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DUC - DOCUMENTO ÚNICO DE CADASTRO


Pessoa Física - Titular

Cód. Cliente Nome do Assessor / Distribuidor Código do Assessor

Tipo de cadastro Tipo de conta (somente para abertura de conta no Banco e FAR)

✔ Novo Alteração Renovação Individual Conjunta (e/ou) Conjunta (e)

DADOS PESSOAIS
Nome Completo (sem abreviações)

Everson Costa Dantas


CPF Doc. Identidade (número) Doc. Identidade (tipo) Data de Emissão Órgão Emissor UF Emissor

024.591.132-42 2809369-0 RG 01/04/2011 SSP AM


Data de Nascimento Cidade de Nascimento UF País de Nascimento
16/10/1996 Manaus AM BRA
País de Cidadania País de Residência Fiscal NIF (Número de Identificação Fiscal) Sexo
BRA BRA 0 ✔ Masculino Feminino

Estado Civil Regime de Bens Nome do(a) Companheiro(a) ou Cônjuge


SOLTEIRO(A)
Filiação Mãe Pai ou Responsável

Alciléa Costa Da Silva Paulo De Oliveira Dantas


Endereço Residencial Completo Número Complemento

R do Cruzeiro 247 FUNDOS


Bairro CEP Cidade UF País
Betania 69073-020 Manaus AM BRA
DDI DDD Telefone DDI DDD Celular DDI DDD Fax E-mail
+55 (92)3248-6849 +55 (92)99411-6512 eversoncdantas@gmail.com
DADOS PROFISSIONAIS
Empresa / Instituição em que trabalha Ocupação/Cargo Profissão

Totvs Amazonas ANALISTA DE SISTEMAS ANALISTA DE SISTEMAS


Aposentado ou atualmente sem ocupação - preencher o principal “Ocupação/Cargo” que exerceu:
Endereço Comercial Número Complemento
Av. Maneca Marques 544 Jd Yolanda
Bairro CEP Cidade UF País
Parque Dez de Novembro 69055-021 Manaus AM BRA
E-mail DDI DDD Telefone 1 DDI DDD Telefone 2 DDI DDD Fax
everson.dantas@totvs.com.br +55 (92)3303-1530
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Autorizo expressamente o envio de correspondências, inclusive extratos de conta, para o endereço indicado a seguir:

✔ E-mail Residencial Comercial Outros (especificar abaixo) Não quero receber correspondência

Endereço Completo Número Complemento

Bairro CEP Cidade UF País

CONTAS BANCÁRIAS PARA TRANSFERÊNCIA DE RECURSOS \ Fontes de Referências


As contas para transferência de recursos de outros bancos devem possuir titularidade idêntica à conta no Banco Fator - mesmo(s) CPF (s)

Banco Agência Conta Corrente Tipo da Conta (conjunta/individual) CPF do co-titular (se conta conjunta)

077 0001 722345-5


001 4219 45322-6

Fica desde já autorizada a inclusão da conta corrente mantida no Banco Fator S.A e na Fator S.A Corretora de Valores como contas autorizadas para receber e enviar
transferência de valores de minha titularidade.

CPF:

SAC: 0800-77-07229 ou sac@fator.com.br OUVIDORIA: 0800-77-32867 ou ouvidoria@fator.com.br 1


DUC - DOCUMENTO ÚNICO DE CADASTRO
Pessoa Física - Titular

PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA (PPE)


DECLARAÇÃO DE PESSOA POLITICAMENTE EXPOSTA (“PPE”) - Pessoa politicamente exposta é aquela que desempenha ou tenha desempenhado, nos
últimos cinco (5) anos, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, no Brasil ou em outros países, territórios e dependências estrangeiros, assim
como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.
Sou pessoa politicamente exposta ✔ Não sou pessoa politicamente exposta

INFORMAÇÕES da situação financeira e patrimonial


Descrição Valor total em Reais Descrição Valor total em Reais

Bens Imóveis 0,00 Renda Mensal 2.050,00


Ativos Financeiros Outras Rendas*
0,00 0,00
Veículos Endividamento Financeiro
6.500,00 0,00
(*) - somatório de quaisquer outros rendimentos que porventura auferir, adicionalmente à renda mensal informada, em
Participação em empresas 0,00 base anual (12 meses). Não incluir neste campo as rendas já mencionadas no campo “Renda Mensal”.

