UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PRÁCTICA COMUNITARIA

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTES CON

DIAGNÓSTICO DE GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA

LIC. ADRIANA RAMIREZ MEJIA

07/MAYO/2011
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 1
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................................... 2
OBJETIVOS................................................................................................................................................. 3
VALORACIÓN ............................................................................................................................................. 4
EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................................................................ 5
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA ................................................................................................. 9
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 18
DIAGNÓSTICOS ...................................................................................................................................... 23
EVALUACIÓN ........................................................................................................................................... 28
BLIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 29
ANEXOS .................................................................................................................................................... 30
GLOSARIO ................................................................................................................................................ 31
INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina de 55 años con

factores de riesgo visibles en alimentación y déficit de conocimientos importantes como
mujer.

Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a
partir de la exploración física y la historia clínica que están incluidos en el mismo. Al
igual de los cuatro diagnósticos realizados de diferente tipo(real, de riesgo, educación
para la Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de
enfermería que se deben de implementar.

En el último apartado se presenta la evaluación que está directamente relacionada con

el logro de los objetivos planeados. Agregando como complemento un glosario de
términos y un material didáctico utilizado.

1
JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los factores
de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la
salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de
vida.

Se identificó que la paciente presenta un déficit de conocimiento en relación a la auto

exploración de mamas y que padece hipertensión arterial sin tener antecedentes
familiares lo que implica un factor de riesgo de contraer otras enfermedades. Al mismo
tiempo se encontró que tiene factores en cuanto a problemas odontológicos y
metabólicos.

Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento de

conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2011-2012, contrarrestando la
dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso
adecuado del NANDA, NIC y NOC.

Por esta razón dicho programa se estructuró para ser utilizado y analizado por el
alumno mismo de acuerdo a la planeación, ejecución, evaluación de acciones,
promoción y prevención de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnósticas detectó
en la paciente.

2
OBJETIVOS

General.

Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.

Específicos.

Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para

la Salud.

Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que

adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida.

3
VALORACIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA

Femenino de 55 años de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere padecer
Hipertensión Arterial sin antecedentes familiares de enfermedades crónico
degenerativas (HTA, DM, Obesidad) también presenta problemas odontológicos como
la presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un pequeño herpes peri
bucal en el labio inferior del lado izquierdo.

Casada con nivel de escolaridad básico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religión
católica cuenta con asistencia médica institucional por parte del seguro popular y existe
un ingreso mensual de 2501 a 3000 pesos.

La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectar

correctamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En su alimentación se
observa un alto consumo de carbohidratos y bebidas gaseosas al igual que un alto
consumo de aceites vegetales para cocinar diariamente estos son los puntos mas
destacables de su alimentación en general mantiene una dieta balanceada.

Su vivienda es rentada y está construida principalmente por ladrillos, techo de concreto

y piso de cemento, además de que una porción de la construcción se encuentra
deteriorada por causa de fuego. Cuenta con cuatro dormitorios, cocina y baño
intradomiciliarios, viviendo en condiciones insalubres. Existe la disponibilidad de agua,
drenaje y luz eléctrica. El almacenamiento de agua es en tinaco con limpieza de este
cada 6 meses, agua de la cual se ocupa para el consumo diario. La ventilación e
iluminación son inadecuadas.

Convive con cuatro mascotas (caninos) vacunadas y un animal de corral en situación

correcta, existe la presencia de fauna intradomiciliaria como cucarachas y ratas.

La paciente no consume tabaco pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan lo

cual la convierte en fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de problemas en
las vías respiratorias.

4
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LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PRÁCTICA COMUNITARIA

EXPLORACIÓN FÍSICA

PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA

LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA

MÉXICO D.F, MAYO 2012

5
 EXPLORACIÓN FÍSICA PARA EL PRIMER AÑO DE LA CARRERA

Cabeza

Simetría Normal Configuración del cráneo .

Cuero cabelludo Normal .

Cabello Teñido, corto y reseco .

Características .

Cara

Simetría Normal.

Características de la piel Humectada .

Observaciones Forma ovalada .

Ojos

Simetría Normal .

