ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT RAWAT INAP RS: RSUP SANGLAH DENPASAR

NAMA PASIEN : An. “K”/13 Tahun RUANGAN: R. BURNS NO RM : -

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL/ IMPLEMENTASI TGL/ EVALUASI
O KEPERAWATAN JAM JAM

Setelah dilakukan 1. Tutup luka sesegera 1. Suhu berubah dan Selasa 1. Mengkaji nyeri denga PQRST Selasa S: Klien Mengatakan masih
1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan mungkin kecuali perawatan gesekan udara 23- 2. Mengatur posisi senyaman mungkin 23-
nyeri pada luka bakar, nyeri
agen cedera fisik, ditandai keperawatan selama luka bakar pemajanan udara menyebabkan Juli- 3. Mempertahankan suhu lingkungan Juli-
terbuka gerakan nyeri 2018 / yang nyaman, beri lampu 2018 / seperti panas, dan perih,
dengan: 3x24 jam nyeri
hebatpada penghangat, penutup tubuh hangat
pasien diharapkan nyeri terus-menerus, nyeri
pemajanan ujung 08:30 4. Memonitor TTV 11:30
dapat berkurang, saraf 5. Mengajar kan tekhnik management pada angka 2
DS: Klien mengatakan nyeri dengan 2. Untuk nyeri, distraksi dan relaksasi seperti
(0-10)
2. Pertahankan suhu mengurangi nyeri, menonton tv, berbicara dengan
pada luka bakar dengan skala 2 lingkungan yang nyaman, mencegah tubuh keluarga, membaca buku dll. O: Wajah klien tampak
Kriteria Hasil:
(0-10), nyeri seperti terbakar  Klien beri lampu penghangat, menggigil 6.Berkolaborasi dengan tim medis
meringis Skala 2 (0-10)
mengatakan penutup tubuh hangat dalam pemberian analgetik
(panas, perih), nyeri terasa 2-3 3. Nyeri sewaktu- A: tujuan teratasi sebagian
nyeri berkurang
menit,  Klien tidak 3. Kaji nyeri dengan PQRST waktu dapat
P: Intervensi dilanjutkan
meringis berubah dan
kesakitan paling berat pada - Kaji Nyeri dengan PQRST
DO: Klien tampak meringis,  Skala nyeri turun saat pergantian
- Monitor TTV
menjadi 1 (0-10) balutan dan
Klien tampak lemah karena debridement - Atur posisi senyaman
kesakitan. mungkin
4. Fokuskan kembali - Kolaborasi dalam
4.Ajarkan tekhnik management perhatian
relaksasi dapat pemberian analgetik
nyeri, distraksi, relaksasi, dan
nafas dalam menurunkan
ketergantungan
farmakologis
5.Kaji TTV
6.Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian analgetik
5. Nyeri dapat Rabu 1. Mengkaji nyeri denga PQRST
mempengaruhi 2. Mengatur posisi senyaman mungkin Rabu
fisiologis tubuh 24- 3. Mempertahankan suhu lingkungan S: Klien Mengatakan masih
Juli- yang nyaman, beri lampu 24- nyeri pada luka bakar, nyeri
2018 penghangat, penutup tubuh hangat. Juli- seperti panas, dan perih, nyeri
4. Memonitor TTV 2018 dirasakan saat berjalan, nyeri
08:30 5. Menganjurkan klien untuk pada angka 2 (0-10)
6. Pengobatan yang menggunakan tehnik distraksi dan 11:30 O: Wajah klien tampak
tepat dapat relaksasi saat nyeri timbul meringis saat berjalan
mengurangi nyeri 6.Berkolaborasi dengan tim medis Skala 2 (0-10)
dalam melanjutkan pemberian analgetik A: tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan :
- Kaji Nyeri dengan PQRST
- Monitor TTV
- Atur posisi senyaman
mungkin
Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Kamis Kamis S: klien mengatakan sudah
1. Mengkaji nyeri denga PQRST
25- 2. Mengatur posisi senyaman mungkin tidak merasakan nyeri lagi
3. Mempertahankan suhu lingkungan 25- O: Wajah klien tampak rileks
Juli- Juli-
2018 yang nyaman, beri lampu
penghangat, penutup tubuh hangat. 2018 Skala nyeri 0 (0-10)
08:30 4. Memonitor TTV
11:30 A: Nyeri hilang
P: Intervensi dihentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT RAWAT INAP RS: RSUP SANGLAH DENPASAR

