REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y LA

SEGURIDAD SOCIAL INTERVENCION QUIRURGICA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL "DR PEDRO GARCÍA CLARA " CIUDAD OJEDA-ESTADO ZULIA HISTORIA N°

SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD SEXO: EDAD:

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: ___________________________________________________________________________________________________

INTERVENCION INDICADA: _________________________________________________________________________________________________________

ELECTIVA: EMERGENCIA: PALIATIVA

EN CASO DE QUE EL RIESGO ESTIMADO SEA
RIESGO ESTIMADO DE LA INTERVENCION 1. BUENO 1. BUENO 1.BUENO
REGULAR O MALO DAR INDICACIONES EN LA
FIJADO POR CIRUJANO ANTES DE OPERAR 2. REGULAR 2.REGULAR 2. REGULAR
HISTORIA CLINICA
3. MALO 3. MALO 3. MALO

CIRUJANO: ANESTESIOLOGO:

AYUDANTES:

ENFERMERA INSTRUMENTISTA: ENFERMERA CIRCULANTE:

FECHA DE INTERVENCION: HORA AL COMENZAR: HORA AL TERMINAR:

INTERVENCION PRACTICADA:

ANESTESIA PRACTICADA:

HALLAZGOS OPERATORIOS:

DESCRIPCION DE ACTO QUIRURGICO:

ESCRITA: