LA HISTORIA CLÍNICA PARA ADOLESCENTES

Ficha de identificación
Nombre del adolescente:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Hospital en el que nació:
Escolaridad:
Nombre de la escuela:
Religión (practicante o no):
Domicilio particular:
Vive con:
Nombre del padre:
Edad:
Escolaridad (últimos grados terminados):
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Estado civil:
Religión (practicante o no):
Domicilio particular:
Nombre de la madre:
Edad:
Escolaridad (últimos grados terminados):
Ocupación:
Lugar de trabajo:
Estado civil:
Religión (practicante o no):
Domicilio particular:
Fecha de inicio de tratamiento:
Número de sesiones a la semana:
Fuente de información:
Referido por:
Nombre del entrevistador:
Motivo de consulta:
Manifiesto: Padres (madre y padre)
Adolescente:
Latente: Padres (madre y padre)
Adolescente:
Descripción física del adolescente:
Impresión que causa al entrevistador:
Evolución del problema
A partir de cuándo viene el problema y algunos antecedentes del mismo
Historia familiar
a) Familiograma
b) Descripción física y de relación con la familia (incluyendo tíos, abuelos o
primos significativos para el paciente)

Historia del Desarrollo Ficha de identificación

Concepción y embarazo:
Nacimiento Alimentación:
Sueño:
Entrenamiento de esfínteres:
Lenguaje Desarrollo motor:
Desarrollo psicosexual:
Historia escolar:
Historia de la salud:
Accidentes:
Desarrollo de la personalidad:
Patrones de juego:
Disciplina:
Relaciones interpersonales:
Eventos significativos: