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ONCOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

BASES DA ONCOLOGIA

A oncologia é a especialidade médica que estuda e trata do câncer, bem como a forma de comportamento
patológico que esta entidade desenvolve no organismo, buscando entender a sua fisiopatologia e desenvolver métodos
terapêuticos adequados para o seu tratamento.
Podemos dizer que o câncer é consequência de alterações moleculares que conferem à célula modificações em
seu comportamento e resultam em alterações na fisiologia celular que, em última instância, são responsáveis pela
biologia do câncer.

DIFERENÇAS ENTRE A CÉLULA NORMAL E A CÉLULA CANCEROSA


Quando as células extraídas de tumores são colocadas em cultura, elas apresentam um padrão de crescimento
diferente das células extraídas de tecidos normais. Essa característica confere-lhes a condição de células
transformadas, isto é, são células independentes de mecanismos de ancoragem, de fatores de crescimento e de inibição
por contato. Ao proliferarem, sofrem mudanças na forma, reúnem-se em “blocos” e crescem na maneira irrestrita, com
um mínimo de nutrição.
As principais características da célula tumoral são:
 Resistência à apoptose: a célula normal apresenta a capacidade de entrar em auto-destruição (apoptose)
quando mecanismos vigilantes percebem erros irreversíveis em seu metabolismo molecular. Contudo, este
mecanismo não acontece com as células tumorais.
 Perda da inibição por contato: as células tumorais formam aglomerados celulares com empilhamento sem que
haja a inibição de crescimento por contato com as demais células, fazendo com que o tecido base deste
processo neoplásico perca, gradativamente, suas características iniciais.
 Mudanças na proliferação: in vitro, células sobreviventes da senescência transformam-se; células transformadas
malignas imortalizam-se (crescem em cultura indefinidamente). In vivo, ocorre o aumento da expressão de
proteínas oncogênicas e, com isso, acontece a perda de expressão de produtos de genes supressores do tumor.
 Mudanças citológicas: in vitro e in vivo, ocorre aumento no número e tamanho do núcleo, aumento de basofilia
citoplasmática, aumento do raio núcleo/citoplasma.
 Perda do controle do ciclo celular.
 Alterações na membrana celular: alterações na composição de proteínas de superfície celular.
 Alterações nos receptores de membrana para agentes que induzem à diferenciação celular. In vivo, ocorre um
aumento na habilidade em induzir e sustentar a angiogênese.
 Habilidade de escapar de respostas imunes antitumorais (mecanismo de escape tumoral).

ONCOGÊNESE
O processo de desenvolvimento neoplásico pode ser dividido em três etapas: iniciação, promoção e progressão
tumoral. Durante a iniciação, ocorrem modificações no genótipo da célula que a levam à imortalização. Na promoção,
essa célula gera um clone com vantagens proliferativas que promoverão, enfim, a progressão tumoral.
 Estágio de iniciação: É o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem o efeito de um agente
carcinogênico (agente oncoiniciador) que provoca modificações em alguns de seus genes. Nesta fase as células
encontram-se geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente.
Exemplos de substâncias químicas carcinógenas: sulfato de dimetila, metilnitrossureia, cloreto de vinila,
aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
 Estágio de promoção: As células geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancerígenos
classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e
gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente
cancerígeno promotor. A suspensão do contato muitas vezes interrompe o processo nesse estágio.
 Estágio de progressão: É o terceiro e último estágio e caracteriza-se pela multiplicação descontrolada, sendo
um processo irreversível. O câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações
clínicas da doença.

O câncer é, portanto, um distúrbio genético caracterizado pela mutação de genes importantes para a síntese de
proteínas e enzimas que estão ligadas ao processo de crescimento e maturação celular. De maneira geral, são
necessárias múltiplas alterações genéticas para dar origem ao câncer. Estes distúrbios genéticos podem ser herdados
geneticamente ou adquiridos por eventos do meio externo.

