Descripción del caso

Javier es un hombre de 45 años, esposo de Dalia y padre de 4 hijos, uno de sus hijos es

extramatrimonial, trabaja los días: lunes, miércoles y viernes como chofer de ómnibus de la

línea 56, su horario de trabajo es bastante extenso, por lo que llega a su casa a altas horas de

la noche.

Es fumador desde los 15 años, consume aproximadamente dos cajetillas de 20 cigarrillos por

día, también consume bebidas alcohólicas los fines de semana y por lo general su

alimentación se basa en comidas con bajo valor nutricional (comida rápida, empanadas,

tortillas, sándwiches, etc.) ya que no tiene un horario fijo para alimentarse, a causa de su

trabajo y consume mucho tereré y mate.

Su itinerario le obliga a recorrer lugares con mucha contaminación, como lo es el mercado 4,

le afectan factores como el humo, el polvo y entre otros y también colabora para su estado de

estrés la obra del Metrobus que sigue en construcción, lo cual hace que el transito se vuelva

más lento en esa zona y empeora el estado de Javier, el hecho de pensar en transitar por ahí,

le produce malestar.

Javier hace 5 años ha estado teniendo una relación clandestina con una mujer que se llama

Dalia, tiene 27 años, fruto de esa relación nació Ronald, su cuarto hijo, que tiene 6 meses de

edad. A causa de esto, Javier acordó con Dalia que le estaría pasando 500 mil guaraníes

mensuales para ayudar con los gastos del niño pero al cuarto mes Javier ya no le paso ningún

aporte a Dalia, entonces desde hace dos meses que Dalia viene exigiendo Javier la

manutención por los meses que no paso el dinero para los gastos de Ronald.

Una de las hijas de Javier y Talía, tuvo una enfermedad muy grave hace dos meses atrás, lo

cual la llevó a estar internada un tiempo y a necesitar de medicamentos con altos costos,
motivo por el cual, Javier se vio limitado a seguir aportando a la manutención de Ronald.

Javier explicó los motivos a Dalia, pero ella se reusaba a entender esa situación y amenazó a

Javier de que si no le pasaba lo que le correspondía de los meses atrasados ya no iba a haber

ningún acuerdo e iba a proceder a la demanda por prestación alimentaria.

Javier está teniendo un mal relacionamiento con su esposa Talía, desde aproximadamente 6

meses atrás, a causa de que bajó el ingreso económico que proporcionaba a su familia, así es

que surgen discusiones y desacuerdos entre ellos.

Javier se sentía muy apretado con esta situación y con el estrés que le genera su trabajo.

Buscó todas las maneras de hacerle comprender a Dalia de la situación que estaba

sobrellevando pero Dalia solo actuaba ante eso con indiferencia, exigiendo constantemente a

Javier que cumpliera con su responsabilidad.

 Marco de referencia

Anatomía del aparato digestivo

Órganos principales del aparato digestivo.

1. Boca.

Las primeras acciones de la digestión se llevan a cabo en la boca. Está formada por

una serie de estructuras que delimitan la cavidad. A citarse.

1.1.Techo de la boca.

Está formado por el paladar duro en la parte anterior, y el paladar blando, en la

parte posterior, formando el velo del paladar. El velo del paladar presenta en la parte media

un engrosamiento denominado úvula o campanilla.

Las paredes laterales están delimitadas por los carrillos, y el suelo lo forman la

lengua y una serie de músculos que dan movilidad a la boca.

Se comunica en su parte anterior con el exterior a través de los labios, y por su

parte posterior con la faringe a través orificio bucofaríngeo.

1.2.La lengua.

Es una estructura formada por un músculo esquelético, cubierta en su

superficie por epitelio, donde además se encuentran las papilas gustativas.

1.3.Dientes.

Piezas de consistencia dura, implantadas en las cavidades de los maxilares, y

sujetas al hueso por un ligamento. Según su forma y función se clasifican en:

 1.3.1 Incisivos: tienen una corona con borde cortante y raíz simple.

1.3.2 Caninos: presentan una corona de forma cónica o puntiaguda y raíz

simple.

1.3.3 Premolares: corona cuadrangular con dos cúspides y raíz simple.

1.3.4 Molares: tienen una corona cuadrangular con cuatro o cinco cúspides y

raíz ramificada.

2. Faringe

Es un tubo musculoso situado en el cuello y revestido de membrana mucosa que

conecta la nariz y la boca con la tráquea y el esófago y por el que pasan tanto el aire como los

alimentos. En el hombre mide unos 13 cm y queda delante de la columna vertebral. Alberga

las amígdalas y, en los niños, los ganglios adenoides.

Como arranca de la parte posterior de la cavidad nasal, su extremo más alto se llama

nasofaringe. La inferior u orofaringe ocupa la zona posterior de la boca. Termina en la

epiglotis, un pliegue cartilaginoso que impide la entrada de alimentos en la tráquea, pero no

obstaculiza su paso al esófago.

Las llamadas trompas de Eustaquio comunican la faringe con el oído medio y

equilibran la presión del aire a ambos lados del tímpano.

3. Esófago

Es un conducto muscular que forma parte del tubo digestivo, situado entre el extremo

inferior de la faringe y el superior del estómago.

Tiene una longitud que oscila entre los 23 y los 25 cm, y su función principal es el

transporte del alimento hacia el estómago.

 El alimento progresa por el esófago hacia el estómago mediante movimientos

musculares involuntarios denominados movimientos peristálticos; se originan debido a la

capa muscular y están controlados por el bulbo raquídeo.

El peristaltismo son una serie de contracciones y relajaciones del esófago que en

forma de ondas se desplazan hacia abajo y propulsan el bolo alimenticio hacia el estómago,

proceso que se ve facilitado por el moco secretado por las glándulas mucosas.

4. Estómago

Localizado en el lado izquierdo del cuerpo, bajo el diafragma, el estómago es un

órgano muscular que conecta el esófago con el intestino delgado. Su principal función es la

descomposición de los alimentos.

Las células de su revestimiento secretan enzimas, ácido clorhídrico y otros

productos químicos que continúan el proceso digestivo que comienza en la boca. También

produce sustancias mucosas que impiden el contacto con las propias paredes del estómago.

