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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS

36: 151-162, abr./dez. 2003 Capítulo II

DISTÚRBIOS DO RITMO CARDÍACO

CARDIAC ARRITHMIAS

Antônio Pazin Filho1; José Paulo Pyntiá2 & André Schmidt1

1
Docentes. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. 2Médico Assistente. Hospital das Clínicas
da Faculdade Medicina de Ribeirão Preto - USP.
CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho. Centro de Estudos de Emergências em Saúde - Unidade de Emergência – HCFMRP-USP.
Rua Bernardino de Campos, 1000. Ribeirão Preto – SP. CEP: 14015-030. e-mail: apazin@fmrp.usp.br

PAZIN FILHO A; PYNTIÁ JP & SCHMIDT A. Distúrbios do ritmo cardíaco. Medicina, Ribeirão Preto, 36:
151-162, abr./dez. 2003.

RESUMO - São revisados conceitos fundamentais para o tratamento dos distúrbios do ritmo
cardíaco na sala de urgência. O tratamento das taquicardias, das bradicardias e, em particular,
da fibrilação e do flutter atrial é revisto em maior detalhe devido a sua prevalência.

UNITERMOS - Arritmia. Taquicardia. Bradicardia. Fibrilação Atrial. Flutter Atrial.

1- INTRODUÇÃO nada. A ampla gama de distúrbios do ritmo cardíaco


permite que possam existir, nesse contexto distúrbios,
O termo Distúrbios do Ritmo Cardíaco (DRC) que não necessitem de tratamento e, também, distúr-
é designação mais apropriada do que o termo arritmias, bios que exijam tratamento imediato, devido ao risco
comumente empregado, haja vista que arritmia signi- de evolução para situação mais crítica. A identifica-
fica ausência de ritmo, o que não corresponde à reali- ção de com qual situação estamos lidando pode ser
dade para a quase totalidade desses distúrbios. Sob facilitada pela identificação do distúrbio, o que nem
essa denominação, encontram-se alterações cuja gra- sempre é fácil para o clínico geral. Como regra, duas
vidade nem sempre caracterizam emergência. Nesta situações exigem cuidados imediatos: taquicardias
revisão, serão incluídos os distúrbios do ritmo cardía- ventriculares sustentadas e bloqueios atrioventriculares
co que necessitem de abordagem imediata, no con- de alto grau (segundo grau Mobitz II e terceiro grau).
texto da sala de urgência. Faremos, primeiro, algumas A segunda situação, do paciente que se apre-
considerações gerais sobre o diagnóstico e tratamen- senta sintomático, pode parecer mais confortável para
to desses distúrbios e, depois, abordaremos os distúr- o clínico geral. Afinal de contas, a decisão de se tratar
bios mais freqüentes, em separado. ou não, em princípio, já foi tomada. No entanto, vários
distúrbios do ritmo podem estar presentes, concomi-
2- CONSIDERAÇÕES GERAIS tantemente a um sintoma, e não serem diretamente
responsáveis por eles, situação que deve ser conduzida
Os Distúrbios do Ritmo Cardíaco podem ca- como foi descrito, anteriormente, para o paciente as-
racterizar, do ponto de vista clínico, desde situações sintomático.
assintomáticas até outras muito graves, como por A preocupação em se determinar se o distúrbio
exemplo, a parada cardíaca. do ritmo é, ou não, responsável pelos sintomas, e se
No primeiro contexto, o do paciente assintomá- deve ou não ser tratado, é legítima. O tratamento das
tico, o distúrbio pode ser identificado por acaso, quan- taquicardias estáveis, geralmente, envolve o uso de
do o paciente é avaliado por outra queixa não relacio- medicações antiarrítmicas. Esse grupo de medicações

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Pazin Filho A; Pyntiá JP & Schmidt A

compreende grande variedade de medicamentos com são ocasionadas por hipoxemia. Nessas situações, a
mecanismos de atuação distintos, mas que apresen- conduta deve visar corrigir a causa básica (choque,
tam característica comum: pró-arritmia(1). Trata-se da hipoxemia, etc), e não o distúrbio de ritmo cardíaco, o
capacidade dessas medicações de induzir distúrbios que poderia até ser prejudicial, na maioria dos casos.
do ritmo cardíaco. Em outras palavras, sempre que A Tabela I classifica os distúrbios do ritmo cardíaco
utilizarmos uma medicação antiarrítmica, existe po- como causas cardíacas e não cardíacas, para auxílio
tencial não desprezível de que ela possa induzir novo no diagnóstico diferencial.
distúrbio do ritmo cardíaco, ou agravar o até então Por todo o exposto, deve-se, sempre, excluir que
vigente. Se estivermos utilizando a medicação, num o distúrbio do ritmo cardíaco não seja secundário a
contexto em que o distúrbio do ritmo cardíaco seja outra afecção. Na maioria dessas situações, a corre-
responsável pelo quadro clínico do paciente, ou tenha ção do fator precipitante corrigirá, também, o distúrbio
o potencial de evoluir para situação mais crítica, esse do ritmo cardíaco sem que sejam necessárias outras
risco se justifica. Numa situação reversa, estaremos medidas ou incluídas as medicações antiarrítmicas.
submetendo o paciente a risco considerável, que au- A principal complicação de um distúrbio do rit-
menta, exponencialmente, ao associarmos duas medi- mo cardíaco é a diminuição do débito cardíaco efeti-
cações antiarrítmicas. vo, diminuição que pode ser sentida em diversos siste-
Frente a tais considerações, cabe a pergunta mas, sendo que quatro deles adquirem importância
de quando atribuir a um distúrbio do ritmo cardíaco os fundamental, por implicarem em maior morbimortali-
sintomas apresentados pelo paciente. É uma pergunta dade (Tabela II). A presença desses sintomas e de
de difícil resposta, haja vista o grande espectro de sinais de hipoperfusão aponta para a gravidade do
apresentação clínica desses distúrbios, como, por quadro clínico e alerta o médico para a conduta rápi-
exemplo, palpitações, serem ocasionados, também, por da. Esses sinais acontecem quer nas taquicardias quer
outros distúrbios. Outro complicador importante é o nas bradicardias. No contexto das taquicardias, a con-
fato de que várias entidades clínicas podem ocasionar duta é direcionada para a cardioversão elétrica, en-
alterações do ritmo cardíaco. Como exemplos, perda quanto que, nas bradicardias, é mandatória a coloca-
sangüínea aguda ou situações de choque podem oca- ção de marca-passo transcutâneo provisório, até que
sionar taquicardia sinusal reacional, enquanto bradi- se estabeleça acesso venoso para implantação do
cardia com graus variados de bloqueio atrioventricular marca-passo transvenoso.

