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EXAME PSÍQUICO

Anamnese
Identificação: Não é pra colocar só nome, idade, estado civil.. Tem que
colocar quem esta acompanhando o paciente.
Queixa principal: Colocar o motivo do paciente. O que? Quando? “Chip
da Nasa”, há 6 meses.
HDA: Aqui eu vou colher os dados em linguagem técnica, mas referente à
queixa principal. O ideal para saúde mental é você colher uma história
subjetiva, que é a historia do relato do paciente, e depois confrontar com a
história objetiva.
Vou atender o paciente, é ele que tem que falar. A família pode
acompanhar? Pode desde que fique de bico calado para o paciente poder
falar. Não é legal ser interrompido. O ideal é que você atenda o paciente
sozinho, depois vc chama a família e colhe a HDA objetiva na frente do
paciente.
HDA objetiva é: vou colher historia com informação de terceiros (mãe,
pai, amigo, vizinho, qualquer pessoa que conviva e conheça o paciente.).
HPP: vai ser importante aqui a historia do desenvolvimento, visto que
muitas doenças mentais tem origem do prejuízo ou atraso do
desenvolvimento, principalmente do sistema neurológico. È importante
colocar o desenvolvimento social (tem amigo; desafia os pais na
adolescência), motor e cognitivo (pegar aquelas tabelas e ver o que é
esperado pra cada idade). Condições do parto (que tipo de parto; se chorou
logo; teve cianose) é um tópico importante, complicações próximo a hora
do parto são fatores de doença mental, como por exemplo esquizofrenia. É
importante colocar aqui também as doenças mentais do paciente, se o
individuo possui uma doença mental de longa data, quando foi que ele
recebeu os diagnósticos, é muito comum o paciente ter 3 ou 4
diagnósticos, tratamentos que ele fez, se foi internado ou não (quanto
tempo, qual motivo) e se tomou medicação (qual? Que dose? Quanto
tempo? – por exemplo, o paciente chega queixando que tomou fluoxetina
20mg por 30 dias e nunca melhorou, mas é claro que ele não melhorou pq
fluoxetina é usada de 12 a 24 meses), tem que perguntar sobre psicoterapia
também (qual a linha de psicoterapia, quanto tempo). Comorbidades
clínicas ou doenças físicas (qual doença, qual tratamento que faz),
portadores de doença mental podem tem doença causada por condições
orgânicas, ou como eles tem prejuízo de critica eles se cuidam menos o
que pode levar a uma doença, ou ainda as medicações que eles tomam são
fortes e podem levar a alterações metabólicas. Sempre lembrar que são
pacientes que adoecem mais. Uso e abuso de substâncias - incluindo álcool
e cigarro - (qual, quanto tempo, usa quanto, já teve algum prejuízo pela
droga, qual impacto da droga na vida). Vida social atual, não só no
desenvolvimento. Vida sexual, perguntar quando houver contexto com as
queixas e se paciente da liberdade, quando isso é um problema a pessoa
fala livremente se confiar no médico. Outra coisa, as medicações
psicotrópicas quase todas interferem na libido, por isso tem que perguntar
sobre efeitos colaterais do remédio.
Exame físico: depende do contexto, da abertura do paciente. Não se
esquecer de sinais vitais, pq muitos paciente podem apresentar delirium,
que é uma confusão mental decorrente de uma doença aguda.
Exame neurológico: epilepsia, esclerose múltipla, tumores cerebrais, são
doenças que comprometem o SN. Nível de consciência, motricidade,
reflexo, sensibilidade, pares cranianos, marcha, coordenação motora.
EXAME PSÍQUICO: 6
Deve-se seguir uma sequência, é necessário que o paciente colabore. Quais
são os itens:
1) Aparência: como se veste, está higienizado, estado de nutrição, detalhes
extravagantes, cicatrizes (mania, transtorno de personalidade histriônica,
comp. Suicida, vitimas de violência) e deformidades, e etc.
2) Atitude: como o paciente se relaciona com entrevistador. Paciente pode
ser colaborativo ou não colaborativo. Ex. de não colaborativo:
a. Paciente desconfiado – psicótico;
b. Paciente hostil – agressivo;
c. Paciente querelante – exigente para com o médico;
d. Paciente viscoso: não desgruda do médico;
e. Paciente teatral – mostra mais do que realmente tem, dramático;
f. Paciente negativismo (q não responde), pode ser ativo (paciente já afirma
que não vai responder pergunta alguma) ou passivo (medico pergunta e
paciente não responde).
g. Paciente pueril – fala, gesticula igual criança – retardo mental
h. Paciente lamurioso – que tudo é sofrimento, sem esperança – deprimidos

3) Consciência: verificar se as funções cerebrais estão ativas e coordenadas


entre si. Quando paciente está consciente, falo que ele está consciente.
Vigil serve pra dizer se está acordado. O indivíduo pode estar vigil e não
estar consciente, estando assim com rebaixamento de nível de consciência.
Coma é um estado de inconsciência que independente do nível de estímulo
que vc dá o indivíduo não desperta. O sono é um estado de rebaixamento
fisiológico temporário em que o individuo pode ser despertado diante de
estímulos. Então a diferença entre como e sono é que no sono o individuo
pode ser acordado. Antes do coma, eu tenho o torpor, em que o cara esta
com rebaixamento do nível de consciência, mas se vc der uma mexida
muito grande o indivíduo ainda acorda. Na obnubilação, o cara está com a
consciência rebaixada e isso é observado principalmente pela desatenção,
paciente está fazendo algo, mas não está focado no que está fazendo.
Quais são as situações em que há rebaixamento do nível de consciência:
sono, intoxicações, delirium ou estado confusional agudo, transtornos
dissociativos, crise convulsiva e etc.
O individuo pode estar com aumento do nível de consciente, estando
hipervigilante, pode ocorrer quando está ansioso.
Toda vez que um individuo tem rebaixamento do nível de consciência,
independente do nível, eu sempre tenho que investigar estado confusional
agudo (delirium).

4) Atenção: É a capacidade de focar em alguma coisa e também a capacidade


de mudar de foco, por isso é dividida em duas.
a. Voluntária: é a capacidade de concentrar, de colocar o foco em algo.
b. Espontânea: é a capacidade de, uma vez focado em algo, mudar o foco.
O interessante é que elas são antagônicas, quando a voluntaria estiver
aumentada, a espontânea diminui. É obvio pq pra vc concentrar vc precisa
desfocar o mínimo. Quando a voluntária diminui a espontânea aumenta, ou
seja, quando tenho pouca dificuldade de concentrar eu fico mais disperso.
Algumas situações podem levar a diminuição das duas, como é o caso das
intoxicações por depressores do SNC. Agora, na maioria das doenças
mentais quando vc tem aumento em uma vc tem diminuição da outra.
Exemplos: redução da atenção voluntária (dificuldade de concentrar) -
depressão, mania, sono, ansioso, intoxicado, delirium. Redução da
espontânea – transtorno psicótico (aumenta muito a capacidade de
concentrar), depressão tb. Aumento da voluntária – transtorno psicótico,
depressão. Aumento da espontânea – mania, TDAH, delirium.
Como eu avalio a atenção? Tem varias formas. Uma muito usada é o
SPAM de DIGITOS: eu dou uma sequência de números, aí peço para o
paciente repetir, daí eu acrescento mais um número para a sequência e
peço para ele repetir tudo, e vou indo. O normal é o individuo conseguir
até mais ou menos 7 números. Outra forma é pedir pra ele subtrair a partir
de 100. Outra forma é soletrar uma palavra de trás para frente (o tempo
que o individuo demora para responder aos testes pode ser fruto de um
pensamento lentificado e ser normal do indivíduo, como ocorre em idosos
- nem sempre indica patologia).

5) Orientação:
a. Halopsíquica: orientação no tempo ou espaço. Capacidade do individuo
falar onde esta e em que momento. Ex de desorientação halopsíquica:
delirium, intoxicação, demência.
b. Autopsíquica: capacidade do indivíduo se orientar com relação a ele
mesmo e com mundo. Se o paciente consegue saber que eu e ele somos
pessoas diferentes, se ele sabe que o corpo dele é diferente da mesa, que as
atitudes dele vêm dele mesmo. É a consciência do eu. Paciente com
alteração autopsíquica: eu sou uma cadeira, um aparelho no Japão lê minha
mente, etc. Ex de desorientação autopsíquica: transtorno psicótico,
delirium, alucinógenos, transtorno dissociativo, transtorno do pânico, crise
convulsiva.

