Teórico 16: Antiretrovirales

Cualquiera de los fármacos que vamos a ver no van a curar la infección…

Hoy en día ya se está hablando de cura xq la perdida de CD4 se hace insignificante, y el virus se hace
indetectable.
Quizás tuvimos varicela de chiquitos y cada tanto tenemos un brote de Herpes. Con este virus es muy
similar, xq encuentra muchos lugares de depósito lo que hace que esté ausente o no detectable en sangre
pero ante una situación donde se compromete el sistema inmune sale de los sitios de depósito y vuelva a
infectar células CD4+
Este virus tiene dos formas de expresión. En la población caucásica, que es la predominante en
Argentina, predomina el VIH-1. El VIH-2 predomina en individuos de raza negra. Si bien no hay
grandes diferencias entre los genomas de ambos virus, los INNTR (Inhibidores No Nucleosídicos de la
Transcriptasa Reversa) no son activos frente al VIH-2
Como se trata de un RNAvirus, se trata de desarrollar fármacos contra una Ez que nosotros no tenemos,
la transcriptasa reversa
Pensar en inhibidores de la Proteasa no sería tan racional xq nosotros tenemos muchas proteasas
fisiológicamente activas y quizás desarrollar inhibidores de la Ez encargada de cortar las proteínas
funcionales producidas a partir de una única cadena que es la que se sintetiza a partir del material
genético del virus no hubiera sido lo más atinado si tenemos en cuenta que tenemos muchas proteasas
constitutivamente activas que podrían ser inhibidas por estos fármacos.
Es interesante evitar que el virión madure, para que esto pase necesitamos que esta cadena proteica
sintetizada a partir del material genético del virus sea desdoblada por la proteasa viral. Pero esto no solo
es una etapa demasiado tardía xq vamos a tener un virión no infectivo pero virión al fin, podría encima
estar agravado xq la inhibición de esta proteasa viral podría competir con la inhibición de otras proteasas
constitutivas y ser peor el remedio que la enfermedad

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH-1 y VIH-2)

 Réplica intensa: 109 viriones diarios
 Pérdida de linfocitos CD4
 Profunda inmunodeficiencia
 Transcriptasa reversa, inversotranscriptasa o polimerasa de ADN dependiente de ARN
 Infecta linfocitos CD4 (+), macrófagos y células dendríticas
 Virión maduro: 2 moléculas de RNA de cordón único, nucleocápside cubierta externa lipídica, 3
genes mayores muy similares para ambos virus (Gag-Pol y Env) aunque inhibidores de TR no
nucleosídicos no son activos frente a VIH-2
 Poliproteína Gag-Pol debe ser desdoblada por la proteasa, sino son viriones inmaduros o no
infectantes
Si bien estos han sido los primeros blancos que se atacaron: Inhibición de la TR y de la proteasa, acá
vemos algunos blancos que podrían ser útiles en la terapéutica.
Recién en los últimos 10 años se acoplaron los inhibidores de la fusión y aún más recientes son los
inhibidores de la integrasa, una buena Ez como blanco terapéutico xq está involucrada en la integración
del cDNA al genoma de la célula huésped

PUNTOS DE ATAQUE AL VIH:

 INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
gp120: glicoproteína viral involucrada en la adsorción del virus a la célula a infectar
gp41: glicoproteína viral involucrada en la fusión del virus-célula=
 “sustratos” de la TRANSCRIPTASA REVERSA: MUY CAMBIANTE! Es posible que en un
día se produzcan todas la mutaciones posibles de todos los nucleótidos, función de DNA
polimerasa dependiente de RNA o DNA y de ribonucleasa ) Rnasa
NUCLEOSÍDICOS (AZT, ddA, ddI, ddC)
NO NUCLEOSÍDICOS (NEVIRAPINA, EFAVIRENZ, DELAVIRDINA)
 INTEGRASA
 Expresión del DNA proviral: transcripción y transactivación
 PROTEASA: peptidomiméticos y no peptídicos

TRANSCRIPTASA REVERSA
Es una estructura bastante compleja que tiene presente en una
misma estructura las funciones de transcriptasa y de RNAsa
Se dice hoy en día que los INNTR son inhibidores alostéricos de la
TR, pero tmb podrían ser inhibidores competitivos de la RNAsa…
aun no esta claro!
Su función de TR es inhibida completivamente por análogos
nucleosídicos
  INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA
Transcriptasa reversa: cataliza copia de ADN a partir de ARN viral, implica una inhibición selectiva.
 NUCLEOSÍDICOS: ZIDOVUDINA (1987) fue el primer fco INNTR aprobado, CINCO
APROBADOS HASTA 2000. En 13 años se aprobaron 6 fármacos! Fíjense como se invierte
palta para el desarrollo de fármacos en países que son potencia para enfermedades que atacan
población en edad productiva
 NO NUCLEOSÍDICOS: NEVIRAPINA (primero fueron mejor que los nucleosídicos, pero
luego desencadenaron gran resistencia)
Derivan de compuestos ya existentes.
Cuando en el 80´ se cristalizó la estructura de la TR Jansen empezó a pensar en compuestos que
podrían reaccionar con esta Ez (Diseño racional)
Inh. Nucleosídicos: AZT, DDI, DDC, lamivudina, estavudina, abacavir
Inh. No nucleosídicos: efavirenz, nevirapina, delavirdina

El diseño racional de los INTR tiene que ver con

¿Qué le modifico al nuecléosido natural para que
la Ez lo confunda y lo incorpore a una cadena de
DNA?
Hay cosas que son elementales, como el OH en 3´
y el fosfato en 5´ => Se pueden modificar estos
grupos para obtener falsos sustratos
¿Cómo puedo modificar las bases?
Tal que las interacciones pi-stacking que hacen
que la cadena de DNA vaya creciendo
ordenadamente no se den
Para este momento, estos compuestos estaban
siendo muy estudiados debido a su uso para el
tratamiento del cáncer

Modificaciones: bases
nitrogenadas por heterociclos
no naturales, intro de
sustituyentes, cambio de serie
quiral, apertura de anillo,
reemplazo isostérico clásico,
homología de cadena,
epimerizar los C 2´ y 3´,
cambiar el OH para que no
pueda formar la unión fosfato,
eliminar uno de los
sustituyentes… etc
Algunos compuestos resultaron buenos antitumorales y otros resultaron buenos antivirales
En gral cuando se sintetiza un nuevo compuesto se prueba para ambos usos xq aún no hay una REA
definida
Muchas veces un antiviral tiene demasiada citotoxicidad y se va para el lado de los antitumorales

Los nucleótidos no son de interés farmacológico xq no entran en la célula como los nuecléosidos o bases
nitrogenadas
Hay nuevos compuestos, llamados Nucleótidos para el tratamiento del HIV pero no son estrictamente
fosfatos, sino fosfonatos => No son Nucleótidos verdaderos

ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS: se fosforilan “in vivo”

A) Modificaciones del azúcar: antivirales
B) Modificaciones de base y azúcar: antivirales
ANÁLOGOS DE BASES NITROGENADAS: unen azúcar y fosfato “in vivo”

Lo que tienen que mirar acá

es a partir de la estructura
de un nuecléosido normal,
cuales son los cambios que
tienen que ver con
estrategias de
farmacomodulación que
permitieron transformar el
nuecléosido natural en falso
sustrato.
Nótese que todos los fcos
han perdido el OH en 3´

Ultimo aprobado
El diseño de los últimos fcos busca reducir el número de tomas diarias xq
la falta de adherencia al tratamiento reforzaba las mutaciones del virus

EMTRICITABINA
Única dosis diaria: junto con didanosina y efavirenz por 24 semanas
Droga ideal: sinergismo con otras, larga vida media, alta tolerancia, de 4 a
10 veces más potente que lamivudina in vitro
Nuecléosidos en ensayos clínicos actualmente
Vamos buscando cosas más particulares, como análogos nucleosídicos para pacientes cuya TR es
resistente a los fármacos ya existentes

Mecanismo de acción:
 Son fosforilados por enzimas del citoplasma de la célula huésped con lo que se convierten en
inhibidores competitivos de sustratos naturales o terminadores de cadena
 Carecen del 3’-OH : se incorporan al ADN y “cortan” el crecimiento de la cadena
 Pueden entrar a la célula por difusión pasiva o por un transportador de nucleobases (según el
compuesto)
 Activos contra VIH-1 y VIH-2

