Agentes antiplaquetarios para el tratamiento
y la prevención de la aterotrombosis
coronaria
ABSTRACTO
Los fármacos antiplaquetarios proporcionan
una terapia antitrombótica de primera línea
para el tratamiento de los síndromes
isquémicos agudos (tanto coronarios como
cerebrovasculares) y para la prevención de
su recurrencia. Su papel en la prevención
primaria de la aterotrombosis sigue siendo
controvertido debido al equilibrio incierto de
los posibles beneficios y riesgos cuando se
combina con otras estrategias preventivas.
El objetivo de este documento de consenso
es revisar las pruebas de la eficacia y
seguridad de los antiagregantes
plaquetarios y proporcionar a los
cardiólogos en ejercicio un instrumento
actualizado para guiar su elección de la
estrategia antiplaquetaria más adecuada
para el paciente individual que presenta
diferentes manifestaciones clínicas de
coronariopatías aterotrombosis, a la luz de
comorbilidades y / o procedimientos
intervencionistas.
Los fármacos antiplaquetarios tienen una
función establecida en el tratamiento y la
prevención de los eventos coronarios y
cerebrovasculares asociados con la
aterotrombosis, mientras que su papel en la
prevención primaria de estos eventos sigue
siendo menos claro. En este documento de
consenso, el Grupo de Trabajo de la
Sociedad Europea de Cardiología sobre
Trombosis revisa la evidencia de diferentes
fármacos antiplaquetarios para proporcionar
a los médicos una guía de estrategias
antiplaquetarias apropiadas.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE DROGAS
ANTIPLAQUETAS
Las vías múltiples contribuyen a la
activación y agregación de plaquetas, y
aunque la interferencia farmacológica con
estas vías reduce el riesgo de
complicaciones aterotrombóticas, también
se asocia con un mayor riesgo de
hemorragia (Figura 1). Es importante
enfatizar que las vías de tromboxano (TX)
A2-, adenosin difosfato (ADP) y
trombinactivado transducen señales
independientes de activación plaquetaria y
representan objetivos no redundantes para
su modulación farmacológica. Esto se
refleja en la naturaleza aditiva de los efectos
de la terapia antiplaquetaria combinada,
como se discutirá más adelante.
INHIBIDORES DE CYCLOOXYGENASE-1.
La aspirina inactiva de forma irreversible la
ciclooxigenasa de las plaquetas (COX) -1 y
suprime la generación de TXA2 mediante la
acetilación selectiva de un residuo de serina
(Ser-529) cerca del bolsillo catalítico de la
enzima (Figura 2) (1). Mientras que una
inhibición prácticamente completa y
duradera de la COX-1 plaquetaria en dosis
bajas de aspirina se asocia con un riesgo
reducido de eventos aterotrombóticos (1), la
mayoría de los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) no lo logran,
desenmascarando su COX- Cardiotoxicidad
2-dependiente (2). Para obtener más
detalles, consulte el Apéndice en línea.
INHIBIDORES P2Y12. Los inhibidores
orales del receptor plaquetario de ADP,
P2Y12, incluyen las tienopiridinas
(ticlopidina, clopidogrel y prasugrel) y
ticagrelor. Las principales características de
los inhibidores de P2Y12 se resumen en la
Tabla 1. Las tienopiridinas son profármacos
que generan metabolitos activos de vida
corta (Figuras en línea 1A y 1B) que
inactivan irreversiblemente el receptor y
consecuentemente inhiben la activación
plaquetaria inducida por ADP.
Ticagrelor es un análogo de trifosfato de
adenosina. Se une directa y reversiblemente
al receptor P2Y12, actuando como un
antagonista alostérico que evita de forma no
competitiva la activación de P2Y12 inducida
por ADP (1). Cuando se agrega a la COX-1
supresión con dosis bajas de aspirina, el
bloqueo de P2Y12 por clopidogrel produce
una reducción adicional del riesgo relativo
del 10% al 20% de los eventos vasculares
mayores en pacientes de alto riesgo (1).
Este beneficio relativamente modesto puede
reflejar el bajo grado de inactivación de
P2Y12 alcanzado por clopidogrel en la
mayoría de los pacientes. Un bloqueo más
rápido y más completo de P2Y12 por
prasugrel o ticagrelor produjo un beneficio
adicional frente a clopidogrel en los
síndromes coronarios agudos (SCA) (3,4),
lo que respalda la relevancia clínica de dirigir
de manera efectiva 2 vías de señalización
plaquetaria no redundantes. Para obtener
más detalles, consulte el Apéndice en línea.
INHIBIDORES DEL RECEPTOR
ACTIVADO POR PROTEASAS.
Al menos 2 receptores activados por
proteasa (PAR1 y PAR4) están presentes en
las plaquetas humanas, con PAR1 que
muestra la mayor afinidad por la trombina.
Vorapaxar compite con el ligando unido de
PAR1 generado por la proteolisis catalizada
por trombina, interrumpiendo la señalización
aguas abajo (1). Dirigirse a esta vía además
de la aspirina y el clopidogrel produjo una
reducción no significativa en los eventos
vasculares mayores en el SCA, asociada
con un aumento desproporcionado de la
hemorragia (5). Para obtener más detalles,
consulte el Apéndice en línea.
VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL EN
RESPUESTAS A LAS DROGAS.
En desacuerdo con la resistencia a los
medicamentos, la variabilidad interindividual
en la respuesta al fármaco está relacionada
en gran medida con el (los) mecanismo (s)
de absorción y biotransformación del
fármaco y / o las características del paciente
(6). Clopidogrel tiene una farmacocinética
menos que óptima: el w85% es inactivado
por las carboxilesterasas antes del primer
paso del hígado; es un sustrato del
transportador de salida de la glicoproteína P
(P-gp) (también conocido como ABCB1) y
se bioactiva mediante 2 reacciones
oxidativas secuenciales que involucran
varias isozimas del citocromo P450
(CYP450) (1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4, y
3A5) (Figura 1A en línea) con <10% de
biodisponibilidad sistémica. Los
polimorfismos CYP2C19 y P-gp afectan
significativamente la concentración de
metabolito activo de clopidogrel y la eficacia
clínica, de modo que los pacientes con el
genotipo P-gp 3435 TT y / o
metabolizadores lentos (es decir, pacientes
con cualquier alelo CYP2C19 con pérdida
de función) tienen una reducción eficacia del
fármaco y consecuente resultado clínico
pobre (7-10). Curiosamente, un ensayo
reciente en pacientes con enfermedad
arterial periférica sintomática (EAP), que
excluyó metabolizadores lentos, mostró una
eficacia y seguridad superponibles de
clopidogrel y ticagrelor (11). Las vías P-gp y
CYP3A4, 2B6, 2C9 y 2C19 representan
interacciones farmacológicas clínicamente
relevantes con omeprazol, estatinas y
fuertes inductores o inhibidores de CYP3A4
/ P-gp, que aumentan la variabilidad en
respuesta a clopidogrel y probablemente
afecten su seguridad y eficacia (Figura 1A
en línea) (12). Prasugrel tiene una
farmacocinética más simple y más eficiente
que el clopidogrel, lo que da como resultado
una menor variabilidad en la respuesta al
fármaco y ninguna interacción
farmacológica clínicamente relevante.
El ticagrelor tiene una vida media de 7 a 12
hy un 36% de biodisponibilidad (1).