6) Memória: (hipocampo pega a memoria imediata e/ou a recente (2 a 5 min)


e transforma em tardia que fica armazenada no córtex, assim qualquer
doença que acometem o hipocampo gera mais prejuízos de memória
recente).
a. Memória episódica (contém memória imediata, recente e tardia)
b. Memória semântica: capacidade de nomear coisas, conceituar. Essa
memória depende de centros da linguagem de reconhecimento. Quem tem
muito prejuízo de memória semântica são aqueles pacientes com lesão no
centro da fala. As vezes o prejuízo não é na memória e sim na
comunicação.
c. Memoria do trabalho: usada para realizar atividades.
d. Memoria visual
e. Memória emocional: memória das sensações emotiva dos eventos. Ela é
gravada na amigdala. Transtornos de humor dão muita alteração nessa
memória.
Avaliação da memória. São testes neuropsicológicos (abaixo alguns
exemplos):
• Dar 3 palavras e pedir para o paciente repetir de 2 a 5 min depois.
Inclusive a lista de 3 palavras está presente no Mini Exame de Escala
Mental (MEEM). Avalia memória recente.
• Teste com 10 palavras não sequenciais e pede pra ele repetir
imediatamente. É feito 3x com a mesma sequência. É esperado acertar 3 na
primeira, 3 na segunda e 5 na terceira. Avalia memória recente.
• Spam de dígitos (foi explicado lá em cima).
• O mais comum para avaliar a memória visual é mostrar uma figura e
depois esconder e pedir para desenhar.
Situações de prejuízo da memória. Demência; prejuízo memória recente;
AVC; Depressão altera poder de concentração, então vai dar prejuízo na
imediata e na recente. Mania é a mesma coisa pq o indivíduo está muito
acelerado e não concentra em nada. Retardo mental, entre outros.
Hipomnésia: lembra de pouca coisa; Amnésia: lembra de nada. Subtipos
das duas: imediata, recente e tardia. Amnésia seletiva: quando paciente
lembra o que convém a ele, comum quando paciente está dissimulando.
Amnésia lacunar: perde a memória em um período de tempo, comum
crise convulsiva ou trauma craniano. Alucinação da memória: lembra de
coisas que não ocorreram, comum em transtorno psicótico, drogas.
Diferente da alucinação sensoperceptiva, a de memória é só recordação.
Confabulação: Quando paciente tem prejuízo da memória e tenta
disfarçar o prejuízo pq tem vergonha de ter esquecido, comum em paciente
com dependência por álcool, ou prejuízo de hipocampo por deficiência
crônica de tiamina (chama-se Síndrome de Korschkoff). Hipermnésia:
aumento da capacidade de memória, na mania o paciente recorda mais
rápido.
Como a memoria funciona: percebe – armazena – grava – depois
recorda. Na demência o individuo não consegue armazenar. Tem gente que
consegue armazenar, mas não recorda, famoso branco, comum em
situações de estresse emocional ou cérebro lento. No caso do bipolar, o
cérebro está rápido, não é que ele grava mais, na verdade ele recorda mais
rápido, é mais fácil ele pegar a informação do córtex e trazer, é o que
ocorre na mania. No retardo pode ter hipo ou hipermnésia. Concluímos
com isso que super memória não é normal, é patológico. As pessoas
podem decorar de forma compulsiva, mas não conseguem fazer nada com
isso, por isso não adianta.
7) Pensamento: o que se avalia?
a. Curso: é a velocidade com que a pessoa processa as informações. Assim,
pode ser classificado em lentificado, normal, acelerado. Deprimido é
lentificado, mania é acelerado.
b. Forma: como o discurso se conecta, se a pessoa forma pensamento lógico,
com sujeito e predicado, a frase tem começo, meio e fim. Se está normal é
agregado, se não está é não agregado (exemplos desse ultimo: arborizado –
bipolar e mania – é tão acelerado que o individuo passa a mudar de
assunto; quando o pensamento está muito rápido pode gerar estado de fuga
de ideias, daí não dá para entender nenhuma frase; o portador de
esquizofrenia pode ter pensamento normal, lentificado, e pode fazer um
estado de frouxidão de laços associativos em que as ideias não fazem
sentido, embora estejam numa velocidade lenta ou normal.
c. Conteúdo: é o que a pessoa pensa. Pode não ter alteração de conteúdo ou
pode ter formas de pensar diferentes. Exemplos: delírio – alteração do
pensamento, onde o individuo tem uma falsa crença, quebra da realidade,
acredita em algo improvável de ocorrer, interpretação distorcida dos fatos,
“doutor, a minha mulher esta me traindo (possível), porque caiu uma folha
da árvore (impossível)”; obsessivo – ideias que ele não quer pensar, mas
não consegue tirar da cabeça, ele luta pra tirar da cabeça, comum no TOC,
percebe que está errado e fica agoniado com um pensamento fixo “tenho
que rezar 10 ave marias pra sair bem na prova”, é patológico quando
interfere na funcionalidade; concreto - paciente não possui capacidade de
abstrair, entende as coisas num sentido literal, não entende ditados; pobre
– não fala nada, não tem conteúdo, não tem conceitos; vago – fala as
coisas e não termina, ocorre em vários transtornos mentais e drogas;
tangencial – pergunta uma coisa, responde outra.
8) Humor e afeto. Primeiro vamos definir os dois.
a. Humor: estado emocional prevalente do individuo, é a média do estado
emocional dos últimos dias, semanas ou meses, leva em consideração o
estado duradouro emocional e não instantâneo, pode ser: eutímico =
normal, hipotímico = depressão, hipertímico = exaltado, comum em mania
(perda de controle sobre a vida) e hipomania (não perde controle, dá para
conversar, trabalha).
b. Afeto: tem como objeto a situação, emoção temporária, o indivíduo pode
estar eutímico e ter labilidade afetiva que oscila muito, o que interessa do
afeto é:
1. A modulação que avalia se o afeto varia ou não, corresponde a
oscilação ou labilidade. A modulação pode estar aumentada (muda
muito o afeto) ou diminuída (muda pouco o afeto). Afeto que muda
muito é chamado de labilidade afetiva, em que o paciente ri muito ou
chora fácil, pode ocorrer no bipolar, retardo mental e etc. O afeto
constrito é a falta de modulação que é comum no depressivo, não
empolga muito, modula pouco. No embotamento afetivo o paciente não
modula nada, não muda feição, fica com expressão constante, comum
em esquizofrenia, excesso de antipsicótico. A incontinência afetiva é o
indivíduo que não consegue segurar a emoção, não consegue segurar o
riso em ambiente sério.
2. A congruência que avalia se a emoção que se está expressando
corresponde com o conteúdo do pensamento.

9) Sensopercepção: captar uma sensação pelo órgão do sentido e interpretar


essa sensação, às vezes eu estou sentindo, vendo a coisa, mas não consigo
interpretar aquilo. Alucinação: órgão do sentido percebe uma coisa que
não existe, olho pra parede e vejo um monstro. Ilusão: tem um objeto
emitindo uma sensação, mas eu percebo de forma distorcida, “eu tenho
essa caneta, mas vejo em forma de cobra.” Todo individuo com delírio tem
alucinação? Não, delírio é uma falsa crença, alteração do pensamento, o
individuo sente igual todo mundo, mas tem uma concepção diferente do
mundo e na alucinação é alteração da sensopercepção, vê, ouve, cheira
coisa que não existe. Alucinose: alucinação com crítica, sabe que a
alucinação que está vendo não é real, sugestivo de transtorno mental
orgânico, ex: tumor cerebral, AVC, esclerose múltipla. Alucinação e ilusão
são classificadas de acordo com o órgão envolvido: visual, auditiva, tátil,
gustativa, olfativa, somática. Hiperestesia x hipoestesia – aumento ou
diminuição das sensações, pode ocorrer em distúrbios neurológicos ou
estados emocionais diversos. Alucinação catatímica: estado emocional
aflorado, indivíduo com medo vê um vulto, não é patológico. Pareidolia:
vê objeto em nuvem, rosto de cristo na janela, não é patológico, depende
do estado emocional. Alucinação extracampina: vê além do campo de
visão – ver uma coisa atrás do muro, sentir um cheiro de uma cara na
Europa.