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Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados de carcinógenos. O fumo,
por exemplo, é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da
carcinogênese.
Oncogênese (tumorigênese ou carcinogênese) é um processo de múltiplos eventos, e cada evento reflete uma
progressiva transformação da célula normal para a célula maligna, passando por uma série de estados pré-malignos.
Para uma abordagem didática da oncogênese, tem-se que um câncer se forma a partir das alterações genéticas
(mutações) dos genes que controlam a proliferação celular normal. Dentre os genes que podem sofrer alterações,
destacam-se:
 Oncogenes (genes promotores do crescimento ou protooncogenes): genes que codificam, por exemplo,
fatores de crescimento que estimula seu próprio crescimento ou o crescimento de células vizinhas de uma forma
ordenada. Uma vez alterado, o oncogene pode promover uma maior produção de fatores de crescimento ou um
aumento na expressão de receptores destes fatores, promovendo uma aceleração do crescimento celular
desordenado. Este crescimento acelerado predispõe a alterações de outros genes celulares, como o próprio
gene que regula a síntese de DNA, promovendo, assim, mutações celulares. Além disso, quando mutados,
esses genes inibem a apoptose celular.
 Genes supressores de tumor: estão envolvidos na síntese de fatores que inibem o crescimento e a divisão
celular em casos de falhas durante a replicação. Quando mutados, deixam de funcionar e a célula passa a se
replicar e formar colônias cada vez mais defeituosas e pouco diferenciadas (isto é, mais diferentes do tecido de
origem).
 Genes de reparação: são genes que sintetizam proteínas ou enzimas que reparam os erros metabólicos da
replicação, como os Genes que regulam a apoptose e os Genes envolvidos no reparo do DNA.

CICLO CELULAR E CÂNCER


O ciclo celular pode ser definido como o conjunto de processos moleculares que uma célula eucariótica passa
para crescer, duplicar seu material genético e se dividir. O feito mais importante desse ciclo é fazer com que todo o
material genético da célula-mãe seja duplicado sem erros e, em seguida, igualmente dividido entre as células filhas. Para
este feito, o ciclo celular dispõe de mecanismos de vigilância que incluem alguns dos genes relacionados com a
oncogênese.
De um modo geral, o ciclo celular pode ser dividido basicamente em duas partes: a intérfase e a mitose.
 Intérfase: período em que ocorre toda a preparação da célula para a divisão, incluindo-se a duplicação do DNA.
Ela pode ser subdividida em três fases: G 1, S (em que ocorre, de fato, a duplicação do DNA) e G 2 e cada uma
delas é muito bem regulada por enzimas denominadas quinases.
 Mitose (fase M): consiste na divisão celular propriamente dita, que por sua vez também é dividida em prófase,
metáfase, anáfase e telófase.

Podemos considerar também que as células normalmente permanecem em estado quiescente (também
chamado de G0) até receberem um estímulo externo, como a ligação de um determinado fator de crescimento ao seu
respectivo receptor de membrana celular, e assim iniciado o ciclo (fase G 1).
O ciclo celular é marcado por específicos pontos de verificação cuja função é avaliar se determinados
requisitos moleculares atendem a demanda necessária, tais como tamanho da célula, bateria enzimática, fatores de
crescimento, DNA duplicado, etc. Por exemplo, é de crítica importância que a mitose não inicie até que a replicação do
genoma esteja completada. Os principais pontos de verificação estão localizados nas seguintes etapas:
 G1: mecanismos ativos nesta etapa verifica danos no próprio DNA e seu bloqueio é mediado por um gene
conhecido por p53 (o principal “Guardião do Genoma”), o qual codifica proteínas em resposta ao DNA
danificado, estimulado a expressão do gene p21 que passa a inibir o ciclo celular e a replicação do DNA.
 G2: nesta etapa, ocorre a prevenção da iniciação da mitose antes que o DNA seja completamente replicado. Sua
operação, portanto, previne o início da fase M antes que a fase S esteja devidamente completa, de modo que a
célula permaneça em G2 até que o genoma seja replicado totalmente.
 Mitose: o ponto de verificação na fase M monitora o alinhamento dos cromossomos no fuso mitótico,
assegurando que um conjunto completo de cromossomos seja distribuído com exatidão para as células filhas.

De maneira geral, o desenvolvimento e a progressão do câncer envolvem processos que evitam a diferenciação
e previnem a quiescência celular, bem como aqueles que promovem a proliferação, permitindo assim a imortalização
celular. Pelo menos uma das vias que restringem a reposta proliferativa em células normais está alterada na maioria dos
tumores.
Um exemplo desse tipo de alteração são as mutações que ativam o gene Ras, que, entre outras funções, atua
na via de transdução de sinal das MAP quinases. Outro tipo de mutação que desregula o crescimento celular
compreende as alterações no ponto de controle final da fase G 1, a fosforilação da proteína Rb. Defeitos nesta via, que
podem ocorrer em todos os tipos de câncer, incluem deleções do próprio gene Rb e desregulação das CDKs, que
fosforilam e funcionalmente inativam a proteína Rb (tanto pela superativação das CDKs quanto pela perda genética de
seus inibidores).
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OBS : Alguns quimioterápicos antitumorais e até mesmo alguns tratamentos radioterápicos são capazes de agir em
pontos específicos do ciclo celular. Daí a importância de conhecer as fases do ciclo celular bem como as drogas que
agem nesses pontos específicos. No entanto, há também drogas que são “ciclo-inespecíficas” e que agem em qualquer
fase do ciclo celular.
OBS²: Os patologistas costumam classificar os tumores com relação ao seu grau de diferenciação: quanto menor o grau,
mas bem diferenciado é o tumor (isto é, apresenta um aspecto morfológico mais próximo do tecido de origem e,
portanto, apresenta melhor prognóstico); quanto maior o grau, menos diferenciado é o tumor (isto é, apresenta um
aspecto morfológico que pouco ou nada lembra o tecido de origem, sendo de pior prognóstico). Em resumo, quanto mais
indiferenciado o tumor, mais agressivo será e, portanto, pior seu prognóstico.