Ticagrelor es biotransformado por CYP3A4 /
A5 a un activo principal (AR-C124910XX) y
un metabolito inactivo (AR-C133913XX)
(Figura en línea 1C). AR-C124910XX es
equipotente para el ticagrelor, tiene una
farmacocinética similar y contribuye
aproximadamente con el 30% del efecto
antiplaquetario (1). Los polimorfismos P-gp
o CYP2C19 no afectan la farmacocinética o
la eficacia clínica de ticagrelor (13). Las
interacciones farmacológicas clínicamente
relevantes pueden ocurrir con inhibidores o
inductores fuertes de CYP3A4, que están
contraindicados (1). Una interacción
clínicamente relevante relacionada con P-gp
podría ocurrir con digoxina, debido a su
estrecha ventana terapéutica (1).
Vorapaxar es biotransformado por CYP2J2
y 3A4 a un metabolito equipotente (M20),
que se aproxima al 25% de vorapaxar
(Figura 2 en línea) (14). CYP3A4 / A5 forma
el principal metabolito inactivo M19. En
consecuencia, la administración
concomitante de inductores potentes o
inhibidores de CYP3A4 puede producir
interacciones clínicamente relevantes (14).
La farmacocinética relativamente simple de
la aspirina (Figura 2) explica la falta de
interacciones farmacocinéticas. Los
estudios de mutagénesis mostraron que
Arg-120 de COX-1 es un sitio de atraque
para la aspirina, en el que los AINE que
contienen un resto de ácido carboxílico
pueden competir con la aspirina, evitando
así la posterior acetilación de Ser-529 (Tabla
1 en línea) (15). La interacción
farmacodinámica entre algunos AINE (p. Ej.,
Ibuprofeno) y dosis bajas de aspirina, al
limitar el grado de inhibición de la COX-1
plaquetaria, podría aumentar aún más el
riesgo cardiovascular asociado con el uso
de AINE (2).
PRUEBA DE FARMACODINÁMICA DE
DROGAS ANTIPLAQUETAS.
La medición de TXB2 sérica fue
fundamental para caracterizar la
farmacología clínica de la inhibición de la
COX-1 plaquetaria por aspirina y predijo con
precisión el rango de dosis diarias (30 a 160
mg) que mostraron ser efectivas en ensayos
clínicos aleatorizados, donde mostraron
dosis mucho más altas sin beneficio
adicional, consistente con la saturación de la
inactivación de COX-1 plaquetaria en dosis
bajas (16). Se puede medir TXB2 en suero
para evaluar el incumplimiento, detectar una
interacción farmacodinámica con algunos
AINE o investigar el alcance y la duración de
la inhibición de la COX-1 en un entorno
clínico específico asociado con una
reducción de la biodisponibilidad oral del
inhibidor o una renovación acelerada del
fármaco objetivo (1). )
Se han usado diferentes ensayos de función
plaquetaria para medir el grado de inhibición
de P2Y12 (17). En el caso del clopidogrel, la
concordancia entre los ensayos funcionales
y entre cada ensayo y las concentraciones
de metabolitos activos en plasma es de
pobre a moderada; la variabilidad
intraindividual es relativamente alta y
depende en gran medida de los factores
farmacocinéticos. Varios ensayos en
pacientes sometidos a stent coronario
electivo para enfermedad coronaria estable
(EAC) no mostraron mejoría significativa en
los resultados clínicos con ajuste del
tratamiento según las pruebas de función
plaquetaria (VerifyNow P2Y12 y análisis de
aspirina en el punto de atención, Accriva
Diagnostics, San Diego, California) en
comparación con la terapia antiplaquetaria
estándar sin pruebas (18-20). Además, en el
estudio ANTARCTIC (Evaluación de una
dosis normal versus adaptada de prasugrel
después del implante de stent en pacientes
mayores de 75 años para reducir el
compuesto de hemorragia, trombosis y
complicaciones isquémicas), la
monitorización de la función plaquetaria con
ajuste del tratamiento no mejoró el resultado
clínico de pacientes ancianos tratados con
stent coronario para SCA (21). En el
TROPICAL-ACS (Investigación de
respuesta a la inhibición plaquetaria sobre el
tratamiento antiplaquetario crónico para
síndromes coronarios agudos) se está
investigando una estrategia de
desescalación pura con un enfoque de
tratamiento adaptado por etapas en la fase
temprana del SCA, con la posibilidad de
cambiar de prasugrel a clopidogrel. ) prueba
(22). Tal estrategia puede ser de particular
beneficio cuando se producen
complicaciones hemorrágicas en prasugrel
o ticagrelor. Por el contrario, TAILOR-PCI
(terapia antiplaquetaria adaptada después
de PCI) (NCT01742117) está evaluando la
hipótesis de que las pruebas genéticas
pueden identificar la mejor terapia
antiplaquetaria para los pacientes
sometidos a colocación de stent coronario y
que no activan adecuadamente el
clopidogrel. No se recomienda el uso
rutinario de la prueba de función plaquetaria
en pacientes sometidos a intervención
coronaria percutánea (ICP) electiva o
urgente (23), y su uso debe restringirse al
entorno de investigación.
Sin embargo, se puede considerar que las
pruebas: 1) evalúan (no) el cumplimiento del
tratamiento; y 2) desescalar o escalar el
tratamiento cuando se considere necesario
después de un evento no deseado /
inesperado. Un estudio observacional en
pacientes que discontinuaron el ticagrelor
<5 días antes de la cirugía de
revascularización coronaria (CABG) (24)
sugirió que las pruebas de función
plaquetaria pueden usarse para evitar
hemorragias no deseadas y reducir el
tiempo de espera.
OTRAS DROGAS ANTIPLAQUETAS Y
NUEVOS OBJETIVOS.
Para obtener más información sobre
medicamentos antiplaquetarios adicionales
y nuevos objetivos en la terapia
antiplaquetaria, consulte el Apéndice en
línea.
FUTUROS RETOS.
Los determinantes farmacológicos y
genéticos de la variabilidad interindividual
en respuesta a los agentes antiplaquetarios
solo se han caracterizado parcialmente. Dos
áreas parecen merecer una investigación
más a fondo: 1) evaluar la influencia del
recambio plaquetario variable en la
farmacodinámica de las tienopiridinas a
través del modelado in silico y la
confirmación ex vivo; y 2) explorar la
influencia de la obesidad y la cirugía
bariátrica en la farmacocinética de la
aspirina y los inhibidores de P2Y12.
Además, el ensayo ANDAMAN (Aspirin dos
veces al día en pacientes con diabetes y
síndrome coronario agudo) actualmente
investiga la eficacia y seguridad de un
régimen de aspirina en dosis baja dos veces
al día que se demostró previamente que
mejoraba la persistencia del antiagregante
plaquetario. efecto de la aspirina durante
todo el intervalo de dosificación de 24 h en
sujetos diabéticos con renovación acelerada
de COX-1 plaquetaria.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA ÚNICA
La terapia antiplaquetaria única a largo
plazo (SAPT) con aspirina reduce el riesgo
de eventos cardiovasculares mayores
primarios o recurrentes con efectos
absolutos proporcionales al riesgo inicial
(ilustración central).
PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA.