AULA 2
Exame psíquico avalia: aparência, atitude, consciência, orientação,
consciência do eu, atenção, memória, pensamento, humor e afeto.
10) Linguagem: Para avaliar linguagem, vc tem que ver se o paciente
fala, compreende, se ele se expressa, se ele lê e se ele repete. O
individuo pode ter ausência da capacidade ou alterações que variam de
qualitativas a quantitativas. Quando o individuo não fala nada eu chamo
de afasia. E afasia tem que lembrar que possui diversas modalidades: tem
o individuo que não consegue expressar e o individuo que não consegue
compreender. Toma cuidado que afasia expressiva e afasia de
compreensão às vezes pode significar lesão neurológica. Na psiquiatria é
comum que o paciente não fale por causa de doença mental. Exemplo: o
paciente está em negativismo passivo ou ativo, ele não quer conversar e
ele não fala. Aí vc tem que descrever na atitude, mas a fala dele está
preservada. Quando o paciente não fala voluntariamente, não é afasia. É
negativismo ativo ou passivo. Se ele não falar nada, como vou
descobrir? Nesse caso, vc não fecha a avaliação dele, vc o avalia em
momentos diferentes.
Exame psíquico é igual exame físico. Avaliação pontual das funções
mentais. Vc avalia o que está vendo objetivamente naquele momento. De
manhã vc faz um exame psíquico, à tarde vc faz outro. Vc avalia o que
está vendo. No caso da fala, se vc quer descobrir se o paciente tem afasia
ou não, vc faz vários exames.
Afasia de compreensão pega que área? E afasia de expressão? Qual o
circuito da fala? Depois vcs relembram. (Professor não respondeu).
Se o paciente não lê como que eu chamo isso? Alexia. Agrafia é a
incapacidade de escrever.
Se o individuo tem alteração na forma de escrever, eu chamo de disgrafia.
Disgrafia acontece muito em diversas doenças, principalmente naquelas
que interferem na coordenação motora, como por exemplo doença de
Parkinson. Nesta doença, o individuo faz letras grandes e quadradas, até
que no final a letra fica pequenininha, por causa dos tremores. Logico que
entra falta de estudo, sedação, medicação.
E repetir, porque repetir é importante? Primeiro porque avalia
linguagem como um todo. Entendi, armazenei a informação, depois
consigo resgatar e falar. Segundo envolve interação social, eu consigo ler o
que o outro está fazendo e repetir os movimentos dele. Repetir é uma
função não só de linguagem, mas de comunicação como um todo. E
depende de diversas funções psíquicas integradas. Uma das primeiras
funções que fica comprometida é a repetição. Mas quando falo em
repetição é repetir exatamente o que eu estou fazendo. Não é falar as
palavras de qualquer jeito.
Tem algumas alterações que são chamadas qualitativas dentro da
linguagem. O individuo tem uma forma de falar diferente por causa de
uma deficiência mental. Quais seriam essas alterações? Uma muito
conhecida é o neologismo. O paciente que inventa palavras novas. Isso é
muito comum em pacientes com transtorno psicótico, em especial
esquizofrenia, mas pode acontecer em qualquer portador de deficiência
mental. Outra alteração chama jargonofasia. Ocorre em indivíduos que
falam de uma forma incompreensível, como se estivesse falando outras
línguas. É uma parafasia literal na qual o doente interpõe silabas e palavras
sem sentido na linguagem, tornando-a incompreensível. É muito comum
nos psicóticos.
Se o paciente tiver afasia de expressão, ele solta algum som, fala alguma
coisa ou nada? Ele solta sons, mas não compreensíveis. Porque o órgão
fonador está preservado, a lesão é cerebral. Ele pode soltar sons sim, mas
sem significado.
Outra alteração muito comum é a parafasia. O que é parafasia da
linguagem? É quando o individuo troca de silaba, troca o final do som da
palavra, faz uma troca fonológica, ou seja, fala errado.
Quando o individuo fala de uma forma estranha, o nome disso é disfasia.
Na disfasia, o indivíduo fala de uma forma pouco compreensível, mas o
problema está no SNC. Na disfonia, o indivíduo tem dificuldade em
entonar, de pronunciar certos sons das palavras. Na disartria, o indivíduo
não articula bem. É um problema de articulação das palavras. Na disfonia
vc até consegue separar, mas disartria de disfasia nem sempre é fácil
conseguir diferenciar. Vc tem que falar para o paciente articular palavras
bem difíceis para conseguir identificar o problema. Na disfasia o
problema é no SNC, já na disartria o problema pode ser central ou
periférico. Uma coisa que causa muita disartria é efeito colateral de
antipsicótico, que deixa a musculatura mais rígida, mais dura. O que faz
com que o individuo articule de forma mais dificultosa, mais lenta.
Continuando as alterações qualitativas. Ecolalia ou ecopraxia = o
indivíduo repete as últimas sílabas ou palavras proferidas por outra pessoa.
Porque alguém faria isso? Porque esse individuo tem comprometimento na
atividade voluntária, ou seja, no controle das próprias atitudes, e ele
precisa se apoiar no outro para ver o que vai fazer. Isso anda junto com o
comprometimento da critica e da autonomia. Ecolalia é um sinal de
gravidade da doença mental. Quer dizer que o individuo não tem atitude
própria. Palilalia = o indivíduo repete o final da sílaba que ele próprio
proferiu. Palilalia é mais comum em transtorno mental orgânico e retardo
mental. É comprometimento das funções cognitivas como um todo.
Palilalia é problema nas funções mentais superiores, é problema no
cérebro como um todo. Ecolalia é problema na atividade voluntária.
11) Psicomotricidade ou atividade psicomotora = individuo faz os
movimentos baseados em sua vontade para realizar determinado fim. Ele
pensa no que está fazendo, não faz no automático.
Atividade motora é dividida em voluntaria e espontânea ou
involuntária. Vc avalia se a atividade motora voluntária do indivíduo está
normal, aumentada ou diminuída. Atividade motora voluntária
aumentada é hipercinesia ou agitação psicomotora. Diminuída é
hipocinesia. Se está normal, escreve que está normal.
A hipercinesia pode ter propósito ou não. Ou seja, tem pacientes que estão
agitados por algum motivo, outros podem não ter motivo. Não achem que
agitação é igual a agressividade. Na agressividade, o individuo aumenta
atividade motora voluntária com o propósito de lesar objeto ou pessoa. As
pessoas ficam com medo dos doentes mentais porque acham que porque
estão agitados vão ser agressivos. Nem sempre. Um ansioso está agitado,
mas não significa que vai bater em alguém. Como sei que o paciente tem
um potencial agressivo? Primeiro, pela sua história, se já agrediu alguém
antes ou a si mesmo. Porque agressão pode ser autodirigida. E se ele
demonstrar sinais que podem indicar agressão, por exemplo, começar a
falar alto e bater em objeto, bater o pé no chão. Se o paciente anda de um
lado para outro, está ansioso, e vc parar para conversar com ele, as vezes
ele não coloca a mão em vc e conversa sem agredir.
Qual a conduta se o paciente está agressivo? Sai de perto dele se vc não
sabe o que fazer. Deve-se conversar com ele calmamente sem falar alto e
perguntar a ele o que está acontecendo. 50% dos problemas são simples:
está com sede ou fome, não deram atenção para ele, aí ele conversa e
passa. Se não funcionou, pede p ele se acalmar. Não funcionou, chama ele
para um ambiente onde ele não chama muita atenção, como um quarto.
Não funcionou, vc vai para as condutas de agitação e agressividade. 90%
se resolve conversando, na lábia. Não se pode medicar o paciente agitado,
sem antes perguntar p ele porque ele está agitado. Uma das maiores causas
de agitação é a contenção no leito, o paciente está amarrado e por isso se
agita. Quando o desamarra ele se acalma e dorme. A melhor conduta é
comunicação. Não posso chegar falando mais alto que ele. Sempre o tratar
com respeito. Se o paciente está agitado com potencial agressivo, não se
deve colocar a mão nele. E devemos ficar perto da porta do consultório,
para qualquer problema sair correndo, fugir.
O que pode dar aumento da atividade motora voluntária? Falta de
crítica, ansiedade, uso abusivo de drogas estimulantes, estados fisiológicos
(fome, sede), estados emocionais (raiva, sensação de não estar sendo
compreendido, revolta). E a diminuição? Medicação sedativa, depressão,
transtorno mental crônico, comprometimento das funções mentais, doença
de Parkinson, demência.
O mini-exame do estado mental tem uma variação para atividade motora,
tanto para coordenação quanto para controle voluntário. Vc pede p o
paciente pegar o papel na mesa, dobrar. Quando avaliamos
psicomotricidade, avaliamos junto coordenação motora e a marcha.
Atividade motora involuntária é o paciente que tem movimentos que
ele não consegue controlar. O mais famoso é o tremor, ou seja, abalo
muscular principalmente das extremidades de caráter involuntário. Tremor
tem vários tipos, o mais comum é o que chamamos de tremor essencial.
Sabem o que é tremor essencial? É o tremor não patológico. Qualquer
pessoa pode ter em algum momento da vida isolado (nervosismo) ou de
forma constante (sem ser em doença, não confundir com Parkinson nem
nervosismo). Todo mundo sempre tem algum grau de tremor, depende do
momento. Isso é tremor essencial, não é preocupante não.
No Parkinsonismo o tremor é mais visível quando se está com as mãos
em repouso. Pega principalmente a musculatura de preensão. Parkinson
pode dar tremor em qualquer parte do corpo, não só na mão. Quando o
individuo movimenta, o tremor melhora. Que outras situações podem dar
tremor? As mesmas que causam hipercinesia, como doses excessivas de
estimulantes, ansiedade, intoxicação por cafeína.
Acatisia = sensação de inquietude incontrolável. O indivíduo fica andando
de um lado para o outro, não consegue ficar parado de forma alguma.
Ocorre muito como efeito colateral de medicamento antipsicótico. Uma
medicação que dá muito isso é o Plasil (antiemético e antinauseante).
Porque o Plasil tem estrutura molecular e é da classe próxima do ??
(professor fala o nome de um medicamento que termina com Plasil) (25’)
que é um antipsicótico. Na acatisia o paciente quase sempre fica andando,
pode até sentar mas fica mexendo as pernas.
Distonia aguda = contraturas de grandes grupos musculares, lentas e
dolorosas, geralmente a musculatura torce, pode torcer o pescoço, o
ombro. É um efeito colateral agudo de algumas medicações antipsicóticas.
A distonia aguda pode ocorrer tbm por causa neurológica, como por
exemplo, o indivíduo tem um tumor cerebral que atinge a via motora
extrapiramidal.
Coreia = são movimentos de pequenos grupos musculares. Eles são
rítmicos. Na distonia, o individuo dá uma contratura forte. Na coreia, a
musculatura fica “dançando”, como uma cobrinha. Coreia é crônica.
Discinesia tardia = movimentos involuntários por uso crônico de
medicamento antipsicótico. É parecido com coreia. Mas na coreia a
musculatura parece dançar, já na discinesia a musculatura faz movimentos
bruscos, repetitivos e param. Então o paciente torce o pescoço e volta, e
faz isso várias vezes.
Tremor, acatisia, distonia aguda, coreia, discinesia tardia = fazem
parte da síndrome extrapiramidal.
Toda sua via voluntária é controlada pela via piramidal. Aquela via
motora que sai do sistema nervoso central, e desce pela decussação das
pirâmides. O que não passa por aqui é via extrapiramidal (“fora das
pirâmides”). Geralmente, esta é a via que controla os movimentos
involuntários. Quando eu tenho esse tipo de movimento involuntário,
como tremor (depende do tipo de tremor), acatisia, distonia, coreia,
discinesia, significa que sua via extrapiramidal está trabalhando sozinha
excessivamente. Quando a via piramidal está muito ativa ela anula a
via extrapiramidal. Ativar via extrapiramidal é ter movimentos
involuntários.
Síndrome neuroléptica maligna = contraturas musculares muito fortes,
tônus muscular aumentado, musculatura começa a fazer catabolismo, faz
mioglobinúria e rabdomiólise, aumento da temperatura corporal
(hipertermia), entra em confusão mental e pode morrer em horas. Isso é
efeito colateral de alguns medicamentos antipsicóticos. Faz hipertermia
por hipercatabolismo muscular periférico. Não deve ser confundido com
hipertermia maligna, que é um efeito colateral de anestésico, como o
Halotano, em que o individuo tem aumento da temperatura corporal, mas
por alteração no sistema nervoso central. Síndrome neuroléptica maligna é
devido liberação da via extrapiramidal central, mas o aumento da
temperatura é periférico porque a musculatura fica contraída demais e
gasta energia. Se eu não suspender o antipsicótico, o paciente morre em
horas na síndrome neuroléptica maligna, e é um caso de UTI.
Uma alteração motora muito conhecida que não é síndrome extrapiramidal
e pode entrar na atividade motora voluntária ou na volição, é a chamada
catatonia. Catatonia é o indivíduo que não apresenta qualquer
movimento, tem prejuízo da sua volição ou atividade motora voluntária, e
ele fica parado independente do que acontece no ambiente. É muito
comum em paciente psicótico grave. Hoje em dia, quase não vemos
catatonia porque como tem antipsicótico os pacientes melhoram, mas na
década de 20, 30 tinha muita catatonia. O paciente catatônico não mexe de
forma alguma. Geralmente, catatonia é acompanhada da flexibilidade
cérea (em cera), ou seja, na posição em que o paciente é colocado ele fica.
Fica 3 dias ou mais numa mesma posição e não mexe. Ele olha tudo, mas
não se move. Ele tem prejuízo na atividade motora voluntária. Um
prejuízo da volição. Não é que ele não mexe nunca, pode se mexer de vez
em quando, mas muito pouco, quase nada.
Perseveração motora = também se relaciona a atividade motora
voluntária. O indivíduo faz a mesma coisa repetidamente. Pode ser
psicótico grave, pode ocorrer nas demências, transtorno mental orgânico.
O movimento repetido que a pessoa com perseveração motora faz tem
propósito, o que é diferente de estereotipia. Na estereotipia, o individuo
faz atitudes ou movimentos estranhos sem nenhum propósito. Este também
é comum em paciente psicótico. E maneirismo? Maneirismo é o individuo
fazer movimentos estranhos, só que com propósito (sem repetição).
Exemplo: na estereotipia o paciente fica girando a mão, no maneirismo ele
gira a mão, estica e te cumprimenta. No maneirismo, o movimento não é
repetido.
Coprolalia = alteração da linguagem em que o paciente fala palavrões
excessivamente.
12) Volição = atividade voluntária como um todo, não só motora. O que é
atividade voluntária? Indivíduo escolhe ou vê > deseja > delibera >
executa (ação) > observa o resultado. A mais importante é a fase de
deliberação, esta é o que nos dá controle. Tudo o que eu vou fazer eu
delibero antes (exceto quando agimos por impulso). Os problemas da
atividade voluntária são: não conseguir deliberar ou não conseguir agir. O
individuo pode não conseguir agir mesmo tendo deliberado, ou seja,
mesmo decidido a fazer, ele não faz. Quando o indivíduo não consegue
agir, chamo de hipovolia ou hipobulia. Quando o individuo faz demais e
nem sempre pensa no que está fazendo é hipervolia ou hiperbulia.
Qualquer transtorno mental pode comprometer a volição. Problema de
volição é grave, porque significa que a pessoa não está controlando suas
próprias atitudes.
Impulso = indivíduo executa uma atividade motora sem deliberar. Ele age,
depois pensa no que fez.
Compulsão = o indivíduo deseja algo, delibera fazer, mas ao mesmo
tempo luta contra, porém não resiste e acaba fazendo. E quando ele age,
ele sente um alívio. Na compulsão o paciente consegue deliberar, no
impulso não. Exemplo, na compulsão por compras, a pessoa luta para não
comprar, mas acaba comprando. Sente alívio, mas depois pode acabar
sentindo culpa e se arrependendo.
Na catatonia, o indivíduo tem hipovolia, não tem atitude, tem problema
para agir e para deliberar também.
Ambivalência volitiva = alguns pacientes com esquizofrenia, transtorno
mental orgânico, não conseguem decidir entre duas coisas antagônicas. O
problema não é em deliberar, é em agir.
Uso e abuso de substâncias atrapalha a volição? Sim, por exemplo, o
álcool atrapalha ações rápidas, como dirigir, muitas vezes o indivíduo sob
efeito de álcool não consegue deliberar nem agir. Com cocaína, o
indivíduo age com impulsividade, ou seja, age sem deliberar.
13) Juízo e Crítica = é a capacidade de entender o que está acontecendo
ao seu redor. O que é diferente de noção de doença. Noção de doença é o
indivíduo saber da sua doença, entender sua condição de doente e querer
se cuidar. Às vezes, o paciente tem um exame psíquico normal e ele não
aceita a doença que tem e nem quer se tratar. Isso não significa que ela está
sem crítica. O que ele não tem é noção de doença.
Transtornos relacionados a impulso: piromania, cleptomania, transtorno
explosivo intermitente, tricotilomania (paciente tira o próprio cabelo), etc.