NECROSE E APOPTOSE
Morte celular pode ser resultado de inúmeros danos, como isquemia, infecções, reações imunológicas, força
mecânica e exposição a temperaturas extremas. Há dois mecanismos principais de morte celular: necrose e apoptose.
Necrose é uma resposta passiva a um dano que resulta em aumento do volume celular, das organelas e do
núcleo, e perda da integridade da membrana, o que provoca ruptura da célula. A liberação do seu conteúdo para o meio
extracelular gera uma resposta inflamatória local, com dano às células adjacentes.
Em contrapartida, a apoptose, ou morte celular programada, envolve ativação de um programa genético durante
o qual a célula perde a viabilidade antes de perder a integridade da membrana, com ausência de resposta inflamatória. É
um evento muito bem regulado que ocorre durante a embriogênese e em vários processos fisiológicos e patológicos. A
carcinogênese está diretamente ligada à inativação da apoptose celular.

PROCESSOS DE DISSEMINAÇÃO TUMORAL


Os tumores, dependendo de suas características celulares e morfológicas, podem disseminar-se por diversas
vias e alojarem-se em outros tecidos que não o de origem. A este processo, damos o nome de metástase que significa,
em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda população tumoral a partir da primeira, mas sem uma conexão
direta entre as duas. Ocorre quando um tumor primário localizado em uma dada região é submetido a uma proliferação
celular neoplásica e ainda sofreria uma expansão clonal (as células se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um
subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as
células neoplásicas migram através dos tecidos até alcançar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulação
onde sofrem ação de células do sistema imunitário. Sobrevivendo a ação das células imunológicas (por meio do
mecanismo de escape tumoral), as células neoplásicas continuam migrando até chegar a um novo sítio de instalação.
Para que o processo de metástase se estabeleça é necessária uma série de ações pelas células tumorais e pelo
sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distância, ocorre a liberação de fatores angiogênicos que promovem a
nutrição do tumor e seu crescimento. Por isto é importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um
subclone metastático.
A disseminação da população tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos:
 Disseminação por contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um órgão alcança outra estrutura
graças às relações anatômicas de proximidade entre os dois órgãos acometidos. Como por exemplo, um câncer
de estomago pode facilmente disseminar-se por contiguidade para o baço ou intestino.
 Disseminação linfática: é a principal via de disseminação dos carcinomas. Todos os órgãos apresentam uma
cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa será drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que
se origina em um determinado órgão, quando chega à via linfática, segue para o primeiro linfonodo da cadeia
ganglionar. A expressão “linfonodo sentinela” é o conceito anatômico que foi definido para o primeiro linfonodo
a receber a drenagem da linfa de um determinado órgão. Com isso, em casos de metástase, trata-se do primeiro
linfonodo a receber a linfa do órgão que vai apresentar uma determinada neoplasia.
 Disseminação hematogênica: é a via preferencial dos sarcomas, sendo o fígado (recebe a veia porta) e
pulmões (sangue de todo o corpo) os principais órgãos de predileção.
 Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a metástase pode ocorrer por implantação pelas
cavidades corporais (saco pericárdico, espaço pleural, cavidade peritoneal, etc.). A principal via de disseminação
pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovário e apêndice). O
ovário é um órgão que está livre dentro do próprio peritônio, daí que é facilmente disseminado.

CLASSIFICAÇÃO TUMORAL
O câncer é classificado de acordo com o tipo de célula normal que o originou, e não de acordo com os tecidos
para os quais se espalhou. Isso é o que pode se chamar de classificação primária. Pelo que se sabe sobre classificação
primária do câncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo “—oma”
significa “tumor”, literalmente:

