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CASO CLINICO 01
DOCENTE
Dra. Q.F. Jaramillo Briceño, Marilú Ricardina
Presentado por:
Cano Dany
Chochoca Vásquez Jhon
Garay Fuertes María Isabel
Mera Santa Cruz Ermitanio
CASO CLINICO Nº 03
Anamnesis farmacológica.
ANALISIS Y EVALUACION:
A 1. ENFERMEDAD INTOXICACION POR BNZ
FISIOPATOLOGIA SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA.
Las BZD ejercen su principal efecto tóxico sobre el sistema nervioso central, al
antagonizar una proteína específica que normalmente inhibe la unión del ácido
gamma amino butírico (GABA) a su receptor, resultando de este modo una
'estimulación' del efecto reuroinhibidor del GABA. Esto se traduce en la práctica
en una disminución global de Ias funciones del S NC.
Los síntomas del SNC se pueden iniciar a los 30-120 minutos de la ingesta
dependiendo del compuesto. Los síntomas más comunes suelen ser sedación,
ataxia, somnolencia, disartria, miosis, relajación muscular. Dependiendo de la
sobredosis puede evolucionar a alteraciones cardiopulmonares, coma y muerte.
En la sobredosificación de BZD, y según sea la dosis absorbida, se produce una
progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la somnolencia, la
obnubilación y el estupor, hasta el coma. El coma benzodiacepínico es en general
poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la miosis y con
anuencia de signos piramidales, o extrapjramidales. Es posible objetivar un
nistagmus tanto en la fase de inducción del coma como en la fase dé despertar.
La depresión respiratoria, la hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes, pero
pueden estar presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de
enfermedades crónicas o cuando se asocia etanol u otros psicofármacos.
Las BZD carecen prácticamente de toxicidad sobre otros órganos y sistemas.
Como en otros comas tóxicos, las complicaciones más frecuentes afectan sobre
todo al aparato respiratorio en forma de broncoaspiración y neumonía secundaria.
Se han descrito epidermiólisis y rabdomiólisis en algunos intoxicados en coma
muy profundo.
La depresión del sistema nervioso central es reversible y sin secuelas,a menos
que haya existido un .episodio -de hipoxia severa o prolongada.
DIAGNOSTICO.
Historia clínica detallada
Antecedente de ingestión o inyección reciente.
Por laboratorio, niveles séricos de benzodiacepinas en plasma o en orina.
TRATAMIENTO.
Medidas de soporte general.
Descontaminación
Flumazenil, (usar solo en casos de coma o depresión respiratoria) dosis inicial 0.2
mg (0.01 mg/kg en niños), si no se obtiene respuesta continuar con bolos de 0.3
mg, hasta un máximo de 3 mg en adultos y 1 mg en niños.
Aminofilina (en caso de no contar con Flumazenil) dosis inicial 6 mg/kg, pasar en
30 minutos, la dosis de mantenimiento es variable, niños 1 mg/kg/hora, adultos
0.5 mg/kg/hora durante 12-24 hrs restantes.
Desórdenes psiquiátricos:
Confusión, apatía, disminución del estado de alerta, depresión, aumento o
disminución de la libido. Reacciones psiquiátricas y paradójicas como
inquietud, irritabilidad, agresividad, delirio, furor, pesadillas, alucinaciones,
psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos sobre el
comportamiento. Se debe interrumpir el tratamiento con Diazepam si se
producen estos síntomas. Es más probable que ocurra en niños y pacientes
de edad avanzada.
Trastornos vasculares
Hipotensión, depresión circulatoria.
Interacciones farmacocinéticas
Diazepam se metaboliza principalmente en los metabolitos farmacológicamente
activos N-desmetildiazepam, 3-hydroxydiazepam (temazepam) y oxazepam. El
metabolismo oxidativo de diazepam está mediado por las isoenzimas CYP2C19 y
CYP3A. Los resultados de los estudios in vivo en voluntarios han confirmado los
observados in vitro.
Oxazepam y temazepam se conjugan posteriormente al ácido glucurónico. Los
sustratos del CYP3A4 y/o CYP2C19 pueden cambiar potencialmente la
farmacocinética del diazepam. Los medicamentos tales como atazanavir,
cimetidina, ketoconazol, fluvamina, fluoxetina, omeprazol, disulfiram, isoniazida,
propranolol, ticlopidina y rifampicina inhiben CYP3A y CYP2C19 y pueden
aumentar la acción de diazepam aumentar y prolongar la sedación.
Omeprazol Mecanismo:
Inhibe la vía metabólica del CYP2C19. Omeprazol prolonga la semivida de
eliminación y aumenta las concentraciones plasmáticas (AUC) de diazepam. El
efecto se observa con metabolizadores rápidos del CYP2C19, pero no con
metabolizadores lentos, produciendo un aclaramiento de diazepam menor.
Efectos: aumento de la acción de Diazepam. Puede ser necesaria la reducción de
la dosis de diazepam.
3 PRM: Intoxicación por BNZ debido al incremento de las concentraciones
plasmáticas del Diazepam Relacionado al uso de Omeprazol.
Comprender signos y síntomas.