Constituye, así mismo, un órgano dilatable de almacenamiento.

Un músculo circular que existe en la parte inferior, permite al estómago guardar

casi un litro y medio de comida.

5. Intestino delgado

Es una estructura de forma tubular, muy larga, que en condiciones normales llega

a medir de 6 a 7 m. de longitud en el adulto. Consta de tres porciones

5.1. El duodeno: Tiene forma de C, en su interior está la cabeza del páncreas, en él

vierten sus jugos el hígado y el páncreas.

 5.2. El yeyuno: Es la porción intestinal que une, sin claras limitaciones, al duodeno

con el íleon; se llama así por encontrarse siempre, en los cadáveres, vacío de contenido.

5.3. El íleon: Es la porción más larga del intestino delgado, se caracteriza por estar

recubierto interiormente por vellosidades intestinales, estas son muy ricas en vasos

sanguíneos y linfáticos, a través de los cuales serán absorbidos los alimentos básicos. El íleon

desemboca en el intestino grueso a través de la válvula ileocecal.

6. Intestino grueso

Es más corto que el delgado, pero más ancho, su forma es de una U invertida.

(longitud aproximada de 1´5m). En el intestino grueso se diferencian tres partes principales:

6.1. Ciego: es un fondo de saco en el que desemboca el íleon. Se localiza en la bosa

iliaca derecha y de él sale el apéndice.

6.2. Colon: es la porción central y más larga, está recorrido en toda su longitud por

tres cintas musculares y estar segmentado en forma de pliegues. Por su situación se

diferencian tres partes: colon ascendente, colon transverso y colon descendente.

6.3. Recto: es el tramo final del tubo digestivo, su forma es más ensanchada que el

resto del recto. Sale al exterior a través del ano, que es el orificio de salida del tubo digestivo.

7. Enfermedades del tubo digestivo

7.1. Rasgos psicológicos

Pasini y Haynal (1980) refieren que los motivos psicológicos por los cuales se

manifiestan enfermedades en este sistema de órganos se deben principalmente a la relación

primaria de alimentación entre el niño y la madre. Ser alimentado (y cuidado y limpiado)

forma parte de las primeras formas de relación tanto para el hombre como para
los animales evolucionados (mamíferos y primates). “El primer contacto social consiste en

recibir el alimento y por él, el saciamiento del hambre, el consuelo y la satisfacción de las

necesidades y deseos. Viene a continuación la posibilidad de no aceptar, rechazar, devolver el

alimento y en fin, la dentición, de morder”.

El Psicoanálisis establece que el primer lazo relacional, libidinal y agresivo se

organiza alrededor de las satisfacciones orales. Pasini y Haynal (1980)

Para Pavlov, el estómago puede sufrir las influencias simbólicas por

condicionamiento, y según las personalidades, su funcionamiento estará en relación más o

menos estrecha con el mundo exterior, esto también tiene sus antecedentes en la relación

nutritiva con la madre por ejemplo la sensación de bolo faríngeo, la dificultad de tragar, etc.

Pasini y Haynal (1980)

7.2.Trastornos funcionales del aparato digestivo alto.

7.2.1. Vómito

Con el vómito, el sujeto trata de deshacerse de algo nocivo para el organismo. Esto

puede ser físico, pero también puede estar ligada a fantasías conscientes o inconscientes. Así,

el acto de traga puede contrariar algún deseo profundo del sujeto. Mientras las circunstancias

impongan al individuo una forma de vida y unas exigencias que él vomita, éstas serían

estímulos interiores (ligados a la sexualidad) o exteriores (ligados a prohibiciones) que

condicionaran los vómitos, por ejemplo en el adolescente.

Una psicoterapia de breve duración que ponga de manifiesto la fantasía inconsciente

hace desaparecer frecuentemente el síntoma (Pasini y Haynal, 1980, p. 121).

7.2.2. Úlcera Péptica (gástrica y duodenal)

La ulcera péptica es una enfermedad multifactorial en la que actúan a la vez:

  La hipersecreción de la pepsina como factor erosivo que actúa sobre mucosa gástrica;

 La disminución de la resistencia de la propia mucosa;

Los estudios de Mirsky y Cols han evidenciado con una remarcable predicción la

existencia de tres factores que influyen en el desencadenamiento;

 Son sujetos hipersecretores;

 Que muestran una problemática de dependencia oral frustrada.

 Que se encuentran en una situación conflictiva que frustra su deseo de dependencia

(Pasini y Haynal, 1980, p. 122).

Según la hipótesis de Mirsky, las estructuras ulcerosas se reclutan entre los sujetos

hipersecretores desde su nacimiento y por ello nunca estuvieron completamente satisfechos

con el alimento recibido de su madre: su relación con ella sería dolorosa y, el hecho de no

haber recibido alivio jamás dejaría en su carácter rasgos, llamados “fijaciones orales”; que se

manifiestan por una especie de “insaciabilidad “oral.

En un estudio de Mirsky y Cols, el trabajo de investigación parte del principio de que

la úlcera gastroduodenal sobreviene en los individuos con hipersecreción gástrica, con una

tasa elevada de pepsinógeno en el suero y que presentan un perfil psicológico determinado.

No todas las personas poseedoras de estas dos características tienen, sin embargo, una ulcera

gastroduodenal. Ésta no se presentará hasta que las circunstancias exteriores introduzcan un

desequilibrio psicológico que ponga en evidencia los conflictos interiores de los sujetos.

En la investigación, los psicólogos trataron de determinar, aquellos que presentaron

riesgo de volverse ulcerosos según los resultados de los test psicológicos y sin conocer los

resultados de los test fisiológicos ni las radiografías, en los estudios de

Mirsky y cols menciona que existen factores somáticos como la hiper y la hipo secreción de

pepsinógeno y los factores psicológicos determinan en gran medida la aparición la ulcera

gástrica. Entre los factores psicológicos se distinguen dos tipos:

 Hipersecretores: Mostraban intensos deseos de dependencia oral infantil, una marcada

inmadurez, deseos de agradar y dificultad en la elaboración de sus pulsiones orales y

de su agresividad; daban respuestas con referencias directas a la alimentación, a ser

alimentados, a la incorporación y referencias indirectas a actos con simbolismo oral,

como hablar, fumar, abrasar, soplar y respuestas con referencia al calor o al frio.

