JOURNAL REPORT

MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (MRCP)

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Disusun Oleh :

Iqbal Hilmi Fauzan J510170082

Pembimbing:

dr. Hardiyanto, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK STASE RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018
 JOURNAL REPORT

MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (MRCP)

Disusun Oleh:

Iqbal Hilmi Fauzan

J510170082

Telah disetujui dan disahkan pada hari

Pembimbing
Nama : dr. Hardiyanto, Sp.Rad (___________________)

Dipresentasikan dihadapan
Nama : dr. Hardiyanto, Sp.Rad (___________________)
 MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (MRCP)

dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K)1

1
Radiology Departement Dr. Kariadi General Hospital/Diponegoro University Semarang

ABSTRACT

MRCP is an MRI study that is dependent on the high T2-signal Characteristic of bile. it does
not require administration of oral or IV contrast material. for the detection of
choledocholithiasis, MRCP has a sensitivity ranging from 81-100%, a spesificity ranging from
96-100%, and high overall diagnostic accuracy. in addition, mrcp is highly accurate in
demonstrating the presence of benign and malignant strictures and allows a throught evaluation
of the intrahepatic bile duct.1

Magnetic resonance imaging uses the water in bile to delineate the billiary tree and thus
provides superior anatomic definition of the intrahepatic and extrahepatic billiary tree and
pacreas. althought management of the most patient with biliary disease does not require the
fine detail of anatomic evaluation shown by cross-sectional imaging, magnetic resonance
imaging is non-invasive, requires no radiation exposure, and can prove extremely useful in
planning resection of biliary or pancreatic neoplasm or management of complex biliary disease.
by use of the water content of bile, a cholangiopancreatogram can be created, which makes it
an excellen modality for cross-sectional imaging of the biliary tree.2

Keyword : MRCP, Non Invasive Cholangiopancreatogram

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) is a non-invasive imaging technique
to visualize intra and extrahepatic biliary tree and pancreatic ductal system.

It can provide the diagnostic range equivalent to the ERCP and so it can replace the ERCP in
high risk patient to avoid significant mordibity.1

Fig 1. Normal Magnetic Resonance Cholangiography

Courtessy of : Fulcher, Ann S., Textbook of Gastrointestinal Radiology, 75, 1325 – 1339

MRCP can be used to evalute various conditions of pancreatobiliary ductal system, some of
them are:

 Identification of congenital anomalies pf the cystic and hepatic ducts

 Post-surgical biliary anatomy and complication
 Pancreas divisum
 Anomalous pancreatobiliary junction
 Choledocholitiasis
 Biliary stricture
 Chronic pancreatitis
  Pancreatic cystic lesions
 Trauma to biliary system

MRCP of Choledocal cyst

Choledochal cysts appear as large fusiform or saccular masses that may be extrahepatic,
intrahepatic, or both, depending on the type of cyst. They produce a particularly strong signal
on T2-weighted images. Associate anomalies of the pancreatic duct, its junction with the
common bile duct, and the long common channel formed by the 2 are usually well
demonstrated o MRI/MRCP images. MRCP appears to be a reliable study in the diagnosis of
choledochal cysts , with diagnostic accuracy of 82-100 %.4

Fig 2. Type II in a 61-year-old female. (A) Thick slab (5mm) coronal reconstruction of CT image in the portal
venous phase. Notice focal saccular outpouching in the distal common duct (arrow) consistent with Type lI
choledochal cyst. Notice that the pancreatic duct (PD) is draped around the cystic lesion which was originally
mistaken for IPMN communicating with the pancreatic duct. (B) MRCP in the coronal oblique plane
demonstrating the communication between the cyst and the distal common duct (arrow). No communication
between the cyst and the pancreatic duct was visualized (C) axial MRCP image confirming the communication
between the cyst and the distal common duct (arrow). The pancreatic duct (PD) does not communicate with the
cyst.