Transtornos mentais: alguns são baseados em exames, outros em relatos,


comportamentos. O que é transtorno mental? Conjunto de alterações de
atitudes, do modo de pensar, de emoções, de comportamentos, que
configuram um sofrimento para o paciente e sua família, e causam prejuízo
funcional. Quais critérios definem um transtorno mental? Estatística,
ou seja, aquele comportamento do indivíduo está presente na maioria da
população ou não, mas não é 100% de certeza esse critério. O paciente
com transtorno mental tem um comportamento que foge à maioria. Outro
critério é doença, ou seja, o individuo tem uma alteração orgânica, uma
patologia. Há também o critério epidemiológico, isto é, segundo as
condições culturais, orgânicas e do meio, surge uma condição que foge à
maioria, que pode ser considerada uma doença. O que é diferente de
critério estatístico, em que vc só vê quantas pessoas tem problema ou não.
Existem vários outros critérios.
No Brasil, usa-se a CID-10 (Classificação Internacional de Doença) para
realizar diagnósticos de saúde mental. Nos Estados Unidos, usa-se DSM
(Manual de diagnósticos estatísticos de transtornos mentais), muito melhor
que a CID-10. A versão mais atual é o DSM-5, usado em grande parte do
mundo pela qualidade superior na descrição dos transtornos mentais, pois
os norte-americanos são referências no estudo da psiquiatria.
No nosso caso, vamos usar a CID-10. Os transtornos mentais na CID são
classificados pela letra F. Vão de F00 a F99. De 10 em 10 são divididos
em grupo. Esses grupos são quase equivalentes a síndromes. São conjuntos
de doenças que compartilham sintomas em comum. Não são 99
transtornos não, porque tem os subtipos, então no total passa de 200
transtornos mentais. Grupos CID-10:
F00 a F09: transtornos mentais orgânicos - são doenças em que se tem
uma alteração orgânica, física, do indivíduo que gera transtorno mental.
F10 a F19: transtornos relacionados ao uso e abuso de substâncias –
dependências e outras condições.
F20 a F29: transtornos psicóticos – são os indivíduos que perdem o
senso de realidade.
F30 a F39: transtornos de humor – indivíduo tem suas emoções
alteradas, em especial a média das emoções que é o humor.

TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS: como já dito, transtorno


mental com causa orgânica identificada. Subtipos:
F00 a F03: demências.
F04: Síndrome amnésica (prejuízo da memória por causas orgânicas
diversas).
F05: delirium ou estado confusional agudo – é o mais importante, todo
médico deve saber.
❖ Delirium: é o sofrimento agudo do cérebro mediante uma doença
orgânica. O que se vê, que fica mais evidente é a alteração de
comportamento do indivíduo.

Características do delirium:
1) Inicio agudo (horas).
2) Rebaixamento do nível de consciência (perde a integração das funções
mentais), que se caracteriza por:
2.1) desatenção e
2.2) desorientação.
3) Inversão do ciclo sono-vigília (paciente não acompanha os períodos dia e
noite; costuma dormir mais de dia e agitar mais à noite).
4) Flutuação de consciência (indivíduo dorme-acorda-agita repetidas vezes,
sua consciência “flutua”, ou seja, rebaixa e às vezes volta).
5) Pode ou não ter alterações sensoperceptivas, sendo as mais comuns as
alucinações visuais.
6) Alterações motoras: hipercinesia ou hipocinesia, sendo que mais
comumente ocorre hipocinesia.

Causas do delirium:
1) Doenças infecciosas, principalmente infecções do trato urinário. Pode ser
também pneumonia, meningite, etc.
2) Distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente desidratação. Pode ser
também hiponatremia (baixa de sódio), hipernatremia, alterações de
Cálcio, Potássio, Magnésio.
3) Distúrbios metabólicos, que envolvem distúrbios hidroeletrolíticos e os
hormonais.
4) Doença cardiovascular (infarto, arritmia, etc.).
5) Doença neurológica (epilepsia, esclerose múltipla).
6) Neoplasia (o tumor consome os nutrientes do organismo, fazendo
distúrbios hidroeletrolíticos muito mais fácil, além disso, promove
marcadores inflamatórios como interleucina-6, interleucina-1, interleucina-
2, fator de necrose tumoral, interferon alfa, causando a confusão mental).
7) Medicamentos como sedativos, anticolinérgicos e com potencial
anticolinérgico (acetilcolina é um neurotransmissor muito usado em nossa
cognição, para sustentar a atenção e o uso da memória. Quando vc
bloqueia a acetilcolina, o indivíduo tende a ficar confuso). Exemplo:
Digoxina – é um antiarrítmico e cardiotônico, e possui um efeito
anticolinérgico, por isso causa confusão mental. Captopril e Furosemida
também possuem potencial anticolinérgico.
8) Dor.

Diante disso, como lido com o estado confusional agudo?


Tratar a causa. Última coisa que eu faço é dar psicotrópico. Tratamento de
delirium se faz revertendo a causa, ou seja, hidratar, tratar a infecção, tratar
a neoplasia, suspender ou diminuir a dose dos medicamentos que causam
delirium, etc.

Medidas não-medicamentosas que combatem delirium:


1) Cuidar do sono do paciente, ajudá-lo a entender quando é dia e quando é
noite. Por exemplo, abrir a janela do quarto de dia, e à noite fechar a
janela. De dia acender a luz, e de noite apagar a luz. De noite, diminuir
barulho. Deixar calendário e relógio próximo ao paciente. Aonde tem mais
delirium? UTI.
2) Deambulação precoce. Quanto mais rápido o indivíduo andar, menor a
chance de ter delirium ou maior a chance de sarar. Quando o paciente não
pode andar, fisioterapia motora ajuda.
3) Combater a dor do paciente.
4) Reduzir o tempo de hospitalização. Um grupo de pacientes que tem muito
delirium é o de idosos que tem fraturas. Quanto mais tempo o indivíduo
ficar acamado, pior o quadro de delirium dele. O pior é que muitas vezes o
paciente fica internado sob efeito de analgésico, sedativo, o que contribui
para provocar delirium. Quanto mais confuso o paciente fica, mais tempo
fica internado, mais complicações ele tem, aumentando a mortalidade. Vc
tem que olhar o estado confusional agudo como um risco de morte para o
paciente. Paciente confuso morre muito mais rápido, 5 a 10 vezes mais
rápido. Paciente com delirium significa que o cérebro dele não está
recebendo oxigênio, não está recebendo nutrientes, o corpo fica fraco, por
isso é causa de morte.
5) Hidratar o paciente.
Medidas medicamentosas contra delirium:
Quando deve medicar? Quando o paciente estiver em risco, tiver muito
agitado, desorientado, com risco de fugir. Não usar medicamentos
sedativos nem anticolinérgicos.
O melhor e mais usado medicamento é o Haloperidol (antipsicótico
típico), seja por via oral ou via intramuscular. Por quanto tempo medica?
Enquanto durar a confusão. Melhorou a confusão, suspende a medicação.
Outros medicamentos podem ser usados, como Risperidona (antipsicótico
atípico), Lorazepam (benzodiazepínico, pouco recomendado, usado
quando estado confusional decorrente de abstinência por álcool e outras
drogas) e vários outros.
O importante é que nenhuma medida medicamentosa sobrepõe uma não-
medicamentosa.
Fisiopatologia do delirium:
Hipometabolismo do cérebro, quebra da barreira hematoencefálica,
principalmente desregulação do sistema da acetilcolina, este sistema fica
bloqueado por diversos fatores orgânicos, por isso paciente fica confuso.
Ocorre mais comumente em idoso, paciente com lesão cerebral e paciente
com comprometimento cognitivo por causa de demência. Diversos fatores
vão indiretamente alterar o sistema colinérgico, mas também outros
neurotransmissores estão envolvidos. Como por exemplo, paciente que
passa por uma cirurgia, ele tem alteração na produção de glicocorticoide,
excesso de glicocorticoide reduz o nível de acetilcolina no cérebro,
causando delirium. Outro exemplo: paciente tem baixa resistência
imunológica, leva a ativação do sistema GABAérgico, que por sua vez
leva ao delirium.
Fatores de risco para delirium:
1) Privação do sono.
2) Privação sensorial (ouvir mal, enxergar mal).
3) Uso prolongado de sonda urinária.
4) Imobilização do paciente.
5) Uso de múltiplas medicações (3 ou mais).
6) Desidratação.
7) Desnutrição.

Principais medicações que causam delirium:


• Digitálicos
• Anti-inflamatórios
• Hipoglicemiantes
• Benzodiazepínicos (sedativos)
• Anti-hipertensivos
• Lítio
• Diuréticos
• Antiarrítmicos
• Quimioterapia
• Anticolinérgicos
• Cimetidina
• Abstinência ao álcool e drogas.

Doenças cardiovasculares que causam delirium:


IAM, TEP, ICC, Endocardite, Arritmias cardíacas, Urgência ou
emergência hipertensiva

Doenças do SNC:
TCE
AVC
TU cerebral
Estado pós-ictal
Hematoma subdural
Vasculite
Encefalite/ meningite

DISTÚRBIOS METABÓLICOS:
Hídrico
Eletrolítico
Insuficiência hepática
Insuficiência renal
Glicemia
Tireoide
Febre

INFECÇÕES:
Pneumonia
ITU
Sepse
AULA 3 - TRANSTORNOS RELACIONADOS A USO E ABUSO DE
SUBSTÂNCIAS

Conceitos
- Droga: toda substância capaz de causar uma transformação fisiológica no
organismo. Seja de uso terapêutico ou não. Quando de uso terapêutico é
chamado de medicamento.
- Droga psicotrópica: tem tropismo pelo SNC, causando mudança
fisiológica relacionada ao mesmo.
Das drogas mais usadas temos o álcool, seguido pelo tabaco e depois pelos
medicamentos (principalmente os benzodiazepínicos). Em quarto lugar de
maior uso tem-se a cocaína. Tem-se ainda outras drogas importantes como
os solventes, os estimulantes, alucinógenos.
Não podemos dizer que uma pessoa que faz uso eventual de uma
substância tem problemas com a substância.
- Abuso de drogas: uso demasiado. Depende do aspecto cultural, da
tolerância do organismo à droga e outros fatores.
Critérios – sequência de acordo com o nível de gravidade.
DSM-IV (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais) –
Critérios para Abuso:
a) Padrão mal adaptativo de uso de uma substância levando a prejuízo ou
sofrimento, manifestando-se por um ou mais dos seguintes aspectos:
- Uso recorrente, incapacitando o cumprimento de obrigações;
- Uso recorrente em situações nas quais isso representa perigo para a
integridade física. Ex: dirigir veículo quando prejudicado pelo uso da
substância;
- Problemas legais decorrentes do uso;
- Uso continuado, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes
ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos.
b) Os sintomas jamais satisfizeram os critérios para dependência.