Revelaban una ansiedad difusa caracterizada por asociaciones depresivas.

Parecía que la ansiedad provenía de pulsiones orales primitivas en las relaciones de

dependencia, en los hiposecretores, por el contrario las preocupaciones eran de tipo somático,

las defensas sobre todo proyectivas y; en algunos de ellos, se manifestaba un cierto desorden

del pensamiento; también parecían más narcisistas (Pasini y Haynal, 1980, p. 124).

 Hiposecretores: presentaban problemas relacionados con la pasividad y la actividad,

la sumisión y la propia seguridad, la feminidad y masculinidad; sus respuestas

sugerían la existencia de conflictos relacionados con la identidad sexual, la nostalgia

de una sexualidad pasiva y un simbolismo anal. No mostraban ninguna o escasas

tendencias ansiosas orales y depresivas y apenas buscaban agradar y estar de acuerdo

con los demás, se encontraba en todos ellos defensas paranoides (Pasini y Haynal,

1980, p. 123).

Mostraban más que agresividad, asociaciones sadomasoquistas abiertamente

manifestadas y cólera. Verbalizaban más las quejas a propósito de síntomas corporales y las

preocupaciones por su salud (Pasini y Haynal, 1980, p. 124).

 El estudio de estas diferencias individuales sugiere que los azares de la vida

determinan la forma en que cada uno domina sus pulsiones y sus deseos y que la persistencia

de los hipersecretores en buscar un soporte y un sostén procedente del exterior está

determinada por factores infantiles precoces. La forma como manipulen estos deseos estará

determinada por todas las experiencia de su vida e, igualmente, por su capacidad integrativa.

Diferentes estudios realizados en los portadores de fistulas han permitido conocer

mejor las relaciones existentes entre la función digestiva, en especial la gástrica; y el

comportamiento e incluso el mundo interior del sujeto.

Así Wolf y Woff han constatado en sus pacientes una reacción de hipersecreción en

los momentos de depresión.

Según Grace y Graham la ulcera se desencadenaría por un empuje de agresividad no

exteriorizada contra un entorno hiriente.

Alexander hacía notar en estos pacientes la frustración de ser mimados, alimentados y

protegidos y el bloqueo de la agresividad. Los estudios de Alexander pusieron de manifiesto

el hecho de que en realidad las personas que manifiestan un profundo deseo de dependencia,

los que buscan la seguridad a través del éxito profesional y la autonomía y los que encuentran

dificultades en la adquisición de esta última por el bloqueo de su agresividad, son variantes

de un mismo tipo, sometidas a un mismo grupo de conflictos psicodinámicos.

Si las demandas de dependencia pasiva no son gratificadas, el pronóstico dependerá

de la capacidad del sujeto de compensar (Pasini y Haynal, 1980, p. 125).

En resumen, el retrato del ulceroso podría formularse así: “engulle”, no exterioriza

nada.se impone un freno interior que algunos han llamado “la madre mala interiorizada” y

que se siente en la boca del estómago. Es ella la que prohíbe pedir al entorno la satisfacción

de los deseos: recibir señales de afecto, ser mimado, cuidado; y la que impide manifestar lo

que nosotros llamamos la “dependencia pasiva” (Pasini y Haynal, 1980, p. 127).

Para el tratamiento de la ulcera se precisaría, pues, encontrar el medio de gratificar las

demandas de dependencia del paciente sin herir su amor propio, lo cual es perfectamente

posible en una situación médica (Pasini y Haynal, 1980, p. 128).

7.3.Trastornos funcionales del Aparato Digestivo bajo.

Grace, Wolf y Wolff, observando sujetos portadores de fístulas, distinguieron dos

tipos de respuestas del colon ante las emociones y stress emocionales:

 hiperdinamia con diarrea.

 hipodinamia con constipación.

Las respuestas hiperdinamicas se caracterizan por una hiperemia, contracciones de la

musculatura longitudinal, aumento de la actividad de la musculatura circular con excepción

del colon descendente y del sigmoideo. La reacción hipodinamica se encuentra en los sujetos

que reaccionan ante el temor de una agresión con sentimientos de derrota; se observa una

disminución de la actividad motora, una contracción esfinteriana y una disminución de la

secreción de las mucosas (Pasini y Haynal, 1980, p. 129).

7.3.1. Constipación

La constipación, acompaña a diferentes enfermedades orgánicas del tracto digestivo.

Su origen es polietiologico en las constipaciones funcionales se nota frecuentemente una

afectación del estado general, fatigabilidad, dolores de cabeza y angustias hipocondriacas.

 Parece deberse a la fijación a un estado afectivo en el que la solución de los problemas

pasa por la retención; ello conduciría al sujeto en situación conflictiva a intentar “no cambiar

nada” y mantener el conjunto de la situación conocida.

Para Grace y Graham la constipación es un profundo deseo de “mantenerse”.

Alexander caracterizo esta situación con la frase: “debo mantener lo que tengo”, lo que

también manifiesta un deseo de posesión en el sentido de conservar una situación adquirida

(Pasini y Haynal, 1980, p. 130).

7.3.2. Diarreas

Las diarreas funcionales son desencadenadas por la angustia aguda, más

frecuentemente en niños, y en las situaciones en que el sujeto se siente sometido a una

demanda exigente: durante los exámenes, en la guerra, ante una exposición importante, a

veces, en los actores.

Para Alexander las diarreas agudas y crónicas manifestarían tendencias a dar, a veces

para reparar faltas.

El medico estará igualmente atento a descubrir las diarreas debidas al abuso de

laxantes (Pasini y Haynal, 1980, p. 131).

7.3.3. Colitis espasmódica (colon irritable)

Ciertos pacientes se quejan de dolores abdominales y de meteorismo. En muchos

casos se trata de trastornos funcionales que acompañan a una depresión, a una decepción, una

insatisfacción crónica, un sentimiento de que el futuro es negro, una falta de esperanza. En

general trastornos intestinales traducen una preocupación próxima a la hipocondría.

