CASO CLINICO

Depresión. Intento autolítico

AREAS QUE SE PRETENDE EVALUAR

Anamnesis, Exploración física, comunicación, resolución de la entrevista, conocimientos, planes de
manejo.

TIEMPO DISPONIBLE
20 minutos

MOTIVO INTERVENCION
Ingreso hospitalario (centro psiquiátrico) por intento de autolisis (10 pastillas de diazepam 5mg). Hace
dos días que ingresó, pero como estaba dormido no se inició la historia de enfermería.

NOTA PARA LOS ENTREVISTADORES

Paciente de 30 años que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatría derivado del servicio de
urgencias. Ha hecho intento de autolisis con una toma de pastillas de Diazepam de 5mg. El padre lo
encontró semi-inconciente en su cama con la caja de pastillas al lado y lo llevó al servicio de
urgencias, donde se le hizo un lavado de estomago y se le administró Anexate. Ingresa dormido y no
es posible hacer la exploración. Constantes al ingreso: TA:100/50, FC:55x’, FR:20, Tª:36º.
Actualmente el paciente esta bradipsíquico con ideación depresiva. Parece que el cuadro depresivo
se inició hace unos dos meses. Por el momento, no se muestra muy receptivo.
Orientación diagnóstica: F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio único.

1. Hacer valoración de enfermería completa guiándose a través de los patrones funcionales de

M.Gordon. Detectar los principales diagnósticos de enfermería.
2. Discusión posterior del caso, como se desarrollará su proceso terapéutico. Planificación de
actividades (NIC). Medidas a tomar. Actitudes del personal.

BIPOLAR TRASTORNO AFECTIVO

TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

Usuario de 32 años que lo han traído unos amigos por alteraciones conductuales. El usuario es
residente en Bilbao. Los amigos comentan el usuario se presentó en su casa sin coche y sin su
familia. Al mostrarse irritable, medio desnudo, avisaron a la policía y la ambulancia.
Al hablar con la familia por teléfono informan de previos ingresos en Hospital de Zamudio por
trastorno bipolar. No alergias conocidas ni antecedentes medico quirúrgicos. En su casa no dormía
mucho, se mostraba irritable y pasaba el rato haciendo dibujos, rompió las ventanas y puertas porque
se tenían que hacer nuevas y se fue, decía que tenía que presentar un presupuesto al gobierno vasco
para unas reformas en el congreso, comentan que hace tres días que se fue.
Al ingreso tratamiento: Plenur 2-1-2; Depakine 500 crono 0-0-2; Zyprexa 10 1-0-1. Si insomnio
Noctamid 2; si agitación: Zyprexa i/m+SM
_

(Resolución del caso Trastorno bipolar)

VALORACIÓN ENFERMERIA:

PATRON 1: Percepción de la salud

Aspecto extravagante, No conciencia enfermedad, no necesidad de tratamiento, percepción errónea
estado de salud

PATRON 2: Nutricional/metabólico
Desorganización hábitos nutricionales, debido frenética actividad no tiene tiempo comer.
Hiperactividad elevado gasto energético y poco aporte nutricional.

PATRON 3: Eliminación
Alterado debido a la falta de atención y a la desorganización de las conductas alimentarias.

PATRON 4: Actividad/Ejercicio
Debido hiperactividad, interés desmesurado por lo que rodea, aumentando actividad lúdica. Aparece
discurso rápido, gesticulación exagerada e inapropiada, elevación tono de voz, risas exageradas

PATRON 5: Sueño/descanso
Disminución necesidad de dormir, despertar antes y sueño reparador. Es una perdida de tiempo

PATRON 6: Cognitivo/perceptivo
Consciencia y orientación adecuados. Respuesta excesiva a estímulos. Contenido pensamiento
afectado, curso rápido, fugas de ideas, lenguaje rápido, a veces incoherente, tono de voz alto.

PATRON 7: Autopercepción/autoconcepto
Elevado concepto de si mismo, sobredimensiona sus posibilidades, respectiva de futuro errónea, no
percibe los riesgos

PATRON 8: Rol/relaciones
Afecta a la dinámica familiar como relaciones sociales. Su comportamiento dificulta la convivencia.
Tienen múltiples relaciones sociales superficiales que para el son satisfactorias.

PATRON 9: Sexualidad/reproducción
Como consecuencia del estado hiperactivo y expansivo es frecuente conductas sexuales promiscuas

PATRON 10: Adaptación/Tolerancia al estrés

Suele tolerar bien situaciones de estrés y tiene necesidad de continuos cambios. Aunque sobrevalora
sus posibilidades.