Tomar la decisión de la terapia a largo plazo
con aspirina en sujetos asintomáticos sigue
siendo un desafío. No existe una indicación
aprobada para la prevención cardiovascular
primaria en la mayoría de los países, y hay
inconsistencias entre las pautas de
tratamiento (Tabla 2) debido a la
heterogeneidad sustancial de los sujetos del
estudio incluidos en los ensayos de aspirina
y sus resultados contradictorios en términos
del equilibrio beneficio / riesgo (28-32). Las
diferentes recomendaciones van desde
considerar sin umbral (28) hasta un umbral
muy alto de riesgo cardiovascular (es decir,
$ 2% / año) (33), hasta simplemente afirmar
que no se puede recomendar (31). Todas
las recomendaciones enumeradas en la
Tabla 2 son relativamente débiles (ninguna
es de Clase I), lo que refleja: 1) una falta
sustancial de ensayos de aspirina en sujetos
de alto riesgo y asintomáticos (34); 2) valor
diferencial dado a eventos isquémicos
versus eventos hemorrágicos (31,33); y 3)
consideración inconsistente dada a un
efecto quimiopreventivo potencial de la
aspirina contra el cáncer colorrectal (28-33).
La Tabla 3 muestra los índices de frecuencia
para diversos resultados clínicos de acuerdo
con los factores de riesgo tradicionales, lo
que demuestra que los eventos vasculares
graves y los eventos de hemorragia
extracraneal importantes son en gran parte
predichos por los mismos factores de riesgo
(34). Por lo tanto, el beneficio clínico neto no
está a favor del tratamiento sistemático de
acuerdo con los factores de riesgo, dado el
riesgo de sangrado asociado de SAPT (35).
Es razonable usar aspirina en personas con
diabetes cuyo riesgo de eventos a 10 años
es> 10%, que corresponde a hombres> 50
años de edad y mujeres> 60 años con al
menos 1 factor de riesgo adicional y que no
están en aumento del riesgo de hemorragia
(sin antecedentes de hemorragia
gastrointestinal [GI] ni úlcera péptica, ni el
uso concurrente de otros medicamentos que
aumentan el riesgo de hemorragia) (30). En
general, la reducción absoluta en el infarto
de miocardio no fatal (MI) se ha calculado
que es aproximadamente dos veces mayor
que el aumento absoluto de GI no fatal
sangrado en una población la prevención
primaria, independientemente de la edad, el
sexo, y el riesgo cardiovascular línea de
base (34). Los beneficios absolutos de la
profilaxis antiplaquetaria son un orden de
magnitud menor que en la prevención
secundaria (26,34). El beneficio de la
aspirina en la prevención primaria se ve
atenuado por otras intervenciones
preventivas, como la terapia con estatinas,
que son menos dañinas y muestran un
efecto aditivo sobre la reducción de los
eventos cardiovasculares (36). Una
situación más difícil es cuando las lesiones
arteriales asintomáticas se han identificado
con imágenes no invasivas, tomografía
computarizada o mediciones como el índice
tobillo-brazo (ABI). Las lesiones
asintomáticas son un importante impulsor
de la decisión de iniciar SAPT como una
intervención de prevención primaria. No se
ha establecido el beneficio del SAPT para
prevenir el accidente cerebrovascular en
pacientes asintomáticos con enfermedad de
la arteria carótida, a diferencia de la terapia
con estatinas. Sin embargo, se puede
utilizar una dosis baja de aspirina (75 a 100
mg diarios) en estos pacientes para reducir
la aparición de otros eventos
cardiovasculares (26). De hecho, la
estenosis carotídea asintomática se asocia
con el doble del riesgo a largo plazo de
infarto de miocardio. No existe un ensayo
dedicado que evalúe los posibles beneficios
y riesgos de SAPT según el espectro
completo de la enfermedad arterial de las
extremidades inferiores (LEAD). Un
metaanálisis de ensayos aleatorios que
compararon SAPT con placebo incluyó un
subgrupo de 5.269 pacientes con LEAD
principalmente sintomático y un seguimiento
que varió desde 10 días hasta 6.7 años (38).
El análisis demostró una reducción no
significativa en los eventos
cardiovasculares, definido como IM no fatal,
accidente cerebrovascular no fatal, y la
mortalidad cardiovascular (riesgo relativo
[RR]: 0,75; 95% intervalo de confianza [IC]:
0,48 a 1,18), una reducción significativa en
el accidente cerebrovascular no fatal ( RR:
0,64; IC del 95%: 0,42 a 0,99), y no hubo
cambios estadísticamente significativos en
el IM no mortal, la mortalidad cardiovascular
o la hemorragia mayor (38). Sin embargo, la
evidencia disponible de la ATT
(antitrombótico autores de los ensayos)
Colaboración meta-análisis de ensayos
antiplaquetarios es que las reducciones del
riesgo relativo son consistentes en todas las
poblaciones de alto riesgo, incluyendo
aquellos con LEAD asintomática (26)
Según la guía de la American Heart
Association (AHA) de 2016 / American
College of Cardiology (ACC) sobre el
tratamiento de pacientes con PAD de
extremidad inferior, en pacientes
asintomáticos con PAD (ABI n. ° 0.90), el
uso de SAPT es razonable para reducir el
riesgo de IM, accidente cerebrovascular o
muerte vascular (39). El calcio de la arteria
coronaria examinada mediante haz de
electrones o tomografía computarizada
multicorte se considera un modificador de la
evaluación del riesgo cardiovascular,
especialmente en individuos con riesgos
calculados de SCORE (evaluación
sistemática de riesgos coercitivos) en torno
a los umbrales del 5% y 10% (31). Se asocia
con CAD, pero se ha cuestionado su valor
predictivo negativo, dado que es posible que
se presente una estenosis significativa en
ausencia de calcio en la arteria coronaria
(31). El efecto de SAPT no se ha probado en
pacientes que superan cierto umbral de
puntuación de calcio en la arteria coronaria.
PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA.
Esto generalmente corresponde a una
situación en la que el riesgo cardiovascular
es> 20% en 10 años, en cuyo caso se
recomienda SAPT con dosis bajas de
aspirina. En la aterosclerosis carótida o
vertebral extracraneal sintomática, se
recomienda SAPT y se prefiere a la
anticoagulación oral (OAC) (28,40).
Clopidogrel (75 mg diarios) proporciona un
agente antiplaquetario alternativo en
pacientes con infarto de miocardio previo,
accidente cerebrovascular previo o
enfermedad arterial periférica sintomática
(41). El beneficio del SAPT a largo plazo
después de la revascularización coronaria o
en pacientes estabilizados con ACS está
bien establecido. Además, existe evidencia
consistente que demuestra que la
interrupción de SAPT en pacientes
sintomáticos con CAD es dañina. Si un
agente antiplaquetario es más eficaz que
otro ya que SAPT es un tema de debate.
Clopidogrel no fue consistentemente más
eficaz que la aspirina en pacientes con
diferentes presentaciones clínicas de
aterotrombosis. Terutroban (un antagonista
del receptor de TXA2) y ticagrelor no
mostraron superioridad estadísticamente
significativa con respecto a la aspirina en
pacientes con accidente cerebrovascular
(45,46). Debe enfatizarse que, además de
reducir la mortalidad vascular en alrededor
de un cuarto durante las primeras 5
semanas después de un infarto agudo de
miocardio, la aspirina es altamente efectiva
para reducir los eventos recurrentes
tempranos después de un ataque isquémico
transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular
isquémico (48). Más recientemente, el
ensayo EUCLID (uso examinador de
ticagrelor en la arteriopatía periférica)
comparó, en un enfoque aleatorizado doble
ciego, ticagrelor versus clopidogrel en
13.885 pacientes de 50 años de edad (edad
promedio 66 años) con PAD sintomática
(11). Los pacientes eran elegibles si tenían
un ITB n. ° 0.80 (57%) o si habían sido
sometidos a una revascularización previa de
las extremidades inferiores (43%). Se
excluyeron los portadores homocigotos
CYP2C19 * 2 para evitar metabolizadores
de clopidogrel pobres. El punto final primario
de eficacia, un compuesto de muerte
cardiovascular adjudicada, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular
isquémico evaluado en una mediana de
seguimiento de 30 meses, ocurrió en 751 de
6,930 pacientes (10,8%) que recibieron
ticagrelor y en 740 de 6,955 (10,6%) que
recibieron clopidogrel (cociente de riesgos
instantáneos [HR]: 1,02; IC del 95%: 0,92 a
1,13; p = 0,65). En cada grupo, la isquemia
aguda de las extremidades se produjo en el
1.7% de los pacientes (HR: 1.03, IC 95%:
0.79 a 1.33, p = 0.85) y hemorragia mayor
en 1.6% (HR: 1.10, IC 95%: 0.84 a 1.43; p =
0.49).
FUTUROS RETOS.
Existe un área intermedia de riesgo
cardiovascular (10% a 20% a los 10 años)
donde los datos de los ensayos con aspirina
son insuficientes, pero los beneficios
pueden superar los riesgos (27). Hay 4
ensayos de prevención primaria en curso
sobre este tema específico que pueden
tener un efecto sobre las pautas (49-52).
Otro desarrollo interesante está
representado por los aparentes beneficios a
largo plazo del tratamiento con aspirina para
reducir la incidencia de cáncer GI y la
mortalidad relacionada con el cáncer, como
lo sugieren consistentemente varias líneas
de evidencia (53). La inhibición de la
activación plaquetaria en sitios de lesiones
de la mucosa GI podría ser el principal
mecanismo de acción de la aspirina a dosis
bajas (54), aunque se han propuesto otras
explicaciones (53). Varios ensayos
adyuvantes de dosis bajas de aspirina
versus placebo en pacientes con cáncer
actualmente están en curso (53). Si los
inhibidores del factor Xa usados en dosis
bajas pueden ser superiores a la aspirina
para prevenir eventos cardiovasculares
mayores recurrentes es otra pregunta no
resuelta. COMPASS (Rivaroxabán para la
prevención de eventos cardiovasculares
mayores en la enfermedad arterial coronaria
o periférica, NCT01776424) es un ensayo
doble ciego, aleatorizado y controlado que
evalúa si rivaroxaban 2,5 mg dos veces al
día (oferta) además de aspirina 100 mg una
vez al día o rivaroxaban 5 mg dos veces solo
es mejor que la aspirina 100 mg sola para
prevenir infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular en
pacientes con CAD o PAD (55).
Rivaroxaban 2,5 mg b.i.d. más aspirina 100
mg una vez al día redujo los resultados CV
(HR: 0,76; IC del 95%: 0,66 a 0,86; p
<0,001), pero aumentó los eventos
hemorrágicos mayores (HR: 1,70; IC del
95%: 1,40 a 2,05; p <0,001) sin un aumento
significativo en el sangrado de órganos
fatales, intracraneales o críticos (55).
Rivaroxaban 5 mg b.i.d. solo no dio como
resultado mejores resultados
cardiovasculares que la aspirina sola y dio
como resultado más eventos hemorrágicos
mayores. Finalmente, varios ensayos en
curso (es decir, GLOBAL LEADERS [Un
estudio clínico que compara dos formas de
terapia antiplaquetaria después de la
implantación del stent; NCT01813435] (56);
TWILIGHT [Ticagrelor con aspirina o solo en
pacientes de alto riesgo después de la
intervención coronaria; NCT02270242] (57 )
y TICO [monoterapia con ticagrelor después
de 3 meses en los pacientes tratados con
stent de nueva generación con Sirolimus
para el síndrome coronario agudo;
NCT02494895]) están evaluando el
denominado enfoque "menos es más" de la
terapia antiplaquetaria en más de 28,000
pacientes sin audición auricular. fibrilación
sometida a PCI (58). Estos ensayos están
probando la hipótesis de que la monoterapia
con ticagrelor puede ser superior en
términos de eficacia y / o seguridad frente a
la terapia antiplaquetaria doble
convencional (DAPT), basada en gran
medida en el controvertido supuesto de que
el bloqueo efectivo de P2Y12 también puede
afectar la producción de TXA2 plaquetaria.
efecto antiplaquetario adicional de la
aspirina
TERAPIA ANTIPLAQUETE COMBINADA
La mayoría de los estudios de terapia
antiplaquetaria en la prevención secundaria
hasta la fecha han usado aspirina en
combinación con 1 o 2 medicamentos
antiplaquetarios adicionales, aunque existe
un gran interés en los estudios que desafían
este estado de cosas. Actualmente, la
estrategia dominante para las personas de
alto riesgo es DAPT con aspirina y un
antagonista oral de P2Y12. El uso de
vorapaxar en combinación con DAPT que
consiste en aspirina y clopidogrel o SAPT
también se ha explorado en ACS (5).
Alternativamente, la combinación de
aspirina y dipiridamol se ha establecido en
la prevención secundaria después de un
accidente isquémico transitorio o un
accidente cerebrovascular y aún no se ha
cuestionado con éxito.
ASPIRINA Y CLOPIDOGREL.
El estudio CURE (Clopidogrel en angina
inestable para prevenir eventos recurrentes)
proporcionó una prueba de concepto para el
uso de DAPT con aspirina y clopidogrel en
el tratamiento del SCA: en comparación con
la aspirina sola, el DAPT redujo la tasa del
punto final compuesto del infarto de
miocardio. accidente cerebrovascular o
muerte cardiovascular en un 20% (9,3% vs
11,4%; RR: 0,80; IC 95%: 0,72 a 0,90; p
<0,001), pero aumentó el riesgo de
hemorragia mayor (3,7 frente a 2,7%; RR:
1,38; IC del 95%: 1,13 a 1,67; p <0,001)
(59,60). Numerosos otros estudios en
pacientes sometidos a PCI han respaldado
este régimen DAPT como la estrategia
predeterminada para prevenir la trombosis
del stent (61). La aspirina y el clopidogrel
siguen siendo la combinación recomendada
para los pacientes sometidos a PCI electiva
para CAD estable (62). Sin embargo, la
variabilidad interindividual en respuesta al
clopidogrel se asocia con una alta
proporción de casos de trombosis del stent
durante DAPT en pacientes adherentes.
Esta variabilidad, combinada con un inicio
de acción más lento, ha llevado al
desplazamiento de clopidogrel por ticagrelor
y prasugrel en pacientes de alto riesgo con
SCA, como se detalla más adelante. Sin
embargo, las consideraciones de seguridad
han llevado a recomendaciones para el uso
preferencial de clopidogrel en pacientes con
SCA que también requieren OAC en vista
del mayor riesgo de sangrado con esta
combinación
ASPIRINA Y PRASUGREL.
