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Resumo de Crescimento

Introdução:

O crescimento é um processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a


concepção até o final da vida, expresso pelo aumento do tamanho corporal.
Constitui um dos melhores indicadores de saúde da criança, refletindo as
suas condições de vida no passado e no presente.Todo ser humano nasce
com um potencial genético de crescimento que poderá ou não ser alcançado,
dependendo das condições de vida a que esteja exposto desde a concepção
até a idade adulta. Portanto, o processo de crescimento está influenciado por
fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), dentre os quais
destacam-se a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados
gerais com a criança, privação de afeto, que atuam acelerando ou retardando
esse processo.
A concepção dialética das interações genético-ambientais se contrapõe às
idéias mecanicistas pelas quais seriam apenas os genes que determinam as
características dos indivíduos. Assim, o crescimento das crianças depende
da ação de diversos elementos socioeconômicos e culturais e do efeito
significante da hereditariedade. Existem artigos que explicitam a limitação do
fator genético sobre o crescimento quando comparado aos fatores
extrínsecos; pois a precocidade e a persistência de situações adversas
podem impedir este potencial. Já foi demonstrado em estudos também que
crianças de distintas raças mostram curvas de crescimento semelhantes se
as condições ambientais, a alimentação e a proteção contra as infecções são
as mesmas.
A avaliação do crescimento é um importante instrumento para se conhecer a
saúde, tanto individualmente, quanto coletivamente.
Estudos verificaram que em populações de baixo nível socioeconômico, as
principais prevalências de déficits são de estatura para a idade, enquanto
não há evidência de déficits importantes de peso para a idade.Victora et al
analisando estudos de base populacional de abrangência nacional, no Brasil,
verificou que o dado antropométrico de altura para idade ( desnutrição
crônica) é o mais importante em menores de cinco anos, seguido pelo déficit
de peso para idade.
Condições que afetam o crescimento :
 Fatores pré natais : A condição de nascer com peso inferior a 2500
gramas se constitui um expressivo fator de risco para um posterior
retardo no crescimento das crianças. Estudos mostram que o baixo
peso ao nascer, é um fator determinante de maior importância para a
sobrevivência e qualidade de vida da criança. Os recém nascidos de
baixo peso (<2500g) estão em grande risco de sofrerem múltiplos
problemas, como doenças infecciosas (diarréias), infecções
respiratórias e atraso de crescimento e desenvolvimento. Deve-se
valorizar também o crescimento intrauterino, pois diversos estudos
atestam que alterações no crescimento fetal e infantil podem ter efeitos
permanentes na saúde do adulto
 Maior número de moradores por cômodo ( quanto maior o número de
pessoas coabitando o mesmo cômodo, aumentavam as chances de
desnutrição com repercussões sobre o crescimento linear) ; o tamanho
da família, a existência de muitos filhos em famílias de baixa
renda ;saneamento básico ( aumenta em 2,5 vezes o risco de retardo
de crescimento nas crianças); tipo de esgotamento sanitário dos
domicílios.
 Outras variáveis referenciadas na literatura de importância para o
crescimento infantil são as biológicas maternas (peso, altura e idade),
as de morbidade (infecções diarréicas e respiratórias), as relacionadas
com a alimentação infantil (aleitamento materno, alimentação pós-
desmame, ingestão de micronutrientes, etc,) e aquelas de acesso à
saúde (incluindo imunizações e internações hospitalares) entre outras.
 Idade materna (importante preditor de déficit de crescimento intra-
uterino e nos primeiros anos de vida) : Importante o adequado
acompanhamento pré-natal entre as gestantes adolescentes, grupo de
maior vulnerabilidade.
Nos países em desenvolvimento, o atraso no crescimento inicia-se, em geral,
entre quatro e seis meses de vida, quando o aleitamento materno é
substituído por alimentos de baixo valor nutricional e, freqüentemente,
contaminados.
Classificação do estado nutricional:

Gómez propôs uma classificação internacionalmente reconhecida pelo seu


nome, ao investigar o prognóstico e o tempo de recuperação de seus
pacientes, descreveu-os usando um critério que fosse objetivo, e não tivesse
como base apenas o quadro clínico. Para isso, adotou o percentil 50 do peso
da curva de Stuart & Meredith, a mais conhecida na época.
Com sua aplicação nos mais diferentes contextos, começaram a surgir alguns
problemas: nas várias localidades onde a desnutrição era altamente
prevalente, não havia como se obter a idade das crianças; como a avaliação
era baseada no peso, muitas crianças na verdade eram leves para a idade
porque eram baixas;
A medida da circunferência do braço é razoavelmente independente da idade
entre seis meses e quatro anos de idade, mas não informa sobre a
cronicidade do quadro, sendo utilizada praticamente em situações de
emergência.
Relação peso/altura, que foi inicialmente pensada como independente da
idade, acabou revelando que não o era. No início dos anos 70, uma nova
proposta de avaliação nutricional foi delineada. Considerava o peso para a
altura, para o diagnóstico de desnutrição aguda, e a altura para a idade, para
a desnutrição crônica (ou pregressa).O problema da idade não foi resolvido,
mas passou-se a distinguir dois processos de desnutrição, um de caráter
recente (wasted, ou wasting se estiver em atividade) e outro crônico (stunted
ou stunting se estiver em atividade).

Curvas :

Para se fazer avaliação nutricional, na perspectiva de se detectar desnutrição,


existem esses três índices: peso para a idade, peso para a altura e altura
para a idade.
A OMS patrocinou uma reunião em que foram estabelecidos critérios que
vigoram até hoje para avaliação nutricional. Deve-se utilizar o peso para a
altura e a altura para a idade como índices e, como pontos de corte, não mais
a porcentagem de afastamento da mediana, mas sim conceitos da estatística,
tais como percentis e desvios padrão (ou escore z).
Com a observação, a partir do início dos anos 80, do aumento da prevalência
da obesidade, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, passou-se a
utilizar outro índice antropométrico, referido como índice de massa corporal
(IMC) ou de Quetelet, que foi quem o propôs originalmente no século 19. O
IMC é calculado pelo peso em quilos dividido pela altura em metros elevada
ao quadrado.

Novas curvas : Em 2006 e 2007 a Organização Mundial da Saúde (OMS)


e o Ministério da Saúde lançaram novas curvas de crescimento e ganho de
peso. Curvas da OMS de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007
(para a faixa etária dos 5 aos 19 anos) . Em 2006, a OMS apresentou as
novas curvas de crescimento infantil, que representam o crescimento infantil
sob condições ambientais adequadas. Foi criado a partir da combinação de
estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de
crianças entre 18 e 71 meses. O padrão da OMS deve ser usado para avaliar
crianças de qualquer país, independentemente de etnia, condição
socioeconômica e tipo de alimentação .Tais curvas foram construídas com a
utilização das informações de 1977 do banco de dados do National Center
for Health Statistics (NCHS) para as crianças dos 5 aos 19 anos. Foi utilizada
a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Além disso,
acrescentaram-se os dados de crianças de 18 a 71 meses provenientes do
padrão de crescimento da OMS, para facilitar o alisamento na transição aos
5 anos de idade. Estas novas curvas foram construídas com coleta de
informações relativas à : antropometria e desenvolvimento motor (exceto no
Brasil), características socioeconômicas, demográficas e ambientais, fatores
perinatais, morbidade e práticas de alimentação.
Critérios de elegibilidade para compor as curvas (Pelotas,Brasil ): Ausência
de morbidade perinatal importante :

 Parto único

 Permanência inferior a 24 horas em UTI

 Mães que expressaram intenção de amamentar independente do


tempo de duração, não fumante.

 Critério socioeconômico: Desejo de seguir as recomendação


alimentares

 Situação socioeconômica que não prejudique o crescimento da criança

 Nascimento a termo: ≥ 37 semanas completas e < 42 semanas


completas

Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do


crescimento de crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos:
perímetro cefálico (de zero a 2 anos), peso para a idade (de zero a 2 anos,
de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de zero
a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC)
para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos).
A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja
mais bem avaliada na sua relação peso vs. comprimento (para menores de 2
anos) ou peso vs. altura (para maiores de 2 anos). Tal parâmetro auxilia na
classificação de crianças que em um determinado período estiveram
desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando
uma melhor identificação de crianças com excesso de peso e baixa estatura.
O IMC já foi validado em crianças como bom marcador de adiposidade e
sobrepeso, apresentando estreita correlação com outros parâmetros que
avaliam a porcentagem de gordura corpórea, como as pregas cutâneas,
Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlação positiva em
adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na
idade adulta, além de já se ter evidências da associação dos valores do IMC
em crianças menores de 2 anos com obesidade na adolescência e na idade
adulta (BROCK; FALCÃO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu uso
desde o nascimento .
As crianças menores de 2 anos deverão ser mensuradas deitadas em
superfície lisa (comprimento) e as crianças maiores de 2 anos deverão ser
mensuradas em pé (altura).
Fórmula para cálculo do IMC:
IMC = Peso (kg) /Altura ²(m)