Paciente de 60 años por problemas de insomnio toma Diazepam 10 mg
Desde hace aproximadamente 2 meses y presenta intoxicación por BNZ debido
al incremento de las concentraciones plasmáticas de Diazepam relacionado al uso
de Omeprazol. Por lo que el paciente presenta los siguientes signos y síntomas
como: somnolencia, disartria, ataxia y confusión. En el examen físico presento:
NOTEP, reflejos disminuidos, depresión respiratoria, dificultad para la marcha y el
habla, somnoliento, PA: 90/60 mm Hg, FC: 90 x’, FR: 12 x’. Según la literatura
revisada todos los síntomas y signos presentados por el paciente se relacionan
con una intoxicación por benzodiacepinas esto es debido a que el Omeprazol e
un inhibidor enzimático del metabolismo de las benzodiacepinas por lo tanto habrá
un incremento de fármaco (Diazepam) libre en sangre, incrementando también los
efectos adversos.
MECANISMO DE PRODUCCION.
OMEPRAZOL:
Mecanismo: Inhibe la vía metabólica del CYP2C19. Omeprazol prolonga la
semivida de eliminación y aumenta las concentraciones plasmáticas (AUC) de
diazepam. El efecto se observa con metabolizadores rápidos del CYP2C19, pero
no con metabolizadores lentos, produciendo un aclaramiento de diazepam menor.
Efectos: aumento de la acción de diazepam. Puede ser necesaria la reducción de
la dosis de diazepam.
El tipo de interacción del Diazepam relacionado al Omeprazol es de tipo farmacocinético
Ya que el metabolismo oxidativo de diazepam está mediado por las isoenzimas
CYP2C19 y CYP3A. Los resultados de los estudios in vivo en voluntarios han
confirmado los observados in vitro.
Oxazepam y temazepam se conjugan posteriormente al ácido glucurónico. Los
sustratos del CYP3A4 y/o CYP2C19 pueden cambiar potencialmente la
farmacocinética del diazepam. Los medicamentos tales como atazanavir,
cimetidina, ketoconazol, fluvamina, fluoxetina, omeprazol, disulfiram, isoniazida,
propranolol, ticlopidina y rifampicina inhiben CYP3A y CYP2C19 y pueden
aumentar la acción de diazepam aumentar y prolongar la sedación. (Según ficha
técnica).
Según revisión bibliográfica en DOCCTUS. La interacción entre el Diazepam y el
Omeprazol puede dar lugar al posible aumento de los niveles plasmáticos de la
benzodiacepinas, con el consiguiente riesgo de intoxicación. La interacción está
documentada farmacocinética y toxicológicamente, en cualquier caso podría
observarse un incremento de la duración de los efectos benzodiacepinicos,
evitable fácilmente mediante el empleo de derivados no metabolizables vía
citocromo p450.
Mecanismo: posible inhibición del metabolismo hepático del derivado
benzodiacepinico, por parte del Omeprazol y esomeprazol como consecuencia del
bloqueo selectivo del citocromo p450, implicado en numerosas reacciones de
óxido-reducción desarrolladas en los procesos de intoxicación hepática e
incremento de fármaco libre en sangre del diacepam, con posible incremento de
los efectos adversos.
Metas terapéuticas.
Revertir la intoxicación por benzodiacepinas (Diazepam).
Evitar las complicaciones ocasionado por el Diazepam asociado al incremento
Asociado al incremento de fármaco libre en sangre.
Se sugiere cambiar el Diazepam por otra benzodiacepina que no se
P metabolize en el citocromo p450 evitando así los efectos adversos y la
interacción con el Omeprazol.
Se sugiere la administración inmediata de Flumazenil, (usar solo en casos
de coma o depresión respiratoria) dosis inicial 0.2 mg (0.01 mg/kg en
niños), si no se obtiene respuesta continuar con bolos de 0.3 mg, hasta un
máximo de 3 mg en adultos y 1 mg en niños.
ANALISIS Y EVALUACION
A
MEDICAMENTO:
DIAZEPAM
Farmacodinamia
Las benzodiazepinas tienen efectos ansiolíticos, hipnosedantes, miorrelajantes
y anticonvulsivantes. Las benzodiazepinas mejoran las propiedades inhibitorias
neuronales del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA).
En resumen, los efectos farmacológicos de las benzodiazepinas están mediados
por la activación de subtipos de receptores tipo A del GABA, requiriéndose la
activación de receptores que contengan la subunidad α1 para conseguir el
efecto sedante, mientras que la acción ansiolítica estará mediada por receptores
que contengan la subunidad α2, pero no por receptores que contengan la
subunidad 3. Las BZD clásicas interaccionan de forma indiscriminada con todos
los tipos de receptores, por lo que cabe esperar de ellas todo el abanico de
efectos. De los derivados utilizados en clínica en la actualidad sólo el zaleplón y
el zolpidem (no tienen estructura benzodiazepínica) tienen una alta selectividad
por receptores GABA que contienen la subunidad α1, razón por la cual ejercen
un potente y eficaz efecto hipnótico.
Farmacocinética
A D M E
DIAZEPAM BIOD. VD. El metabolismo Se excreta
90% 0,8-1,0 oxidativo de diazepam principalmente en la
l/kg. está mediado por las orina, principalmente
UPP. isoenzima CYP3A 4 y en sus formas
99% CYP2C19. Oxazepam conjugadas y
y temazepam se aproximadamente el
conjugan más al ácido 10% se excreta en las
glucurónico. heces.
T1/2: 48 horas. La
semivida de
eliminación del
metabolito activo N-
desmetildiazepam
llega hasta 100 horas.
7. Dale M., Flower R., Henderson G., Rang H. Farmacologia. 7ª ed. España:
ELSEVIER; 2012.