Tabe la I - Caus as Cardíacas e Extracardíacas de D is túrbios do R itmo Cardíaco.

C a u sa s C a rd í a c a s C a u sa s E x t ra c a rd í a c a s

- Insuficiência coronariana aguda (IAM) - Aumento d e cateco laminas end ó genas: d o r, ansied ad e,
- Miocardites agitação , feb re, anemia.
- Endocardite bacteriana; abscessos miocárdicos - Hip o xemia
- Pericardite aguda - Distúrb io s hid ro eletro lítico s
- Lesão miocárdica traumática - Distúrb io s acid o b ásico s
- Miocardiopatias (Doença de C hagas) - S e p se
- Esclerose do sistema de condução - Hip o termia
- Doenças do colágeno - Ho rmo nais (hip o o u hip ertireo id ismo )
- Limitação crônica do fluxo aéreo (DPO C ) - N eo p lasias: intracraniana, med iastinal
- Anomalias congênitas - N euro ló gicas: vago to nia, reação vaso vagal, trauma, AVC ,
p o lirad iculo neuro p atias.
- Med icamento sas: d igitálico s, xantinas, anfetaminas, lítio ,
feno tiazid as, antid ep ressivo s, aminas vaso ativas, etc.

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Distúrbios do ritmo cardíaco

Tabe la II - Crité rios de Ins tabilidade dos D is túrbios do R itmo Cardíaco

Si st ema acomet i do Si nt omas e si nai s

Alteração do nível de consciência nos mais variados graus, desde confusão mental
1. Sistema N ervoso C entral
até coma.

2. C irculação C oronariana Dor precordial, do tipo anginosa, de intensidade e irradiação variáveis.

Dispnéia de repouso, de grau leve até edema agudo de pulmão. Ao exame físico,
3. Pulmões
podem ser identificados estertores em bases pulmonares.

Sinais de choque circulatório, com hipotensão arterial e sinais de baixa perfusão


4. Sistema C irculatório
tecidual (sudorese fria, diminuição do enchimento capilar, etc).

É natural que o sistema cardiovascular procure te que, para muitos pacientes, essa pode ser a única
se adaptar frente à alteração hemodinâmica, decor- oportunidade de se documentar o distúrbio para que,
rente de distúrbio do ritmo cardíaco. A integridade desse fora da crise, possa ser avaliado pelo especialista e
sistema é de fundamental importância no quadro clíni- possibilitar o tratamento adequado. Por exemplo, pa-
co. Embora a bomba cardíaca tenha papel fundamen- cientes com taquicardia supraventricular, decorrente
tal no processo, a adaptação envolve outros compo- da existência de um feixe anômalo de condução, po-
nentes do sistema, como a resistência vascular perifé- dem se queixar freqüentemente de palpitações, mas
rica, determinada pelo tônus vascular. Essas adapta- nunca terem tido oportunidade de documentar, num
ções podem ser responsáveis pela apresentação oli- eletrocardiograma, a taquicardia. Essa documentação
gossintomática de alguns pacientes e, de fundamental pode limitar a investigação, muitas vezes, morosa e
importância, podem ser influenciadas pela medida te- invasiva, a que tais pacientes poderiam, eventualmen-
rapêutica empregada, principalmente a de caráter te, ser submetidos.
farmacológico. Vários antiarrítmicos afetam a resis- A documentação do distúrbio do ritmo pode ser
tência vascular periférica (exemplo: bloqueadores dos efetuada pelo eletrocardiograma de doze derivações.
canais de cálcio) ou o inotropismo cardíaco (exemplo: Em alguns casos, a utilização de derivações especiais,
betabloqueadores). Portanto, deve-se considerar o como a derivação de Lewis e Golub, ou mesmo, a
estado do sistema cardiovascular e as possíveis adap- derivação transesofágica podem ser empregadas, se
tações que se encontram em curso para a escolha da o paciente se mantiver estável (Figura 1). Recursos
intervenção terapêutica. Em situações emergenciais, adicionais, como o aumento da velocidade do eletro-
a avaliação da integridade do sistema cardiovascular cardiógrafo ou o aumento da amplitude dos comple-
pode ser limitada, haja vista a impossibilidade de se xos, podem favorecer a interpretação (Figura 2).
obter exames de maior complexidade. Não se deve Algumas considerações, ainda, devem ser fei-
menosprezar, no entanto, a contribuição da anamnese tas quanto ao emprego das medicações antiarrítmi-
e do exame físico. Pacientes com história e sinais clí- cas. Para cada medicação a ser feita, deve-se sem-
nicos de insuficiência cardíaca, antecedentes de infarto pre considerar: quando fazer (indicação), como fa-
agudo do miocárdio ou miocardiopatias, apresentam, zer (farmacocinética e farmacodinâmica), porque está
provavelmente, menor capacidade de adaptação e sendo feita (mecanismo de ação) e atenção com os
devem ser conduzidos com maior cuidado. efeitos deletérios. Na Tabela III, pode-se encontrar,
Paralelamente à definição da etiologia e do grau de modo resumido, as principais medicações antiar-
de acometimento do distúrbio do ritmo cardíaco, outra rítmicas, de acordo com os citados princípios. Na ela-
preocupação deve ser a de documentá-lo o melhor boração da tabela, utilizou-se a apresentação disponí-
possível(2). É claro que, frente às situações emergen- vel na farmácia da U.E. – HCFMRP-USP.
ciais, em que o paciente apresenta qualquer dos sinto- A abordagem geral dos distúrbios do ritmo car-
mas listados na Tabela II, a documentação pode ser díaco pode ser encontrada na Figura 3, seguida de
limitada ou proibitiva. No entanto, deve-se ter presen- comentário mais detalhado de cada uma das situações.