Intoxicação aguda. Classificação CID: F10.0


Efeitos imediatos do abuso: sonolência, euforia, alucinações, crises
convulsivas, arritmias etc. Para que seja intoxicação aguda, os efeitos
devem estar presentes a menos de 24 horas.
DSM-IV - Critérios para intoxicação:
a) Desenvolvimento de uma síndrome reversível específica de determinada
substância que ocorreu devido à recente ingestão ou exposição.
b) Alterações comportamentais ou psicológicas clinicamente significativas ou
mal adaptativas devido ao efeito da substância sobre o SNC. Exemplo:
prejuízo cognitivo e da memória.
c) Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor
explicados por outro transtorno mental.

A intoxicação é caracterizada pelo uso pontual de uma forma excessiva


que gera sinais e sintomas, pelo consumo além do que o metabolismo
consegue absorver, metabolizar e excretar. Uso pontual cujos efeitos vão
passar em horas. Chama-se de intoxicação os efeitos que passam em até 48
horas. Conceito importante para saber diferenciar que o indivíduo está
tendo problema com a droga ou não. É importante ainda para saber o
tempo que levará para passar os sintomas de um indivíduo em um Pronto
Socorro, já que é o tempo médio necessário para uma droga ser excretada e
seus efeitos diminuírem. Esse tempo depende da quantidade de consumo.
Conduta de atendimento para um paciente com intoxicação: a
princípio não se faz nada; já se os sinais e sintomas forem severos, dar
suporte básico de vida (ABCD do ACLS), ou aumentar a excreção ou
ainda usar antídoto dependendo da substância. Por exemplo, no uso de
benzodiazepínicos, o antídoto é o Flumazenil. Mas, lembrando, que à
priori numa intoxicação aguda não se faz nada, espera passar os efeitos.
No uso de álcool não adianta dar soro glicosado.
Os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda depende da droga. A
intoxicação é o excesso de uma substância no organismo, além do que o
organismo consegue metabolizar e excretar. Então os efeitos vão depender
do local onde a droga age, no caso do álcool, que é um depressor do SNC,
o esperado é um indivíduo sonolento, com os reflexos diminuídos, fala
empastada, podendo levar até à depressão respiratória. Se for por cocaína,
é absolutamente ao contrário, ela é agonista adrenérgica. O indivíduo vai
ter pupila dilatada, taquicardia, tremores, agitação e irritação.
Intoxicação aguda, o suporte às vezes pode ser antídoto, depende da
situação. O que interessa é ver se os sinais vitais estão estáveis, porque não
existe nada artificial que você possa fazer melhor do que a excreção da
substância do organismo.

Uso nocivo. F10.1


Não é dependência, mas um abuso esporádico que causa dano quando
ocorre. Estudos mostram associação à dependência, devendo ser tratado
como tal. É incomum ter sintomas de abstinência. Não tem critérios
clínicos para se enquadrar como dependente. Contudo toda vez que ele usa
ocorre algum dano, que pode ser físico, psicológico, financeiro ou social.
O indivíduo tem autocontrole do uso.

Dependência. F10.2
- Uso compulsivo da droga, sem controle. O indivíduo busca a substância
com frequência e em grande quantidade, contudo a frequência não é um
padrão único determinante para definir dependência;
- Tolerância: o indivíduo precisa de doses cada vez maiores para obter os
efeitos iniciais;
- Abstinência: são sinais e sintomas decorrente da interrupção do uso da
droga em indivíduos que já tem dependência. Os sintomas costumam
melhorar com o uso (remissão da abstinência); Os sintomas mais comuns é
ansiedade, irritabilidade, sudorese. Difere os sintomas de acordo com a
droga. E pode ocorrer em horas ou dias sem uso da substância.
Dificilmente o indivíduo tem sintomas de abstinência depois de 15 dias.
Quando tem abstinência o indivíduo já é dependente.
- Estreitamento de repertório: o individuo passa a deixar de realizar suas
atividades para usar a droga. Deixa de trabalhar, de estudar por causa do
uso da substância, prioriza o uso da droga.
- Reinstalação: o indivíduo nunca deixa de ser dependente. A dependência
pode se reinstalar a qualquer momento.
- Recaída: o indivíduo fica muito tempo sem usar a droga e depois
volta a usar como antes; para ser recaída tem que usar no mesmo padrão
anterior.
- Lapso: usa de forma moderada depois de um tempo em abstinência.
Obs: A presença ou ausência de dependência física e psicológica não
precisa ser distinguida de dependência física e psicológica. A dependência
psicológica ou comportamental reflete mudanças fisiológicas nos centros
comportamentais do cérebro.
DSM- IV – Critérios para dependência:
Padrão mal adaptativo de uso da substância, levando a comprometimento
ou sofrimento clinicamente significativos, manifestados por 3 ou mais dos
seguintes, ocorrendo em qualquer momento no mesmo período de 12
meses:
a) Tolerância
- Necessidade de quantidades progressivamente maiores para o efeito
desejado ou
- Acentuada redução do efeito com o uso continuado da mesma
quantidade.
b) Abstinência
- Síndrome de abstinência: F10.3 (abstinência leve ou moderada), F10.4
(grave com delirium)
- A mesma substância alivia os sintomas da abstinência
c) Consumo em maiores quantidades e maior tempo do que o pretendido
d) Desejo persistente ou esforço mal sucedido de controle do uso
e) Muito tempo gasto em atividades necessárias para a obtenção da
substância
f) Importantes atividades ocupacionais, sociais e recreativas são abandonadas
g) Uso contínuo, apesar da consciência de ter problema físico ou psicológico
exacerbado pelo uso. Ex: alcoólatra com úlcera.

Síndrome de abstinência. F10.3


Sinais e sintomas físicos que se desenvolvem após a interrupção abrupta
do uso ou redução do uso, sendo o tempo de desenvolvimento variável
(minutos-horas-dias). Ex: idoso em dependência de benzodiazepínicos.
DSM-IV:
a) Síndrome específica de determinada substância devido à cessação (ou
redução) do uso pesado e prolongado desta;
b) A síndrome causa sofrimento ou prejuízo no funcionamento social,
ocupacional ou outra área importante da vida do indivíduo;
c) Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor
explicados por outro transtorno.

Abstinência com delirium F10.4


Drogas que mais causam: Álcool (principal!); opioides; benzodiazepínicos.
CID 10 – Critérios:
a) Os critérios para estado de abstinência devem estar satisfeitos
b) Os critérios para delirium devem estar satisfeitos.
O diagnóstico pode ser delimitado: com convulsões/ sem convulsões.

Transtorno psicótico induzido F10.5


- Distorção do senso de realidade. Falsas crenças, delírio, alucinações,
alterações na consciência do eu.
- Caráter duradouro: > 48 hrs e remissão variável (se for por menos de 48
horas é intoxicação aguda)
- O indivíduo não precisa ser, necessariamente, dependente. Se tiver
predisposição genética, o transtorno pode se desenvolver mesmo sem uma
dependência estabelecida.
- Pode ser tardia à interrupção do uso da droga.
Podem ser: tipo esquizofrênico; maniforme; depressivo; misto
- Qualquer droga pode causar, não apenas as alucinógenas. Depende da
predisposição individual.
CID 10 – Critérios:
a) O início dos sintomas deve ocorrer durante ou dentro de duas semanas
após o abuso
b) Os sintomas psicóticos devem persistir por mais de 48 h
c) A duração não deve exceder 6 meses
Pode ser especificado em: tipo esquizofrênico, predominantemente
delirante, predominantemente alucinatório, predominantemente
polimórfico, com sintomas predominantemente depressivos ou maníacos,
ou pode ser misto.
Síndrome amnéstica F10.6
- Prejuízo da memória relacionado ao uso crônico de substâncias.
- Essa síndrome cursa exclusivamente com amnésia, geralmente
anterógrada e retrógrada. Se houver qualquer outro transtorno cognitivo
associado, é dependência. (?)
- Síndrome de Korsakoff: oftalmoplegia, ataxia e distúrbios mentais e de
consciência; amnésia anterógrada e retrógrada.
- Síndrome de Wernicke: ou “psicose de Korsakoff”, é um estado agudo
de deficiência de tiamina; o principal aspecto da desordem amnésica é o
defeito de aprendizado (amnésia anterógrada) e perda da memória passada
(amnésia retrógrada). A memória recente está intacta, mas a de longo
prazo está comprometida.
OBS: O complexo de sintomas abrangendo o comprometimento do
aprendizado e da memória, bem como as manifestações da doença de
Wernicke é apropriadamente designado de síndrome de Wernicke-
Korsakoff.
CID – 10: Critérios para Síndrome Amnéstica
a) O comprometimento da memória se manifesta por:
- Déficit da memória recente em grau suficiente para interferir na vida
cotidiana
- Capacidade reduzida de recordar experiências passadas
b) Sinais ausentes:
- Déficit na memória imediata
- Perturbação da atenção e da consciência e funções cognitivas
(delirium não induzido por drogas)
- Declínio intelectual global (demência)
c) Não existem evidências objetivas de transtorno cerebral.