 Se trata frecuentemente de mujeres con una estructura compulsiva-obsesiva, con

fuerte componente masoquista y con tendencia depresiva(Pasini y Haynal, 1980, p. 131).

7.3.4. Rectocolitis úlcero hemorrágica

Ésta ha sido reconocida desde largo tiempo como una de las enfermedades

psicosomáticas más graves. Junto a factores biológicos se le ha atribuido factores

hereditarios.

Sobreviene en sujetos con una especial personalidad y los stress y conflictos

psicológicos parecen influir en el desarrollo de las enfermedades al perturbar, en los que están

predispuestos, los mecanismos de autoprotección del intestino.

Engel encontró, en 24 de 30 casos de colitis ulcerosa, una separación o la perdida de

una persona significativa; los otros seis casos habían vivido experiencias de rabia (Pasini y

Haynal, 1980, p. 133).

8. Estrés.

El término estrés fue introducido en el campo de la salud por el fisiólogo Walter

Cannon en 1932, posteriormente Hans Seyle (1956) lo popularizó y lo caracterizó como “los

cambios psicofisiológicos que se producen en el organismo en respuesta a una situación de

sobredemanda” (citado de Vázquez, Fernández y Pérez, 2009).

La respuesta al estrés cumple una función adaptativa en la supervivencia del

individuo, sin embargo cuando la respuesta al estrés se mantiene durante largos periodos de

tiempo el organismo acaba siendo dañado.

Selye con base a investigaciones experimentales con ratas sometidas a estrés postuló

el Síndrome General de Adaptación, que describe el curso de reacción del organismo en tres
fases cuando se enfrenta a una situación estresante. En un primer momento se produce la

reacción de alarma, que aglutina toda la serie de modificaciones psicofisiológicas y

comportamentales (movilización de la energía almacenada, incremento de la frecuencia

cardíaca, respiratoria y la presión arterial, paralización de la digestión, disminución del

impulso sexual, inhibición de la actividad del sistema inmunitario, cambios en las

capacidades sensoriales y cognitivas del organismo de tal manera que se activa y mejora el

funcionamiento de la memoria y los sentidos se agudizan) con el fin de satisfacer la demanda

del medio. Si la situación continua, el organismo se adapta a lo que se denomina la fase de

resistencia, manteniendo la sobreactivación necesaria para ello y finalmente se entra en la

fase de agotamiento en la que pueden aparecer diversas alteraciones de tipo psicosomático.

(Vázquez, et al., 2009)

Según López y Calderón, (2010) como respuesta al estrés se producen modificaciones

en los sistemas neuroendocrino, autónomo, cardiovascular e inmunitario, que permiten al

individuo adaptarse, la percepción de esta amenaza por el individuo activa los principales

sistemas efectores de defensa: el sistema simpático-adrenomedular (SAM) y el eje

hipotalámico-hipofisiario-adrenal (HPA). La respuesta inmediata al estrés está mediada por el

SAM, mientras que si el estímulo persiste se pone el marcha el eje HPA.

El estrés estimula la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el

hipotálamo. Esta hormona actúa sobre la hipófisis o glándula pituitaria provocando la

liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) que actúa sobre la corteza suprarrenal

estimulando la secreción de cortisol (Carabotti y et al., 2015 citado por Andrades, 2017). El

cortisol actúa en el hipotálamo, en la hipófisis, en el hipocampo y en la corteza prefrontal

inhibiendo al eje HPA mediante retroalimentación negativa.

De este modo, se reestablecen los niveles basales de cortisol y se mantiene la homeostasis del

organismo (Cranston, 2014, citado por Andrades, 2017). Además, el cortisol actúa sobre la

médula adrenal estimulando la liberación de adrenalina de manera que ambos sistemas, SAM

y HPA, ejercen un efecto sinérgico sobre la secreción de catecolaminas (Boron y Boulpaep,

2017, citado por Andrades, 2017).

9. El Tracto Gastrointestinal

El tracto gastrointestinal posee dos funciones básicas, una es la digestiva, que incluye

la digestión y absorción de nutrientes así como el transporte y la secreción de agua y

electrolitos a la luz intestinal, y la otra es actuar como barrera de defensa para impedir el paso

de sustancias nocivas, como microorganismos patógenos, antígenos de la dieta y moléculas

pro-inflamatorias desde la luz intestinal hacia la circulación sanguínea. Todo esto es posible

gracias a la estructura y la composición que presenta la pared gastrointestinal (Silverthorn,

2014, citado por Andrades, 2017).

10. Morfología de la pared gastrointestinal

La pared gastrointestinal está formada por cuatro capas concéntricas: la mucosa, la

submucosa, la muscular y la serosa. La estructura básica de dicha pared es similar en el

estómago y en el intestino, aunque existen diversas variaciones (Silverthorn, 2014, citado por

Andrades, 2017).

La capa mucosa es la más externa y se encuentra en contacto directo con la luz

intestinal. Se divide a su vez en tres subcapas: una capa simple de células epiteliales, una

lámina propia subepitelial y una capa muscular delgada o muscularis mucosae (Silverthorn,

2014, citado por Andrades, 2017).

 El epitelio gastrointestinal se renueva continuamente gracias a las células madre que dan

lugar a los distintos tipos de células maduras. En el estómago, se observan las glándulas

tubulares formadas por varios tipos de células epiteliales: células mucosas, que secretan

moco; células peptídicas o principales, que secretan pepsinógeno; células parietales u

oxínticas, que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco; y células endocrinas, como las

células tipo enterocromafines que secretan histamina (Silverthorn, 2014; Junqueira y

Carneiro, 2015; Hall, 2016, citado por Andrades, 2017).

11. La barrera gastrointestinal

La barrera gastrointestinal es una unidad funcional que se organiza en varias capas. Su

función es prevenir la entrada de microorganismos patógenos y sustancias tóxicas y regular la

absorción de nutrientes, electrolitos y agua desde el lumen hasta la circulación sanguínea.

