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digestivo
CONTENIDO
Capítulo39
39· 1 Trastornos de la deglución ~ SecciónS
39·2 Trastornos de la digestión 'V Exámenes complementarios
39·3 Náuseas y vóm itos
Capítulo 43
39·4 Dolor abdom inal
43· 1 Estudios por imágenes
39·5 Diarrea
43·2 Endoscopia digestiva
39·6 Constipación
43·3 Laparoscopia
39·7 Trastornos de la defecación y otras
manifestaciones anorrectales 43-4 Biopsia hepática
39·8 Ictericia
¿ft Sección2
V Anamnesis de los antecedentes
Capít ulo 44
Capítulo40
44-1 El paciente con dolor abdominal
Antecedentes digestivos
44·2 El paciente con ascitis
44·3 El paciente con alteraciones en el
6 Sección3 hepatog rama
\.¡¡¡}1 Examen físico
Capítulo 41
Examen físico del abdomen
A Sección4
'ii'j1 Síndromes y patologías
Capítulo42
42· 1 Síndrome esofágico
42·2 Síndrome ulceroso y gastritis
42·3 Síndrome pilórico
42·4 ileo
42·5 Síndrome diarreico
42·6 Síndrome de malabsorción
42·7 Síndrome del intestino irritable
42·8 Síndromes rectoanales
42-9 Hemorragia digestiva
42· 10 Peritonitis
42· 11 Síndromes vesiculares
42·12 Hepatitis
DEFINICIÓN una dificu ltad de pasaje del alimento del esófago supe-
r·io r· al estómago. No se acompar'a de regu rgitación
La disfagia es la dificu ltad inmediata para trasladar· los nasal, tos o neumonías aspirnth'as. El paciente localiza
Jlimentos sólidos o líquidos de la boca al estóm.1go (u·as· el síntoma en la región retroesternal o epigástl'ica y a
tomo deglutorio). Se inclure también la sensación de que \'eces, como se diJO, en la garganta. Otros síntomas son
el alimento se detiene en su pasaje entre la boca) el estó- el dolor tor:icico, la regurgitacrórl tardía de comida no
mago. Es un sintoma que nunca debe ser ignorado. digerida (este fenómeno, a excepción del divertículo de
El acto de la deglución requiere una coordinación com· Zenker, es sugestivo de disfagia esofágica) ) la odino-
ple1a. que se puede dividir en tres fases: a) oral, que es vo- fagia. J.os pacientes con obstrucción mec:itlica pri-
luntaria; b) far!ngea )' e) esofágica; estas dos úlumas son mero experimentan disfagia para los sólidos, que es
in"oluntarias. La presencia de disfagia implica una alte· recurrente, predecible y progresiva. Cuando el tras-
ración anatómica o motora funcional. torno es motor, la disfagia es tanto para sólidos corno
para líquidos, y es episódica, impredecible y no pro·
gresiva o, en todo caso, lemameme pmgresiva (caso
TIPO S Y CLASIFICACIÓN clínico 39-1-3 ~) .Cuando hay lmpactación de co-
mida, en las formas motoras, el pnciente puede recu1Tir
Según la zone1 alterada, se puede dividir en:
a manio bras para facilitar el ¡>aso, corno elevar los bra-
• Disfaplrr orofaringea: la dificu ltad en el pasaje del ali- zos, r·ealizar maniobras de Va lsn lva n repetir el acto de-
glutorio. En el caso de las disfagias mecánicas, frente a
mento se produce de la boca al esófago superior: los lf.
quidos son los que mas causan esta situación. Se asocia la rmpactación, muchas veces lo único que alivia al pa-
generalmente con enfermedades neurológicas. en es- cierlte es la regurgitación del alimento.
pecial el accidente cerebro\'ascular (ACV). Desde el
punto de vist3 clínico, se caracteriza porque el paciente
D IAGNÓSTICO DIFEREN CIAL
refiere drficultad para iniciar la deglución) porque esta
ultima se asoci3 con regurgitación n3S3I, tos, sensación J.a disfagia debe diferenciarse de:
de ahogo por aspiración del bolo alimenticio)' neumo·
nias aspirath·as. J.a inhabilidad para masticar, propul· • Odinofagia: dolor con la deglución, que por lo común
sar b comrda hacia la faringe, el babeo y la dilrcultad implica un pmceso inflamatorio de la mucosa faríngea
para iniciar el acto de deglución pueden ser la prunern o esofágica.
pista dlagr\óstlca. También la sugiere la necesidad de • "Globo histérico": sensación de ocupación en la gar-
repetir el acto de deglución para que el bolo alca nce el gan ta que es constante y no relacionada con la deglu-
estómago. Por· lo geneml, el pacien te seri ala la ga rgant:l ción.
corno sitio donde se detiene el pasaje del alimento aun·
que esta sensación puede observarse también en la dis-
fagia esofágica. De hecho, solo el 75"o de los p~cientes ETIOLOG(AS
con disfagia localizan correctamente el s1tio de obs-
trucción. Las causas de disfagia se enumeran en el cuadro 39-1-1,
• Disfagirr esofágica: se debe a lesiones mecánicas obs- di\'ididas en las de origen orofaringeo r las de origen eso-
tructivas o a trastornos motores del esófago; imphca fágico. Más del 75'\. de los casos de disfagia orofaríngea
Disfagia orofarlngea 1
Cáncer
~
~ Fig. 39·1·1. Diagnóstico diferencial de la d isfagia por la anamnesis.
Manejo especifico
(p. ej .. acalasta. espasmo dtfuso)
e CAPrTULO 39-2
Trastornos de la digestión
César A. Gnocchi
Afecta del20 al40% de la población en el mundo occi- Dispepsia de tipo rejlu¡o, q ue se disti ngue por acidez
dental, generando altos costos por consu ltas médicas, y reglll'gitación ácida.
exámenes complementarios, medicaciones y ausentismo
laboral. En el 40% de los pacientes se e ncuentra un OJ'i·
gen or·gánico como úlcera gastroduodena l, reflujo gasu·o· CUADRO 39-2·1. Diagnóstico diferencial de fa
esofágico)' cáncer gástrico. En el60% restante rlo hay una dispepsia
causa evidente, y la d ispepsia se denomina esencial, id io·
pática o no ulcemsa. En esta última no existen evidencias Dispepsia esencial, idiopácica, no ulcerosa
clínicas, bioquímicas, ecográficas o endoscópicas de al-
teración estructural. La recurrencia de los síntomas y su Ulcera péptica
cronicidad sin compromiso del estado general es o tra de Cáncer de estómago
sus caracte rfsticas.
Litiasis vesicular
FISIOPATOLOGIA Pancreatitis crónica recidivante
e CAPrTULO 39-3
Náuseas y vómitos
Octavio Mazzocchi
Anamnesis
en las manos o e n los d edos se ven en pacien tes con vó·
En primera instancia hay que di ferenciar el vóm ito de mito atttoind ucido.
la t·egu rgitación o la ru miación, y definir el contexto clí- El examen neu rológico debe inchLi•· la búsq ueda d e
nico e n el que a pa rece. Es esencia l determinar la duración défícir neumlógico focal, eva luación del fondo de ojo,
de los síntomas)' si el paciente presenta u n c uadm a uto- signos men íngeos, asterixis y signos de neuro patía peri-
limitado, como una gasrmenteritis viral, o u n cuadro más férica o a utonómica .
g rave que req uiere in temació n y la realización de estu-
dios com plememarios.
Exámenes complementarios
El enfoque y los diagnósticos diferenciales difieren por Los a nálisis de laboratorio sirven para investigar la
completo cuando las náuseas y los vómitos son agu- causa y evalua r las consecuencias del vómito. Es frecuente
dos, o sea, de uno o dos días de duración, casi siempre
provocados por una infección gastrointestinal, fármacos oto- halla•· hipopotasemia, aumento de la urea en relación con
xinas endógenas o exógenas, de cuando son crónicos, de más la creatinina por la desh idratación, y alcalosis me tabólica
de un mes de duración, por enfermedades medicas o psiquiá· por la pérdida de iones hidrógeno y pot·la contracción del
tricas. volu me n del liquido extracelular.
Se debe solicirar hemograma, edtrosed imen tación,
glucosa, creatinina, urea, ionograma y, en las mujeres en
Es impo rtante, además, tener en cuenta las característi- edad fértil, una prueba de embarazo.
cas del vómito, el momento en el que ocurre y los síntomas Otros estud ios que deben realizarse según el con-
asociados (caso clínico 39·3-2 y caso cl ínico 39-3-3 ~ ). rexto clínico de cada paciente son: hepatograma, am il asa,
albúm ina, ca.lcem ia, TSH , niveles sé ricos de fármacos
como teotllina o digox ina y evaluación del eje ll ipo-
Examen físico tlsa rio- sup rat· t·ena l para descartar la enfermedad de
Inicia lmen te debe n exam inarse los signos vitales y la Add ison.
presencia de signos q ue in diquen deshidratación, la fre · Si el c uadro sugiere una obstrucció n, d ebe realizarse
cuencia cardiaca, la tempera tu ra axilar y rectal, y si una radiografía de abd omen en posición de pie y en d e-
existe hipotensió n o rtostárica. Es fundamen tal inspec· cúbito. La presencia de niveles hid roaéreos e n el in testi-
cionar el abdome n para comp ro bar si hay d istensión, no d elgado y la a usencia d e aire e n el colon dem uestra n
perístalsis, cica trices, eventradones o hernias, si exis te obstrucción intestinal, mientras que la distensión difusa
d o lor espontá neo o a la palpación, y su loca lizació n. Es con pocos ruidos sugiere íleo o seudoobsu·ucción intes-
importante determ inar la presencia o a use ncia d e rui- t inal crónica. Hay que tener pt·esen te que en el 22% de
dos hidroaéreos y sus caracter ísticas. Debe buscarse la los pacien tes con algún grado de obstrucció n intestinal
sucusión o c ha poteo gást rico q ue está presente e n la la rad iografía es normal o muestra hallazgos inespecí-
obstt·ucción piló ri ca. ficos.
El examen de la piel, d e la turgencia cutánea y del es· Las lesiones lllLJcosas o las obstrucciones proximales
tado de las mucosas orie nta sobre el estado de hidratación. p ueden evaluarse pot· endoscopia o mediante estudios ra-
La ictericia ind ica patología he patob iliar. Las lesiones d io lógicos con contraste. El tdnsito del intestino delgado
e CAPrTULO 39-4
Dolor abdominal
César A. Gnocchi
La pericarditis aguda, c ua ndo afecta la pleu ra dia- Norman, de 52 años, consulta por dolor abdominal generali-
fragmática, va acom pa1iada por d olor abd om inaJ agudo zado de 3 días de evolución, acompañado por distensión del
(caso clínico 39·4· 2). abdomen y estado nauseoso. Desde que comenzó el cuadro
La pielonejritis aguda pu ede p resen tarse con fiebre no ha tenido deposiciones. No tiene antecedentes clínicos de
)' do lo•· a bdom inal su perior o inferior, asociado con sínto- importancia. El examen físico demuestra: FC 120 por minuto,
mas gastrointestinales. El dolor se produce por compromiso presión arterial 17011 1O mm Hg. El abdomen es blando, está
d e la cápsu la re na l. El cólico renal puede m anifesta rse distendido y es doloroso en forma generalizada con dolor leve
a la descompresión en la palpación profunda. No se auscul-
como un c uadro de abd omen agudo. Los cálcu los origi- tan ruidos hidroaéreos. lo más llamativo es su estado de con-
nan dolor por au mento de la con tracción del méter o dis- ciencia, se halla somnoliento y confuso, así como su aliento
tensió n de la cápsula renal. Suele itl'ad ia•·se a la región con olor a orina.
genital y en ocasio nes existen en forma co ncom itante ¿Cuál es su impresión diagnóstico?
síntomas u rinarios bajos (disuria, polaquiul'ia). El infarto
¿Qué examen de laboratorio debe ser jerarquizado?
renal se produce por trombosis in sicu de las a rte rias re-
nales deb ido a patología intrínseca o, con más frecuen- COMENTARIO
c ia, como com plicación embólica. El 90% de los émbolos El tiempo de evolución y la ausencia de signos fr<1ncos de pe-
se originan en e l corazón. El do lo •· es agudo )' similar aJ ritonitis deben hacer sospechar un abdomen agudo clínico.
del có lico •·enal. La alteración del estado de conciencia y el aliento urinoso son
orientadores de un síndrome urémico. Debe jerarquizarse el
La cetoacidosis diabética puede p1·ese ntar dolor ab-
estudio de la función renal que, en este caso, d emostró una
d o mi nal agud o, sob1·e todo en ni1ios y adultos jóvenes. uremia de 280 mg/d L y una creatillinemia de 7 mg/d l, y con-
La hiperglucemia, la acidosis metabólica y la d eshid ra- firmó el diagnóstico de síndrome u rémico.
tación son componentes del cuadro c línico. El dolor se
Diarrea
Enrique A. Petrucci
e CAPrTULO 39-6
Constipación
Jorge A. Risso y Emiliano López
Constipación
Anamnesis
Examen físico
i Fibra en la dieta
1 - +
Comienzo reciente
1 1 Antecedente familiar de cáncer de
colon
Pérdida de peso
Hematoquecra
Laboratorio > 40 años
Anlecedenles de pólipos colónicos
Persisle : Colon por enema o
1 Anemra
colonoscopiá
- +
Suplemenlos de f1bFdS 1 Et: póhpo, tumor, estenos1s,
megacolon. megarrecto
l
Persiste
1 1
Constipación crónica grave
rntratable idiopáhca
- 1
Estudto del tiempo de tránsito colorrectaJ
+ +
+ /~ -
Disfuncion p1so Síndrome del
pelviano intestino imtable
~ Fig. 39·6· 1. Algoritmo diagnóstico del paciente con constipación. EMG: electromiograma.
sis y el examen físico sugieren una e nfermedad sistém ica, Co/onoscopia: se utiliza también para excluir alteracio-
será razonable solicitar pruebas orientadas para su diag· nes estructurales y se prefiere con o·especto a l colon po 1·
nós tico. enema, a nte la presencia d e hematoquecia, anemia, o an·
Estudios de laboracol'io: son útiles para investigao· una tecedentes fam iliares de cáncel' de colon, y s i se sospecha
posible causa s istémica y detec ta!' algún dato de a larma. tu mor, estenosis o lesiones mucosas.
Los más comunes son: hemograma completo, glucem ia,
c reatinina, calcio, potasio, magnesio, función renal y ti·
midea (TSH). Todos los pacientes mayores de so años deben reali·
zarse una videocolonoscopia como método de detec-
Colon por enema con bal'io: sirve para descartar causas ción precoz del cáncer de colon, más aún si presentan
estructu ra les y por lo genera l se indica en pacientes jóve- constipación u otro signo o síntoma de alarma.
nes (< 40 aoios).
e CAPrTULO 39-7
Trastornos de la defecación
y otras manifestaciones
anorrectales
Emilio no López
Fig. 39· 7· 1. A. Piel eritematosa y ne<rótica en la región perianal por gangrena de Fournier en un paciente diabético. B. Gangrena
de Fournier en la región del escroto izquierdo en un paciente diabético.
Las ltemorroides son la causa más común desa ngrado sangre se debe denominar· llematoqttecia, ya que es im-
anorrectaJ . Pueden ser intemas o extemas, segú n se en· posible determinar· su origen. Su volumen puede orien-
cuen tren por enci ma o por debajo de la línea der1tada en tar la etiología; si hay pequeri as gotas sobre la materia
el conducto ana l, r·especrivamente (caso clínico 39·7·2). fecal sugieren hemorro ides o fisura anal. Las hemorragias
La sangre de origen anorrecta l se denomina rectorra- muy abundantes hacen sospechar colitis ulcerosa, diver-
gin, pero la presencia de deposiciones de sa ngre o con tículos o un origen más alto en el rubo digesti vo.
MASAS ANORRECTALES
CAso CÚNICO 39-7-1 la presencia de una masa anorrectal puede deberse a
condilomas, abscesos, pólipos, prolapsos, hemori'Oides y
Manfredo, de 73 años, con antecedentes de diabetes mellitus cáncer· anal. Par·a su diagnóstico, es necesario una anam-
tipo 2, actualmente insulinodependiente, consulta en la guar- nesis y tul examen físico que abarque la semiología ano-
dia del hospital por dolor en la región perianal y fiebre de r·rectal.
hasra 39 •e con escalofríos, síntomas que aparecieron 24 horas
antes de la consulta. Su hija refiere que en los últimos 3 días el Los C011di1omas (ve rmgas anorrectales) son de fácil
paciente presentó hiperglucemias en los controles y nota un visualización y su presencia orienta hacia la detección de
deterioro en su nivel de conciencia. En el examen físico se enfermedades venéreas. El exa men deberá completarse
constata una TAde 100/60 mm Hg. FC 11Olar/min, 24 respira- con una evaluac ión de los órganos sexuales (colposcopia
dones por minuto y temperatura axilar de 38,5 •c. El paciente en la mujer).
impresiona gravemente enfermo, somnoliento ycon livideces
en ambas rodillas. El resto del examen físico es normal pero
en la región perianal se observa un area con pigmentación os-
cura que se extiende sobre los testículos, muy dolorosa a la CASO CÚNICO 39-7-2
palpación, con crepitación (sensación de burbujas debajo la
piel) y ampollas dérmicas. Juanjo, de 26 años, sin antecedentes de importancia, consulta
¿Cuál puede ser el origen de la signosintomacología de este por haber tenido sangre rutilante luego de las defecaciones
paciente? hace S días. Este hecho no le produjo dolor y no presenta otros
síntomas asociados. El examen físico del paciente no revela
¿Tiene signos o síntomas de alarma?
descompensación hemodinámica y tanto el examen abdomi-
¿Cuáles son las conductas iniciales? nal como la inspección de la región anal son normales. Al re-
alizarle un tacto rectal, usted retira el dedo y en el guante ob-
COMENTARIO serva restos de sangre roja rutilante.
Se trata de un paciente diabético tipo 2, insulinorrequiriente,
probablemente por mal control metabólico con hipogluce- ¿Cuál es el diagnóstico más probable que dio origen a los
miantes orales. nene dos manifestaciones pñncipales que son sfntomas?
el dolor perineal y la fiebre. Un paciente inmunodeprimido, ¿Tiene este paciente signos o síntomas de alarma?
diabético, alcoholista o incluso con enfermedad vascular
periférica, que presenta estas dos manifestaciones y com- COMENTARIO
promiso sistémico, constituye una emergencia médica. La Los síntomas referidos (recrorragia sin dolor) hacen pensar en
gangrena de fournier es una infección grave del escroto o del hemorroides. Las hemorroides pueden ser internas o extemas
periné cuyas manifestaciones clínicas resultan de la necrosis dependiendo de si se encuentran por sobre ta linea dentada o
de la piel (lo que explica la coloración oscura) y del tejido sub- por debajo de ella. Esta región anatómica constituye el punto
cutáneo. Es u na entidad causada por mlcrorganismos aero- de transición entre dos tipos de revestimiento: epitelio álíndrico
bios y anaerobios de la flora gastrointestinal, en un huésped rectal y tejido escamoso peñanal. Las hemorroides internas se
particular (diabético, inmunodepñmido) con una rápida pro- encuentran por encima de la línea dentada y habitualmente no
gresión clfnica del eritema y el dolor a necrosis y gangrena (los causan dolor. a menos que coexistan con prolapso. El diagnós-
microorganismos anaerobios explican la producción de gas y tico más probable en este paciente es el de hen10rroides inter-
la crepitación). Ante la sospecha de esta entidad, es obligato- nas como causa de sus síntomas. No presenta elementos de
rio el tratamiento antibiótico inmediato, así como también la alarma ni en el interrogatoño ni en el examen físico. Se debe re-
consulta con cirugía para la realización de desbridamiento a alizar una anoscopia para confirmar el diagnóstico y se plante-
fin de eliminar el tejido necrótico e infectado . ará el tratamiento adecuado para dicha entidad.
Inflamación anal o rectal Finalmente, se debe realizar la "sem iología del guan te';
es decir, la revisión del co lor de la materia fecal en busca
Fisuras anorrectales de pus o sangre.
Los exá menes com ple me ntarios estarán orientados
Prolapso rectal hacia la sospecha diagnóstica (endoscopia, análisis de ma-
teria feca l), de cada entidad en particular.
Abscesos y fístulas perianales En el cuadro 39-7-1 se enumeran las pr incipales
etiologías que prod ucen s íntomas anorTecta les. Para
Tumores benignos y malignos completar este tema véase e l capít ulo 42·8 Síndromes
rectoa ua/e.>.
e CAPrTUlO 39-8
Ictericia
Profesión u ocupación habitual En pacientes con insu ficiencia re nal crónica, la pre-
sencia de manifestaciones digestivas (anorex ia, vómitos,
En los trabajadores gastronómicos existe una alta pre- epigastr·a lgia) debe hacer sospechar el desar ro llo de un
valencia de ingesta de alcohol y la consigu iente cirrosis al- sínd r·ome urémico. El antecedente de una gastritis atró-
cohólica. En los obrems rurales del sur· de la Argenti na es fica deberá alertar sobre el posib le desarm llo de una ne-
elevada la preva lencia del q uiste hidatídico hepático. La o plasia gástrica o una anemia per·n iciosa , así como el de
patología r·ectoanal predomina en personas que penna- póli pos intestina les hará pensa r en cá ncer coló nico. La
necen la rgo tiempo sentadas (choferes de ó mnib us. ca- presencia de divertícu los deberá orienta r a esta etio logía
miones y automóviles de alquiler). frente a un cuad m de hemo rragia digestiva baja. El ante-
En los pacientes con profes iones q ue con llevan gra n cedente de transfusiones)' cirugías es ind icativo del virus
r·esponsabilidad y tensión psíquica se observan con más C frente a ur1 cuad ro de hepatitis. Las cirugías abdomina-
frecuencia la úlcer·a gastmd uenal, el in testino irritable y les previas sugieren el diagnóstico de bridas en un pa-
la co li tis ulcerosa. cien te cor\ íleo. El anteceden te de i11tolerancia a los cote-
¡ Estómago
lóbulo izquierdo del hígado
Aorta
Cabeza del páncreas
Epiplón mayor
1 Mesenterio
Colon transverso
Intestino delgado
Aorta
¡
Lóbulo derecho
¡
del hígado
Hipocondrio yesícula y v.ia biliar Techo gástrico
derecho Angula hepatico Bazo
de1 colon Ángulo esplénico del colon
Riñón derecho Cola del páncreas
Riñón lzquierdo
Zona
Colon ascendente umbili~
Flanco Riñón derecho Colon descendente
- - ' -- + Flanco Riñón lzquierdo
derecho Asas de intestino
[ izquierdo { Asas de intestino delgado
delgado
~ejiga
utero
{
Fig. 41 · 1. División topográfica del abdomen y contenido de cada una de las regiones.
grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los qu istes sector del intestino delgado, o por· la tor·sión del sigmoide
de ova rio abovedan el abdomen inferiot· desde el pubis sobre su eje (vólvulo sigmoideo). Puede n verse aboveda-
hacia an-iba. mien tas más circunscritos y superficiales, debidos a lipo-
Las vísceromega lias y los tumores pueden provocar mas subcutáneos, hernias (pm trusión de una víscera por
abolledamiellto.< asimétricos, por ejemplo, vientre esplé- lns puntos débiles naturales de la pared) o even traciones
nico o vientre hepático. Otms abovedamientos pueden ser· (protrusión de una vísce1·a por defecto de lns músculos ab-
pmducidos por una dilatación gástrica aguda o de algún dominales a nivel de una cicatriz quirúrgica).
En el desnutrido, la forma es cóncava (abdomen exca·
vado), con la pared francamente hipotónica l' pliegues
abundantes. Un abdomen plano por contracrum muscular
y sin movilidad r·espiratoria (abdome/7 en tabla) acompa-
ñado por do lor, indica una peritonitis subyacen te.
Nor·malmente, en personas delgadas pueden observarse
latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la
aorta. Pueden sig nificar también Wl hallazgo patológico
por un aneurisma de aorta o el latido del ventrículo d ere-
cho agrandado.
En per·sonas muy delgadas también se observan algu-
nos movimientos peristálticos centrales, de corta dura-
ción, correspondientes al intesti no delgado. Distin ta es la
situac ión en la o bstrucción intestinal, en la que , e n la
lucha contra el o bstáculo, la contracción intestinal inter-
mitente, francame r1te dolorosa, es vigorosa )' puede ser·
vista aun con un panículo ad iposo normal. En la subobs-
trucción puede observarse el tumor fantasma, consis-
tente en un abovedamiento loca lizado que desaparece
después de contracciones peristálticas visibles y dolorosas
acompat1adas po1· un ruido hidroaéreo de vaciamiento del
Fig. 41 -2. Abdomen globoso con ombl igo procidente por her-
asa proximaL En las fases iniciales del síndrome pilórico
nia umbilical y circulación colateral en un paciente cirrótico con se observan las contracciones gástricas intermitentes en
ascitis. el e pigastrio.
Forma
Circulación colateral
Vello pubiano
Ombligo
Latidos
Movimientos peristálticos
Hernias-evenrraciones
Fig. 41-3. Equimosis alrededor del ombligo (signo de Halsted-
Cullen) y en los flancos (signo de Grey-Turner) como evidencia de
he morragia retroperitoneal en un paciente con pancreatitis
g rave.
r uidos hídroaét'eos (RHA), también lla mad os borborig-
mos~ que son suaves, continuos, con una in termitencia de
En la piel d el abdo me n se repara de modo especial en 5 a 30 por min uto, no acom paliad os por· d o lor y q ue a
la existencia de ci rcttlación colateral, cicatrices por· ciru- veces se oye n a d istanc ia, prod ucidos por la movilización
g ías y estrías atróficas por d istensión p revía d e la piel del conten ido líq uido -gaseoso del lntestino.
(obesidad, ascitis, em ba razo) o debid as al síndro me de Cua ndo a umenta el con tenido gaseoso por la ingesta
Cushing. Se observa el vello pubiano, de forma tria ngular de gas o alimentos fer·men tatívos, los RH A son más in-
en la mujer y rom boidal en el hombre. Su disminución en tensos y frecuentes. En b s gastmen teritís agudas, alca n-
la insuficiencia hepática o la alteració n de su d istribución zan su máxima intensidad e n los momentos de dolor (có-
indican trasto mos hormonales. En el em barazo tubario lico imesti nal).
r·oto y en la pa ncrea títis aguda tard ía pueden aparecer
manchas hemorrágicas alreded or del o mbligo (signo de La auscultación es valiosa en los casos de distensión
Ha/sted-Cullen) y e n los fla ncos (signo de Grey Turner) abdominal en los cuales se sosped1a íleo. La presen-
(fig. 41-3) . cia de RHA de lucha (intensos, prolongados y acom-
El ombligo puede encon tra rse d esplazado por ret.-ac- pañados por dolor) afirma el diagnóstico de fleo mecánico, en
ciones d e la pared o 1>or tumo res in traabdomínales. tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica
fleo paralitico.
Puede ser asiento de hernias o de metástasis d e tumo res
intraabdom ínales, en forma de nód ulos, que al crecer ter·-
mínan infiltr·ando la piel (uódu!o de la hermaua María A pesar d e lo mencionado antes , la a uscultación d el
fose}. abd omen ha ido perdiendo impona nci'' e n los úk ímos
A la inspección estática debe seguir la inspección di- aüos d ebido a la d emostración d e sus falencias. Así. se ob-
námica, solicitándole al paciente que realice una inspira- servan cuad ms obstmctívos con peristaltismo normal y,
ción profun da ("inflar el abdome n") y luego que "chu pe" de mod o similar, un abdomen silencioso no desca r·ta una
su abd omen. Estas maniobras pued en poner e n eviden- obsti'Ucción intestinal ni esta blece sie mp re el d iagnóstico
cia hernias, evenrraciones, tma heparomegalia o espleno - de ileo paralítico. Los RHA son muy va riables de un mo -
megalia, y la incapacid ad d e realizarlas es ind icativa de men to a ou·o, po r eso la ausc ultación de be d u.-ar más d e
in flamación pleural, absceso subfrénico o periton itis. La 5 minutos e incluir tod os los cuad rantes abd ominales; se
ins pección contin úa haciend o que eJ paciente aumente su requ ie re gra n experiencia para interp retar los ruidos pe-
presión inlraabdominal (maniobra del esfuerzo) al ele- ristálticos.
va r· la cabeza con o posición (la mano d el méd ico en la La a uscultación de soplos abdominales r·econoce d i-
frente del paciente) o eleva ndo las piernas, se con trae la ferentes orígenes: sobre la aorta abdomi nal (por· ane uris-
pared a bdom inal. Pued e poner d e man ifiesto hernias, mas), so bre las a rtel'ias renales (por· estenosis en la h iper-
even traciones o la separación de los m úsc ulos rectos an - tensión renovascu la r) o sobre la arteria mesen térica (en la
tetiores d el abd omen (diastasis de los rectos). u n ha- angina abdom inal).
llazgo m uy común. [ 1cuadro 41 · 1 presen ta un resumen
d e los elementos q ue se evalúan mediante la inspección Hasta en un 20% de las personas normales pueden
d el abd omen. hallarse soplos sistólicos en el epigastrio, pero cuando
el soplo es sistodiastólico y se halla en un paciente con
sospecha de hipertensión renovascular, el cociente de proba-
AUSCULTACIÓN bilidad (CP) posttivo de este hallazgo es de 39 con una sensi-
bilidad del 39% y una especificidad del99%.