Outros transtornos
Transtorno psicótico induzido de instalação tardia: F 10.7
Transtorno não definido: F 10.9
Demência por droga ocorre quando o uso de droga gera atrofia cerebral,
perde-se neurônios. Causando demência irreversível.

Álcool
F10 refere-se ao álcool
Droga mais usada no mundo.
Qt maior o nível de álcool na bebida e maior o consumo, maior será o
nível de tolerância que o indivíduo desenvolve, com maior número de
enzimas hepática (ex. álcool desidrogenase). Quem tem mais enzimas
tolera álcool em maiores quantidades no organismo, e até o fígado
metabolizar, o álcool já atingiu o cérebro e estimulou receptores.
O álcool age nos receptores GABA (inibitório) que deprimem o SNC.
O que causa a dependência?
Núcleo acumbens é a área do prazer, e é estimulado de diversas formas
(comer, relação sexual...), é uma área de recompensa. As vias neuronais
relacionadas a essa área são dopaminérgicas. Enquanto atividades do dia a
dia estimulam levemente e rapidamente essas vias, as drogas levam a uma
forte estimulação e grande liberação de dopaminas rapidamente, dando
uma forte sensação de prazer. Todas as dependências têm essa via em
comum, estimulação do centro de prazer. Algumas drogas estimulam o
cérebro ao lembrar devido a região das amigdalas que é a Área de
memória emocional.
Intoxicação aguda por álcool: início com euforia e após deprime o SNC
com diminuição da coordenação motora, dormência, disartria, ataxia
(devido à alta toxicidade do álcool ao cerebelo), depressão respiratória até
uma parada cardíaca.
Conduta: deitar de lado (devida possibilidade de vômitos) em
ambiente com baixa iluminação e esperar os sintomas pararem. Se tiver
abaixamento dos sinais vitais como a diminuição do nível de consciência é
necessário dá suporte básico de vida (ABCD do ACLS).
Hidratação apenas se o indivíduo estiver desidratado (pulso filiforme, boca
seca...) e utilizar glicose apenas em casos de hipoglicemia.
Em casos de dependentes, a maioria dos indivíduos são desnutridos, já que
ocorre a diminuição do repertório. Associada a deficiência de tiamina
(vitamina B1), que uma coenzima que ajuda a glicose entrar no neurônio.
A administração de glicose em paciente com deficiência de tiamina levará
ao aparecimento da Síndrome de Wernicke (caracterizada por
aparecimento agudo de confusão mental, ataxia, e oftalmoplegia), em que
o neurônio não consegue usar a glicose. Logo, em pacientes desnutridos,
antes de administrar a glicose (seja no soro ou na alimentação), deve-se
administrar tiamina previamente.
Síndrome de Korsakoff e Síndrome de Wernicke é referida como
Síndrome de Korsakoff-Wernicke, mas cada uma apresenta características
distintas, ainda que associadas. Sendo a de Korsakoff relacionada à
cronicidade.
Caso seja uso nocivo deve-se orientar o paciente.
Abordagem do dependente: A princípio tem que realizar a Avaliação de
emergências- para saber se o paciente se encontra em uma emergência
física (dano hepático, cardíaco, maior incidência de infecções) ou
psiquiátrica (intoxicação e abstinência). Deve-se tratar a emergência para
enfim encaminhar ao tratamento da dependência.
Nesse caso, após a resolução da emergência ou caso não apresente
emergência, primeiramente deve-se diagnosticar->ver nível de motivação
para a mudança. Pode estar em fase de pré-contemplação (não reconhece o
problema de seu comportamento), nesse caso deve-se encaminhar à
psiquiatria para orientação. Quando o paciente está em estágio de
contemplação (tem noção dos problemas da dependência e quer se tratar),
o indivíduo deve ser orientado, encaminhado e monitorado para realizar a
ação (o tratamento propriamente dito) e depois vem a prevenção de
recaídas (uso de medidas para evitar- como grupo de encontros...).
O tratamento pode ser por grupo de ajuda, por psicoterapia (além da
dependência pode haver comorbidades associadas como depressão,
bipolaridade...) ou com medicações. Se for só a dependência, sem
comorbidades, duas medidas são as mais usadas: a entrevista motivacional
ou intervenção breve.
Não confundir medicamentos para tratar a dependência (agem na
fissura) com os medicamentos para tratar a abstinência (reduzem os
sintomas de abstinência).
As drogas mais usadas para tratar dependência de álcool:

• Dissulfiram (aversivo) –o álcool bloqueia os efeitos da enzima álcool


desidrogenase, então o consumo do álcool fica mais danoso e prejudicial.
O álcool bloqueia ainda a função da enzima beta-hidroxilase ( enzima
responsável por liberar dopamina). Vantagem: barata. Desvantagem:
hepatotóxico (pode levar a hepatite caso o individuo continue o uso de
álcool).
• Naltrexone- é um antagonista dos receptores opioides. Bloqueia a
liberação de dopamina, diminuindo a sensação de prazer. Vantagem: mais
seguro (menos efeitos colaterais) Desvantagem: custo alto.
• Topiramato: anticonvulsivante. Bloqueia o receptor do glutamato.
• Bupropiona: antidepressivo que aumenta a liberação de noradrenalina. E
libera dopamina. Levando ao indivíduo ter prazer com tudo e não apenas
com o álcool.
Síndrome de abstinência do álcool-não depende de quantidade e
nem de frequência. Depende mais do nível de tolerância dos receptores do
indivíduo.
Sintomas: ansiedade, náuseas, sudorese fria, tremores na língua e
extremidades, taquicardia, crise hipertensiva, alucinações visuais
(+comum), desorientação, convulsão. Esses sintomas ocorrem porque sem
estímulo do GABA ocorre o aumento da atividade adrenérgica. É uma das
abstinências mais severas.
Duas formas do paciente melhorar: ou volta a beber ou usa
medicação que atua no GABA ( que são os benzodiazepínicos- o mais
usado é o Diazepam por ter meia vida longa). A administração de
preferência por via oral, mesmo que diluído. Usar a via parenteral apenas
em caso de convulsão ou estado grave.
Diagnóstico diferencial: delirium- deve hidratar

Cocaína, Maconha e opioides


Critérios gerais (JÁ FOI FALADO)
Intoxicação
Uso nocivo
Dependência
Abstinência
Conceitos
Critérios de dependência
Abordagem geral
Álcool (intoxicação, dependência e abstinência)
Cocaína (intoxicação, dependência e abstinência)