Desde la capa más externa a la más interna, la barrera intestinal está formada por microbiota,

moco, células epiteliales y células inmunes. (Viggiano et al., 2015 citado por Andrades,

2017).

El moco es la primera barrera física que las bacterias encuentran en el tracto digestivo

separando el contenido luminal de las capas más internas. Contiene inmunoglobulina A

secretora (IgAS) y péptidos antimicrobianos de manera que protege al epitelio de los

microorganismos y antígenos patógenos, pero también actúa como agente lubricante. Esta

capa mucosa está formada por dos subcapas: una interna, fuertemente adherida a las células

epiteliales que no permite que las bacterias penetren, y otra externa, que es más gruesa, está

menos adherida y constituye el hábitat de la microbiota intestinal. La mucina altamente

glicosilada, secretada por las células caliciformes, se combina con otras proteínas secretadas

formando la capa mucosa. A continuación de esta capa mucosa,

aparecen las uniones estrechas que conectan las células epiteliales adyacentes muy

fuertemente originando de nuevo una barrera física (Viggiano et al., 2015, citado por

Andrades, 2017).

Además, una compleja red de células inmunitarias localizada en la lámina propia

forma el llamado tejido linfoide asociado al intestino, que actúa como una barrera funcional

protectora frente a microorganismos patógenos. Este tejido está formado por folículos

linfoides aislados y agregados y además contiene el 70% de las células inmunes del

organismo, como las células dendríticas y las células M. Tales células tienen la capacidad de

capturar microorganismos y presentar antígenos a los linfocitos T, que liberan citocinas que

inician la respuesta inmune (Viggiano et al., 2015, Andrade, 2017).

12. Regulación nerviosa. Sistema Nervioso Entérico

El tubo digestivo tiene un sistema nervioso propio, llamado sistema nervioso entérico

(SNE), que se distribuye desde el esófago hasta el ano.

Está formado por un plexo externo situado entre las capas musculares longitudinal y

circular y denominado plexo mientérico o de Auerbach, y un plexo más interno localizado en

la submucosa, llamado plexo submucoso o de Meissner. Aunque el sistema nervioso entérico

puede funcionar por sí solo, recibe inervación extrínseca simpática y parasimpática. Además,

también presenta inervación sensitiva. Las fibras sensitivas se dirigen desde el epitelio

intestinal a los plexos y desde ellos a los ganglios prevertebrales de la médula espinal y

luego, a la médula espinal y al tronco del encéfalo. La estimulación parasimpática aumenta la

motilidad y las secreciones gastrointestinales. Por el contrario, la estimulación simpática

inhibe la actividad gastrointestinal (Hall, 2016, citado por Andrades, 2017).

13. El Eje Cerebro-Intestino

 Existe una red neuro-endocrina que permite la comunicación bidireccional entre el

sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico que recibe el nombre de eje cerebro-

intestino. Este complejo sistema de comunicación conecta los centros emocionales y

cognitivos del cerebro con las funciones y mecanismos intestinales periféricos. La

comunicación es posible gracias a mediadores neuro-inmuno-endocrinos. El eje cerebro-

intestino está formado por el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso autónomo

(SNA), el sistema nervioso entérico (SNE) y el eje hipotalámico- hipofisiario-adrenal (HPA).

El SNC comunica con diferentes dianas intestinales a través del SNA, principalmente a través

del nervio vago (Konturek et al., 2011; Carabotti et al., 2015, citado por Andrades, 2017).

14. Efecto del Estrés en las Funciones Gastrointestinales

El efecto del estrés sobre la sensibilidad, motilidad, secreción, permeabilidad y

microbiota gastrointestinal es debido a la alteración del eje cerebro-intestino. Así los cambios

funcionales en el sistema nervioso entérico (SNE), sistema nervioso autónomo (SNA),

sistema nervioso central (SNC) y/o en el eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal (HPA)

conducen al desarrollo de patologías gastrointestinales, entre ellas, la más destacada, es el

síndrome del intestino irritable (Karantanos et al., 2010, citado por Andrades, 2017).

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional

crónico, continuo o remitente, caracterizado por dolor abdominal, hinchazón y alteración de

la motilidad. Comúnmente se conoce también como colon irritable o colitis nerviosa, pero

afecta a todo el tubo digestivo. El criterio III del Comité de Roma para la Clasificación de los

Trastornos Gastrointestinales Funcionales (Longstreth et al., 2006, citado por Andrade, 2017)

considera que deben observarse molestias o dolor abdominal

durante al menos 3 días cada mes, durante 3 meses consecutivos, para poder considerar que el

paciente sufre SII. Además, el dolor abdominal tiene que presentar dos de las tres

características siguientes: se alivia con la defecación, aparece asociado a un cambio en la

frecuencia de deposición de las heces y/o aparece asociado a un cambio en la forma de las

heces (Karantanos et al., 2010, citado por Andrades, 2017).

13. Eje Hipotalámico-Hipofisiario-Adrenal

La exposición a estímulos estresantes durante un periodo de tiempo considerable

provoca una sobreactivación del núcleo paraventricular del hipotálamo, originando niveles de

cortisol en sangre superiores a los basales. Se ha demostrado que altos niveles de cortisol

provocan alteraciones significativas en el hipocampo, la amígdala y la corteza prefrontal. En

los tres casos, se produce un fracaso en la inhibición del eje hipotalámico- hipofisiario-

adrenal (HPA), provocando que la cantidad de cortisol biodisponible sea superior a los

niveles basales. La inhibición del circuito de retroalimentación negativa, por tanto, favorece

el desarrollo de ciertas patologías como, por ejemplo, el Síndrome del Intestino Irritable

(Cranston, 2014, citado por Andrades, 2017).

13. Sistema Nervioso Autónomo

El sistema nervioso autónomo (SNA) regula la sensibilidad visceral y coordina la

motilidad y secreción gastrointestinal. Además, algunos estudios sostienen que el SNA está

implicado también en la regulación inmunológica e inflamatoria de la mucosa gastrointestinal

(Karantanos et al., 2010, citado por Andrades, 2017).