Ceja Poco poblada Pestañas Cortos.

Párpados Amplios Conjuntivas .

Esclerótica Blancas .Pupilas Normal .

Reflejo motor Normal . Campos cardinales Normal .

Agudeza visual Deficiente . Observaciones Refiere utilizar anteojos por problema de

miopía .

6
Tórax

Respiración

Frecuencia 18 . Tipo Esténico (Normal) .

Forma y simetría del tórax Normal .

Presencia de lesiones Ninguna .

Observaciones .

Corazón

Foco mitral

Localización . Frecuencia 70 .

Latidos

A) Apical 69 .
B) Aórtico 2º ESPACIO 66 .
C) Aórtico 3º ESPACIO 68 .
D) Pulmonar 67 .
E) Tricúspide 67 .

Mamas y axilas

DATOS DE EXPLORACIÓNANORMALIDADES DETECTADAS

AUMENTO DE VOLUMEN No
ALTERACIONES EN LA FORMA No
ALTERACIONES EN EL COLOR No
CICATRICES,FISTULAS O HERIDAS No
AUMENTO DE TEMPERATURA No
ALTERACIONES EN EL PEZÓN No
RETRACCIONES O HUNDIMIENTOS No
COSTRAS No
ESCURRIMIENTO No
TUMORACIÓN PALPABLE No
GANGLIOS PALPABLES No
OTROS DATOS ----

7
Oído

Pabellones auriculares

Simetría Normal . Forma Normal .Tamaño Medianos .

Conducto auditivo:

Presencia de secreciones Ninguna . Lesiones Ninguna .

Presencia de cuerpos extraños No .

Agudeza auditiva Buena .

Observaciones

Nariz

Simetría Normal .

Características fosas nasales amplias .

Presencia de secreciones y características No .

Permeabilidad de la vía aérea Normal .

Observaciones .

Boca

Labios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior .

Dientes Presencia de caries, y 2 coronas en dientes incisivos .

Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de nódulos,
induraciones o lesiones .

Faringe

Observaciones Sin presencia de irritación o lesiones .

Cuello

Simetría Normal .

Crecimiento de ganglios --- .

Movilidad Sin Dificultad .

Pulsaciones 70 .

Observaciones Sin inflamación de ganglios

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PRÁCTICA COMUNITARIA

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA

LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA

MÉXICO D.F, MAYO 2012

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 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

FECHA 5/Abril/2012 .

SECTOR O MICRO REGION GAM .

1. DATOS PERSONALES.

1.1 Nombre Lidia Jaime Guzmán .

1.2 Sexo Femenino . 1.3 Edad 55 . 1.4 Estado Civil Casada .

1.5 Lugar de origen México .

1.6 Domicilio Borodin 55 .

2. PATRONES FUNCIONALES.

PATRÓN Nº. 1, PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

1.7 ¿Considera que tiene algún problema de salud?

No .

1.8 ¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento?

--- .

1.9 ¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones?

--- . Cuál --- .

1.10 ¿Cómo se ha tratado el problema en casa?

--- .

1.11 ¿Este problema lo ha presentado anteriormente? -- .

. ¿Con que frecuencia? --- .

1.12 ¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico?

--- .

1.13 ¿Qué hace para prevenir enfermedades?

Cuidarme de acuerdo a la temporada .

1.14 ¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos?

Baño Diario . Cambio de ropa Diario .

10
Aseo de manos Frecuente . Aseo bucal 2 veces al día .

ALIMENTOS

1.15 ¿Lava y desinfecta las frutas y verduras?

Si . ¿Con que? Microdin (yodo) .

1.16 ¿Cómo conserva los alimentos?

Refrigerador .

1.17 ¿Qué tipo de agua ingiere?

Potable .

VIVIENDA

1.18 Número de cuartos (sin cocina y sin baño) 2 .

1.19 Tipo de baño Independiente .

1.20 Tipo de iluminación Insuficiente .

1.21 Número de ventanas por cuarto 1 .

1.22 Animales domésticos Si . Cuántos 4 .

1.23 ¿Dónde duermen? En el patio .