Activación de AZT
La primera fosforilación depende de una Ez viral
Las dos que siguen utilizan kinasas celulares
Tenemos el nucleósido trifosfato y vienen las
interacciones que permiten la formación de las
uniones 3´5´
El AZT fosforilados forma la unión fosfato entre un
OH 3´ de esta cadena de ADN y su fosfato en 5´
Cuando este proceso quiera repetirse y se necesite el
OH en 3´de la molécula incorporada se terminara la
síntesis (xq el AZT es un falso sustrato: no tiene OH
en 3´)
 “Nucleotidos” inhibidores de la TR (Observen
que la unión química es un fosfonato)
Aprobado por la FDA en 2001
Única dosis diaria
Tmb se usa para Hepatitis B

ANÁLOGOS NO NUCLEÓSIDICOS
Más de 30 clases estructuralmente diferentes
La REA no está bien definida
Obtenidos por: Cribado masivo y métodos racionales basados en modelado molecular
Se observó que los derivados tricíclicos tenían interacción con la TR
Entonces se empezaron a modificar las estructuras viejas para obtener nuevos fármacos inhibidores de la
TR. Así surgió la Nevirapina
El Efavirenz induce muchas mutaciones en la TR, a tal punto que ya se sabe que dos o tres tipos de
mutaciones son producto de falta de adherencia al tratamiento
En el campo de los INNTR el diseño de nuevos fármacos consiste en obtener fcos activos frente a las
cepas mutadas

RILPIRAVINA
Conserva tres sistemas cíclicos puenteados por heteroátomos
No contribuye a determinar la REA de los INNTR
Son de origen S! y estructura muy variada
Se unen a una región hidrófoba de la Ez cercana al sitio catalítico
Solo son activos frente a HIV-1
Gran problema de farmacovigilancia xq su metabolismo es muy dependiente del CtiP450
 Alteran las cc plasmáticas de otros fármacos que tmb se metabolizan por CitP450
 ETRAVIRINA

-Compuestos sintéticos de muy distinta estructura química

- no son fosforilados para ser activos
- se unen a una región hidrófoba de la enzima, distinta del sitio catalítico e inducen cambios
constitutivos en la misma
- sólo actúan frente a HIV-1
- son metabolizados por el CYP450 conllevando interacciones medicamentosas
- generalmente penetran a la célula por difusión
- originan rápida resistencia por mutaciones especialmente en el codón 103 y también en el 181

Primera generación:
Inducen alta resistencia especialmente en monoterapia por
mutaciones enzimáticas
Segunda generación: Inducen mutaciones
pero siguen siendo activos

PROTEASA ( RESISTENCIA DE APARICIÓN LENTA)

1985: fue secuenciada

1989: se conoció su estructura cristalina y llevó al diseño
racional de inhibidores, los primeros fueron de difícil
absorción por elevada lipofilia y baja hidrosolubilidad
1990: inhibidores peptídicos de la proteasa
1992 Saquinavir: aprobado en 1998
2003 Atazanavir
Proteasa: aspartilproteasa (péptido dimérico formado por
dos monómeros de 99 aas), hidroliza la gp160 que da
péptidos esenciales para la maduración del virus.
Inhibidores de diseño: peptidomiméticos que cambian resto amida por hidrometilamina o por
hidroxietilo, ejps.: indinavir, saquinavir, ritonavir
Emulan el estado de transición de la etapa de hidrólisis
Por baja disponibilidad oral: desarrollo de no peptídicos basados en al simetría C2 de la proteasa
  INHIBIDORES DE LA PROTEASA DE HIV
 Diseñados a partir del conocimiento de la estructura tridimensional de la enzima y sustrato y
otros inhibidores. La Proteasa viral tenía una alto homología con la Renina, es ese momento se
estaban estudiando muchos inhibidores de este Ez para el tratamiento de la hipertensión. Se
avanzó tan rápidamente que se patentaron primero los inhibidores de la proteasa de HIV que los
de la Renina
 No interferir con proteasas humanas
 La afinidad de los inhibidores de proteasas de HIV es 1000 veces superior para esta que para las
proteasas del individuo
 Inhibidores competitivos: unión reversible
 Desdobla la poliproteína GAG y GAG-POL del lado del N-terminal de residuos Pro
Enzimas: TR, PR, integrasa
GAG-POL
Proteínas estructurales: p17, p24, p9, p7
 Concentraciones subóptimas favorecen la resistencia