Courtessy of : Kevin S, Choledocal Cyst : Presentation, Clinical and Management. Journal of America College
Surgeons

MRCP of Choledocolithiasis
As a noninvasive test, MRCP provides accurate imaging of the biliary tree, but in the setting
of choledocholithiasis, it does not provide a therapeutic solution. A clear cholangiogram by
MRCP eliminates the need for ERCP. However, choledocholithiasis identified by MRCP
requires intervention by some other method. As many surgeons are not facile at laparoscopic
common duct exploration, many have resorted to preoperative MRCP to determine the need
for preoperative ERCP for duct clearance. With inexperience in common duct exploration,
choledocholithiasis found on cholangiography during laparoscopic cholecystectomy would
necessitate postoperative ERCP and the small chance that endoscopic means could not clear
the duct, necessitating reoperation.2

For the detection of choledocholithiasis, MRCP has a sensitivity ranging from 81 % to 100 %,
a specificity ranging from 96 % to 100 % , and high overall diagnostic accuracy.1

Most gallstones have no signal on MRI and present as signal void-filling defects within the
gallbladder. These are most apparent on T2-weighted sequences where signal-void stones are
contrasted against high-signal bile. On T1-weighted sequences, bile usually shows a
homogeneous low signal; however, since the composition and concentration of bile varies, it
may appear inhomogeneous with areas or levels of higher signal. Therefore, signal-void stones
also may be apparent on T1-weighted images. High signal may be seen occasionally on T2-
weighted images within stones that contain bile within clefts. Stones with high fatty acid
content may demonstrate high signal on T1-weighted images.

Fig 3. MRI with Choledocolithiasis. The dilated common bile duct ends abruptly, with a convex intraluminal
filling defect (arrow) consistent with choledocolithiasis.
Courtessy of : Towsend, CM., Beauchamp, RD., et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
Modern Surgical Practice.

Fig 4. Multiple gallstone (arrow) are seen as filling defects within the common bile duct

Courtessy of : Nyree, G. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography: Pearl, Pitfalls and Pathology

Benign vs Malignant Stricture

The most common causes of benign stricture are post cholecystectomy stricture, inflammatory,
stricture formation secondary to pancreatitis and idiopathic cause. Malignant obstruction is
most commonly caused cholangiocarcinoma. Other causes are carcinoma gall bladder,
carcinoma head of pancreas, lymph nodes and metastasis.

The diagnostic accuracy of MRCP in differentiating benign from malignant biliary obstructive
diseases in correlation with surgical, ERCP and histopathological outcome was 93.3 %,
sensitivity 85.7 %, specificity 96.3 %.6

At MRCP, typical malignant common bile duct (CBD) strictures manifest as irregular,
asymmetric strictures with a shouldered margin, whereas benign strictures tend to have smooth
and symmetric borders with tapered margins. Strictures in cholangiocarcinoma are typically
long compared with benign strictures. Abrupt narrowing of the distal CBD in contrast to
smooth tapering has traditionally been considered a sign of malignancy. However, some studies
have shown that this finding is not reliable for distinguishing between benign and malignant
stricture.

Fig 5. Post Cholesistectomy Stricture: MRCP image show dilated IHBR with abrupt, short segment narrowing at
hilum, mid and distal CBD normal caliber

Courtessy of : Suthar, M., Purohit, S., et al. Role of MRCP in Differentiation of Benign and Malignant Cause of
Biliary Obstruction

Fig 6. Klatskin tumor. (a) Thick-slab (5-cm) single-shot RARE heavily T2-weighted MR image shows abrupt
obstruction at the confluence of the left and right main hepatic ducts (arrow) and no evidence of CBD dilatation.
The images does not show the tumor directly. (b) Coronal thin-section single-shot RARE image more clearly
depicts the cross-sectional anatomy of the bile ducts as well as the intermediate-signal-intensity tumor (arrows).

Courtessy of : Yeh, BM., et al. MR Imaging and CT of the Biliary Tract. RadioGraphics
Fig 7. Utility of MRI and MRCP for differentiating benign from malignant biliary stricture. A and B, Coronal
MRCP (A) and axial contrastenhanced T1-weighted MR (B) images of 52-year show long-segment distal common
bile duct (CBD) stricture with irregular outline (arrow, A) and enhancing wall (arrowhead, B) on portal venous
phase. Findings proved to be cholangiocarcinoma on surgical pathology. C and D, Coronal MRCP (C) and axial
contrastenhanced T1-weighted MR (D) images of 55-year-old woman with benign distal CBD stricture show
smooth and relatively short stricture (arrow, C) without enhancing wall (arrowhead, D)

Conclusion

MRCP is noninvasive and no radiation study that can provides superior anatomic definition of
the intrahepatic and extrahepatic biliary tree and pancreas. For the detection of
choledocholitiasis MRCP has a high sensitivity and specificity and MRCP also highly accurate
in demonstrating the presence of benign and malignant strictures and allows a through
evaluation of the intrahepatic bile ducts.
REFERENCE

1. Feldman, Mark, MD; Friedman, Lawrence S., MD; Brandt, Lawrence J., MD. 2016.
Gastrointestinal and Liver Disease : Endoscopic and Radiologic Treatment of Biliary
Disease. Elsevier.

2. Towsend, CM., Beauchamp, RD., et al. 2016. Sabiston Textbook of Surgery: The
Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier.

3. Bell, DJ., et al Magnetic Resonance Cholangiopancreatography. Radiopedia

4. Sawyer M.AJ. 2018. Imaging in Choledocal Cyst.

http://emedicine.medscape.com/article/366004-overview

5. Brunetti, JC. Imaging in Gallstone (Cholelithiasis). 2015.

http://emedicine.medscape.com/article/3662446-overview#a4

6. Suthar, M., Purohit, S., et al. 2015. Role of MRCP in Differentiation of Benign and
Malignant Cause of Biliary Obstruction. Journal of Clinical & Diagnostic Research.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668504/
 MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (MRCP)

dr. Maya Nuriya Widyasari, Sp.Rad (K)1

1
Departemen Radiologi Rumah Sakit Umum Dr. Kariadi / Universitas Diponegoro Semarang

ABSTRAK

MRCP merupakan suatu pemeriksaan MRI dengan karakteristik sinyal T2W yang tinggi yang
berfokus saluran empedu-pankreas. Pemeriksaan ini tidak memerlukan pemberian materi
kontras oral atau IV. Untuk mendeteksi choledocholithiasis, MRCP memiliki sensitivitas 81-
100%, spesifisitas 96-100%, dan secara keseluruhan memiliki akurasi diagnostik yang tinggi.
Di samping itu, MRCP sangat akurat untuk mengetahui adanya striktur jinak dan ganas dan
memungkinkan untuk mengevaluasi saluran bilier intrahepatik.1

MRI menggunakan air di dalam empedu untuk menggambarkan saluran bilier dan dengan
demikian dapat memberikan gambaran anatomi superior dari saluran bilier intrahepatik dan
ekstrahepatik serta pankreas. Meskipun pemeriksaan pada pasien dengan penyakit bilier tidak
dapat memberikan gambaran anatomi secara detail yang ditunjukkan oleh pencitraan cross-
sectional, pencitraan resonansi magnetik ini bersifat non-invasif, tidak memerlukan paparan
radiasi, dan terbukti sangat berguna dalam perencanaan reseksi bilier atau keganasan pankreas
atau manajemen penyakit biliaris kompleks. Dengan menggunakan air di dalam empedu,
cholangiopancreatogram dapat dibuat, yang membuatnya menjadi modalitas luar biasa untuk
pencitraan cross-sectional dari saluran bilier.2

Keyword : MRCP, Non Invasive Cholangiopancreatogram

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) adalah teknik pencitraan non-invasif
untuk memvisualisasikan saluran empedu intra dan ekstrahepatik dan sistem duktus pankreas.
Pemeriksaan ini memberikan gambaran diagnostik yang setara dengan ERCP sehingga dapat
menggantikan ERCP pada pasien yang berisiko tinggi untuk menghindari morbiditas yang
signifikan.

Gambar 1. Magnetic Resonance Cholangiography Normal

Courtessy of : Fulcher, Ann S., Textbook of Gastrointestinal Radiology, 75, 1325 – 1339

MRCP dapat digunakan untuk mengevaluasi berbagai kondisi sistem duktus pancreatobiliary,
beberapa diantaranya adalah:

 Identifikasi anomali kongenital kistik dan duktus hepatik

 Anatomi dan komplikasi empedu pasca-bedah
 Divisum pankreas
 Kelainan pancreatobiliary
 Choledocholitiasis
 Striktur bilier
 Pankreatitis kronis
  Lesi kistik pankreas
 Trauma sistem empedu