1.25 ¿Cuál es el manejo de los desechos de éstos? Recogerlos y almacenarlos junto con la
basura .

1.26 Fauna nociva Si . Cuál Cucarachas y ratas .

SERVICIOS INTRADOMILICILIARIOS

1.27 Agua Intradomiciliaria . Luz x . Drenaje x .

TOXICOMANÍAS

1.28 Fuma No . Número de cigarrillos al día ----- .

1.29 Consumo de alcohol No . Frecuencia a la semana ---- .

11
1.30 Drogas No . Frecuencia ---- . Tipo ---- .

RIESGOS PARA LA SALUD

1.31 ¿Ha sufrido accidentes? Si. ¿De qué tipo? Choque automovilístico .

1.32 ¿Recibió Tratamiento? No .

1.33 ¿Cuándo se realizó el último examen médico? Hace 3 meses .

1.34 ¿Se realiza exploración de mamas? No .Con frecuencia ---- .

PATRÓN Nº. 2 NUTRICIÓN Y METABOLISMO

2.1 ¿Cuántas veces a la semana consume los siguientes alimentos?

Carne3 .Leche 7 . Huevo 3 . Frutas 3 .Verduras 3 .

Cereales 2 . Leguminosas 0 . Alimentos chatarra 3 .

2.2 ¿Tiene restricción para la ingesta de algún alimento? No .Cual --- .

2.3 ¿Presenta alergia a algún alimentos? No . Cual ---- .

2.4 ¿Cuántas comidas realiza al día? 2 .

2.5 ¿Toma sus alimentos en horarios específicos? No .

2.6 ¿Qué cantidad de líquidos toma al día y de que tipo? 1 litro por lo regular de frutas .

2.7 ¿Se ha modificado su apetito? Si .

2.8 Respecto a los alimentos que consume ¿Presenta algún malestar? No .

. Cual ---- .

2.9 ¿Ha tenido ganancia y pérdida de peso en los últimos 6 meses? Si .

2.10 ¿Utiliza algún suplemento alimenticio? No . Cual --- .

. ¿Para qué? --- .

12
¿Consume algún producto para bajar de peso? No . Cual --- .

.recomendado por .

PATRÓN Nº. 3 ELIMINACIÓN

3.1 Número de micciones al día 2 a 3 .

3.2 ¿Presenta algún problema al orinar? No . ¿Cuál? --- .

3.3 ¿Cuáles son las características de su orina? Color ámbar .

INTESTINAL.

3.4 Número de evacuaciones al día 1 . Horario habitual de éstas por las mañanas .

3.5 ¿Ha observado sus evacuaciones? No . ¿Cómo son? --- .

3.6 ¿Presenta algún problema al evacuar? Ocasional . ¿Cuál? estreñimiento .

3.7 ¿Qué utiliza para solucionar el problema? Ingesta de papaya .

¿Quién se lo recomendó? Un Familiar .

PIEL

3.8 ¿Cómo son sus características de su piel? Semi hidratada .

3.9 ¿Cómo es su transpiración? .

PATRÓN Nº. 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO

4.1 ¿Cuál es su ocupación? Ama de casa .

4.2 ¿Cuántas horas trabaja? Tiempo completo .

4.3 ¿Su trabajo le produce alguna alteración? Ocasionalmente ¿Cuál? Estrés, fatiga y
cansancio .

4.4 ¿Practica algún ejercicio? No . ¿Cuál? ---- .

13
4.5 ¿Con qué frecuencia? --- .

4.6 ¿Presenta algún problema al realizar ejercicio? No . ¿Cuál? --- .

4.7 ¿En qué invierte su tiempo libre? Hogar .

PATRÓN Nº. 5 SUEÑO Y DESCANSO

5.1 ¿Cuántas horas duerme? 6 Horas .

5.2 ¿Tiene problemas para conciliar al sueño? No .

5.3 ¿Qué problema? --- .

5.4 ¿Requiere ayuda para dormir? No . ¿De qué tipo? --- .

5.5 ¿Tiene periodos de reposo o sueño durante el día? No .

PATRÓN Nº. 6 COGNOSCITIVO- PERCEPTUAL

6.1 ¿Cuál es su nivel de escolaridad? Primaria .