Las ventajas farmacocinéticas y
farmacodinámicas de prasugrel explican su
mayor eficacia antitrombótica en
comparación con clopidogrel,
particularmente con respecto a la
prevención de la trombosis del stent en
pacientes con SCA sometidos a ICP. En
consecuencia, se recomienda DAPT con
aspirina y prasugrel como una opción de
primera línea en pacientes con SCA
planeado para ICP, en lugar de aspirina y
clopidogrel (23,68). DAPT con prasugrel, en
comparación con clopidogrel, también se
asoció con tasas más altas de hemorragia
relacionada con CABG (3) y, en otro estudio,
no redujo significativamente los eventos
isquémicos en pacientes con SCA que
fueron tratados médicamente (69). En
consecuencia, prasugrel no se recomienda
en pacientes con SCA que no están
planificados para ICP. El pretratamiento de
pacientes con SCA con una dosis de carga
de prasugrel antes de la coronariografía no
resultó ser más efectivo que el tratamiento
en el momento de la ICP (70) y, por lo tanto,
tampoco se recomienda (23). La
preocupación por posibles daños en
pacientes con antecedentes de enfermedad
cerebrovascular ha llevado a segmento ST, independientemente de la
contraindicaciones para prasugrel en este
subgrupo, y la falta de beneficio neto
observado en pacientes> 75 años de edad
también ha llevado a una recomendación
para evitar prasugrel en estos pacientes.
Prasugrel tampoco se recomienda en
pacientes que requieren OAC. En contraste
con el clopidogrel, la farmacocinética de
prasugrel no se ven afectados
significativamente por inhibidores de
CYP2C19 o CYP3A, y esto debe tenerse en
cuenta en la selección DAPT en pacientes
que requieren tratamiento continuo con
inhibidores potentes de estas vías CYP.
DOPT A BASE DE THIENOPIRIDINA
AMPLIADA.
La terapia prolongada con aspirina y
clopidogrel o prasugrel después de la ICP
(más de 12 meses) se asocia con riesgos
reducidos de trombosis del stent e infarto de
miocardio, pero aumenta el riesgo de
hemorragia mayor (72). Puede considerarse
la administración de un inhibidor de P2Y12
además de aspirina más allá de 1 año
después de un SCA, después de una
evaluación cuidadosa de los riesgos
isquémicos y hemorrágicos del paciente. Un
algoritmo de tratamiento para la duración del
tratamiento con inhibidores P2Y12 en
pacientes con SCA reciente (SCA sin
elevación del segmento ST o IM con
elevación del segmento ST) ha sido
propuesto por la actualización centrada en
la guía ACC / AHA 2016.
ASPIRINA Y TICAGRELADOR.
DAPT con aspirina y ticagrelor reduce los
eventos vasculares mayores, incluida la
muerte cardiovascular, en comparación con
DAPT con aspirina y clopidogrel en el primer
año después del SCA (9.8% vs. 11.7%; HR:
0.84; IC 95%: 0.77 a 0.92; p <0.001 ) con un
beneficio constante visto en una amplia
gama de estrategias de manejo (PCI, cirugía
CABG o manejo conservador) (4). En
consecuencia, se recomienda ticagrelor con
preferencia al clopidogrel como terapia de
primera línea en pacientes con IM con
elevación del segmento ST sometidos a ICP
primaria o sin ACS con elevación del
estrategia de tratamiento (23,68). El
ticagrelor aumenta el riesgo de hemorragia
mayor no relacionada con CABG en
comparación con clopidogrel (PLATO
[Inhibición de plaquetas y resultados del
paciente] sangrado no CABG mayor
definido: 4,5% vs. 3,8%, p = 0,03), incluida
la hemorragia intracraneal ( ICH), y está
contraindicado en aquellos con
antecedentes de ICH (4). A pesar de su
mayor efecto antiplaquetario, el ticagrelor no
aumentó el sangrado relacionado con la
CABG en comparación con el clopidogrel,
probablemente relacionado con una
compensación más rápida de la acción. El
ticagrelor también debe evitarse en
combinación con aspirina y OAC. La disnea
es un efecto adverso frecuente
(aproximadamente 10% de los pacientes),
generalmente ocurre temprano durante el
tratamiento, y algunas veces necesita
cambiarse.
a clopidogrel o prasugrel.
DAPTO BASADO EN TICAGRELADOR
EXTENDIDO.
El tratamiento a largo plazo con DAPT
basado en ticagrelor más allá de 1 año
después de IM también ha demostrado
reducir los eventos vasculares graves en
comparación con la aspirina sola en
pacientes sin antecedentes de enfermedad
cerebrovascular (ticagrelor 60 mg dos veces
versus placebo: 7.8% vs. 9.0% HR: 0,84; IC
del 95%: 0,74 a 0,95; p = 0,004), aunque a
expensas de un mayor riesgo de hemorragia
no fatal (Trombolisis en infarto de miocardio
[TIMI] hemorragia mayor, 2,3% frente a
1,1%; CRI: 2,32; IC del 95%: 1,68 a 3,21; p
<0,001) (76,77). Una duración prolongada
de DAPT a base de ticagrelor más allá de 1
año después de un infarto de miocardio es
probable que sea beneficiosa en aquellos
con alto riesgo de muerte cardiovascular
que no tienen un alto riesgo de hemorragia
fatal.
TERAPIA COMBINADA CON TERAPIA COMBINADA CON
VORAPAXAR. RIVAROXABAN DE BAJA DOSIS.

Se ha demostrado que Vorapaxar añadido
al tratamiento estándar
(predominantemente aspirina y / o
clopidogrel) reduce las tasas de eventos
vasculares graves en pacientes con
antecedentes de enfermedad
aterosclerótica, pero con un aumento
significativo en el riesgo de HIC y otras
hemorragias graves, particularmente en
aquellos con antecedentes de accidente
cerebrovascular isquémico, por lo que los
beneficios parecían estar confinados a
subgrupos con IM o PAD sin antecedentes
de accidente cerebrovascular. El
tratamiento agudo de pacientes con SCA sin
elevación del segmento ST con vorapaxar,
además del tratamiento de atención
estándar (predominantemente DAPT
basado en clopidogrel), no mostró una
reducción significativa en el punto final
primario y se asoció con un mayor riesgo de
HIC y otros hemorragia mayor,
particularmente en aquellos con
antecedentes de enfermedad
cerebrovascular isquémica. La adición de
vorapaxar a aspirina o clopidogrel se puede
considerar como una opción en pacientes
con enfermedad aterosclerótica estable,
particularmente PAD, que no tienen
antecedentes de enfermedad
cerebrovascular u otros factores que
pueden aumentar el riesgo de HIC; sin
embargo, esta recomendación está limitada
por la falta de un ensayo prospectivo en esta
población específica. Según la guía AHA /
ACC de 2016, el beneficio clínico general de
vorapaxar agregado a la terapia
antiplaquetaria existente en pacientes con
PAD sintomática es incierto.
ASPIRINA Y DIPIRIDAMOLE.
La combinación de dosis bajas de aspirina y
dipiridamol sigue siendo una opción de
primera línea para la prevención secundaria
en aquellos con antecedentes de accidente
cerebrovascular isquémico no
cardioembólico o AIT. No hay evidencia para
apoyar esta combinación para otras
indicaciones.