MRCP pada Kista Koledokal

Kista koledokal muncul sebagai massa fusiform atau saccular besar yang mungkin bersifat
ekstrahepatik, intrahepatik, atau keduanya, tergantung pada jenis kista. Pemeriksaan tersebut
menghasilkan sinyal yang sangat kuat pada gambaran parameter T2 . Anomali duktus pankreas,
percabangan yang berhubungan dengan saluran empedu, biasanya ditunjukkan dengan baik
oleh MRI / MRCP. MRCP tampaknya menjadi pemeriksaan yang dapat diandalkan dalam
penegakan diagnosis kista choledochal, dengan akurasi diagnostik 82-100% .4

Gambar 2. Tipe II pada wanita 61 tahun. (A) Gambaran CT Potongan Coronal pada vena porta tebal dinding
(5mm). Perhatikan saccular fokal yang tampak keluar di duktus distal (panah) yang konsisten dengan kista
koledokal tipe II. Perhatikan duktus pankreas (PD) yang tampak menutupi lesi kistik yang semula di kira sebagai
IPMN yang berhubungan duktus pankreas. (B) MRCP pada bidang koronal oblik menunjukkan kista dan duktus
distal (panah) saling berhubungan. Tidak ada komunikasi antara kista dan saluran pankreas yang divisualisasikan
(C) gambar MRCP aksial menunjukan antara kista dan duktus distal (panah) saling berhubungan. Saluran
pankreas (PD) tidak berhubungan dengan kista.

Courtessy of : Kevin S, Choledocal Cyst : Presentation, Clinical and Management. Journal of America College
Surgeons

MRCP pada Koledokolitias

Sebagai tes noninvasif, MRCP memberikan pencitraan yang akurat pada saluran bilier, tetapi
dalam choledocholithiasis, itu tidak memberikan solusi terapeutik. Gambaran yang lebih jelas
dengan menggunakan MRCP telah menghilangkan kebutuhan untuk ERCP. Namun,
choledocholithiasis yang diidentifikasi oleh MRCP memerlukan intervensi dengan beberapa
metode lain. Karena banyak ahli bedah kesulitan melakukan eksplorasi duktus dengan
laparoskopi, sehingga banyak yang menggunakan MRCP selama pra operasi untuk
pembersihan saluran. Dengan kurangnya pengalaman dalam eksplorasi saluran,
choledocholithiasis yang ditemukan pada kolangiografi selama kolesistektomi laparoskopi
akan memerlukan ERCP pascabedah dan kemungkinan kecil endoskopi tidak dapat
membersihkan saluran secara sempurna, sehingga membutuhkan operasi ulang.2

Untuk mendeteksi choledocholithiasis, MRCP memiliki sensitivitas mulai dari 81% hingga
100%, spesifisitas mulai dari 96% hingga 100%, dengan akurasi diagnostik keseluruhan yang
tinggi.1

Sebagian besar batu empedu tidak memiliki sinyal pada MRI dan tampak sebagai defek
pengosongan sinyal didalam kandung empedu. Dengan parameter T2 dapat memberikan
gambaran batu empedu menjadi lebih jelas karena memiliki sinyal tinggi. Sedangkan Pada T1
pada empedu biasanya menunjukkan sinyal rendah homogen; Namun, karena komposisi dan
konsentrasi empedu bervariasi, mungkin dapat juga tampak tidak homogen dengan area atau
tingkat sinyal yang lebih tinggi. Oleh karena itu, batu-batu yang kehilangan sinyal juga dapat
terlihat pada gambaran T1. Batu dengan kandungan asam lemak tinggi dapat menunjukkan
sinyal tinggi pada gambar T1.

Gambar 3. MRI pada Choledocolithiasis. Tampak pelebaran saluran empedu, dengan defek pengisian intraluminal
Courtessy of : Towsend, CM., Beauchamp, RD., et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of
Modern Surgical Practice.

Gambar 4. Beberapa batu empedu tampak mengisi saluran empedu

Courtessy of : Nyree, G. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography: Pearl, Pitfalls and Pathology

Striktur Benigna vs Maligna

Penyebab umum dari striktur benigna adalah striktur post kolesistektomi, inflamasi,
pankreatitis dan idiopatik. Obstruksi karena keganasan adalah penyebab umum
kolangiocarsinoma. Penyebab lain yaitu karsinoma kandung empedu, karsinoma pankreas,
limfonodi dan metastasis.