6.2 ¿Presenta alguna dificultad para aprender? No .

6.3 ¿Tiene dificultad para ver? Si .

6.4 ¿A que le atribuye el problema? Desconocido .

6.5 ¿Usa anteojos? Si .

6.6 ¿Cuándo realizó el último cambio de anteojos? 2 años .

6.7 ¿Cuál es la fecha de su último examen visual? 2 años .

6.8 ¿Tiene dificultad al oír? No .

6.9 ¿A qué le atribuye el problema? --- .

6.10 ¿Usa algún aparato auditivo? No .

6.11 ¿Con qué frecuencia lo utiliza? ---- .

14
6.12 ¿Tiene problemas para percibir olores? No .

6.13 ¿A qué le atribuye el problema? --- .

6.14 ¿Tiene algún problema de sensibilidad en alguna parte de su cuerpo? Ninguno .

6.15 ¿A qué le atribuye el problema? --- .

6.16 ¿Presenta dificultad para hablar? No .

6.17 ¿A qué le atribuye el problema? --- .

6.18 ¿Tiene dificultad para leer o escribir? Si .

6.19 ¿A qué le atribuye el problema? Al problema de dificultad visual .

6.20 ¿Con qué frecuencia? Siempre .

6.21 ¿Desde cuándo? Aproximadamente 6 años .

6.22 ¿Le resulta fácil tomar decisiones? Si .

6.23 ¿Por qué? Por las circunstancias .

PATRÓN Nº. 7 PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO

7.1 ¿Qué le gusta de su imagen corporal? Cabello .

7. 2 ¿Qué no le gusta de su imagen corporal? Ojos .

7.3 ¿Tiene cambios bruscos en su estado de ánimo? Si (menopausia) .

7.4 ¿Cuáles? Depresión y enojo .

7.5 ¿Estos cambios le producen problemas? No .

7.6 ¿De qué tipo? --- .

7.7 ¿Cómo se describe a sí mismo en cuanto a su carácter? Enojona .

7.8 ¿Cómo se describe de sí mismo en cuanto a su personalidad? Tolerante .

15
PATRÓN Nº. 8 RELACIONES

8.1 ¿Cómo está integrada su familia? Esposo, tres hijos y tres nietos .

8.2 ¿Cómo es su relación familiar? Estable .

8.3 ¿Con quién de la familia se lleva mejor? Hijo mayor .

8.4 ¿Tiene problemas de relación en su familia, a que les atribuye el problema?

Si, por mi carácter y situación familiar .

8.5 ¿Cómo aborda la familia los problemas? Reunión familiar .

8.6 ¿Cómo es su relación de trabajo? ---- .

8.7 ¿Tiene problemas en el trabajo, a que los atribuye? --- .

8.8 ¿Se siente solo? Si . ¿Con qué frecuencia? Continuamente .

8.9 ¿A quién acude en busca de ayuda cuando tiene problemas? Hijo mayor .

8.10 ¿Cómo es su relación con la gente? Buena .

PATRÓN Nº. 10 TOLERANCIA AL ESTRÉS

10.1 ¿Qué situaciones le producen tensión emocional? Discusiones familiares principalmente

con el hijo menor

10.2 ¿Qué hace para disminuir la tensión emocional? Llorar .

PATRON Nº 11 VALORES Y CREENCIAS

11.1 ¿Cuál es su religión? Católica .

11.2 ¿Le prohíbe su religión algún tratamiento médico? No .

¿Cuál? --- .

11.3 ¿Qué es lo más importante para usted en la vida? Tener a su familia .

11.4 ¿Qué planes a futuro tiene? Ninguno .

16
 HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 5 - Abril - 2012.

Paciente femenino de 55 años de edad, casada dedicada al hogar

Lugar de origen: México, Distrito Federal

Domicilio: Borodin s/n. Colonia Vallejo. Delegación GAM, cp. 07870

Síntoma principal

“Revisión general” Prevención de salud.

Padecimiento actual

Refiere que ocasionalmente presenta estreñimiento y es hipertensa con tratamiento

continuo.