Rivaroxaban a una dosis de 2.5 mg bid, que
representa un cuarto de la dosis de
anticoagulante aprobada en pacientes con
fibrilación auricular y función renal normal,
ha demostrado reducir los eventos
isquémicos y muerte cardiovascular en
pacientes tratados con aspirina y clopidogrel
después de un SCA, en el gasto de
hemorragia mayor aumentada (79). La
seguridad y eficacia de este régimen no se
ha estudiado con ticagrelor o prasugrel en
lugar de clopidogrel, lo que ha impedido una
recomendación fuerte de esta estrategia
como terapia de primera línea en el SCA
(23). Rivaroxaban 2,5 mg b.i.d. también ha
mostrado potencial para reemplazar la
aspirina en pacientes que son estables
después de la ICP y se trataron con un
inhibidor oral de P2Y12, pero se necesitaría
más trabajo antes de recomendar este
enfoque
FUTUROS RETOS.
La relación beneficio / riesgo de la duración
de la triple terapia breve (es decir, # 6
meses), en comparación con la terapia
doble que consiste en clopidogrel y OAC,
sigue siendo desconocida y requiere una
decisión paciente-paciente (23). Los
ensayos en curso están comparando
antagonistas que no son de vitamina K (no
VKA) versus VKA en este entorno particular.
El estudio PIONEER AF-PCI (Un estudio
que explora dos estrategias de Rivaroxaban
[NCT01830543] y uno de los antagonistas
de la vitamina K oral en pacientes con
fibrilación auricular sometidos a intervención
coronaria percutánea) de 2.124
participantes con fibrilación auricular
sometidos a ICP con colocación de stents
demostró una mayor seguridad de
rivaroxaban versus AVK, aunque fue en
gran parte poco potente para evaluar las
diferencias realistas en la incidencia de
eventos isquémicos relevantes (81). Los
datos sobre el momento del cese de
cualquier agente antiplaquetario en
pacientes con arterias con stent que
requieren ACO crónica son escasos.
Los estudios que demuestran que OAC solo
es superior al ácido acetilsalicílico después
del SCA y que la aspirina OAC puede no ser
más protectora, pero se asocia con un
exceso de hemorragia, deberían alentar el
cese de todos los antiagregantes
plaquetarios en pacientes estabilizados con
bajo riesgo de eventos isquémicos
posteriores ( 82). Estos pacientes se pueden
definir como aquellos sin características de
alto riesgo, como se describe en la Tabla 4.
Además, la carga sustancial de eventos
vasculares tardíos después del SCA
(aproximadamente 10% al año) a pesar del
tratamiento farmacológico óptimo, que
incluye inhibidores de P2Y12 y estatinas
efectivos, requiere una reevaluación de la
fisiopatología de estos resultados adversos
y estrategias preventivas innovadoras.
PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES DE
SANGRADO
Las terapias antiplaquetarias solas y en
combinación se asocian con un mayor
riesgo de hemorragia, que se estima en 4 a
7 eventos / 100 pacientes-años,
particularmente durante la fase aguda del
tratamiento intrahospitalario. Los esfuerzos
para predecir el sangrado se han centrado
en factores clínicos, pero también en
pruebas de laboratorio de la función
plaquetaria, la genética y los
biomarcadores. Como se describe a lo largo
de esta revisión, las circunstancias
específicas y las terapias antiplaquetarias
se asocian particularmente con un mayor
riesgo de hemorragia. Por lo tanto, la
enfermedad cerebrovascular (accidente
cerebrovascular previo o AIT) y una historia
previa de HIC se asocian con un mayor
riesgo de hemorragia (particularmente HIC),
al igual que los regímenes progresivos de
terapias antiplaquetarias diferentes o más
efectivas. Este es particularmente el caso de
combinaciones de terapias antiplaquetarias
que incluyen vorapaxar o cuando la terapia
antiplaquetaria se combina con OAC, y está
relacionada con la duración del tratamiento.
Se han encontrado consistentemente otros
factores, como edad avanzada, sexo
femenino, bajo peso corporal (<60 kg),
disfunción renal y antecedentes de
hemorragia, como predictores de
complicaciones hemorrágicas en pacientes
con CAD, como la disfunción renal y
relacionada con la edad. los riesgos de
hemorragia mayores relacionados con la
droga se amplifican con fármacos
antiplaquetarios. Se han desarrollado varios
puntajes de sangrado (p. Ej., CRUZADA
[puede estratificar el riesgo rápido de
pacientes con angina inestable suprimir los
resultados adversos con la implementación
temprana de las pautas ACC / AHA],
ACUITY [estrategia de cateterismo agudo y
triage de intervención urgente], y HAS-
BLED [Hipertensión, función renal / hepática
anormal, Accidente cerebrovascular,
historial o predisposición al sangrado,
Latero International Normalized Ratio,
Ancianos, Drogas / alcohol
concomitantemente]), y tales sistemas de
puntuación se recomiendan en varias
pautas. Estos sistemas de puntuación se
compararon en el ensayo PRODIGY
(Prolongación del tratamiento
antiplaquetario doble después de la
graduación de la hiperplasia de la íntima
inducida por stent) (89). Los 3 sistemas de
puntuación predijeron eventos
hemorrágicos, aunque el puntaje CRUSADE
fue más específico en pacientes de bajo
riesgo. Los resultados fueron consistentes a
través de las escalas de sangrado y la
duración del tratamiento (89). Sin embargo,
la previsibilidad es deficiente, y se necesita
un mayor refinamiento y comparación de los
diferentes puntajes de riesgo de sangrado.
Otros enfoques se han centrado en el grado
de inhibición plaquetaria frente al riesgo de
hemorragia. Los pacientes con la actividad
plaquetaria residual más baja tienen un
mayor riesgo de hemorragia (91). Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que los
factores clínicos pueden influir en los
análisis de la función plaquetaria, incluidas
las características del paciente, como la
diabetes mellitus, la edad y el tabaquismo,
que pueden afectar independientemente la
reactividad plaquetaria. Las pruebas
genéticas están diseñadas para detectar
variantes comunes en las enzimas
metabolizadoras de fármacos,
específicamente CYP2C19. Los pacientes
con el alelo CYP2C19 * 17 con ganancia de
función son metabolizadores rápidos de
clopidogrel, forman mayores cantidades de
su metabolito activo y tienen una menor
reactividad plaquetaria sobre el fármaco.
Aunque los pacientes con esta duración del
tratamiento (89). Sin embargo, la
previsibilidad es deficiente, y se necesita un
mayor refinamiento y comparación de los
diferentes puntajes de riesgo de sangrado.
Otros enfoques se han centrado en el grado
de inhibición plaquetaria frente al riesgo de
hemorragia. Los pacientes con la actividad
plaquetaria residual más baja tienen un
mayor riesgo de hemorragia (91). Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que los
factores clínicos pueden influir en los
análisis de la función plaquetaria, incluidas
las características del paciente, como la
diabetes mellitus, la edad y el tabaquismo,
que pueden afectar independientemente la
reactividad plaquetaria. Las pruebas
genéticas están diseñadas para detectar
variantes comunes en las enzimas
metabolizadoras de fármacos,
específicamente CYP2C19. Los pacientes
con el alelo CYP2C19 * 17 con ganancia de
función son metabolizadores rápidos de
clopidogrel, forman mayores cantidades de
su metabolito activo y tienen una menor
reactividad plaquetaria sobre el fármaco.
