissuras presentes na
superfície da cerâmica devido às cargas oclusais (White et al., 1997; Denry et al.,
1998).
Farah & Craig, 1985, defendem que a probabilidade de fractura da cerâmica é
aumentada na presença de traumatismos e oclusões parafuncionais.
Falhas na obtenção do correcto registo oclusal, estudo da cinemática mandibular
e avaliação da articulação temporo-mandibular, responsáveis por contactos prematuros
capazes de produzir zonas de elevada tensão têm também uma forte carga etiológica nas
fracturas do sistema metalo-cerâmico (Özkan, 2003).

A investigação está actualmente direccionada no sentido do desenvolvimento do


conceito das restaurações “metal-free” e na procura de melhores soluções estéticas para

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

o fabrico de próteses parciais fixas, tentando conferir a estes materiais, iguais ou


melhores propriedades mecânicas do que aquelas apresentadas pelo metal (McLaren et
al., 2005).

--- Cerâmicas de alta resistência - Zircónia


Em comparação com as metalo-cerâmicas, a ausência de infra-estrutura metálica
nas pontes e coroas totalmente cerâmicas permite-lhes uma muito melhor transmissão
de luz conferindo-lhe uma aparência muito mais natural. Cada tipo de infra-estrutura
totalmente cerâmica apresenta propriedades ópticas e mecânicas distintas entre si
(Fradeani, 2008).
A zircónia ocupa um lugar de destaque entre a generalidade das cerâmicas
devido às suas excelentes propriedades mecânicas, muito semelhantes às dos metais
(Denry et al., 2008). (ver Tabela 3)

MÓDULO DE FORÇA RESISTÊNCIA DIMENSÃO


DUREZA
MATERIAL ELASTICIDADE TÊNSIL À FRACTURA PARTÍCULAS
(HV)
(GPa) (MPa) (MPa m1/2) (µm)
ZIRCÓNIA
210 900-1200 1200 8 < 0,5
(Y-TZP)
ALUMINA 380 > 500 2200 4 <2
CROMO-
COBALTO 230 700 300 -- --

Tabela 3 – Comparação das propriedades mecânicas dos diversos materiais


(adaptado de Manicone et al., 2007)

As excelentes propriedades mecânicas deste material permitem uma redução da


espessura da infra-estrutura e da dimensão dos conectores. A excelente
biocompatibilidade é outra das suas mais-valias. A infra-estrutura apresenta
radiopacidade comparável com a do metal, permitindo a avaliação radiográfica da
integridade da restauração (McLaren et al., 2005).
Duas revisões sistematizadas da literatura avaliaram a durabilidade e
complicações de reabilitações metalo-cerâmicas comparativamente a totalmente
cerâmicas e, dentro deste grupo, com restaurações em dióxido de zircónio. A taxa de

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

sucesso, a 5 anos, para o grupo cerâmico foi de 93,3%, enquanto as reabilitações


metalo-cerâmicas apresentaram taxas de sucesso de 95,6%. Comparando a zircónia com
outros sistemas totalmente cerâmicos, as estruturas em zircónia demonstraram maior
durabilidade. O ponto mais fraco destas reabilitações resulta da fractura da supra-
estrutura cerâmica, especialmente quando são sujeitas a elevadas forças oclusais
(Pjetursson et al., 2007 – part I & II).
A fractura completa da zircónia é relativamente rara na generalidade dos estudos
realizados em pacientes não-bruxómanos, mesmo em casos de substituições múltiplas
de primeiros molares e segundos pré-molares (Denry et al., 2008).
A degradação da zircónia a baixa temperatura é um fenómeno bem
documentado, sendo este exacerbado pela presença da água ou o vapor de água. As
consequências negativas deste processo são variadas e incluem a degradação superficial
com perda de partículas constituintes, microfracturas de superfície e diminuição do
valor de resistência do material (Chevalier et al., 1999).
A compatibilidade zircónia-cerâmica de revestimento ainda não se encontra
totalmente estabelecida. Está descrita a ausência de união química entre a zircónia e a
cerâmica de revestimento, visto a zircónia ser um material inerte (Piconi et al., 1999).
Alguns dos estudos revelaram microfracturas superficiais, resultado de tensões geradas
nessa interface (Piconi et al., 1999; Denry et al., 2008). Alguns fabricantes têm
desenvolvido recentemente novos materiais que servem como “liners”, com o intuito de
criar uma adesão da cerâmica à zircónia.

- Confecção da placa de miorelaxamento


Um dos procedimentos mais importantes na reabilitação de bruxómanos, e
amplamente citado na literatura como fundamental, é a confecção de uma placa de
miorelaxamento para prevenir desgaste futuro e aliviar sinais e sintomas de disfunção
temporo-mandibular (Turner & Missirlian, 1984; Rivera-Morales & Mohl, 1992;
Fradeani et al., 1992; Okeson, 2000; Mcintyre, 2000; Lynch et al., 2002; Lobbezzo et
al., 2006; Vailati et al., 2008; Prasad et al., 2008).
É comum a recidiva dos sintomas associados do bruxismo após a suspensão de
um tratamento a longo prazo com a placa de miorelaxamento (Okeson, 2000).
Esta placa deve ser utilizada durante todo o período nocturno e sempre que
possível durante o dia.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Conclusão