La ausc ultación del abdomen es u n mé todo sencillo )'
se realiza apoyando la membrana del estetoscop io sobre
la pa red abdo minal con el paciente ,·espira ndo lentamente Even tualmente pueden auscultar·se soplos sobre la su -
o e n a pnea. En cond iciones normales, se escuchan perfic ie hepática en los hepa to mas y los hemangío mas, y
PALPACIÓN
La palpació n del abdomen es la técnica sem iológica
más importante po r la cantidad y calidad de información
Timpanismo abdominal
Fig. 41 -4. Percusión del abdomen. 1. Ascitis libre. 2. Globo vesi- Matidez fija (rumores, vejiga, visceromegalias)
cal, embarazo, tumores ele t.itero y ovario.
que puede obtener·se de ella. Debe realizarse suavemente, Maniobra de la mano de escultor de Merlo
con las ma nos tibias, buscand o la colaboración y con-
fianza del pacien te. Es d igita l para investigar el signo del Es la ma niobra con la que comienza la palpación d el
godet (en los casos de anasar·ca con ed ema de la pared abdomen; se realiza pasand o la mano de recha e n forma
a bdominal), el fenómeno d el em pas ta miento e n la fosa pla na sobre tod a la superficie abdominal, y permite fun-
ilíaca izq uierda en los feca lomas, los o ritlcios y trayec tos damentaJmente la relajación de la pared. Hace posible d e-
hern iarios y los pu ntos dolo rosos abdominales. las ma- rectar abovedamientos localizados que pueden deberse a
niobras restantes se rea lizan con técnica rnono rnanual o u na tumoración, entendiendo por tal a todo "bulto'; ind e-
bima nua l. En ocasiones, en la pa lpación bimanual una pendientemente de su etiología (lipomas, abscesos, her-
mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, c um- n ias, eventraciones, hematomas), q ue se encuentra por·
ple fu nciones de relajación d e la pa red , hac ie ndo presión delante de los m úsculos de la pa red anterior d el abd omen
con los dedos flexionados (maniob ra d e GaJambos) o o dentm d e la cavidad. También explora la temper-atura,
con el taJón de la mano (maniobra d e O brastzow) (fig. la sensibilid ad y el tmfismo de la pared.
41·6A y B).
Clásicamente se suele d i,•idir· la palpación del abdomen
en superficial y pmfunda, la ptimera se refie re a la pa lpa- Maniobra del esfuerzo
ción d e la pared abdominal y la segu nd a a la palpación d el Se utiliza pa r·a hacer diagnóstico d iferencial de una tu-
con ten id o del abdomen. moración, respecto de su localización parieta l o intraab -
dominal. Se indica al paciente q ue levante la cabeza o las
piernas pa ra contraer los músculos rectos ante rio res, de
Palpación superficíaJ
igual manera que lo solic itad o durante la inspección. De
Incluye la man iobra conocida como mano de escu ltor este mod o. lo que está por delante de los múscu los , se
d e Merlo (Epónimos "'Q:;l ), la ma niobra del esfuerzo y la paJpa mucho más fácilmen te y suele ser· móvil, ¡• lo que se
exploración de la tensión abdo minal, de los puntos dolo- encuentra en la cavidad se hace imposible de pa lpar.
rosos abdominales y de la p resencia d e hernias y eventra- Existe u na tercera posib ilidad, el caso d e un hematoma
ciones. de los rectos que se toca como algo fijo y de límites impre-
Fig. 41-6. A. Ma niobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadame nte 1Ocm
la pared abdom inal. Esta maniobra unive rsal es muy útil para relajar la pared en cualquie r sector del abdomen. B. Maniobra de
Obratzow: la eminencia tena r de la mano izquierda (talón) deprime la pared, inmediatame nte hacia abajo y la derecha para relajar
la pared de la FID. La mano derecha realiza la palpación del ciego.
ci.~os,en general doloroso. Es muy frecuente que con esta los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio (fig. 41 -8) .
misma maniobra se manifieste la ya mencionada d iasta- Con el paciente en 3}'Unas (4--6 horas), la presencia de .-ui-
sis de los rectos, y earas veces puede tocarse en el mismo dos hidroaéreos indica conten ido gástr·ico anormalmente
lugar un pequeño nodulillo, habitualmente doloroso (her- retenido por síndmme pilórico e n fase de aton ía gástrica.
nia de la línea blanca). Con el esfuerzo, también pue- la tensión abdo minal puede estar au mentada por cau-
den ponerse e n evide ncia eventr·aciones o hernias. sas qL•e se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando
depende de la 1>ared, se de be a irritación peritoneal. El a u-
men to de la tensión y el dolor a la pa lpación, denomina-
Tensión abdominal dos defensa abdominal, indican inflamación de la serosa
Se coloca 13 mano derecha de plano sobre el abdomen, subyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la cale-
pa•·alela a la línea media, con los dedos orientados hacia cisti tis o la peridivertic ulitis. El dolor con la descompre-
la ca beza del paciente. Se deprime la pared, con movi- sión brusca de la pared, p uede ser local izado, signo de
mientos rítmicos de tlexión a nivel de las articu laciones Blumberg o generalizado, .~igno de Guenerm de M u.~.~y.
metacarpofulángicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, e indica periton itis. En los casos avanzados, en especial
in mediatamente por fuera de Jos ¡·ectos, y luego se com- frente a la perforación de u na víscera hueca y en personas
para la tensión en zonas simétricas de ambos hemiabdó- jóvenes, el abdomen se encue nn·a espontáneamente te nso
menes (fig. 41-7). La tensión no rmal es levemente mayor y dolomso y se denom ina abdomen eu trtbla.
en el lado derecho que en el izq uierdo, y en la pane supe- la disminución d e la tensió n abdominal p uede ve•·se
rior que e n la inferior. en multíparas, en ascitis evacuadas, e n la caquexia y e n
Debe d istinguirse de la exp loración de la tensió n, la ancianos, y carece de importancia sem iológica.
búsqueda d el chapoteo o bazuqueo gástrico. En este
caso, se imprimen movimientos rápidos con la p unta de
Puntos dolorosos abdominales
Son puntos sobre la pared abdominal en los cua les la
presión digital con el dedo índice ocasiona dolor. Ponen en
evidencia la ir.-itación del peritoneo viscera l de una víscera
com prometida por u n proceso intlamatorio )' pueden re-
presentar el estadio in icial de un c uadro peritonítico que
pued e evolucio nar a periton itis localizada (signo de Blum-
berg) y luego generalizada (signo de Guenau de lv!ussy). En
su e\"Jiuación siempre debe tenerse en c uenta el psiquismo
del paciente, raque personas muy sensibles pued en acusar
dolor en cualq uier punto del abdomen e inducir a error. la
ubicación topográfica de los puntos dolomsos de mayo•·
valor semiológico se muestr·a en la figura 41·9.
Hernias y eventracíones
Se lla ma hernia a la salida, en forma d e "bu lto" o pro-
Fig. 41 -8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gámico. trusión, d e u n elemento a natóm ico a través de un o rificio
\
\
\
\
\
\
\
Punto
cístico
(colecismis)
---•, \
Punto ureleral
\ supeñor
\ (pielonefritis,
\ litiasis)
'
Punto de
de Morris McBurney
(apendicitis) izquierdo
(diverticulitis)
Punto
McBumey
(apendicitis) Punto ureteral
medio
(litiasis)
de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con tal, sino por tejido conjuntivo cicatrizal, y se ubican de-
el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del bajo de la piel.
tejido celular preperitoneal, acompañado o no de vísceras El cuadro 41 ·4 presenta un resumen de los elementos
intraabdominales a través de un oriflcio de la pared ana- que se evalúan mediante la palpación superficial del ab-
t<Ímicamente constitu ido. En general, esta salida o pro· domen.
trusi<Ín forma en la superficie y por debajo de la piel un
abultamiento o "bultoma·; que se denom ina tumor her-
niario. En la pared abdominal existen razones de orden Palpación profunda
anat<Ímico y embriol<Ígico que disminuyen su resistencia
Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego,
en determinados sitios; est os sitios constituyen las zonas
herni<Ígenas (fig. 41 · 1O). colon ascendente )' sigmoide) y sólidas (hígado, bazo y
Se dice que una hernia es reductible cuando el conte- rii'íón) normales. Este examen incluye también la palpa-
nido del "tumor herniario" vuelve a la cavidad abdominal ción del latido aórtico. Permite el reconocimiento de las
visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Exis-
con maniobras incruentas como la compresi<Ín manual. Si
una vez red ucida, la hernia se mant iene en la cavidad ab·
domina! se la denomina coercible y, si no se mantiene y
vuelve a herniarse, incoercible. Son irreductihles cuando
no vu elven a la cavidad, hecho que en general ocurre en
las hernias cr<Ínicas que han perdido "su domicilio':
Hemia ---1---t~
Mayor valor semiológico tiene una hernia lrreducti epigástrica
ble aguda. a la que se denomina hernia atascada y,
si tiene comprom iso vascular, hernia estrangulada.
Estas variantes constituyen una u rgencia quirúrgica y se ex- Hernia -.H- - . -
presan por dolor abdominal y obstrucción intestinal que evo- umbilical
luciona a la peritonitis.
Hernia
inguinal
ten man iob ras accesorias de la palpación profunda, la de En el caso de la maniobra biman ual se colocan los
la fijeza espiratoria o de M inkowsky y el meto rectal com- dedos adosados, levemente curvos, y los índices por e n-
binado con palpación abdom ina l (maniobra de Yód ice- cima entrecruzados; de esta manera queda una línea pal-
Sanmartino). · patoria recta. Si hay resistencia, pueden colocarse las
l'vlttuiobm de Miukowsky: c uando una masa que des- manos superpuestas; palpa la que q ueda abajo, mientras
ciende en inspiración pued e ser rete nida en espiración, la SLLperior ejerce presión. En un primer tiempo, se desliza
indica que no tiene contacto d irecto con el diafragma. la piel distalmente, para evitar que la falta de pliegues d i-
Es ú til para el reco nocimiento de los tumores retroperi- ficulte el movimiento. Entonces se hunden los dedos tle-
toneales )' el ririón. xionados )'a continuación se deslizan en sentido con tra -
Afaniobra de Yódice-Sttumttrtino: el tacto recta l pro- tia (hacia el explorador), apreciánd ose fácilmente la
duce la relajación de la pared abdominal. Sirve para loca- d iferencia de nivel (resalto) deJ bor·de del órgano pal pado.
lizar el dolo r· cuando este es general izado. Se btL~can la movilidad, la consistencia, el d iámett·o )' la
A continuación se describirán las maniobr·as palpato· aparición de dolor (fig . 41 ·11 ).
rias de las vísceras huecas y sólidas. Para la pa lpación de
las primeras existe una maniob ra común denominada de
deslizamien to, que permite la identificación de sus carac- ESTÓMAGO
tei'Ísticas se m iológicas.
l'vlauiobrtt de deslizamiento de Glenard y Haus- Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazu-
JJJttlllt: pued e ser monomanual o bimanual y consiste en
queo )'a descrita pueden ponerse de manifiesto RHA, que
colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje son normales hasta 6 horas después de las comidas y pa-
mayor del órgano y des lizadas sobre este trata ndo de sado ese tiempo indican retención gástrica (sindmme pi-
lórico).
identificar· SUS COntOI'IlOS.
En ocasiones , en el cáncer· gást rico avanzado puede
palparse una tumoración en el e pigastrio.
AORTA
Fig. 41 -12. Palpación del ciego.
El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio
a la izquierda de la linea media. Se coloca la mano per-
Colon descendente y sigmoide: las maniobra~ de des- pendicular al eje mayor del 'aso. En obesos se utiliza la
lizamoell!o se realizan del lado izquierdo del paciente. El palpación bimanual con las manos superpuestas; la mano
colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide superior hace presión sobre la mano mlenor que palpa el
se palpa casi siempre con facilidad, en la fosa ilíaca iz- latido.
quoerda (f ii ), paralelo a la arcada crural, del gro~or de un
dedo, algo mó' il ) con trecuencia ocupado. La palpación de la ao"a toene especial trascendencia
en las personas mayores. ya que el hallazgo de una
masa pulsátil expansiva en el epigastrio tiene muy
Interpretación de los hallazgos alta especificidad para el diagnóstico de aneurisma de aorta y
un cociente de probabilidad positivo de 7,6. Esta maniobra
En un paciente que refiere dolor crónico en la riD, a nunca debe obviarse, ya que el hallazgo. confirmado luego
menudo asociado con distensión y meteorismo, la pa lpa- por ecografía, de un diámetro aórtico mayor de S cm, es una
ción del ciego gorgoteame y doloroso apoya el diagnóstico indicación de resección quirúrgica del aneurisma.
de di.spep.siafermenLativa crónica.
La mayor importancia de la palpación de la fiD reside
en el diagnóstoco de la apendicitis aguda. El dolor puede HÍGADO
comenzar en el epogastrio, y luego de unas horas se loca-
liza en la FID. cuya palpación es francamente dolorosa. Introducción
Aun so el dolor es lew. puede ser identificado en el punto
de McBurncy, situado en la unión del tercio externo con El hígado es el más ,·oluminoso de los órganos imra-
los dos tercios internos de una Linea que va desde la es- abdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho r se ex-
pina illnca anterosuperior derecha al ombli~o, c ualqu iera tiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en
que sea la localozación del apéndice (véase tog. •H-9). Sí la el aduJto es de apmximadameme 2,400 kg. Ambas hojas
in rlamacíón pasa al peritoneo parietal, además de seo· do- del ligamento coronao·io lt) lijan poo· su cam posterior, y
su continuación, el ligamento o·cdo ndo, por su cara supe-
lomsa la com presión, a parece un nuevo fenómeoto ¡,>1'0·
pio de la lrl'itación peritoneal, el dolor a la descom presión rior; en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares.
(signo de Blumberg). Si el apéndice no se extirpa, en El borde aJlte roinfe rio o· sigue una dirección oblicua de
poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes in- derecha a izquierda)' de abajo hacia arriba. En las perso-
definidos (plastrón) debido ala adherencia del epoplón) nas con hábito longilineo se ubica más vertical y hacia
las asas intestinales al apéndice inflamado. A u !ces, la abajo, y es más factible su palpación tanto en su extremo
disposición anatómica retrocecal del apéndice hace derecho como en la región epog.istrica. Lo contrario ocu-
menos evidentes los hallazgos en la FID. y ~e torna dolo- rre en las personas brevilfneas. Su cara superior se pro-
rosa la palpación de la fosa lumbar derecha ínleroor. yecta por detrás. a la altura del 'énoce de la escápula,. por
delante en la línea hemiclavocular, en la quinta costilla. El
borde ameroinferior, en el adulto acostado. no sobrepasa
Cuando. como resultado de una perforación a pendo
cularo divertocular. se produce una peottonitls gene más de un centímetro el reborde costal. ) desciende ade-
raiozada aguda, los hallazgos son dolor Intenso en más uno a dos centímetros en inspiración normal y tres a
todo el abdomen. lleo paralrtico, falta de movolldad respi ra cuatro en inspiración po·ofunda.
torla abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresión
y a la descompresión (signo de Gueneau de Mussy).
Palpadón monomanual o simple
En el sfudrome del intestino irritable suele palpa rse El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando
el ~igmoide del d iámetro de un lápiz, mól'il y lel'emente hacia él, con la mano derecha algo ob licua y el talón apo-
doloroso (cuerda c6/ic.a). yado, palpa sua,·emente con lo~ pulpe¡os, hundiendo leve-
En las .<igmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colon mente la mano desde la n D hacia arriba. por fuera de los
sigmoode es espontáneamente doloroso, )' más aun a la múscuJos rectos sobre la linea hemiclancular. Si no se en-
palpación. El paciente, a menudo una mu¡er adulta, re- cuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al
Fig. 41·13. Palpación monomanual del higado. Fig. 41-14. Palpación monomanual del hígado con mano e n cu·
chara.
d edos índlce y med io y los talones hacia fuera, forma ndo tres últimos d edos de ambas manos formen una recta pa-
un á ngulo recto. La mano derecha se ubica pa ralela y la iz- ralela al rebord e costaL El méd ico sentad o o d e pie a la
qu ieJ"da perpend icula t· al reborde costa l. Se ascie nde derecha del paciente, mirando en dit·ección a los pies, co-
d esde la fosa ilíaca de recha en busca d el borde hepá tico mienza la palpación ta mbié n desd e la fo.<a ilíaca d erecha,
con movimie ntos de flexión metacarpofalángica. Al acer- con movi mie ntos d e "enganche" en d irección hacia el
carse al reborde costal se le solicita al paciente que res- hombro, y al llegar cerca d el reborde costal solicita una
pire profund amente, y el borde hepático es percibido por inspit·ación profu nda (fig. 41 -17).
los pulpejos de Jos ded os de la mano izquierda)' el borde
rad ial del índice de recho. Esta ma niobra resulta útil en Jos
hígad os blandos {l1ígado gt·aso) (fig. 41 -16). Percusión
Su finalidad es determ inar el límite superior he pático,
Maniobra del enganche de Mathieu imprescind ible para establecer el tamaño del hígado. Se
efectúa sobre la línea medioclavicular, desde arriba hacia
Es la más usada por su facilid ad. Se palpa el hígado abajo. con cierta intensidad. El límite superior se encuen-
como se haría con el propio. Se colocan las manos con Jos tra por d elru1te a la altura del bot·d e inferiot· de la q uinta
d edos un idos pot·los med ios y levemente c ut·vos. con Jos costilla , que corresponde al inicio d e la submatidez o ma-
fndices su pet·puestos de manem que los pul pejos de los tidez hepática (fig. 41 · 18).
~línea
mediocJav1Cular
Nom1almente, la distancia entre el limite superior per· La palpación por debajo del reborde costal de lo que
cutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm. se considera es el borde hepático tiene un cociente
Si bien existe escasa correlación entre el tamaño he- de probabilidad positivo altísimo (CP: 233), pero que
pático estimado con esta maniobra y el real obtenido me- este hallazgo corresponda en realidad a una hepatomegalia
diante ecografía, una distancia mayor de 12 cm es indicativa tiene un CP positivo muy bajo (CJ': 1,7).
de hepatomegalia.
Frente al hallazgo de un hígado pa lpab le, se deberán
Toda vez que el hemidiafragma esté e le\•ado (parálisis, p recisar las sigu ientes ca rac te rísticas semio lógicas:
a te lectasia) o exista un gran derl'3me, el limite s uperior
se encontrará más alto. Forma: el hígado s uele estar unifonnemente agran-
La matidez hepática desapa1·ece por la lnterposición de d,1do de tam al1o. pe ro a veces se palpa u n agrandam iento
a ire. en la perforación de una víscera h ueca, d enominado loca lizado debido a un tumor, un quL~te o un absceso. Ya
siguo defobert, y d e modo muy excepcional, en la ínter· se se11aló la importancia de buscar siem1.H'e un agranda-
posición del colon transve1·so por delante, o signo de m ien to localizado del lóbu lo izquierdo. Una rumoración
Cltilaiditti. hepática se desplaza ampliamente con la respiración y no
puede ser reten ida e n la espiración.
Sup erficie: por lo general es lisa; a veces puede n pal-
Interpretación de los hallazgos parse múlti ples nódulos causados por metástasis o una
cirrosis macronodular. Se de be ser m uy cau to, debido a
El hecho de que se pa lpe el hígado no es sinónimo de la fácil confusión qu e prod uce la grasa s ubcut,\nea.
he pato mega lia. Norma lmen te, en alrededor del 50% de Borde: no rmalmente es agudo. Todo aumento del con-
las personas, puede pa lparse en inspiració n profunda, tenido hepático, sea por congest ión sanguínea, bilis, in fi l-
hasta 3 c m por d eba.io del reborde costal (caso clín ico u·ación amlloidea, etc., a la par de a umentar el ramaüo del
4 1-1 ). h ígado transfo1·ma s u borde en romo y a umenta su con-
Ta mbién es frecuente que el h ígado, fijo e n su parte sistencia.
posterio r por el ligamento coronario, bascule hacia abajo, Consistencia: en la ci rrosis, con la ñb rosis y re trac -
y su borde an tero inferior desciend a y se separe d e la ción el hígado aumenta también s u consistencia, pero el
pa1·ed. En esta circunstancia se pa lpad a más de :1 c m, bo rde se mantiene cortante. En la in(i ltración rumora! di-
pero pod rán insinuarse los dedos debajo de l reborde cos- fusa, la consis tencia está muy aumentada (pétrea ); a veces
tal, llevarse hacia arriba con la maniobra del enganche el hígado parece como encastrado e n su celda. Por el con -
de Mathie u y su a ltura por percusión no sobrepasará los trario, en el h ígado graso. patología muy frecuente, la con-
12 cm. sistencia está d ism inuida. Muy ral'3s veces se e ncue ntra
H[GADO PALPABLE
-----..._
------
< 3 cm en msp. prof.
Características normales
> 3 cm en insp. pro f.
• 1
Normal Deía msinuar los dedos bajo el reborde costal
1 1
Es reducible a su celda; S 12 cm por percusión
No/ ~í
Hepatomegalla 1 Hígado basculado 1
J.. Hígado graso
1
Localizada
1
.--
Consistencia [ t
-
Cirrosis
Almacenamiento
lnf1ltrac. neoplás1ca (pétrea)
Cáncer Estasis biliar
Insuficiencia cardiaca derecha
Ü UISte
Absceso
-
1
Dolo r ~"'"""'" ~·"·~ "'"""
epatitis aguda
olestasis aguda
Difusa
1
~omo ~ lnsufic1enc1a cardíaca derecha
Borde
Filoso - C1rrosis
Superficie
'---
[ 1rr
e
gu 1ar
A
-
Metastásico
e· .
1rros1s macronodular
e icte ric ia obstr·uctiva) o en form a lenta, pmgresiva e in· slcula pa lpa ble no d olorosa (sig n o d e Bard y Pick) tiene
do lo ra po1· un tumor de la cabeza del páncreas o u n u n nun or de la cabeza d el páncreas o de la vía biliar, m ien·
tumor· de la am po lla de Vater. En e l primer caso, la vesf· tras no se dem uestre lo contrario.
c ula no se distiende pOI'q ue la litiasis vesicular ha alterad o
previam en te su pared. En el segu ndo, la vesícu la se dis· Si bien esta descripción se acepta de modo univer-
tie nde y es indo lo ra , y la icte ricia es lenta )' pmgresiva. sal, algunos estudios recientes informan que para el
Est o se expresa por la ley d e Courvoisier· Terrier (Epó· diagnóstico de iaericia obstructiva de origen litiá·
n imos ~ ): todo paciente con ictericia p rogresiva y ve· sico, fa palpación de fa vesícula tiene una especificidad del
99% y un cociente de probabilidad positivo de 26. En cam-
bio, en la iaericia obstructiva de origen maligno, estos valo-
res caen al 90% y el 2,6, respectivamente. En conclusión, fa
ley de Courvoisier-Terrier expresa que la palpación de la ve-
sícula en pacientes con ictericia indica obstrucción extrahe-
pática y no especifica mente maligna.
BAZO
lntroducci6n
Ub icado pi'Ofundamente e n el h ipocondrio izquierdo,
t ie ne u na longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g. Su
polo s uperior es posterior·, apunta hacia la columna ver·
tebt·a l )' e stá a la a ltura de la d éci ma vértebra d orsa l; el
inferio r es anterio r y apunta hacia el á ngu lo iz quie rdo
del colon. Su forma ovoid e sigue la d irección d e las dos
Fig. 4 1·20. Maniobra de Murphy. últ imas costillas sin sobrepasar la línea axilar med ia.
Bazo
Estómago
Ángulo
izquierdo
del colon
derecho
del hígado
A Fosa B
derecha
Fíg. 41-21. A. Ubicación normal del bazo. B. Cuando el bazo se agranda, su polo anterior sobrepasa el reborde costal y se
dirige hacia la fosa ilíaca derecha.
Tiene un bo rde a nterior con d os a c ua tro escotad ut·as realice inspit·aciones pmfu ndas. Es muy útil colocar· la
(fig. 41 ·21). m ano izquierda en la región lateroinfel'ior izquierda d el
tórax, levan tan do y llevand o un poco hacia adentro y
arriba la pat'l'illa costal (fig. 41 · 22).
Palpación en decúbito dorsal Con el exam inador situado a la izquierda del paciente,
se realiza la ma niobra del enganche con técnica mo no-
Con e l paciente en decúbito dorsal, e l examinado r ubi- m an ua l o b ima nual. La m ano izquie r·da o la d erecha, en
cado a la derecha del pacien te palpa desde la FID hacia posición de c uchara, engancha el rebo rde costal iz-
aniba e izquier·d a, co n la ma no casi plana, hu nd iendo quierdo . En la fon n a bim an ual, co n la otra mano se puede
suavemen te la pared mien tt·as solici ta al pacien te q ue realizar presió n sobre la pal'l'illa costa l intentando recha-
zar el bazo hacia a bajo. En la variante de Middleton (flg. nad o sobre el tó rax v el d erecho, extendido; el miembro
41·23), el paciente coloca su antebmzo flexionado por d e- inferio •· izqu ie rdo fléxionad o, y el de,·echo extendido. La
trás d e la es palda, ejerciendo p1·esión sobre las costillas mano d erecha del explorador se a poya y desplaza la parri -
LO a 12 izqu ie rdas. Igual efecto produce el pulio d el exa- lla costa l hacia abajo mientras que la mano izquierda, co-
minador colocado en la misma posició n. locada en fonna de c uc hara por d ebajo d el1·ebord e costal,
busca el borde en inspiración profunda (fig. 41 ·24). Las
manos pueden coloca1·se tam bién en forma invertid a y
Palpación en decúbito intermedio lateral usa r la ma no d erecha en c uchara .
Maniobra de Naegueli
Maniobra de Merlo
Se utiliza c uando no se palpa el bazo o existen d udas
sob1·e la palpación del polo del bazo, porq ue favo •·ece su Co n el paciente colocado e n la misma posició n q ue
d escenso. El paciente se ubica en decúbito in te rmedio la- para la manio bra anteriot·, el examinador se mantiene sen-
tet·a l d erecho , es decir, a 15 grados (posición de Schuster), tado e n la ca ma mira ndo hacia los pies d el paciente y en
y el examinador ma ntiene esta posición apoyando su ro- contacto con su espalda. Con la ma no izquierda se pre-
d illa d erecha sobre la cama l' contra la •·egión lum bar del siona y levanta la pared d el abdo me n desd e la FID (ma-
paciente. El mie mbro superior izquierdo se ubica tlexio - n iobra de Galambos), mientras que la mano d erecha, co-
locada e n forma d e cucha ra por debajo del reborde costal, comunes e n la pa lpación, no to ma1· la tensión abdomina l,
busca el borde en inspiración p rofu nda. Esta man iobra pa lpa r e n profund idad o e n forma excesiva mente super-
ad emás de relajar la pa red abdo minal facilita el d escenso ficial, palpa r e n el reborde costa l solo en su u nión con los
d el bazo (fig. 41 · 25). músculos rectos y confu ndir las inserciones del diafl·agma
con el polo d el bazo (en este caso es posible segu ir pal-
pándolas po1· d ebajo del rebo rde costal hacia adentro y
Percusión hacia afuera).