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 Carcinomas: São os tipos mais comuns de câncer, originando-se de células que revestem o corpo, incluindo a
pele (ectodermais) e uma série de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brônquios,
esôfago, estômago, intestino, bexiga, útero e ovários, e os revestimentos dos dutos mamários, próstata e
pâncreas. Há também os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de
tecidos embrionários e os teratomas, derivados de três tipos de tecidos embrionários. Em outras palavras, são
tumores de células originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionário. Mestastizam mais comumente
por via linfática (gânglios e, em segundo lugar, vísceras e ossos).
 Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso,
músculo e tecido fibroso de reforço, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos
carcinomas, os sarcomas são tumores de células originadas a partir do mesoderma embrionário. Metastizam
mais comumente por via hematológica (direcionando-se para órgãos ricamente vascularizados, como pulmão,
cérebro, fígado, rins, ossos, etc.).
 Linfomas: Originam-se de células conhecidas como linfócitos, encontradas em todo o organismo,
particularmente em glândulas linfáticas e sangue. Os linfomas são divididos em Hodgkin e não-Hodgkin, de
acordo com o tipo de célula afetada.
 Leucemia: Este câncer origina-se de células da medula óssea que produzem as células sanguíneas brancas.
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Na leucemia ocorre uma concentração muito elevada de glóbulos brancos (de cerca de 7,5.10 /mm para 10 -
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10 /mm ) causando problemas nos quais as células anormais não funcionam apropriadamente, além de
restringirem o espaço da medula óssea para que novas células sejam produzidas.
 Mielomas: Malignidades nas células plasmáticas da medula óssea que produzem os anticorpos.
 Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de células dos testículos e/ou dos ovários,
responsáveis pela produção de esperma e óvulos.
 Melanomas: Originam-se das células da pele que produzem pigmento, os melanócitos.
 Gliomas: Originam-se a partir de células do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente
ocorre metástase.
 Neuroblastomas: Tumor geralmente pediátrico (8 milhões de crianças até 15 anos de idade por ano; 80% dos
casos com até 4 anos de idade) derivado de células malignas embrionárias advindas de células neuronais
primordiais, desde gânglios simpáticos até medula adrenal e outros pontos.

FATORES CARCINOGÊNICOS
A causa básica do câncer é o dano em genes específicos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto, é
curioso observar que alguns indivíduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem câncer e outros não. O risco para
câncer depende, evidentemente, da interação entre fatores herdados e componentes ambientais.
Em relação às causas do meio ambiente, observa-se que a exposição continuada a certos agentes ambientais
faz com que o risco do indivíduo para desenvolver câncer se altere, por estes possuírem propriedades carcinogênicas.
Por exemplo, o cigarro, o pó de urânio, asbestos, todos implicados diretamente no câncer de pulmão.
Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao câncer, temos:
 Tabagismo: o fumo é o fator carcinogênico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de
vários cânceres, como de pulmão, de laringe, de boca, de faringe, de esôfago, de bexiga e de pâncreas.
Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral – proteína p53,
considerada a guardiã do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cânceres.
 Alcoolismo: o consumo de bebidas alcoólicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco,
contribuindo para o câncer de boca, faringe, esôfago e laringe. O consumo de álcool também tem sido
relacionado ao câncer de fígado, mama, cólon e reto.
 Nutrição e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e
aumento de peso têm sido implicados na carcinogênese do intestino grosso. Dietas contendo fibras solúveis,
presentes em frutas, verduras e certos grãos (como aveia) são importantes, por exemplo, na redução da
carcinogênese do cólon.
 Radiação ultravioleta e ionizante: a radiação ultravioleta de raios solares é apontada como a principal causa de
câncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletérios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas
expostas a doses altas ou moderadas de radiação, por motivos médicos, ocupacionais ou militares.
 Poluição: são inúmeras as substâncias poluentes implicadas na etiologia do câncer. Hidrocarbonetos policíclicos,
arsênicos inorgânicos, gás randônico, substâncias halogenadas encontradas na água e o uso indiscriminado de
organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura são apontados como a causa de 4% de mortes por
câncer na atualidade.
 Ocupação: a exposição a carcinógenos ocupacionais é responsável por 5% das mortes por câncer. Os efeitos
deletérios destas exposições tornam-se mais graves devido ao grande número de indivíduos expostos.
 Vírus: os vírus mais implicados na carcinogênese são: vírus Epstein-Barr (no linfoma de Burkitt e no câncer
nasofaríngeo), o papiloma vírus humano (no câncer de colo uterino), o vírus de hepatite B (no câncer de fígado)
e o vírus de células T tipo I, na leucemia de células T e no linfoma. O vírus da imunodeficiência humana (HIV)
está relacionado a uma predisposição ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma não-Hodgkin.
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 Alterações hormonais: há muito, os hormônios são objetos de estudo na carcinogênese humana, apesar de
serem considerados, de uma forma geral, não mutagênicos. O estrogênio natural 17 beta-estradiol (E2) e o
estrogênio sintético (DES) aumentam a incidência de tumores mamários, pituitários, uterinos, cervicais, vaginais,
linfoides e de testículos em camundongos. Os estrogênios promoveriam ainda o crescimento do câncer de
mama já estabelecido e níveis farmacológicos de progesterona induziriam sua remissão.
 Envelhecimento

GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DO CÂNCER


O estadiamento é uma avaliação clínica capaz de fornecer uma noção da extensão da neoplasia para cada caso,
auxiliando em condutas e definindo prognósticos. Segundo a UICC (União Internacional Contra o Câncer) os objetivos
do estadiamento são:
 Ajudar o médico no planejamento do tratamento do câncer;
 Dar alguma indicação do prognóstico;
 Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento;
 Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento;
 Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

De uma forma mais específica, o estadiamento pode ser clínico, por imagem e por avaliação patológica. Sendo
assim, o estadiamento clínico é essencial para selecionar e avaliar o tratamento adequado para aquele câncer pré-
avaliado, enquanto que o estadiamento histopatológico fornece dados mais precisos para avaliar o prognóstico do
câncer.
Portanto, quando um câncer é detectado, os exames de estadiamento ajudam o médico a planejar o tratamento
adequado e a determinar o prognóstico da doença. Como já foi mencionado, são exames que são realizados para
determinar a localização do tumor, o seu tamanho, sua disseminação para estruturas próximas e para outras partes do
corpo. O estadiamento é fundamental para se determinar a possibilidade de cura. O estadiamento pode utilizar outros
exames como: cintilografias, estudos contrastados, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM)
para determinar se houve disseminação do câncer. Para avaliação histopatológica, a core biopsy é o procedimento mais
utilizado.
O estágio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, o quão profundo ele está penetrado, se já invadiu
órgãos adjacentes, e quantos linfonodos entraram em metástase e se ele está espalhado em órgãos distantes. Portanto,
o estadiamento do câncer é importante porque o estágio no diagnóstico é um importante indicativo de sobrevivência,
sendo os tratamentos geralmente mudados de acordo com o estágio.
Para isso, temos três parâmetros a serem avaliados:
T – tamanho do tumor (T0 – T4)
N – nível de comprometimento dos linfonodos (N0 – N3)
M – metástases (M0 – M1)

Existem vários sistemas para estadiamento de câncer, sendo o mais simples deles o que classifica as neoplasias
malignas em:
 Estágio Local ou Inicial: determina o local em que a doença se encontra localizada. Geralmente, restrita ao
órgão de origem, sem metástases (filiais). É em grande parte curável com medidas locais, como cirurgia ou
irradiação.
 Estágio Regional: o câncer estende-se para fora do
órgão de origem, mas mantém proximidade, como em
linfonodos (gânglios), por exemplo. Muitas vezes
curável com medidas locais (cirurgia e irradiação) e,
às vezes, necessitando de tratamento conjunto com a
quimioterapia, em geral, após a cirurgia
(quimioterapia adjuvante).
 Estágio Regional Extenso: estende-se para fora do
órgão de origem, atravessando vários tecidos. É
geralmente impossível de ser removido
cirurgicamente, devido ao comprometimento de
estruturas anatômicas nobres como artérias, nervos e
órgãos. O tratamento local ou sistêmico depende das
características do tumor. Em geral, não tem bom
prognóstico, todavia o uso de quimioterapia pré-
operatória (neoadjuvante) pode reduzir o tamanho
destes tumores permitindo que eles sejam retirados
por meio de cirurgia, melhorando o prognóstico e
aumentando as chances de cura.

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 Estágio Avançado: disseminado pelo corpo através de metástases. Pode envolver múltiplos órgãos. Raramente
curável, salvo alguns tipos de neoplasias que respondem muito bem à quimioterapia convencional ou mesmo a
quimioterapias de alta dosagem.

EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER
A epidemiologia tem fundamental importância para oncologia. Toda a propedêutica no tratamento, prognóstico e
cura de um paciente portador de uma determinada neoplasia é baseada nas evidências. A tabela abaixo indica a
incidência e principais causas de morte por câncer nos homens, nas mulheres e, por fim, nestes dois grupos
concomitantemente, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), excluindo-se os tumores de pele não-melanoma
(que são, de longe, o tipo de câncer mais comum na raça humana).

