KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi

formulir aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III
kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VI, VII, VIII, IX kurang dari
20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II, dan III ≥ 75
%, dan Bab IV, V, VI ≥ 60 %, Bab VII, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V ≥ 75
%, Bab VI, VII ≥ 60 % VIII , IX ≥ 20 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV, V, VI, VII
≥ 75 Bab VIII, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %

Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II, III, IV < 75 %
2. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %

Penetapan Keputusan Akreditasi Klinik adalah:

1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 %
2. Terakreditasi: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 75 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi
oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.
Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.
 III DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Puskesmas Bah Biak

Fasyankes
Digunakandi
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [√ ] pemerintah daerah [

Beritanda [ v ] ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang
sesuaikenyataan [ ] lainnya :tuliskan -

Jl. Manunggal Karya

Kel. Pematang Marihat
Alamatlengkap Kec. Siantar Marimbun
Kota Pematangsiantar

0821.6674.4140
No telepon
langsung
-
No faksimil
Puskemasbahbiak88@gmail.com
E-mail
-
Alamat web
Jumlah TT 3 ( Tiga)
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan)
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
NamaPemilik
Tulislengkap

Jl. Sutomo No. 246

Alamatpemilik
lengkap
(0622) 21004/ 26404
No telpon
langsung
26014
No faksimil
-
E-mail
-
Alamat web
 IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil,
Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Rumondang R.J. Sirait, SKM. M.Kes

Jl. Bahkora II. Kel. Pematang Marihat
0821.6674.4140
Kepala rumondang.sirait19@gmail.com
820 / 744 / IX / WK- THN 2012
Tgl. Mulai menjabat 27 September 2012

Nagatua Sinaga
Jl. Jambi Kel. Pardamean
Sekretaris 0852. 7062. 5463
821.2 / 74.5 / III / WK – THN 2010
Tgl. Mulai Menjabat 04 Maret 2010
Dr. Dewi Sartika

Penanggung jawab pelayanan klinis

Dr. Dewi Sartika

Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP)....... (untuk
Puskesmas)
Elly Siboro
Penanggung Jawab Upaya Jl.Nias no.22a Kel. Kristen Kec.Siantar
Kesehatan Masyarakat (UKM)...... (untuk Selatan.
Puskesmas) 823./447/VI/KEP/Wk-Thn 2016
Lumongga Simbolon
Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat Pengembangan
(UKMP)...... (untuk Puskesmas)

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan........... (untuk Puskesmas)
Kontak Person
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur
lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
505/7/IOP/PDMP 13 Maret 2017 1. Melakukan Kegiatan sesuai izin yang diberikan
TSP/III/2017 2. Melakukan kerjasama pengelolaan limbah
3. Tunduk dan Patuh terhadap ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku dan sanggup dikenai
sanksi.
4. Melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai
standart teknisi kesehatan.
5. Menciptakan rasa nyaman, aman dan membina
hubungan harmonis dengan lingkingan setempat
6. Melaksanakan fungsi social penyelenggaraan
pelayanan kesehatan
7. Memasang papan nama ditempat yang mudah
dibaca dan diketahui oleh umum.

Masa Berlaku 13 Maret 2017 s/d 12 maret 2022

 VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 1

2. IGD 2. Dokter gigi 1

3. Rawat Inap 3. SKM 1

4. B.O.R 4. Perawat S1 1
Keperawatan
5. A.L.O.S 5. Perawat 10

6. T.O.I 6. Bidan 7

7. 7. Asisten Apoteker 1

8. 8. Staf Administrasi 1

9. 9. Tenaga Gizi 1

10. 10.
11. 11.
12.
12.
13. 13.

(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 24

 Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Pencapaian
Masyarakat
(untuk Puskesmas)
KIA/ KB
GIZI
KESLING
 VIII. SARANA FASILITAS KESEHATAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas
masing- masing;
 2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

PASIEN DATANG

PENDAFTARAN PASIEN

PASIEN MASUK KE RUANG

PERIKSA

PEMERIKSAAN DILAKUKAN ANAMNESIS AWAL &

TB / PARU PENGUKURAN TANDA VITAL

PEMERIKSAAN
KIA / KB
ANAMNESIS PEMERIKSAAN
KLINIK SANITASI LANJUTAN & LABORATORIUM
/ PROMKES PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN
GIGI & MULUT

IMUNISASI / GIZI
DIAGNOSA RUJUK
TERAPI

KASIR

c
RUANG
OBAT
c

PASIEN PULANG
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Rumondang R.J. Sirait, SKM, M.Kes

Namalengkap

Kepala Puskesmas
Jabatan

Jl. Bahkora II Kel. Pematang Marihat

Alamat

0821 6674 4140

No.telepon

0821 6674 4140

No.HP

rumondang.sirait19@gmail.com
E-mail

2. Keterangan pencapaian ke faskes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : ……..km, (perjalananmobil…….
jam Jarak fasyankes ke hotel : ……..km, (perjalananmobil…….
jam

Informasikan kota tempat faskes ada penerbangan Garuda

Indonesia. [ ]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk

Nama SIANTAR HOTEL
surveior:
Alamat JL. WR. Supratman No.3 Pematangsiantar 21117

No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidakada
hotspot