ANEMIA POR DEFICIENCIA VITAMÍNICA (MEGALOBLÁSTICA-PERNICIOSA)

Al principio, hay afectación de las células parietales por un mecanismo autoinmunitario. Esto
ocasiona aclorhidria y perdida del factor intrínseco. Lo anterior reduce la absorción de cobalamina
en el ileon y como consecuencias hay afectación en la síntesis de ADN que se manifiesta mas en las
células de rápida proliferación.

Deficiencias de cianocobalamina pueden resultar de baja oferta en la dieta o, lo que es más común,
de mala absorción de la vitamina debido a la insuficiencia de las células parietales gástricas en
producir factor intrínseco (como en la anemia perniciosa) oa la pérdida de la actividad del receptor
necesaria para la captación intestinal de la vitamina. El factor intrínseco es una glicoproteína
producida por las células parietales del estómago, que es necesaria para absorción de la vitamina B12.
Pacientes con cirugía bariátrica (tratamiento quirúrgico contra la obesidad) necesitan suplementos de
vitamina B12 como cianocobalamina en dosis elevadas por vía oral, sublingual o, una vez al mes, por
vía parenteral. Hidroxocobalamina vía intramuscular (IM) es preferida actualmente, pues tiene
respuesta rápida, está altamente ligada a las proteínas y mantiene niveles plasmáticos más largos. Los
síndromes de mala absorción inespecífica o resección gástrica también pueden causar deficiencias de
cianocobalamina. Además de los signos y síntomas generales de anemia, la deficiencia de vitamina
B12 puede causar hormigueo (con sensación de agujas) en las manos y los pies, dificultad para
caminar, demencia y, en los casos extremos, alucinaciones, paranoia o esquizofrenia.
La vitamina puede ser administrada por vía oral (en las deficiencias nutricionales), IM o subcutánea
(SC) profunda (contra la anemia perniciosa). (Nota: La administración sólo de ácido fólico revierte
las anormalidades hematológicas y, por lo tanto, enmascara las deficiencias de cianocobalamina, la
cual puede entonces evolucionar a grave disfunción y enfermedad neurológica.
La causa de la anemia megaloblástica debe determinarse para ser específica en términos de
tratamiento. De esta forma, la anemia megaloblástica no debe ser tratada sólo con ácido fólico, pero
con la asociación de folato y vitamina B12.) El tratamiento debe continuar por toda la vida del
paciente si sufre de anemia perniciosa. Esta vitamina no es tóxica, incluso en grandes dosis.
Es necesaria para:
– Conversión de metil-FH4 (forma inactiva del FH4) en la
forma activa formil-FH4 que, tras su poliglutamación,
actúa como cofactor en la síntesis de purinas y
pirimidinas.
– Isomerización de metilmalonil-CoA a succinil-CoA.
1. Vitamina B12

a. Estructura

La vitamina B12 es una molécula compleja que contiene cobalto. Varios grupos se enlazan de
manera covalente al átomo de cobalto y forman las cobalaminas. Las cobalaminas endógenas en los
seres humanos son metilcobalamina y 5-desoxiadenosilcobalamina.

(a) La metilcobalamina es una coenzima indispensable para la producción de metionina y

Sadenosilmetionina a partir de la homocisteína y para la producción de tetrahidrofolato a partir
de metiltetrahidrofolato.
 (b) La desoxiadenosilcobalamina participa en la reacción mitocondrial que produce succinil
CoA a partir de la metilmalonil CoA; la deficiencia de vitamina B12 lleva a la producción de
ácidos grasos anormales.

(2) Para uso farmacológico, la vitamina B12 se provee en el derivado estable, cianocobalamina
o hidroxocobala.

b. Transporte y absorción

 En el estómago, la vitamina B12 de los alimentos forma un complejo con el factor

intrínseco, un péptido secretado por las células parietales. El complejo factor intrínseco-
vitamina B12 se absorbe por transporte activo en el íleon distal.
 La vitamina B12 se transporta en el plasma unida a la proteína transcobalamina II y es
captada y almacenada en los hepatocitos.