NAMA PASIEN : An. “K”/13 Tahun RUANGAN: R. BURNS NO RM : -

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL/ IMPLEMENTASI TGL/ EVALUASI

O KEPERAWATAN JAM JAM
Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik aseptif 1. Mencegah Selasa 1. Mepertahankan teknik aseptif, Selasa S: -
2. tindakan transmisi kuman 23- cuci tangan setiap sebelum dan 23-
Resiko infeksi berhubungan pathogen Juli- sesudah tindakan keperawatan. Juli- O: - tidak ada tanda-
keperawatan tanda infeksi
dengan pertahan primer tidak 2. Batasi pengunjung bila 2. Mengurangi klien 2018 Gunakan baju, sarung tangan 2018
selama 3x24 jam
perlu kontak dengan sebagai alat pelindung
diharapkan klien - Suhu tubuh dalam
adekuat (kerusakan kulit, lingkungan luar 2. Membatasi pengunjung bila perlu 11:30
bebas dari 08:30 batas normal : 36,5 °c
trauma jaringan, gangguan 3. Cuci tangan setiap 3. Mencegah infeksi 3. Meningkatkan intake nutrisi
A : Infeksi tidak terjadi
infeksi/infeksi sebelum dan sesudah nosokomial 4. Berkolaborasi dalam pemberikan
peristaltik) ditandai dengan: tidak terjadi. tindakan keperawatan. terapi antibiotik P : Intervensi dilanjutkan:
Gunakan baju, sarung 5. Memonitor tanda dan gejala
DS: - Kriteria Hasil: tangan sebagai alat infeksi - Indentifikasi adanya
pelindung 6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda-tanda infeksi
 Tidak ada 4. Ganti letak IV perifer dan 4. Mencegah tanda dan gejala infeksi - Monitor TTV
DO :terdapat luka bakar grade
tanda-tanda dressing sesuai dengan timbulnya flebitis 7.Mengkaji suhu badan pada pasien - Rawat luka
II 6%, klien kontak dengan infeksi dolor, petunjuk umum setiap 3 jam Batasi pengunjung
kalor, rubor,
lingkungan luar ( keluarga dan
tumor, fungsio 5. Tingkatkan intake nutrisi 5. Mempercepat
pengunjung yang menjenguk) laesa dan penyembuhan luka Rabu
eksudat. dan menambah 1. Mepertahankan teknik aseptif, Rabu S: -
 pembentukan imunitas 24- mencuci tangan sebelum dan
jaringan 6. Berikan terapi antibiotik 6. Farmakoterapi Juli- sesudah kontak dan melakukan 24- O: - tidak ada tanda-tanda
epitelisasi baik untuk pencegahan 2018 tindakan keperawatan. Sarung Juli- infeksi
 Menunjukkan infeksi tangan sebagai alat pelindung 2018
kemampuan 08:30 2. Membatasi pengunjung - Suhu tubuh dalam
untuk 3. Meningkatkan intake nutrisi 11:30 batas normal : 36,5 °c
 mencegah 7. Monitor tanda dan gejala 7. Mengidentifika-si 4. Berkolaborasi dalam pemberikan A : Infeksi tidak terjadi
timbulnya infeksi terjadinya infeksi terapi antibiotik
infeksi seperti 5. Memonitor tanda dan gejala P : Intervensi dilanjutkan:
mencuci infeksi
8. Ajarkan pasien dan 8.Health education - Indentifikasi adanya
tangan. 6.Mengkaji suhu badan pada pasien
keluarga tanda dan gejala untuk klien dan tanda-tanda infeksi
Jumlah leukosit setiap 3 jam
infeksi keluarganya - Monitor TTV
dalam batas - Rawat luka
normal Batasi pengunjung
9. Kaji suhu badan pada 9.Mengidentifikasi
pasien setiap 3 jam tanda-tanda infeksi
Kamis 1. Mepertahankan teknik aseptif,
mencuci tangan sebelum dan Kamis S: -
25-
sesudah kontak dan melakukan
Juli- 25-
tindakan keperawatan. Sarung O: - tidak ada tanda-tanda
2018 Juli-
tangan sebagai alat pelindung infeksi
2. Membatasi pengunjung 2018
08:30 - Suhu tubuh dalam
3. Meningkatkan intake nutrisi
4. Berkolaborasi dalam pemberikan 11:30 batas normal : 36,5 °c
terapi antibiotik A : Infeksi tidak terjadi
5. Memonitor tanda dan gejala P : Intervensi dilanjutkan:
infeksi
6. Mengkaji suhu badan pada pasien - Indentifikasi adanya
setiap 3 jam tanda-tanda infeksi
- Monitor TTV
- Rawat luka
Batasi pengunjung
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: RSUP SANGLAH DENPASAR