Prematuros
O acompanhamento do crescimento de crianças pré-termo ou com baixo
peso para a idade gestacional exige um cuidado maior, pois elas não tiveram
seu crescimento intrauterino adequado.
O acompanhamento ideal das crianças pré-termo exige a utilização de curvas
específicas ou que se corrija a idade cronológica até que completem 2 anos
de idade para a utilização das curvas-padrão. A idade corrigida (idade pós-
concepção) traduz o ajuste da idade cronológica em função do grau de
prematuridade. Considerando-se que o ideal seria nascer com 40 semanas
de idade gestacional, deve-se descontar o número de semanas que faltaram
para o feto atingir essa idade gestacional , ou seja, para uma criança nascida
com 36 semanas, o peso aos 2 meses será registrado na idade de um
mês.Usar até no mínimo até os 2 anos de idade. A correção pela idade
gestacional permite detectar mais precisamente um período de crescimento
compensatório, que geralmente ocorre próximo do termo, para crianças pré-
termo de diversas idades gestacionais (KOSINSKA, 2006). O crescimento
compensatório (catch up) é caracterizado por uma velocidade acelerada no
crescimento, que ocorre após um período de crescimento lento ou ausente,
o que permite que crianças pré-termo que apresentam peso, comprimento e
perímetro cefálico abaixo do percentil mínimo de

normalidade nas curvas de crescimento pós-natal consigam equiparar o seu


crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos de vida. Em geral,
ocorre primeiro com o perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois
pelo peso (RUGOLO, 2005). Crianças que, além de prematuras,
apresentaram restrição de crescimento intrauterino têm médias
inferiores de peso, comprimento e perímetro cefálico aos 2 anos de
idade corrigida, quando comparadas com crianças-controle da mesma
idade gestacional.
Embora toda criança com peso de nascimento inferior a 2.500g seja
considerada de risco, bebês pré-termo (nascidos com menos de 37
semanas de gestação) com peso adequado para a idade gestacional têm
melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000g),
especialmente aqueles que vivem em condições ambientais favoráveis. Tais
crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando ao
peso normal para a idade ainda durante o primeiro ano de vida. Como
agravante, as crianças que sofreram restrição do seu crescimento intrauterino
ou nos dois primeiros anos de vida e que mais tarde passaram a ganhar peso
rapidamente estão particularmente em risco de adquirir doenças crônicas
cardiovasculares e metabólicas (PRENTICE, 2008).

Faixa etária pediátrica Ganho de peso esperado por


mês Ganho de peso esperado por dia
No 1º trimestre ---700 gramas --25 a 30 g
No 2º trimestre ---600 gramas ---20 a 25 g
No 3º trimestre ---500 gramas ---15 a 20 g
No 4º trimestre ---400 gramas --10 a 15 g

Ganho de peso esperado por ano :


No 2º ano de vida --2,5 Kg
Do 3º ao 5º ano de vida --2,0 Kg
Do 6º ao 10º ano de vida---3,0 Kg

Nos primeiros dias de vida, há uma perda normal de até 10% do peso do
nascimento, o qual deve estar recuperado no décimo dia de vida. O peso
dobra aos 4 para os 5 meses, triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos de
idade.

Padrão ou referencia ??
Erro bastante comum na avaliação do crescimento é usar as curvas de
crescimento como se fossem padrões.
Todo padrão é uma referência, mas nem toda referência é padrão. Padrão é
algo a que todos têm que se igualar, referência serve para se fazer
comparações.Dessa forma, deve-se ressaltar que, qualquer curva que se
utilize, seja para fazer o diagnóstico nutricional de populações ou para avaliar
o crescimento individual, ninguém vai seguir um padrão exatamente igual ao
da curva adotada.

