JOURNAL READING

PANDUAN PRAKTIS KLINIS UNTUK PENCEGAHAN DAN

TATALAKSANA NYERI, AGITASI/SEDASI, DELIRIUM, IMOBILITAS,
DAN GANGGUAN TIDUR PADA PASIEN DEWASA DI ICU

Disusun oleh
AMANDA JULIANA
406171022

Pembimbing:
dr. I Gusti Nyoman Panji Putu Gawa, SpAn-KIC

KEPANITERAAN ILMU ANESTESI

RSUD RAA SOEOWONDO PATI
13 AGUSTUS 2018 – 15 SEPTEMBER 2018
e837
Protokol Dasar Penilaian dan Manajemen Nyeri
Pertanyaan: Haruskah protokol dasar (analgesik/analgosedasi) penilaian dan manajemen nyeri
digunakan dalam perawatan pasien sakit kritis dibandingkan dengan perawatan biasa?

Pernyataan Praktik yang Baik: Manajemen nyeri untuk pasien dewasa di ICU harus dipandu oleh
penilaian nyeri rutin dan nyeri harus diobati sebelum dipertimbangkan penggunaan penenang.

Rekomendasi: Kami menyarankan menggunakan penilaian dengan pendekatan, protokol dasar,

pendekatan bertahap untuk manajemen nyeri dan sedasi pada orang dewasa yang sakit kritis
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sedang).

Catatan: Untuk rekomendasi ini, analgosedasi didefinisikan sebagai sedasi analgesik pertama
(yaitu analgesik (biasanya opioid) digunakan sebelum sedatif untuk mencapai tujuan sedasi) atau
sedasi berbasis analgesik (yaitu analgesik (biasanya opioid) digunakan sebagai pengganti sedatif
untuk mencapai tujuan sedasi. Implementasi dari rekomendasi ini menyimpulkan bahwa institusi
harus memiliki protokol yang memerintahkan nyeri yang teratur dan penilaian sedasi
menggunakan peralatan yang divalidasi, memberikan panduan yang jelas tentang pilihan dan dosis
obat, dan memprioritaskan mengobati rasa sakit daripada memberikan obat penenang.

Dasar pemikiran: 5 hasil yang dianggap penting untuk rekomendasi termasuk intensitas nyeri,
paparan obat (analgesik/sedatif), efek samping, durasi ventilasi mekanik, dan ICU LOS (5, 106-
110, 127, 139-156) (Tambahan Tabel 9, Konten Digital Tambahan 12
http://links.lww.com/CCM/D770). Analisis yang dikumpulkan menunjukkan bahwa program
manajemen penilaian nyeri dan sedasi berdasarkan analgesia / analgasiasi dibandingkan dengan
perawatan biasa tidak mempengaruhi kejadian infeksi nosokomial, konstipasi, hipotensi,
bradikardia, atau paparan opioid, tetapi mengurangi kebutuhan obat penenang ( SMD, –0.57; 95%
CI, –0.84 - –.31; kualitas rendah), durasi ventilasi mekanis (MD, –1.26 d; 95% CI, –1.8 - –0.73;
kualitas sedang), ICU LOS (MD, –2.27 d; 95% CI, –2.96 hingga –1.58; kualitas sedang), dan
intensitas nyeri (0–10 VAS atau NRS) (MD, –0.35 cm; 95% CI, –0.22 ke –0.49; kualitas rendah).
Anggota panel mengeluarkan rekomendasi bersyarat karena manfaat dari pendekatan berbasis
protokol tidak diamati di semua hasil.
Kesenjangan Bukti: Untuk dapat menghasilkan rekomendasi yang kuat untuk pemakaian program
analgesia / analgosedasi protokol dasar, penelitian acak di masa depan harus diselesaikan yang
menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: 1) apakah opioid optimal, atau analgesik lainnya , untuk
digunakan dalam protokol? 2) pengaturan ICU atau populasi pasien apa yang paling sesuai untuk
penggunaan protokol semacam itu? 3) apa manfaat potensial dari protokol tersebut berdasarkan
kemampuan mereka untuk mengurangi rasa sakit atau menghindari penggunaan efek yang
berbahaya dari obat penenang? dan 4) apa masalah keamanan potensial yang terkait dengan
protokol tersebut (misalnya, opioid withdrawal, gangguan penggunaan opioid pasca-rumah sakit)?

Agitasi/Sedasi

Sedasi sering diberikan pada pasien sakit kritis untuk mengurangi kecemasan, mengurangi efek
stress karena penggunaan ventilasi mekanik, dan mencegah hal berbahaya terkait agitasi (1). Obat-
obat ini dapat mempengaruhi peningkatan morbiditas (157, 158). Penyedia layanan kesehatan
harus menentukan indikasi khusus untuk penggunaan obat penenang. Jika obat penenang
diperlukan, status sedasi pasien saat ini harus dinilai dan kemudian sering dinilai ulang
menggunakan skala yang valid dan dapat diandalkan (158-161). Pada pasien sakit kritis,
farmakokinetik dan farmakodinamik sekunder yang tidak dapat diprediksi akibat interaksi obat,
disfungsi organ, penyerapan dan pengikatan protein yang tidak konsisten, ketidakstabilan
hemodinamik, dan akumulasi obat dapat menyebabkan efek samping (1, 162, 163).