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Pazin Filho A; Pyntiá JP & Schmidt A

A Lewis B Galop C
Braço D Braço D
AE
Braço E

Braço E

Transesofágica
Figura 1 - Derivações não convencionais para diagnóstico dos distúrbios do ritmo. A e B - Derivações de Lewis e Galop - Constituem-
se na colocação dos cabos da derivação D1 do eletrocardiograma nos pontos demonstrados na figura. C - Derivação esofágica
– a colocação de um eletrodo no esôfago, permite melhor documentação da atividade atrial, devido à proximidade com o átrio
esquerdo.

Velocidade 25 mm/s N

Velocidade 50 mm/s 2N

Figura 2 - Traçados eletrocardiográficos, na derivação D2, obtidos do mesmo paciente. No traçado inferior, aumentou-
se a velocidade do papel e a amplitude dos complexos, permitindo a identificação de onda f (setas), do flutter atrial

1 – O primeiro ponto na avaliação de distúrbio do


ARRITMIA ritmo cardíaco é a averiguação dos critérios de ins-
tabilidade (Vide Tabela II). Caso estejam presentes,
a intervenção envolverá um tratamento elétrico, no
1 caso das bradicardias, marca-passo externo (2) e no
caso das taquicardias, cardioversão (3).
Estável Instável 2 – No caso de bradicardias instáveis, o tratamento
pode envolver, além da intervenção elétrica, as op-
4 6 2 3 ções listadas na Figura 8.
Bradicardia Taquicardia Bradicardia Taquicardia 4 – No caso de bradicardias estáveis, em princípio,
o tratamento envolverá apenas a observação do
paciente (5), a não ser que se identifique algum
Marca-
Marca-passo Externo
Temporário
Cardioversão bloqueio atrioventricular de grau avançado (BAV
7 Mobitz II ou BAVT). (Vide Figura 9). Em tais casos, o
Transcutâneo e/ou
Transvenoso
tratamento envolve intervenção elétrica (2).
INTERVENÇÃO 6 – A intervenção medicamentosa com antiarrítmicos
5 só deve ser utilizada em taquicardias estáveis.
MEDICAMENTOSA
7 – O uso de antiarrítmicos deve ser baseado no tipo
OBSERVAÇÃO INTERVENÇÃO ELÉTRICA da taquicardia (Figuras 5,6 e 7) e levar em conside-
ração a função ventricular. Deve-se ter em mente
que, se o antiarrítmico escolhido não tiver o efeito
desejado após a dose preconizada ter sido atingi-
da, o tratamento deve ser a cardioversão (3). Não se
Figura 3 - Abordagem geral dos distúrbios do ritmo cardíaco. deve associar antiarrítmicos.

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Distúrbios do ritmo cardíaco

Tabe la III - Drogas Antiarrítmicas

MEDICAÇÃO QUANDO COMO PORQUE ATENÇÃO

ADENOSINA TSV estável - 6 mg ev em bolus rápido - Diminui a condução através do - Efeitos colaterais: rubor facial, tosse, dispnéia,
- Caso não haja resposta, repetir NAV broncoespasmo
12 mg em 1 a 2 min após a - Interrompe distúrbios do ritmo, - Efeitos são transitórios
primeira dose dependentes de vias de reentrada, - Evitar em pacientes com asma
- Dose total - 30 mg que envolvam o NAV. - Não é eficaz nos pacientes em uso de
- Cada dose deve ser seguida de metilxantinas.
20 ml de solução salina ev rápido
Apre s e ntação
- ampolas de 6 mg/2ml

AMIODARONA TV Ataque - Diminui a condução através - Hipotensão arterial é o principal efeito colateral
TSV - PCR - 300 mg ev em bolus, segui- do sistema His- Purkinje e de - Bradicardia (pode necessitar de marca- passo)
FA/Flut t er dos de 20 ml de SF; considerar feixes anômalos - Precipita em meio básico
FV/TV sem pulso 150 mg após 15 min se não houver - Inibe receptores alfa e beta - Diminui o metabolismo da digoxina e da warfarina
reversão adrenérgicos e possui proprie- - Efeito aditivo com outras medicações que
- Fora da PCR - 150 mg diluídos dades vagolíticas e de bloquea- prolongam o QT: antiarrítmicos Classe IA,
em 100 ml, infundidos em 15 dores de canais de cálcio fenotiazínicos, tricíclicos, tiazídicos e sotalol
min; pode ser repetido a cada - Aumenta a duração do potencial
15 min até conversão do ritmo. de ação em todo o te cido cardíaco
M anute nção - No nó sinusal - reduz a FC, dimi-
- 1 mg/ min nas primeiras 6 h, nui a condução para o nó AV
seguido de 0,5 mg/min nas e diminui a resposta ventricular
18 h consecutivas
Dos e máxima diária - 2,2 g
Apre s e ntação
- 150 mg/ 3 ml; ampolas

ATROPINA Bradicardias - PCR - 1mg a cada 3 a 5 min - Aumenta a FC por acelerar a - Não utilizar doses menores do que o recomen-
sintomáticas - Fora da PCR - 0,5 a 1 mg a descarga do NSA e bloqueio dado (efeito paradoxal)
PCR por assistolia cada 3 a 5 min vagal - Taquicardia, TV e extra- sístoles
e AESP com ritmos Dos e máxima: - Efeito dromotrópico - Cuidado em pacientes isquêmicos e em pacientes
bradicárdicos - 0,03 a 0,04 mg/kg com alto grau de bloqueio AV
Apre s e ntação: - Não atua em corações transplantados
- variável; ampolas de
0,25 mg/1ml (0,5 e 1 mg
na dependência do serviço).