Construção das curvas :Existem duas formas principais para a construção


de curvas de referência: pelo método transversal e pelo método longitudinal.
Existe um terceiro método, híbrido, chamado longitudinal misto, mais
complexo, utilizando dados transversais e longitudinais.
O método transversal é o mais utilizado, por ser mais barato e rápido. As
curvas são elaboradas a partir de medidas tomadas uma única vez, de uma
amostra de determinada população de um país, região ou cidade, e, a partir
daí, elabora-se a distribuição dos valores médios e de dispersão. Construídas
dessa forma são as do NCHS e as de Marques et al.
No método longitudinal, os dados são tomados do mesmo grupo de pessoas,
desde o nascimento até a adultícia. Esse método permite elaborar curvas de
velocidade de crescimento, e a avaliação da velocidade de crescimento é o
melhor parâmetro para se detectar se uma criança está crescendo
adequadamente. No entanto, esse método demanda longo tempo de
seguimento ( este tipo de curva seria o mais indicado).
Para estabelecer valores de acordo com a idade, são utilizados dois
procedimentos estatísticos: média e desvio padrão, ou mediana e percentis.
A altura apresenta distribuição gaussiana (normal), o que caracteriza que
média e mediana apresentem valores próximos, e que os dois lados da
distribuição, acima e abaixo da média, também apresentem áreas
assemelháveis. A distribuição do peso, do peso para a altura e do IMC não é
do tipo gaussiana.
Monitorização do crescimento

OMS fez sua própria proposta. Sua versão segue basicamente os mesmos
princípios, mas diferenciando por sexo. Como se trata de uma curva
transversal, ela não apresenta curva de velocidade de crescimento. Esta é
inferida a partir da inclinação da curva que a criança apresenta. Se ela
acompanha o desenho, a criança está indo bem; se está paralela ao eixo do
x, a criança está em risco; se está descendente, a criança está em franco
processo de desnutrição. Note que o diagnóstico é baseado na inclinação da
curva e não no ponto onde ela se encontra. Trata-se de uma visão
longitudinal, uma avaliação que pressupõe o seguimento da criança. Assim,
uma criança pode estar abaixo do limite inferior da referência, mas, ao
reavaliá-la dias após, apresenta uma inclinação que indica crescimento. O
diagnóstico é de criança pequena, podendo ser seqüela de um processo
anterior ou não. Outra, entretanto, pode estar acima do limite inferior, mas
com a curva paralela ao eixo do x, o que mostra velocidade de ganho de peso
zero, indicando sinal de alerta. E outra ainda com valores acima do percentil
50 (por exemplo), mas com inclinação descendente, indicando perda de
peso, caminhando para desnutrição.

Velocidade de crescimento

Não se faz diagnóstico de problema de crescimento em uma única consulta.


O que se pode inferir, nesse caso, é que o paciente apresenta baixa estatura
ou, quando lactente, que tem baixo peso. Baixa estatura ou baixo peso para
a idade refere-se a um valor abaixo de um determinado ponto de corte, que
pode ser abaixo do percentil 3, como é o caso da curva de Tanner, abaixo do
percentil 5, como na curva do NCHS, ou até abaixo do percentil 10, como os
neonatologistas usam na curva de Lubchenco.
O que aponta para problema de crescimento é a velocidade de crescimento.
Velocidade significa espaço dividido pelo tempo. Em crescimento isso se
traduz em altura ganha em determinado intervalo de tempo. . Quando se
afirma que um lactente ganha 30g/dia no primeiro trimestre de vida, está se
aplicando o conceito de velocidade. Em altura ocorre o mesmo. A criança
cresce em média 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre
e 10 cm no segundo. Já no segundo ano inteiro, a criança cresce 10 cm, e, a
partir dos dois anos de idade, cresce entre 5 e 7 cm por ano até o início da
puberdade, quando a velocidade de crescimento torna a aumentar, atingindo
um pico médio de velocidade de 9 cm/ano para a menina e 10 cm/ano para
o menino. Como o ganho em estatura é pequeno, medidas tomadas em curto
prazo podem ser mascaradas pelo erro do medidor (quando realizadas por
períodos muito curtos). Assim, recomenda-se que medidas de estatura sejam
feitas com, pelo menos, três meses de intervalo.
Se nesse período uma criança de quatro anos de idade cresceu 1,5 cm,
dividindo-se esse ganho por 0,25, tem-se velocidade de 6 cm/ano, dentro do
esperado para a idade.