PESSOAS AUTORIZADAS A EMITIR ORDENS (anexar Procuração com poderes específicos)

Nome Completo RG CPF/MF

FATCA (FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT)


O Banco Fator S.A./ Fator S.A. Corretora de Valores/ FAR – Fator Administração de Recursos Ltda. declara ser instituição financeira participante do FATCA e que cumpre e cumprirá
integralmente com as obrigações de diligência e reporte decorrentes desta legislação.
1. O que é FATCA?
Trata-se de uma lei americana sancionada em 18 de março de 2010, cujo objetivo resume-se em combater a evasão fiscal por US Persons, os quais poderão deter contas/ investimentos
em Instituições Financeiras não situadas nos EUA (“Foreign Financial Institutions” ou “FFI’s”), e que não declarem ou não tributem tais contas e/ou investimentos nos E.U.A.
2. Como se caracteriza U.S. Person?
Será caracterizado como U.S. Person aquela pessoa que seja: (i) cidadão americano, ou seja, nascido nos EUA, com pais americanos (cidadania derivada), com cidadania americana
(naturalização); (ii) residente fiscal nos EUA, ou seja, possua green card ou tenha presença substancial (31 dias durante um ano corrente e 183 dias durante o triênio); e (iii) empresa
constituída sob as leis dos EUA (partnership doméstica ou sociedade doméstica).
Ainda, se uma U.S. Person detiver mais 10% ou mais de participação direta ou indireta, societária ou contratual, no lucro ou no capital de uma entidade (“US Substantial Owner” ou
“NFFEs”), esta deverá ser reportada.

Questionário FATCA
- Seu país de nascimento e/ou de cidadania é os EUA? SIM ✔ NÂO - Possui residência fiscal nos EUA? SIM ✔ NÂO

- Possui Green Card? SIM ✔ NÂO - Você é Americano Naturalizado? SIM ✔ NÂO

Mãe Pai
- Seu pai ou sua mãe são estrangeiros? Se sim, informe o país de nascimento SIM ✔ NÂO

DEclaração de cidadania ou residÊncia fiscal nos eua (W-9)


Você possui alguma das características de U.S Person, acima descritas? se sim, preencher e assinar a declaração abaixo SIM
✔ NÂO

Declaro, para todos os fins de direito, sob as penas da lei, que sou cidadão ou residente fiscal nos E.U.A. e, para fins de reporte dos dados financeiros e cadastrais desta conta para
as autoridades fiscais dos EUA, o meu número de Identificação para fins fiscais nos E.U.A. (S.S.N. / TIN) é: __________________________________.

Assinado eletronicamente pelo cliente


Assinatura do cliente / Representante legal

Na ocorrência de divergências entre as respostas fornecidas pelo Cliente, faculta-se ao Fator o requerimento de declaração adicional (Formulário W-8) a ser
respondida e assinada pelo cliente.

Declaração de Propósito

Em atendimento às normas do Banco Central do Brasil, declaro que os propósitos e a natureza da relação de negócios que pretendo manter com as empresas do
Conglomerado Fator são (pode assinalar mais de uma opção):
✔ Negociação nos mercados da BMFBovespa (ações, opções, termo, futuro e aluguel(BTC));
✔ Operações com títulos de renda fixa e/ou fundos de investimento (CDB, debêntures, CRI, LCI, CRA, fundos imobiliários, fundos de ações, fundos de renda fixa);
✔ Abertura e movimentação de conta corrente;
✔ Empréstimos/financiamentos;
✔ Seguros;
Outros (favor discriminar):

CPF:

SAC: 0800-77-07229 ou sac@fator.com.br OUVIDORIA: 0800-77-32867 ou ouvidoria@fator.com.br 2


DUC - DOCUMENTO ÚNICO DE CADASTRO
Pessoa Física - Titular

CONTA MOVIMENTADA POR PROCURAÇÃO (anexar Instrumento de Mandato)