BETABLO- - TSV estável M e toprolol - Diminui a FC, condução AV, - Bradicardia


QUEADORES com função ven- - 5 mg ev lento até 15 mg. pressão arterial, consumo de - Graus avançados de bloqueio AV
tricular preser- Iniciar por via oral 15 min após oxigênio - Insuficiência cardíaca; choque cardiogênico;
vada a última dose. Ampolas 5mg/5ml - Diminui arritmias induzidas por hipotensão arterial
- Doença Propranolol excesso de catecolaminas e o - Pode agravar ou precipitar broncoespasmo em
isquêmica - 1 mg ev a cada 5 min até 5 mg. risco de morte súbita no IAM pneumopatas
Ampolas 1 mg/1ml

BLOQUEADO- - TSV estável Verapamil - 2,5 a 5 mg ev lento. Pode - Efeito inotrópico e dromotrópico - Bradicardia
RES DOS com função ven- se repetir 5 a 10 mg após 15 a 30 min negativo - Graus avançados de bloqueio AV
CANAIS DE tricular preser- da primeira dose até um total de 20 - Diminui a demanda miocárdica - Insuficiência cardíaca; choque cardiogênico;
CÁLCIO vada mg de oxigênio hipotensão arterial

DIGITAL - Controle de fre- De s lanós ido - Inotrópico positivo - Toxicidade - distúrbios gástricos e visuais
qüência em paci- - 0,8 a 1,6 mg em 4 doses - Diminui a condução através do (distorção da percepção de cores)
entes com FA e fracionadas NAV - Toxicidade aumentada em pacientes com distúrbio
f lut t er atrial Apre s e ntação eletrolítico (hipo ou hiperpotassemia e hipoma-
- TSV - ampolas 0,4 mg/2ml gnesemia)
- Complicações - bradicardia; graus variados de
BAV; intoxicação.
- Redução da dose - cor pulmonale, insuficiência
coronariana, distúrbios eletrolíticos; insuficiência
renal ou hepática; idosos.
- Interação medicamentosa - quinidina; antagonis-
tas de cálcio; amiodarona; espironolactona;trian-
tereno; eritromicina; tetraciclina, medicamentos
q ue imp lic a m e m a ume nt o d a c o nc e nt r a ç ã o
sérica de digital, predispondo à intoxicação

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Pazin Filho A; Pyntiá JP & Schmidt A

LIDOCAÍNA - TV estável - TV estável - 1 a 1,5 mg/kg ev em - Inibe o influxo de sódio através - Metabolismo diminuído em pacientes com ICC,
- FV/TV sem pulso bolus; repetir 0,5 a 0,75 mg/kg a dos canais rápidos das células disfunção hepática, choque, idade maior de 70
cada 3 a 5 min se não houver reversão miocárdicas anos, perfusão periférica diminuída e uso de
- FV/TV sem pulso - 1 a 1,5 mg/kg - Diminui a condução em tecidos cimetidina ou betabloqueadores. Nesses pa-
ev em bolus; repetir 1 a 1,5 mg/kg a isquêmicos, com menor influência cientes, a dose de ataque é a mesma, mas a de
cada 3 a 5 min se não houver re- no tecido normal manutenção deve ser diminuída à metade
versão. Pode ser utilizada por cânula - Toxicidade SNC - graus variados de confusão
endotraqueal (dobro da dose ev) mental
- Dose máxima - 3 mg/kg - Contra- indicada em pacientes com graus avan-
M anute nção çados de BAV e Síndrome de Wolf- Parkinson-
- 1 a 4 mg/minuto White
Apre s e ntação
- 100 mg/5ml

MAGNÉSIO - TV polimórfica, in- Ataque - Essencial para várias enzimas - Cuidado em pacientes em uso de digital, com
duzida por drogas, - 1 a 2 gramas em 50 a intracardíacas, que atuam na insuficiência renal crônica, bloqueios atrioven-
mesmo na ausência 100 ml de SG5% em 5 a 60 min condução tricular es pré- existentes
de deficiência de (fora da PCR) ou 1 a 2 g em 10 ml - Deficiência implica em várias - Contra- indicações - depressão respiratória,
de SG5% em bolus (na PCR)
magnésio anormalidades de condução hipocalcemia e hipermagnesemia
M anute nção
- TV polimórfica, in- - 0,5 a 1 g/h. e automaticidade - Sinais de ov erdose - hipotensão, rubor facial,
duzida por deficiên- Apre s e ntação - Suprime a automaticidade mio- bradicardia e graus avançados de BAV,
cia de magnésio - ampolas de sulfato de magnésio cárdica em células parcialmente depressão respiratória, alteração do nível de
- PCR quando dis- 6% (0,6 g/10 ml) despolarizadas consciência, diminuição dos reflexos musculares
túrbio do ritmo e flacidez muscular
apresentado for su-
getivo de Torsades
de Pointes.

PROCAINAMIDA - TSV estável Ataque - Reduz condução atrial, ventricu- - Reduz a dose de manutenção em insuficiência
- Reversão de FA e - 20 mg/ min até: resolução do dis- lar e no sistema de His- Purkinge hepática e renal
f lut t er atrial túrbio de ritmo, hipotensão, alar- - Diminui a automaticidade - Contra- indicações - lúpus eritematoso
- Controle de FC gamento do QRS >50% basal, sistêmico; pacientes com reação de
na Síndrome de dose máxima de 17 mg/kg ter sido sensibilidade à procaína ou outros anestésicos
WPW administrada. à base de ésteres; QT prolongado
- TV estável M anute nção - Interação medicamentosa - amiodarona (meta-
- FV/TV sem pulso - 1 a 4 mg/min bolismo hepático), lidocaína (depressão SNC) e
Apre s e ntação colinérgicos (precipita crises miastênicas em
- ampolas 500 mg/5ml pacientes com Miastenia Gravis)