PATRON 11: Valores/ Creencias

Puede verse afectado debido a la expansividad. La megalomanía puede conducir a que el propio
sujeto se crea con poderes sobrenaturales o se identifique él mismo con una divinidad.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NOC Y NIC POR PATRONES FUNCIONALES

 PATRON 1 PERCEPCIÓN CONTROL DE LA SALUD

INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

(NOC)
_ (1601) CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO
_ (1623) CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO: MEDICACIÓN PRESCRITA
_ (1609) CONDUCTA TERAPEURICA: ENFERMEDAD O LESION
_ (1803)CONOCIMINTO: PROCESO DE ENFERMEDAD

(NIC)INRASTORNO
_ (4420)Acuerdo con el paciente
_ (4410) establecimiento de objetivos comunes
_ (7400) Guías del sistema sanitario
_ (5250) Apoyo en toma de decisiones
_ (5240) asesoramiento
_ (7380) Asistencia para los recursos financieros
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5616) enseñanza: medicamentos Prescritos
_ (5618) enseñanza procedimiento/tratamiento
_ (5430) Grupo de apoyo
_ (4480) facilitar la autorresponsabilidad
_ (4360) Modificación de la conducta
_ (5540) Potenciación de la disposición de aprendizaje
_ (7110) fomento de la implicación familiar
_ (6470) Precauciones contra fugas
_ (4500) prevención del consumo de sustancias nocivas
_ (5510) Educación sanitaria
_ (6650)Vigilancia
_ (5602) enseñanza: proceso de enfermedad

MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD

(NOC)
_ (1603) CONDUCTA DE BUSQUEDA DE SALUD
_ (1609) CONDUCTA TERAPEURICA: ENFERMEDAD O LESION
_ (1813)CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO
_ (2006) ESTADO DE SALUD PERSONAL

(NIC)
_ (5250) Apoyo en toma de decisiones
_ (4480) facilitar la autorresponsabilidad
_ (4420)Acuerdo con el paciente
_ (5240) asesoramiento
_ (5510) Educación sanitaria
_ (4410) establecimiento de objetivos comunes
_ (7400) Guías del sistema sanitario
_ (5520)Facilitar el aprendizaje
_ (5622) Enseñanza: Sexo Seguro
_ (5602) enseñanza: proceso de enfermedad
_ (5618) enseñanza procedimiento/tratamiento
_ (5616) enseñanza: medicamentos Prescritos
_ (4350)Manejo de la conducta
_ 5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5430) Grupo de apoyo
_ (5330)Control del humor

RIESGO DE INFECCION
(NOC)
(1905) CONTROL DE RIESGO:ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

(NIC)
_ (5622) Enseñanza: Sexo Seguro
_ (4420)Acuerdo con el paciente
_ (5510) Educación sanitaria
_ (4480) facilitar la autorresponsabilidad
_ (7400) Guías del sistema sanitario
_ (5430) Grupo de apoyo

RIESGO DE TRAUMATISMO

(NOC)
_ (1911) CONDUCTAS DE SEGURIDAD PERSONAL

(NIC)
_ (6486) Manejo ambiental: seguridad
_ (5510) Educación sanitaria
_ (4360) Modificación de la conducta
_ (6580) Sujeción física

PATRON 2 NUTRICIONAL/ METABOLICO

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO

(NOC)
_ (0303) AUTOCUIDADO: COMER

(NIC)
_ (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación

PATRON 3 ELIMINACIÓN
ESTREÑIMIENTO

(NOC)
_ (0501)ELIMINCACIÓN INTESTINAL

(NIC)
_ (0450) Manejo del estreñimiento/impactación

DIARREA
(NOC))
_ (0500) CONTINENCIA INTESTINAL
_ (0501)ELIMINCACION INTESTINAL

(NIC)
_ (0460) Manejo de la diarrea

PATRON 4 ACTIVIDADES/ EJERCICIO

DEFICIT DE AUTOCUIDADO (BAÑO/HIGIENE/VESTIRSE/ACICALARSE)

(NOC)
_ (0300) AUTOCUIDADOS: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(NIC)
_ (1800) ayuda al autocuidado
_ (4480) facilitar la autorresponsabilidad
_ (4360) Modificación de la conducta

PATRON 5 SUEÑO/DESCANSO

DEPRIVACION DEL SUEÑO

(NOC)
_ (0003) DESCANSO
_ (1204) EQUILIBRIO EMOCIONAL
_ (0004) SUEÑO

(NIC)
_ (1850) Fomentar el sueño
_ (0180) Manejo energía
_ (6654) Vigilancia: Seguridad
_ (5330)Control del humor
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (2380)Manejo de la medicación

DETERIORO DEL PATRON DEL SUEÑO

(NOC)
_ (0004)SUEÑO

(NIC)
_ (1850) Fomentar el sueño:
_ (2380)Manejo de la medicación
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (0180) Manejo energía

