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MEDCLI-3865; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS
Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
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Editorial
Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa
Diagnosis of lactose intolerance
José Luís Domínguez-Jiménez a,∗ y Antonio Fernández-Suárez b
a
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España
b
Área de Biotecnología, Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Alto Guadalquivir, Andújar, Jaén, España
La lactosa es un disacárido (glucosa y galactosa) que se encuen-
tra en la leche y en multitud de alimentos de uso diario. Para su
absorción es necesaria una correcta actividad de la enzima lactasa
que se encuentra en el borde en cepillo de la mucosa del intestino
delgado. La lactasa hidroliza la lactosa permitiendo así el paso de
los glúcidos a través del intestino para llegar al flujo sanguíneo. La
actividad de la lactasa en los mamíferos es máxima durante la lac-
tancia, decayendo tras el destete, lo que provoca una disminución
en la capacidad de absorber la lactosa1 . Este hecho, definido genéti-
camente, ocurre también en la mayoría de los humanos y se conoce
como hipolactasia primaria o no persistencia de la lactasa (NPL)2 .
La lactosa que no es absorbida en el intestino delgado pasa rápida-
mente al colon, donde es metabolizada por la flora intestinal, que
produce ácidos grasos de cadena corta y gas, fundamentalmente
hidrógeno (H2 ), dióxido de carbono (CO2 ) y metano (CH4 ), que son
los responsables de los síntomas que definen la intolerancia a la
lactosa (IL)3 .
En la práctica clínica diaria es frecuente confundir los términos
malabsorción con IL, hecho que puede conllevar un manejo erróneo
del paciente. La malabsorción a la lactosa (ML) se define como una
digestión ineficiente de la lactosa, que puede ser debida a una causa
primaria (NPL) o secundaria a otras patologías intestinales adqui-
ridas, como sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis o enfermedad
celiaca4 . La IL se define como la presencia de síntomas clínicos, tales
como dolor abdominal, diarrea explosiva, hinchazón, flatulencia,
borborigmos y/o vómitos asociados a ML, cuando se ingiere leche
o productos que contengan leche5 . Sin embargo, la malabsorción
de este azúcar no se traduce siempre en el desarrollo de síntomas de
intolerancia; de hecho, tan solo entre un tercio y la mitad de los
pacientes que tienen ML son también intolerantes6 .
Existen diferentes métodos para el diagnóstico de ML, desde la
determinación de la actividad de la lactasa mediante biopsia yeyu-
nal, a pruebas de absorción (sobrecargas de lactosa [TTL] o gaxilosa),
de malabsorción (test del hidrógeno espirado con lactosa [THEL]
y análisis del pH fecal), estudios genéticos e incluso encuestas de
síntomas tras la ingesta de lactosa.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jldominguez@ephag.es (J.L. Domínguez-Jiménez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.018
0025-7753/© 2016 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Domínguez-Jiménez JL, Fernández-Suárez A. Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa. Med Clin (Barc). 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.11.018
En la actualidad no existe un test «patrón de oro» para el diag-
nóstico de ML. Se propuso como tal la medición de la actividad de la
lactasa en biopsias de yeyuno; sin embargo, es una prueba demasiado
agresiva para el estudio de una enfermedad leve y sus resultados
pueden verse influenciados por una diseminación irregular de la
actividad de la lactasa a lo largo de la mucosa del intestino delgado7 .
El test de tolerancia oral a la lactosa (TTL) es un test indirecto,
mínimamente invasivo, que consiste en la determinación de gluce-
mias en sangre, en intervalos predefinidos (basal, 30, 60 y 120 min)
tras la administración de una sobrecarga oral de lactosa (25-50 g).