Exploración física

Orientada, consiente, con escala de Glasgow de 15 presenta ligera deshidratación con

fascie de cansancio y estrés. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares,
ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuados, sin soplos. Extremidades superiores
sin edema. Visible herpes peribucal pequeño en el labio inferior. Tratamiento anterior
bucal con presencia de dos coronas en los dientes incisivos.

FC: 70/m FR:12/m T: 36.6 TA: 110/ 70

17
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
PATRÓN DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Cabeza simétrica
En la exploración física no se
Se considera sana Cabello teñido y seco
encuentran anormalidades por
No recurre a ayuda o Ojos simétricos con cejas
lo que se oriento al paciente
tratamiento médico a menos uniformes poco pobladas
por medio de promoción y
de ser caso grave. Presenta isocoria
fomento a la salud como
Recurre a auto medicarse Esclerótica blanca
mantenerla y eliminar factores
para preservar su salud Reflejo motor y campos
de riesgo que puedan
Desinfecta alimentos , cardinales con destello
afectarla.
mantiene higiene personal correcto
1.-Percepción y Consume agua de la llave Cuello simétrico sin palpación
mantenimiento de la salud Cuenta con servicios de ganglios inflamados sin
Existe presencia de cuatro lesiones ni asimetría en el
mascotas y un animal de tórax
corral Pulso: 70 /min
No consume alcohol, tabaco FR: 18/min.
ni drogas T/A: 110/70
Refiere un accidente Temperatura: 36 º C
automovilístico Labios: delgados y
No realiza autoexploración de humectados
mamas Focos cardiacos normales
Reflejos presentes

18
 Se identifica riesgo al
Realiza dos comidas al día en Peso: 51kg consumir agua no potable y
horarios no específicos, sin Talla: 1.54 m en escasa cantidad.
restricción ni alergia a ningún IMC: 21.5 Se explico a la paciente la
tipo de alimento Perímetro de cintura:88 importancia de la ingesta de
Poca ingesta de agua Temperatura: 36 ºC agua para reducir los
Modificación de apetito por Labios ligeramente problemas que presenta como
actividades estresantes deshidratados episodios de estreñimiento y
2.- Nutrición - Metabolismo Sin consumo de suplementos Boca: resequedad de labios.
alimenticios y productos para 2 coronas en dientes incisivos, Al igual que fomentar las
bajar de peso ligera presencia de herpes revisiones dentales y la
peribucal y caries necesidad de un cuidado
Estructuras normales en bucal
cavidad oral sin presencia de Se le entrego una guía de la
irritaciones ni secreciones relación entre dieta, ejercicio y
anormales. peso corporal invitándola a
Gorgorismos dentro del mejorar su conducta
parámetro normal. alimenticia

1 Evacuación al día, Funcionamiento renal normal Existe riesgo de

3.- Eliminación ocasionalmente estreñida. Se palpa movimiento de enfermedades
2-3 micciones al día sin perístasis normal gastrointestinales por el
problema alguno orina de Cantidad y calidad de orina consumo de agua no
coloración ámbar cristalina normal de acuerdo a la potabilizada, hasta el
Consumo de agua de la llave. ingesta de agua momento no se presentan
19
 Por la referencias de Sin anormalidades por problemas relacionados con
examinación de las heces no consumo de agua no potable este punto.
refleja anomalías metabólicos

Femenino de tiempo completo Frecuencia respiratoria: La paciente padece

al hogar, sin actividad física 18/min. Hipertensión arterial lo cual es
desgastante, en constante T/A: 110/70 un factor de riesgo de
estrés y fatiga. Presenta simetría torácica, sin obesidad y diabetes por lo
Sin problemas para realizar presencia de lesiones. cual se recomienda aumentar
4.-Actividad - Ejercicio ejercicio. Frémito táctil normal. la actividad física con sus
No presenta problemas Sin dificultad al respirar, ni debidas precauciones
respiratorios. presencia de soplos.
Focos cardiacos normales.
Sin malformaciones
físicas(huesos, músculos)
Duerme un promedio de 6 hrs. Denota cansancio y fatiga. Se recomienda disminuir
al día. Vista cansada por dificultad situaciones estresantes.
Sin problemas para conciliar visual.
5.-Sueño - Descanso el sueño. Esclerótica blanca y
Sin periodos de reposo ligeramente irritada
durante el día
Calidad del sueño buena.