Perc usión del área esplé nica: el paciente se co loca
en la posición de Sclwster, similar a la util izad a e n la Diversos estudios que compararon la exactitud de las
maniobra d e Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre diferentes maniobras para palpar el bazo encontra·
la ca beza. Se percute suavemente d esde arriba hac ia ron una sensibilidad global del 58% y una espedfid·
dad del 92%. El hallazgo de un bazo palpable argumenta
a bajo sigu iend o la línea axilar med ia. La matid ez espié· fuertemente a favor del diagnóstico de esplenomegalia (CP:
n ica no rm al se enc uentra sobre la línea axi lar med ia 9,6); sin embargo, debido a su baja sensibilidad, la palpación
entre la novena y und éci ma costillas. Rara vez alca nza del bazo no es un buen método para descarraresplenome-
la línea axi lar anterior. En co nsecuencia . puede identifi· galia, sobre todo en pacientes aslntomáticos en quienes su
ca rse po1· percusión un au mento, no pal pable, d el ta· prevalencia es muy baja. La percusión ha demostrado ser más
maiio d el bazo c uando la ma tid ez perc utoria sobre la sensible (82% con el método de Castell), sobre todo en in di·
línea axilar media izq uie rda aba rca una zona mayo r que viduos delgados y que no han comido en las dos horas pre-
la com p rend ida entre la novena y la und écima costilla vias. Por este motivo, el examen del bazo deberla comenzar
(más de 6 cm). con la percusión y, si esta no es mate en el punto de Castell,
Percusión con el m étodo de CasteU: con el pacien te la palpadón no es necesaria. En los casos dudosos, se deberá
solicitar una ecograña abdominal, que es el estudio de elec-
en d ecúbito dorsa l, se percute e n el último espacio inter- ción para confirmar la presencia de una esplenomegalia
costal sobre la línea axi la r ante1·io1· o punto de Ca.stell. (caso cllnico 41 · 2)
En un examen normal se encont1·ará sonoridad , y el ha-
llazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.
En ocasiones se plan tea la d ife1·enciació n en tre la pal-
Interpretación de los hallazgos pación d el bazo y u n tumor re nal. Los elementos que sir·
ven pa ra la d ifere nciación son:
El bazo normal no se palpa, excep to en una ci l·cu ns-
tancia ra ra: la ptosis esplénica, que se observa en algu nas En las esplenomegalias difícilmente se puede n intro -
mujeres jóvenes y delgadas, o en el pospartn. situaciones d ucir los dedos debajo del reborde costaJ por delan te,
en las que además de su tama1io normal y co nsiste ncia pem pued en insinuarse por det!'ás d ebajo d e la d uodé-
bland a, es posible em pujarlo hacia a rriba e in trod uci d o cima costilla; la movilidad respi1·atol'ia es mayor q ue
en su celda con faci lidad. Para que el bazo se palpe, debe en las tumoraciones renales y puede llegar a palparse
estar agra ndado e n d os o t res veces su volumen, por lo u n borde y a veces sus escotadu ras.
que es u n hallazgo casi siem pre pa to lógico. Sin e mbargo. Los tumores rena les son más redondeados y sin bor-
en algu nos estud ios se ha hallado u na esp le nomega lia en d es; es posib le la manio bra del peloteo, y una tu mora -
2 a 3% d e pacientes sanos asin tomáticos. ción renal d eja siem pre el colon transverso por dela nte,
El bazo se reco noce por su movilidad respiratol'ia )' 1>or o rara mente co mo u n ma1·co inferio r, y en la esple no-
tener borde, se palpe o no una escotad u ra. Son enores megalia está sie mp re por d etl'ás.
Riñón
lu mina les en varios sitios. Resulta útil para caracterizar • JWonitorizacióu ambulatoria del pH: es e l proced i-
t rastornos moto res específicos, como la acalasia y la m iento más fiable pata e l estud io del re nujo y pennite
esclerodermia. una correlación correcta entre el retlujo y los síntomas
• Esofagoscopia: permite la visión d irecta de las lesio - que p ueden estar relacionados con é l. Tiene partícula¡·
nes esofágicas y la obtención d e bio psias. Si rve para e l utilidad c uando los síntom as son atípicos y se sospe-
d iagnóstico de certeza del cá ncer de esófago, las esofa- c ha q ue el renujo es causa de dolor torácico, neum o-
gitis in fecciosas y las várices esofágicas. nías ¡·ecu1-rentes, tos, asma o d isfonía.
.e CAP[TULO 42-2
Síndrome ulceroso
y gastritis
Luis H. de Prado Isla
$
Úlcera péplica
tación d e la mucosa.
Si la infecció n no se er·radica o la liberación de ácido
no se supl'ime, puede prod ucir·se la ulceración. Si bien
en los pacientes q ue desarro llan úlcera d uodenal la in·
fección evoluciona con hipersecreción de ácido, también
puede generar hiposecreción si la infección es de natura·
Fig. 42·2·1. Infección por Helicobacrer pyloriy úlcera péptica.
leza crón ica. En estos casos, la infección es más extendida
y toma todo el cuerpo del estómago (pangastritL~). lo q Lte
produce la destrucc ión de las células parieta les (secreto·
No obsta nte, esta infección no necesa riamente significa ras de C:IH). La secreción de gasn·ina en respuesta a la
enfermedad ulcerosa, debido a que la mayoría de los casos ingestión de comida existe, pero en niveles muy bajos
con colo nizació n gástl'ica 11LU1Ca desar-rollan ulceración y debido a que el número de células pal'ieta les que puede
permanecen asintomáticos a pesar de que en el aspecto res ponder es muy escaso. Con el tiempo, las célu las se·
histológico pueden encontrar·se alteraciones inflamato· cretoras de gastrina desaparecen y. en consecuencia, lo
rias. hace también la secreción gástrica, lo que lleva a la gas·
Hp es un bacilo gra.mnegativo espiralado descub ierto t r·itis atrófica.
en 1980 por Marshall y Warren. O riginalmente se descri · Los pacientes que presen tan una secrec ió n elevada de
bió como Campylobacter, con posterio ridad se lo deno· ác ido pueden desarrollar gastritis crón ica an u·al con
minó C. pyloridis y por último, a partir de 1989, se le riesgo de úlcera duodenal, y aq uellos con secreció n redu·
asignó el nombre actual. cida pueden padecer de gastritis atrófica crón ica con
Si bien los da tos aportados en la últim a década ind i· riesgo de cáncer. La pangastritis crónica activa con ati'O ·
caban q ue el estómago era el único tSrgano invo lucrado, fia y riesgo de úlcera gástrica es una situación in termedia
hoy se sabe también que Hp puede colonizar otros ó rga· {fig. 42·2· 1).
nos o sistemas, y, si bien están aparecie ndo estud ios Se ha demos trado q ue la actividad d e Hp va más allá
sobre difere ntes patologías, hasta el mo mento no hay de la pr·od ucción d e gastritis y úlcera y pod ría esta r in·
una demostració n convincente de su acción pa tológica volucrada, aun que en menores po rcentajes, en la pro ·
fuera del estómago. Hp coloniza el antro gástrico y las d ucció n de linfomas de baja malignidad (MA LT) y de
áreas de metaplasia gástr ica d uodenal y se loca liza de n· adenocarci no ma d e estó mago.
tro de las uniones intercelulares, desde do nde prod uce
diferentes compuestos q uím icos y toxinas, de las cuales
la más importante es la ureasa. La ureasa desdo bla la Antiínflamatorios no esteroides (AINE)
urea en amo níaco y bicar·bonato )'a su vez genera C02 y
agua. El amonio alca liniza el medio en q ue se desarrolla Este gr·upo de fánn acos es uno de los más utilizados
la bacteria , protegiéndolo de la secreción ácida q ue im· en el mundo y pueden favorecer la prod ucción de úlce·
pide su crecimie nto ras mediante su accionar local y sisté mico. Debido a que
La virulencia de Hp está relacionada co n la presencia los AINE son ácidos débiles y no se encuen tra n io niza·
d el gen wJcA, codificador de la ci totoxina vacuolante que dos a nivel gástrico, t ienen la capacidad de difundir· li·
se encuentra en todas las cepas, l' los genes cagABC, que bremen te a través de la baHera gástrica dentm de las
se r·elacio nan con la secreción de pro teínas que daitan la células ep iteliales donde los iones H son liberados y
mucosa y se hallan presentes en urt 60%. pueden prod ucir dar"\ o cel ula r·. Sus efectos sistémicos se
La asociación de Hp con la prod ucción de la úlcera deben a SLL actividad inhibito ria sobre la ciclooxigenasa,
péptlca se basa en va rias evidencias. Los pac ien tes con q ue dismirlllye la síntesis de las prostaglandi nas, y en
úlcera d uodenal q ue no consumen AINE se encuentran especia l de la PGE2. Esta inhib ición de las pmstaglan ·
infectados en Llll 90% con Hp; los pacien tes con úlcer·a dinas pmd uce cambios muy importantes a nivel de la
péptica infectados po r Hp, cuando se los trata con su· ba r'l'era gás tl'ica (red ucción del fl ujo sanguíneo, reduc·
presores de la sec reción ácida, tienen una posibil idad de ción de la prod ucción de moco y bicarbonato y una dis·
rec urre ncia del 70%, mientras q ue en los tra tados con min ución del recambio celular·) q ue producen una in·
su presión de la infección po r H {J esta posib ilidad baja al ter'l'u pción de los mecan ismos de defensa y favorecen
10%; por último, la histol'ia na tural de la infecció n po r la aparición de las úlcer·as.
en la pared postel'ior del estómago y en los sitios de anas- enfermedad y es una de las comp l.ícaciones más graves de
tomosis quirú rgicas (caso clínico 42·2·2 ~). la úlcera péptica, que con lleva una tasa de mortalidad glo-
bal dei S al 7%. La pérdida de sangre por la úlcera péptica
puede ser aguda o c1·ón ica. En el prime•· caso, se pre-
Radiología senta acompaliada por síntomas de hipovolemia y, en el
segundo, puede ser asintomátíca y manifestarse con sín-
La rad io log ía sigue siendo un procedimiento diag- tomas de anem ia ferro péníca c1·ónica (véase ca p. 42-9
nóstico de importancia, cuya etkacia, en manos exper-
líemorragiti digestiva).
tas y con estudios seriados de doble contraste, llega a Perforación: se caracteriza por dolor intenso en la
cerca del 90%. Por otra pa•·te, es un proced imi ento región epigástrica, que puede ínad íarse hac ia ambos
menos costoso y más acces ible para el paciente, pero no flancos. Apa•·ecen signos peritoneales (do lor a la des-
pel'lnitirá detectar lesiones de gastritis ni hacer el diag- compresión, contractura y defensa de la pared abdomi-
nóstíco de Hp.
nal, que puede llegae hasta el abdomen en tabla en los
casos graves). En estos casos debe destacarse el signo de
Diagnóstica de Helicobacter pylori ]ohert (desaparición de la matidez hepática} y el signo
de Popper (presencia de neumoperitoneo).
El estándar de om par-J el diagnóstico del Hp es la en- Síndmme pilórico: se prod uce en algunos casos por
doscopia con biopsia, debido a que la prueba de la ureasa úlceras que se encuentran en el antro a nivel del píloro o
realizada con la muestra de biopsia endoscópica puede en el píloro mismo, y se debe a la retracción de los tejidos
probar el diagnóstico rápidamente, lo que hace innecesa- que geneea la úlcera al cicatriza ese, y que lleva a la oclu-
rio el esrud io histológico. sión del canal pilórico, dificu ltando el pasaje del conte-
El cultivo del germen carece de eficac ia debido a q ue es nido gástrico hacía el duodeno (véase cap. 42-3 Síndrome
extremadamente dificultoso obtenerlo. Si bien la semlo- pilórico).
gía es muy simple y su costo es bajo, no es específica para
el diagnóstico de infección activa o de curación, debido a
que los anticuerpos tardan mucho tiem po en desa parecer.
La prueba de la urea espirada es muy sensible y espe- GASTRmS
cífica para el diagnóstico de la infección activa. Dado que
los antimicrobianos pueden causa•· temporariamente fJ I-
sos resultados negativos, se eecomienda esperar un lapso DEFINICIÓN
de cuatro semanas después de la med icación con antibió- Es la íntlamacíón de la mucosa gástrica, q ue desde el
ticos pa1·a evaluar la erradicación con esta pi'Ueba. Sin punto de vista histológico estaría asociada con un au-
duda constituye la mejor prueba para evaluar la curación mento del número de células inflamatorias de la mucosa.
luego del tratam iento (cuadro 42-2-1). No obstante, el térm ino se uti liza de manera indisc•·ími-
nada en cond iciones en las cuales la mucosa gástrica se
presenta con inflamación histológica y sin ella. Los AINE
Estudios de laboratorio provocan daf10 en la mucosa, que en la observación his-
Los análisis de laboratorio, salvo la determinación de tológica no se manifiesta como inflamación. Por otro
gastl'ina en pacientes en quienes se sospecha un síndrome lado, la in.feccíón por Hp causa w1a inflamación histoló-
de Zollínger-EIIison y el estudio de la acidimetría gástrica gica sin dalias observables por endoscopía. Estas discre-
en algunos casos muy especiales, no están ind icados en pancias han dado origen a una co nsiderab le confusión
el diagnóstico de la úlcera péptíca no complicada. para establecer la clasificación y definición de la gastritis
y en la actualidad se tiende a diferenciar la gastritis de las
gastropatías. La gastl'itis en general es secundaria a etio-
COMPLICACIONES logías infecciosas o autoimmunes, aunq ue tambié n la
pueden provocar los f•íl'lnacos, las reacciones de hiper-
Hemorragia digestiva: aparece en un 10-15% de los sensibil idad y las situaciones de estrés extremo. Las gas-
pacientes. Puede constituirla primera manifestación de la t ropatías por lo com ún son secundarias a irritantes en-
e CAPITULO 42-3
Síndrome pilórico
Octavio Mazzocchi
DIAGNÓSTICO
Anam nesis
Existe una d isminu ción significati\'a d e l peso cor-
poral e n e l 65% d e los casos y la sensación d e sacied ad Frente a la sospe cl1a de un síndrome pilórico, el p1·im er
precoz ocu1Te e n el 60%. La m itad de los pacientes expe - paso es de te rminar si los sínto mas se deben a retención
rimentan constipación. gásttica y, de ser así, sí la obs trucción pilórica es la causa
La d Lu·ación de los síntomas es variable. Un tercio de subyacente. No hay que olvidar que existen nume rosas ca u-
los pacien tes tiene síntom as d uran te m e nos d e un m es sas de rete nción gástrica sin o bstrucción (cuadro 42-3-2)
hasta el d iagnóstico; en otm 30%, los sínto mas están pre- cuya d etección deberá realiza rse de mane ra a propiada.
sen tes en tre u no y tres meses)' el resto tiene sínto mas J\de mcis, se d eberá interrogar a l paciente acerca de an-
d u rante más d e tres m eses y hasta un aiio antes del d iag- teced entes de consumo de a ntíi nflam ator íos, sen sa ción
nóst ico. de acidez. gastritis, an orexia. asco a las com idas y pét·d ida
de peso (caso clínico 42-3-1 ).
e CAPrTULO 42-4
íleo
Enrique A. Petrucci
EnOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
Las ca usas q ue se asocian más a menudo con el íleo El íleo posopet·atorio es una de las ca usas más fre·
pamlítico son el período posoperatorio inmediato de las cuente de íleo pa ,·alírico y es importante tenerlo como
cirugías abdominales, las infecciones in traabdom inales ejem plo ya q ue muchos de los trastornos metabólicos y
que derivan e n una peritonitis generalizada y los procesos electrolíticos considetados anteriormente se encuentran
que cc1 usan irritación peritoneal. como las pancreat itis , presentes en esta si tuación. Se postulan además otros
las hemo tTagias intt·aabdominales o la ruptura de vísceras mecanismos, como los reflejos simpáticos loca les y espi-
huecas. nales, mediadores inflamatol'ios loca les y sistém icos, el
Las causas de íleo mecánico son pi'Ocesos orgáJ1icos grado de man ipulación intraopera toria del in testino del·
que generan obstrucción, como tumores, vólvulo intesti· gado y los analgésicos opiodes u tilizados. Estos factores
na l, intususcepción intestinal, bridas peritoneales como provocan una hipomotilidad y, al mismo tiem po, una de·
consecuencia de cirugías previas o periton itis con un gran sorga nización de la actividad eléctl'ica. La actividad eléc-
proceso plástico, hernias complicadas por atascamiento o rrica anát·quica se observa en el estómago, el intestino
l. Paral itico o adinámico: trastorno de la motilidad sin • Dolor cólico: acom pañado por ruidos hidmaéreos
obstrucción auscultables y, en ocasiones, por movimienros peris-
tálticos visibles (intestino de lucha). El dolo r cólico re-
A. Espástico: poco frecuente, pasajero y reversible. Se presenta la lucha del intestino por salvar la oclusión; si
observa habitualmente en el colon y sus causas son la se sobrepasa el límite de resistencia elástica, sobr·e -
intoxicación por plomo y los estimulas reflejos viene la relajación con d ilatación localizada y dolor d e
tipo co ntin uo por d istensión. En ocas iones existe
B. Paralítico: compm miso petí toneal con defensa y d olo r· a la com-
l . Peritoneal: peritonitis presión)' a la desco mpresión: puede ser primitivo (fleo
poslaparotomia per itonitico) o secu ndario al compromiso vascu lar· de
íleo regional la pared d el in testi no , sea por la misma d istensión o
2. Vascular. isquemia y anoxia de la pared po r estrangu lamien to.
intestinal • Trastornos hidroelectrolíticos: d es hidra tación e hi-
embolia po potasemia po r· vómitos; alca losis si p redom ina la
trombosis pé rd ida d e cloro y acidosis si p redomina la d e liq u i-
compresión mesentérica d os alca linos. La pé rdid a d e pro teínas hacia la luz
3. Tóxico: uremia, acidosis, sepsis, opiáceos, intes tinal po r alteración de la pe rm eabilidad ca pilar
anticolinérgicos genera hi pooncosis, q ue contr· ibuye a la hipovo le-
4. Carencial: hipopotasemia, crisis addisoniana mia.
5. Reflejo: cólico biliar y renal, hemorragia • Manifestaciolles tóxicas: sepsis con pun to d e par-
retroperitoneal, traumatismos, IAM tida in testina l po r liberació n de prod uctos d e p utr·e-
6. Neurológico: fractura vertebral, traumatismo de facción y sobre p ro li feración bactel'iana dentro del asa
cráneo afectada.
11. Mecánico u obstructivo: obstrucción de la luz intestinal En el caso del íleo posoperatorio son muy im portan-
tes los aspectos clínicos, como el aumento del do lo r abdo-
A. Por obstrucdón simple:
l . Por obturación: íleo biliar, bolo fecal, cuerpos minal, el incremento de las náuseas y vó mitos, el re traso
en iniciar la alimentació n oral, el retraso en la movil iza-
extraños, paquete de áscaris
ción, el a umento de las complicaciones posquir·úrgicas y
2. Por lesiones de la pared: infiltración neoplásica
3. Por compresión extrínseca: adenopatías, tumores, la pmlongación de la internación.
bridas {generalmente producen estrangulamiento)
B. Por estrangulamiento:
DIAGNÓSTICO
l. lncarceración herniaria, bridas o adherendas Anamnesís
2. Vólvulo de sigmoide, ciego o intestino delgado
3. Invaginación o intususcepción Se de berá inves tigar· la presencia d e d is tensión abd o -
minal progresiva, falta de eli minación de gases y mate-
ria fecal, y d olorimien to o mo lestias difusas acompa iiados
pot náuseas y vó mitos. Las ca racterísticas de estos ú l-
delgado y el co lon, que es el último en rec upera rse y es t imos variará n d e acuerdo con el tiem po de evolución y,
el que finalmente d e mo ra la recuperación del tráns ito. si existe obstrucción, del n ivel donde esta se encuentra.
La rec uperación en el íleo poso pera torio no es u n iforme La dis tensión, excepto en los casos de pel'itonitis o de
ya q ue lo pr·i mero q ue se recu pe ra es el in tes tino d el- gra n irl'itació n peritoneal (p. e;., perío do posoper·a to·
gad o, q ue lo hace en algu nas horas luego de la cirugía, el do), no aparece acom paiiada por dolor intenso. La p re-
estó mago en 24-48 horas y tlnalme nte el colon e n 1.S-72 sencia de dolo r no es característica del íleo pa ralitico,
horas. pem puede seda d e la causa q ue lo desencaden a, y se
constit uye de esta manera en un síntom a orien tad o r·
pa ra el d iagnós tico d iferencial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifest aciones com unes a tod os los tipos de íleo Examen físico
son:
En el íleo pa ralítico, la ausencia d e ruidos hid roaéreos
• Ausencia de eliminación de gases y de materias fe- en un abdomen d istend ido y timpánico es la ca rac te rís-
cales: a veces puede ha ber de posiciones escasas del t ica fun da menta l. En el caso d e una peritonitis, hab rá
conte nido intestinal por d ebajo de la obstrucc.ión. dolor a la comp resión y a la descompresión, au me nto d e
• A1eteorismo por acumulación de gase.~ y düteusión la te nsión con defe nsa abdomi nal )' cont ractu ra de la
abdominal: su magnitud depender-á d e.l sitio de la obs- pa red.
trucción . Es escasa si es de yeyuno pmxi mal y maní· A d iferencia del íleo pa ralítico, e n la obstrucción me-
tiesta si es de colon. cánica o íleo o bstr·uctivo hay concomitantemen te do lo r y
• Vómitos: inicial me nte alimentarios, luego biliosos y au men to de los ruidos hid roaé reos. Ambos fenómenos
por últi mo feca lo ides (ta mbié n dependen del sitio de son consecuenci3 d el aumento del per·istaltismo en u n in·
obstr ucción). tento de vencer el obstáculo.
Exámenes complementarios
[n los exámenes de laboratorio se puede n encontrar
alteraciones atri buibles a las e nfe1·medad es que gene1·an e l
íleo, como aumento de la am ilasa en las pancreaEitis agudas,
leucocitosis con desviación de la fórmula a la izquierda en
los casos de periton itis y e n lesiones abscedadas, o caída
del hematocrito en las hemorragias intraabdominales. Es
necesario evaluar e l estado ácido-base y e l ionograma plas-
mático, ya que sus a lteraciones {acidosis o hipopo tasemia
ma.·cada) pueden ocasionar íJeo.
Síndrome diarreico
César A. Gnocchi
DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA
La diarrea puede defi nirse como el aumento del nú- Es diferente segú n la diarrea sea aguda o c•·ó nica. La
mero de depos iciones de consistencia más tlu ida. En el causa frecue nte de la diarrea ag uda es la acció n de
síndrome diarreico, por lo general es tá asociada con agentes infecciosos qu e se adq uieren por ingestión de
otms síntomas y sig nos sugestivos de com prom iso enté- comidas o bebidas con taminadas. La disem inación es
rico, como náuseas, vóm itos, dolor abdo mi nal y fiebre. fecal-oral. El agua, la leche, el pollo, los huevos y el pes-
En los adultos, las heces contienen alrededor del70 al SS% cado suelen ser fuentes de infección. También oc u1-re
de agua y el peso total normal es menor de 200 g/ dia. transmisió n de persona a persona por contam inac ión de
Cuando el peso medido en 211· horas es superior a esta me- las manos o actividad sexual. Otm mecanismo distinto
dida, se define objetivamente la diarrea. es la alteración de la micm flora nonn al del intestino de-
Las diarreas se pueden clas ificar por su d uración en bido al uso de antibióticos. Esta situación origi na la pro ·
agudas y crónicas. La diarrea se considera aguda cuando liferación de gérmenes que peod ucen diarrea . Cuando
su duració n es menor de dos semanas y el pacie nte no un germen patógeno ingresa en el organismo, debe evi-
refiere antecedentes de síntomas similares. La diarrea ta r los mecanismos de defensa del huésped pa ra actua1·.
cróuíca es aquella q ue dura más de cuatm semanas. Esta Los principales son: 1) ac idez gástrica, 2) motilidad del
clasificación tiene implicaciones diagnósticas, pmnósti- intestino delgado, 3) formació n de anticuerpos y 4) mi-
cas y te rapéu ticas (véase también ca p. 39-5 Diarrea). cro flora co lón ica. Los patóge nos gastmi ntestina les ca u-
sa n enfermedad por diferentes meca nismos. El factor de
viru lencia más im portante es la producció n de toxinas
FISIOPATOLOG ÍA
por el orga nismo.
El a patato digestivo del ad ulto recibe alrededor de 10 Las enterotoxinas se encuentran en la comida inge-
litros de líq uido por día . El ingreso oral osci la entre 1 y 2 rida. Actúan sobre el intestino delgado generando ca m-
litros)' el resto {a lrededor de 8 lir.·os) lo co mponen las bios en la absorción de electró litos y un movimiento de
secrecio nes sa liva les. gástricas, biliates, pa ncreáticas)' líquidos hacia la luz intestinal. Las neurotox iua.s ac túan
entéricas. Alrededor de 9 litros son reabsotb idos en el sobre el sistema neevioso autóno mo prod uciendo au-
yquno y el lleon y entre 800 y 850 mL, en el colon dere- mento del peristaltismo intestinal )' tienen una acción
cho. La cantidad final de líquido de las heces exc1·etadas centeal que es acom paliada por vómitos. También se en-
es de alrededor de 150 mL por día. cuentran ya fotmadas en 13 comida. Las cítotoxinas (i n-
La mayoría de las conrlíciones que origina n diarrea se vasión de la mucosa) causan dafto directo de la mucosa
deben a alteraciones del liquido in testinal y del transporte intestinal. Se forman dentro del cuerpo y actúan a nivel
de electrólitos. El aumento del conte nido Hqu ido de las del colon. Existen micmorgan ismos que desencadenan
heces puede pmducitse por dism inución de su absorción diarrea pOI" enteroadlterencia sin Invad ir la mucosa. El
o incremento de su secreció n en el intestino delgado o en cuadro 42·5· 1 muestra la clasificación fisiopatológica de
el colon. La absorción puede reducirse como resultado las diarreas agudas infecciosas.
de: 1) incapacidad del intesti no pa1·a reabsorber so lutos Losfá rmacos son ot.-a de las causas que pmd ucen día-
osmóticamente activos, 2) ausencia de contacto entre la n-ea aguda. Estos agentes aumentan el AMP cíclico o el
superficie absortiva intestinal y el contenido intralum inal ca lcio io nizado en las célu las intestinales, inhibiendo la
y 3) inh ibicitSn del u·ansporte activo de electeólitos en la absorción de sodio y esti mulando la seceeción de cloro.
pared del intestino. La diarrea asociada con el uso de antibióticos tie ne dos
La secreción aumentada de líquido puede pmduciese por mecanismos fisiopatológicos de prod ucción. Los anti -
un mecanl~mo pasivo o activo. En el ptimem existe un au- bió ticos al tera n la microtlora colónica y red ucen su ca-
mento de la ptesión hidmstática risuJar que otigina exuda- pacidad de fermentación de los hid ratos de carbono. La
ción paracelulat híd rica. La secreción activa es el tesultado ac umu lación de estos en la luz imestinal origina incre-
de: a) agentes que activan el AMP cfclico, b) supeeficies abe- mento de su concentración osmótica y diaHea. El o tm
n·antes secretoras (adenoma velloso), e) lesión de la mucosa mecan ismo se pm d uce también por alteración de la mi-
intestinal que otigina U ll exudado intlamatotio. cro flo•·a intestina l. a la que sigue colonización intestinal
Examen físico
Exámenes complementarios
l
Laboratorio: hemograma.
eritrosedimentac16n.
1onograma plasmático,
creatin1na, hrotrofina,
tiroxina hbre.
ConSiderar, de acuerdo con
la historia clínica: gastrina,
péplido ~ntestinal vasoactivo.
sustancia P, h1stamina, calciton1na,
S·htdroxiindolacético urlnano.
Examen parasitológico e
investigación cuantitabva
de grasa en la materia fecal.