Propafenona - Reversão de FA e - 1 a 2 mg/kg ev lento a 10 mg/min. - Bloqueia canais rápidos de sódio - Contra- indicações - ICC; doença do NSA;
f lut t er atrial - Estabilização de membrana dos bradicardia severa e BAV de graus avançados;
- Controlar FC e - NÃO DISPONÍVEL NA miócitos hipotensão severa; choque cardiogênico; doença
reversão de FA na FARMÁCIA DA U.E. - HCFMRP - - Diminui a condução através do pulmonar, obstrutiva, crônica
SWPW com fun- USP NAV
ção ventricular - Reduz a condução em vias
preservada acessórias

Sotalol - TSV estável - 1 a 1,5 mg/kg ev lento a - diminui a FC - Contra- indicações: asma; bradicardia e BAV
- TV monomórfica 10 mg/min - diminui a condução através do de grau avançado; síndrome do QT longo
com função ven- - NÃO DISPONÍVEL NA NAV (congênita ou adquirida); choque cardiogênico;
tricular estável FARMÁCIA DA U.E. do - prolonga o período refratário ICC; evidência de hipersensibilidade prévia
- Controlar FC e HCFMRP - USP efetivo das células atriais, ventri- - Evitar em pacientes com hipocalemia e
reversão de FA na culares e das vias acessórias hipomagnesemia - predisposição a TV poli-
SWPW com fun- (quando presentes).
ção ventricular mórfica em pacientes com antecedentes
preservada
- TV polimórfica
com QT normal

AESP - Atividade Elétrica; BAV - bloqueio atrioventricular ; FA - fibrilação atrial; FC - freqüência cardíaca; NAV - nó atrioventricular ; NSA - nó sinoatrial; ; ICC - insuficiência
cardíaca congestiva; PCR - parada cardiorrespiratória; sem pulso SNC - sistema nervoso central; TSV - taquicardia supraventricular; TV - taquicardia ventricular

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Distúrbios do ritmo cardíaco

3- TAQUICARDIAS díacas, simultaneamente. Como as células cardíacas


do nó sinusal são as primeiras a se despolarizarem, a
Várias situações clínicas podem se manifestar idéia do procedimento é que elas assumam o controle
como taquicardias. do ritmo cardíaco. O procedimento é doloroso, deven-
Na vigência de instabilidade, o tratamento, qual- do ser precedido de sedação. Por ter alta eficácia, é o
quer que seja a etiologia da taquicardia, será a cardio- procedimento de escolha para pacientes instáveis,
versão elétrica. embora tenha o potencial de desencadear fibrilação
A cardioversão elétrica consiste da aplicação ventricular, caso o choque seja aplicado durante o pe-
de um choque elétrico no tórax do paciente, por meio ríodo refratário da repolarização ventricular (onda T).
de duas pás colocadas conforme ilustrado na Figura 4. Para diminuir a chance disso, os cardioversores sin-
Dispostas as pás, a corrente elétrica percorre o maior cronizam o choque com o complexo QRS do paciente.
eixo do coração, despolarizando todas as células car- Como não existe uniformidade no desenho desses apa-
relhos, deve-se conhecer o cardioversor disponível no
serviço de emergência onde se está atuando. O des-
conhecimento do modus operandi do cardioversor
pode implicar em retardo no atendimento e dano para
o paciente. São necessários, também, procedimentos
de segurança para a utilização do aparelho. Deve-se
ter certeza de que o operador, ou qualquer outra pes-
soa, não esteja em contato com o paciente antes de se
liberar o choque. O choque desferido pode ocasionar
distúrbios do ritmo cardíaco, potencialmente letais, em
quem o receba, por engano.
Caso o paciente não apresente critérios de ins-
tabilidade, o tratamento será guiado pelo tipo de taqui-
cardia (Vide Figura 5). Diversas classificações po-
dem ser empregadas em tal contexto, incluindo aque-
las que utilizam o mecanismo celular gerador do dis-
túrbio do ritmo e aquelas que utilizam o local onde a
alteração ocorre. Sendo assim, a primeira classifica
as taquicardias segundo aumento da automaticidade
ou mecanismo de bloqueios (reentrada), enquanto a
Figura 4 - Cardioversão elétrica. segunda categoriza os distúrbios quanto à localização
1- Providencie sedação, se necessário ventricular ou supra-ventricular.
2- Ligue o desfibrilador.
3- Conecte os eletrodos ao tórax do paciente e ajuste a Do ponto de vista clínico, a segunda classifica-
derivação no monitor. ção é mais prática e amplamente utilizada. Assim, são
4- Ligue o módulo de sincronização ao eletrocardiograma ditas ventriculares todas as taquicardias originadas
do desfibrilador.
5- Observe se existem marcas sobre os complexos QRS abaixo da divisão do feixe de His-Purkinje e, supra-
no monitor, garantindo a sincronização. Caso isso não ventriculares, aquelas originadas acima. De modo ge-
ocorra, ajuste a derivação, o ganho ou a posição dos
eletrodos.
ral, a diferenciação entre os dois tipos de taquicardias
6- Selecione o nível de energia apropriado – geralmente, pode ser obtida pela largura do complexo QRS, pois
iniciar com 100 Joules. Seqüência 100 – 200 – 300 – 360 os distúrbios originados nos ventrículos difundem-se
Joules.
7- Aplique gel condutor nas pás e posicione-as para o restante da massa ventricular através dos
adequadamente no tórax do paciente (círculos cheios na sincícios das células ventriculares, retardando o pro-
figura). Garanta pressão adequada sobre as pás. cesso de condução e implicando em alargamento do
8- Garanta que ninguém esteja em contato direto com o
paciente e avise a equipe, quando for liberar o choque. QRS. Já os distúrbios supraventriculares são conduzi-
9- Após o choque, verifique o monitor. Caso não haja dos ao ventrículo através do sistema de His-Purkinje,
reversão do ritmo, prossiga para um nível maior de energia. altamente especializado, que permite uma velocidade
LEMBRE-SE DE REATIVAR O MÓDULO DE SINCRONISMO
A CADA CHOQUE DESFERIDO. muito superior de propagação do estímulo, o que impli-
ca em complexos ventriculares estreitos. No entanto,