Nome Completo do Procurador/Representante/Inventariante (sem abreviações)

CPF Doc. Identidade (número) Doc. Identidade (tipo) Data de Emissão Órgão Emissor UF Emissor

Endereço Residencial Completo Número Complemento

Bairro CEP Cidade UF País

DDI DDD Telefone DDI DDD Celular DDI DDD Fax E-mail

Endereço de Correspondência Completo Número Complemento

Bairro Cidade UF País

DADOS PESSOAIS DO RESPONSÁVEL (MENOR DE 18 ANOS OU INCAPAZ)


Relacionamento do Titular da Conta (menor de 18 anos ou incapaz) PAI MÃE TUTOR / CURADOR

Nome Completo (sem abreviações)

CPF Doc. Identidade (número) Doc. Identidade (tipo) Data de Emissão Órgão Emissor UF Emissor

Data de Nascimento Cidade de Nascimento País de Nascimento UF Sexo Estado Civil


M F

País de Cidadania País de Residência Fiscal Número de Identificação Fiscal no Exterior

Filiação
Mãe Pai

Endereço Residencial Completo Número Complemento

Bairro CEP Cidade UF País

DDI DDD Telefone DDI DDD Celular DDI DDD Fax E-mail

Endereço de Correspondência Completo Número Complemento

Bairro Cidade UF País

O Cliente declara, neste ato, que autoriza fornecer seus saldos e movimentações referentes às aplicações financeiras em Fundos de Investimento
(“Fundos”) administrados pelo Banco Fator S.A., ao(s) distribuidor(es) dos respectivos Fundos, se aplicável.

Declaro que são verdadeiras todas as informações prestadas neste Documento de Cadastro, bem como em seus anexos, e estou ciente que devo
mantê-las atualizadas de acordo com a regulamentação vigente, devendo informar imediatamente, qualquer alteração ocorrida e se necessário, enviar
a documentação correspondente.

São Paulo, 14 de Setembro de 2018 Assinado eletronicamente pelo cliente


Local e Data Assinatura do Cliente/ Representante Legal
Nome Completo:
CPF: . . -

PARA USO DO CONGLOMERADO FATOR


Declaro que as informações cadastrais analisadas no presente documento são válidas e verdadeiras.

Assinatura do Responsável pela conferência Assinatura do Representante Legal


Nome: Nome:

SAC: 0800-77-07229 ou sac@fator.com.br OUVIDORIA: 0800-77-32867 ou ouvidoria@fator.com.br 3


DUC - DOCUMENTO ÚNICO DE CADASTRO
Pessoa Física - Titular

Atenção: Caso atenda a uma das situações descritas abaixo, favor assinar apenas a opção que seja aplicável. Caso nenhuma das opções abaixo seja aplicável,
desconsiderar a assinatura nesta página.

DECLARAÇÃO DE CONDIÇÃO DE INVESTIDOR QUALIFICADO (conforme conceito definido no art. 9º – B da ICVM 539/13)
Nos termos do artigo 9º - B da Instrução CVM nº 539 de 13 de novembro de 2013, conforme alterada, são considerados investidores qualificados: I – investidores profissionais;
II – pessoas naturais ou jurídicas que possuam investimentos financeiros em valor superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) e que, adicionalmente, atestem por escrito sua
condição de investidor qualificado mediante termo próprio, de acordo com o Anexo 9-B; III – as pessoas naturais que tenham sido aprovadas em exames de qualificação técnica
ou possuam certificações aprovadas pela CVM como requisitos para o registro de agentes autônomos de investimento, administradores de carteira, analistas e consultores de
valores mobiliários, em relação a seus recursos próprios; e IV – clubes de investimento, desde que tenham a carteira gerida por um ou mais cotistas, que sejam investidores
qualificados.

Poderão ser admitidos, como cotistas de um fundo para investidores qualificados, os empregados ou sócios das instituições administradoras ou gestoras deste fundo,
expressamente autorizados pelo diretor responsável da instituição perante a CVM.