Cotonoscópia con biopsia
~
No d1ágnóst1co 1 Diagnóstico
1 (75% de los casos)
1
l
Antígeno de Giard1a.
aJcaUnizac1ón, sod1o,
potasio, sulfato, fosfato Tratamiento
1 1
y osmolaridad en la materia fecaL
Enteroclisis, tleosCOpla, análisis
del a~re espirado para
s.obrecrecimiento bacteriano
~
1 No diagnóstico 1
l
J Diarrea id1opáttca J
enfermedades q ue producen diarreas crónicas. El pri- biopsia de colon son exámenes necesa rios e n todos los
mer paso, como ya se mencionó, es intenta r d ifere nciar pacientes con diarrea cró nica.
las causas fun cionales de las orgánicas (cuadro 42-5·6). Con todos estos pasos se llega al diagnóstico en aproxi-
la es peci fici dad de por lo menos t res cr-i terios es de madamente el 75% de los casos. Si todos los estudios fue-
90% o mayor; en cambio, la sensi bilidad de igual n ú- ron negativos, el próximo paso será la determ inación del
mero es baja. antígeno d e Giardia en la materia fecal, que posee una sen-
los pasos para el estudio de la diarrea crónica so n, en sibilidad del92% y u na especificidad del 98% en el diagnós-
ptimer lugar, una anamnesis y un examen físico comple- tico de d ian·ea aónica por este agente. la investigación del
tos. Los estud ios de laboratorio iniciales serán hemo- uso de laxantes no referido por el paciente es o tra d e las
g rama, eritrosed imentación, creatinina, hepatograma, pesquisas en esta etapa. La alcalinización de la mate•·ia fecal
pmtei nograma, ionograma plasmático, calcemia, fosfa- en busca d e fenolft aleína, antraquinonas y bisacodilo se uti-
temia, t ie mpo de pmtmmbina y d eterminación de tiro- liza para ta l fin. Simultáneamente. se miden el sod io, el po-
tmfina y timxina libre. Si la di anea es volum inosa (mayor tasio, el sulfato, el fosfato y la osmola1·idad fecal.
de un litm por d ía) o existe hipopotasemia se solic itarán Si a pesa1· d e estos estudios el o r-igen no se encuentra,
d eterminacio nes de po lipép tido intestinal vasoactivo, los próximos pasos serán: entemclisis, tomografía com-
calcitonina, histamina y sustancia P. En caso de que haya p utarizada de abdomen, ileoscopia y análisis del ai re espi-
accesos d e enrojecimiento facial, se determinará ácido 5- rado para la investigación d e sobrecrecim ie nto bacteriano.
hidroxi indolacético en orina. Si no puede de te rminarse u na ca usa de diarrea orgánica
El estudio parasitológico y la investigación de g.-asa luego de estos estud ios, se establece el diagnóstico de dia-
c uantitativa en la materia fecal y la fibrocolonoscopia con nea ·'id iopática" (flg. 42-5-2).
e CAP[TULO 42-6
Síndrome de malabsorción
Enrique A. Petrucci
DEFINICIÓN
CAso CÚNICO 42-6-1
El té rmino m ala bsorcióu involucrn una alter·ación en
la d igestión y la absorción de los nu trientes y p uede ser f ilisberto, de 56 años, se intema por aumento en la frecuen-
ocasionado por un gr·upo d e e n ferm edades de d iversas cia y la intensidad de un dolor centroabdominal y epigás-
etiologías y variada expresión clín ica. trico que comenzó siendo esporádico dos años antes.
Según refiere, al comienzo duraba pocas horas, pero última-
mente presentaba exacerbaciones sin desaparecer por com-
FISIOPATOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA pleto. Notifica también pérdida de peso moderada. Nunca
tuvo fiebre ni o tros sín tomas digestivos hasta hace dos
La d igestión y a bso rción normales constan d e tres meses, cuando comienza con aumento de la frecuencia de
fases: la intralunünal, la mucosa y la absortiva. las deposiciones, más voluminosas y pastosas, que dejaban
sobrenadante y de color más claro. Entre sus antecedentes
Fase intral uminal : con la d ie ta se incorporan h idra· de importancia, se considera el consumo moderado de alco-
tos de carbono, proteínas y g rasas, que fi nalmente so n hol y el tabaquismo. Por hipertensión arterial tiene indica-
degr·adados por m ecan is mos de h idrolización y solub ili· dos enalapri l y diuréticos. El examen físico no reveló datos
zación pmducidos por los jugos gástricos y pancr·eáticos, significativos, salvo distensión abdominal moderada con
y la secrec ión bilia r. Distin tas pa tologías q ue afectan el ruidos hidroaéreos conservados. La radiografía simple de
hígado, el páncreas o la vía b iliar generan u na d is minu· abdomen fue normal Los exámenes de laboratorio nomos-
cíón de la concentració n de enzi mas pa ncreáticas y sales traron datos de interés, salvo una g lucemia de 125 mg/dL,
biliares que ocasiona alteracion es en la d igestión intra lu· con función renal y estado ácido-base normales.
minal. Las pi'Oteasas pancreáticas hidrolizan las p r·otei· ¿Qué le sugiere la historia dínica?
nas en d ipéptidos, tripéptidos y am inoácidos. Las ~rasas ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
son atacadas por· la lipasa pancreática, q ue las transforma
¿Qué fase de la digestión está afectada?
en monoglicéridos y ácidos gr·asos que forman micelas
¿Qué estudiossolicitaría?
con las sa les biliares pa ra su so lubilización. La in tegridad
de este mecanism o bioqu ím ico es ind ispensable también COMENTARIO
para la absorción d e las vitami nas liposol ubles A, D, E y La historia clln1ca orienta hacia un padecimiento crónico y
K. Se comprende entonces q ue la d isminución o a use n- p rogresivo, relacionado con el aparato digestivo, acompa·
cia de estas enzi mas pi'Ovocará cuad ros clín icos c uya m a- ñado de trastornos en el tránsito intestinal y pérdida de peso.
n ifestación característica es el aumento de la eliminación Dado que el dolor no es un síntoma habitual en el síndrome
de malabsorclón, excepto en la pancreatitis crónica o en la
de grasas que se denomina esteatorrea, acompariada por
enfermedad inflamatoria intestinal, su presencia hace sospe-
sín tomas y signos de h ipovitam inosis. El déficit vitamí· char estas entidades. Los antecedentes de alcoholismo y ta·
nico se traducirá en hemon-agias, hipocalcemia, osteo- baquísmo y la a lta probabilidad de esteatorrea sugieren coh
po rosis y t1'3stornos cu táneos y visua les. mayor fuerza el diagnóstico de pancreatitis crónica. En esta
situación, se encuentra comprometida la fase intraluminal
La esteatorrea es un signo fundamental para el diag- de la digestión g rasa. La hiperglucemia como manifestación
nóstico de síndromes malabsortivos. Consiste en la del compromiso del páncreas endocrino también favorece
presencia de heces de mayor volumen, de carácter el diagnóstico. Varios estudios por imágenes ayudan a con-
pastoso, grasosas, espumosas y que flotan. El paciente suele firmarlo; entre ellos, la tomografía abdominal con contraste
manifestar distensión abdominal y flatulencia. que es el mas indicado para mostrar calcificaciones y altera -
ciones en la forma y patología ductal. También es útil para
evaluar imágenes sugestivas de cáncer de páncreas que es
Las e nfermedades q ue más a menudo a lte ra n esta fase una complicacióh de la pancreatitis crónica. Otros estudios
son las que prod ucen ilwificiencia pancreática (panc re- que se pueden solicitar son la ecoendoscopia digestiva, la
a titis crón ica, fibrosis quística y cáncer pa ncreático) (caso colangiopancreatorresonancia y la colangiopanaeatografía
clínico 42·6 ·1 ). La deficiencia de sales biliares puede estar endoscópica retrógada. La tomograffa computarizada mos·
ocasionada por obstrucción de la vía biliar intra hepática tró calcificaciones y deformidad de la glándula, compatibles
o extrahepá tica o por e nfermedad es que afecten e l íleon con pancreatitis crónica.
Défictt aislado de
Oeterminactón de grasa en heces
hierro o folatos o
alte rac1ones óseas
___________--¡ ~
Presunción de
enfermedad
Presunctón de
sobrecrecímiento
Sin antecedentes
ni HC (diabetes.
celiaquía, etc.) que
l Presunción de
enfermedad de
pancreática bacte nano la mucosa
sugreran el diagnóstico
/~
Prueba de secretina H2 en aire espirado intestino delgado
L
Radiografía seriada ID
Normal ! !Anormal
~ Fig. 42-6 -1 . Algoritmo diagnóstico para el estudio de la malabsorción. TC: tomografía computarizada; HC: historia clínica; ID:
t:!J intestino delgado.
e CAP[TULO 42-7
Síndrome
del intestino irritable
Enrique A. Petrucci
CUADRO 42·7·1 . Criterios diagnósticos de Roma 111 para el slndrome del Intestino Irritable (Sil)
Malestar o dolor abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado con 2 o mas de los siguientes
criteños:
- Mejoran con la defecación
- Su comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones
-Su comienzo se asocia con un cambio en la forma (aspecto) de las deposiciones
los criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado al menos 6 meses antes
las siguientes manifestaciones no son esenciales para el diagnóstico, pero si estan presentes aumentan la seguridad del
diagnóstico y pueden usarse para identificar subgrupos de pacientes con Sil:
-Frecuencia anormal de las deposiciones (> 3/día o < 3/semana)
- Forma anormal de las deposiciones (grumosas/duras o blandas/acuosas) en más del 25% de las defecaciones
-Defecación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta) en mas del 25% de los casos
- Eliminación de mucosidad en más del 25% de las defecaciones
- Meteorismo y sensación de distensión abdominal en mas del 25% de los días
Nerina, d e 31 años, refiere alteraciones en su ritmo evacua· Kent, de 55 años, comienza hace 6 meses con episodios espo-
torio con episodios de diarrea y dolor en el cuadrante infe· rádicos de diarrea y períodos de constipación. Durante los epi-
rior izquierdo del abdomen, que ceden con la evacuación. sodios d iarreicos manifestaba leve malestar abdominal difuso
Presenta sensación de distensión abdominal. Los síntomas con leve mejoría al evacuar. Su estado general es bueno y el
de su enfermedad actua 1 son de aproximadamente ocho examen físico reveló un abdomen timpánico con distensión
meses de duración. No refiere antecedentes familiares de en· leve; fa palpación profunda despertaba leve molestia en el
fermedad intestinal. El examen fisico no revela datos signifi· marco colónico. No se detectaron otras alteraciones y los aná-
cativos y los examenes de laboratorio efectuados en el ultimo lisis de laboratorio fueron normales.
mes son normales. ¿Con qué datos complementaria la anamnesis?
¿Cuál es el diagnóstico más probable? ¿Qué diagnósticos diferenciales le sugieren los sfnromas
¿Cree necesario solicitar estudios por imágenes? relatados?
e CAP(TULO 42-8
Síndromes rectoanales
Luis H. de Prado Isla
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA
La región •·ectoanal es origen de las más va,·iadas pato- El recto (fig. 42·8·1) es la última parte del tracto d i-
logías y tiene la carac te rística de reaccionar ante ellas por gestivo. En su parte dista l comienza po •· el ano, que está
un síndrome común a casi todas, denominado sínd l'Ome rod eado por dos a nillos musculares que conform an los
rectal. Sus manifestaciones dúlicas hacen evideme la pre- esfínteres ana les externo e intemo. l a separación ent1·e
sencia de patología en la región )' obligan a u n examen se- el recto y el a no está d ad,1 por una línea formada por las
miológico para detennina•· la afección responsable de la pa pilas anales alternadas co n las criptas, por encima de
simomatologia. las cuales se encuentra el plexo hemormidal in te rno: el
ETIOLOGIA
Hemorroides
Las hemo rmides (fig. 42· 8· 2) son vasos venosos que
se encuentran en los bordes del can al anal y cuya fu nción
es permitir una fina baJ'l'era que impida la elim inación de
las materias feca les con los movimie nros intestinales y
con la eliminación de gases. Si se produce la initación por
el paso conti nuo de materias fecales sólidas y por el es-
fuerzo evacuator·io, estos plexos tenninan po1· aumentar·
de tamario, hem iarse y aun sangr·ar·.
Las hemorroides internas pueden ser asintomáticas o
prod uc ir hemo rragia, rectitis hemorroidal (molestias al
Fig. 42·8·1. Estructura de la región rectoanal. defecar, prurito y tenesmo) o trombosis hemorroida l in-
tema (dolor intenso continuo agravado por la defecación).
Las hemorroides externa.~ pueden producir la tro m-
plexo hemorro idal extemo está entre el esfínter extemo y bosis hemorroida l externa, que se caracteriza por la apa-
el margen del ano. Esta lfnea separa dos luga res, la región rición aguda y dolomsa de tumo res irred uctibles en el
anal, con exquisita sensibilidad y origen de los sínd m mes margen del ano producidos por el coágulo de la tmmbo-
dolomsos rect ales y el recto insensible. Asimismo, desde sis den tro del vaso ''enoso. La cicatrización de las hemo-
el punto de vista histológico tam bién son dos r·egiones rmides externas y las lesio nes traumáticas lleva n con el
diferentes: el ano tapizado por· epi telio escamoso est ra ti· tiempo a la pmd ucció n de mariscos o carrínculas aml·
ficado, y el recto, tapizado por epitelio cilíndrico. les, que so n prominencias de piel situadas en el aniJio
Adenocarcinoma - - - '
de recto
ColitiS
inftamatona
perianal - --Absceso
perianal
el inodoro. Pueden ser gotas que preceden a la emis ión pero en todos los casos hay pérdidas permanentes que
de las materias feca les , como ocut'l'e en el cá ncet· de manchan y humedecen la mpa interior.
recto, o las que aparecen después de la defecación, como
en la fis um ana l y e n las hemorroides. Se observan he·
morragias importantes e n los pó lipos, en los cánceres ul· EXAMEN FÍSICO
cerados, en la angiodisplasia y en la diverticulosis, e n los
Inspección
cuales p uede o bservarse la el iminación ab unda nte de
sangre, roja y rutilante por vía anaJ (hematoquecia). Debe realizarse u na minuciosa inspección de la región
anal en posición gen u pectoral (el paciente se coloca d e
La aparición de sangre en las materias fecales por lo rod illas, con estas sepamdas y las piernas forma ndo án-
general se arribuye a las hemorroides, y esra concep- gulo recto con los muslos, el tórax sobre la camilla y la
cion simplista por parte de los pacientes los lleva a cam de lado, apoyada sobre u na almohada) o en decúbito
ignorar otra posible patología que puede acarrear gravísimas
lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen.
consecuencias. Por eso, ame la presentación de procrorragla
debe considerarse que no solo las hemorroides son responsa- Se d eben visua lizat· las alteraciones de la pie l que
bles de esta patología y es necesario estudiar al paciente en mdea el margen d el ano, donde pueden observarse alte-
forma exhaustiva. raciones como: eccemas. excoríaciones 1 n1ariscos, orifi-
cios tlshtlosos, abscesos. condilomas pla nos, condilomas
acum inados, fisuras anales, hemormides extemas, pro -
La eliminación de sangre, moco y p us, denominada
lapso t'ectal, e tcétera.
esp u to rectal, se o bserva e n afecciones del recto y del
rectosigmoide y significa compromiso inflamatorio aso-
ciado con infección. Se presenta en la colitis ulcerosa , en Tacto rectal
los tumores de recto, en la amebiasis y en los síndromes
rectales de homosexuales. Puede presentarse asociada En todo paciente con alteraciones rectoanales se
con la eliminación de materias fecales o en forma de pe- debe realizar un tacto rectal; esta práctica, suma-
queiias cantidades de líquido eli minadas por vía t·ectal. El mente simple y muchas veces resistida por los pa-
moco puede eliminarse so lo en algunos casos de inflama- cientes, permite una evaluación objetiva de algunas lesiones
ción rectal o acompaiiando a las materias feca les en pa- que escapan a la inspección externa.
cientes estreiiidos (caso cl ínico 42·8·3 "''i:J).
Con el dedo índice protegido con un dedil de goma o
3. Cambios def ritmo intestinal con guantes se embaduma la región a nal co n vaselina y
lentamente se introduce el dedo en el cana l del ano y en
Constipad6n o estreñimiento la ampolla rectal. Se puede hacer colocando al paciente
en posición genupectoml, lateral o en decúbito dorsal con
La d ificu ltad de evacuat· las heces , co n un aumento las piernas flexionadas y ab iertas lo que posibilita presio -
secu ndar io de su consistencia)' con forma acintada, se nar con la mano izqu ierda los órganos pelvianos y con la
observa en afeccio nes del recto y el ano como tumot·es derecha, reaJizar el tacto anal. Mediante este método se
rectales, rectitis, fisura anal y hemori'Oides in temas, y se pueden evaluar el tono de los esfínteres, la superficie mu-
deben a espasmo del esfínte t· intemo del a no, a una cosa rectal, las irregularidades de la mucosa q ue se palpa
disminución del ca libt·e intesti nal o a la contractura del en algunas rectitis, cuerpos extt·aiios, fecalomas,lesiones
esfínter extemo an te el temor de los pacientes por las tumo mies, abscesos, estenosis. Debe eva luat·se la prod uc-
molestias o el do lor que puede producirse con la elimina- ción de dolo t· a la palpación y si hay induraciones que pue-
ción de las materias fecales (véase también cap. 39-6 d,m corresponder a abscesos. En el hombre se debe pal-
Constipacióu). par la región vesicorrecra l y eval uar el tama lio y
Las afecciones ··ectoanales son una de las causas de la consistencia de la pt·óstata, y en la mujer, el fondo de saco
producción de estreliimien to, y la variedad más frecuente rectovagina l o rectoutel'ino, Jugar en el que se localizan
es la seudodial'l'ea, que se caractel'iza por la eliminación metástasis de rumores exrra rrecra les (mama, intestino,
de pequeiias cantidades de matet·ias fecales de consisten- estómago~ útero).
da líquida reten idas d umnte mucho tiempo por encima
de un bolo fecaL
Rectosigmoidoscopia
Incontinencia rectal Elrectosigmoidoscopio rígido sigue siendo útil y sirve
como medio de diagnóstico en la región rectoanal pJ·evia-
Los esfínteres anales intemo )' externo son los respon- mente a la indicación de la fibrocolonoscopia.
sables del ciene del ano y. por ende, de la continencia rec-
tal nonnal; si estos músculos pierden su ftmción a parece
incontinencia rectal. Las causas son diversas, y entre ellas Fibrocolonoscopia
deben considerarse la edad ava nzada, el esueiiimiento
crónico, los embarazos frecuentes, las secuelas d e la ci- Mediante este método se puede explorar con facilidad
rugía rectaJ, las enfermedades anales y las e nfen nedades y segul'idad la regió n rectoanal y, si es necesado, el colon
inflamatorias intestinales. en toda su extensión. Permite la l'isualizacíón d irecta, o a
En los casos leves se produce pérdida de la materia través de un monitor de televisión (videofíbrocolonosco -
feca l líquida o blanda, y en los más graves se puede ex- pia), no solo hacer el diagnóstico macroscópico sino
tender a la incontinencia de materias fecales formad as, tomar muestras que perm itan realizar los estudios ana -
Exámenes de laboratorio
cocitosis). Los análisis genera les serán ú tiles en e l diag-
El análisis de las materias feca les resu lta valioso en al- nóstico de afecciones es pecíficas (como sífi lis, SIDA, tu-
gunos casos en Jos cu ales la inspección directa no aclara berculosis) )' para investigar el estado genera l del paciente,
e l c uad ro, como en las pa.-asitosis, las hemo rragias no de- sobre todo en Jo que respecta a Jos estudios hematológi-
tectables (sangre oculta), las diarreas in flamatorias (le u- cos par·a de tectar la pérdida de sangre.
e CAP(TULO 42-9
Hemorragia digestiva
Jorge A. Risso y Emiliano López
De origen no identificado 8
lem ia debe itlstaura t·se inmed ia tamente. A esta interven - Presencia de sín tom as tales co mo mareos o lipoti-
ción se la suele llamar "rean imación" o " resucitación~ Se m ia.
pued e valot·a•· la volem ia med iante la realización de or-
tostatism o, que cons ta de cinco pasos: El aumento post lll'a l de la frecuencia card íaca, es d ecit',
el incremento de 30 lat idos o más en la frecuen cia del
l. ped ir a l paciente q ue se coloq ue en posición su pina p ulso. es más úti l a la ho ra de poner e n evidencia la h ipo -
2. espera r al menos 2 m inu tos volemia. Para pérd idas d e sangre m ayo res d e 600 m L.
3. medit· la frecuencia cat·díaca y la tensión at·tel'ial tiene una sensibilidad de l 97% y u na especificidad del96%
4. pedir al pacie nte q ue se ponga de pie (caso clínico 42-9·1 ).
5. •·ealizar las mis mas mediciones e n los m inutos 1, 3 y 5. Du ra nte e l examen físico deben buscarse signos d e he-
pa to pa tía crónica)' de ilipet'tensión portal, ya que estos
Para detlnit·la hipotensión ortostárica se deben co nsi-
pu eden o rienta•· sobre la causa del sangrado, como pot'
dera•· los sigu ien tes datos: ejemplo várices esofágicas o gástricas.
Descenso en 20 mm Hg o más de la tensión at'terial sis - Si el sangrado se manifestó como hematoq uecia, de be
tólica. realizarse una exploración rectal pat·a comprobar la exis-
Descenso de LO mm Hg o más de la tensión arteria l tencia de hemo rroid es, masas )' tlsu ras. Mediante el tacto
rectal se puede contlrmat· la existencia d e melena o d e he -
d iastólica.
m atoquecia (caso clínico 42· 9-7 9i:J).
Ade más, es necesario colocar una sonda nasogástr ica
y realizar un aspirado. El aspirado de sangre roja sugiere
CUADRO 42-9 -3. Principales causas de hemorragia hemo t·ragia activa , mie ntras que e l aspit·ado de sa ngre "en
digestiva baJa borra de café" indica que la ilemorl'agia ha cesado; ambas
situaciones con fi n nan el origen alto de la hemorragia. Sin
Diverticulosis em ba rgo, si no se d etecta sangre (aspirad o d e liq uido
claro), no debe excluirse u n sangrado alto. Esta situación
Angiodisplasia se da e n aproximada me nte ell5% de las lesiones sangran-
Neoplasias tes altas. Un e¡emplo es un sangrado duodenal con píloro
com petente que im pide e l retlu¡o de sangre al estómago,
Alteraciones anorrectales (hemorroides, fisura anal) y o tt·a posib ilidad es que e l sangrado haya cesado (caso
clínico 42-9 ·8 ~) .
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis isquémica Estudios complementarios
Divertículo de Meckel Endoscopiti: ad emás de s u valor diagnóstico, la endos-
copia flexible (fi broscopia o videoscopia) tien e una fun-
Evaluación hemodinámica
sincrómca
FEDA
No practicable
Sangrado masivo
Shock
Centellografía
Arteriografía con centeUografía previa o sin ella
e:;J Fig. 42-9-2. Algoritmo diagnóstico de la hemorragia digestiva baja. SNG: sonda nasogástrica; FEDA: fibroendoscopia diges·
t:J tiva alta.
trastadas (tránsito de delgado o enterocl isis). Si el pa- En los pacien tes en qu ienes a pesar de todos los estu·
ciente es joven, debe considerarse como ol'igen de la dios complementarios ··ealizados no se ha determinado
hemorragia el divertículo de Meckel, para lo cual el cen- el origen de la hemoreagia y continüan con sangrado per-
tellograma con pertecnato de Tc99m es el mejor método sistente y ¡·efractal'io, puede ser necesaria la lapamtomía.
para detectarlo con una sensibilidad del 85% y una espe- La figura 42 ·9· 2 presenta un algoritmo diagnóstico de
cificidad del95%. la hemon-agia digestiva baja.
e CAPfTULO 42-1 O
Peritonitis
Enrique A. Petr ucci
Este c uadro, en general agudo. in te nso, con compt·o- tis (signo de Blttmberg), con afección del peritoneo local
miso del estado gene ral en algunas circunstancias, p uede pero aún no gene ralizada. Cuand o esto último ocurre, es
ser más sola pad o)' con me nor repercusión cl[nica, como decir, cua ndo todo el peri to neo se e ncuentra comprome-
es el caso d e las perito nitis espontáneas o aquellas q ue t ido, el signo apa rece e n c ualq uier pu nto del abd omen
ocurren e n enfermos re nales c rónicos sometidos a diáli- (signo de Gueneau de Mttssy). Su generalización siempre
sis peritoneal. En estos casos el dolor suele ser menos in- expt·esa gravedad y alerta sobre la inmine nte necesidad
tenso y no hay fiebre (caso clln ico 42· 10·4 ~ ) . de la cirugía.
Los clásicos signos de irritación peritoneal pueden l os signos físicos que mejor argumentan en favor
hallarse atenuados y aun ausentes también en pa- del diagnóstico de peritonitis en el paciente con
cientes de edad avanzada y en aquellos que padecen dolor abdominal son la rigidez o contractura Invo-
inmunosupresión por enfermedades o terapéuticas que la luntaria de la pared abdominal (CP: 5, l), la defensa (CP: 2,6)
provoquen. y la prueba de la tos positiva (dolor abdom inal al toser)
(CP: 2,4). EJ dolor a la descompresión, si bien tradicional-
mente se ha considerado de gran valor semiológico, es visto
por otros como una maniobra cruel, innecesaria y que no
DIAGNÓSTICO agrega más datos a los descubiertos por la pa lpación con-
vencional (cuadro 40· 1 0·2).
Anamnesis
Se deben obtener da tos sobre e nfermed ades abdomi- La percusión abdomi nal, ad emás de ocas iona•· dolO!",
nales previas (hepáticas, vesic ula res, colónicas, gástr icas) revela en general t.impa nismo. Esto se d ebe al íleo para-
o aquellas que pueden predisponer a infecciones (d ia be- lítico retlejo debido a la infla mación d e la serosa adya-
tes, alco holismo, in munosupresión med icamen tosa). E.l cente. El otro d ato q ue o bedece a la mis ma razón es el
in te rrogatorio sobre las ca racterísticas del do lo r y o tms silencio a bdominal a la auscultación (ausencia d e rui-
síntomas concurrentes o rientarán hacia Ja pato logía res- dos hid roaét·eos).
ponsable. Se d ebe tene r preseme que estas man ifestacio nes clíni-
cas pueden estar minimizadas en los casos d e periton itis
espontánea. En tal situación, el do lor suele ser escaso y la
Examen físico acth•idad intestinaJ se mantiene (presencia de ruidos hi·
d roaéreos).
En el examen físico existen hallazgos de índole gene-
ral, q ue dependen del proceso infeccioso en sí, y signos
locales a nivel abdominal. En tre Jos primeros se destacan Exámenes complementarios
la facies pálida y dolorosa . la taq uicat·d ia y los sig nos d e
d eshi dratación e hipote nsión. Estos últimos hallazgos En los estudio.; de laboratorio el hallazgo más signi-
son revelad ores de la reperc usión hemodi námica que ge- ficativo es la le ucocitosis, que hab itualmen te supera los
nera.n inicialmente la infección y el dolor. 15.000 pot· mm' y con d esviación a la izquierda. El hema-
Con t'especto a Jos signos loca les a nivel abdo mi nal, en tocrito puede estat· d isminuido en caso de hemorragia in-
la inspección el a bdomen pued e enconrrarse distend ido, t.-aperitoneal o sepsis grave. Los pará me tl'os de función
en ocasiones plano, y no acompati a Jos movimientos res- rena l pueden alte ra rse pot· varios motivos, entre ellos la
piratorios. Es do lo roso a la pa lpación en fo rma loca lizada deshidratación, la infección, el shoc k o las agresiones me-
o d ifusa c ua ndo el proceso peritonítico se ha generalizado. d icame ntosas. Halla2gos inespecíficos pem significativos
El dolor a umenta con la compresión y genera defensa ab- en c uanto a graved ad y p.-o nóstico son las alteraciones
d ominal (contractu ra volu nraria), pe ro se exacerba con electrolíticas y las del eq uilibrio ácido-base, como alcalo -
g ran intensidad con la descompresión. Este es un signo sis respiratoria y acidosis metabólica. En caso de panc re-
d e va lo r como expresió n del compromiso de la serosa pe- atitis, habrá a umento d e ami lasa y lipasa sél'icas.
ritonea l. El hallazgo puede estar localizado, por ejemplo Los estudios por imágeue.; deben comenzar por la ra-
en el hipocondl'io derecho e n caso de colecistitis con pe- diografía simple de abdome11 obtenida, e n la med ida de lo
ricolecistitis, o en la fosa ilíaca de recha en una a pend ici- posible, con el paciente acostad o y de pie. Si 110 puede in-
Natalio, de 60 años, consulta por aumento de su perímetro abdominal, dolor abdominal leve difusq, dos registros de tempera-
tura de 37,8 •ey, según refirió un familiar, cierta desorientación temporal. En la anamnesis, el paciente refiere tener enferme-
dad hepática crónica, con internaciones previas por hemorragia digestiva alta debido a la presencia de várices esofágicas, por
lo cual recibió tratamiento esclerosante y siguió medicado con betabloqueantes. Como antecedente relevante, se destaca su
consumo de alcohol por más de veinte años. En el examen físico se encuentra una TA de 100-70 mm Hg. frecuencia cardiaca de
105/ min, frecuencia respiratoria 20/ min, T 37,5 •e, distensión abdominal con ascitis, leve aumento de la tensión superficial sin
circulación colateral visible y la presencia de flapping. El laboratorio mostró: Hto 34%, leucocitos 7800 con fórmula normal. glu-
cemia 90 mg/dl, urea 45 mg/dl y creatinina 1,6 mg/dl, tiempo de protrombina 62%, RIN 2,3. la bilirrubina era de 3,2 mg/dl
con predominio de la directa y un proteinograma electroforético mostraba una albúmina de 2,8 g/dl y una gammaglobullna
de 2,5 g/ dl de tipo policlonal.
¿Cómo dosificarla el grado de enfermedad hepática y cómo lo relaciona mn su enfermedad actual?
¿Qué le sugiere la terapéutica recibida?