Recientemente se ha podido demostrar que la prueba puede ser
acortada a 60 min sin afectar a su eficacia diagnóstica, con el consi-
guiente ahorro económico8 ; e incluso a 30 min con mínimo cambio
en la capacidad diagnóstica (que afectaría tan solo al 2,2% de los
pacientes)9 . Se considera patológico (ML) cuando el incremento
en los niveles de glucemia tras la administración de la sobrecarga
no supera los 20 mg/dl (1,11 mmol/l), respecto al valor basal, en
todas las determinaciones. Como principal limitación destaca su
baja fiabilidad en pacientes diabéticos y con vaciamiento gástrico
enlentecido; no obstante, aporta valor clínico al registrar la sinto-
matología que provoca una exposición a 50 g de lactosa en pacientes
con ML. En adultos muestra una sensibilidad y especificidad que
oscila entre el 75 y el 96%8 . Esta elevada variabilidad en la rentabi-
lidad diagnóstica encontrada en la literatura es debida a la falta de
homogeneidad a la hora de realizar la prueba; de hecho, y ampa-
rados bajo el mismo concepto de TTL se incluyen test en los que
difiere tanto el método de extracción de las muestras (capilar o
venosa) como los puntos de corte (1, 1,11 o 1,39 mmol/l), la dosis
de lactosa (25 o 50 g), los tiempos de determinación (30, 45, 60, 90 o
120 min) e incluso el test de referencia para el cálculo de la eficacia
diagnóstica10 . En cualquier caso, la experiencia de nuestro grupo
indica que sigue siendo una prueba eficaz para valorar la situación
de ML o IL, económica y fácilmente disponible en cualquier centro
sanitario de nivel básico.
El THEL detecta en el aire espirado el hidrógeno producido por
la fermentación bacteriana de la lactosa que ha escapado de la
completa absorción en el intestino delgado. Se considera patoló-
gico cuando se demuestra un aumento de los niveles de hidrógeno
por encima de 20 ppm respecto a los valores basales. Representa el
método indirecto más utilizado para el diagnóstico de ML, debido
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a que es fiable, barato y no invasivo11 ; su sensibilidad y su especifi-
cidad oscilan entre el 80-100% y el 70-100%, respectivamente12 ,
y al igual que en el TTL puede aportar valor clínico al exponer
al enfermo a una sobrecarga de lactosa. Sin embargo, además de
requerir 240 min para su realización, y material que no está dis-
ponible en muchos centros, es posible encontrar falsos negativos
(debido a la incapacidad de la flora intestinal de producir H2 tras
la ingestión de hidratos de carbono no absorbibles, o después de la
administración reciente de antibióticos) y falsos positivos (provo-
cados por sobrecrecimiento bacteriano). En la actualidad se realiza
la medición conjunta de H2 y CH4 en el aire espirado, para evitar los
falsos negativos derivados de la existencia de una flora intestinal
metanógena no productora de H2 . Es un buen método diagnóstico,
completo y nada cruento, con un papel fundamental en población
pediátrica y en pacientes con fobia a la venopunción, pero con los
inconvenientes anteriormente expuestos (fundamentalmente un
elevado tiempo de realización).
Existe un test genético que analiza dos posiciones polimórficas
(−13910 C/T y −22018 G/A) en el ADN del paciente, localizadas en
la región reguladora del gen de la lactosa-hidrolasa (LCT), las cuales
determinan la persistencia o no de la enzima lactosa-hidrolasa en la
edad adulta. El genotipo CC-13910/GG-22018 se asocia a la no per-
sistencia de esta enzima y por lo tanto a hipolactasia en el adulto en
pacientes caucásicos. La demostración de un genotipo homocigoto
CC-13910 es un buen predictor de actividad de la lactasa intesti-
nal mientras que el heterocigoto debe ser considerado negativo, ya
que la ML es una condición recesiva. En diferentes estudios reali-
zados sobre población caucásica ha demostrado un alto grado de
acuerdo con el THEL para el diagnóstico de la ML13 . Sus desventa-
jas son un coste elevado, su baja disponibilidad, su escasa utilidad
en poblaciones africanas, árabes o asiáticas, además de no propor-
cionar información clínica tras una exposición a la lactosa14 . En
resumen, es una prueba que puede contribuir al diagnóstico de la
NPL en determinadas poblaciones, y a su diferenciación de la secun-
daria, pero que por sí misma es incapaz de valorar el estado de IL.
Puede llegar a ser un pilar importante en el futuro, dentro de algorit-
mos diagnósticos de ML e IL, pero aspectos como la disponibilidad
y el precio pueden jugar en su contra.