c. Acciones y propiedades farmacológicas

 La vitamina B12 es esencial para la síntesis normal del DNA y el metabolismo de los
ácidos grasos. Su deficiencia causa alteración de la replicación del DNA, que es más
aparente en los tejidos con división activa, como el sistema GastroIntestinal y los
precursores eritroides. La aparición de eritrocitos grandes (megaloblásticos) o macrocíticos
en la sangre, es característica de esta deficiencia. La deficiencia de vitamina B12 también
puede causar trastornos neurológicos irreversibles.
 La vitamina B12 junto con la vitamina B6 y el ácido fólico, participa en el metabolismo de
la homocisteína a cisteína. Las elevaciones de la homocisteína se asocian con una
aceleración del ateroesclerosis.
 La pérdida de vitamina B12 del cuerpo es muy lenta (2 μg/día) y las reservas hepáticas son
suficientes para hasta 5 años. La vitamina B12 no se sintetiza por las células eucarióticas y
por lo regular se obtiene por síntesis microbiana.
 La administración parenteral de vitamina B12 es estándar, porque la mayor parte de las
situaciones que requieren restitución de la vitamina B12 se deben a absorción deficiente. La
absorción deficiente incorregible requiere administrar la vitamina por toda la vida.
 Se hace aparente la mejora en la concentración de hemoglobina en 7 días y se normaliza en
1 a 2 meses.

d. Usos terapéuticos

 La vitamina B12 se utiliza para tratar la anemia perniciosa (secreción inadecuada del factor
intrínseco con disminución subsiguiente de la absorción de vitamina B12).
 Se usa vitamina B12 después de la gastrectomía parcial o total para mitigar la pérdida o
disminución de la síntesis del factor intrínseco.
 La administración de la vitamina B12 se usa para restitución ante la deficiencia causada por
disfunción del íleon distal con absorción defectuosa o nula del complejo factor intrínseco
vitamina B12.
 La administración de vitamina B12 es necesaria en pacientes con ingestión insuficiente de
ésta en los alimentos (se observa en ocasiones en los vegetarianos estrictos).
  Los efectos adversos de la vitamina B12 son raros, incluso a grandes dosis. Pueden ocurrir
hipopotasiemia y trombocitosis con la conversión de una anemia megaloblástica grave a
eritropoyesis normal por el tratamiento con cianocobalamina.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
La hidroxocobalamina (vitamina B12) es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en los
productos de origen animal. Se trata de una coenzima que participa en varias funciones metabólicas,
incluido el metabolismo de lípidos y carbohidratos y en la síntesis de proteínas. Específicamente,
participa en dos reacciones de transmetilación; como metilcobalamina genera tetrahidrofolato y
metionina, reacción fundamental en la síntesis de timidina y para mantener la homocisteína en
niveles adecuados. Como adenosilcobalamina genera succinil-CoA, fundamental en la integridad de
la mielina y precursor de acetilcolina. Con la carencia de cobalamina (nutricional, carencia de factor
intrínseco, uso crónico de antiácidos, problemas de absorción) no se forma metionina y se reduce la
síntesis de timidina, cuya falta finalmente impide la síntesis de DNA, conduciendo a
megaloblastosis y anemia. Esta hipovitaminosis también resulta en homocisteinemia (involucrada
en la patogénesis de micro y macroangiopatía) y en acumulación de precursores de succinil-CoA,
los cuales son responsables de la desmielinización que se manifiesta con parestesias, neuropatía
óptica y periférica, ataxia, labilidad emocional, irritabilidad, depresión y psicosis. La carencia de
vitamina B12 da lugar a la anemia perniciosa, un tipo de anemia megaloblástica, que es causada por
la carencia de factor intrínseco, una sustancia que se requiere para absorber la vitamina B12 del
tracto gastrointestinal. Esta vitamina, a su vez, es necesaria para la formación de los glóbulos rojos.
La hidroxocobalamina se absorbe rápidamente de los depósitos intramusculares, se almacena en el
hígado y se elimina por filtración glomerular. Su vida media es de 5 días.
Se absorbe fácil en el tracto gastrointestinal, excepto en el síndrome de malaabsorción. El factor
intrínseco y el calcio son esenciales para la absorción oral. En general, la absorción de la vitamina
B12 está comprometida en los estados de malaabsorción y en la anemia perniciosa, a menos que el
factor intrínseco se administre de manera simultánea. Se absorbe rápidamente en los sitios de
administración IM, alcanza niveles plasmáticos pico en 1 h. Vida media de 6 días aproximadamente
(400 días en el hígado). Eliminación biliar: las cantidades superiores a las necesidades diarias se
excretan por la orina principalmente inalterado.