Tenho ciência de que o administrador do fundo de investimento do qual participarei como investidor qualificado poderá, nos termos da legislação em vigor, entre outras coisas:
I - admitir a utilização de títulos e valores mobiliários na integralização e resgate de cotas; II - dispensar a elaboração de prospecto; III - cobrar taxa de performance conforme
estabelecido no regulamento; e IV - estabelecer prazos para conversão (apuração do valor da cota) e para pagamento de resgates diferentes daqueles previstos na Instrução
CVM 555.

Como investidor qualificado, afirmo possuir conhecimento sobre o mercado financeiro e de capitais suficiente para que não me sejam aplicáveis um conjunto de proteções legais
e regulamentares conferidas aos investidores não-qualificados. Declaro ainda, sob as penas da lei, (i) que possuo investimentos financeiros em valor superior a R$1.000.000,00
(um milhão de reais); (ii) ser capaz de entender, ponderar e assumir os riscos financeiros relacionados à aplicação de meus recursos em valores mobiliários que só podem ser
adquiridos por investidores qualificados.

São Paulo, 14 de Setembro de 2018


Local e Data Assinatura do Cliente/ Representante Legal
Nome Completo: Everson Costa Dantas
RG: . . -
CPF: 024.591.132-42

DECLARAÇÃO DE CONDIÇÃO DE INVESTIDOR PROFISSIONAL (conforme conceito definido no art. 9º – A da ICVM 539/13)
Nos termos do artigo 9º - A da Instrução CVM nº 539 de 13 de novembro de 2013, conforme alterada, são considerados investidores profissionais: I – instituições financeiras e
demais instituições autorizadas a funcionar pelo Banco Central do Brasil; II – companhias seguradoras e sociedades de capitalização; III – entidades abertas e fechadas de
previdência complementar; IV – pessoas naturais ou jurídicas que possuam investimentos financeiros em valor superior a R$ 10.000.000,00 (dez milhões de reais); V – fundos de
investimento; VI – clubes de investimento, desde que tenham a carteira gerida por administrador de carteira de valores mobiliários autorizado pela CVM; VII – agentes autônomos
de investimento, administradores de carteira, analistas e consultores de valores mobiliários autorizados pela CVM, em relação a seus recursos próprios; e VIII – investidores
não residentes.

Poderão ser admitidos, como cotistas de um fundo para investidores profissionais, os empregados ou sócios das instituições administradoras ou gestoras deste fundo,
expressamente autorizados pelo diretor responsável da instituição perante a CVM.

Tenho ciência de que o administrador do fundo de investimento do qual participarei como investidor profissional poderá, nos termos da legislação em vigor, entre outras coisas:
I - admitir a utilização de títulos e valores mobiliários na integralização e resgate de cotas; II - dispensar a elaboração de prospecto; III - cobrar taxa de performance conforme
estabelecido no regulamento; e IV - estabelecer prazos para conversão (apuração do valor da cota) e para pagamento de resgates diferentes daqueles previstos na Instrução
CVM 555.

Como investidor profissional, afirmo possuir conhecimento suficiente sobre o mercado financeiro e de capitais para que não me sejam aplicáveis um conjunto de proteções legais
e regulamentares conferidas aos investidores não-profissionais. Declaro ainda, sob as penas da lei, (i) possuir investimentos financeiros em valor superior a R$ 10.000.000,00
(dez milhões de reais); (ii) ser capaz de entender, ponderar e assumir os riscos financeiros relacionados à aplicação de meus recursos em valores mobiliários que só podem ser
adquiridos por investidores profissionais.

São Paulo, 14 de Setembro de 2018


Local e Data Assinatura do Cliente/ Representante Legal
Nome Completo: Everson Costa Dantas
RG: . . -
CPF: 024.591.132-42

SAC: 0800-77-07229 ou sac@fator.com.br OUVIDORIA: 0800-77-32867 ou ouvidoria@fator.com.br 4 VERSÃO: 28/09/15


TERMO DE ADESÃO

Everson Costa Dantas


Através deste instrumento, eu, _______________________________________ 02459113242
CPF/MF n.º _____________________,
venho contratar a FATOR S.A. CORRETORA DE VALORES, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 63.062.749/0001-83, e declaro,
desde já, que:

