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2009
Moacho A, 2009 Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos
UNIVERSIDADE DE LISBOA
2009
Reabilitação protética fixa em bruxómanos
iii
Reabilitação protética fixa em bruxómanos
Agradecimentos
Ao meu irmão,
por ser o meu melhor amigo
À minha família,
por estar sempre presente
À Joana Cardigos,
por todos os bons momentos
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Resumo
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Reabilitação protética fixa em bruxómanos
Abstract
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Reabilitação protética fixa em bruxómanos
Objectivo
Metodologia
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Índice Geral
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Índice de Tabelas
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Reabilitação protética fixa em bruxómanos
Índice de Figuras
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Reabilitação protética fixa em bruxómanos
Introdução
O correcto diagnóstico e a elaboração de um plano de tratamento adequado
representam o alicerce de qualquer tratamento em Medicina Dentária, quer se esteja
perante uma restauração unitária ou uma reabilitação oral total (Mitrani et al., 2007).
A reabilitação oral de pacientes com perda de estrutura dentária é actualmente
um dos desafios mais complexos com que o clínico se depara. É também um problema
tendencialmente mais frequente, visto a adopção de estilos de vida cada vez mais
stressantes que aumentam a incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psico-
somáticos (Maia, 1999).
A perda de substância dentária pode ser puramente fisiológica, ocorrendo como
uma consequência natural do envelhecimento, ou patológica (Flint & Scully, 1988).
Al-Omiri et al., (2006) analisaram as causas não fisiológicas do desgaste
dentário. Das várias etiologias estudadas podemos constatar que o bruxismo está
presente na maioria dos casos. (ver Tabela 1)
Bruxismo 53 (69,7)
Problemas gastrointestinais 46 (60,5)
Dieta 34 (44,7)
Objectos estranhos 15 (19,7)
Perda de outros dentes 7 (9,2)
Desordens da alimentação 4 (5,3)
Alcoolismo 2 (2,6)
Escovagem 1 (1,3)
Ambiente 1 (1,3)
Tabela 1 – Factores etiológicos do desgaste dentário e sua prevalência num estudo
envolvendo 76 pacientes (adaptado de AL-Omiri et al., 2006)
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Forças de contacto do
±17,200lb-seg/dia ±57,600lb-seg/dia, possivelmente mais
dente
Direcção das forças Axial Horizontal
Posição mandibular Oclusão cêntrica Movimentos excêntricos
Tipo de contracção Isotónica
Isométrica (não-fisiológica)
muscular (fisiológica)
Influência de reflexos
Presente Menos presente
protectores
Efeitos patológicos Improváveis Muito prováveis
Tabela 2 – Comparação das actividades funcionais e parafuncional usando cinco
factores comuns (adaptado de Okeson, 2000)
Efeitos na dentição
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-- Movimento protusivo
Os contactos na guia anterior num movimento protusivo devem ser bilaterais e
simultâneos. Na protusão, a desoclusão pode ser realizada por dois mecanismos (Alonso
et al., 2004):
Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos laterais só no inicio do
movimento);
Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final passa para o grupo incisivo.
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-- Movimentos de lateralidade
Nos movimentos de lateralidade, a desoclusão pode produzir-se por quatro
mecanismos (Alonso et al., 2004):
Função de grupo anterior total: Incisivos centrais, laterais e caninos (incisivos
laterais só no início do movimento);
Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (incisivos laterais só
no início do movimento);
Função de grupo posterior: Canino, pré-molares e por vezes cúspide mesio-
vestibular do primeiro molar superior (Okeson, 2000);
Guia canina
Se bem que todas as alternativas são válidas, as funções de grupo, por terem
justamente um maior número de dentes envolvidos, causam um aumento das forças de
atrito.
O dente canino é o mais bem ajustado para receber as forças horizontais que
ocorrem durante os movimentos excêntricos (Okeson, 2000).