¿Cuál es el diagnóstico presuntivo?
¿Cud/ es el procedimiento indicado?
COMENTARIO
El paciente presenta una enfermedad hepática avanzada (Chlld-Pugh C) con hipertensión portal de probable origen alcohólico.
El antecedente de hemorragia digestiva por várices esofágicas siempre es un dato de gravedad de la enfermedad con valor
pronóstico y un factor de riesgo importante para el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (PBEl. Por esta condición.
el paciente tendría que estar recibiendo tratamiento antibiótico profiláctico para PBE. El diagnóstico mas probable es el de pe-
ritonitis bacteriana espontánea. El antecedente de enfermedad hepática grave es el factor predisponente más Importante y los
trastornos neurológicos, a veces sutiles, suelen ser el primer sfntoma. Estos suelen acompañarse de fiebre, generalmente no muy
elevada, trastornos del ritmo evacuatorio y mayor alteración en los resultados de funcionalidad hepática y/o de la función renal.
En cambio, suelen ser leves los síntomas y signos abdominales como el dolor, la defensa, el aumento de tensión de la pared y
la ausencia de RHA.
El procedimiento impostergable frente a estos casos es la punción diagnóstica de liquido ascítico, que debe efectuarse siem-
pre ante la mínima sospecha de esta complicación. Deben enviarse al laboratorio un mínimo de dos muestras de 1O ml de li-
quido, en frascos para hemocultivos, y escasos mililitros para el recuento celular total y el de neutrófilos en particular. A pesar
de una RIN aumentada. estos pacientes no necesitan habitualmente tratamiento profiláctico del sangrado.
En este caso la celularidad fue de 550 polimorfonucleares/mm' con lo que se confirmó el diagnóstico de PSE aunque no se
obtuviera desarrollo bacteriano en los cultivos. Comenzó tratamiento con cefalosporinas de tercera generación con buena
evolución.
co•·po•·arse, se o btend rá una plac a e n d ecú bito lateral a1i osos. Sin emba rgo, la ecografía abdominal, porrazo-
con incid e nc ia l10rizon ta l d e los rayos. La rad iografía nes d e d is pon ibilidad, ausencia de md iación, re prod ucibi-
confirm ará e l íleo por la presencia de n iveles hidmaé- lidad y costos, suele ser e l prim er estudio d e eva luación
reos y reve lad la exis tencia o no de n e umoperironeo del abdomen agudo. Es pa rticularmente útil en la patolo-
(signo inequ ívoco d e perforació n d e víscera hu eca). gía b iJiar y aórtica, y está especial mente indicada en m u-
La erografía y la tomogrf!fla computarizad.a son ú tiles jeres e mbarazadas.
en la búsqued a de procesos infecciosos localizados. como Una man io bra auxilia r. no siem pre necesaria, es la
abscesos viscera les o extraviscerales, l' exploran zonas con ¡mncíóu abdominal d estinad a a obtener material (pus o
menor exp1·esión clínica, como la cavidad pelviana, el re- sang•·e) de la cavidad, o de a lguna colección puesta en evi-
tm peritoneo, los espacios s ubfrénicos, el á rea retrocecal dencia por los mé tod os d escritos. El m atel'ial .-escalado
y los espacios parietocó licos. El 60% d e los pacie ntes debe enviarse al laborato rio pa ra su exa men fisicoquímico
co n d o lor a bdo m ina l ag udo t ie nen u na etio log ía q ue y bacterio lógico pa ra o bservación d irecta y cultivos. Estos
puede ser d iagnos ticada con estud ios por im ágenes. La ú ltimos se envial'á n en medios para génn enes aerobios y
to mografía comp uta rizada abd om ina l con cont•·aste o ra l anaerobios.
e intravenoso tiene u na sensibi lidad de 90-100% y u na es - La pu nción abdo m inal es el m étodo d e elección pa,·a
pecificidad d e 83-97% para e l d iagnóstico de apendicitis. el d iagnóstico de pe•·ironitis espon tánea en el paciente
La tomografía s in contras te tiene un rendimien to s imilar con a sci tis. Cuand o e l recuento de polimo rfonucleares
y se la cons idera un excelente m étodo diagnóstico. Los su pera los 250/ mm' . se considera peritonitis bac teriana
hallazgos más signit1cativos son cam bios infla matorios en espontán ea y se in icia tratam ien to. Los c ultivos son po -
la regió n pericecaJ l' la grasa pe•·iapendicula r. El réd ito de si tivos e n un a escasa proporción d e los casos (caso cll·
la tomog•·afra com pu tal'izad a au menta en los pac ientes nico 42· 10-2) .
e CAPITULO 42-11
Síndromes vesiculares
Cristina Myburg
Conducto
hepático
Vesícula común
biliar
colédoco
Vesicula
bihar
Desembocadura
de la ampolla
de Vater Fig. 42-1 1-1. Representación
esquematica de la vía biliar.
e CAPfTUL042-12
Hepatitis
Jorge A. Risso
INTRODUCCIÓN Diarrea
Ictericia
HepatiHs es un térm ino anatomoclín ico mediante el Coluría
cual se hace t•eferencía a la lesión ltepatocelular o necmín· Malestar en hipocond l'io derecho
flamatol'ia de l hígado. Se la denom ina hepaHtis ag uda Hepa tornegalia dolorosa.
cuando su evolución es limitada a menos de 6 meses de
du t·ación y hepaHtis crónica cuando persiste después de
los 6 meses. ANAMNESIS
La mayor pane de los casos de hepatitis aguda son de
origen vira l, pem exis ten o tras causas de menor preva· En rodo paciente en quien se sospeche el díagnósHco
lencia, como la producida por fármacos, tóxicos, meca· de hepatitis se debe in termgar sobre:
11ismo autoinmunitario y esteatohepatitis .
Las hepatitis \'ira les son las más frecuentes y están cau· Lugar· de residencia
sadas por un grupo diverso de vims denomi nados hepa· Condiciones san itarias de la vivienda
totmpos, ya q ue comparten la ca racterística de tener una Antecedentes de viajes a zonas endémicas
afin idad especia l por el hepatocito )' pmvocar inflama- Contactos familiares
ción y necrosis hep<\tica (v irus A, B. C, D y E). El término Trasfusiones de sangre
excluye, po t· lo tanto, o tros virus (citomegalovirus, Eps- Consumo de drogas por vía endovenosa
tein-Barr, herpes simple, etc.) que ocasionalmenre son ca- Háb itos sexuales
paces de lesionar· el hígado en forma similar·. Tatuajes/ pierciugs
Cirugfas
Hemodiálisis
MANIFESTACIONES CLINICAS Vacu nación prevía.
Los síntomas y signos son muy similares entre los dis-
tintos ti pos de hepa titis, independ ientemente del virus EXÁMENES DE LABORATORIO
causal, por· lo que no es posible presu mir el virus que la
ocasiona a través del cuad ro clínico. Para establecer la El hallazgo más caracte l'ist íco es la elevación de las
etiología, en tonces, es necesal'io recu rrí!' al estudio sero- aminotransferasas o transaminasas, especialmente la glu-
lógíco, pilar· del diagnóstico etiológico. támico -pirúvica (GPT o ALT) , cuyo valor puede alcanzar
El espectro clínico de la hepatitis viral aguda puede it' 10 a 100 veces el va lor m<lximo norma l. El grado de ele-
desde ausencia de síntomas y signos (el más frecuente) vación enzim3 tica no se correlaciona con la gravedad de
hasta un cuadm de insuficie ncia hepática aguda grave la enfermedad. La elevación de las aminotransferasas, q ue
(hepatitis fulminante). Sí bien la mal•or parte de las man i- se inicia en el período prodrómico, trad uce necrosis he-
festac iones clínicas de la hepatitis son inespecíficas, algu- patocelu lar )'sirve para el diagnóstico)' el seguimiento de
nos sin tomas y signos son muy sugestivos, entre ellos: la hepatitis (véase cap. 44-3 El pacieuce con alteradoues en
el ltepatogrmua).
Ma lestar general El cuadro puede presentar hiper·bíl irrubinemia de
Cuadm seudogripal grado variable, genera lmente hasta 10 mgfd L, pero en las
Fiebr·e formas colestáticas puede ser· mayor· de 30 mg/ d L. La fos-
Astenia
fatasa alcalina se encuentra nor·mal o levemente aumen-
Anorexia tada, salvo en las formas colestáticas.
Náuseas y vóm itos
Aversió n a las com idas y al cigarrillo
Cefalea HEPATITIS A
Mialgias
Artralgias El virus de la hepatitis A (HAV) es un vims ARN de la
Prurito fam ilia de los Picomaviridae.
Exámenes complementarios
Fisiopatología
En la hepatitis por· HAV, las am inotransferasas aumen-
Tras la exposición existe u n períod o de incubac ió n de tan en e l s uem 1 a 2 semanas antes del inicio de los sínto -
2 a 6 semanas a ntes del inicio de los sínto mas. El m ome nto m as y s u e levación pers is te hasta 6 semanas. El aumen to
d e m áxima infectividad es 2 sem anas antes del inicio de la de la bil irrubin a sérica alcanza su valor máximo entre la
enferm edad clínica, y la e lim inación fecal continúa d u- primera y la segunda semana d espués de la apa rición de
rante 3 semanas después de l inicio de Jos síntomas. los slntomas. En la forma colestásica, se asocia un au-
mento significativo de la fosfatasa alca lina.
Manifestaciones clínicas El d iagnóstico de infección aguda por e l HAV se con-
finn a median te la detección en s uem d e antic uerpos lgM
Muc hos pacientes con infección por HAV se mantie· anti- HAV, que persisten d Lu·ante 3 a 6 meses. La detec-
nen asinrom áticos o con m an ifestaciones s ubclínicas; si ció n de lgG anti-HVA indica exposición p revia a l VHA
hay sínto mas, son m uy d iversos y pued en variar desde con inm unidad o vacunació n pr·evia y per·manece detec-
table de por ''ida.
Telma, de 37 años, consulta por decaimiento del estado ge- El virus de la hep atitis B (HBV} es virus A DN, de la fa-
neral, con astenia muy marcada de 3 semanas de evolución, m ilia Hepadwwiridae.
orina "oscura• en los últimos días y, más recientemente, color
amarillento en las esderóticas. La paciente es sana, ama de
casa, con dos hijos naddos por parto normal y no presenta Incidencia y epidemiología
antecedentes familiares de importancia. En la anamnesis re-
fiere que, 45 días ames, realizó un viaje a Perú por vacaciones. El H BV es endém ico en África y Asia , y const ituye una
En el examen físico presenta ictericia, hepatomegalia de 5 cm causa importa nte d e he patitis aguda y crónica. Au nqu e
por debajo del reborde costal, levemente dolorosa, de consis- en ei30-SO% de las infecciones se desconoce la vía de con -
tencia norma ly borde romo. Se le solicitaron exámenes de la- tagio, las princi pales y m ás frecuentes vías de transm isión
boratorio, que mostraron: Hto 37%; Hb 12 g/ dl ; plaquetas
206.000/ mm' ; glucemia 87 mg/dl ; crealinina 0,7 mg/dl; AST son la parenteral, por consumo de drogas por vía intra -
(GOT): 1100UI/l; AIJ' (GPT}: 1350 UI/L; FA: 190 UI!L; bilirrubina venosa, la sexu al y la transm isión vertical madre a h ijo du-
total 5,5 mg/dl; t iempo de protrombina 96%; KPTT 35 seg. rante el parto. En la actualidad la transfusión de sangre y
los hemode rivados son una fuente poco frecuente de in-
¿Qué hallazgo de laboratorio es significativo?
fección debido a la realización de sero logía para HVB en
¿Qué importancia tiene el viaje previo?
los bancos de sangre.
¿Qué conducta adoptaría?
COMENTARIO
Se destaca el aumento significativo de las aminotransferasas, Físiopatología
que indica una lesión hepatocelular. Si bien el antecedente El HBV es u n virus con u na envoltura que contie ne una
del viaje a Perú es de gran valor diagnóstico para hepatitis por
HAV, ante la sospecha de una hepatitis viral aguda se le solici- proteína denom inada antígeno de s uperficie (HBsAg). En
taron los siguientes estudios: lgM anti-HAV, para detectar he· el interior hay una n ucleocápside en la cuaJ se encuentra
patitis aguda por HAV; lgM anti·HBc, para detectar hepatitis el antígeno cen tral o core (HBcAg), que no es detectable
aguda por HBV; HBsAg, para determinar si el paciente puede en el suem. Durante la fase d e replicación viral se detec-
tener una hepatit is aguda por HDV, y anticuerpos anti-HCV, tan en el suero un tercer antfgeno, denom inad o antígeno
para detectar hepatitis aguda por HCV (es importante recor- e (HBeAg), y el ADN del H BV. El HBV produce la lesión
dar que, en la hepatitis por HCV, los anticuerpos pueden tar- hepatocelular al activar la inmunidad celula r; la inte nsi-
dar 6 meses en aparecer). dad de esta r·espuesta determina la gravedad de la hepa-
La JgM anti-HAV fue positiva, lo cual confirmó el diagnóstico
de hepatitis viral aguda por HAV. Se realizaron controles díni- titis y la posibilidad de q ue evoluc ione a una fase crónica.
cos y de laboratorio, y se llegó a la normalización total a los 2 Una respuesta desmedida puede pm d ucir una insutkien-
meses, con lgG anti-HAV, positiva. cia he pática fu lmi nante, mientras que una r·espuesta
m enor a veces no logra elim inar el virus. Tras la exposi-
e CAPfTUL042-13
Cirrosis
e hipertensión portal
Octavio Mazzocchi y Luis H. de Prado Isla
•vator~ .,prox:imados.
Antecedentes
Alcoholismo FISIOPATOLOGÍA
Hepatopatias familiares El mecanism o pa togénico in icial. que lleva posterior-
Factores de riesgo epidemiológicos m en te a la fi brosis hepática, es la activación de las células
Hepatitis de lto o perisinu soidales. Es tas célu las están ubicad as en
el espacio de Disse, entre los hepatocitos y las células en-
Síntomas dote liales fenestrad as d e los sin usoides. Habitualm ente
Astenia están q uiescentes y constituyen el principal de pósito de
Anorexia vitam ina A. Ante una agresión se activa n y sintetiza n co-
Malestar en hipocondrio derecho láge no tipos 1 y 111 que se deposita en el espacio de Disse.
Bradipsiquia El colágeno provoca la obstrucción de las fenestraciones
Impotencia de los sinusoides, alterando e l iJttercambio entre el plasma
Diátesis hemorrágica y los hepatocitos. Adem ás las células de lto se transfor-
m an e n célu las contráctiles q ue contribuyen a d isminu ir
Signos el diámetro de los sínusoídes.
Angiomas en araña (spiders)
Ginecomastia
Hipertrofia parotidea MANIFESTACIONES CLINICAS
Palma hepática Cirrosis com p ensada
Hepatomegalia
Esplenomegalia La cirrosis puede permanecer latente d urante pe ríodos
prolo ngados y ser diagnosticad a e n w 1 exam en clín ico o
Estudios de laboratorio de laborato rio de rutina o en el c urso de u na la pa ro to mía
Pancitopenia o una necropsia. D uran te est e períod o, los pacien tes
Trombocitopenia y anemia p ued en pe rma necer sin sín to m as o presenta•· signos
Hipoprotrombinemia inespecíficos que s uelen at•·ibu irse a otras en ferm ed a-
Hlpergammaglobullnemia des, lo q ue exp lica qu e solo en u n tercio de los casos el
Hipoalbuminemia d iagnóstico se realiza en est a etapa. Por tal motivo, el mé-
d ico d ebe estar alerta ame la presencia de síntomas y sig-
nos que puedan orientar e l d iagnóstico (cuadro 42· 1 3·3).
En este estad io, el d iagnóstico d e certeza se realiza por
hólicos, en la ta lasemia mayor y e n los pacientes que re- la biopsia hep ática, q ue muestra los típicos nód u los d e
ciben m ú ltiples n·ansfusiones. regenerac ión y la fi brosis (caso clínico 42-13-1 y caso
Exis ten causas poco f•·ecuentes de cirrosis, como por clínico 42· 13·3 ~ ).
ejemplo la ocasionada por fárm acos, errores congéni tos
d el metabolism o, in fecciones, insuficiencia ca1·díaca, sín-
d rome de Budd -Chiari y obstrucció n d uctal crón ica (ci- Cirrosis descompensada
rrosis bilia1· sec undaria).
En esta e ta pa, el paciente po1· lo general realiza la con-
sulta médica debido a las maJtifestaciones provocadas po•·
la hipertensió n portal o por imuticiencia hepática.
CASO CLINICO 42-13-1 Existe decaimien to gene ral y puede a parecer febrícula
de 37 •e (probablem ente a causa de bacte•·iemia po1·
Fanny, de 50 años, consulta por astenia, anorexia y disminu- gramnegativos o de la necmsis hepa tocelu lar). Pued e
ción de la libido. Como antecedente de relevancia, refiere haber aliento hepá tico e ictericia, que aumen ta en !'ela-
haber recibido varias transfusiones de glóbulos rojos hace 25 ción d irecta con la in ca pacidad de las célu las he páticas
años, en ocasión de la ruptura de un embarazo ectópico. En el para metabolizar la bilil'rubina. Son típicos d e esta e ta pa
examen físico presenta como único hallazgo positivo un hí-
gado palpable con borde duro y filoso. Trae análisis de labora- descompensada los hallazgos c utaneom ucosos y las alte-
raciones de la sem iología abdo minal, así como las ma ni-
torio en los que se detecta, como única alteración, un aumento
festaciones neu1·ológicas (véase más ad elan te Examen f í-
de las transaminasas (ASTy ALT) de tres veces su valor normal.
sico).
¿Qué relación tiene el antecedente con el cuadro actual?
La posibilid ad de desco mpensación para el pacien te
¿Qué diagnóstico le sugiere el cuadro clínico? individu al es difícil de predeci1·, ya qu e e n e llo inciden la
COMENTARIO etiología d e la c irrosis, la capacidad d e el im inar o n·atar
El antecedente de transfusiones constituye un factor de riesgo la ca usa, e l grado d e reserva he pática y la presencia de
para hepatitis virales y es, por lo tanto, un dato epidemioló- co morbí lidades, he patoca rc inom a o de infección. Si n
gico importante e n este caso. Es probable q ue la paciente pre- em bargo, se estima que un 60% de los cirróticos se d es-
sente una hepatitis viral crónica (hepatitis C, la más frecuente) com pensa a los diez allos d el diagnóstico (caso cllnico
y, por las manifestaciones clínicas y la.s características semio- 42· 13· 2).
lógicas del hígado, que se encuentre en una etapa de cirrosis En esta e tapa de cirrosis descom pensad a apa1·ecen al-
compensada.
teraciones circulatorias, pu lmonares y renales. Las p ri-
HP suprahepátíca
3
HP infrahepática Esplenomegalia
Hemorragia digeStiVa por várices
Trombosis portal
esofágicas
Trombosis esplémca
Ausencia de ascitis
Compresión extrínseca
Ausencia de circulación colateraJ
Invasión tumoral
superficial
Hígado sano
Fig. 42-13-1. Etiología y manifestaciones clínicas de la hipertensión portal. 1. Mesentérica superior. 2. Mesentérica inferior. 3. Esplé-
nica. 4. Porta. 5. Suprahepáticas. 6. Cava inferior.
Cuando las anastomosis portoparietales se efectúan a tra- la cir·r·osis es la hipertensió n portal, p rovocada por el au-
vés de gruesos troncos venosos umbilicales y parawnbi- mento de la resistencia al flujo porta l en el h ígad o. Esto
licales se desal'l'olla una ampolla varicosa umbilical y la desencadena vasodilatación arterial esplácn ica a través de
cü·culación abdominal deriva no solo hacia la cava supe- mediadores como el óxido nítrico, el monóxido de car-
rior sino también hacia la cava inferio r·, adopta ndo el as-
pecto de cabeza de medusa (flg. 42-13· 38).
20% d e los pacien tes (caso clín ico 42· 13·4 ~). Un 70% ® Venas gástncas cortas
de los que sobreviven al primer episodio, si no reciben IZ) Ple~o periesofágico
tratam iento adecuado , presentan r·esangrado en un aiw, vancoso
por lo tanto es fundamental el diagnóstico precoz y su ®Vena porta
prevenc ión. El riesgo de sa ngrado se relaciona con t res
factores:
Asci tis
Es la acumulación de lfquido en la cavidad abdom inal. Fig. 42-13-2. Circulación venosa profunda en la hipertensión
El requisito fundamental par·a la formación de ascitis en portal.
t
1
/ /
Portocava superior Cabeza de medusa
A B
bono y los canabinoides endógenos y posteriormen te au- mica, ya q ue evitan las cé lulas de Kupffer hepáticas a
menro del gasto cardíaco. través de las colate1·ales portosistémicas. Ocurren bacte-
En etapas ava nzadas de la cirrosis la vasod ilatació n riemias transitorias que colonizan el líqu ido ascítico q ue
esplácn ica marcada con incremento d e la p1·esió n cap i· posee alterados sus mecan ismos d e defe nsa (reducción
lar y a umen to de la formación de linfa exced e la capac i- de los niveles de complemento). la per·i roni tis bacte·
dad d e absorción a ume nta ndo el grado de ascitis. Hay r ia na es pontánea tiene una elevada morta lidad por lo
dism in ución de la presión arterial y a umento de la fre- q ue son fundamenta les el diagnóstico y el n-atamiento
cuencia ca1·díaca como consecuencia de la hipovolemia tempranos. Debido a q ue es frecuente la a usencia o es-
arte1·ial efectiva. El a ume nto del volumen minuto car- casez de síntomas (fiebre, o liguria, confusión), es nece-
d íaco no logra com pensa,· el "twder{illingarterial': Como sario un elevado índice de sospecha. El d iagnóstico se
consecuencia OCUI'J'e activació n efe factores vasocons- establece con un recuento de polimorfonucleares neu-
trictores (sistema nervioso simpático y renina-angioten- t rófilos mayor de 250 mm' y un c ultivo positivo del li-
si na-aldostero na) y eetención de agua y sod io a nive l quido (véase más adelante Paracentesis).
,·enal y factores antidiUl·éticos (hormona antidiu rética)
que alteran la excreción de agua libre provocando asci-
tis e hiponatremia. Finalmente se desarro lla el síndrome Esplenomegalia
hepatorrenal.
Se postula que la translocación bacteriana desde la luz Casi siempre acompa ila a la hipertensión portal, por lo
intestinal a los linfáticos mesentél'icos sería la responsa- que constituye un signo muy importa nte para su diagnós-
ble de la d isfunción circulatoria, a h-avés de la libe1·ación tico. El agrandam iento del bazo produce hiperesplen ismo
de citocinas proinflamato r·ias y óxido nítrico. que se traduce como u na panciropenia (trombocitopen ia,
El líq uido ascítico gene1·ado por hipertens ión porta l leucopenia y anemia) en la sa ngre perifél'ica.
presenta valores bajos de proteínas tota les y de albúmina
y tiene u n gradien te albúmina sérica-albúm ina en el li- DIAGNÓSTICO
quido ascítico mayor o igua l a 1,1. a d iferencia de la asci-
tis no provocada por este mecanismo (p. ej., peritonitis Anamnesis
tube1·cu losa, peritonitis carci nomatosa, se1·ositis), que
tiene u n g1·adiente menor de 1,1. Esta medición es un in- Ante un paciente con una hepatopa tía crónica en esta-
d ice importante en el d iagnóstico ya que tiene una cer- d io cirrótico, la anamnesis p uede oriental' sobre su e río-
teza diagnóstica para hipertensión ponal cercana al 97%. logia. Se debe in te1·rogar sobre:
Se obtiene resta ndo al valor de la albúm ina sérica el valor
de la albúm ina del líq uido '1scitico obten idos en el mismo Consumo de alcoltol
momento (véase cap. 44·-2 El paciente con ascitis). Ingesta de fármacos ltepatotó.~icos
La peritonitis bacteriana espontánea. es la infección Antecedentes erJidemiológicos: posibilidad de conta-
del líquido ascítico en ausencia de perforació n de una gio con virus de hepatitis (transfusiones, consumo de
víscera hueca o de o tm foco inflamato rio intl·abdomi- dmgas, tatuajes, promiscuidad sexual).
na l. Las alteraciones inmunológicas loca les)' sistémicas - Antecedentesfamiliares de lteptttopatías
que presen tan los pacientes ci1· róticos predisponen a Síntomas in específicos si existe 11/tti sospecha sobre
esta infecc ión. Se produce t ranslocación bacte ria na la afección (do lor en el hipocondl'io de recho, anore-
desde el intestino a los linfáticos mesentéricos y poste· xia, debilidad muscula1; pé1·dida de la libido e impoten-
1·ionnenre las bacterias alcanzan la ci rculación sisté- cia, amenorrea).
Palpación abdominal
Fig. 42-13-4. Cuadro clínico de la cirrosis descompensada. la palpación no es un método preciso para determinar
el tamaño d el h ígado pero sí tiene utilidad para determi-
nar las características y consistencia d el borde hepático
Examen físico inferior, o pa•·a de tectar cam bios a lo la rgo del tiempo. El
borde hepático es d uro, filoso y a veces nodu lar. En esta-
Examen general d ios avanzados, el hígado pued e ser de tama lio non nal e
incl uso puede no palpa•·se.
En la etapa descompensada, son pacientes con grado 11. d iferencia del hígado, un bazo paJpable ind ica que
vadable de desnutrición, sobre todo e n la cirrosis alco hó- su tama1io está au mentado. Como se mencionó, esto ocu-
lica. Existe deca imiento general y p uede a parecer fiebre rre en casi todos los casos en que hay hipertensión porta l.
pm bablemente a causa de bacted em ias tra nsitorias por Existe cUstensión abdominal por el desarrollo de ascitis,
gé rmenes gram negativos o por· necrosis hepatocel ulat. y clrculaclón cola teraJ (fig. 42· 13·7 A y B). la presencia d e
Son frecuentes el aliento hepático y las manifestaciones matidez e n ambos llancas con concavidad superior y ma-
d e co lestasis (lesiones de rascado e ictericia, m uy im por- tidez desplazable indican un volumen de líquido ascítico
tante en la cirrosis b iJiat') (fig. 42-13-4).
su pel'ior a 1.000 m l. El signo de la o nda ascítica apa•·ece
con mayores cantidades de líquido y con volúmenes muy
importantes es evid en te "e l abd omen en bateado': Se
Manifestaciones cutaneomucosas
p ued e obseevar en la pa1·ed abdom inal las colaterales por-
Se o bserva ictericia, angiomas en ara t1a (spiders) e n eJ tosistémicas periumbilicales.
territorio de la vena cava superio r; edtema palmar; alte- los paciemes pueden p t·esentar leve dolor abdo minal
raciones en las u t1as; equimosis y xantelasmas. En la piel cuando existe infección del liquido ascítico
pueden o bservarse h iperp ig mentación debida al incre-
mento de la melan ina y depósito de colesteml alred edor Alteraciones neurológicas
de los ojos (xan telasmas) )' en los tendones (xantomas),
sob,·e todo en la ci rrosis biliae p rimaria. Son com unes la La encefalo patía hepática compr·ende un am plio espec-
ep istaxis, los hema tomas y las equ imosis espon táneas tro de signos y síntomas neurológicos y psiq uiá tricos y al-
pmvocados por un déficit de los factores de coagulación teraciones neurotlsiológicas que se presentan en forma
y la plaque topenia. insidiosa o aguda en el c urso de diferentes hepa to pa tías.
Fig. 42-13-6. A, 8 y C. Angioma en ara o1a que se aclara mediante la compresión del vaso central.