La proteasa es una Ez que cliva una

unión amida agregando agua. Estos
fármacos emulan la estructura
intermedia donde el C=O fue atacado
por el OH para cambiar de C sp2 a C
sp3.
Este intermediario tetraédrico NO se
puede preparar como fármaco xq es
termodinámicamente imposible (esta
unido a dos OH)
Entonces se desarrollaron un montón de
fcos que son química y
geométricamente parecidas a este
estado de transicion
Cuando la Ez se encuentra con estos
fármacos es engañada como si estuviera
procesando el sustrato correspondiente

Cuando se determina la estructura de la Proteasa, ya había muchos compuestos que contenían un arreglo
de átomos capaz de inhibirla como los inhibidores de la Renina
Los que tuvieron mas éxito fueron las fcos que contenían una hidroxietilamina o hidroxietileno
Vean la función normal de la Protesa, hay una unión amida entre Pro y Tyr. Los restos Asp 25 y 25´
posibilitan la incorporación de esa molécula de agua dando el estado de transición donde C sp2 --> C
sp3 que sostiene 3 heteroátomos
Se observa como la Proteasa corta la unión amida entre dos aa
Yo voy a tratar de que este sistema de Asp 25 y Asp 25´ sea engañado por alguna estructura que una la
Ez con mayor afinidad que el propio sustrato, para que la Proteasa no corte las proteínas virales y así no
maduren los viriones. La unión NO es irreversible!
  PEPTIDOMIMÉTICOS:

Diseñados por técnicas de modelización

molecular

Son análogos del estado de transición de la

etapa de hidrólisis

Mejores isósteros del enlace peptídico:

hidroxietileno e hidroxietilamina

Mala biodisponibilidad oral

Son activos contra HIV-1 y HIV-2

Originan resistencia por mutación en los

codones: 90, 48, 46, 82, 30 y 50 según de cual
se trate

Los fcos + utilizados

Las estructuras son bastante complejas
xq esta molécula tiene que sostener
dentro de sitio activo de la Ez algo que
parece la cadena del péptido que debería
estar en ese lugar procesándose
Dentro de estas grandes moléculas
tenemos todos los restos que sostienen la
estructura que parece un péptido (nótese
que hay varias uniones amida)
y generalmente en el centro de la
estructura esta el resto responsable de
engañar a la Ez emulando el
intermediario de reacción
Muchos los llaman peptidomiméticos
No hay que saber la estructura de
memoria pero SI saber localizar la parte
símil péptido y los átomos que le confieren la actividad (hidroxietilamina o hidroxietileno)

ATAZANAVIR
Ultimo aprobado
Una dosis diaria
Farmacocinética favorable
La Proteasa es un péptido dimérico formado por dos monómeros de 99 aa, tiene una simetría C2 =>
Quiralidad con simetría
La sustitución de un lado del plano es igual que del otro lado, pero un sustituyente apunta hacia una cara
de la molécula y el del otro plano apunta a la opuesta
La imagen especular de esta compuesto NO es superponible
Hoy en día hay mucho desarrollo de moléculas que tengan este tipi de simetría tal que puedan
interaccionar con ambos restos de Asp de la proteasa

 INHIBIDORES NO PEPTÍDICOS:
 Basado en la simetría C2 de la proteasa
 Diseño de inhibidores que interaccionen de forma complementaria con
el centro activo

UREAS CÍCLICAS CON SIMETRÍA C2: dan análogos del estado de

transición

Derivados en desarrollo con simetría C2

MEJORES COMBINACIONES:
 TDF/ EMTRICITABINA/ ATZ
 EFV / DIDANOSINA
 LOPINAVIR / RITONAVIR / EFV/ LAMIVUDINA / TDF
 TDF / (-) FTC / EFV

PERSPECTIVAS:
Hasta no hace mucho tiempo estos eran los únicos fcos para el tratamiento de HIV y se trabajaba en las
combinaciones para optimizar los esquemas de tratamiento y evitar que la cc plasmática estuviera por
debajo de la ventana terapéutica, hoy en día se investigan otros blancos terapéuticos
Existen otras dos familias en uso clínico, que aun no tienen REA establecida
Se empezaron a pensar como blancos terapéuticos, además de lo que trae el virus, los componentes de
nuestras celular que permiten que el virus la infecte
¿Qué le puedo poner a los receptores de membrana de los linfocitos CD4+ para que no sean reconocidos
por el virus?