1 – Preenchi a Ficha Cadastral de Cliente e as Declarações e Autorizações, parte integrante do referido documento
cadastral, e reitero declarações e a veracidade das informações de identificação e patrimoniais prestadas naquele
instrumento;

2 – Li, compreendi e estou plenamente de acordo com os termos e condições dos seguintes contratos, que se encontram
disponíveis no site www.fator4u.com.br:

Contrato de Intermediação de Operações nos Mercados Administrados pela BM&FBOVESPA S.A registrado no 8°
Oficial de Registro de títulos e Documentos de SP sob o número 1308186, Contrato de Prestação de Serviços de
Custódia e outras Avenças registrado no 1° Oficial de Registro de títulos e Documentos de SP sob o número 3564832,
Contrato de Intermediação de Operações em Mercado regulamentado de Valores Mobiliários registrado no 8° Oficial de
Registro de títulos e Documentos de SP sob o número 1408804, Contrato Tesouro Direto, Contrato BTC

3 – Li, compreendi e estou plenamente de acordo com os termos das Regras e Parâmetros de Atuação da Fator S.A.
Corretora de Valores (BM&FBovespa) e as Regras e Parâmetros de Atuação do Banco Fator S.A e da Fator S.A Corretora
de Valores (CETIP), que se encontram disponíveis no site www.fator.com.br.

4 – Tenho ciência que o Contrato de Intermediação de Operações nos Mercados Administrados pela BM&FBOVESPA S.A
e o Contrato de Intermediação de Operações em Mercado Regulamentado de Valores Mobiliários englobam a
possibilidade de realizar operações em diferentes mercados, conforme os diversos produtos neles especificados, sendo-
me facultada a realização de operações quem me convier.

5 – Estou ciente de que os investimentos realizados no mercado de títulos e valores mobiliários, principalmente as
operações envolvendo os mercados de opções e termo, são caracterizados por serem de risco, podendo acarretar a
perda total do investimento e de quantias adicionais a ele, tendo como consequência o decréscimo de meu patrimônio.

6 – Reconheço a validade e integridade da assinatura eletrônica como se manuscrita fosse, aceitando os efeitos plenos
daí decorrentes, e me responsabilizo, integralmente, pelo seu sigilo, confidencialidade e correta utilização.

São Paulo, 14 de Setembro de 2018


_______________________________________________
LOCAL e DATA

Assinado eletronicamente pelo cliente


CLIENTE Everson Costa Dantas
Declarações
e Autorizações
✔ Sim
1. Opera por Conta Própria?
Não

Sim
2. É pessoa vinculada à Corretora? (Artigo 1º, inciso VI e artigo 25, ambos da Instrução CVM Nº 505)
✔ Não

3. Autoriza a Corretora a representá-lo em operações no BTC - Banco de Títulos CBLC seja na posição de doador Sim
ou tamodor de títulos? Não

Sim
4. Autoriza a transmissão de ordens por procurador ou representante?
✔ Não

✔ Concordo
5. A carteira própria da Corretora ou de pessoas a ela vinculadas podem atuar na contraparte das operações que ordenar?
(Obrigatório para cliente com carteira administrada - Instrução CVM 117) Não concordo
Concordo sob consulta

Sim
6. É pessoa politicamente exposta, conforme conceito definido pela Instrução CVM 301/99?
✔ Não

7. São consideradas válidas as ordens transmitidas por escrito, por sistemas eletrônicos de conexões automatizadas ou
telefone e outros sistemas de transmissão de voz.