Guideline tahun 2013 (1) menyarankan penargetan sedasi level rendah atau menggunakan uji daily
awakening trials (112, 164–166), dan meminimalkan penggunaan benzodiazepine (167) untuk
meningkatkan hasil jangka pendek (misalnya durasi ventilasi mekanik dan ICU LOS). Selain itu,
paradigma pemberian sedasi dan obat penenang khusus dapat memberi dampak penting pada hasil
pasca ICU termasuk gangguan fungsi fisik, neurokognitif, dan hasil psikologis dalam 90 hari.
Masalah-masalah ini telah dievaluasi dalam guideline terbaru melalui tiga tindakan dan tiga
pertanyaan deskriptif. (Daftar topik yang diprioritaskan ada di Tambahan Tabel 10 [Tambahan
Konten Digital 13, http://links.lww.com/CCM/D771], dan hasil pemungutan suara muncul di
Tambahan Tabel 11 [Tambahan Konten Digital 14, http: // tautan .lww.com / CCM / D772].).
ringkasan bukti dan table evidence-to-decision untuk mengembangkan rekomendasi untuk
kelompok agitasi (sedasi) tersedia di Tambahan Tabel 12 (Supplemental Digital Content 15,
http://links.lww. com/CCM/D773), dan plot untuk semua meta-analisis lengkap tersedia di
Tambahan Figure 3 (Supplemental Digital Content 16, http://links.lww.com/CCM/D774).
Sedasi Ringan
Pertanyaan: apakah sedasi ringan (dibanding sedasi dalam), terlepas dari macam penggunaan
sedasi, secara signifikan mempengaruhi hasil pada pasien sakit kritis, pasien dewasa dengan
penggunaan ventilasi mekanik?
Rekomendasi: kami menyarankan penggunaan sedasi ringan (dibanding sedasi dalam) pada pasien
sakit kritis, pasien dewasa pengguna ventilasi mekanik (rekomendasi tambahan, kualitas bukti
rendah).
Dasar Pemikiran: Guideline PAD tahun 2013 membuat pernyataan tidak terarah bahwa
mempertahankan tingkat sedasi ringan akan mempersingkat waktu untuk ekstubasi dan
mengurangi ICU LOS (1). Meskipun pedoman sebelumnya mendefinisikan sedasi ringan sebagai
skor skala RAS lebih besar dari atau sama dengan –2 dan pembukaan mata minimal 10 menit
(112), tingkat sedasi ini mungkin lebih dalam dari yang diperlukan untuk manajemen dewasa
dengan ventilasi mekanik di ICU. Tidak ada definisi sedasi ringan yang diterima secara universal.
Untuk menjawab pertanyaan ini, kami mengevaluasi penelitian-penelitian di mana sedasi ringan
versus sedasi yang dalam didefinisikan sebagai apriori, terukur, dan dilaporkan secara eksplisit
dengan skala objektif yang menjelaskan apakah pasien memenuhi target ringan versus dalam,
sedasi ini secara sistematis selama waktu yang dihabiskan di ICU dan di setidaknya 6 jam.
Tindakan pengganti (misalnya, kadar plasma penenang) atau penilaian klinis subyektif dari
kesadaran tidak dianggap sebagai bagian dari definisi tingkat sedasi. Studi yang mendeskripsikan
uji kesadaran spontan harian (SAT) tidak dianggap sebagai indikasi pendekatan sedasi ringan
karena mereka melaporkan keringanan sedasi pada satu titik waktu, daripada sepanjang hari.
Untuk penelitian yang menggunakan skala, seperti RAS (159), skor RAS dari –2 ke kisaran +1
(atau setara dengan menggunakan skala lain) dianggap sebagai sedasi ringan dalam studi yang
dievaluasi.
Delapan RCT memenuhi kriteria penelitian kami (156, 168–174). Kami mengevaluasi efek sedasi
ringan dibandingkan sedasi dalam pada hasil yang dianggap penting oleh kelompok sedasi dan
perwakilan pasien: mortalitas 90 hari, waktu untuk ekstubasi, delirium, trakeostomi, penurunan
fungsi kognitif dan fisik, depresi, dan PTSD. Hasilnya sebagian besar diukur setelah keluar dari
ICU dan berbeda dari hasil jangka pendek dalam pertanyaan deskriptif guideline tahun 2013.
Sedasi ringan tidak terkait dengan mortalitas 90 hari (RR, 1.01; 95% CI, 0.80–1.27; kualitas
sedang) (168, 169), tetapi dikaitkan dengan waktu ekstubasi yang lebih singkat (MD, –0.77 d; 95
% CI, –2,04 sampai -0,50; kualitas rendah) (168-170) dan tingkat trakeostomi berkurang (RR,
0,57; 95% CI, 0,41-0,80; kualitas rendah) (170, 171). Sedasi ringan tidak terkait dengan penurunan
insiden delirium (RR, 0,96; 95% CI, 0,80–1.16; kualitas rendah) (168, 172), PTSD (RR, 0,67; 95%
CI, 0,12–3,79; rendah kualitas) (156, 174), depresi (RR, 0,76; 95% CI, 0,10-5,58; kualitas sangat
rendah) (156, 170), atau ekstubasi mandiri (RR, 1,29; 95% CI, 0,58-2,88 ; kualitas rendah) (168–
170, 173). Tidak ada RCT yang mengevaluasi dampak sedasi ringan terhadap sedasi dalam pada
fungsi kognitif atau fisik.
Kualitas bukti secara keseluruhan rendah. Besarnya pengurangan waktu untuk ekstubasi dan
trakeostomi keduanya dianggap kecil; besarnya bahaya yang terkait dengan ekstubasi tidak dapat
dipastikan. Kami awalnya mengevaluasi data dari RCT dan kemudian meninjau studi
observasional terkait dengan hasil di mana data RCT berkualitas rendah. Percobaan pengamatan
menyarankan manfaat dalam mengurangi risiko kematian pada 90 hari dan waktu untuk ekstubasi,
tetapi tidak dalam hasil delirium (166, 175, 176). Studi kohort terbaru tidak mempertimbangkan
bukti dari guideline yang mendemonstrasikan bahwa intensitas sedasi (jumlah pengukuran RASS
negatif dengan jumlah penilaian) secara independen, dalam hubungan dosis yang meningkat,