La mayoría de los síntomas que presentan los pacientes con síndrome del intestino

irritable (SII) están directamente relacionados con anormalidades específicas del SNA. La
principal característica de estos pacientes es un aumento de la actividad del sistema nervioso

simpático y un descenso de la actividad del parasimpático. La activación del

simpático en respuesta al estrés disminuye los movimientos y las secreciones tanto a nivel del

estómago como del intestino (Adeyemi et al., 1999; Karantanos et al., 2010, citado por

Andrade, 2017) De igual modo, el descenso de actividad parasimpática o vagal reduce la

secreción de moco en el estómago. Sin embargo, se ha visto que en situaciones

extremadamente estresantes se produce una descarga vagal por sobreactivación del nervio

vago que origina hemorragias y úlceras pépticas (Singh et al., 2015, citado por Andrades,

2017).

14. Secreciones y permeabilidad gastrointestinal

El estrés afecta negativamente al desarrollo y mantenimiento de la barrera

gastrointestinal ya que modifica todos sus componentes. Se han descrito alteraciones, debidas

al estrés, en la microbiota, la secreción de moco, las uniones estrechas y las células

inmunitarias de la lámina propia (Viggiano et al., 2015, citado por Andrade, 2017).

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) y sus receptores, CRH-R1 y CRH-

R2, juegan un papel clave en estos procesos (Kelly et al., 2015, citado por Andrades, 2017).

El estrés altera las secreciones gastrointestinales. Se ha visto que modifica la

secreción de ácido gástrico y moco gastrointestinal (Konturek et al., 2011, citado por

Andrades, 2107). Además, estudios realizados en animales sometidos a estrés han

demostrado un aumento de la secreción iónica y de agua en el yeyuno y en el colon. En

humanos, también se ha visto aumentada la secreción de agua en el yeyuno tras la exposición

a estrés agudo, como por ejemplo, el dolor producido por la exposición al frío en voluntarios

sanos (Alonso et al., 2008, citado por Andrades, 2017).

 Estudios in vitro confirman que la CRH es capaz de activar a sus receptores, CRH-

R1 y CRH-R2, presentes en los mastocitos intestinales. Los mastocitos son leucocitos

derivados de células hematopoyéticas pluripotenciales de la médula ósea que expresan en su

superficie la proteína de adhesión 𝐶𝐷34+. Esta activación aumenta el transporte de

macromoléculas a través del epitelio de la mucosa del colon humano (Wallon et al., 2008,

citado por Andrades, 2017).

El incremento de permeabilidad se atribuye a la degradación de las proteínas que

forman las uniones estrechas por las proteasas que liberan los mastocitos (Lee y Lee, 2016,

citado por Andrade, 2017). Un estudio realizado en pacientes con SII mostró que la expresión

de las proteínas que forman las uniones estrechas era baja y que se correlacionaba con la

activación de los mastocitos (Martínez et al., 2012, citado por Andrades, 2017).

15. Microbiota intestinal

El estrés modifica la composición y reduce la biomasa total de microbiota entérica. La

microbiota es el conjunto de microorganismos que habitan en condiciones normales en el

interior del ser humano. El intestino es el órgano del cuerpo humano más colonizado. Los

grupos o phyla de bacterias intestinales más comunes son: Firmicutes, Bacteroidetes,

Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacteria, Verrucomicrobia y Cyanobacteria (Kelly et al.,

2015, citado por Andrades, 2017).

La microbiota intestinal durante los primeros días de vida es inestable y poco diversa.

En torno a los 3 años, la composición de la misma se parece a la de un adulto sano. No

obstante, varios factores pueden influir en el desarrollo de la microbiota como el tiempo de

gestación, el tipo de alimentación, el uso de antibióticos, el contacto con miembros de la

familia y mascotas y la exposición al estrés (Kelly et al., 2015, citado por Andrade, 2017).
 En relación al último factor, un estudio reciente demostró que los lactantes de madres

que sufrieron altos niveles de estrés y presentaron altas concentraciones salivares de cortisol

durante el embarazo tuvieron una abundancia relativa significativamente mayor de

Proteobacteria y una menor abundancia relativa de bacterias lácticas y Bifidobacteria.

En estos lactantes, la alteración de la microbiota (disbiosis), provocó síntomas

gastrointestinales, reacciones alérgicas (Zijlmans et al., 2015, citado por Andrade, 2017) y

anormalidades funcionales en el eje cerebro-intestino (Moloney et al., 2014, citado por

Andrades, 2017).

Por tanto, existe una interacción bidireccional entre la microbiota y el eje cerebro-

intestino que se denomina eje cerebro-intestino-microbiota. En sentido descendente, el

cerebro controla las funciones gastrointestinales que van a afectar a las bacterias intestinales.

En el otro sentido, la microbiota intestinal regula el eje cerebro-intestino,

interaccionando localmente con las células intestinales y el sistema nervioso entérico y con el

sistema nervioso central a través de vías neuroendocrinas (Carabotti et al., 2015, citado por

Andrades, 2017).

La microbiota activa el sistema inmune de la mucosa en un proceso mediado por

proteasas, las cuales se encuentran sobreexpresadas en los desórdenes inmunológicos

intestinales. Los pacientes con SII presentan una microbiota anormal que activa el sistema

inmune innato produciendo aumento de la permeabilidad epitelial, activación de las vías

nociceptivas que inducen dolor visceral y alteración del SNE (Carabotti et al., 2015, citado

por Andrades, 2017).

 La microbiota activa el sistema inmune de la mucosa en un proceso mediado por

proteasas, las cuales se encuentran sobreexpresadas en los desórdenes inmunológicos

intestinales. Los pacientes con SII presentan una microbiota anormal que activa el sistema

inmune innato produciendo aumento de la permeabilidad epitelial, activación de las vías

nociceptivas que inducen dolor visceral y alteración del SNE (Carabotti et al., 2015, citado

por Andrades, 2017).

16. Enfermedades Gastrointestinales

El estrés altera el eje cerebro-intestino dando lugar al desarrollo de diferentes

enfermedades gastrointestinales, entre las que se incluyen: el reflujo gastroesofágico, las

úlceras pépticas, el síndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal

(Konturek et al., 2011, citado por Andrades, 2017). El reflujo gastroesofágico es una de las

manifestaciones más comunes del efecto del estrés en el tracto gastrointestinal. El estrés

inhibe el esfínter esofágico inferior e incrementa la sensibilidad frente a los ácidos dando

lugar a esta enfermedad.