8. Não está impedido de operar no Mercado de Valores Mobiliários.

9. Tem conhecimento do disposto na Instrução CVM Nº 505 de 27/09/2011, das Regras e Parâmetros de Atuação da Corretora, das normas referente ao Fundo
de Garantia, do Código de Ética dos Participantes dos Mercados da Bolsa de Valores, Mercadorias e Futuros (BM&FBOVESPA), do Regulamento de Operações,
dos Procedimentos Operacionais da BM&FBOVESPA, do Regulamento de Operações da Câmara de Compensação, Liquidação e Gerenciamento de Riscos de
Operações no segmento Bovespa, e da Central Depositária de Ativos (CBLC), todas as normas citadas estão disponíveis para consulta nas páginas das
respectivas instituições e na rede mundial de computadores.
Leu, está plenamente de acordo e ciente das normas, regulamentos, procedimentos, riscos inerentes ao mercado financeiro e de capitais.
Tem conhecimento ainda, de que esclarecimentos adicionais poderão ser fornecidos a qualquer momento pela Corretora.
10. Autoriza a Corretora, caso existam débitos pendentes em seu nome, a liquidar na BM&FBOVESPA ou na Câmara de Compensação, Liquidação e
Gerenciamento de Riscos de Operações no segmento Bovespa, e da Central Depositária de Ativos (CBLC), os contratos, direitos e ativos adquiridos por sua
conta e ordem, bem como a executar bens e direitos dados em garantia de suas operações ou que estejam em poder da Corretora, aplicando o produto da venda
no pagamento dos débitos pendentes, independentemente de notificação judicial ou extrajudicial.

11. Atesta, sob as penas da Lei, que são verdadeiras as informações fornecidas para o preenchimento do cadastro e compromete-se a informar imediatamente,
por escrito, quaisquer alterações que vierem a ocorrer em seus dados cadastrais e/ou em sua situação financeira patrimonial, apresentando os respectivos
documentos comprobatórios.

12. Está ciente de que suas conversas com a Corretora e com os profissionais desta, acerca de quaisquer assuntos relativos às suas operações, poderão
ser gravadas, podendo o conteúdo ser usado como prova do esclarecimento de questões relacionadas à sua conta e operações nesta Corretora.

13. Tem conhecimento de que as operações realizadas no sistema de negociação de títulos e valores mobiliários mantidos pela BM&FBOVESPA não contam
com a proteção do Fundo de Garantia.

14. Está ciente de que não deve entregar ou receber, por qualquer razão, numerário, títulos ou valores mobiliários, ou quaisquer outros valores por meio
de Agente Autônomo de Investimentos ou de Prepostos da Corretora, bem como de que eles não poderão ser seus procuradores.

15. Tem ciência de que as autoridades administrativas e a BM&FBOVESPA podem, a seu critério e a qualquer tempo, instituir novas regras, parâmetros e/ou
alterar as regras das operações realizadas nos mercados, submetendo as transações efetuadas às regras então vigentes.

16. Tem plena ciência e está de acordo que a Corretora, a seu critério, imponha limites, recuse, cancele ou bloqueie as operações por ele ordenadas, de
modo a prevenir riscos, bem como em caso de inadimplemento, incompatibilidade entre a operação ordenada e a sua capacidade financeira, problemas
técnicos, dentre outros.

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Declarações
e Autorizações
17. Tem pleno conhecimento e está de acordo em manter saldo suficiente para adimplir com suas obrigações pecuniárias decorrentes das operações
ordenadas, sob pena de arcar com os saldos devedores porventura detectados.

18. Obriga-se a atender as solicitações da Corretora e/ou da BM&FBOVESPA para prestação de garantias adicionais, substituição das mesmas, ou, ainda,
reforço das constituídas, dentro do prazo e de acordo com os valores estipulados pela Corretora, com o escopo de assegurar o integral adimplemento
das obrigações assumidas. Tem plena ciência de que, a Corretora não é obrigada a atender as suas solicitações de substituição e/ou liberação de garantias
enquanto pendentes quaisquer obrigações de sua responsabilidade.

Ratifico declarações e autorizações concedidas, e afirmo que são verdadeiras informações fornecidas para o preenchimento cadastro e que quaisquer alterações
que vierem a ocorrer em meus dados cadastrais serão informadas imediatamente.

São Paulo, 14 de Setembro de 2018 Assinado eletronicamente pelo cliente


Local e data Assinatura
Nome completo: Everson Costa Dantas
RG: 2809369-0
CPF: 02459113242

SAC: 0800-77-07229 ou sac@fator.com.br Carta: R. Dr. Renato Paes de Barros, 1017 - 12º andar - Itaim Bibi
OUVIDORIA: 0800-77-32867 ou ouvidoria@fator.com.br São Paulo - SP - 04530-001

2/2 * Material atualizado em 15/05/15 - Versão HB