memprediksi peningkatan risiko kematian, delirium, dan waktu ekstubasi yang tertunda (177).
Jumlah sedasi yang dipilih oleh pasien beragam; beberapa pasien atau keluarga pasien memilih
sedasi dalam, tapi pilihan ini mungkin dianggap tidak tepat oleh dokter. Ketidakpastian biaya dan
efektivitas sedasi ringan dapat dipertimbangkan. Sedasi ringan dianggap diterima oleh dokter-
dokter dan layak untuk digunakan.
Kesenjangan Bukti: Meskipun penggunaan skala sedasi yang divalidasi secara luas, tidak ada
konsensus mengenai definisi sedasi ringan, sedang, dan dalam. Diperlukan penelitian lebih lanjut
terhadap konsep terjaga dan sedasi ringan. Hubungan antara perubahan level sedasi dan durasinya
selama di ICU dan hasil kliniknya juga tidak diketahui. Efek sedasi dalam pada pasien post ICU,
hasil yg berbasis pasien seperti fungsi kognitif dan semua penyebab mortalitas dlm 90 hari,
pemulihan fisik, PTSD, kecemasan, dan gejala depresi tidak dievaluasi di RCT. Ada juga
kelangkaan informasi mengenai interaksi antara pemilihan sedasi, kedalaman sedasi, dan faktor
spesifik pasien yang terkena hubungan ini. Terakhir, sebagai garis bawah dari guideline ini,
hubungan antara level sedasi dan kemampuan untuk menilai, nyeri, delirium, dan tidur tidak
dijelaskan secara penuh.
Gangguan sedasi harian/Sedasi protokol keperawatan
Pertanyaan: Pada pasien kritis, dewasa yang diintubasi, ada perbedaan antara gangguan sedasi
harian dan target sedasi protokol keperawatan dalam kemampuan menangani sedasi ringan?
Pernyataan tidak bermutu: pada keadaan kritis, pasien dewasa dengan intubasi, protokol DSI dan
target sedasi NP dapat memicu dan mempertahankan tingkat sedasi.
Catatan: DSI atau SAT didefinisikan sebagai periode waktu setiap harinya selama obat sedasi
pasien dihentikan dan pasien dapat bangun dan sadar, seperti membuka mata dengan panggilan
suara, mengikuti perintah sederhana, dan/atau memiliki skoring Sedation Agitation Scale (SAS)
4-7 atau skor RASS -1 sampai +1. NP-target sedasi didefinisikan sebagai protokol sedasi yang
diimplementasikan oleh perawat di samping tempat tidur pasien untuk menentukan pilihan sedasi
dan untuk titrasi obat-obatan untuk mencapai skor sedasi yang ditargetkan.
Dasar pemikiran: Lima percobaan acak, prospektif, unblinded membandingkan protokol DSI dan
NP-target sedasi untuk perawatan biasa (178-182) (Tambahan Tabel 13, Tambahan Konten Digital
17, http://links.lww.com/CCM/D775). Beberapa penelitian membandingkan DSI dengan
perawatan biasa, yang diartikan sebagai protokol NP. Banyak studi tidak secara khusus
menargetkan atau menilai seberapa efektif teknih untuk mencapai tingkat sedasi ringan;
sebaliknya, mereka mengevaluasi perbedaan skor sedasi secara keseluruhan pada pasien yang
dikelola dengan DSI atau target sedasi NP.
Pada lima penelitian, total 739 pasien secara acak (DSI, n = 373; NP, n = 366). Benzodiazepine
merupakan sedasi yang paling umum digunakan, kadang digabung dengan opioid sebagai
analgesik. Dua penelitian melaporkan tidak ada perbedaan tingkat sedasi antara DSI dan sedasi
target NP (178, 179). Penelitian yang tersisa kontradiktif; satu mencatat RASS yang lebih tinggi
dengan DSI melawan sedasi NP-target (180), lainnya mencatat skor median SAS lebih rendah
dengan DSI dibandingkan sedasi NP-target, tapi tida ada perbedaan persentase waktu dalam target
sedasi ringan (181). Ketiga penelitian melaporkan sedasi lebih ringan dengan DSI dibanding sedasi
NP-target (182).
Dokter harus menargetkan sedasi ringan dibanding sedasi dalam pada pasien kritis yang diintubasi,
kecuali ada indikasi untuk diberikan sedasi dalam. Literatur mengatakan kedua protokol DSI dan
sedasi NP-target aman digunakan dan tidak ada perbedaan diantara keduanya dalam mencapai dan
mempertahankan tingkat sedasi ringan. Tapi, ada beberapa peringatan penting: pertama, penelitian
yang mengevaluasi DSI dan NP tidak lagi direkomendasikan benzodiazepine untuk sedasi pada
pasien sakit kritis; kedua, protokol DSI dikaitkan dengan peningkatan beban kerja perawat (179);
ketiga, DSI singkat tidak boleh digunakan untuk penggunaan sedasi dalam sepanjang hari ketika
tidak ada indikasinya. Karena sedasi ringan berhubungan dengan hasil yang baik dan diperlukan
untuk memfasilitasi intervensi yang lain seperti uji pernapasan spontan dan mobilisasi dini,
penyedia layanan kesehatan harus berusahan menggunakan sedasi ringan pada sebagian besar
pasien. Sedasi ringan, dinilai menggunakan skala sedasi yang divalidasi, dapat dicapai baik dengan
DSI atau sedasi NP-target (ketika sedasi ringan menjadi target, sedasi dimasukkan).
Kesenjangan Bukti: Variabilitas dalam frekuensi penilaian sedasi keperawatan dan pelaporannya,
dan modalitas pemberian obat penenang (infus vs bolus) berbeda di antara institusi. Pilihan obat
penenang yang paling sering (benzodiazepin) yang dijelaskan dalam penelitian mungkin tidak
mencerminkan praktik saat ini. Preferensi pasien dan keluarga dan edukasi untuk sedasi dalam
kisaran "sedasi ringan" juga harus dipertimbangkan. Meskipun demikian, penelitian masa depan
harus fokus pada efek tingkat sedasi pada hasil yang berpusat pada pasien.

