Lampiran 4

Tanggal Penilaian :
Nama :

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH KAB. TEGAL

Alamat : JL. Singkil KM. 0,5AdiwernaTegal 52194. Telp (0283) 3448131

CHECKLIS OBSERVASI PENILAIAN KETUA TIM

SKOR
NO ELEMEN PENILAIAN
0 1 2
1 Bertanggung jawab terhadap pengelolaan asuhan keperawatan klien
sejak masuk sampai pulang
2 Mengorientasikan klien yang baru dan keluarganya
3 Mengkaji kondisi kesehatan klien dan keluarganya
4 Membuat diagnose keperawatan dan rencana keperawatan
5 Mengkomunikasikan rencana keperawatan kepada anggota tim
6 Mengarahkan dan membimbing anggota tim dalam melakukan tindakan
keperawatan
7 Mengevaluasi tindakan dan rencana keperawatan
8 Melaksanakan tindakan keperawatan tertentu
9 Mengembangkan perencanaan pulang
10 Memonitor pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan
oleh anggota tim
11 Melakukan / mengikuti pertemuan dengan anggota tim / tim kesehatan
lainnya untuk membahas perkembangan kondisi pasien
12 Membagi tugas yang harus dilaksanakan oleh setiap anggota kelompok
dan memberikan bimbingan melalui konferensi
13 Mengevaluasi pemberian Askep dan hasil yang dicapai serta
pendokumentasian
14 Melakukan pre dan post confren operan jaga
15 Memecahkan masalah dalam keperawatan
JUMLAH

Keterangan nilai :
0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan
2 = dilakukan dengan sempurna

Nama & Paraf Penilai

(.......................................................)