La principal causa del desarrollo de úlceras pépticas son Helicobacter pylori y los

antiinflamatorios no esteroides (AINEs). El estrés contribuye al desarrollo de esta

enfermedad ya que impide que el estómago y el duodeno lleven a cabo sus mecanismos de

defensa frente al ataque de los ácidos y de la pepsina. Las causas posibles son: alteraciones en

la secreción de ácido gástrico, reducción del flujo sanguíneo en la capa mucosa, reducción de

la secreción de bicarbonato, baja proliferación y reparación de la mucosa lesionada y

alteraciones en la motilidad gástrica (Konturek et al., 2011, citado por Andrades, 2017).

El estrés es también un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad

inflamatoria intestinal (EII). Se trata de una enfermedad crónica inflamatoria recidivante

del tracto gastrointestinal que incluye dos patologías: la enfermedad de Crohn, caracterizada

por una inflamación transmural irregular que puede afectar todo el tracto gastrointestinal y la

colitis ulcerosa, caracterizada por una inflamación de la mucosa del colon (Vindigni et al.,

2016, citado por Andrades, 2017).

Se ha visto que el estrés altera el eje HPA en pacientes con enfermedad de Crohn

aumentando la liberación de la CRH. Esto provoca un aumento de la permeabilidad intestinal

y, consecuentemente, la inflamación del colon. También se ha demostrado que el estrés puede

inducir una colitis “de novo” o exacerbar una colitis ya existente.

El mecanismo exacto no se conoce todavía, pero probablemente sea por la activación

de los mastocitos intestinales, aumento del número de células inmunitarias, aumento del daño

oxidativo y disfunción de la barrera intestinal (Stasi y Orlandelli, 2008, citado por Andradse,

2017). El síndrome del intestino irritable (SII) es el trastorno gastrointestinal funcional más

importante desarrollado en respuesta al estrés.

Como ya se ha comentado, el estrés altera el eje cerebro-intestino-microbiota

modificando la sensibilidad visceral, la liberación de hormonas y neurotransmisores, la

motilidad gastrointestinal y la microbiota y aumentando la expresión y liberación de

citoquinas pro-inflamatorias. Estos mecanismos explican los síntomas de los pacientes con

SII (Konturek et al., 2011, citado por Andrades, 2017).

17. Tratamiento

17.1.Procedimientos médicos

La úlcera gástrica se confirma por radiología y/o por endoscopia. El valor de

estos métodos, así como el de la clínica, es directamente proporcional al

entrenamiento, a la destreza, a la experiencia, al interés y a las facilidades del

examinador.

17.1.1. Radiología. El estudio radiográfico debe ser completo y la compresión

dosificada sobre un estómago repleto facilita la visualización de los nichos

de las caras del estómago y de los pliegues gástricos periulcerosos. El

nicho se ve de perfil cuando se localiza sobre una de las curvas y sale

francamente de la pared aproximándose a la curvatura por una depresión

leve debida al halo del edema. Puede existir en la base una banda nítida

transversal correspondiente al límite entre el nicho y el edema. Cuando el

nicho se ve de frente aparece como una opacidad redonda, muy bien

delimitada, rodeada de una zona de límites difusos correspondiente al

edema.

17.1.2. Endoscopia. El aspecto endoscópico es el de una pérdida de sustancia de

la mucosa, de forma redonda u ovalada, con bordes lisos, regulares y

edematosos y el fondo de la úlcera recubierto por fibrina blanco-grisácea.

La convergencia de pliegues es generalmente evidente. La endoscopia

permite precisar la morfología, practicar biopsia y/o citología dirigidas y

detectar patología asociada inesperada. Ante el hallazgo de una úlcera

gástrica, el píloro y el bulbo deben ser explorados por la posible asociación

con una úlcera duodenal o con una deformidad pilórica o bulbar. La

determinación del pH a diferentes niveles del tracto digestivo superior,

durante la endoscopia, permite detectar el grado de acidez global o

focalizada. Al parecer su principal interés reside en el estómago y se

recomienda para detectar fundamentalmente la metaplasia intestinal.

17.1.3. Laboratorio. La secreción gástrica es en promedio más alta en los

pacientes con úlcera duodenal que en aquéllos con úlcera gástrica. Debe

titularse en los siguientes casos de úlcera duodenal: presencia de diarrea,

signos radiológicos de hipersecreción gástrica con función pilórica normal,

aumento del espesor radiológico de los pliegues gástricos, duodenales y/o

yeyunales, rebeldía al tratamiento médico, previa a cirugía electiva y en

presencia de endocrinopatía asociada, especialmente el

hiperparatiroidismo o el adenoma hipofisiario. El hallazgo de una

producción ácida basal superior a 15 mEq/h debe plantear

sistemáticamente el diagnóstico de un síndrome de Zollinger-Ellison (20).

La titulación de la acidez selecciona los pacientes para la determinación de

la gastrinemia, técnica preconizada por Walsh y Grossman (21) la cual,

además de ser útil en la diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison,

permite el diagnóstico de hiperplasia de las células G del antro o el de

antro retenido como consecuencia de antrectomía incompleta durante la

práctica del Billroth II.

Las determinaciones en suero de pepsinógeno circulante por

radioinmunoanálisis se correlacionan muy bien con la capacidad de

secreción máxima de ácido en el estómago.

La combinación de valores altos de pepsinógeno y de gastrina en el suero

está generalmente presente en el síndrome de Zollinger-Ellison. Por otra

parte, la combinación de gastrina alta y de pepsinógeno bajo es común en

los casos de atrofia de la mucosa gástrica.

 La determinación de la hemoglobina del hematocrito, de la calcemia, la

clasificación del grupo sanguíneo y la búsqueda de sangre oculta en las

heces deben ser rutinarios en pacientes con presencia o sospecha de úlcera.