Apesar dos muitos estudos existentes sobre o bruxismo, carece ainda na


comunidade científica um consenso sobre a definição clara desta condição, assim como
quais os parâmetros objectivos de avaliação das suas consequências no sistema
estomatognático, dos meios para o seu diagnóstico, da sua fisiopatologia e da sua
epidemiologia. Acresce ainda o facto de, muitos destes estudos, não serem baseados
numa evidência científica forte.
Igualmente, carecem estudos clínicos controlados sobre estratégias e materiais
de reabilitação prostodôntica em pacientes bruxómanos, e os que existem têm a
desvantagem dos períodos de avaliação serem demasiado curtos, obrigando os clínicos a
cautela redobrada na altura de tomar decisões clínicas.
Também existe pouca evidência que sustente o nexo causal entre bruxismo e a
falha de implantes; no entanto, parece ser boa práctica clínica a adopção das guidelines
sugeridas por Lobezoo et al.
Outro assunto controverso, a necessitar de mais estudos, é o aumento de DVO
no que concerne à quantidade de aumento que se pode efectuar, e qual o método para o
conseguir. De toda a bibliografia consultada, apenas Cura et al., 2002 estabelece um
limite a partir do qual o aumento tem que se efectuar de forma progressiva. O clínico
tem que estar ciente que nem sempre é necessário aumentar a DVO de um paciente com
desgaste dentário severo, uma vez que frequentemente estes pacientes adaptam-se
funcionalmente a esta nova dimensão. Também não existe consenso sobre o tempo de
avaliação da estabilidade do tratamento; no entanto, o conforto do paciente parece ser o
método mais fiável.
É dado adquirido na comunidade científica que nenhuma reabilitação definitiva
deve ser iniciada na existência de DTM devido ao potencial de insucesso futuro da
reabilitação.
Para o sucesso da reabilitação sob condições de sobrecargas oclusais muito
elevadas, conclui-se a necessidade de um rigoroso respeito pelos princípios de oclusão
nomeadamente na estabilidade articular e oclusal e na correcta inclinação e estabilidade
das guias anteriores de desoclusão, de forma a reduzir ao máximo o valor e o tipo de
forças prejudiciais e traumáticas infligidas tanto na articulação, como na estrutura

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

dentária remanescente e restaurações efectuadas, conferindo-lhes a maior longevidade


possível e conforto para o paciente.
Mais, é fundamental a escolha do material a utilizar. A reabilitação metalo-
cerâmica parece ser a mais referenciada e a que apresenta estudos mais antigos e com
períodos de avaliação mais longos, conferindo ao clínico relativa segurança na hora de
escolher. No entanto, o risco de fractura da cerâmica de revestimento tem levado alguns
clínicos a optarem por outro tipo de materiais como o metalo-acrílico, em claro prejuízo
da estética pela função. É consensual que, na reabilitação em bruxómanos, os contactos
entre dentes antagonistas devem ser em metal, preferencialmente ligas nobres.
Recentemente, a zircónia tem sido estuda como material para infra-estrutura,
devido às exigências estéticas da sociedade actualmente. Os resultados obtidos
confirmam as excelentes potencialidades deste material, apresentando-se como
alternativa viável às ligas metálicas. No entanto, estes estudos não contemplam a
existência de fenómenos de bruxismo, de modo que novos estudos sobre o
comportamento da zircónia nestas condições são requeridos.
O bruxismo é uma entidade complexa, onde o processo de conhecimento da
própria patologia terá de ser amplificado. A reabilitação destes pacientes no que
concerne ao prognóstico é, e continuará a ser uma incógnita, até que novas
investigações possibilitem ao clínico o controlo de todas as inúmeras variáveis com que
se depara neste tipo de reabilitação.

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Anexo 1

Anexo 1 – adaptado de (Alonso, Albertini e Bechelli. 2004. Oclusión y


diagnóstico en rehabilitación oral. 3ª edição. Buenos Aires:
Médica Panamericana, 2004.)

O duplo contacto das cúspides cêntricas (no lado de trabalho e no lado de


não trabalho) aceleram o desgaste, gerando uma curva de Wilson invertida.

A – Lado de não trabalho. Só contactam as cúspides de trabalho


B – Lado de trabalho. Contactam tanto as cúspides de não trabalho, como
também as de trabalho
C – Oclusão em relação cêntrica. Curva de Wilson normal
D – Os dentes posteriores desgastados geram uma curva de Wilson invertida e
aumentam a altura funcional

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Anexo 2

Anexo 2 – adaptado de (Mcintyre, F. Restoring esthetics and anterior guidance


in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach.
J Am Dent Assoc. September, 2000, Vol. 131, 1279-1283.)

Behren Hanau Clinometer (Waterpik Technologies)

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Anexo 3

Anexo 3 – adaptado de (Mcintyre, F. Restoring esthetics and anterior guidance


in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach.
J Am Dent Assoc. September, 2000, Vol. 131, 1279-1283.)

Tooth-Size Indicator (Trubyte, Dentsply)

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Anexo 4

Anexo 4 – adaptado de (http://www.hu-friedy.de/typo3/index.php?id=1173)

Chu's Aesthetic Crown Proportion Gauge

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Anexo 5

Anexo 5 – adaptado de (Lynch, C. & McConnell, R. 2002. Prosthodontic


management of the curve of Spee: Use of the Broadrick flag.
J Prosthet Dent. 2002, 87:593-7.)

Broadrick Flag

A ponta do compasso é colocada no centro dos dois segmentos de curva


desenhados, e com uma abertura no compasso de 10 cm determina-se a altura
das cúspides vestibulares dos dentes mandibulares. Note-se a extrusão do
primeiro molar mandibular esquerdo; e a cúspide mesial do segundo pré-molar
mandibular esquerdo está abaixo da curva

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Reabilitação protética fixa em bruxómanos

Anexo 6

Anexo 6 – adaptado de (Stewart B. Restoration os the severely worn dentition


using a systematized approach for a predictable prognosis. Int J
Periodont Rest Dent. 1998; 18: 47-57.)

Broadrick Wax Cutting Blade

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