Pemilihan Sedasi
Pasien kritis dewasa mungkin memerlukan sedasi untuk mengurangi kecemasan dan stress, dan
sebagai prosedur invasif dan ventilasi mekanik. Indikasi, tujuan, farmakologi klinis, dan biaya
merupakan penentu dalam memilih obat sedasi. Guideline PAD 2013 menyarankan (pada
rekomendasi bersyarat) sedasi nonbenzodiazepine (propofol atau dexmedetomidine) lebih baik
daripada benzodiazepine (midazolam atau lorazepam) pada pasien dewasa kritis, pasien dewasa
dengan ventilasi mekanik karena untuk meningkatkan hasil jangka pendek seperti ICU LOS, durasi
ventilasi mekanik, dan delirium (1). Untuk guideline saat ini, kami mempertimbangkan hasil
jangka pendek dan jangka panjang untuk evaluasi. Termasuk didalamnya waktu untuk ekstubasi,
waktu untuk sedasi ringan, delirium, dan hasil jangka panjang seperti mortalitas dalam 90 hari,
fungsi fisik dan kognitif, institusionalisasi, dan disfungsi kognitif.
Pasien bedah jantung elektif berbeda dengan pasien medis dan bedah yang kritis yang selektif yang
dirawat di ICU dan durasi ventilasi mekanik yang lebih lama. Maka dari itu, kami memisahkan
penelitian untuk pasien dengan ventilasi mekanik, pasien bedah jantung dan sakit kritis, pasien
bedah dengan ventilasi mekanik. Faktor farmakogenomik yang dapat memengaruhi respon sedatif
dan obat lainnya pada pasien sakit kritis telah ditinjau (163).