17.2. Tratamiento farmacológico

La curación de la úlcera se obtiene eliminando la bacteria H. pylori. Para ello

pueden utilizarse diferentes tratamientos. El más eficaz actualmente es el que combina tres

medicamentos (un IBP y dos antibióticos) durante siete días. Con este tratamiento se logra

eliminar en la mayoría (80-85%) de los pacientes la citada infección. En los casos resistentes

se emplea un segundo tratamiento de rescate con cuatro medicamentos (un IBP y tres

antimicrobianos) con el que se logra en casi la totalidad de los pacientes la erradicación de la

bacteria. Es importante conocer si se es alérgico a la penicilina, pues la mayoría de los

tratamientos empleados para tratar esta infección incluyen este medicamento, en cuyo caso

deberá ser sustituido por otro diferente.

17.3. Tratamiento psicológico

17.3.1. Psicodrama

Intentando explicar la dinámica del psicodrama, Rojas y Bermúdez (1971) expresan:

Una nueva forma de psicoterapia que puede ser ampliamente aplicada. El psicodrama pone al

paciente en un escenario, donde puede exteriorizar sus problemas con la ayuda de unos pocos

actores terapéuticos. Es un método de diagnóstico tanto como de tratamiento. Uno de sus

rasgos característicos es que la representación de papeles se incluye orgánicamente en el

proceso de tratamiento. Se lo puede adaptar a todo tipo de problemas, personales o de grupo,

de niños o de adultos. Mediante técnicas como las del yo auxiliar, la improvisación

espontánea, la autopresentación, el soliloquio, la interpolación de resistencia, se relevan

nuevas dimensiones de la mente y, lo que es más importante, se las puede explorar en

condiciones experimentales. (p.90)

 Moreno (1972) “Históricamente, el psicodrama representa el punto decisivo en

el paso del tratamiento del individuo aislado hacia el tratamiento del individuo en grupo, del

tratamiento del individuo con métodos verbales hacia el tratamiento con métodos de acción”

(p.8).

17.3.2. Técnica:

Además de las habituales sillas destinadas al terapeuta y al paciente, en esta

técnica entra en escena una tercera silla que nadie ocupa (la silla vacía), y en el transcurso de

la sesión se exhorta al paciente a imaginar que está ocupada por “alguien” a quien deberá

dirigirse como sí realmente estuviera allí. Podrá sentar en la silla tanto a personas vivas como

muertas, del presente o del pasado, e incluso a personajes que sólo existan en sus sueños.

El participante proyecta imaginariamente en la silla vacía a una parte de su

personalidad, una persona ausente, un sentimiento o una situación determinada con la que

tiene un conflicto, comenzando así un dialogo. A continuación, el paciente, siguiendo la

consigna del terapeuta, pasará a ocupar la silla vacía cambiando así de rol. Es decir, se

establece un dialogo a expensas de cambiar de sillas y cambiar de roles (Terapia Gestal

Valencia, 2017).

Según los partidarios de esta técnica, esta confrontación permite al paciente

enfrentarse a conflictos tanto actuales como del pasado. La intención puede ser, por ejemplo,

verbalizar ante la silla vacía algo que no pudo decir en la infancia (por represión, por miedo o

por cualquier otro motivo), surgiendo así un “efecto catártico” resolutivo.

Consideremos que también es posible ubicar en la silla no sólo a personas sino

también a ciertos rasgos de la personalidad no reconocidos como propios por el paciente, con

la finalidad de hacerlos conscientes y poder enfrentarse a ellos. E igualmente sentar en la silla

a situaciones que supongan un conflicto, con la intención de teatralizar una escena que se dé

con frecuencia en lo cotidiano, y poder contemplarla desde “afuera” con una objetividad que

ayude a solventar el problema.

Ya por último, en ocasiones, el terapeuta instará al paciente a que, con un

esfuerzo de imaginación, transforme una situación que ha vivido y valore como habrían

podido ser las cosas si hubiera reaccionado de un modo distinto (Terapia Gestal Valencia,

2017).

17.4.Relación médico-enfermo

El papel del terapeuta consiste en relativizar desde el principio los peligros de

la constipación con la finalidad de vencer la angustia hipocondriaca centrada en las funciones

digestivas. Se intentara al mismo tiempo “movilizar”, replantear la situación existencial del

sujeto por medio de intervenciones orales. Frecuentemente los pacientes se resisten a ello al

desear inconscientemente mantener congelada su situación (Pasini y Haynal, 1980, p. 131).

En la relación médico-paciente las personas con ulceras reproducen su

demanda pasiva. El médico debe ocuparse de su régimen alimenticio y de la forma de vida,

favorece, en el curso del tratamiento una cierta regresión que permite “recular para saltar

mejor”; sin embargo deberá limitar la regresión a un determinado tiempo ayudando al

paciente con este tipo de relación a reestructurarse de acuerdo con sus posibilidades

interiores. (Pasini y Haynal, 1980)

El tratamiento de las personas con ulceras es de largo alcance, así el tipo de

atención que reciban del médico es muy importante. Las psicoterapias de inspiración

psicoanalítica y los tratamientos en grupo han mostrado ser beneficiosas. Desde la

perspectiva psicoanalítica se buscaría el medio de gratificar las demandas de dependencia del

paciente sin herir su amor propio, lo cual es posible en una situación psicoterapéutica. (Pasini

y Haynal, 1980).
 Bibliografía

 Haynal A., y Pasini, W. Manual de Medicina Psicosomática. Edición Toray-Masson,

S.A. Barcelona-España, 1980.

 Vázquez, Férnández y Pérez, (2009) Manual de Psicología de la Salud, tercera

edición. Ediciones Pirámide, España.

 Andrade, (2017) El estrés y el sistema digestivo. Universidad de Sevilla- España

 Terapia Gestal Valencia. (2017). Gestal Terapia: La Técnica de la silla vacía.

Valencia, España. Recuperado de http://www.gestalt-terapia.es/la-tecnica-de-la-silla-

vacia-un-elemento-identificativo-de-la-terapia-gestalt/

 Qué es el Psicodrama, J. G. Rojas – Bermúdez, Ed. Genitor, Bs. As., 1971

 Psicodrama, J. L. Moreno, Ed. Hormé S.A.E., Bs. As., 1972