Aunque los pacientes con este alelo pueden
tener un mayor riesgo de hemorragia (92),
los resultados de otros estudios sobre el
riesgo de hemorragia muestran una
asociación variable con este alelo. Esto
puede deberse a diferencias étnicas,
factores clínicos o la presencia de otras
variantes genéticas. Sin embargo, no hay
ensayos aleatorizados que hayan analizado
el efecto sobre el riesgo de hemorragia de
ajustar el tratamiento según los análisis de
la función plaquetaria o las pruebas
genéticas durante el tratamiento con DAPT.
TRATAMIENTO ANTIPLAQUETADO A
MEDIDA EN POBLACIONES ESPECIALES
TIPO 2 DIABETES MELLITUS.
La diabetes mellitus tipo 2 se asocia con un
mayor riesgo aterotrombótico debido a la
aterosclerosis acelerada y cambios
protrombóticos en la coagulabilidad de la
sangre y la función plaquetaria. El recambio
de plaquetas puede aumentar, lo que, a su
vez, puede promover una recuperación más
rápida de la inhibición plaquetaria durante el
intervalo de dosificación de 24 h de
fármacos de acción irreversible, como la
aspirina (25). En consecuencia, hay interés
en el uso de b.i.d. dosis bajas de aspirina,
pero se desconoce la eficacia y seguridad
de este enfoque y se está evaluando
actualmente (ver discusión anterior). La
diabetes también reduce levemente la
respuesta al clopidogrel debido a la
alteración de la formación de su metabolito
activo, así como a un aumento del recambio
plaquetario. Este hecho, junto con el
aumento del riesgo aterotrombótico de los
pacientes con diabetes, respalda el uso de
ticagrelor o prasugrel en lugar de clopidogrel
para el tratamiento del MI, así como para la
subsiguiente prevención secundaria a largo
plazo.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.
Tanto los riesgos de hemorragia isquémica
y se incrementan en pacientes con
enfermedad renal crónica grave (ERC). Una
revisión sistemática y un metanálisis de
ensayos antiplaquetarios en personas con
IRC concluyeron que los beneficios de la
terapia antiplaquetaria son estadísticamente
inciertos y potencialmente compensados
por los riesgos de hemorragia (95). Los
fármacos antiplaquetarios orales
disponibles no dependen de la excreción
renal y, por lo tanto, no requieren un ajuste
de la dosis de acuerdo con la función renal.
La ERC se ha asociado con una respuesta
reducida al clopidogrel en pacientes con
diabetes mellitus, pero no en pacientes sin
diabetes, lo que sugiere que la función renal
per se no es un factor determinante de la
respuesta del clopidogrel. El ticagrelor se
asocia con un aumento leve de la creatinina
sérica, pero sigue siendo eficaz en aquellos
con ERC no dependiente de diálisis y, por lo
tanto, se recomienda en esta población
(97,98). Existen datos limitados sobre la
seguridad y eficacia de los inhibidores orales
de P2Y12 en pacientes con insuficiencia
renal dependiente de diálisis, pero no hay
evidencia que sugiera que se necesite
adaptar el tratamiento en esta población. PACIENTES CON SANGRADO GI
Los antagonistas de la glicoproteína RECIENTE O ANTERIOR ICH.
intravenosa de molécula pequeña (GP) IIb /
El manejo de la terapia antitrombótica
IIIa se excretan en parte a través de los
después de la hemorragia se revisa en
riñones y, por lo tanto, se deben usar con
detalle en otra parte. El prasugrel y el
precaución en pacientes con insuficiencia
ticagrelor generalmente deben evitarse, y el
renal aguda o CKD moderada. Las tasas de
régimen antitrombótico debe decidirse sobre
infusión de eptifibatida y tirofibán deben
la base de los riesgos individuales de
reducirse en un 50% para aclaramientos de
isquemia y hemorragia.
creatinina de 30 a 59 ml / min y de 15 a 30
ml / min, respectivamente, y no se PACIENTES DE EDAD AVANZADA.
recomiendan cuando el aclaramiento de
creatinina es <30 y <15 ml / min, Más allá de los 75 años de edad, la tasa de
respectivamente ( 23). Para abciximab, se hemorragia digestiva alta aumenta de
necesita una evaluación cuidadosa del aproximadamente 0.5 / 100 pacientes-años
riesgo de sangrado, pero no se recomienda sin tratamiento antiplaquetario a
ninguna recomendación específica o ajuste aproximadamente 1/100 pacientes-años
de la dosis. La depuración de Cangrelor no con aspirina. La prevención secundaria de
depende de la función renal. eventos cardiovasculares con aspirina es
más favorable entre los pacientes de 64 a 74
PESO CORPORAL. años que entre los pacientes de 50 a 59
años (aproximadamente 2,2 frente a 1,4
No hay pruebas suficientes para sugerir una
eventos evitados por 100 pacientes-año)
necesidad de ajustar la dosis de aspirina,
(28). Por lo tanto, la edad avanzada no
clopidogrel, ticagrelor, vorapaxar o
contraindica el uso de aspirina para la
dipiridamol en los que tienen bajo peso o
prevención cardiovascular secundaria. El
con diferentes grados de obesidad.
dolor GI superior o una úlcera no complicada
Prasugrel debe evitarse o utilizarse a una
previa justifican la gastroprotección con un
dosis de 5 mg al día en personas con un
inhibidor de la bomba de protones,
peso corporal <60 kg (99). La dosificación
especialmente en pacientes de 65 años o
de antagonistas de GP IIb / IIIa intravenosos
más que toman DAPT (101). Se debe
y cangrelor se ajusta por peso (23).
considerar evitar la aspirina en presencia de
PCI DE ALTO RIESGO O COMPLICADO. úlcera hemorrágica o HIC, especialmente en
personas mayores de 75 años (101).
Clopidogrel en combinación con aspirina es
Clopidogrel (si el riesgo de hemorragia es
la terapia estándar para pacientes con EAC
alto) o ticagrelor se recomiendan en lugar de
estable sometidos a ICP, pero una
prasugrel para pacientes de 75 años de
respuesta farmacodinámica deficiente
edad, dado su perfil favorable de beneficio /
puede considerarse un riesgo mayor en
riesgo. Si se considera necesario prasugrel,
pacientes que se someten a procedimientos
se debe considerar una dosis de
de alto riesgo (Tabla 4) o aquellos con
mantenimiento diaria de 5 mg (101). A pesar
complicaciones trombóticas
de una tasa de hemorragia mayor no CABG
periprocedimiento. Incluso en pacientes de
TIMI mayor con ticagrelor que con
alto riesgo, las pruebas de función
clopidogrel (2.8% vs. 2.2% / año; p ¼ 0.03)
plaquetaria no mostraron ningún beneficio
(4), el beneficio de supervivencia con
en la orientación de la terapia
ticagrelor versus clopidogrel se mantiene en
antiplaquetaria, pero pueden considerarse
pacientes> 75 años de edad (102) Por lo
cuando hay un evento no deseado, como la
tanto, a menos que el riesgo de sangrado
trombosis aguda del stent en el tratamiento;
sea excesivo, se recomienda ticagrelor en
alternativamente, se puede considerar el
lugar de clopidogrel en la población de
uso fuera de etiqueta de prasugrel o
mayor edad (101). La relación beneficio /
ticagrelor
riesgo del cangrelor intravenoso es más
favorable en los ancianos que en los
pacientes más jóvenes (101). Lo contrario considerarse para el tratamiento de la
es cierto para los inhibidores intravenosos hemorragia o el riesgo de hemorragia. Los
de GP IIb / IIIa y vorapaxar. estudios en curso están evaluando el efecto
de la retirada de la aspirina entre 1 y 3
DESCONTINUACIÓN DE LA TERAPIA
meses después de la ICP para determinar
ANTIPLAQUETARIA
cómo influye esto en el equilibrio del riesgo
El riesgo de hemorragia en pacientes isquémico y hemorrágico en comparación
tratados con fármacos antitrombóticos que con el DAPT (58). Debido a que el cese de
se someten a procedimientos quirúrgicos u la aspirina en un régimen DAPT conduce a
otros procedimientos invasivos o que una menor inhibición plaquetaria y, por lo
experimentan un episodio hemorrágico es tanto, a un riesgo isquémico potencialmente
motivo de preocupación en la práctica diaria. mayor, se deben esperar los resultados de
Sin embargo, la interrupción prematura de estos estudios antes de recomendar esta
fármacos antiplaquetarios, especialmente estrategia, salvo en pacientes que
DAPT después de SCA o dentro de los presenten hemorragia.