Puntos de ataque en el linfocito:

 CD4 como receptor celular primario para la entrada del virus
 CXCR4 y CCR5 como co-receptor celulares para la entrada del virus
Maraviroc: bloquea las proteínas en los linfocitos CD4 que el VIH necesita
para penetrarlos (No hay que saber la estructura de memoria)
  Inhibidores de la unión viral:
 Lectinas vegetales derivadas de Galanthus nivalis (GNA) y Hippeastrum hybrid (HHA)
Interfieren la entrada del virus a la célula por acción sobre la gp120
Cambios en esta proteína por mutaciones especialmente en sitios de N-glicosilación
Originan resistencia (no cruzada) a las lectinas
Microbicidas potenciales por características de formulación, disponibilidad, etc
 Cianovirina: proteína de 11kDa de cyanobacterian Nostoc elliososporum
Daña la unión de gp120 dependiente e independiente de CD4
Bloquea la unión de gp120 al correceptor CXCR4-CD-4 inducida
Lleva a la disociación de gp120 de la célula huésped

 INHIBIDORES DE LA ENTRADA DEL VIH A LA CÉLULA

Hay otro fco aprobado, un Péptido sintético 36 aa: residuos 127-162 de gp120 o residuos 643-678 de
gp160 (precursor). Emula la gp160. Origen biotecnológico. Dos administraciones diarias, subcutáneas
Resistencia y algunos virus no sensibles.
Interacción de gp120 (X4 o R5) con CXCR4 o CCR5 es seguida de la acción de gp41 que se ancla a
través de su amino terminal a la célula huésped iniciando la fusión de la envoltura viral a la membrana
celular

 INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
 Catecoles (aromáticos hidroxilados)
Resultados divergentes en cuanto a inhibición de la
integrasa o inh. de la adsorción viral

 Dicetoácidos aromáticos
Diseñados a partir de la complejación de la integrasa
con 1-(5-cloroindol-3-il)-3-hidroxi-3-(2H-tetrazol-5-
il)propenona

Mecanismo: interacción del carboxilato o del tetrazol en el sitio activo de la enzima como secuestrante
de metales (Mn2+ y Mg2+, dos grupos)
Por su capacidad secuestrante de metales algunos de estos compuestos también actúan como inhibidores
de la RNasa (TR)
Para buscar nuevos fcos se pensaron sistemas que inhibieran TR e Integrasa xq son Ez que no están en el
humano!
Sin embargo no se conseguían buenos compuestos para llagar a la calidad de fármacos
Recuerdan los Catecoles de cuando estudiamos sistema adrenérgico?
La integrasa es una Ez que depende de cationes bivalentes, entonces los residuos que puedan coordinar
cationes Mn y Mg podrían actuar como sustractores de la misma e inhibirla
La mayoría de los Catecoles demostraban que podían comportarse como inhibidores de la Integrasa,
pero no siempre se podía explicar el efecto observado solo x Inhibición de la Integrasa.
En los últimos años se desarrollaron fcos donde se fueron cambiando los sistemas de complejación de
Mg y Mn para ver si se conseguían buenos inhibidores de esta Ez, x ej. reemplazo isostérico clásico:
carboxilato x tetrazol
No se encontraban buenos efectos y muchas veces se encontraba que había efecto competitivo de la
inhibición de la integrasa x la TR
Hoy se sabe que el efecto que estos derivados demostraban tiene que ver con la doble función de la TR
(transcriptasa y RNAsa) xq la RNAsa tmb es dependiente de Mg y Mn. Cuando uno inhibía la integrasa
con estos comp tmb inhibía la función RNAsa de la TR
Esto complicaba las cosas xq era difícil encontrar inhibidores que actuara sobre una de la Ez
En los últimos años se postulo que la capacidad coordinante de Mn x la RNAsa es mayor que la
capacidad coordinante de Mg
Los compuestos NO son análogos de sustrato, sino secuestrantes del cofactor

 INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPCION

Se inhibe la expresión genética del virus usando compuestos que

interaccionan con factores celulares que se unen a los promotores
necesarios para la transcripción

 INHIBIDORES DE LA RIBONUCLEASA RNasa H

RNA viral se transcribe al DNA simple cadena dando un híbrido RNA-DNA (heteroduplex)

Duplicación a DNA-proviral (-)DNA libre RNasaH

que se integrará al de la célula

Capacidad coordinante de Mn2+ mayor que para Mg2+