Tumores mais incidentes Tumores que mais matam


Mundo Mundo
Geral: Homens Mulheres Geral: Homens Mulheres
1) Pulmão 1) Pulmão 1) Mama 1) Pulmão 1) Pulmão 1) Mama
2) Mama 2) Próstata 2) Colorretal 2) Estômago 2) Fígado 2) Pulmão
3) Colorretal 3) Colorretal 3) Pulmão 3) Fígado 3) Estômago 3) Colorretal
Brasil 4) Colorretal
Geral Homens Mulheres Brasil
1) Próstata 1) Próstata 1) Mama Geral Homens Mulheres
2) Mama 2) Pulmão 2) Colorretal 1) Pulmão 1) Pulmão 1) Mama
3) Colorretal 3) Colorretal 3) Colo uterino 2) Estômago 2) Próstata (1º no NE) 2) Pulmão
4) Estômago 4) Tireoide/Pulmão 3) Mama 3) Estômago 3) Colorretal

Note que, para os homens, o câncer de pulmão é a principal causa de morte, sendo seguido do câncer de
estomago e câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo seguida pelo
câncer de estomago e cólon. Nos últimos anos, a estatística mudou um pouco para as mulheres: as neoplasias de
estomago constituem na quinta mais comum (mama, colo uterino, cólon e pulmão) e a quarta causa de óbitos por
neoplasias.
Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais
causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de estomago, seguido de pulmão e cólon.
Na infância, o padrão epidemiológico dos tumores muda completamente. De um modo geral, da neoplasia mais
prevalente para a menos prevalente, temos: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor sólido mais frequente);
(3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glândula suprarrenal); tumor de Wilms (tumor renal); (6)
tumor ósseo.

De um modo geral, em torno de um ano de idade, podemos encontrar, muito facilmente, os seguintes tumores:
retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, tumor de células germinativas; crianças acima de 1 ano de idade
tendem a apresentar leucemia, tumor de sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de células germinativas; em
torno dos 12 anos, encontramos: osteossarcoma, tumor muscular (rabdomiossarcoma), tumor de células germinativas,
tumor cerebral, leucemias, etc.

MEIOS DE DIAGNÓSTICO DO CÂNCER


A avaliação de um câncer começa com a história e o exame físico. Em conjunto, esses procedimentos ajudam o
médico a avaliar o risco de câncer apresentado por um indivíduo e a decidir quais são os exames necessários.
Geralmente, como parte de um exame físico de rotina, deve ser realizada uma investigação dos cânceres de tireoide, de
testículos, de boca, de ovários, de pele e de linfonodos.

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Os exames de detecção precoce tentam identificar o câncer antes de ele produzir sintomas. Quando um exame
de detecção precoce é positivo, serão necessários outros exames para a confirmação do diagnóstico. O diagnóstico de
câncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e, para isto, é geralmente necessária a realização de uma
biópsia. Também é essencial se determinar o tipo específico de câncer. Quando um câncer é detectado, os exames para
determinar o seu estágio ajudam a determinar a sua localização exata e se ele disseminou (produziu metástases). O
estadiamento também ajuda os médicos a planejarem o tratamento adequado e a determinar o prognóstico.
Em até 7% dos pacientes com câncer, os exames identificam metástases antes mesmo da identificação do
câncer original. Algumas vezes, o câncer original pode não ser descoberto. Entretanto, os médicos geralmente
conseguem identificar o tipo do tumor primário realizando uma biopsia da metástase e examinando o tecido ao
microscópio. Apesar disso, nem sempre a identificação é fácil ou segura.
Em suma, o diagnóstico do câncer pode ser feito pelos seguintes meios:
 Diagnóstico clínico: por meio da anamnese e exame físico.
 Histopatológico: por meio de uma biópsia.
 Cirúrgico: como é feito o diagnóstico de tumores de ovário.
 Por imagem: a associação de métodos de exames complementares tais como radiologia geral, ultrassonografia,
tomografia computadorizada e a ressonância magnética, apesar dos altos custos apresentados, quando bem
indicados, tem melhorado consideravelmente o diagnóstico, o estadiamento e, consequentemente, o prognóstico
de determinadas lesões.
 Laboratorial: é feito, principalmente, por meio de marcadores tumorais que apresentem sensibilidade e
especificidade suficientes para, sozinho, atuar nas seguintes fases: triagem, diagnóstico, prognóstico,
monitoramento do tratamento.

TRATAMENTO DO CÂNCER
O tratamento eficaz do câncer deve visar não somente o tumor primário, mas também os tumores que podem ter
se disseminado para outras partes do corpo (metástases). Por essa razão, a cirurgia ou a radioterapia (que são
considerados tratamentos locais) de áreas específicas do corpo é frequentemente combinada com a quimioterapia, que
afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura é impossível, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a
terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivíduo.