NAMA PASIEN : An. “K”/13 Tahun RUANGAN: R. BURNS NO RM : -

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TGL/ IMPLEMENTASI TGL/ EVALUASI
O KEPERAWATAN JAM JAM
Setelah dilakukan 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1.Memberikan Selasa 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, Selasa S: -
tindakan kedalaman luka, informasi dasar kedalaman luka, perhatikan
Kerusakan integritas kulit keperawatan perhatikan jaringan tentang kebutuhan 23- jaringan nekrotik dan kondisi 23- O : - Kulit wajah dan
3. Juli- lengan pasien tampak
selama 3x24 jam, nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan sekitar luka. Juli-
berhubungan dengan: trauma 2018 terkelupas
diharapkan klien sekitar luka. kemungkinan 2. Melakukan perawatan luka bakar 2018
karena luka bakar ditandai Menunjukkan petunjuk tentang yang tepat dan tindakan kontrol
- Warna kulit tampak
dengan : regenerasi jaringan sirkulasi pada aera infeksi. 11:30
08:30 kemerahan
graft. 3. Mempertahankan penutupan luka
A: Masalah kerusakan
DS: - Kriteria Hasil: sesuai indikasi.
2. Lakukan perawatan luka integritas kulit belum
Mencapai 2.Menyiapkan 4.Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
bakar yang tepat dan teratasi.
penyembuhan jaringan untuk dan minyaki dengan krim, beberapa
DO: tepat waktu pada tindakan kontrol infeksi. penanaman dan P: Intervensi dilanjutkan:
waktu dalam sehari, setelah balutan
kerusakan permukaan kulit area luka bakar. menurunkan
dilepas dan penyembuhan selesai
resiko. - Mengkaji/catat
wajah dan lengan, kulit wajah ukuran, warna,
3.Kain nilon/ kedalaman luka,
dan lengan tampak menghitam 3. Pertahankan penutupan membran silikon perhatikan jaringan
akibat luka bakar luka sesuai indikasi. mengandung nekrotik dan kondisi
kolagen porcine sekitar luka.
peptida yang - Melakukan
melekat pada perawatan luka
permukaan luka bakar yang tepat dan
sampai lepasnya tindakan kontrol
atau mengelupas infeksi.
secara spontan kulit
repitelisasi.
4. Tinggikan area graft bila 4.Menurunkan
mungkin/tepat. pembengkakan
Pertahankan posisi yang /membatasi resiko Rabu
diinginkan dan imobilisasi pemisahan graft.
24-
area bila diindikasikan. Gerakan jaringan
Juli-
dibawah graft dapat
2018
mengubah posisi
yang mempengaruhi
08:30
penyembuhan
optimal.
5. Pertahankan balutan diatas 5.Area mungkin
area graft baru dan/atau ditutupi oleh bahan
sisi donor sesuai indikasi. dengan permukaan
tembus pandang tak
reaktif.
6.Kulit graft baru
6. Cuci sisi dengan sabun dan sisi donor yang
ringan, cuci, dan minyaki sembuh memerlukan
dengan krim, beberapa perawatan khusus
waktu dalam sehari, untuk
setelah balutan dilepas dan mempertahankan
penyembuhan selesai. kelenturan.
7. Lakukan program 7.Graft kulit diambil
kolaborasi : dari kulit orang itu
Siapkan / bantu prosedur sendiri/orang lain
bedah/balutan biologis. untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.
1. Mengkaji/catat ukuran, warna, Rabu S: -
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi 24- O : - Kulit wajah pasien
sekitar luka. Juli- tampak terkelupas
2018
2. Melakukan perawatan luka bakar
- Warna kulit tampak
yang tepat dan tindakan kontrol
kemerahan
infeksi.
11:30 - Luka tampak cukup
3. Mempertahankan penutupan luka
membaik
sesuai indikasi.
A: Masalah kerusakan
4. Cuci sisi dengan sabun ringan,
integritas kulit teratasi
cuci, dan minyaki dengan krim,
sebagian.
beberapa waktu dalam sehari,
setelah balutan dilepas dan P: Intervensi dilanjutkan:
penyembuhan selesai.
- Mengkaji/catat
ukuran, warna,
kedalaman luka,
perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
- Melakukan
perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol
infeksi.
 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, S: -
kedalaman luka, perhatikan
Kamis jaringan nekrotik dan kondisi O : - Kulit wajah pasien
sekitar luka. Kamis
25- yang terkelupas sudah
2. Melakukan perawatan luka bakar
Juli- 25-
yang tepat dan tindakan kontrol tampak membaik
2018 Juli-
infeksi.
2018
3. Mempertahankan penutupan luka
- Luka tampak
sesuai indikasi.
08:30 11:30
4.Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, membaik
dan minyaki dengan krim, beberapa
A: Masalah kerusakan
waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai. integritas kulit belum
teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat
ukuran, warna,
kedalaman luka,
perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
- Melakukan
perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol
infeksi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