Operasi Jantung
Pertanyaan: Haruskah propofol (bila dibandingkan dengan benzodiazepine) digunakan untuk
sedasi pada pasien dewasa dengan ventilasi mekanik setelah operasi jantung?
Rekomendasi: Kami menyarankan propofol daripada benzodiazepine untuk sedasi pada pasien
dewasa dengan ventilasi mekanik setelah operasi jantung (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
rendah).
Dasar pemikiran: kami mengidentifikasi delapan RCT: tujuh diantaranya membandingkan infus
dengan kedua jenis sedatif (183-189) dan satu RCT membandingkan propofol infus dengan
midazolam bolus (190). Pada pasien bedah jantung, kami mempertimbangkan waktu singkat untuk
sedasi ringan setidaknya 30 menit dan waktu ekstubasi minimal 1 jam. Dua RCT kecil (n = 70)
melaporkan propofol lebih singkat bila dibandingkan dengan benzodiazepin sebagai sedasi ringan
(MD, -52 menit; 95% CI, –77 hingga –26; kualitas rendah) (185, 186).tujuh RCT (n = 409),
termasuk satu penelitian yang hanya menggunakan bolus benzodiazepine dilaporkan waktu
ekstubasi lebih pendek dengan propofol melawan benzodiazepine (MD, –1.4 hr; 95% CI, –2.2 to
–0.6; kualitas rendah) (183–189). Kami tidak dapat menemukan RCT yang membandingkan efek
propofol dan benzodiazepine pada hasil penting lainnya pada populasi bedah jantung. Secara
keseluruhan, panel menilai bahwa konsekuensi yang diinginkan menggunakan propofol mungkin
lebih besar daripada konsekuensi yang tidak diinginkan, dan dengan demikian mengeluarkan
rekomendasi kondisional yang mendukung propofol dibanding benzodiazepine.