primeros 3 a 6 meses después del implante
Con respecto a los inhibidores de P2Y12, el
del stent liberador de fármacos (SLF), se ha
riesgo de hemorragia asociado con la
asociado con un mayor riesgo de trombosis
cirugía o las intervenciones está
del stent o eventos agudos nuevos no
estrechamente relacionado con el período
relacionados con el stent . Además, el
de tiempo de la abstinencia. En el ensayo
sangrado puede aumentar el riesgo
CURE, un total de 2,072 pacientes se
trombótico por mecanismos que son
sometieron a CABG en cualquier momento
distintos del riesgo asociado con la
después de la aleatorización. Entre estos, el
interrupción del tratamiento antiplaquetario.
sangrado mayor ocurrió en 9.6% y 7.5% en
El metaanálisis más reciente que evaluó el
los grupos de clopidogrel y placebo,
uso de aspirina en pacientes sometidos a
respectivamente (riesgo relativo: 1.27, IC
cirugía CABG incluyó 13 ensayos
95%: 0.96 a 1.69, p = 0.095) (107). Mientras
aleatorizados con un total de 2.399
que no se observó sangrado excesivo para
participantes (104). Los investigadores
los que suspendieron el medicamento
encontraron que la continuación de la
durante> 5 días antes de la cirugía
aspirina redujo el riesgo de infarto de
(clopidogrel 4.4% vs. placebo 5.3%), se
miocardio perioperatorio en casi la mitad.
registró un aumento del 53% en la
Sin embargo, hubo evidencia de aumento
hemorragia mayor en aquellos que
del sangrado y una mayor necesidad de
continuaron el medicamento dentro de los 5
transfusiones de eritrocitos y reexploración
días de la cirugía (clopidogrel 9.6% vs.
quirúrgica. En pacientes con bajo riesgo de
placebo 6.3%). El ticagrelor debe
hemorragia sometidos a CABG, debe
suspenderse 4 a 5 días antes de la cirugía
mantenerse una dosis baja de aspirina (75 a
CABG o más tiempo para otros tipos de
100 mg diarios). En pacientes con mayor
cirugía que requieren la ausencia de
riesgo de hemorragia y en aquellos que
inhibición de P2Y12 (106). Entre los
rechazan la transfusión de sangre, se
pacientes con SCA sometidos a CABG, la
recomienda retirar la aspirina de 3 a 5 días
tasa de hemorragia mayor TIMI fue mayor
antes de la cirugía según la evaluación
con prasugrel que con clopidogrel (3). La
individualizada de los riesgos de hemorragia
diferencia en la hemorragia mayor o menor
isquémica y hemorragia (105). La
TIMI relacionada con CABG entre prasugrel
continuación de la aspirina también se
y clopidogrel fue notable cuando el tiempo
recomienda para pacientes sometidos a
desde la última dosis del fármaco del estudio
cirugía no cardíaca. Mientras que la retirada
fue # 3 días antes de la CABG (26.7% vs.
de la monoterapia con aspirina puede ser
5.0%; p <0.001), pero también cuando el
perjudicial, el cese de la aspirina en lugar del
medicamento se suspendió dentro de 4 a 7
inhibidor de P2Y12 en pacientes tratados
días (11.3% vs. 3.4%; p <0.001) (3). Se
con DAPT mejorará la hemostasia y puede
recomienda un período de 7 días para
descontinuar prasugrel en pacientes tirofibán se inició 24 h más tarde. hasta 4 h
sometidos a cirugía no cardíaca (106). antes de la cirugía, y se reanudó 2 horas
después de la cirugía hasta que se reanudó
En resumen, se debe aconsejar a los
el clopidogrel. No hubo muerte, infarto de
pacientes sobre el riesgo de interrupción
miocardio, trombosis del stent o
prematura de la terapia antiplaquetaria
reexploración quirúrgica debido a
prescrita y los médicos deben evitar, cuando
hemorragia durante el ingreso al índice, con
sea posible, la interrupción de la terapia en
una estimación del riesgo de 0% a 11,6% (IC
caso de hemorragia que no ponga en peligro
de cola única del 97,5%). Los mismos
la vida. Para quienes se someten a cirugía
investigadores desarrollaron un protocolo de
después de la ICP, se debe considerar un
terapia de puente con tirofiban iniciado 3
mínimo de 1 mes de DAPT,
días antes del procedimiento y se detuvo 4
independientemente del tipo de stent
h antes. Se ha propuesto un régimen puente
implantado (es decir, stent de metal
alternativo con cangrelor, iniciado el mismo
desnudo o DES de última generación), en
día de suspensión de los agentes orales e
los casos en que la cirugía no pueda
infundido hasta 1 a 6 h antes de la cirugía
retrasarse por un período más prolongado
(111). Dada la naturaleza experimental y, a
(108) En pacientes que tienen un riesgo
menudo, no aleatorizada de estos estudios
isquémico superior al promedio debido al
pequeños, la terapia de puente debe
tipo de presentación (p. Ej., SCA de alto
considerarse de forma individual.
riesgo) y / o complejidad de los
procedimientos de revascularización,
retrasar la cirugía hasta 6 meses después
del índice ACS o PCI puede ser razonable
como protección adicional para minimizar el
riesgo de infarto de miocardio periquirúrgico,
si los riesgos de retrasar aún más la cirugía
son aceptable.

TERAPIA DE PUENTES

Para pacientes programados para

procedimientos invasivos o quirúrgicos para
quienes se recomienda una interrupción
temporal de los inhibidores de P2Y12, se
debe controlar el riesgo de trombosis del
stent o nuevos eventos trombóticos. Para
minimizar ambos riesgos, se han propuesto
varios protocolos de terapia puente. Para
que sea efectivo, el agente puente debe ser
capaz de lograr una inhibición plaquetaria
similar a la del inhibidor oral del receptor
P2Y12, con un inicio de acción rápido y una
compensación rápida. Dos opciones no
aprobadas están actualmente disponibles:
inhibidores de GP IIb / IIIa de molécula
pequeña (tirofiban y eptifibatide) y el
inhibidor de P2Y12 intravenoso cangrelor.
En una serie de 30 pacientes con un DES
recientemente implantado y características
de alto riesgo para la trombosis del stent que
se sometieron a cirugía mayor urgente o
cirugía ocular (110), el clopidogrel debía
retirarse 5 días antes de la cirugía y el