1. Selasa 23-Juli-2018 : 11:30 Selasa 23-Juli-2018 : 08:30

S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka 1.Mengkaji nyeri denga PQRST
bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri 2.Mengatur posisi senyaman mungkin
3.Mempertahankan suhu lingkungan
terus-menerus, nyeri pada angka 2
yang nyaman, beri lampu penghangat,
(0-10) penutup tubuh hangat
O: Wajah klien tampak meringis Skala 2 (0- 4.Memonitor TTV
10) 5.Mengajar kan tekhnik management
nyeri, distraksi dan relaksasi seperti
A: tujuan teratasi sebagian
menonton tv, berbicara dengan
P: Intervensi dilanjutkan keluarga, membaca buku dll.
- Kaji Nyeri dengan PQRST 6.Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian analgetik
- Monitor TTV
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Rabu 24-Juli-2018: 11:30 Rabu 24-Juli-2018: : 08:30

S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka 1.Mengkaji nyeri denga PQRST
2.Mengatur posisi senyaman mungkin
bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri
dirasakan saat berjalan, nyeri pada angka 3.Mempertahankan suhu lingkungan
2 (0-10) yang nyaman, beri lampu penghangat,
O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan penutup tubuh hangat.
4.Memonitor TTV
Skala 2 (0-10) 5.Menganjurkan klien untuk
A: tujuan teratasi sebagian menggunakan tehnik distraksi dan
relaksasi saat nyeri timbul
P: Intervensi dilanjutkan : 6.Berkolaborasi dengan tim medis
- Kaji Nyeri dengan PQRST dalam melanjutkan pemberian
- Monitor TTV analgetik
- Atur posisi senyaman mungkin
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

1. Kamis 25-Juli-2018: 11:30 Kamis 25-Juli-2018: 08:30

S: klien mengatakan sudah tidak merasakan
nyeri lagi
O: Wajah klien tampak rileks
Skala nyeri 0 (0-10)
A: Nyeri hilang
P: Intervensi dihentikan
1.Mengkaji nyeri denga PQRST
2.Mengatur posisi senyaman mungkin
3.Mempertahankan suhu lingkungan
yang nyaman, beri lampu penghangat,
penutup tubuh hangat.
4.Memonitor TTV

Selasa 23-Juli-2018: Selasa 23-Juli-2018:

2.
S: - 1.Mepertahankan teknik aseptif, cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah
O: - tidak ada tanda- tanda infeksi tindakan keperawatan. Gunakan baju,
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c sarung tangan sebagai alat pelindung
A : Infeksi tidak terjadi 2.Membatasi pengunjung bila perlu
3.Meningkatkan intake nutrisi
P : Intervensi dilanjutkan:
4.Berkolaborasi dalam pemberikan
- Indentifikasi adanya tanda-tanda terapi antibiotik
infeksi 5.Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV 6.Mengajarkan pasien dan keluarga
- Rawat luka
tanda dan gejala infeksi
Batasi pengunjung
7.Mengkaji suhu badan pada pasien
setiap 3 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO EVALUASI/SOAP IMPLEMENTASI PERAWAT

2. Rabu 24-Juli-2018: Rabu 24-Juli-2018:

S: - 1.Mepertahankan teknik aseptif,
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dan melakukan tindakan
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c keperawatan. Sarung tangan sebagai
A : Infeksi tidak terjadi alat pelindung
P : Intervensi dilanjutkan: 2.Membatasi pengunjung
3.Meningkatkan intake nutrisi
- Indentifikasi adanya tanda-tanda 4.Berkolaborasi dalam pemberikan
infeksi
- Monitor TTV terapi antibiotik
- Rawat luka 5.Memonitor tanda dan gejala infeksi
Batasi pengunjung 6.Mengkaji suhu badan pada pasien
setiap 3 jam

Kamis 25-Juli-2018:
Kamis 25-Juli-2018:

1.Mepertahankan teknik aseptif,

S: - mencuci tangan sebelum dan sesudah
O: - tidak ada tanda-tanda infeksi kontak dan melakukan tindakan
keperawatan. Sarung tangan sebagai
- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c alat pelindung
A : Infeksi tidak terjadi
2.Membatasi pengunjung
P : Intervensi dilanjutkan: 3.Meningkatkan intake nutrisi
4.Berkolaborasi dalam pemberikan
- Indentifikasi adanya tanda-tanda
infeksi
terapi antibiotik
- Monitor TTV 5.Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka 6.Mengkaji suhu badan pada pasien
Batasi pengunjung setiap 3 jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO EVALUASI/SOAP
3. Selasa 23-Juli-2018:
S: -
O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak nekrotik dan kondisi sekitar luka.
terkelupas
- Warna kulit tampak kemerahan
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
- Mengkaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Rabu 24-Juli-2018:
S: -
O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas
- Warna kulit tampak kemerahan
- Luka tampak cukup membaik
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan:
- Mengkaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
IMPLEMENTASI PERAWAT
Selasa 23-Juli-2018:
1.Mengkaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan
2.Melakukan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3.Mempertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
4.Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai
Rabu 24-Juli-2018:
1.Mengkaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2.Melakukan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3.empertahankan penutupan luka sesuai
indikasi.
4.Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO EVALUASI/SOAP
3. Kamis 25-Juli-2018:
S: -
O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas
sudah tampak membaik
- Luka tampak membaik
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan:
- Mengkaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
- Melakukan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi.
IMPLEMENTASI PERAWAT
Kamis 25-Juli-2018:
1Mengkaji/catat ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
2.Melakukan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
3.Mempertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
4.Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci,
dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.