La asterixis o !1app111g se man ifiesta al extender las manos • Necrosis h e p á t ica: el aumento de las transaminasas
con los dedos separados generándose movimientos osci- GOT (AST ) )' GPT (ALT), es e l princ ipal marcado o· de
la torios co n inte rvalos de un segundo. Desaparece en los da11o hepatocelula•~
pacientes en coma ya que se necesita la contracción vo- • Colestasis: hay aumento de bilirrubina total y directa,
luntaria (véase ca p. 42-14 Insufic.íencia hepática). fosfatasa a lcalina, 5-nucleotidasa y gamma glutamil-
En e l cuadro 42· 13·5 se p1·esenta n los hallazgos del transpeptidasa.
examen físico más útiles para predecir la p1·esencia de ci- • Fu n ció n h e p áti ca: prolongación del tie mpo de pro-
rrosis de acuerdo con u n estudio realizado e n 314 pac ien- trombina, disminución de la seudocolinesterasa (CHE),
tes con hepatitis crónica. d isminución de la albúmina e hipergammaglobuline-
mia polidonal son indicado,·es de insuficiencia hepá-
Exámenes complementarios tica (véase cap. 44 -3 El ptlciente co11 alteraciones en el
!tepatograma). La dism inución d el factor V perm ite di-
Estudios de laboratorio ferenciar la falla hepática del déficit de vitamina K (en
Constituye n u no de los elementos más importantes la qu e es normal).
pa1·a el d iagnóstico y el p ronóstico de la en.fennedad, así
como pao·a la búsqueda de s u etiología. Aportan in forma- En e l h e mograma se puede observar 'memia fel'l'opé-
c ión sobre: nica (por hemonagia digestiva), anemia megalo blástica
(por déficit de vitamina B12 o ácido fólico) o pancitopenia coli y Klebsiella pneumoniae. Debe d escartarse siempt·e
por hiperesplenismo. una periton itis secu ndaria; los niveles de glucosa bajos
Las pmebas destinadas a detectar la etiología son la en el líquido y el c ultivo polimícrobiano avalan este diag-
detección de anticuerpos y antígenos de hepat itis B, a nti- nóstico.
c uet·pos y PCR del virus de hepatitis C, la ceruloplasmina
(enfermedad de Wilson), saturación de t ransferrina y fe-
rritina (hemocromatosis), amicuerpos an tinucleares. an - Estudios por imágenes
timúscu lo liso y anti-LKM (he patitis a uto inmune) y anti-
La ecografía abdominal t·evela datos sobt·e la fot·ma y
c uet·pos antimitocondriales y anti-M2 en la cirrosis biliar
pl'imaria. estructu ra del hfgado (es común la hipertrotla del lóbulo
caudado), el bazo y la circu lación colateral, además pet·-
mite detectar ascitis de peq ueiio volumen. Con el estu-
ParacenteSIS dio Doppler puede detectarse trombosis en el sistema ve-
noso portal y. po r Doppler color, la inversión del flujo
A todo paciente cirrótico con asci tis se le debe realizar portal normal (hepatófugo). La esofagogastroduodenos-
una paracentesis diagnóstica para determ inar el grad iente copia es útil para detectar vár·ices esofágicas y gastropa-
de albúmina entJ·e el suero y ellfquido ascítico y descat·- tías secu ndarías a la hipertensión portal. La colangiogra-
tar una infección del líquido o, en algunos casos, una pa- f ia por resonancia magnét ica o colangiopancreatogt·afia
racentesis evacuadom para la extracción d e grandes volú- endoscópica retrógrada permiten evaluar u na obstruc-
menes (varios litros) con fines terapéuticos. ción de la via biliar.
La punció n se t'ealiza en la cama de l paciente, ut ili-
zando una técnica aséptica y no está contraind icada pot·
las alteraciones de la coagulación a excepción de la coagu- Biopsia hepática
lación intravascular d iseminad a. El lugar de la punción es
la fosa ilíaca izquierda (pues la movilidad del colon sig- Puede realizarse por vía percutá nea o pot· cirugía la-
moide d isminuye la posibilidad de su punción accidental) pamscópica. Permite establecer el diagnóstico de certeza
)'• si el \'O iumen del líquido ascítico es pequeiio, se puede y, e n algunos casos, el diagnóstico etiológico.
realizar bajo guia ecogrática. La necmsis del pat·énqu ima, su t'eemplazo por nódulos
Es importante medir el n úmero de glóbulos blancos y de t•egeneración y depósitos d e tejido conectivo son co-
su t'ecuen to d iferencia l. Un valor de neutrófilos mayor munes a todas las formas de cirrosis. La cirmsis se puede
de 250/ mm' es u n indicador d e infección en el l!quido clasificar e n mic mnodu lar, macmnodular o mixta. La ci-
(periton itis bacteriana espontánea) y o bliga a inicia r tra- rrosis alcohólica es genera lmente micmnodu lar, con nó-
tamiento antibiótico de inmediato. Una muestt·a de 10 dulos de regeneració n que miden 3 mm de d iá mett·o.
mL de líq uido ascítico debe co locarse en u na botella de Aunque no son especítkos, son frecuenres los cuerpos de
hemocu ltivo ya q ue a umenta el réd ito d iagnóstico. Los Ma llory y la acumu lación grasa d ifusa; esta última es más
gérmenes aislados con más frecuencia son Escltericltia frecuente en la zona pericen tral.
e CAPfTUL042-14
1nsuficiencia hepática
Luis H. de Prado Isla y Mariana La bato
Grado 1 Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, Temblor fino, coordinación lenta, asterixis
euforia, Inquietud, alteración del sueño
Los astrocitos represen tan a proximada mente un te t·cio que dism inuyen los n iveles de amoníaco en sangre mejo -
del vo lumen corticaJ y desempeñan un papel clave en la ran los sín tomas de la e ncefalopatía hepática. Sin em-
regulación de la ba rrera hematoencefálíca. Están involu- bargo, un a rgumen to en contra es la obser·vación de que
c rad os en e l ma nten im ie nto de la homeostasis de los e lec- aproximada mente el 10% de los pacientes con encefalopa-
troUtos )' en el s uministro de nutrientes y p recursores de ría importante tienen niveles normales de am on íaco e n el
los neurorransmisores a las ne uronas. Tambié n c um plen suero y muchos pacientes con cirrosis tienen n iveles ele-
un pa pe l en la d esin toxicación de u n númem de prod uc- vados de a mon iaco, si n evidencia de la encefalopa tía. Por
tos q uím icos. Se teoriza que las s ustancias neurotóxicas, otro lado, el amoníaco no induce el elec troencefalograma
como el am o níaco y e l manganeso, poddan contribuir (EEG) clásico asociad o con la encefalopatía he pática.
con los cambios morfológicos y fu ncionales en los astto-
ciros, conocid os com o astroc itosis tipo Alzh eimer· n, en
la que, a diferencia de la encefaJopatía hepática agud a, el La hipótesis del GABA
edem a no es una caractel'Ística fundamental.
La encefaJopatía hepática ta m bién puede se•· concebida Durante 20 a tí os se postuló que la encefa lo patía hepá -
como un trastomo por· la acu mu lación de s ustancias neu- tica e ra el r·esultado de un incremento d el tono GABAér-
ro tóxicas en e l cerebro. Las posibles neum toxinas incluyen gico e n el cerebro debido a un aumento de los n iveles de
ácid os grasos de cadena corta, mercaptanos, fa lsos neu- GABA y d e las benzodiazepinas endógenas e n el plasm a.
Sin embaJ·go, actua lmente, se co nsidera que a lgunas neu-
rotransmiso res (como la tira mina, octopa mina y beta
feniletaJJolaminas), m anganeso, amon íaco y ácido gamma- rotoxinas como el amorúaco y el ma nganeso producen un
am inobutírico (GABA).
Edema cerebral Sí No
Shunts portosistémicos No Sí
Medicamentos: Los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, como los opiáceos,
benzodiazepinas. antidepresivos y antipsicóticos, pueden empeorar la encefalopatia
hepática.
Tratamiento diurético: La disminución de los niveles séricos de potasio y la alcalosis pueden facilitar la
conversión de NH, a NH,.
e CAPITULO 42-15
Síndromes pancreáticos
Luis H. de Prado Isla y Mariana Lobato
INTRODUCCIÓN quido que es similar al ext.-acelular, mien tras que las duc-
tales van a1i adiendo en fonna progresiva un líqu ido l'ico
Los síndromes pancreáticos incluyen los sigu ien tes en bica •·bonato, de modo que la ca ntidad relativa de este
cuad ros patológicos: infl amatorio agudo (pancrea titis último aumen ta y puede llegar has ta 120 mEq/ L. En su
aguda), inflam atorio crónico (pancreatitis crónica) y tu- constitución proteica, el90% son enzimas y proenzimas
mo ral (tu mores de páncreas). secretadas por las célu las acin•u·es en forma activa (lipasa,
amilasa )' ri bonucleasa) y en forma inactiva (tripsinógeno,
profosfolipasa A, proelastasa, qui mo tripsinógeno y pro-
ANATOMOFISIOLOGIA DEL PÁNCREAS carboxipeptidasas A y B). Los precursores enzim áticos
proteolíticos se activan en el duodeno, donde la entemci-
El pánct'eas es una glándula peque1ia y profunda, difí- nasa secretada por la pared del duodeno en presencia de
ci~nente accesible a la palpación y a la e.xploración clínica. un pH apropiado)' ca lcio (a po rtado por el páncreas) ca-
Ca •·ece de cá psula propia y se encuentra en el retroperito- ca liza la tra nsformación del tripsinógeno en tri psina )'•
neo, lo que favorece, en ci•·cunstancias patológicas, q ue la esta última, p1·ecipita un fenómeno en cascada q ue trans-
inflamación y la necrosis pancreática se extiendan fácil - forma el resto de las enzimas pmteolíticas en enzimas ac-
men te a todo el espacio re tro peritoneal, englobando a tivas.
todos los ó rganos adyacentes. La secreci ón del páncreas se prod uce bajo el control
El páncreas exocrina , a través de las células acinares, de mecan ismos nen'iosos y hormonales. La digestión
secreta al d uodeno media nte el conducto de \XIirsung las aumenta la secreción pancreá tica sobre la base de los
enzi mas pancreáticas, que son el mayor y más importante es tfmu los q ue surge n del d uodeno po1· dos caminos dis-
constituyente del liq uido pancreático. El páncreas secreta t intos y q ue ac túan en el ámb ito de los co nd uctos y de
diariamen te unos 1.500 mL de un líquido claro, inodoro, las células acinares. Uno es la liberación de acetilco lina
fluido, de baja viscosidad y con un pH de 7,5 a 8,5, com- y el otro. la liberación de secre tina y co lecis toci nina
puesto por agua, elec trólitos y aproximadamente 24· pm - (CCK) prod ucida por la llegada del qu imo al intestino.
teínas, la mayoría de las cuales son enzimas. El Na', el K' Am bas ho rmonas actúan sob1·e recep tores específicos
y el bicubonato son los mayOI'es iones, mientras que el a nivel aci nar. La secretina, prin cipal responsable de la
C l , el Ca " , el cinc, el fosfato y el su lfato se encuentran en secreció n de bicarbo nato a nive l d uctal, actúa sobre la
menor concentración. Las células acinares secretan un lf- base del au men to del AM P cíclico, mientras q ue la a ce-
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
Es un proceso inflamatol'io agudo que •·esu lta de la li- las bases del comienzo d e la pancreatitis aguda están
beración y activación de las enzimas pancreáticas dentro dadas por la activación dentro de los ácinos, de las enzi-
de la pmpia glá nd ula, que puede comprometer por con- mas pa ncreáticas y su liberación a través de los conduc-
tin uidad otms tejidos y órganos vecinos e incluso desen - tos pancreáticos. Basados en observaciones cl ínicas yex-
cadena •· disfunción de órganos y sistemas d ista ntes. perimentales, se han propuesto varios mecanismos que
inician la pancreatitis aguda y que se pueden resumir en
dos teorías: la activación de las enzimas pancreáticas por
ETIOPATOGENIA el reflujo del contenido bilia t·, y la autod igestión del pán-
La e tiología p uede clasificarse en causas directas o in- creas por mecanismos citotóxicos.
d irectas (cuadro 42·15 ·1), y las más frecuentes son la bi-
liar y la alcohólica.
Reflujo biliar
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorio
El d iagnóstico de la pancreatitis aguda suele detenn i-
narse por los valores aumen tados de la amilasa sérica en
tres o m ás veces el nivel normal; este se e leva ráp ida-
mente, ya es positivo a los 60 minutos del inicio del cua-
dro, para d isminuí¡· s us valores a partir del te1·cer d ía,
cuando com ienza s u aumento en la orina (runil asuria).
Si bien s us ni,•eles no están relacionados con la gmvedad
del cuadro, su e levación en forma persistente indica com-
p licac iones (quistes pancreáticos, líq uido en la cavidad
peritoneal, necros is pancreática). Se debe recorda1· que
los valores de amilasa pueden e levarse en otras afeccio-
nes, como úlcera pel'fol':lda, colecistitis aguda, macma-
m ilasem ia, etcétera.
Pulmonares
Pleuritis
Ateleaasia
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Renales
Oliguria
Anuria
Hepáticas
Ictericia, insuficiencia hepática
Cardíacas
Hipotensión arterial, shock
Cambios en e l ECG que sugieren isquemia
Arritmias Fig. 42-15-2. Pancreatitis aguda edematosa. Obsérvese e l au-
mento del tamaño del páncreas y los focos de necrosis (flecha).
Sistema nervioso central
Confusión
Desorientación Estudios por imágenes
Coma
Ecografía
Gastrointestinales Es el estudio d e elección para descarta r la litiasis vesi-
Peritonitis cular en e l coléd oco en pacie ntes con colecistitis agud a,
íleo pero tiene sus li m itaciones en pacientes con pancreatitis
aguda. Con frec uencia , el gas intestinal y e l consigu ie nte
Hematológicos fleo d itkultan la sensib ilidad para detecta t' las á reas de
Coagulación intravascular diseminada necrosis. No obstante, s u facilidad d e realización, su ino-
Trombosis, tromboembolismo cu idad y s u bajo costo hacen de la ecografía u no d e los
m étodos de estud io m ás u sad os en la pancreatitis aguda.
Metabólicas
Hipocalcemia
Hiperglucemia Radiología
• Radiografía d e tórax : permite ver d esd e alteraciones
e t\ las bases pulm onares (de t·ra me p le ural o ate lectasia)
hasta el desa rro llo de distrés ··espiratorio del adu lto.
CUADRO 42-15-3. Criterios de Ranson para predecir • Ra diografía sim p le d e abdomen: permite detectar el
la gravedad de la pancreatltls aguda íleo regional sobre la región pa ncreática (el asa centi-
nela), el bol'l'am iento d el psoas y u n íleo d ifuso.
Al ingreso A las 48 horas
GOT(AST) sérica > 250 UI/L -fallo renal (niveles de aeatinina > 2 mg/dl tras la
Déficit de base > 4 mEq/L
Secuestro de líquido > 6 1itros rehidratación)
-hemorragia gastrointestinal (más de 500 ml en 24 h de
pérdidas), y/o
La presencia de 1 a 3 criterios representa una pancreatitis
leve; la tasa de mortalidad aumenta de manera significativa Complicaciones locales:
con cuatro o más criterios. -necrosis
-absceso
Ad.lpt.too de R.s~on, JHC. Rifk.lnd, KM, Rose~. Oh ~l ul Su1g Gyneéól Ob~tet
1974:139:69. - seudoquiste
DEFINICIÓN
Tambié n se ha descrito como causa In ca ,·encía pro-
La ¡>a ncrcatitls c•·ó nica se caracteriza po r el reem¡>lazo teica que se observa e n caso~ graves de desnutrición en
de las células acina res por tejido tlbroso, con focos de in- áreas geográficas que coinciden con las del kwashiorkor
flamación, edema, necrosis, metaplasia ~ dilatación del (India, Indonesia )' África central), la herencia y causas
sistema ductal con el depósito variable de sales de calcio. endocrinas, como el hlperparatlroidismo.
ETIOLOGIA
Si bien e~isten contro,•ersias con respecto ala euología
CASO CÚNICO 42-15-3
de la pancreauus crónica, se pueden considerar dos gran- Amado, de 60 años, consulta por dolor epigasrrico irradiado
des grupos: la pancreatitis crónica calcificante) la pan- al dorso, acompañado en ocasiones por vómitos y que alivia
creatitis obstructiva (cuadro 42-15 -5). parcialmente cuando se reclona hacia adelante. Refiere ade-
más un diagnóstico reciente de d iabetes y episodios de
diarrea abundante, pastosa y maloliente. Entre sus ante-
Pancreatitis crónica calcificante cedentes refiere consumo Importante de alcohol y haber
presentado varios episodios de pa11creatltis aguda. El exa-
Cs lo forma m:ís f•·ecuente y se ca racteriza por obs- men físico muestra un paciente adelgazado pero sin hallaz-
truccíón de los conduc tos pancreáticos p rimarios)' se- gos significativos. los an~lisls de laboratorio no muestran
alteraciones, excepto hiperglucem1a. La radiograf1a simple
de abdomen muestra calcifiCaciones pancreáticas y la
determinación de grasas en materia fecal fue mayor de
CUADRO 4 2-15-5. Causas de pancre¡¡tftls crónica 10 g/día.
¿Qué diagnóstico le sugiere el cuadro dínico?
Pancreatítis crónica calcificante ¿Qué importancia tienen los antecedentes?
Alcoholismo aónico ¿Cómo se confirma el diagnóstico sospechado?
Hiperlipidemia ¿Con qué entidad debe hacerse el diagnóstico diferencial?
Hipercalcemía-hiperparatiroidismo
Tropical, nutrlcíonal COMENTARIO
Hereditaria Este caso reúne los síntomas y los signos caracterí5licos de
ldiopatlca una pancreatitis crónica (dolor eplgiistrlco posprandial, dia-
Atrofia senil/pancreática betes y e5leatorrea). El antecedente de lngesta alcohólica
durante varios años, los episodios de pancreatitis aguda
y el deterioro progresivo del estado general apoyan el diag -
Pancreatltls obstructiva
nóstico. Si bien este caso es bastante sugerente y no ne-
Malformaciones congenitas de la encrucijada cesitarla más estudios comple mentarios, en general el
b11iopancreátJCa diagnóstico de pancreat1t1s crón•e<~ es difícil de realizar y son
Neoplasias de pancreas. ampolla de Va ter, coledoco. necesarias una tomografia computa riZada de abdomen y
duodeno una CPRE para descartar fundamentalmente el cáncer de
Estenosis del conducto pancreático o de la ampolla páncreas.
Diarrea pancreática
Exámenes complementarios
La esteatonea (heces pastosas de co lor masilla, malo-
liell!es , que flotan en el agua) aparece e n un tercio de los Estudios de laboratorio
pacien tes y se correlaciona con ba¡os niveles de lipasa
panc reática. Se asocia tambié n con crea torrea (ma ld i- Las enzimas pancreáticas, amilasa y JI pasa, suelen estaJ'
ges tión proteica ocu•· •·lda cuando ex iste un défíci t de normales. Un a umento prolongado de la amilnsa indica·
tl'ispsina mayo•· de 90%) y baja absorción de vitam inas li- da una obstrucción pancr·eá tica 1>or seudoquistcs.
posolubles, ca lcio)' magnesio. En casos avanzados puede desan·olla•·sc dia betes con
hiperglucemia, glucosuria, prueba de tole rancia a la giL!·
cosa anormal y niveles ··educidos de insulina.
Pérdida de peso La esteatorrea se manifiesta claramente por las ca rac-
terísticas de la mate ria feca l (heces vo luminosas, grasas,
La pancreatitis crón ica es una enfermedad caquecti- de color masilla, sumamente olorosa< y que flotan sobre
zante debido a la disminución de la ingesta de alimentos el agua) y por la certificación e n Jos exámenes de materias
para evi tar el dolor, al abuso de ana lgésicos l a los pmble- fecales de la presencia de grasa )' creatOJ'rea .
Fig. 42-1 S-S. A. Tumor del cuerpo del páncreas sin compro-
miso de la vía biliar. B. Tumor de la cabeza del páncreas (punta
de flecha) con vesícula bil iar dilatada (flecha).
Con mucha menor frecuencia pued en prod ucirse he- Exámenes complementarios
mo rragias digestivas d ebidas a ulceración duodenal o sig-
nos de obstmcción en este nivel. Estudios de laboratorio
La evaluación d e un paciente en qu ie n se sospecha un
Los am\lisis de mtina suelen ser normales, sa lvo q ue
cáncer pa ncreático debe centrarse en el diagnóstico y es-
exista o bstrucción del cond ucto biliar o haya metás ta-
tadi t1cació n de la enfermed ad, la eval uación de reseca bi-
sis hepáticas. en CU)'O caso habrá aumento d e fos fa tasa
lidad )' la paliación de los símomas . alcal ina. S n ucleotidasa y biJirrublna. Hay un au men to
de la glucem ia en un 25% de los casos. Existen an tíge-
nos relacio nados con el páncreas, como los a nticuerpos
Diagnóstico
monoclo nales Ci\19-9, CASO, DU-PAN-1, PCAA. el
Anamnesis antíge no ca rci noembr io nario (CEA) y la alfafe toprote-
ina. pero no son especitlco s, pued en no observa rse en
Estará d estinada a evaluat·las caracte rísticas d el do lo t· el cáncer pa nc reá tico loca lizado y sí estar elevados en
y a tratat· de recoger d atos sobre anteced entes de litiasis pacien tes con cánceres no pa ncreáticos. Sin e m bargo,
vesicu la r o alcoholismo grave para d escartar la presencia el CA 19 -9 es el ún ico bioma rcad or con d e mostmda u ti-
d e u na pancreatitis crón ica. Se d eben recoger d atos sobre lid ad clínica y es ú til para el seguimiento tera péu tico y
la duración y la evolución de la afecció n y su r·elació n con detección tem p rana de la enfermedad r·ecu n·erlte en pa -
el tiempo, y d e las alteracio nes generales d el estado nutl'i - ci en tes co n cáncer pancreático conocid o. En algunos
cional del paciente. casos I>Ueden ayud a r· a d ifere ncia•· u na lesión benigna
de una maligna y a seg ui r la evolución de un cáncet·
Se debe pensar en una neoplasia de cabeza de pán- d iagnos ticad o.
creas en todo adulto que, sin antecedentes de cólicos
hepáticos o enfermedad vesicular, presenta una icte-
ricia progresiva.
Estudios por imágenes
Tornografía C0111pu ta rizada he/icoida/ con ad111inis-
tración de con traste i11travenoso: es el p roced imiento d e
Examen físico elección para la eva luación in icia L Esta técnica permite
la visualizac ió n de l tumot· pr im ar io en relación con la
En u n paciente con ictericia p rogresiva y vesíc ula palpa- a rtel'ia mesenté rica superior, el n·onco celíaco, la vena
ble no do lo rosa (signo de Bard y Pick) hay que sospecha r mesen térica su pel'ior y la vena porta, y ta mbién su rela -
una obstrucción maligna periam pulat· (ley de Courvoísier- ción con los órganos d istantes. Estos d atos son necesa-
Terrier) (Epónimos 9ii:l) (caso clínico 42-15-7 ~). El r ios para d e te rminar la posi bilid ad de resección del
hallazgo de una hepato megalia dura y nodulat· indica un tumor.
hígado con metástasis. También indican metástasis a d is- Tomogmfía com putarizada con ad111i11istmción de
tancia Jos nódulos pet'iumbilicales y, en la fosa supt·aclavi- contraste íntrar•enoso: es el método más sencillo para de-
c ular izquie rda, el hallazgo de un ganglio Linfático (nódulo mostt'a t· una neop lasia de páncreas; permite delimita r
de Virclto rv) (Epónimos 4§)). m uy bie n los márgenes d e la glánd ula; y, glo balme nte pre-
intestinales bajas y se deben efecruar con mucho cuidado nico o un idóneo si n los conocimienros necesarios de los
en la atresia esofágica)' las obstruccio nes esofágicas gr·a· signos d inámicos de cada sector y las posiciones o los
ves. De l mismo modo, deben usarse con precaució n en mecanismos, muchas veces, impresci ndibles para llegar
los trastomos severos del perista ltismo fal'ingoesofá· a un d iagmistico conecto. Si se dispone d e grabación
g ico por el riesgo d e asp iración y siempre se rea lizará con tin ua en VHS o DV D, es posib le eval ua r· a poste-
el estud io con control rad ioscópico. Si se ve pasaje a las r iori el estudio. El video es d e gran ut ilidad para ana li·
vías aéreas, se debe suspender la ingestión del medio de zar la d eglución ( videodeglución ) y se realiza sobre
contraste. todo en los tras tornos neuro iógicos de la fari nge y del
esófago.
Es aconsejable no utilizar el término "trago de bario~
pues no indica qué sector se desea estudiar. Por el
contrario, en su solicitud se debe usar el nombre es- Tránsito esofágico o seriada esofágica
pecífico del sector por estudiar.
Se puede realizar con simple o doble contraste. Es im·
portante tener en cuenta q ue en este estudio no se analiza
de manera exhaustiva la faringe y no se obtienen imáge·
Tránsito o seriada faringoesofágica nes de esa región porque son áreas de examen difer·entes;
si se d esea estud ia rlas, hay que consigna d o especia l·
El estud io del tubo d igesti\'O es está tico)' din<\mico mente.
porque se efectúa la visualización del a\'ance del con · En el tránsito esofágico, e n el que el pasaje del bario
traste con la r·ad ioscopia convencional o, mejor· aun, con emula al bolo alimenticio en su recorrido, se observa ra -
el intensit1cador de imágenes y el circuito cer!'ado de te· dioscópicamente su pasaje y se obtienen imágenes en po-
levisión. Se hacen placas rad iográtlcas múltiples (de ahí siciones ob licuas. La más usada es la oblic ua anterior de·
el nombre de "ser·iad a"). Para obtener un estud io com- recha, el perfil estricto, así como también el frente y,
pleto, debe constar de dos elementos: las rad iografías. muchas veces, el decúbito ventral y dorsa l para evaluar· el
que representan un docume nto que se puede exami nar reflujo y las hemias hiatales. Se observan con mucha cla·
muchas veces, )' el in fonne r·ad ioscóp ico del especia- ridad las lesio nes estenóticas de las neop lasias esotagicas
lista. Este infonne es tamb ién un documento funda· o las dilataciones y las imágenes de falta de relleno, los d i-
mental, pues es aque ll o que co nvierte el examen de l vertículos, las vá rices esofágicas, las hernias hiatales y las
aparato d igestivo en u n estudio personalizado, que debe compresiones extrínsecas del mediastino, ya sean vascu-
ser realizado por un méd ico radiólogo y no por un téc- lares o por adenopatías (fig. 43·1·1 A y B).
Fig. 43-1·1. A. Tránsito faringoesofágico en posición oblicua en el que se observa un divertículo de Zenker con un nivel hidroaé-
reo. B. Tránsito esofágico con estenosis irregular y dilatación supraestenótica en un carcinoma de esófago.
Ecografía esofágica
Se realiza con tran~ducto •·es unracavi tarios, como si se
hiciera una endoscopia d•g~ti\•a, y así se e'-alúanlas lesio-
nes paneta les de escasa magnitud.
Resonancia magnética
Con las disti ntas secu encias es posible evaluar las ca- Fíg. 43-1-2. Tomografia computarizada de tórax en la que se ob
ractedsticas del esófago l aporta inlormación s•m ilar a la serva un engrosamiento de las paredes del esófago (flecha) en
d e la TC. un paciente con carcinoma de esófago.
Angiograffa
El estud io angiográfico de l estó mago es útil pa ra la
detección de hemo t-ragias d igestivas a ltas y para s u lra·
tamien to mediante embo lizac ión. Asi m is mo , permi te
detectar várices en e l techo gástrico y e n e l esófago me -
d ian te e l estud io flebográfico d e las anastomosis porto·
cavas .
INTESTINO DELGADO
Estudios no contrastados
R4diografía simple de abdomen de pie
y acostado
Es m uy usada para la detección de c uerpos extra i\os,
calcificaciones, m asas abdominales)' visceromegalias.
En las obstrucciones bajas (colon) se advierten la dila- que co.-responde a u n molde de bario en u n asa disten-
tación del ma rco colónico por encima del nivel de obs- dida u atónica en la que los pliegues mucosos están borra-
ti'Ucción y las asas de delgado con meno r d ilatación que dos. En las enfermedades inflamatorias del intestino,
en las obstrucciones altas, sobre todo si la ''áh•ula ileoce- como la enfermedad de C.-ohn, se observan ulceraciones
cal no es continente en la posición acostada. En la posi- irregulares d e tipo alargado di<tribuidas entre los plieg ues
ción de pie se puede ver la imagen "en tubos de ótga no•· de la mucosa engrosados y distorsionados que estrechan
por el d ibujo de las haustraciones, caracte rísticas del in- la luz; aspecto e n empedrado de la mucosa; fístulas en el
testino grueso (flg. 43·1 ·5). íleo n d istal y estenosis segmemarias. Los tt1mo•·es benig-
En el íleo paralítico se percibe d istensión de todo el nos que pueden encont rarse son leiomíonas, lipomas,
tubo d igestivo y, en muchos casos, se visualiza también ade nomas y hemangiomas; de los malignos, el más fre-
la separación de las asas por el engrosamiento d e la cuente es el linfoma. luego el adenocarcinoma y el tumo•·
pared. carcinoide. Sus características radiográficas son simila•·es
y consisten en una lesión submucosa de poca altura o una
masa pediculada que crece hac ia la luz. En los malignos se
Estudios contrastados agrega la ulceración.