Pasien Medis dan Bedah tanpa Bedah Jantung

Pertanyaan: haruskah propofol (dibanding benzodiazepine) digunakan sebagai sedasi pada pasien
kritis, pasien dewasa dengan ventilasi mekanik?
Haruskah dexmedetomidine (dibanding benzodiazepine) digunakan sebagai sedasi pada pasien
kritis, pasien dewasa dengan ventilasi mekanik?
Haruskah dexmedetomidine (dibanding propofol) digunakan sebagai sedasi pada pasien kritis,
pasien dewasa dengan ventilasi mekanik?
Rekomendasi: kami menyarankan menggunakan baik propofol maupun dexmedetomidine
daripada benzodiazepine sebagai sedasi untuk pasien sakit kritis, pasien dewasa dengan ventilasi
mekanik (rekomendasi terkondisi, kualitas bukti rendah).
Dasar pemikiran: kami menilai efek propofol melawan benzodiazepine, dexmedetomidine
melawan benzodiazepine, dan propofol melawan dexmedetomidine pada tiga analisis terpisah
untuk hasil yang dianggap penting. Pada kebanyakan penelitian, benzodiazepine diberikan sebagai
infus kontinu, bukan bolus intermiten. Kami menggabungkan penelitian menggunakan midazolam
dan lorazepam. Pada pasien sakit kritis, pasien dengan ventilasi mekanik, waktu untuk sedasi
ringan minimal 4 jam dan waktu untuk ekstubasi minimal 8-12 jam dianggap signifikan secara
klinis.
Propofol versus Benzodiazepine. Tujuh percobaan (n = 357) (191– 197) melaporkan waktu untuk
sedasi ringan lebih singkat pada propofol disbanding benzodiazepine (MD, –7.2 jam; 95% CI, –
8.9 sampai –5.5; kualitas rendah). Sembilan percobaan (n = 423) (191, 196–202) melaporkan
waktu untuk ekstubasi lebih singkat pada propofol disbanding benzodiazepine (MD, –11.6 jam;
95% CI, –15.6 to –7.6; kualitas rendah). Hanya satu RCT delirium dan tidak ditemukan perbedaan
(196). Tidak ada data untuk hasil lainnya. Meskipun propofol dikaitkan dengan risiko yang lebih
tinggi terhadap ekstubasi mandiri (RR, 2.2; 95% CI, 0,30-26,45; kualitas rendah), kesimpulan yang
dapat dipercaya tidak dapat dibuat karena CI yang luas. Selain itu, tidak jelas apakah ekstubasi
mandiri menyebabkan kerusakan (misalnya, perlunya reintubasi). Meskipun ini merupakan
pertimbangan penting bagi dokter pada kelompok penenang, pasien ICU mungkin merasa
sebaliknya. Secara keseluruhan, ini merupakan konsekuensi yang diinginkan dari menggunakan
propofol mungkin melebihi konsekuensi yang tidak diinginkan, dengan demikian, penggunaan
propofol lebih direkomendasikan daripada infus benzodiazepine.
Dexmedetomidine Versus Benzodiazepine. Lima RCT (n = 1.052) menilai durasi ventilasi
mekanik (167, 172, 202–204); tiga studi (n = 969) mengevaluasi ICU LOS (167, 172, 203); dan
empat RCT (n = 1,007) mengevaluasi prevalensi delirium (167, 172, 203, 205). Penelitian dengan
risiko bias terendah (n = 366), Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With
Midazolam (SEDCOM), memiliki manfaat terbesar untuk waktu untuk ekstubasi (MD, -1,90 d;
95% CI, –2,32 ke - 1,48) dan delirium (RR, 0,71; 95% CI, 0,61-0,83) dengan dexmedetomidine
dibandingkan dengan infus benzodiazepine, dan mempengaruhi bagaimana bukti dinilai ketika
mengembangkan rekomendasi ini (167).
Meskipun penelitian oleh Xu dkk (205) juga menunjukkan pengurangan delirium dengan
dexmedetomidine, dan penelitian Dexmedetomidine Versus Midazolam for Continuous Sedation
in the ICU (MIDEX) (203) menunjukkan durasi ventilasi mekanik lebih singkat dengan
dexmedetomidine dibanding infus benzodiazepine, analisis yang dikumpulkan tidak menunjukkan
manfaat yang signifikan antara dexmedetomidine disbanding infus benzodiazepine untuk durasi
ekstubasi ventilasi mekanik MD, –0.71 d; 95% CI, –1.87 sampai 0.45; kualitas rendah), ICU LOS
(MD, –0.23 d; 95% CI, –0.57 sampai 0.11; kualitas rendah), dan risiko delirium (RR, 0.81; 95%
CI, 0.60–1.08; kualitas rendah). Dengan catatan, penelitian MIDEX (203), dimana delirium dinilai
sekali dalam 48 jam setelah sedasi dihentikan, menunjukkan tidak ada perbaikan dalam prevalensi
delirium dengan dexmedetomidine.
SEDCOM (167) dan Maximizing the Efficacy of Sedation and Reducing Neurological
Dysfunction (MENDS) (172) keduanya menunjukkan insiden bradikardi lebih besar pada
kelompok dexmedetomidine; tidak ada penelitian yang menemukan bahwa intervensi diperlukan
untuk bradikardi. Secara keseluruhan, panel menilai bahwa konsekuensi yang diinginkan
menggunakan dexmedetomidine mungkin melebihi konsekuensi yang tidak diinginkan dan
dengan demikian adanya rekomendasi bersyarat yang mendukung dexmedetomidine daripada
benzodiazepine.
Propofol versus Dexmedetomidine. Tiga RCT (n = 850) menilai waktu ekstubasi tidak ada
perbedaan (202, 203, 206). Tidak ada data yang tersedia untuk hasil ini. Sebuah RCT, penelitian
Propofol Versus Dexmedetomidine for Continuous Sedation in the ICU (PRODEX), menunjukkan
penurunan insiden delirium dengan dexmedetomidine pada suatu waktu dalam 48 jam setelah
sedasi dihentikan (203). Pasien yang mampu berkomunikasi lebih efektif jika diberikan sedasi
dexmedetomidine dibanding propofol (203). Tidak ada laporan perbedaan bradikardi atau
hipotensi pada pasien yang diberikan sedasi propofol atau dexmedetomidine (203). Secara
keseluruhan, hasil yang dinilai berdasarkan bukti kualitas rendah, dengan manfaat sedang tercatat
(pengurangan waktu untuk sedasi ringan dan ekstubasi) ketika kedua propofol dan
dexmedetomidine dibandingkan dengan benzodiazepine. Tidak ada hasil yang berbeda antara
propofol dan dexmedetomidine. Sebagaimana dilaporkan dalam penelitian ini, kerugian terkait
dengan propofol atau dexmedetomidine dianggap minimal dan tidak signifikan secara klinis.
Efektivitas biaya rejimen sedatif ini tidak pasti karena biaya perolehan propofol dan
dexmedetomidine sekarang lebih rendah dibanding awal. Selain itu, biaya akuisisi agen-agen ini
sangat bervariasi di dunia, sehingga sulit untuk menyamaratakan efektivitas biaya.
Namun demikian, menggabungkan propofol dan dexmedetomidine ke dalam praktik sehari-hari
kemungkinan dapat diterima. Mengingat bahwa dexmedetomidine tidak boleh digunakan untuk
sedasi dalam (dengan atau tanpa blokade neuromuskular), anggota panel menilai bahwa
konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan menggunakan propofol (vs dexmedetomidine)
seimbang; oleh karena itu, mereka mengeluarkan rekomendasi bersyarat untuk menggunakan
kedua agen tersebut untuk sedasi orang dewasa yang sakit kritis. Implementasi kemungkinan akan
tergantung pada ketersediaan obat dan biaya terkait di masing-masing institusi.
Kesenjangan Bukti: Ekstubasi yang lebih cepat dan kebertahanan di rumah sakit, tidak cukup
sebagai satu-satunya pendeskripsian hasil yang berpusat pada pasien. Peningkatan pada banyak
aspek pada ketahanan hidup, termasuk kembali ke kualitas hidup sebelum sakit, mandiri, dan
pekerjaan (207). Penelitian lebih lanjut mengevaluasi komunikasi pasien dengan keluarga pasien
selama dan setelah di ICU dan persepsi pasien tentang masing-masing sedasi juga diperlukan;
dengan catatan, pasien member panel menggambarkan pengalaman subjektif yang sangat berbeda
ketika menerima obat penenang yang tidak dapat diterjemahkan ke dalam konten rekomendasi
guideline. Pertimbangan farmakokinetik dan farmakodinamik harus dimasukkan dalam kedua
pilihan obat penenang dan metode pengiriman (162, 163). Sebagai contoh, risiko dan manfaat
strategi administrasi benzodiazepine intermiten setelah membentuk analgesia perlu dipelajari lebih
lanjut terhadap penggunaan sedasi infus secara kontinu. Benzodiazepine masih menjadi obat
andalan di daerah dengan sumber daya kurang; risiko da manfaat perlu dipelajar dalam konteks
biaya. Selain itu, peran obat penenang dalam konteks pendekatan mengutamakan analgesia atau
untuk melengkapi analisis perlu diteliti lebih baik. Peran benzodiazepine versus propofol atau
dexmedetomidine pada pasien yang hemodinamik tidak stabil, membutuhkan sedasi dalam,
berisiko delirium, atau memiliki tanda-tanda alcohol withdrawal perlu untuk dipelajari. Dengan
peningkatan penggunaan propofol, strategi untuk mendeteksi propofol-related infusion syndrome
lebih awal diperlukan dan penelitian registri berskala besar untuk mengkarakterisasi prevalensi
dan risikonya harus dilakukan. Peran strategi nonfarmakologis untuk mengurangi agitasi,
kecemasan, dan kesusahan dalam memilih sedasi dan persyaratannya tidak pasti, dan dengan
demikian, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat dalam hal ini.

Monitoring Sedasi Objektif

Pertanyaan: Apakah alat pemantauan sedasi objektif (electroencephalogram atau alat
seperti variabilitas denyut jantung, actighaphy, dan potensi yang ditimbulkan) berguna dalam
mengelola sedasi pada orang dewasa yang sakit kritis dan diintubasi?
 Pernyataan tidak bermutu: Pemantauan indeks bispektral (BIS) paling cocok untuk titrasi
sedatif selama sedasi dalam atau blokade neuromuskular, meskipun data observasi juga
menunjukkan manfaat potensial dengan sedasi ringan.
Sedasi yang dipantau dengan BIS dibandingkan dengan subjective scales dapat
meningkatkan titrasi sedasi ketika sedative scale tidak dapat digunakan.
Dasar pemikiran: literatur untuk studi berbasis ICU tentang peralatan objektif monitoring
untuk sedasi terdiri dari laporan alat berbasis electroencephalogram (terutama BIS). Beberapa
studi berbasis ICU mengevaluasi manfaatnya (208-210). Metode yang digunakan untuk
mengevaluasi akurasi BIS di ICU diuraikan dalam Tambahan Tabel 14 (Tambahan Konten Digital
18, http://links.lww.com/CCM/D776), dan karakteristik dari 32 studi termasuk dirangkum dalam
Tambahan Tabel 15 (Tambahan Konten Digital 19, http://links.lww.com/CCM/D777) (161, 208-
239).
Beberapa tantangan umum dalam desain penelitian untuk studi ini telah diidentifikasi.
Hubungan antara data electroencephalogram dan data sedasi subjektif sering diasumsikan konstan
dan linier, tetapi ini adalah persepsi tidak akurat. Karena sedasi semakin dalam dan pasien menjadi
tidak responsif, skala sedasi subjektif mencapai nilai minimum (SAS 1 atau RASS –5), sedangkan
alat berbasis electroencephalogram obyektif dapat terus menurun sampai diperoleh
elektroensefalogram isoelektrik (Gambar Tambahan 4, Konten Digital Tambahan 20,
http://links.lww.com/CCM/ D778) (211). Pada kasus ekstrim lain, dengan agitasi yang meningkat,
alat obyektif mencapai maksimum (yaitu, BIS 100), sedangkan skala subyektif terus
menggambarkan peningkatan tingkat agitasi (Tambahan Gambar. 5, Tambahan Konten Digital 21,
http: //links.lww .com / CCM / D779) (211). Selain itu, monitor objektif seperti BIS
memungkinkan pengukuran tanpa merangsang pasien, sedangkan skala sedasi subjektif
memerlukan penilaian respon pasien terhadap suara, fisik, dan bahkan rangsangan berbahaya.
Stimulasi ini mengubah keadaan pasien yang sudah ada sebelumnya dan meningkatkan nilai BIS;
tergantung pada waktu pengukuran BIS (yaitu, sebelum, selama, atau setelah stimulasi), perjanjian
antara dua teknik penilaian akan terpengaruh.
32 studi berbasis ICU yang membandingkan BIS dan penilaian sedasi subjektif dinilai
berdasarkan pendekatan mereka terhadap waktu pengukuran BIS relatif terhadap stimulasi dari
penilaian subjektif (0–4 poin), jenis stimulasi (0-2 poin), penyesuaian untuk sedasi yang dalam (0-
2 poin), dan apakah kualitas sinyal elektroensefalogram dan versi perangkat lunak telah ditentukan
(0-2 poin) (161, 208-239). Studi dengan masalah yang minimal (4 poin pada masalah waktu)
cenderung mengarah pada kesepakatan yang lebih baik antara BIS dan skala subjektif (p = 0,09),
sedangkan studi yang tidak memperhitungkan efek stimulasi subjektif (skor 0 pada waktu)
memiliki hasil yang terburuk antara BIS dan skala subjektif (lihat elips merah di Gambar
Tambahan. 6, Tambahan Konten Digital 22, http://links.lww.com/CCM/D780).
Tiga studi mengevaluasi efek penggunaan BIS untuk menilai sedasi dibandingkan dengan
menggunakan alat subjektif (209-211). Ini menunjukkan pengurangan penggunaan total sedatif
dan waktu bangun yang lebih cepat meskipun sedasi klinis serupa (Ramsay 4) (208), pengurangan
efek samping terkait prosedur (Ramsey 2–3) (209), dan mengurangi dosis midazolam dan fentanyl,
pengurangan agitasi, pengurangan perlunya trakeostomi, dan ICU LOS lebih pendek (210).
Kesenjangan Bukti: Metodologi penelitian untuk mengevaluasi monitor sedasi ICU belum
distandardisasi, menghasilkan variabilitas yang luas dalam desain penelitian seperti disebutkan di
atas. Mendefinisikan komponen dan pendekatan terbaik akan meningkatkan kualitas penelitian.
Dengan peningkatan ketelitian penelitian, perbandingan yang valid antara berbagai alat
pemantauan sedasi obyektif dan skala sedasi objektif dan subyektif mungkin dapat dilakukan.
Penelitian tambahan diperlukan untuk menentukan pendekatan terbaik untuk menangani masalah
seperti kedalaman sedasi (terutama di era ketika lebih banyak pasien yang dibius ringan), stimulasi
selama penilaian sedasi, dan bagaimana patologi pasien yang berbeda (neurologic vs
nonneurologic diagnosis) dapat mempengaruhi kepercayaan obyektif alat. Akhirnya, lebih banyak
hasil penelitian diperlukan untuk mengkonfirmasi apakah alat ini meningkatkan hasil pasien atau
mengurangi konsumsi sumber daya kesehatan dibandingkan dengan skala subjektif.

Pengendalian Fisik
Pertanyaan: Berapa tingkat prevalensi, rasionalitas, dan hasil (bahaya dan manfaat) yang terkait
dengan penggunaan pengendalian fisik pada orang dewasa yang sakit kritis yang diintubasi atau
tidak diintubasi?
Pertanyaan tidak bermutu: Pengendalian fisik sering digunakan untuk orang dewasa yang
sakit kritis meskipun tingkat prevalensi sangat bervariasi di setiap negara.

Penyedia perawatan pasien kritis melaporkan penggunaan pengendalian fisik untuk

mencegah ekstubasi mandiri dan penghilangan alat medis, menghindari jatuh, dan untuk
melindungi pekerja dari pasien yang agresif meski kurangnya pengetahuan tentang masalah dan
keamanan yang terkait dengan pengendalian fisik (misalnya ekstubasi yang tidak direncanakan
dan agitasi yang lebih besar).

Dasar Pemikiran: Dalam era yang berfokus pada peningkatan perawatan yang berpusat
pada pasien, efek pengendalian fisik terhadap perawatan dan hasil dari orang dewasa yang sakit
kritis masih kontroversial. Pengendalian fisik didefinisikan sebagai "setiap metode manual, fisik,
atau alat mekanik, material, atau peralatan yang melumpuhkan atau mengurangi kemampuan
pasien untuk menggerakkan lengan, kaki, tubuh, atau kepala dengan bebas" (240). Pertanyaan ini
secara khusus berfokus pada pengendalian fisik pada pergelangan kaki, pergelangan tangan, atau
tubuh bagian atas. Pengendalian fisik digunakan secara sangat bervariasi mulai dari 0% di
beberapa negara Eropa hingga lebih dari 75% di Amerika Utara (Tambahan Tabel 16, Tambahan
Konten Digital 23, http: //links.lww. Com / CCM / D781) (168, 241–261 ). Jenis dan lokasi
(misalnya pergelangan tangan, pergelangan kaki, badan bagian atas) dari pengendalian fisik juga
bervariasi, dengan negara-negara kaya akan sumber daya melaporkan menggunakan pembatasan
yang tersedia secara komersial (242, 245–247, 249, 252, 255, 260, 262-268).

Penyedia layanan kesehatan secara historis membenarkan penggunaan pengendalian fisik

di ICU karena berbagai alasan termasuk untuk meningkatkan keselamatan pasien (242, 249, 252,
262, 263); mencegah ekstubasi mandiri, pemindahan tube, secara paksa dan / atau penghilangan
alat medis (242, 246, 249, 255, 262, 263, 265, 266, 269); mengendalikan perilaku pasien (249,
262, 265, 266, 269); lindungi staf dari pasien-pasien (263); dan pencegahan jatuh (242, 263, 266).
Alasan yang kurang digunakan adalah: menjaga postur / posisi pasien (249, 266); kekurangan staf
atau kurangnya pengawasan selama penutupan jeda (249, 263, 265); dan kepatuhan dengan pasien,
anggota keluarga, atau saran staf medis lainnya (265).

Sampai saat ini, tidak ada RCT yang mengeksplorasi keamanan dan efektivitas penggunaan
pengendalian fisik pada orang dewasa yang sakit kritis. Beberapa studi deskriptif yang
mengeksplorasi penggunaan pengendalian fisik dan hasil pada pasien sakit kritis secara paradoks
melaporkan penggunaan tertinggi adalah untuk pencegahan. Kejadian ini termasuk ekstubasi yang
tidak terencana dan seringnya reintubasi (245, 247, 267, 268); penghapusan perangkat yang tidak
disengaja yang lebih besar (268); ICU LOS yang lebih panjang (245); agitasi yang meningkat;
benzodiazepine dosis lebih tinggi, penggunaan opioid obat antipsikotik (244, 268); dan
peningkatan risiko untuk delirium atau disorientasi (257, 259, 268, 270, 271).

Beberapa faktor yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi muncul untuk
meningkatkan risiko orang dewasa yang sakit kritis untuk pengendalian fisik. Faktor-faktor ini
termasuk yang berikut: usia yang lebih tua (250, 264); tingkat kesadaran non-koma; kondisi
neurologis atau psikiatri termasuk delirium (257, 258, 261, 268); jenis obat penenang / strategi
(169, 242, 261, 272); penggunaan ventilasi mekanis (242, 261, 263); penggunaan peralatan invasif
(246, 250); rasio perawat-ke-pasien dan beban kerja yang dirasakan (242, 268, 271); dan waktu
dalam sehari (249). Menariknya, pasien yang berpartisipasi dalam program mobilitas dini (273)
yang menerima perawatan farmakologis awal untuk delirium (272) dan pasien yang memiliki
riwayat penggunaan alkohol kurang terkendali (268).

Persepsi pasien tentang pengendalian fisik selama di ICU tetap bervariasi tapi sering
memicu respon emosional yang bertahan setelah keluar dari ICU (169, 269). Mengingat
prevalensi, konsekuensi yang tidak diinginkan, dan persepsi pasien terhadap penggunaan
pengendalian fisik, penyedia perawatan sakit kritis harus mempertimbangkan dengan cermat risiko
dan manfaat dari praktik ini pada pengaturan ICU orang dewasa sebelum memulai atau
mempertahankan penggunaan pembatasan fisik. Meskipun negara-negara tertentu melaporkan
lingkungan ICU yang "bebas hambatan", mungkin saja bahwa penggunaan pengasuh di samping
tempat tidur dan / atau pembatasan farmakologis meningkat.

Kesenjangan Bukti: Apakah upaya untuk mengurangi penggunaan pengendalian fisik akan
memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan dari peningkatan paparan pasien terhadap obat
penenang dan antipsikotik yang berpotensi berbahaya tetap tidak jelas. Pengaruh pola
kepegawaian perawat, pendidikan staf, dan advokasi pasien / keluarga terhadap insiden
pengekangan fisik di ICU juga belum ditentukan. Khususnya terkait dengan pengaturan ICU,
kebutuhan dan etika pengekangan fisik selama perawatan akhir masa hidup membutuhkan
eksplorasi lebih lanjut. Akhirnya, efek pengendalian fisik yang nyata berperan pada hasil yang
relevan untuk pasien harus dieksplorasi dalam RCT.