El test de gaxilosa es un método diagnóstico no invasivo basado
en la administración oral de un análogo sintético de la lactosa
(4-galactosilxilosa). La lactasa intestinal fragmenta el análogo en
2 productos fisiológicos: galactosa y D-xilosa. Esta última es absor-
bida pasivamente en el intestino delgado y sus niveles pueden
ser medidos de forma eficaz en sangre u orina con un simple
método colorimétrico15 . La cantidad total de xilosa en orina se
correlaciona con la actividad enzimática de la lactasa intestinal. La
gaxilosa tiene una buena eficacia diagnóstica, con sensibilidad y
especificidad mayores del 90%, y sus ventajas respecto a los otros
sistemas de diagnóstico existentes son la sencillez de aplicación, la
ausencia de molestias en el paciente y su carácter cuantitativo16 .
Sin embargo, no aporta información acerca de la tolerancia, no exis-
tiendo una correlación entre el grado de malabsorción (cuantificada
con este test) con el grado de intolerancia clínica. Esta prueba podría
jugar un importante papel en el diagnóstico de la ML en enfermos
diabéticos sin nefropatía, a quienes no se les puede someter a una
sobrecarga de lactosa, e incluso para explorar la integridad de la
mucosa intestinal en pacientes con quimioterapia o con enferme-
dad celiaca; no obstante, estas potenciales utilidades necesitarán
ser confirmadas en estudios futuros.
Existe también un cuestionario de síntomas validado para el diag-
nóstico de IL. Consta de 5 ítems (diarrea, dolor abdominal, vómitos,
ruidos intestinales y meteorismo), que se evalúan mediante una
escala visual analógica de 10 cm (0 equivale a la ausencia de sínto-
mas y 10 a la máxima intensidad de los síntomas). La puntuación
global del cuestionario tiene un intervalo de 0 a 50. Se considera una
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puntuación > 7 como indicativo de IL y ≤ 7 como tolerante17 . En la
práctica clínica diaria la ausencia de síntomas tras la ingestión de
40-50 g de lactosa permite excluir una IL debido al alto valor predic-
tivo negativo11 . A veces, si presentan síntomas, existe la posibilidad
de un efecto placebo, sobre todo en pacientes sin ML y en aque-
llos con patología funcional o autodiagnosticados de intolerancia
o alergia alimentaria4 . No existen síntomas específicos que permi-
tan predecir la presencia de NPL, y la sensibilidad y la especificidad
varían entre el 0 y el 90% para síntomas como borborigmos, diarrea,
meteorismo y dolor abdominal en diferentes estudios individuales.
Además, la percepción del paciente de padecer una IL es poco fia-
ble, ya que las cifras de sensibilidad y especificidad encontradas
oscilan entre el 30-70% y el 25-87%, respectivamente18 . En un estu-
dio publicado recientemente por nuestro grupo observamos que
la presencia de diarrea tras la sobrecarga de 50 g de lactosa, inde-
pendientemente de la intensidad de la misma, tiene una mayor
concordancia con el test genético que el TTL y el test de gaxi-
losa. Tanto es así, que cuando un enfermo presenta diarrea tras
una sobrecarga es 8 veces más probable que tenga una NPL que lo
contrario19 .
En la bibliografía actual no existe un consenso claro acerca de
cuál es el mejor método diagnóstico para la detección de la ML y la
IL, siendo los resultados de la publicaciones muy heterogéneos20 .
Es probable que una estrategia basada en la combinación y/o un
uso secuencial de los mismos sea la técnica ideal para el diagnós-
tico de este trastorno, pero son necesarias más investigaciones en
este sentido que lo validen. Por lo tanto, la elección de uno u otro
método va a depender, entre otros factores, de la disponibilidad
y de los costes. En cualquier caso, siempre es preferible utilizar
métodos que puedan aportar más información global de la patolo-
gía, es decir, que además de explorar el estado de malabsorción sean
capaces de apoyar el diagnóstico de intolerancia (TTL o THEL junto
a escalas de síntomas). A su vez, es fundamental conocer las limita-
ciones de todos los procedimientos existentes y tener la capacidad
de poder ampliar las exploraciones y estudios complementarios
necesarios en caso de incongruencia clínico-analítica.
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