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Pazin Filho A; Pyntiá JP & Schmidt A

1. Fibrilação/ Flutter atrial


2. Taquicardia Complexo QRS Estreito
TIPO DA 3. Taquicardia Complexo QRS Alargado
TAQUICARDIA
ESTÁVEL • origem indeterminada
• monomórfica
• tratamento inicial pode envolver • polimórfica
uso de medicação antiarrítmica. A
seleção de qual antiarrítmico
utilizar dependerá do tipo da
taquicardia e da função ventricular PRESERVADA
FUNÇÃO
• considerar sempre que, após a VENTRICULAR
TAQUICARDIA utilização de um antiarrítmico, a DEPRIMIDA
próxima opção deve ser a
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

CARDIOVERSÃO
INSTÁVEL ELÉTRICA

Figura 5 - Critérios para intervenção terapêutica, em situações de taquicardia.

existem exceções a essa regra, como, por


exemplo, as taquicardias supraventricu-
lares, mediadas por feixe anômalo com A Taquicardia Supra-
condução antidrômica (Figura 6) ou nos Ventricular
casos de taquicardia sinusal em paciente Ortodrômica
com bloqueios de ramo esquerdo avan-
çado. Tal fato explica a razão de toda
taquicardia de complexo estreito ser B
supraventricular quanto à origem, Taquicardia Supra-
Ventricular
embora nem toda taquicardia de com-
Antidrômica
plexo alargado ser de origem ventri-
cular.
A distinção é difícil, e vários re-
cursos têm sido empregados na literatu- C
ra, como, por exemplo, os critérios de
Taquicardia
Brugada(3). Para facilitar o diagnóstico, Ventricular
alguns critérios podem ser utilizados. Em
primeiro lugar, deve-se ter sempre em
mente que, em 80 a 90% das situações Figura 6 - Largura do Complexo QRS, de acordo com o mecanismo de origem
da taquicardia. Nas situações A e B, a gênese da taquicardia envolve os átrios
de taquicardia de complexo QRS alarga- e os ventrículos, e a propagação do estímulo envolve o sistema His-Purkinje,
do, a origem será ventricular. Isso impli- enquanto que, na situação C, a gênese da taquicardia é no ventrículo. Embora
ca que a chance de erro de se tratar um as situações B e C tenham mecanismos distintos, sua apresentação
eletrocardiográfica é similar, com complexos QRS alargados.
paciente com taquicardia de complexo
QRS alargado como sendo supraventri-
cular é muito alta. Em segundo lugar, as
taquicardias ventriculares são mais freqüentes em pa- por exemplo, coronariopatia), sintomas e sinais de in-
cientes com antecedente de cardiopatia. Assim, ele- suficiência cardíaca ou cardiomegalia ao exame físico
mentos como idade (pacientes com mais de 45 anos (ictus cordis desviado e rebaixado, presença de ter-
têm maior chance de apresentar cardiopatia, como, ceira ou quarta bulha à ausculta, congestão pulmonar

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Distúrbios do ritmo cardíaco

prévia ao evento, etc) sugerem que o paciente seja e o uso de adenosina endovenosa. Existem diversos
cardiopata e, portanto, a chance de aquela taquicardia tipos de manobras vagais, dentre as quais, a mais co-
de complexo QRS alargado, de origem ventricular, ser nhecida e de utilidade clínica mais documentada é a
muito maior. Em terceiro lugar, está o fato de que, massagem do seio carotídeo. Consiste em estímulo do
muitas das medicações antiarrítmicas, conforme já res- seio carotídeo, inicialmente à direita e, em caso de
saltado, anteriormente, apresentam uma série de efei- insucesso, à esquerda (nunca simultaneamente), no
tos colaterais sobre o sistema cardiovascular. Todas intuito de estimular, via conexões pontinas, o nervo
essas considerações fundamentam a diretriz de que vago, ocasionando diminuição da passagem do estí-
toda taquicardia de complexo QRS alargado, sal- mulo cardíaco através do nó atrioventricular . Antes
vo exceções onde um especialista esteja presente de se tentar a manobra, deve-se auscultar, com cuida-
ou se tenha certeza de que se trata de uma taqui- do, a área, em busca de sopros que indiquem a pre-
cardia supraventricular antidrômica, deve ser sença de obstruções por placas de ateroma. A pre-
conduzida como de origem ventricular. sença de sopro carotídeo implica em risco de trombo-
Após determinar o tipo de taquicardia, o trata- embolismo cerebral, na eventualidade da massagem,
mento, quando o paciente não se apresenta instável, constituindo contra-indicação à mesma. A segunda
poderá ser realizado com medicações antiarrítmicas. técnica é o uso de adenosina endovenosa (Vide Tabe-
Observe, como se pode depreender da Figura 3, que la III). O término da taquicardia frente à qualquer uma
as medicações antiarrítmicas são de uso exclusivo para das duas técnicas implica que o mecanismo de ação
as taquicardias estáveis. Não se utilizam medicações seja o de reentrada. A ausência de resposta, no entan-
antiarrítmicas em situações de bradicardia. to, não descarta a possibilidade.
As taquicardias supraventriculares, geral- Após se determinar o diagnóstico presuntivo
mente, apresentam-se com complexos QRS estreitos. para a taquicardia supraventricular, deve-se escolher
Envolvem uma ampla variedade de arritmias, que são a forma de tratamento. Nos casos estáveis, em que
ocasionadas por dois mecanismos fisiopatológicos dis- não tenha havido reversão com a manobra vagal ou
tintos, cujo reconhecimento é importante para a con- adenosina, o próximo passo é a escolha de uma medi-
duta terapêutica a ser adotada: a reentrada e o au- cação antiarrítmica, que segue os princípios previa-
mento do automatismo(4). mente descritos. Em pacientes com função cardíaca
As taquicardias mediadas por feixe anômalo, preservada, podemos utilizar betabloqueadores, blo-
como a Síndrome de Wolf-Parkinson-White, e a dupla queadores dos canais de cálcio ou amiodarona, en-
via nodal são exemplo de taquicardias supraventricu- quanto que somente esta última pode ser utilizada nos
lares mediadas por mecanismo de reentrada. Geral- pacientes com função deprimida.
mente, são encontradas em pacientes jovens, com As taquicardias ventriculares apresentam
episódios de taquicardia prévios e sem cardiopatia complexos alargados, ao eletrocardiograma. Está sem-
estrutural conhecida. Essas taquicardias podem ser pre implícito que se trata de distúrbios do ritmo car-
interrompidas por manobra vagal e por uso de adeno- díaco potencialmente letais e que devem ser reverti-
sina endovenosa, bem como respondem à cardiover- dos prontamente. Seguindo esse princípio é aceitável
são elétrica. que se opte pela cardioversão elétrica mesmo naque-
A taquicardia atrial multifocal(5) e a taquicardia les casos em que o paciente não apresente critérios de
juncional são exemplos de aumento do automatismo. instabilidade. Pode-se, no entanto, nos pacientes está-
São encontradas em pacientes com cardiopatia estru- veis, realizar tentativa com medicações antiarritmicas.
tural (pós-operatório de cardiopatias congênitas, isque- A escolha do antiarrítmico depende de dois fatores:
mia, etc) ou pneumopatias (Doença Pulmonar Obs- tipo de taquicardia e função ventricular (6).
trutiva Crônica). Não respondem à manobra vagal, Existem dois tipos de taquicardia ventricular: a
adenosina ou cardioversão. Comparativamente ao monomórfica e a polimórfica (Figura 7). A taquicardia
flutter e à fibrilação atrial, são de incidência mais rara. ventricular monomórfica é, geralmente, observada em
Apesar de a história clínica auxiliar na distin- pacientes com cardiopatia estrutural, está freqüente-
ção, em um número não desprezível de casos, a dife- mente relacionada ao mecanismo de reentrada, e res-
renciação eletrocardiográfica é difícil. As técnicas ponde ao uso de antiarrítmicos. Naqueles pacientes
descritas para documentação do distúrbio do ritmo, com função ventricular preservada, pode-se utilizar
previamente descritas, podem ser de grande valia. procainamida, sotalol, amiodarona ou lidocaína, enquan-
Outras duas técnicas podem ser úteis: a manobra vagal to que, naqueles com função deprimida, somente a