Quando possível, e sempre que não exista contra-indicação, a não união entre
dentes numa reabilitação dento-suportada, é preferível à ferulização da mesma. Mesmo
no caso de dentes pilar curtos e com pouca retenção, a ferulização destes a um pilar
secundário está contra-indicada sob o risco de descimentação dos primeiros (Johansson
et al., 2008).
Estas considerações aplicam-se principalmente em casos de bruxómanos
severos: o elevado risco de falhas mecânicas (fracturas da cerâmica e conectores,
descimentação seguida de cáries secundárias, etc.) justificam que se limite a reabilitação
a coroas unitárias. Deste modo, a mobilidade fisiológica do dente não está restringida:
as forças de torque são minimizadas, e no caso de descimentação, a situação é mais
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Cúspides pouco inclinados para proteger o sistema contra forças laterais que
produzem elevadas forças de tensão no colo do implante (segundo estudos
usando modelo de elemento finito) (Strazzeri, 1975; O’Mahony et al., 2000;
McCoy, 2002);
Altura das coroas e a mesa oclusal o menor possível, pois quanto maiores, maior
amplificação das forças (O’Mahony et al., 2000).
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Em adição à “técnica de Dahl” o espaço também pode ser ganho quando existe
grande discrepância no sentido horizontal entre a OC e a RC e pouca discrepância no
sentido vertical. Nestes casos, a eliminação das interferências em RC, apesar de se
consumir muito tempo clínico, vai produzir uma OC mais distal providenciando em
anterior espaço em palatino para a reabilitação com coroas totais (Dawson, 1974; Wise,
1977).
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determinação das modificações que devem ser introduzidas nestes dentes, para
favorecer a execução do plano de tratamento (Fiori, 1989).
A escolha da prótese para reabilitar determinado paciente deve ser sustentada
pelo conjunto de vantagens funcionais, estéticas e económicas que, para esse caso,
suplante, qualitativa e quantitativamente, as vantagens oferecidas pelos outros tipos de
prótese desenvolvidos para o mesmo fim (Shillingburg et al., 1998).
No planeamento de uma reabilitação protética de um bruxómano é fundamental
uma análise prévia das condições biológicas e oclusais do paciente, nomeadamente a
avaliação do suporte ósseo e periodontal; o relacionamento oclusal dos dentes
remanescentes; a avaliação da articulação temporo-mandibular, do sistema
neuromuscular e da dimensão vertical de oclusão – DVO (McNeill, 1993; Campus,
2000).
O tratamento reabilitador deve ter a forma, função e estética adequadas, ao
mesmo tempo que promove a manutenção da saúde dos tecidos adjacentes (Davarpanah
et al., 1998).
Os objectivos do tratamento devem ser: (1) restabelecer a função de forma
confortável da ATM e músculos mastigadores; (2) restabelecer a guia anterior em
harmonia com o envelope funcional; (3) restaurar sem invasão da zona neutra do
paciente (Stewart, 1998); e (4) restabelecer a estética do sorriso ao paciente.
- Determinação da DVO
As técnicas clássicas para a determinação da DVO usadas em pacientes
desdentados totais, também podem ser transpostas para pacientes que necessitam de
tratamento fixo extenso.
Existem vários métodos para a determinação da DVO, nomeadamente o uso de
sons sibilantes pela técnica de Silverman (Silverman, 1951), a verificação do espaço
interoclusal pela técnica de Thompson (Thompson, 1946) ou através da análise dos
tecidos moles da face (Samant et al., 1986), entre outros. Contudo nenhuma destas
técnicas tem sido cientificamente validada como infalível. No entanto, experiências
clínicas sugerem que estas técnicas se aproximam de valores clinicamente aceitáveis
(Rivera-Morales & Mohl, 1991).
Rivera-Morales & Mohl, (1992) sugerem a combinação de várias técnicas para
resultados mais fidedignos.
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muscular. Nestes casos a reconstrução deve ser protelada até estes problemas estarem
resolvidos pela terapia adequada (Stewart, 1998).