Tránsito intestinal
Para el estud io del yeyuno y d el íleon se uti liza el sul-
fato de bario diluido; respec to de l primero, se observa
la imagen "en hojas de helecho'; que se debe a las carac-
tel'isticas motfológicas del yeyuno, y en relación con el
íleo n, se ve la imagen "en pila de monedas·: Se p uede
hace•· el doble con traste combina ndo el su lfato con aire
que se instila po1· una sonda colocada en el duodeno, o
bien med ia nte carboximeti lcelulosa. Está indicado en
las pato logías d el intestino delgado, como estenosis. pó-
lipos, enfennedad de Crohn, lin fomas, TBC y síndromes
de malabso1·ción. El estudio comienza e n el duodeno v se
debe estud iar hasta la ··egión ileoceca l, que es una loca-
lización preferenc ial de muc has de estas patologías (fíg.
43· 1-6).
La patología benigna más hab itual es el síndro me de
malabsorción (e1úermedad celiaca, enfermedad de Whip-
ple, colagenopatías), en el que se o bserva dilatació n de
asas delgadas, en especial del yeyuno, segmentación de la
columna de bario y floculación d e este, e ngrosa miento de Fig. 43-1-S. Obstrucción baja con gran dilatación del colon sin
los pliegues en las asas dilatadas y el "signo delmoulage'; asas de delgado visibles .
Arteriografía
Colon con técnica de doble contraste
La angiografía mesentérica está ind ica da en todos
los pmcesos vasc ul:u·es del intesti no delgad o como he- Se r·ea liza administra ndo su lfato de bario con poca
morragias, vasculitis, aneurismas, trombosis e isq ue- dilución y avanzando el contraste hacia el ciego con la ins-
tilación d e ai re en un colon hipolónico por la adminis-
mia (fig. 43-1-7 ).
t ración de butilbmmuro de hioscina. Permite detectar
alteraciones co mo e nfer·medad diver·ticular (la pa to logía
Medicína nuc:lear más frecuen te d el intestino gi'Ueso), co litis ulcerosa )'
t umores be nignos (pó lipos) y malignos (adenocarci-
Los estudios con radioisótopos permiten loca lizar el noma) (flg . 43 ·1·8).
sitio de sangrado en una hemorragia digestiva y la detec-
ción de colecciones puru le ntas intraabdominales (técnica El colon doble contraste está contraindicado en los
con le ucoci tos mar·cados). procesos mflamatorlos agudos como la diverticulitfs
y el megacolon tóxico por el riesgo de perforación.
COLON
Estudtos no contrastados Ecografía de abdomen
Radiografía simple de abdomen La ecografía suele ser ú til a nivel d el ciego y del apén-
d ice para establecer el diagnóstico de apend icitis aguda,
Es d e gran utilidad e n los pmcesos agudos y obstructi- abscesos, mucocele a pendicular y otras pato logías de la
vos del colon e incluso permite realizar el diagnóstico de
región ileocecal.
un megacolon o de u n bolo fecal con bastante segmidad.
Muestra las haustras colónicas y su modología. Asimismo,
evidencia las compresio nes ext rínsecas por órganos sóli- Tomografía computarizada de abdomen
dos, como la hepatomegaJia y la esplenomegalia, y los efec-
tos de masa de los pmcesos pelvi,mos, como tumores de Habitualmente el colo n se rellena con contraste vía or·al;
oval'io de cierta magn itud. se debe espera r· el tiempo suficiente para que el contraste
Co/onoscopia virtual
Con los equ ipos de tomografía helicoidal d e mú lti ples
d etectores se pueden obtene•· imágenes tl'idi mensiona les Fig. 43-1-9. Colonoscopia virtual rea lizada con un tomógrafo
d el colon y hacer "un viaje por su inte•·io•··· para evaluar su helicoidal.
m ucosa y las posib les patologías, taJ com o si se estuvie ra
realizand o una endoscopia, pero sin e l riesgo de la anes-
tesia (fig. 43-1-9). biHodigesrivas (fig. 43· 1· 10). Es posible la visuaHzación
de asas distendidas con n iveles e n los casos d e colecisti-
Angiografia por tomografía computarizada tis aguda (asa cen tinela).
Angiografía mesentérica
Por cateterismo selectivo de las a rterias mesentéricas
sup el'ior e inferior es posible realizar una a rtel'iografía
para la visualización de las características vascula,·es y, si
es necesario, realizar intervencio nismo vascu lar.
Colangiorresonancia
Permite hacer u n estudio de la vesícula y las vías bilia-
res observa ndo las características ana tó mi'cas con preci-
sión (fig. 43 ·1· 13).
PÁNCREAS
El páncreas es u n órgano situado en lo p rofundo en la
cavidad abdom ina l y secundariamente retroper itoneal.
No es factible su evaluación clínica mediante la palpación,
Fig. 43 -1-12. Cola ngiog rafía uansparietohepática en un pa- por lo que el diagnóst ico por imagenes se torna im pres-
ciente con colangiocarcinoma y gran dilatación de las vías bi- ci nd ible en el análisis de su tamaño, su estructu t·a y las
lia res. pato logías existentes.
Ecografía pancreática
Es un estudio que en general se asocia con la ecogra -
fía hepa tob iliar cuando abarca am bas zonas (ecografía
hepato bilio pancreá tica [H BP]). Está am pliamen te dis-
ponible y es de rá pida realización. D ebe tenerse en
cuen ta q ue, en el co ntexto de procesos ag udos, el pa-
ciente puede no tener· una buena pre paració n y además
puede presenta r distensión gaseosa, que lim itan su ren-
di miento diagnóstico. Fig. 43-1-14. Radiografía simple de abdomen donde se ven cal-
Con la ecogr·afía es posible medir cabeza, cuerpo y cola cificaciones pancreát icas de una pancreat itis crónica (flecha).
y determiJlar· así el aumento de tamaúo y estructuras pa-
tológicas infla matol'ias )' tumorales. Es especia lmer1te útil
en la detección de q uistes pancreáticos. l'Ísticas de su sector irrigado. Esto perm ite o bservar·
1•asos de neofol'lnación en procesos neoplásicos o de-
Tomografía comp uta rizada abdominal tección del insu linoma. que es un t umor muy vascu la-
con protocolo para páncreas rizado y peq uerio.
Perm ite estudiar las características anatómicas e histo- Se puede ver una hepatomegalia co n com presió n ex-
patológicas con mayor exactitud que con la TC: de abdo- t d nseca del aire colón ico y desplazam ien to de las asas
men, pem es un mérodo más len to, costoso y no permite intestinales. También es posible observar· calcificaciones he-
efectuar intervencion ismo. pá ticas pi'Opias de procesos neoplásicos o parasitarios.
Fig. 43-1-15. A. Tomografía com put arizada de abdomen con un páncreas normal. B. Tumor de la cola del páncreas (flecha).
Gammagrafía hepátíca
Los estucUos con rad ioisótopos, como el Tc99, permi·
ten evaluar en forma temprana el compmmiso hepático
sin que las imágenes sean tan anatómicas como en la TC
y la RM.
Cuando se combina SPECT-TC o PET-TC, se obtie-
nen los mejores resultados. Utilizando gl ucosa mat·cada
con flúor 18 se puede poner de manifiesto la actividad
metabólica de las masas detectadas y hallat· así nódulos
prima dos o sec un darios y adenomega lias, en los casos
en q ue otms mé todos fracasan o bd ndan poca informa-
Fig. 43-1-16. Ecografía hepática con dilatación de venas supra- ción.
hepáticas.
BAZO
d io de la pato logía d el hígado y en pocos minutos el espe-
cialista p uede detectar las características de la estruct um Radiografía simple de abdomen
hepática (fig. 43·1· 16).
Es posible detet·minar una esplenomegalia por el efecto
de masa visible o por la compresión de estr ucturas veci-
Tomog rafía computa rizada de abdomen nas como el estómago y e l colon.
Puede realizarse con comraste endovenoso o sin él,
con fases arteda les y portales o efectuar u na angio-TC Ecografía abdominal
para evalua r la arteria hepática (fig. 43·1· 17A y B).
El bazo es un tSrgano accesible pot· la ecografía y se
analiza su estructura fácilmente por la cercanía con la
Resonancia magnética de abdomen pared costal; se puede medir y de te rminar una espleno-
Con las distintas secuencias y con los medios de con- megalia con eficiencia.
tt·aste paramagnéticos se puede analiza r el hígado en dis-
tintos planos anatómicos. Tomo grafía computa rizada y resonancia
magnétíca de abdomen
Arteriografía
Se observan las caracte rísticas morfológicas del bazo
Las angiografías hepáticas por cate te rización no han con contt·aste y sin él en los disti ntos procesos primados
perdido su vigencia ante la angiorreso nancia y la angio- o secundados.
Fig. 43-1-17. A. Tomog rafía computarizada de abdomen que muestra un parénquima hepático normal. B. Múltiples imágenes hi·
podensas en el hígado por secundarismo tumoral.
Se estudia la vena esplénica y la po rta por punción del Se logl'a individualiza r el bazo con la captación del isó-
bazo e instilación de med io de contl'aste. topo l' así evalua r su tamalio y ub icación. Es es pecial-
mente útil en los casos de poliesplenia.
Arteriografía
Se tl'ata de canaliza •· la attel'ia esplé nica a través del
tronco celíaco para así inyectal' sustancia de con traste.
• CAP[TULO 43-2
Endoscopia digestiva
Pablo Ante/o
Botón de Botón de
aspiración Insuflación/lavado
Canal para
biopsia
1J
J~
11
Sección flexible
Conex16n a la fuente de luz
junto fo rmado por 33-100.000 fotocélulas (conoc idas misa pmtectora de goma flexible, y que cu r·san a lo largo
como elementos fotográficos, o píxeles) que reciben los de toda la cafla del instrumenro, hasta llegar a los contm·
fotones retlejados a nivel de la superficie de la mucosa y les de angulación situados e n la unidad de contml.
producen electrones en proporció n a la luz recibida. Cauales del iustrumento: un canal de inst rumen ta·
Como todos los demás sistemas de televisión, los recep· ción (habi tualme nte de 2·3 mm de diámetro) permite el
tores individuales de CCD responden solo a diferen tes paso de linos accesorios Oexibles (p. ej .. pinzas de biopsia,
grados de luz y oscuridad, pem no al color. cepillos para cito logía, agujas de esclemterapia, asas de
Control direccional del.u:t remo distal del instru · diatermia) que, d esde un acceso situado en la unidad de
mento: el movimiento del extremo d istal del endoscopio control del endoscopio y a través de la punta, e me rge n a
se consigue gr·acias a un siste ma de ca bles que van uni· nivel d el campo visible.
dos a ese extremo, inmed iatame nte por debajo de la ca· Elemen tos au,t iliares: la posibiUdad de tomar mues·
tt·as de los tejidos que se examinan constituye una parte
fu ndamental d e la endoscopia. Las pinzas cons tan de un
par d e valvas de bordes afilados, un cable metálico e n es·
piral y un mango de control. El d iá metro máximo viene
lim itado por el tamaflo del canal opera tivo del instru·
mento.
Luz
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
1
Biopsia/aspJracJón
PÍLORO
díca el contacto del colon con la ca ra in ferio•· del hígado. virtual. Exüten bás icame nte dos t ipos: el FlCE (Fuji
Con maniobras de aspiración y tlexíón del extt·emo del en- intelligeut cltromrJ-eudoscopy) y la vídeoe ndoscop ia de
doscopio, es posible avanzar al colon ascendente. Este se banda angosta {N Bl: narrow band image) , desarro lla-
reco noce por el calibre mucho mayor de la luz y la presen- dos pOI' las empresas Fu ji non y O lympus, respectiva -
cia de un tipo de haustras de aspecto muy característico. mente.
Por último se llega al ciego, q ue es reconocible porque a la tecnología FlCE es un nuevo sistema tecnológico
ese nivel se identifica n detalles anató micos muy típicos. en endoscopia, basado en el uso de la luz espectra l, que
AJJí es posible observar la válvula ileoceca l, con su colo r toma una imagen endoscóp ica ordi naria del videoproce-
amarillento distintivo, la contluencia de las ten ías cólicas sado r, la procesa y con longitudes de o ndas seleccionadas
y el odficío apendicular. Además se puede ver la luz del de la luz blanca obtiene una imagen que realza y magni-
instrumento por transi luminación de la pa red, en la fosa tka las características de la mucosa, lo que permite iden-
ilíaca derecha . Con esto concluye la introd ucción hasta el tifica•· ca mbios morfológicos en el tej ido. Este sistema ha
ciego, que debe ser el o bjetil•o de toda colonoscopia. El recibido varias denominaciones, como cromoendoscopía
proceso de o bservación de la mucosa se realiza d urante el virtual com putarízada (CVC), Fuji intelligentco/orenltan-
retiro del instru mento, mante niendo un a cámar a ade- cemenl {FICE), sistema d e realce in teligente del color, tec-
cuada con el uso de la insuflación intermitente. Debe con - nología de est imación espectra l y, más recientemente,
trolarse este proceso para evitar una distensión excesiva optirnal band imaging system (OBI), que contrasta con la
del co lo n. tecnología NBl de O lympus, q ue utiliza filtms ópticos de
longitudes de o nda fijas.
la tecnología NBl, o de imágenes de banda angosta, es
NUEVAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
una técnica que mejora la resolución de las imágenes de
Cromoscopia virtual la estructura fina de la supel'fície mucosa, sin el uso de
colorantes. N BI se basa en el fenómeno de q ue la profun-
Recie nte men te se han agregado algunas innovacio- didad de la penet.·ació n de la luz depende de su longitud
nes tecnológicas a la videoendoscopía convencional que de onda. Cuan to más larga sea la longitud de onda, más
permi ten realiza r lo que se conoce como cm moscop ia profu nda es la peneu·ación. la luz azul penetra solo su-
perficialmente, mie ntras que la luz roja penetra en las Enteroscopia con doble balón
capas más profu ndas.
Las técnicas de FICE y NBI tienen varias ventajas en Con el desarrollo de la cápsula endoscópica, el intestino
compamción con la cromoendoscopia convencional: 1) no delgado puede ser explorado en su totalidad de forma no
es necesario el uso de colorantes, 2) es fácil de usar; 3) per· invasiva para el paciente¡ sin embargo. con1o se mencionó,
mire la inspección de rodo el campo endoscópico, míen· este dispositivo no permite realizar acciones intervencio-
tras que los co lo rantes a menudo no se distribuyen por nistas como toma de biopsias o la ter-apéutica endoscópica,
igual a lo largo de la mucosa. Además de estas ventajas además de estar contraindicada ante una sospecha de obs-
prácticas , l\!131 revela la vasculatura superficial con un alto trucción intestinal. La enteroscopia ami de pu lsión (push
contraste, mientras que el patrón vascular suele ser menos enteroscopia) ha sido el método diagnóstico y terapéutico
visible en la cromoendoscopia convencional. utilizado habitualmente con este fin, con la li mitación de
no poder explorar el intestino delgado en su totalidad. El
acceso a las lesiones fuera del alcance de la entemscopia
Cápsula endoscópica por pulsión convencional se realiza mediante cirugía y/o
entemscopia t•·ansope1-atoda, considerada co mo el "están-
Esta técnica de reciente aparición, permite el estud io dar de oro·:
del intestino delgado. La cápsula endoscópica (PiiiCam) El enteroscopio de doble balón se propone como la
es un instrumento descartable plástico que mide 2,6 X 1,1 técnica diagnóst ica y terapéut ica con ca pacidad poten -
cm. Consiste en una lente óptica, cuatro electmdos em i- cial para acceder a la totalidad del intestino de lgado.
sores de luz, un sensor, dos baterías y url microtransmisor. Compuesto por un entei'Oscopio de ca libre fino que se
La cápsula capta y transmite dos imágenes por segundo, acopla a un sobrerubo especial flexible. ambos con balón
hasta que se agota la vida útil de la batería (7 h +/· 1). Las de presión monitorizada alojado en el extremo distal, el
imágenes transmitidas son captadas por un sensor que el enteroscopio de doble ba lón cwanza med iante su suje-
paciente porta durante el t iempo que dura el examen. Las ción al intestino a través el inflado alternativo de los ba-
car·acterfsticas de las imágenes incluyen: un cc1mpo visual lones del endoscopio y del sobretubo (mecanis mo de
de 110 grados, una magnificación de 1,8, una pmfundi- avance-pulsión y retir-ada-tracción), con lo cual se consi-
dad de campo de 1 a 30 mm y un umbral de detección mí- gue q ue el intestino delgado vara telescopándose )'se ex-
rl imo de 0,1 mm. plore en su totalidad con buena maniobrabilidad )' con
La cápsula es movilizada pasivamente en el rubo diges- un canal de biopsia suficie nte para la toma de biopsia e
tivo por los movimientos peristálticos y ca ptura imáge- intetvencio nes terapéuticas.
nes a través de toda la longitud del intestino delgado. Las En la actualidad, el único sistema de enteroscopia por
principales limitaciones de esta técnica son: la imposibi- doble balón es el comercia lizado por la firma Fujinon. El
lidad de insuflación, de roma de biopsias y de tratamiento dispositivo cuenta con un videoentei'Oscopio, que puede
de las lesiones. ser de 2 ti pos: de uso ge nera l (EN-450PS: Fuj inon,
Endoscopia a lta
Diagnóstica 0,2% 0,01 %
Colonoscopia
Diagnóstica 0,4% 0,02%
Polipectomia 2% 0,05%
Cuando se evalúa un proced imie nto terapéutico pri- Síndromes d e poliposis adenomatosa familiar.
mario. Para la confi rmación histológica de lesiones diagnos-
ticadas radiológicamente (p. ej., sospecha de lesión ne-
La endoscopia gastmintestinal por lo com ún está con- op lásica (fig. 43· 2· 5), úlcera gástr ica (fig. 43· 2· 6) o
traindicada: esofágica, (lesio nes estenosantes) (fig. 43· 2-7) .
Hemorr-agia gastrointestinal: en pacientes corl san-
Cuando se estima que el r iesgo para el paciente es grado activo o reciente)' en aq uellos con sangrado cró-
mayor que el beneficio que pudiera derivar del estu- nico cuando el cuadro clínico sugiere un origen en el
dio. tracto digestivo superior, o cuando la colonoscopia ha
Cuando no se obtiene un consentimiento adecuado rli sido negativa.
colaboración por par·te del paciente. Cuando se requiere una toma de biopsia.
Cuando se conoce o sospecha la existencia de una per- En pacientes con hipertensión pottal para el diagnós -
for·ación de víscera hueca. tico y/ o tratamiento de várices esofágicas (fig. 43· 2·8).
Para evaluar el dailo luego de la ingesta de cáusticos.
La endoscop ia gastmin testinal es de indicación dis- Tratam iento de lesiones sangrantes como úlceras, tu-
cutible: mores, malformaciones vasculat·es (electrocoagulación
o terapia de inyección).
Cuando el resultado del estudio no modificará el trata- Terapé utica de várices esofágicas con escleroterapia o
miento. bandas elásticas.
Para el seguimien to de una enfermedad benigna cu- Extracción de cuerpos extrailos.
rada, a menos que exista una condición pr·ema ligna (p. Colocación de tubos de drenaje o alimentación {p. ej.,
ej., esófago de Barrett). gastrostomía o yeyunostomia percutánea, colocación
de sondas perorales asistida con endoscopia).
Dilatación de lesio nes estenótícas, utilizando balones
INDICACIONES ESPECÍFICAS transendoscópicos (fig. 43· 2· 9) o bujías co locadas
sobre un alam bre guía.
Fibroendoscopia digestiva alta Tratamiento de la aca lasia con inyección de toxi na bo-
La FEDA generalmente está indicada par~ evaluar·: tulín ica o dilatadores de gran diámetro.
Fig. 43·2·6. Úlcera gástrica. Se observa defeao de la mucosa Fig. 43-2·8. 1mágenes de várices esofágicas.
gástrica con lecho fibrinoso blanco.
Resección d e lesiones polipoideas pasibles d e trata· La FEDA secuencial no está indicada generalmen te
mien to end oscópico. pa ra:
Tratamie nto paliativo de lesiones estenosantes malignas
(colocación de steuts, repermeabilización de la lesión De tecció n de malignid ad en pacie ntes con gastritis
con láser, electrocoagulación o alcohol intralesional). a trófica , a ne mia pern iciosa o gasuectomías pa¡·cia-
les previas por e nfer medades gástricas benignas.
La FEDA 110 está indicada para la evaluación de: Vigi la ncia de e nfermedades benignas ya c u radas,
como esofagit is po r reflu jo, úlcera gástrica o d uod e·
Sínto mas considerados d e origen funcional. nal.
Metástasis de adenocarci noma de o1·igen desconocido, Vig il ancia d espués de d ila tac iones repetidas, a menos
cuando ello no altere el tmtamiento. que se man ifieste un cam bio sinroma toló gico evi·
Hallazgos rad iográficos de: hernia hiatal no com pli· den te .
cada y/ o asintomática, úlcera duod enal no co mplicada
que ha respondido ad ecuad amente a la terapéu tica y Colonoscopia
presencia de u n bulbo d uod ena l deformado en ausen·
cia de sín tomas. La colonoscopia po r lo comú n está indicada en las si·
guientes circunstancias:
La FEDA secuencial está india1da para:
Evaluación de una ano1·malidad detectada po r radio·
Vigilancia de pacientes con patología preneoplásica logia, que pueda ser clínicamente im po1·tan te (p. ej.,
(p. ej.. esófago de Bartett) (fig. 43·2·1 O). estenosis o lesión colón ica elevada) (flg. 43·2· 11 ).
Fig. 43· 2-7. Estenosis esofágica por úlcera circunferencial en la Fig. 43-2·9. Balón de dilatación inflado con agua dilatando una
unión esofagogást rica (reflujo gastroesofágico). estenosis esofágica.
Fig. 43-2-10. 1magen característica de mucosa de aspecto gas- Fig. 43-2-1 1. Pólipo sésil de colon sigmoide.
trice con localización esofagica.
Evalu ación de u na hemorragia digestiva (hematoque- Resección d e pólipos colónicos (figs. 43· 2· 13A a 0).
cia, mele na luego de haber descartado el origen alto). Descompresión d e un megacolon agudo no tóxico o de
Evaluació n de una anemia ferro pénica d e etiología un vólvu lo s ig moideo.
poco clara. Dilatación con balón de lesiones estenóticas (p. ej., es-
De tección temprana y vigila ncia del cán cet· de colon; tenosis anastomóticas).
Tt·atam ie nto paliativo de neoplasias sangran tes o este-
l. Detección en pacie ntes asi ntomáticos mayores de nosa ntes (tratamientos con láser, e lectrocoagulación,
50 at'tos con riesgo estándar. stents).
2. Examen com p leto del colon para búsqueda de u n Marcación de una n eoplasia para facilicitar su resec-
cáncet· o pólipo neoplásico s incrónico, en un pa- ción qu irút·gica.
ciente con u n cáncer o 1>ólipo colón ico ya diagnos-
ticado y tratable. la colonosco pia habitua lmente no está iudicada en
3. Seguim iento de pacientes con pólipos neop lásicos las siguien tes circunstancias:
resecados endoscópicamente o por cirugía com•en-
cional, a intervalos adec uados (cad a tres a cinco Cuadro clinico estable de colon i1Titable o dolo r abdo-
al'ws). mjnal c rónico diagnosticado previamente.
4 . Pacientes con an tecedentes familiares de cáncet· de D iarrea aguda.
colon. Búsqueda de un tumor primitivo c uando existen m etás-
tasis en a usencia de síntom as colón icos, o en presencia
a. Cáncet· hereditario no polipoide; colonoscop ia de sín tomas , si el hallazgo no mod ificará el tt·ara-
cada d os aiios desde los 25 aiios y an ua l desde los m ie nto.
•W aiios. Segu im ie nto sistem ático en en fennedades inflam ato-
b. Cáncet· espot'ádico en u n fa m iliar d e pri me t· rias (excepto las necesarias para la detección d el cán-
grado an tes de los 60 atios; colo noscopia 10 atios cer de colon).
antes de la edad del fami liru· afectado.
c. Pacien tes co n pan co litis u lcerosa d e más de
ocho atios de evolución o formas distales de co-
litis u lcemsa con más de qu ince ati os de evo lu-
ción ; co lonosco pias con biopsias s istemáticas
para d etecció n tem prana.
Fig. 43·2·13. A. Pólipo pediculado de sigmoide. B. Apertura del asa de polipectomia tomando el pedículo de la lesión para reali·
zar su corte. C. Sitio coagulado de corte del pedículo donde se nota la zona blanquecina elea rocoagulada. O. Recuperación del pó·
lipo resecado utilizando una canastilla.
Hemo rragia digestiva alta o melena con una causa etio· nifest ad a con mele na/ hematoquecia o anemia ferropé·
lógica d emostrad a e n el tu bo digesth•o su perior. nica. En estos casos lo habitual es la realización de cap-
suloendoscopia {CE) previa, sa lvo q ue otras pr·uebas
La colonoscop ia por lo genera l está coutraiudicada d e imagen haya n localizado previamente la zona sos·
en: pechosa en el rubo d igestivo {TC. a rteriografía, trán·
sito intestina l, entemclisis).
Las co ntra ind icaciones generales detallad as p revia· - Sospecha de pa to logía vascula r in testinal por CE o a r·
mente. ter·iogra fía SLLScep tible de tratami ento endoscópico
Las colitis fulmi nantes. (angiodis plasias).
La d iverticulitis agud a. - Con fi rmació n end oscópica e histológica de lesiones en
el intestino de lgado sospechad as median te téc nicas
por imágenes.
Videocápsula y enteroscopia con doble balón - Seguimiento y tra ta miento d e pólipos/ poliposis con
afectación intestinal.
La videocápsu la para capsuloendoscop ia {CE) y la e n· - Ert fermedad celiaca refractaJ·ia con capsuloendoscopia
tei'Oscopia con d ob le balón están indicadas e n las si· no concluyente o normal.
gu ientes circunstancias: - Co n t'irmación de com p rom iso del in testino delgado
por e nfermedad d e Cmh n.
Hemorragia d igestiva de orige n oscuro por estud ios - Extracción/ movilización de cuerpos extraños enclava-
previos {gastroscopia y colonoscopia) normales, y ma· d os e n el intestino delgado.
• CAP[TULO 43-3
Laparoscopia
Juan A. Sordá y Esteban González Ballerga
• CAPÍTULO 43-4
Biopsia hepática
Juan A. Sordá y Esteban González Ballerga
< Plaquelopenia
Función pfaquetaria a normal
Disminución de lbs factores de
la coagulación
Biopsia
hepábca
transyugular
- Coagulopatía severa
Cuidados después de la obtención
-Ascitis masiva de una biopsia hepática percutánea
- Obesidad mórbida y transyug ular
-Sospecha de tumor vascular o peliosis hepática Se debe efectuar el control de presión arterial y fre-
- Realización secundaria de algún procedimiento vascular c uencia cardíaca cada 30 mi nutos d u rante las primeras
(colocación de TIPS, medición de presiones, etc.) 6 ho1·as )'cada 3 horas durante las 24 horas sigu ie ntes.