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Pazin Filho A; Pyntiá JP & Schmidt A

cardia estável (ventricular ou supraventricular) não se


A
deve adicionar um segundo antiarrítmico após o pri-
meiro aplicado. Caso um antiarrítmico tenha sido ad-
ministrado em dose máxima e não se tenha obtido a
reversão do distúrbio do ritmo cardíaco, o próximo
passo deve ser a cardioversão elétrica e não a admi-
nistração de um segundo anti-arrítmico.
B
4 - BRADICARDIAS
Os distúrbios do ritmo cardíaco que se manifes-
tam como bradicardias seguem as mesmas considera-
ções gerais, discutidas previamente. É fundamental
considerar se o distúrbio detectado é o responsável
pelo quadro clínico apresentado e se ele é primário ou
Figura 7 - Taquicardias ventriculares.
A – taquicardia ventricular monomórfica.
secundário.
B – taquicardia ventricular polimórfica As bradicardias podem implicar em comprome-
timento do débito cardíaco, com implicações clínicas
já ressaltadas na Tabela II. Seu tratamento depende
amiodarona ou lidocaína são aceitáveis. A taquicardia de dois fatores: da presença de instabilidade e do tipo
ventricular polimórfica, geralmente, é observada em de distúrbio de ritmo. A presença de instabilidade indi-
pacientes com distúrbios eletrolíticos (hipocalemia e ca intervenção, que deve seguir a seguinte ordem:
hipomagnesemia) ou em pacientes com alterações atropina, marca-passo transcutâneo, dopamina, epine-
genéticas (Síndrome do QT Longo) e seu tratamento frina e isoproterenol. Para orientações sobre o uso das
consiste na correção do distúrbio precipitante, no uso medicações, vide Tabela III e Figura 8. O marca-passo
de sulfato de magnésio endovenoso e em overdrive transcutâneo é um dispositivo acoplado a alguns car-
através de marca-passo transvenoso temporário. dioversores que, através de placas adesivas ao tórax,
Embora respondam à cardioversão, como o mecanis- em posições similares às demonstradas na Figura 4,
mo responsável pela sua gênese é o aumento do auto- permite a captura do ritmo cardíaco pela estimulação
matismo, a chance de recorrência é muito elevada. O elétrica seriada. É de fácil colocação e manuseio, se-
uso de medicações antiarrítmicas também é aceitável guindo as mesmas orientações fornecidas, anteriormen-
no contexto, seguindo as mesmas opções da taquicar- te, para o uso dos cardioversores. O uso das medica-
dia ventricular monomórfica para os casos de função ções e do marca-passo transcutâneo, nas bradicardias
ventricular deprimida. Nos casos em que a função sintomáticas (instáveis), é considerado como uma “pon-
ventricular esteja preservada, o conhecimento prévio te” até a colocação do marca-passo transvenoso pro-
do intervalo QT, no eletrocardiograma, pode ser útil. visório, ou seja, são medidas paliativas.
Aqueles com intervalo QT normal permitem o uso de Nos pacientes bradicárdicos assintomáticos, a
betabloqueadores, lidocaína, amiodarona, procainamida intervenção dependerá do tipo de distúrbio do ritmo
ou sotalol, enquanto que o alargamento do intervalo cardíaco. Alguns distúrbios refletem maiores danos ao
QT direciona o tratamento para magnésio, isoprotere- sistema de condução cardíaco, com maior chance de
nol, fenitoína e lidocaína. evoluírem para situações potencialmente letais, justi-
A amiodarona vem se destacando como um ficando maior agressividade no tratamento escolhido.
antiarrítmico seguro nas taquicardias tanto supra quanto Assim, nos pacientes com bloqueio atrioventricular de
ventriculares. É importante ressaltar que seu uso é segundo grau, tipo II, e de terceiro grau, está indicado
facultado em todos os tipos de taquicardia, com exce- o implante de marca-passo transvenoso, provisório,
ção da taquicardia polimórfica em que se suspeita de independente da presença ou ausência de sintomas.
intervalo QT prolongado. O marca-passo transcutâneo pode ser utilizado como
Considerando-se o efeito pró-arrítmico que qual- “ponte”, também nessas situações.
quer medicação antiarrítmica apresenta, conforme dis- A Figura 9 apresenta um método simplificado
cutido anteriormente, em qualquer situação de taqui- para a identificação dos bloqueios atrioventriculares.