Akurasi diagnostik MRCP dalam membedakan jinak atau ganas pada penyakit obstruksi biliar
berkorelasi dengan bedah, ERCP dan hasil histopatologi adalah 93.3%, dengan sensitivitas
85.7%, spesifisitas 96.3%.6

Pada MRCP, striktur saluran empedu karena keganasan memiliki manifestasi ireguler, striktur
dengan batas yang asimetris/tidak jelas, sedangkan striktur jinak cenderung memiliki batas
yang reguler dan simetris. Ciri khas striktur pada kolangiokarsinoma biasanya lebih panjang
dibandingkan striktur jinak. Penyempitan pada saluran empedu bagian distal dengan batas tidak
jelas dapat dianggap sebagai suatu keganasan. Meskipun demikian, dalam beberapa penelitian
mengatakan bahwa temuan ini tidak dapat dijadikan patokan dalam membedakan antara
striktur jinak dan ganas.

Gambar 5. Striktur post Kolesistektomi: Gambaran MRCP menunjukkan pelebaran IHBR show dilated IHBR
with abrupt, short segment narrowing at hilum, mid and distal CBD normal caliber

Courtessy of : Suthar, M., Purohit, S., et al. Role of MRCP in Differentiation of Benign and Malignant Cause of
Biliary Obstruction

Gambar 6. Klatskin tumor. (A) Tebal dinding (5cm) single-shot RARE pada gambaran MR T2W tampak obstruksi
pada pertemuan duktus hepatika utama kiri dan kanan (panah) dan tidak terdapat dilatasi CBD. Gambaran tersebut
tidak menunjukkan tumor secara langsung. (b) Gambaran Coronal single-shot RARE lebih jelas menggambarkan
anatomi cross-sectional saluran empedu serta tumor intensitas-menengah (panah).

Courtessy of : Yeh, BM., et al. MR Imaging and CT of the Biliary Tract. RadioGraphics
Gambar 7. Utilitas MRI dan MRCP untuk membedakan jinak dari striktur bilier maligna. A dan B, MRCP koronal
(A) dan gambar MR kontras aksial T1W (B) Seorang laki-laki 52 tahun, tampak saluran empedu bagian distal
(CBD) memiliki segmen panjang dengan garis luar irregular (panah, A) dan peningkatan dinding vena porta
(panah, B). Temuan terbukti cholangiocarcinoma pada patologi bedah. C dan D, MRCP Coronal (C) dan MR
aksialdengan peningkatan kontras T1W (D) Seorang wanita 55 tahun dengan distorsi CBD distal jinak
menunjukkan striktur reguler dan relatif pendek (panah, C) tanpa peningkatan dinding (panah, D)

Kesimpulan

MRCP adalah pemeriksaan yang bersifat non-invasif dan tanpa radiasi yang dapat memberikan
gambaran anatomi saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik pankreas. Untuk deteksi
choledocholitiasis MRCP memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dan MRCP juga sangat
akurat dalam menunjukkan adanya striktur jinak dan ganas dan memungkinkan untuk
mengevaluasi duktus empedu intrahepatik.
REFERENCE

7. Feldman, Mark, MD; Friedman, Lawrence S., MD; Brandt, Lawrence J., MD. 2016.
Gastrointestinal and Liver Disease : Endoscopic and Radiologic Treatment of Biliary
Disease. Elsevier.

8. Towsend, CM., Beauchamp, RD., et al. 2016. Sabiston Textbook of Surgery: The
Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier.

9. Bell, DJ., et al Magnetic Resonance Cholangiopancreatography. Radiopedia

10. Sawyer M.AJ. 2018. Imaging in Choledocal Cyst.

http://emedicine.medscape.com/article/366004-overview

11. Brunetti, JC. Pencitraan di Batu empedu (Cholelithiasis).

2015.http://emedicine.medscape.com/article/3662446-overview#a4

12. Suthar, M., Purohit, S., et al. 2015. Peran MRCP di Diferensiasi Penyebab jinak dan
ganas dari Obstruksi bilier. Journal of Clinical & Diagnostik
Research.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668504/