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a única possibilidade de terapia do câncer.
Eram realizadas amplas ressecções, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um
problema local. As primeiras alusões à cirurgia para tratamento de câncer datam de 1600 a.C. e são encontradas nos
manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos Estados Unidos quando Ephrain
McDowell ressecou um tumor de ovário, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande
desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos agressivos para o tratamento de câncer.
De um milhão de americanos que apresentaram câncer em 1988, 64% foram submetidos à cirurgia e 62% desse
grupo foram curados. O tratamento e o prognóstico são em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da
disseminação do câncer, através de um processo denominado estadiamento.
Podemos dividir a cirurgia oncológica em vários grupos:
 Cirurgia preventiva (ou profilática): tem a finalidade de impedir que uma célula com potencial de malignidade
consiga transformar-se, extirpando-a ou evitando-a que ela continue entrando em contato com agentes
cancerígenos.
 Cirurgia diagnóstica: é fundamental para o planejamento terapêutico dos tumores malignos, o que torna a
biópsia um dos procedimentos mais importantes da cirurgia oncológica. Na maioria das vezes, o diagnostico é
feito antes do procedimento cirúrgico terapêutico; em outras ocasiões, a biópsia, o diagnóstico histopatológico e
a cirurgia são realizados no mesmo procedimento.
 Cirurgia com finalidade curativa ou paliativa: a cirurgia com finalidade curativa trata da doença localizada e deve
ser associada a outros procedimentos terapêuticos (radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia e
bioterapeutica). A cirurgia paliativa é o procedimento realizado sem a finalidade curativa, mas apenas para
melhorar a qualidade de vida e a sobrevida do paciente, pois a doença já estaria disseminada. Considera-se que
a cirurgia é a modalidade terapêutica mais eficaz dos tumores considerados “sólidos”.
 Ressecção de metástases e recidivas: procedimentos realizados com finalidade curativa.
 Cirurgia reconstrutora: é um procedimento realizado, geralmente, por um cirurgião plástico, podendo ocorrer
sincronicamente à cirurgia oncológica ou metacronicamente. É um tipo de cirurgia necessária e de fundamental
importante, tendo em vista o grau de extensão de muitas cirurgias oncológicas.

RADIOTERAPIA
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa à
redução do tumor sem pretensão de controle) e remissiva (que visa o alívio de compressão de estruturas neurológicas,
vias aéreas, vísceras ocas, controle de sangramento, prevenção de fraturas, etc). A radioterapia pode ser realizada por
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meio da teleterapia (em que a fonte radioativa é aplicada relativamente distante do paciente) e a braquiterapia (em que a
fonte radioativa é, literalmente, introduzida no paciente).
Em resumo, a radiação destrói preferencialmente as células que se dividem rapidamente. Geralmente, isto
significa câncer, mas a radiação também pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as células
normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folículos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovários
ou os testículos e a medula óssea. A definição e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja
possível as células normais. As células que possuem um suprimento adequado de oxigênio são mais suscetíveis aos
efeitos lesivos da radiação. As células mais próximas do centro de um tumor grande, frequentemente possuem um mau
suprimento sanguíneo e níveis baixos de oxigênio.
À medida que o tumor diminui, as células sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sanguíneo, que
pode torná-las mais vulneráveis à próxima dose de radiação. A divisão da radiação em um a série de doses aplicadas
durante um período prolongado aumenta os efeitos letais sobre as células tumorais e diminui os efeitos tóxicos sobre as
células normais. As células têm a capacidade de autorreparação após serem expostas à radiação. O plano terapêutico
visa a reparação máxima das células e tecidos normais.
Geralmente, a radioterapia é realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios são
direcionados com bastante precisão sobre o tumor. O modo como os raios irão afetar de modo adverso os tecidos
normais depende do tamanho da área que está sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos. Por exemplo,
a irradiação de tumores da cabeça e do pescoço frequentemente causa inflamação das membranas mucosas do nariz e
boca, resultando em feridas e ulcerações. A radiação sobre o estômago ou o abdômen frequentemente causa
inflamação do estômago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite), resultando em diarreia.