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Distúrbios do ritmo cardíaco

BRADICARDIA

Sinais e Sintomas de Instabilidade


(Tabela II)

NÃO SIM
Seqüência de Intervenção
BAVT ou • atropina 0,5 a 1 mg ev
BAV 2° GRAU TIPO II • marca-passo transcutâneo
• Dopamina 5 a 20 µg/kg/min
• Epinefrina 2 a 10 µg/kg/min

NÃO SIM

OBSERVAÇÃO MARCA-PASSO TRANSVENOSO

Figura 8 - Seqüência de Intervenções em Situações de Bradicardia

RR regular RR irregular
PP regular

BAV 1 GRAU BAV 2 GRAU MOBITZ II


PP irregular

BAVT BAV 2 GRAU WENCKEBACH

Figura 9 - Bloqueios atrioventriculares - Método simplificado para identificação; utilizando-se


os intervalos RR e PR, pode-se classificar os quatro tipos de bloqueios atrioventriculares, de
acordo com a regularidade.

5- FIBRILAÇÃO E FLUTTER ATRIAL bolo se alojar. Esse é o mecanismo que pode ser res-
ponsável por casos de necrose de extremidades,
A fibrilação e o flutter atrial quando compara- amaurose, e perda de função renal, entre outros, mas,
dos às situações previamente discutidas, apresentam sem dúvida nenhuma, a complicação mais temível é o
algumas peculiaridades que diferenciam seu tratamen- acidente vascular cerebral isquêmico. Pacientes com
to. São distúrbios do ritmo cardíaco extremamente fibrilação atrial apresentam chance cinco vezes maior
prevalentes na população. Sua presença implica em do que a população em ritmo sinusal, de desenvolver
perda da contração atrial efetiva, proporcionando acidente vascular cerebral isquêmico. Esse risco é
estase sangüínea e a formação de coágulos intracavi- atingido após 48 h da instalação do distúrbio de ritmo,
tários. Os coágulos podem se descolar da parede atrial fato que deve ser considerado no tratamento de paci-
e embolizar para a circulação, ocasionando quadro entes em tal situação.
clínico variável, na dependência do local onde o êm- Esses distúrbios do ritmo cardíaco podem ocor-

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Pazin Filho A; Pyntiá JP & Schmidt A

rer em corações estruturalmente normais, mas, na gran- cações que revertam o distúrbio do ritmo para ritmo
de maioria dos casos, instalam-se em pacientes com sinusal. Nesses casos, se o paciente estiver estável, o
cardiopatia estrutural, principalmente valvulopatia objetivo deve ser controle da freqüência e a anticoa-
mitral, e pneumopatia. Frente a tal dado, as conside- gulação. Para tais fins, pode-se utilizar betabloquea-
rações anteriores sobre função ventricular devem ser dores e bloqueadores de canais de cálcio, se a função
mantidas em mente. ventricular for preservada, e digoxina, diltiazem (com
Podem se instalar em pacientes com pré-exci- cuidado!) e amiodarona, caso se encontre deprimida.
tação ventricular (pacientes portadores de feixe anô- Na presença de pré-excitação, deve-se evitar digoxina,
malo de condução, como na Síndrome de Wolf- adenosina, betabloqueadores e antagonistas dos ca-
Parkinson-White) e, nesse caso, em particular, impli- nais de cálcio, restando, como opção, amiodarona,
cam em morbimortalidade elevada, devendo ser cor- flecainide, procainamida, propafenona e sotalol, em-
rigidos, prontamente, com cardioversão elétrica. bora a depressão da função ventricular torne a amio-
Os objetivos do tratamento são: controle da fre- darona a única escolha.
qüência cardíaca, reversão para o ritmo sinusal e pre- Quando a duração da instalação da fibrilação
venção de fenômenos tromboembólicos. Para se ob- ou do flutter atrial for menor do que 48 h, os objetivos
ter tais objetivos, deve-se levar em consideração se o de tratamento passam a incluir a reversão para ritmo
paciente está instável ou não, função ventricular, pre- sinusal. Isso pode ser obtido por cardioversão elétri-
sença de pré-excitação e duração da instalação do ca, que pode ser utilizada independente da função ven-
distúrbio. Pacientes instáveis devem ser submetidos tricular ou da existência de pré-excitação. Se se optar
imediatamente à cardioversão elétrica. Mesmo que por medicações antiarrítmicas, as alternativas são
apresentem risco de fenômenos tromboembólicos, a amiodarona, flecainide, propafenona e procainamide
instabilidade implica em elevada morbimortalidade. (sotalol também é opção nos casos em que exista pré-
Se a duração da instalação do distúrbio do rit- excitação ventricular), quando a função ventricular for
mo for maior do que 48 h, há risco aumentado de fe- preservada. Nos casos de depressão da função ven-
nômenos tromboembólicos, limitando o uso de medi- tricular, as alternativas se restringem à amiodarona.

PAZIN FILHO A; PYNTIÁ JP & SCHMIDT A. Cardiac arrithmias. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 151-162,
apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The fundamental concepts for emergency room cardiac arrithmias management
are discussed. The treatment of tachy and bradycardias, as well as atrial fibrillation and atrial
flutter are reviewed in greater detail due to their prevalence.

UNITERMS - Arrithmia. Tachycardia. Bradycardia. Atrial Fibrillation. Atrial Flutter.

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