20
 Nivel académico a nivel Simetría auricular, sin mal Se le indica acudir a chequeo
primario deformaciones del pabellón. oftalmológico para el
Sin dificultad para aprender. Sin presencia extraña de problema visual y un ajuste
Con dificultad visual. secreciones ni cuerpos de graduación, para disminuir
Sin dificultad de oír ni hablar. extraños. el desgaste de su vista.
6.- Cognoscitivo - Perceptual Buena resolución de Simetría ocular.
problemas Esclerótica blanca y
ligeramente irritada
Reflejo motor sin anomalías
Conjuntiva normal.
Campos visuales normales.
Agudeza visual deficiente.

Generalmente autoestima Actitud positiva Se percibe una buena

buena. Conforme con su apariencia autoestima con cambios de
7.- Autopercepción- Auto Cambios de animo física ánimo relacionados con la
concepto Se describe enojona pero Contacto visual alicaído menopausia y problemas
tolerante. Postura corporal tranquila, con familiares.
imagen aparentemente
presentable e higiénica

Familia constituida por Existe unidad familiar mutua y No presenta problemas para
8.- Rol- Relación esposo, hijos y nietos. estable. relacionarse con las personas
21
 Relación familiar estable. Estrés por el hijo menor ni es una persona conflictiva.
Mejor relación con el hijo Se le sugiere que siga
mayor abordando de igual manera
Abordan los problemas con los problemas familiares
reuniones y hablando.
Con frecuencia tiene
sentimiento de soledad.

9.-Sexualidad- Reproducción Familia integrada de 5

personas --- --- --- --- --- --- --- ---
Atraviesa la menopausia

Regularmente tranquila, Visiblemente tranquila pero Se le oriento de las

ocasionalmente estresada con diferencias con el hijo consecuencias de la
10.- Adaptación - Tolerancia al Sin usos de sustancias para menor depresión y posibles caídas
estrés aliviar el estrés, se desahoga Denota cansancio al consumo de sustancias
llorando Existe mayor apoyo del hijo toxicas.
primogénito

Creencia católica Profesa la religión católica - ---

11.- Valores - Creencias
La religión no le prohíbe algún
tratamiento médico
Lo más importante es su
familia.
22
 DIAGNÓSTICOS

Dx. REAL
NANDA

Etiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral”

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión Física

Relacionado con: Infección

Manifestado por: sangrado, edema y lesiones orales.

NOC

Etiqueta Dx: “Deterioro de la Mucosa Oral”

Higiene Bucal
Limpieza de la boca, dientes, encías, lengua o dentaduras.
Dolor
Lesiones de la mucosa Oral.

NIC
1720 Fomentar la Salud Bucal
Fomentar las revisiones dentales regulares
Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como habito.

1710 Mantenimiento de la Salud Bucal

Establecer una rutina de cuidados bucales
Establecer chequeos dentales, si es necesario
Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con
fármacos.

23
Dx. RIESGO

NANDA

Etiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento”

Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 2: Función gastrointestinal

Relacionado con: Actividad física insuficiente, aporte insuficiente de fibra, mala

alimentación.

NOC

Etiqueta Dx: “Riesgo de estreñimiento”

Apetito
Ingesta de alimentos
Ingesta de Nutrientes
Ingesta de líquidos

Hidratación
Ingesta de líquidos

Movilidad
Movimiento muscular
Correr
Movimiento de la posición corporal

NIC
5246 Asesoramiento Nutricional
Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la dieta
Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y
establecer la duración del asesoramiento

24
 Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente.
Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por
razones de salud.

5614Enseñanza: Dieta Prescrita

Explicar al paciente el propósito de la dieta
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta
Remitir al paciente a un dietista experto en nutrición

25
DX. EDUCACIÓN PARA LA SALUD

NANDA

Etiqueta Dx: “Gestión ineficaz de la propia Salud”

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 2: Gestión de la Salud

Relacionado con: Déficit de concomimientos

NOC

Etiqueta Dx: “Conocimiento: Fomento de la Salud”

Auto detección recomendada para detección del cáncer

Riego de enfermedades hereditarias
Relación entre dieta, ejercicio y peso.