No entanto, Pröschel et al., (2000) defendem que a utilização de valores
individuais não reduz eficazmente a existência de erros oclusais comparada com a
utilização de valores médios.
O valor médio utilizado para o ângulo de Bennett é de 20º e para a inclinação
condilar é de 40º (Abdullah & Al-Shammery, 2002).
O arco facial vai permitir a montagem correcta no articulador, do modelo
superior em relação à base do crânio. Esta referência é importante pois vai determinar o
plano da arcada superior, estabelecendo um paralelismo harmonioso com os restantes
planos de referência faciais (linha bipupilar e plano de Camper).
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- Procedimentos pré-protéticos
Uma vez aceite o plano de tratamento e seleccionados os pilares da reabilitação
dever-se-á proceder a eventuais tratamentos prévios (Rivera-Morales & Mohl, 1992) de
dentisteria, endodontia, periodontia como tratamentos periodontais de restabelecimento
da saúde ou cirurgias periodontais estéticas, e de cirurgia como exodontias, enxertos e
colocação de implantes.
Um dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos é o que se
prende com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas, fruto do elevado grau de
desgaste provocado pela disfunção.
Quando a opção passa por manter um dente com coroa clínica pequena, o clínico
tem ao seu dispor várias técnicas para aumentar a retenção da coroa (Davarpanah et al.,
1998).
Ganhar altura através da colocação de uma margem subgengival.
Utilização de factores de retenção secundária, isto é, boxes, sulcos colocados em
estrutura dentária sadia.
Utilização de retenção intra-radicular: espigões e falsos cotos metálicos ou de
zircónio.
Alongamento coronário
Extrusão ortodontica
- Provisionalização
Durante a fase de reabilitação provisória, muitos factores relacionados com a
estética, como a forma, tamanho, contorno e inclinação podem ser avaliados, e se
necessário, alterados de modo a se obter os ajustes pertinentes. (Preston, 1976; Stewart,
1998)
Segundo Fradeani et al, (1992) restaurações provisórias em resina acrílica foto-
polimerizável e com ilhéus de amálgama colocadas em todos os pontos de cêntrica,
devem ser realizadas em bruxómanos, para assegurar correcta estética e função.
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- Impressões definitivas
A presença de desordens temporo-mandibulares pode alterar a oclusão do
paciente (Laskin, 1969). Assim, antes do tratamento definitivo ser implementado, uma
oclusão estável e mínima ou nenhuma dor no SE deve estar assegurada (Rivera-Morales
& Mohl, 1992).
Assim que a saúde do SE estiver restabelecida, isto é, sem sinais e sintomas de
DTM, o paciente adaptado à sua nova DVO (Cura et al., 2002) e satisfeito com a
estética e função, a anatomia das restaurações provisórias deve ser duplicada o mais fiel
possível na reabilitação definitiva (Rivera-Morales & Mohl, 1992; Fradeani, 2003).
Para isso, impressões em alginato da reabilitação provisória são realizadas de modo a se
produzir um modelo que servirá de guia durante a confecção das restaurações
definitivas (Rivera-Morales & Mohl, 1992). Como já referido, a guia anterior assume
especial importância em bruxómanos, de modo que a reprodução fiel da guia anterior
existente nas provisórias para as restaurações definitivas é fundamental. Esta
reprodução pode ser conseguida através de uma personalização da guia anterior obtida
nas provisórias. Para isso montam-se os modelos da reabilitação provisória no
articulador e coloca-se acrílico autopolimerizável em estado plástico na mesa incisal.
Depois realizando movimentos excursivos, o pino incisal modela o material de registo
até à sua polimerização (Fradeani et al., 1992; Stewart, 1998; Alonso et al., 2004).
As impressões definitivas são realizadas e obtêm-se novo registo em RC
- Restaurações definitivas
Na consulta de inserção das restaurações definitivas, eventuais ajustes oclusais
são realizados de acordo com os princípios de oclusão já referidos.
-- Tipo de material
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Conclusão
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Anexo 5
Broadrick Flag
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