Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Normal G3P2A0

Hari/Tanggal : Kamis/14 Mei 2015

Jam : 11.00 WIB

Tempat : BPM Jawiriyah

Kala I Fase Laten

Subjektive : Ny.E berusia 27 tahun datang ke BPM Jawiriyah bersama suami dan penulis, ibu
mengatakan perutnya mules sejak tadi malam. Ibu merasakan seperti ingin buang air besar. Hari pertama
haid terakhir : 14 Agustus 2014

Objektive :

1. TTP : 21 Mei 2015

2. Keadaan Umum : baik

3. Kesadaran : compos mentis

4. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5 oC

5. Pemeriksaan Abdomen:

Leopold I : TFU setinggi px (34 cm)

Leopold II : Punggung Kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Divergen

6. DJJ : 143 x/menit

7. TBBJ : 3410 gram

8. Kontraksi 2x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 35 detik)

9. Kandung kemih : kosong

10. Pemeriksaan dalam pukul 11.15 WIB :

Pembukaan : 2 cm

Penurunan Kepala : 4/5

Ketuban : utuh

Porsio : lunak

Serviks : lunak

Blood Slym : ada

Assesment : Ibu G3P2A0 kehamilan aterm, ibu dalam fase laten persalinan. Keadaan ibu dan janin baik

Planning :

Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

Memberikan dukungan emosional pada ibu dan keluarga

Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi

Menganjurkan ibu relaksasi. Yaitu ketika kontaksi ibu menarik nafas dari hidung dan menghembuskan dari
mulut

Menganjurkan ibu BAB dan BAK

Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri

Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan jika masih sanggup

Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan persalinan

Antisipasi persalinan spontan

Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar

Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada dorongan ingin buang air
besar

Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan

Kala I Fase Aktif

Subjektive : Ibu mengatakan mules yang menjalar ke pinggang semakin kuat

Objektive :

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5 oC

4. Pemeriksaan Abdomen:

Leopold I : 34 cm

Leopold II : PUKA

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Divergen

5. DJJ : 143 x/menit

6. TBBJ : 3410 gram

7. Kontraksi 4x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 40 detik)

8. Kandung kemih : kosong

9. Pemeriksaan dalam pukul 16.00 WIB :

Pembukaan : 8 cm

Penurunan kepala : 3/5 hodge IV

Ketuban : utuh

Porsio : lunak

Blood slym : ada

Assesment : Ibu G3P2A0 kehamilan aterm dalam kala I fase aktif persalinan. Keadaan umum ibu dan
janin baik
Planning :

Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi

Menganjurkan ibu relaksasi, yaitu ketika kontraksi ibu menarik nafas dari hidung dan menghembuskan
dari mulut

Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK

Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kiri

Memantau denyut jantung janin, tanda-tanda vital ibu, his, dan kemajuan persalinan

Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu menarik nafas dari hidung keluarkan dari mulut seperti
dibatukkan

Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada dorongan ingin buang air
besar

Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang disampaikan

Menyiapkan partus set

Kala II

Jam : 17.25 WIB

Subjective : Ibu mengatakan semakin mules dan ada rasa seperti ingin buang air besar

Objective :

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 360C

4. DJJ : 148 x/menit

5. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 45 detik)

6. Kandung kemih : kosong

7. Pemeriksaan dalam pukul 17.30 WIB :

Ketuban : Pecah jernih

Pembukaan : lengkap 10 cm

Penurunan kepala : 0/5 hodge IV

Seviks : lunak dan tipis

8. Terdapat tanda-tanda persalinan kala II:

Dorongan mengedan

Tekanan pada anus

Perenium menonjol

Vulva membuka

Assasment : Ibu dengan kala II persalinan normal

Keadaan umum ibu dan janin baik

Planning :

Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa pembukaan sudah lengkap

Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan posisi melahirkan yang benar dan nyaman

Memberi ibu minum dan makanan

Menganjurkan ibu meneran yang benar

Melakukan pertolongan persalinan

Melakukan IMD

Bayi lahir pukul 17.35 WIB, lahir spontan, segera menangis, jenis kelamin perempuan, dan telah berhasil
dilakukan IMD

Kala III

Jam : 17.45 WIB

Subjective : Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya, dan ibu mengatakan masih mules dan
lemas

Objective :

Keadaan umum : baik

Perdarahan : ± 100 cc

Kandung kemih : kosong

Kontraksi uterus : baik

TFU : setinggi pusat

Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu : semburan darah, tali pusat memanjang dan uterus membulat

Assasment : Ibu dengan kala III persalinan

Keadaan umum ibu baik

Planning :

Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan

Melakukan peregangan tali pusat : pindahkan klem 5-10 cm depan vulva ibu, tangan kanan tegangkan tali
pusat sejajar lantai, tangan kiri dorsokranial, tarik ke atas lalu kebawah, sambut plasenta dengan kedua
tangan dan putar searah jarum jam, lakukan masase 15 detik

Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik

Memeriksa kelengkapan plasenta (flyzen bersatu, kotiledon 20 buah, tebal 2 cm, dan diameter 20 cm =
semua lengkap)

Memeriksa laserasi jalan lahir Memeriksa kembali kontraksi ibu

Plasenta lahir lengkap pukul 17.55 WIB, plasenta lengkap dan tidak ada robekan jalan lahir pada ibu

Kala IV

Jam : 18.00 WIB

Subjective : Ibu merasa sangat lega karena bayi dan plasentanya telah lahir.

Objective :
1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 21 x/menit

Suhu : 360C

3. TFU : 2 jari dibawah pusat

4. Kontraksi uterus : Baik

5. Kandung kemih : Kosong

6. Perdarahan : 150 cc

7. Tidak ada laserasi

Assasment : Ibu dalam kala IV persalinan normal

Keadaan umum ibu baik

Planning :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu

2. Melakukan pemantauan kala IV

Pantau kondisi ibu saat ini

Memantau tekanan darah, nadi, TFU, kandung kemih, perdarahan

Melakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi

Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu sehari-hari

Membersihkan ibu, menganjurkan untuk menjaga personal hygiene

3. Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang nyaman

4. Mengobservasi proses involusi (TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan, perdarahan pervaginam) setiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua)

5. Mengajarkan ibu tentang

Pemberian ASI eksklusif

Cara menyusui yang benar

Menjaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat bayi

Tanda bahaya pada masa nifas

Tanda bahaya pada bayi baru lahir

Istirahat yang cukup dan mobilisasi

6. Memberikan ibu therapy vitamin A 1 kapsul dan Fe 1×1

7. Mengajarkan ibu cara masase uterus

8. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas:

Pandangan kabur

Nyeri abdomen
Sakit kepala yang hebat

Nyeri ulu hati

Lochea berbau busuk

9. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

10. Mengisi partograf