Es esencia l g uard ar reposo en cama dUJ'ante 24 horas,
- Falla en la biopsia percutánea aunq ue en algunos estud ios se ha n observado buenos
resu ltados sin complicaciones graves con la biopsia am-
b ulatoria, con monitorización inmediatamente después
del proced imien to y alta a las 6 homs. Esta solo puede
rea lizarse si el pacien te puede volver con facilidad en el
Biopsia hepática a cielo abierto
plazo de 30 minutos al hospital, tiene una compai\ía fia-
La práctica de una la paro tom ía para obtener una biop· ble d urante la pr im era noche y no existen otros proble-
sia qu irúrgica está indicada en dos si tuaciones: cua ndo mas médicos asoc iados .
la vía percu tánea y la transyugulaJ' estén contra indicadas
o no hayan d ad o resultado y c uand o se necesite una
muestra de gran tamaiio. Se realiza en el cu1·so de la ci-
COMPLICACIONES
rugía intraabd om inal, lo que pe rmite co nseguir fáci l- Es d ifícil tener certeza sobre la morbiJidad y la moJ·ta-
mente la hemostasia. En general se rea liza u na biopsia lidad ya q ue actualmente no se p ublican grandes series de
en cu ña, teniendo en cuenta que la muestra puede ser biopsias; no obstante, la mortalidad es considerada d el
inadecuad a si se toma junto a la cápsu la. La tlab ilidad d e 0,015%. A pesa1· de q ue el l1ígado es un órgano ricamente
la técnica es mayor si se realiza simultáneamente una vascularizado, las complicaciones graves vinculadas con
bio psia hepática co n aguja. la biopsia percutánea son infrecuentes. La exp loració n
ecográfica pr·acticad a en forma sistemá tica a ntes de la
Aspiración de tejido hepático con aguja fina bio psia para el diagnóstico de sus comp licacio nes ha
mejorado la as iste ncia y reducido la mOJ'bilidad y mor-
Esta técnica es realizada habitualmente por un radió- talidad. Aproximadamente un 60% de las comp licaciones
logo bajo contml ecográfico. Se emplean agujas de calibre ocurren dentro de las 2 horas d e efectuado el proced i-
20 o 22. Pueden realizarse numerosas punciones (hasta miento y de ellas solamen te en tre 1 y 3% requerirán
seis) para conseguir materia l sttficiente. Las muestras ob- hosp ita lización. El cuadro 43· 4· 4 presenta algunos fac-
tenidas permiten establecer el diagnóstico citológico; no tores que pueden inte1·ve nir en la frecuencia d e compli-
obstante, a menudo es posible también realizar el examen caciones.
histológico de pequeños cilindros de tejido, con lo cual El dolor en el sitio de la pu nción )'la presencia de u na
se contl'ibuye a la precisión de l d iagnóstico. La pd nci- r·eacción vasovagal son las com plicaciones más frecuen-
pa l ventaja de la asp iración con aguja fina es que las temente observadas:
com plicaciones son menos fJ·ecuentes que con la bio psia
hepática convencional. Las lim itaciones de esta técnica • Dolor: es frecuente que apa1·ezca dolor transitorio en
consisten en que carece de utilidad para el diagnóstico de el cuadrante superior del abdomen o en el hombro ho-
enfe1·medades hepáticas no tumorales y en que la prec.i- molateral, así como molestias epigástricas, que solo re-
quieren la adm inistrac ión d e paracetamol. Cuando
existe un dolor in tenso probab lemente se trate de la
acumulación subcapsular de sangre o de bilis. El doloJ'
de gran intensidad )' a pa rición súbita sugiere una peri-
CUADRO 43-4-4 Factores que pueden Influenciar la
tonitis biliar por punción de la vesícu la.
aparición de complicaciones
• Reacción JlllSOJillgal: es frecuente y aparece sobre todo
-Cooperación del paciente en pacientes jóvenes y vagotónkos. Puede prevenirse
parcialmente con la adm in istración de atropina antes
- Estado de la coagulación del procedimiento. Cuando aparecen bradicardia y su-
- Experiencia del operador doración, es necesa l'io administrar de nuevo 0,25 mg
de atropina po1· vía subcutánea o intmvenosa.
-Tipo de técnica (p. ej., percutánea/transvenosa)
- Tipo de aguja (p. ej., Tru-cut) Otras complicaciones menos frecuente son:
-Número de pases para obtener la muestra • Hemorragill: es la complicación más grave. Suele ser
intraperitoneal, aunque pueden ser también intratoJ'á-
- Diámetro de la aguja
cica a partir de una arteria in tercostal. Se producen por
- Empleo de técnicas de imágenes perforación de una vena porta distendida, por pu nción
d irecta de la arteria hepática o de una de sus ramas in-
Antecedentes personales o familiares de dolor recidivante Semiología respiratoria alterada: derrame o frote pleural,
estertores ctepitantes basales
en el área periurn bilical y luego en la fosa iliaca derecha. del conduc to cístico determina u n dolor más tljo que có-
los dolores del abdomen inferior provienen del colon y e l lico, d e apa1·ición br usca. El colédoco y el conducto pan-
a parato genital y suelen irradiarse al dorso. El cólico •·enal creático, a l distenderse po1· o bstrucción, pmd ucen dolo•·
a menudo se irradia hacia la ingle (cuadro 44·1· 2). de similares características y de ubicación e pigástrica.
El dolor por o bstrucción brusca d e una víscera hueca La i.s qu emia intesti na l ge nera d olor continuo, d ifuso, d e
tiene las características de ser tipo cólico, intenso y con intensidad varia ble y con a use ncia de signos abdomina-
l'itmo. la obstrucción de l intestino delgado p rovoca les e n el com ie nzo. Estos aparecen cuando e l intestino se
do lo r periu rnbilica l o supraurnbilical, y el ritm o es de 2 necmsa y se prod uce pel'itonitis.
a 5 minutos. la distensión del asa obstruida puede cau - la intensidad del dolor está en relación con la grave-
sar isquemia de la pared y transforma•· e l do lor en fi jo, dad de la enfermedad. El do lo•· del cólico re nal, vesicu lar,
pennanen te e intenso. la obstrucción del c olon oca- o del in farto mesenté rico es de iniciación aguda y de ele-
siona d olor menos intenso y aparece cada 10 a 15 minu- vada intensidad. En los pacientes aliosos o medicados con
tos . l a distensión de la vesícula biliar po r obstrucción cm·ticoides. el do lo r se presenta con meno•· inte nsidad.
Los factores que p ueden agravar o aliviru· el dolor
deben ser investigados. En la pancreatitis aguda, el dolo•·
se alivia con la posición hacia adelante. En la periton itis,
CUADRO 44-1-2. Causas de dolor abdominal según
la tos )• los movimientos lo aumentan.
su localización los sin tomas asociad os con e l dolor abdomjnal pue-
Hemiabdomen superior den ser útiles para el diagnóstico. La pérdida de peso pre-
via se observa en enfermedades ma lignas; las náuseas y
Enfermedades de la via biliar
Pancreatitis aguda los vómitos, e n la obstrucción intestina l, y los ca mbios e n
Dispepsia el hábito intesti nal, en las lesiones del colon.
Hernia de hiato
Neumonía de la base
Examen físico
Infarto agudo de miocardio
Absceso o infarto esplénico
La posición del paciente con dolor abdominal es el
Hemiabdomen inferior
primer detalle qul' se debe considerar. l a inquietud
y el movimiento permanente con desasosiego son
Apendicitis
caracterlsticos del dolor cólico viscl'ral. La inmovilidad,
Enfermedad diverticular
acompañada por respiración superficial, en ocasiones con
Litiasis renal los muslos levemente flexionados para reducir la tensión de
Retención aguda de orina los músculos abdominales, es patrimonio de la peritonitis.
Dolor pelviano La posición de plegaria mahometana se observa en los pa-
cientes que tienen pancreatitis aguda.
Dolor abdominal difuso
Isquemia mesentérica
Ruptura de aneurisma aórtico las conju ntivas pálidas indican anemia {cáncer, úlcera
Peritonit is péptica) o vasoconstrícción pe riférica asociada con esta-
Obstrucción intestinal dos de shock o dolor abdomina l inlenso. La ictericia
orienta hacia enfermedades bilío pancreáticas. La cianosis
central debe alertar sobre la posibilidad de enfermedad Las cuatro causas mas graves de dolor abdomJnal se
pulmonar con dolor reterido. La presencia de lovideces de suelen presentar con un abdomen blando. La semio
logia abdomonal poco relevante no debe distraer
observación Inic ial en los miembros inferiores lndoca sobre la gravedad del paciente. En la ruptura del aneurisma
comp rom iso heonod inámico poo· shock. La taquip nea de aorta y del embarazo ectópico predomina el cuadro de
acompaoh a enfe rmedades pulmonates, Infecciones in· shock hipovolemico, en la pancreatitis aguda el cuadro
traabdomina les o acidosis m'etabólica. de shock neurogénico y en la trombosis meseménca el shock
Los signos vita les, como frecuencia cardiaca, presión séptico.
artel'ial y temperatura, son impor tantes. La taquicardia,
la hipote nsió n arte riaJ y la fiebre, si bien ~011 signos
inespecilicos, son muy se nsibles como indicadores de [J examen en busca de hernias es necesario en todo pa-
gravedad. La obstrucción intestinal, las petitonitis )'la ciente con dolor abdominal. La percusión del abdomen se
isquemia mesentérica pueden causar un tercer espacio realiza en pacientes que no tengan dolor abdominal intenso
de líquido ) producir depleción de ,·olumen con hipo· por peritonitis difusa. La ausencia de matidez hepática en
tensión onostálica o shock. La 11ebre es un dato Impor- la línea axilar media es un ~igno de neumoperitoneo. El
tante) ~eohla la presencia de infección intraperitoneal timpanismo generalizado sugiere obstrucción intestinal. La
(peritonitis, colecistitis, pielonefritis) o de enfenneda- matidez localizada se obser\'a en los tumores intraabdomi-
des inOamatorias médicas (colagenopatias, ''asculitis, nales y en el embarazo; cuando es despl.12able, indica la
fiebo·e onedotern\nea fa miliar, a nemias hemoliticas). La presencia de ascitis.
obsen·acióo1 de cicatrices quirúrgicas po o· oper;¡coones La ausencia d e ruidos hidroaéreos en la auscultación
previas ¡>uede relacionarse con obst rucción intestina l abdom inal es típica d el ileo para lftico po r peritonitis. Por
poo· bridas. L•l d iste ns ió n abdom ina l genem llzada se o b- otra parte, los ruidos intenso~ . de tono agudo y prolon-
serva eol las o bstrucciones v cuando ex iste ascitis. La s gados, son hallazgos auscu lta to rios de obstrucción intes-
localizadas pueden se r secÚnd ar ias a plastrone~ ln lla- tinal mecá nica.
matorios o abscesos. Las ondas per istá lticas visibles su· [ 1 tac to vag inal es mur úti l, sobre todo en los cua-
g ieren obstrucción del intestino delgado. dros d e dolor abdomina l bajo. [n la enfermedad int1a-
La pa lpación del abdomen debe realizarse suavemente, matoria pelviUJla, la movilización del útero despierta
comenzando le¡os del lugar del dolor espontáneo. El dolor intenso; en ocasiones se toca un empastamiento
dolor a la palpación profunda significa habitualmente anexial, r al retio·ar los dedos de la \'Jgina el guante
irritación peritoneal. Después de palpar la zona sospe· puede estar cubierto de !lujo. [n el embarazo ectópico
chosa con la máxima profundidad, se retira la mano rá- roto, el cuello uterino es blando a causa de la gestación
pidamente ) por completo. Si el paciente ex pero menta y la mo,·ilización del útero es dolorosa. Cuando existe
doloo· a la descompresión (signo del rebote), suele co- dolor abdominal por complicación de un quoste de ova-
rresponder a trritación del peritoneo parietaL Si el dolor no, el tacto vagina l combinado con la pal pación abdo-
es muy Intenso a la palpación profunda, no es necesario minal si multánea logra detectar la tumoración.
in vestiga r el sig no del rebote. La conto·acción muscu lar El tac to rectal debe realiza rse siempre en el abdomen
(ahdomeu en t.abla) es la rigidez invol un tar ia de los agudo. Cuando ex iste con tractura muscular volun taria,
músc ulos de la pa red abdominal e Implica peritonitis el dedo en el tecto o·elaja los músculos de la pared abdo-
qu e o·cq uiere resol ución qu irúrgica. En personas aoio- minal y el uso simu ltáneo d e la otra mano para paJpar el
sas, muy debilitadas o en tratamiento con corllcoides,la abdomen localiza la zona del dolo r (mamohra de Yódice-
con tractura de la inflamación peritoneal suele estar au- Sanmartino). Cuando el paciente tiene una obstrucción
sente. intestinal, esto permite de~cartar el lecaloma y el tumor
La defensa musculares la contracción voluntaria de los rectal. En la apendicitis aguda, el dolor se localiza en el
músculos de la pared abdominal ante el temor del pa- lado derecho del fondo de SJco de Douglas. Los abscesos
ciente de que se le pro,oque dolor con la palpación. El peh•ianos suelen localizarse con el tacto rectal.
En el síndrome de Budd-Citía.rí, la ascitis se pl'Odu- de liquido intravasculat· de los capilares del peritoneo u
ce por obstrucción de las venas s uprahepáticas, y en la obstTucción linfática, como se observa en la carcinomato-
ettfemteda.d veuooclttsiva lteptitica, una com plicación sis perito neal.
del trasplante de médula ósea, por obstrucción de las
venas centrales del hígado (caso cUnico 44· 2-6 ~). ENFOQUE DIAGNÓSTICO
C uando la ascitis obedece a eufermedades del peri- Anamnesis
toueo (neoplásicas, infecciosas, inflamatorias), los meca-
n ismos patogénkos son un aumento de la pet·meabilidad El aumento del diámetro abdominal y del peso cOt-po-
de la membrana peritoneal acompallado por exudación ral total son los síntomas más comunes asociados con la
! Aumento de 1
l
Aumento de
1 Colaterales 1
portosístémicas 1 prostaglandinas 1 óxido nitnoo 1
1 1 1
+
1
Vasocillatacton :
l 1
l
1 Activación de 1 1 Disminución de la 1
barorreceptores volemH3 artenal efecUva1
1 1
Retención hidrosalina 1
Aumento de fa volemia
Ascitis
1
Barack, de 46 años, consulta por aumento del diámetro abdo- Priscila, de 83 años, no refiere antecedentes de Importancia ni
minal y del peso. Refiere ingerir más de un litro de vino diario toma medicación alguna. Su enfermedad actual comenzó
desde hace más de 20 años. Como antecedente de relevan- hace 12 meses con aumento progresivo del d iámetro abdo-
cia, notifica haber sido transfundido con sangre que resultó minal acompañado de edemas en Jos miembros inferiores, a
estar contaminada con el virus de la hepatitis C, sin haber re- lo que se agregó en e l último mes disnea hasta clase funcio-
cibido ningún tratamiento antiviral. En el examen fisico, los nal IV. El examen físico demuesrra distensión yugular. derrame
datos positivos son el hallazgo de matidez desplazable abdo- pleural derecho, crepitantes bilaterales, ascitis masiva y ede-
minal, probable esplenomegalia, distribución ginecoide del mas en los miembros inferiores.
vello y palma hepática. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué importancia tienen los hallazgos del examen físico ¿Qué método complementorio empleorfa paro confirmarlo?
para el diagnóstico?
¿Es importante el antecedente de la ingesta alcohólica? COMENTARlO
El cuadro clínico es compatible con Insuficiencia cardíaca
¿Qué examen complementario pediría para confirmar o congestiva. Un gradiente de albúmina sérica·albúmlna en el
descartar la ascitis? liquido ascítico mayor de 1,1 g/dLcon proteínas totales ma-
COMENTARIO yores de 2,5 g/dl, un ecocardlograma compatible y un nivel
El hallazgo de matidez desplazable, la esplenomegalia, la dis- sérico elevado del peptido natriurético cerebral tipo B(flNP)
tribución ginecoide del vello y la palma hepática, en un pa- ayudan a distinguir la ascitis por insuficiencia cardíaca de la
ciente con alcoholismo y portador del virus C de la hepatitis, secundaria a cirrosis.
sugieren hepatopatía crónica con hipertensión portal y asci-
tis. la asociación de hepatitis C y alcohol aumenta el riesgo
de complicaciones como progresión a la cirrosis y desarrollo la percusión, que debe realizarse desde el e pigastl'io
de hepatocarcinoma. La ecografía del abdomen es el mé-
todo con mayor sensibilidad y especificidad para el d iagnós- en forma radiada hacia e l abdomen inferior, demuestra
tico de ascitis. matidez con concavidad superior. Otms signos caracre-
rísticos de ascitis son la matidez desplazable de los flan-
cos y el sig no de la onda ascítica.
ascitis. En pacientes obesos suele ser d ifrcil saber si la d is-
tensión abdom inal se pmd uce por líquid o o por tejido En pacientes con distensión abdominal, Jos signos fí-
adiposo. El a nteceden te de alcoltolismo o de lteptttopa- sicos q ue argumentan más fuertemente en favor de
ascitis son la presencia de onda ascítica (cociente de
tía crónica es importante. Algw10s pacientes presen tan probabilidad [CPI de 5) y la existencia de edema (CP de 3,8).
asc itis sin factores de riesgo para hepato patía crónica los signos que con más fuerza argumentan en concra de la
(caso clínico 44· 2·3 y caso clínico 44· 2-7 4D ). presencia de a.scitis son la ausencia de edema (CP de 0,2) y la
Los pacientes co n illsuficiencia cardíaca conges tiva ausencia de matidez en los flancos (CP de 0,3).
tie nen síntomas caracterfsticos y de la•·ga evolución. En
la mayoría de los casos de síndrome de Bud d -C hiari
pueden ident ificarse enfermedades acom pa1iadas por La hepatomegalia y sus características semiológicas,
estados protrombóticos. El a ntecedente de una neopla- como por ejemplo, de mayor consistencia por hepatopa-
tía c r·ónica, dura pétrea y nod war por neo plasia o dolo -
sia co noc ida, asociada con probable ascitis, s ugie•·e u na
ca rcinomatosis perito nea l. En ocasiones, la d istensión rosa por insuficiencia cardiaca derecha, orientan hacia la
abdominal por ascitis es la forma de presentación d e un etio logía de la ascitis. la presencia de esplenomegalia in-
dica h ipertensión porta l. los l:l.Lmo.·es abdominales pal-
cáncer no conocido.
En las peritonitis tuberculosas es frecuente el ante- pables se o bsen•an en la ascitis maligna.
cedente de in fección por 1-IIV, terapéutica con inmuno- El do lor a la palpación profunda con signo del rebote
s upresores, alcoholismo y pobreza (caso clínico 44-2-4). positivo se observa en la peritonitis bacteria na espontá-
En estos casos los pacientes suelen tener síntomas sisté- nea (complicació n de la ascitis de la ci1Tosis he pática),
m icos como fiebre. pérdida de peso y s udoració n noc- aunque a menudo la palpación es indolora.
turna. La consLdta po1· anasarca acompaliad a por ascitis los edemas acompalia n con frec uenc ia a la ascitis. Su
orienta hacia un sind mme nefl·órico. En el caso del lupus presencia s ugiere ci rrosis con sind mme ascítico-edema-
toso, insuficiencia card iaca, pel'ica rditis constrictiva,
e ritematoso sistém ico, los síntomas y signos de la enfer-
medad de base (arrritis, fiebre. eritema malar, nefropatia) síndrome nefrótico, síndrome de Budd-Chiari crónico y
suelen acompaliar a la distensión abdom inal por acumu- carcinomatosis perito nea l con desnutl'ición e hipoalbu-
lación de lfqu ido intraperi toneal. minemia.
En los pacientes con ins uficiencia cardíaca, la ascitis
aislada es inusua l y aparece acom pa1iada por· edemas pe-
Examen físico r ifél'icos y derrame pleu ral. Com únmente hay insufi-
c iencia tl'icuspídea grave. la hepatomegalia puede ser
Según la magnitud de la ascitis, pueden observarse dis- dolorosa o no (por fibmsis hepática).
tensión abdominal simétrica, e l ombligo desplegado o la perica•·ditis constl'ictiva puede presentatse como
evertido y los flancos abombados. En a lgunos casos se ven u na ci rrosis hepá tica, pem con venas yugulares distendi-
las venas de la pa red abdominal dilatadas (circulación co- das. Con la inspiración profu nda, la p resión venosa no
lateral) pOI' h ipertensión portal. Deben buscarse estigmas dis minuye (signo d e Kussmaul [Epón imos 4D ]).
físicos de ci rrosis, como a1·alias vascu lares, ictericia y El síndrome de Budd-Ch ial'i en su forma crón ica de-
palma hepática. berá considerarse en paciemes con ascitis (en ocasiones,
nnción de Gram
e CAP[TULO 44-3
El término hepatograma no es muy preciso, ya que, CUADRO 44-3-1 . Alteradones en las pruebas de
por un lado, en el pueden aparecer alteraciones que función h epática de origen extrahepátlco
nada tienen que ver con la función hepática (miopa-
tía, enfermedad ósea) y, por otro, la correcta evaluación de la Prueba Causa extrahepática
función del hígado depende de otras determinaciones no in-
cluidas en e l hepatograma {proteinograma, tiempo de pro- Albúmina disminuida Enteropatía
trombina). Síndrome nefrótico
Además se debe tener en cuenta que un hepatograma nor-
mal no indica un hígado sano, ya que existen casos de he· Desnutrición
patopatías crónicas, aun en fase cirrótica, con hepatograma
Fosfatasa alcalina aumentada Enfermedad ósea
normal.
Embarazo
Neoplasia
En este capitu lo se anaJ izará cómo in tet·pretar las alte-
racio nes del hepatograma, fu nd am enta lmente e n e l pa- TGO aumentada Infarto de miocardio
ciente asintom3tico. Miopatías
Enfermedad celiaca
Transaminasas ++++ + 0 -+ 0 -+
PATRÓN DE COLESTASIS
LO% de los pacientes con e levación leve de las tra nsami- Se d enomi na as í a la obstrucción del flujo biliar (en
griego, cole que significa bilis y stasis detención) y d ebe
nasas s in diagnóstico tiene enfermedad celiaca. En e l caso
diferenciarse de la ictericia, que es el tinte amarillento de
de las e levaciones menores a 5 veces e l valor no rma l, se
la piel¡• mucosas secundario al incremento de la bilirru-
deben considerar siempre las causas extrahepáticas como
e l datio del tejido m usculat·.
Las ltepatitis 11irales pi'Oducen un aumento mat·cado
de las tt·ansam inasas, relacionado con la m agn itud deJ
d ati o hepático. Si bien esta com~lación no es estricta n i
predice los hallazgos histológicos, los va lores se utilizan Urna, de 28 años, obesa e hipotiroidea, consulta por dolor pos-
pa ra monitorizar la evolución d e la enfermedad y para prandial intenso en el hipocondrio derecho y el epigastrio,
identificar la cura cuando esta se normaliza. asociado con vómitos y pérdida del apetito. En el examen fí.
sico se la ve en buen estado general, con leve tinte ictérico y
dolor a la palpación del hipocondrio derecho. Los exámenes
Debe recordarse que en el contexto ele un cuadro de complementarios evidencian una bilirrubina total de 2,4
deterioro progresivo de la función hepática, la dismi· mg/dl (con predomino de la forma directa), ALT 993 UI/ L, AST
nuciótl de las rransaminasas puede indicar un agota-
869 UI/L. FA 1068 Ui/L y una amilasa normaL
miento de la reserva hepatoática y tiene muy mal pronóstico.
¿Hacia qué trasrorno hepático orienta este cuadro?
¿Qué parrón del heparograma tiene esra paciente?
Existen for mas co lestásicas d e hepatitis e n las q ue a l
¿Qué estudios adidonales deben realizarse?
datio hepatocelu lru· se agregan los marcadores de co lesta-
s is. Por ejemplo, en las hepatitis vii·ales agudas, la ic teri- COMENTARIO
cia aparece e n el 70% de las hepatitis por v irus A, 33 a 50% La paciente, con antecedentes de obesidad e hipotiroidismo,
d e las hepatitis por vit·us By 20 a 33<)(, en las hepatitis por ambos asociados con el desarrollo de litiasis vesicular, con -
virus C. sulta por un dolor abdominal de rápida evolución posterior a
Muchos medicamentos son ca usa d e aumento de las la ingesta. Las características de este dolor y la presencia de
tt·ansam inasas; los más ft·ecuentes son el pa raceta mo l. los ictericia sin toxemia orientan hacia un proceso biliar agudo.
antiintla mato rios no esteroides, las esta tinas, la iso nia- El hepatograma, en este caso, es de patrón mixto: lesión he-
patocelular y colestasis. Se trata de una contingeAcia común
z ida y el fluconazol (caso clrnico 44-3·1 ).
en pacientes en quienes se produce el paso de un cálculo por
La esteatohepatitis no alcoltólíca es un tJ·astomo que el colédoco que produce de manera característica un incre-
por lo genera l se presen ta asociado con obesidad, diabe- mento importante pero transitorio de las transaminasas. El
tes, h ipel'lipidem ia )' disfu nción t iro idea y el datio hepa- estudio de elección es la ecografía abdominal, que es un mé-
toce lular se pm duce por mayor depósito de grasa e n el todo ecohómico, rápido e inocuo. La presencia de imágenes
hígado ( hígado graso). Es la causa más común de incre- hiperecogénicas con sombra acústica posterior t iene una
mento leve de las tmnsa minasas. muy alta especificidad para litiasis biliar.
Extrahepmca
bina directa o ind irecta. La colestasis p uede ser intrafte-
pática, c uando es prod ucto de una a lteración funcional Coledocolitiasis
Cirrosis biliar primaria
en la formación y excreción de la bilis por el hepatocito,
Colangitis esclerosante Estenosis de la vía biliar
y extraltepática, cua ndo se debe a U11a alteración estruc-
Fármacos* Cáncer de páncreas
tural de los conductos b iliares extrahepáticos. las causas
más frecuentes se presenta n en e l cuadro 44·3·5. Enfermedades 9ranulornatosas Pancreatitis
(p. ej., sarcoidosis) Cáncer de la vía biliar
El patrón de colestasis se caracteriza, fundamental- Metástasis hepáticas Atresia biliar
mente, por un incremento de la bilirrubina directa y Hepatitis viral de forma
de la fos:fatasa alcalina (FA); e l colesterol aumenta so- colestásica
lamente en las colestasis crónicas, y lo hace en forma tardía. Hepatitis alcohólica
Muchos autores consideran suficiente el incremento de la FA
y la gamma glutamiltranspeptidasa ()GT) para establecer el • 1-e-noli.KinJ~. ~ulronil ure.ls, E!!.trógenos. e.st~roides .an..olbóUc<». eritromit:inJ.
nfo.~mpKino.1 .
diagnóstico de colestasis.
Un a \'ez q ue se ha dete rminado qu e el a umento de la Se caracteriza por una e levación generalmente im~
fosfatasa alcalina es d e o rigen he pático, debe solic itarse portante de la fosfatasa alcalina con aumento
una ecografía abdominal pa ra evalua r el pa rénquim a he- paralelo de la ·¡GT y S' N, con muy escasa o nu la
pático)' la vía biliar. Si la ecografía m uestra d ilatación de alteración en los otros componentes del hepatograma. lo
producen los procesos expansivos o infiltrativos del hígado
que generan fenómenos colestásicos y de sufrimiento
hepatoceiular.
CAso CÚNICO 44-3-4 Cuand o apa rece ictel'icia, e l cuad m hu mo t·al p ierd e
lirso, de 78 años, extabaquista y con antecedentes de diabe- signitlcado y solo indica colestasis. El aum e nto de la yGT
tes mellitus de lO años de evolución, consulta por ictericia es tttl m at·cador m ás sensible y más temprano que el de la
progresiva de 20 días de evolución y emisión de orinas oscu- FA. El aumen to de LDJ-1 , presente en un 30% d e los casos,
ras. Al examen flsico, el paciente luce adelgazado, con palidez debe hacet s ospecha r la natutaleza m a lig na d e la masa
cutánea y tinte Ictérico. El abdomen es indoloro y se palpa una ocupante.
masa en hipocondño derecho q ue desciende en la inspiración Entre las causas más frecuen tes de ben cons iderarse las
profunda. El laboratorio evidencia anemia normocítica, bilf- m etástas is he páticas (p. ej., de cán cer de colon o de
rrubina total de 12 mg/ dl con predomino directo, ALT 120 m ama), e l hepa tocat·ci noma )' las en ferm edades gran ulo -
UIIL. AST 96 UI/L y una FALde 767 UI/ L m atosas (p. ej., tuberculosis, sarcoidosis, micosis).
¿Qué le sugieren esta presentación clínica y el hepatograma? Ante este hallazgo, se debe so licitar u n estud io por
¿Qué estudio realizaría? imágenes (ecografía o tomograf ía compu tal'izada) para
¿Cómo confirmaría el diagnóstico? evalua•· el parénqu ima hepático. Sin embatgo, se debe
tener en cuenta que a lgunos pmcesos in filtrativos difu-
COMENTARIO
sos d el parénquima hepá tico no se d etectan en los estu-
Se trata de un paciente anciano que consulta por un cuadro
crónico y progresivo cuyo signo cardinal es la ictericia y el de- d ios por im ágenes me ncionados. Para confirmar el diag-
terioro del estado general. Al examen físico es eVidente el nóstico etiológico, es necesario realiz ar u na b iopsia
compromiso sistémico secundario a la enfermedad subya- hepática (caso clín ico 44· 3 ·8 ~).
cente y la importante ictericia de piel y mucosas. Junto al he-
patograma, que presenta un patrón predominantemente de
colestasis, la sospecha se orienta a la enfermedad neoplásica, PATRÓN DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA
en este caso el cáncer de cabeza de páncreas u otro tumor pe-
riampular.la ecografía demostró una franca di latación de las Se caracteriza ROr una disminución de la seudocoli-
vías biliares intrahepáticas y extrahepaticas y de la vesícula bi- nesterasa, de la albúmina y de los factores de la co-
liar (signo de Ba rd y Pick ecografico), asr como una imagen he- agulación y un aumento de la amoniemia y de la
terogénea pancreatica y dos lesiones de bordes mal definidos gammaglobulina. Marca el déficit de la función de síntesis y
en la glándula hepatica. La biopsia guiada por tomografía depuración del htgado y puede ser el estadio final de cual-
computarizada, confirmó el diagnóstico. quiera de las patologtas antes menctonadas.