Obs: Alguns autores usam o termo uso nocivo como sinônimo de


abuso, abuso seria genérico e significa que a pessoa esta usando
demais.
No caso do álcool (tratamento para intoxicação pra toda droga abcdef)
tratar hiperglicemia e deitar o paciente de lado
Dependência (abordagem geral): orientação do paciente, psicoterapia,
medicações
Abstinência: tratamento de suporte e benzodiazepinicos
Não confundir tratamento de abstinência com abstinência, abstinência eu
fico instável a droga e de repente dá sinais físicos e psicológicos da falta
da droga. Ex álcool: crise hipertensiva, sudorese fria, tremores,
taquicardia, dilatação de pupilas, desorientação, convulsão e morte...
(abstinência).
No caso da dependência, fazer o tratamento, motivar o individuo a não
usar a droga e algumas medicações a longo prazo tiram a vontade beber,
exemplo nalotrexona!
Cocaína: tratamento da intoxicação. A maioria dos efeitos são contrários
ao do álcool. Intoxicação: Taquicardia, crise hipertensiva, agitação ,
alucinação e tratamento com benzodiazepínicos. A dependência de
cocaína, uso praticamente as mesmas indicações do álcool porque o foco é
diminuir a sensibilidade da área de recompensa. Nos casos da abstinência é
diferente de álcool. Quem usa todo dia não usa todo dia, usa de forma
exagerada e gasta todo seu dinheiro e portanto demora mais a ter sintomas
no caso da abstinência e normalmente a abstinência não gera tremores
como ocorre na abstinência de alcool, e a abstinência de cocaína gera
cansaço, sono e um pouco de depressividade pelo cansaço .
Fase de fissura: vontade incontrolável de usar a droga, gera ansiedade e
irritabilidade, muito raro gerar sintomas como tremores , taquicardia, tal
como no álcool. Não existe medicação específica para a fissura. No caso a
pessoa deve se controlar ou usar benzodiazepínicos pois eles são
medicamentos ansiolíticos, além de ser hipnótico, miorrelaxante,
ansiolítico e anticonvulsivante (principais efeitos).
Intoxicação por cocaína (aguda): Euforia, bem estar, taquicardia (é um
adrenérgico!)
É na fase de fissura que o indivíduo vende as coisas em casa, comete
crimes, anda muito atrás da droga (pode ter lesões no pé de tanto andar) .
Abstinência de cocaína não leva a estado confusional . Individuo em
abstinência de álcool quando esta embebido pode alucinar e confundir
coisas. Dependentes de drogas não tem alívio de penas, tem penas
alternativas. Alguns casos o tratamento não cura, a dependência de drogas
pode ocorrer sozinha ou ser agravada por outro transtorno mental. 10%
dos indivíduos tem sucesso com o tratamento de vício em drogas.
Associação de vários tratamentos para ter mais chances de melhora. É
importante aceitar que a doença pode interferir nas decisões mas não usar a
doença para justificar uma atitude. Seria o mesmo que alegar: Matei
porque tenho diabetes! Internação é indicada apenas em casos de risco de
vida iminente. A internação também deve ser feita voluntariamente, a
família não pode responder pelo paciente. Tiamina é usado na intoxicação
e abstinência normalmente quando o paciente está desnutrido. Pode ser
feita em via oral e pode ser dado complexo b, podem ser dados vários
comprimidos simultaneamente, vai depender da necessidade do indivíduo.
Diazepam trata a abstinência e pode ser substituído por clonazepam,
lorazepam. As abstinências são melhores tratadas com benzodiazepínicos
ansiolíticos. Não é recomendado uso de benzodiazepínicos hipnóticos
como o midazolam (dorrmonid) porque só faz o paciente dormir e rebaixar
e tem efeito ansiolítico baixo( o efeito periférico é muito baixo). Dormonid
, , flunitrazepam e nitrazepam são as medicações do boa noite cinderela.
Álcool provoca efeitos como lesão de fígado( hepatotóxico, esteatose
hepática e hepatite), cardiotoxidade ( cardiomiopatia alcoólica,
insuficiência cardíaca dilatada) , pâncreas ( pancreatite aguda e crônica),
neurotoxidade (atrofia cerebral) , diminuição da imunidade.
Cocaína é adrenérgica, provoca vasoconstrição, provoca degeneração,
isquemia e necrose. Leva a neurotoxidade ( atrofia cerebral), sistema
cardiovascular ( infarto, avc, arritmias) vasculopatias periféricas, doenças
venosas, pulmonares ( acúmulo de fuligem e tosse, isquemias pulmonares)
, insuficiência renal aguda e crônica, desnutrição grave, diminuição da
imunidade, trofismo muscular( quem usa cocaína entra em catabolismo e
usa muita energia) as vezes é necessário fazer nutrição enteral.
A dependência é algo extremamente individual, inclusive tratamentos e
sintomatologia.
Maconha: Droga muito antiga, atua nos receptores cb1 e cb2 que se ligam
aos endocanabinóides. Não se sabe os efeitos dos canabinoides, apenas se
sabe que ele faz parte do metabolismo energético. Os receptores
estimulados geram um estágio de euforia , individuo jocoso e
engraçadinho, além de um relaxamento mas pode haver casos de
ansiedade(menos comum), hiperemia conjuntival, pode haver estágios de
agitação ou lentificação, uso exagerado leva a sintomas psicóticos. Depois
de horas o individuo aumenta a ingestão calórica mas isso não é uma regra,
não ocorre em todo mundo. Tem varias espécies que mudam de acordo
com a concentração do canabiol. Seiva é o haxixe . O que se usa é o THC
(CANABINOL) E O CANABIDIOL. O THC é o que da efeitos de euforia
e diminuição da ansiedade e psicóticos. Quanto mais o thc mais ocorre
mudança de comportamento e dependência. O canabidinol tem efeitos
“benéficos” como mudança de metabolismo e aumento do apetite e
diminuição da ansiedade e é hoje a porção da canabis sativa que deve ser
isolada. Serve para tratamento de transtornos ansiosos... Maconha causa
lentificação e seu uso crônico pode levar a síndrome motivacional, déficit
de atenção, não consegue conectar as ideias, oligoespermia , psicose e
ainda se tem duvida sobre possível efeito cancerígeno. O tratamento pra
dependência de maconha é difícil, não tem uma medicação especifica, usa
acetilcisteina pra proteger o rim contra efeios nefrotóxicos, fluidificante,
efeito leve na vontade de usar maconha. Abstinência de maconha da
ansiedade e irritabilidade e não há uma medicação especifica para isso,
tem muita comorbidade.
Opióides : Heroína, morfina, petidina ou miperidina, metadona. Atuam nos
receptores mi entre os principais, provoca analgesia e nós também temos
os endopioides (endorfinas) que também diminuem ansiedade, causam
miose, diminuem a tosse, provocam rebaixamento do nível de consciência
podendo evoluir pra coma se usar demais. O vício na medicação pode
ocorrer por iatrogenia. Abstinência a opioides pode provocar ansiedade ,
tremores, sudorese e dor. Um efeito agudo dos opioides é a náusea. O
tratamento de intoxicação por opioides é feito com suporte e com antidoto
naloxona. Se a intoxicação é leve basta ficar em observação. Antidoto não
é melhor que suporte. Na crise de abstinência repõe com metadona por via
oral ou usa anti-hipertensivo clonidina que diminui os efeitos adrenérgicos.
Dependência é tratado com tratamento não medicamentoso e
medicamentoso com metadona. O problema é que alguns dependentes
desenvolvem estratégias para ter acesso a medicação sem ter necessidade.

TRANSTORNOS PSICÓTICOS – ESQUIZOFRENIA


É um grupo que compartilha de características em comum, quais são? Prej
uízo da sensopercepção (geralmente sintomas ligados a alucinações), altera
ções do pensamento (principalmente pelas falsas crenças, delírios), alteraç
ões do humor e do afeto (embotamento afetivo, não modula o afeto, sempr
e está com a mesma cara), alterações da consciência do eu (capacidade de
se orientar, de perceber que suas atitudes vêm de si e que o que está ao red
or não é ele) e alterações de comportamento (tem comportamento bizarro,
chama muita atenção).
Teve um cara chamado Schneider, no fim do século 19, que fez um levanta
mento dos sintomas que estão presentes nos transtornos psicóticos. Ele afir
ma que quando o paciente tem pelo menos 2 desses sintomas, ele tem por
volta de 90% de chance de ter um transtorno psicótico ou potencial doença
, são eles:
1. Pensamentos audíveis (ouve vozes na cabeça).
2. Experiência de passividade somática: ou seja, sensação de que está se
ndo controlado ou conduzido por forças externas.
3. Sensação de transmitir o pensamento para os outros.
4. Percepções delirantes: ou seja, ele vê uma situação corriqueira mas in
terpreta de forma diferente, acha que estão rindo dele, mas não estão.
5. Sensação de que roubaram seu pensamento.
6. Experiências envolvendo volição, afetos e impulsos.
De 1 a 2% da população tem algum transtorno psicótico. O mais frequente
é a esquizofrenia, seguido do transtorno delirante.
Transtorno psicótico primário: quando a principal alteração do indivíduo
está no pensamento. Exemplo: esquizofrenia, transtorno delirante.
Transtorno psicótico secundário: indivíduo tem outra doença que pega o
utro item do exame psíquico e aquela alteração do outro item leva à distorç
ão do pensamento. Por exemplo, o cara tá deprimido, daí ele fica tão depri
mido que leva a distorção da realidade. Delirium também é. Bipolaridade,
demências e uso e abuso de substâncias.

Esquizofrenia
O principal transtorno psicótico é a esquizofrenia. É uma doença antiga, qu
e foi descrita recentemente. O termo esquizofrenia significa mente dividida
. O primeiro cara que fez a descrição pormenorizada foi o “Morel”, o q ele
observou? Ele pegava um cara normal que quando chegava no inicio da id
ade adulta começava a desaprender o que ele sabia, isso ele chamou de de
mência precoce. Ele observou que havia uma alteração das construções me
ntais e cisão da mente, dai ele chamou isso de esquizofrenia.
O paciente com esquizofrenia é o indivíduo que apresenta 2 ou mais dos se
guintes sintomas por pelo menos 1 mês cada um:
1. Delírios,
2. Alucinações,
3. Discurso desorganizado,
4. Alterações do comportamento,
5. Presença de sintomas negativos: “coisas que ele perde”, como emb
otamento afetivo, perda da capacidade de nomeação e o prejuízo da v
olição.
Associado a isso ele tem um prejuízo funcional e os sintomas devem perdu
rar por pelo menos 6 meses.
Geralmente a esquizofrenia acomete adultos jovens (18 – 30 anos), mas po
de ter em criança e idosos tb. É uma doença crônica, não tem cura.
Além disso tem prejuízo social e ocupacional.
Para ser esquizofrenia não pode ter outro diagnóstico, ou seja, se ele abusa
de substâncias antes do sintomas não é esquizofrenia. Se a doença é causad
a por doença física não é esquizofrenia, se tiver depressão não é esquizofre
nia.