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
Um medicamento antineoplásico ideal deveria destruir as células cancerosas sem lesar as células normais. No
entanto, este tipo de medicamento não existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefício e a lesão, muitos
indivíduos com câncer podem ser tratados com medicamentos antineoplásicos (quimioterapia) e alguns são curados.
Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados. Os medicamentos antineoplásicos são
agrupados em várias categorias:
 Quimioterápicos antineoplásicos: os principais agentes agrupam-se em: antimetabólicos (atuam inibindo a fase S
ou interfase; Ex: citarabina, fluoropirimidinas), alcaloides de plantas (Ex: vincristina, vimblastina e navelbine),
agentes alquilantes (operam através da ligação com átomos de carbono; Ex: mostarda nitrogenada ou gás
hilariante); agentes antibióticos (provém de fungos; Ex: bleomicina e derivados da antraciclina). A quimioterapia
para o tratamento do câncer pode ser curativa, paliativa, adjuvante, neoadjuvante ou sinergista,
 Imunoterápicos (Ex: a própria vacina da BCG pode tratar carcinomas na bexiga in situ): a imunoterapia
necessariamente deve ser vinculada a conceitos tais como oncogênese, mecanismos de defesa do sistema
imunológico para combate ao câncer, imunodiagnóstico e possibilidade atual e futura de imunomudolação. O
sistema imune é estimulado principalmente pelos antígenos celulares. A imunoterapia utiliza técnicas como os
modificadores de respostas biológicas, a terapia com linfócitos assassinos e a terapia humoral (com anticorpos)
para estimular o sistema imune do corpo contra o câncer. Essas técnicas têm sido utilizadas no tratamento de
uma série de diferentes cânceres como, por exemplo, o melanoma, o câncer de rim, o sarcoma de Kaposi e a
leucemia.
 Hormonioterápicos (Ex: prednisona, anastrosol): a hormonioterapia é realizada em tipos de câncer com
hormoniodependência (no câncer de mama e na célula mamária normal, por exemplo, o estrógeno e a prolactina
são agentes responsáveis pela mitose celular, servindo como cofator na gênese do câncer de mama; com isso, o
uso do anti-hormonal Tamoxifen, na dose de 20 mg/dia, gera uma resposta terapêutica considerável no
tratamento deste tipo de câncer).
 Anticorpos monoclonais (Ex: transtuzumab).

TERAPIA COMBINADA
Para alguns cânceres, a melhor terapia é uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia. A cirurgia e a
radioterapia tratam o câncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destrói as células
cancerosas que escaparam para além da região local. Às vezes, a radioterapia ou a quimioterapia são administradas
antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as células cancerosas remanescentes).A
quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos indivíduos com câncer de cólon, câncer
de mama ou câncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos regionais. Algumas vezes, a cirurgia e a
quimioterapia conseguem curar o câncer de ovário avançado.
O câncer de reto tem sido tratado com êxito com a quimioterapia e a radioterapia. No câncer de cólon avançado,
a quimioterapia realizada após a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doença. Aproximadamente 20 a 40% dos
cânceres de cabeça e de pescoço são curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles
que não são curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia têm papeis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos
rabdomiossarcomas embrionários. No tumor de Wilms, um câncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o câncer
primário, mesmo se tiver havido disseminação de células tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia é
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iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia é realizada posteriormente, para tratar áreas localizadas de doença
residual.
Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estômago, de pâncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente à
radioterapia, à quimioterapia ou a uma combinação das duas. Não obstante, essas terapias podem aliviar a dor causada
pela compressão ou os sintomas decorrentes da infiltração do tumor nos tecidos circunjacentes.

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO


Quase todos os indivíduos submetidos à quimioterapia ou à radioterapia apresentam certos efeitos colaterais,
sendo os mais comuns a náusea, o vômito e a contagem baixa de células sanguíneas. Os indivíduos submetidos à
quimioterapia frequentemente apresentam perda de cabelo. A redução dos efeitos colaterais é um aspecto importante da
terapia.

 Náusea e Vômito: Geralmente, a náusea e o vômito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos
(antieméticos). A náusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, através da ingestão de pequenas
refeições frequentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes
ou muito frios.
 Pancitopenia: A citopenia, uma deficiência de um ou mais tipos de células sanguíneas, pode ocorrer durante a
terapia antineoplásica. Por exemplo, um indivíduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de
eritrócitos (anemia), de leucócitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a
citopenia não precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia é grave, pode ser realizada a administração de
uma transfusão de concentrado de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). De modo similar, quando a
trombocitopenia é grave, pode ser realizada a transfusão de plaquetas para minimizar o risco de sangramento.
Um indivíduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrófilos, um tipo de leucócito) apresenta
o
um maior risco de infecção. É por essa razão que uma febre superior a 38 C em um indivíduo com neutropenia é
tratada como emergência. É investigada a presença de uma infecção, podendo ser necessária a instituição de
uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalização. Os leucócitos são raramente transfundidos porque eles
sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas
substâncias (Ex: fator estimulador dos granulócitos) podem ser administradas para estimular a produção de
leucócitos.
 Outros Efeitos Colaterais Comuns: A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamação ou mesmo
úlceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As úlceras bucais são dolorosas e podem tornar
a alimentação difícil. Uma variedade de soluções orais (geralmente contendo um antiácido, um anti-histamínico e
um anestésico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasiões, deve ser instituído um suporte nutricional
através de uma sonda que é colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado ou através de uma veia.
Vários medicamentos podem reduzir a diarreia causada pela radioterapia sobre o abdome.

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