NIC
5246 Asesoramiento
Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la auto cuidado.
Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza.

26
Dx. BIENESTAR

NANDA

Etiqueta Dx: “Disposición para mejorar la nutrición”

Dominio 1: Promoción

Clase 2: Gestión de la Salud

Manifestado por: Deseo de mejorar la nutrición seguimiento de un estándar.

NOC

Etiqueta Dx: “Disposición para mejorar la nutrición”

Conocimiento: Dieta
Dieta recomendada
Comidas que debe evitar
Líquidos que debe evitar

Conocimiento: Manejo del peso

Beneficios de la actividad y ejercicio.

NIC
5246 Asesoramiento Nutricional
Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de
modificación de la dieta
Establecer una relación de ayuda interactiva centrada en la confianza y
establecer la duración del asesoramiento
Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente.
Proporcionar información a cerca de la necesidad e modificar la dieta por
razones de salud.

5614 Enseñanza: Dieta Prescrita

Explicar al paciente el propósito de la dieta

27
EVALUACIÓN

Los objetivos planteados con la paciente se lograron en un 80%. En el diagnóstico

de riesgo del estreñimiento se valoro los conocimientos previos que tenía y así
reorientarla hacia una dieta equilibrada con una mayor ingesta de líquidos con la
importancia que si va a realizar la ingesta de agua de la llave, previamente la
hierva para no contraer ninguna parasitosis intestinal.

En cuanto a esto último la paciente refiere que nunca ha tenido problemas por
beber agua de la llave pero que iba a tratar de cambiar el hábito.

En el diagnóstico de deterioro de la mucosa oral, la paciente se encontraba en

tratamiento con una pomada, además que se le explico la importancia de la
higiene bucal, estableciendo rutinas de la misma y hacer revisiones dentales
continuas.

En la auto exploración de mamas se expuso la importancia de tiene el revisarse

por lo menos una vez al mes y en las condiciones en que debe explorarse. Se
ejemplifico la técnica correcta de la exploración de mamas para al final de esto
evaluar a la paciente del aprendizaje significativo adquirido.

28
BLIBLIOGRAFÍA

1. Guía para el cuidado de la salud en mujeres de 20 a 59 años. Edición:

coordinación general de comunicación social del IMSS, México DF: Instituto
del seguro social; Ultima impresión. 2008.

2. M. Bulechek., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta

edición. Elsevier Mosby. Barcelona España 2009.

3. Marion Johnson, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E

INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience.
Madrid España, 2002.

4. Sue Moorhead, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier.

Barcelona España 2009.

5. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros:

Definiciones y clasificación 2009-2011.Elsevier, Barcelona España, 2009.

CIBERGRAFÍA

1. www.who.int/es/

2. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm

3. http://es.thefreedictionary.com

4. http://www.wordreference.com

29
ANEXOS

30
GLOSARIO

ALICAÍDO: Triste y desanimado// Débil falto de fuerzas.

BIPEDESTACION: Actitud normal en el hombre, apoyado sobre los pies.

CÁNCER: Células anormales que se multiplican sin control y pueden invadir los
tejidos cercanos.

FACIES: Expresión de la cara en las enfermedades

FRÉMITO TÁCTIL: Son las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema
broncopulmonar durante el habla.

ISOCORIA: Pupilas de igual tamaño.

MENOPAUSIA: Ausencia de menstruación debida a la caída abrupta de

estrógenos, secundaria a la progresiva y total desaparición de los folículos en el
ovario.

PERISTALTISMO: Es una serie de contracciones musculares organizadas que

ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que también se observa en los órganos
tubulares que conectan los riñones a la vejiga.

PRIMOGÉNITO: hijo que nace en primer lugar.

PROFESAR: Aceptar y seguir una religión, doctrina o creencia.

SOPLOS: Vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia,

calidad, configuración y duración.

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