PATRON 6 COGNITIVO/ PERCEPTIVO

TRASTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL

(NOC)
_ (1403) AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORCIONADO
_ (0904) COMUNICACIÓN: RECEPTIVA

(NIC)
_ (6450) Manejo de ideas ilusorias
_ (6510) Manejo de las alucinaciones
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (2380)Manejo de la medicación
_ (6654) Vigilancia: Seguridad
_ (6440) Manejo de delirio
_ (5540) Potenciación de la disposición de aprendizaje

CONFUSION AGUDA
(NOC)
_ (1403) AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORCIONADO

(NIC)
_ (6450) Manejo de ideas ilusorias
_ (6510) Manejo de las alucinaciones
_ (6440) Manejo de delirio
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (2380)Manejo de la medicación
_ (6654) Vigilancia: Seguridad

TRASTORNO DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO

(NOC)
_ (1403) AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORCIONADO
_ (0900) COGNICIÓN
_ (0907) ELABORACIÓN INFORMACIÓN

(NIC)
_ (6450) Manejo de ideas ilusorias
_ (6510) Manejo de las alucinaciones
_ (5280) Disminucion de la ansiedad
_ (4350)Manejo de la conducta
_ (2380)Manejo de la medicación
_ (6654) Vigilancia: Seguridad
_ (6440) Manejo de delirio
_ (1850) Fomentar el sueño
_ (6470) Precauciones contra fugas
_ (5330)Control del humor

PATRON 7 AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO
ANSIEDAD

(NOC)
_ (1211) NIVEL DE ANSIEDAD

(NIC)
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5240) asesoramiento
_ (5330)Control del humor

PATRON 8 ROL/RELACIONES
DESEMPEÑO INEFECTIVO DEL ROL

(NOC)
_ (1302) AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
_ (1501)EJECUCION DEL ROL
(NIC)
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5240) asesoramiento
_ (5330)Control del humor
_ (5430) Grupo de apoyo
_ (4500) prevención del consumo de sustancias nocivas
_ (5250) Apoyo en toma de decisiones

DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL

(NOC)

_ (1403) AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORCIONADO

_ (1501) EJECUCION DEL ROL

(NIC)
_ (5240) asesoramiento
_ (5430) Grupo de apoyo
_ (5250) Apoyo en toma de decisiones
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (2380)Manejo de la medicación
_ (6450) Manejo de ideas ilusorias
_ (6510) Manejo de las alucinaciones
_ (6440) Manejo de delirio
_ (6654) Vigilancia: Seguridad
_ (1850) Fomentar el sueño

DERERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL

(NOC)
_ (0902) COMUNICACIÓN
_ (0903) COMUNICACIÓN: EXPRESIVA
_ (0904) COMUNICACIÓN: RECEPTIVA
_ (0907) ELABORACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(NIC)
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (5250) Apoyo en toma de decisiones
_ (5520)Facilitar el aprendizaje
_ (6510) Manejo de las alucinaciones

PATRON 9 SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN

DISFUNCIÓN SEXUAL

(NOC)
_ (1905) CONTROL DE RIESGO: ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
_ (0119) FUNCIONAMIENTO SEXUAL

(NIC)
_ (5622) Enseñanza: Sexo Seguro
_ (4360) Modificación de la conducta
_ (4420)Acuerdo con el paciente
_ (4500) prevención del consumo de sustancias nocivas
_ (0180) Manejo energía
_ (2380)Manejo de la medicación

PATRONES INEFECTIVOS DE LA SEXUALIDAD

(NOC)
_ (1501)EJECUCION DEL ROL

(NIC)
_ (5622) Enseñanza: Sexo Seguro
_ (5240) asesoramiento
_ (4360) Modificación de la conducta

PATRON 10 ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS

(NOC)
_ (1401) AUTOCONTROL DE LA AGRESIÓN
_ (1405) AUTOCONTOL DE LOS IMPULSOS

(NIC)
_ (6654) Vigilancia: Seguridad
_ (4420)Acuerdo con el paciente
_ (5240) asesoramiento
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (4350)Manejo de la conducta
_ (2380)Manejo de la medicación
_ (4360) Modificación de la conducta
_ (6580) Sujeción física
_ (4480) facilitar la autorresponsabilidad
_ (6450) Manejo de ideas ilusorias
_ (6510) Manejo de las alucinaciones
_ (6440) Manejo de delirio

RIESGO DE VIOLENCIA AUTODIRIGIDA

(NOC)
_ (1405) AUTOCONTOL DE LOS IMPULSOS
_ (1408) AUTOCONTOL DEL IMPULSO SUICIDA

(NIC)
_ (4640) Ayuda para el control del enfado
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5430) Grupo de apoyo
_ (4480) facilitar la autorresponsabilidad
_ (4360) Modificación de la conducta
_ (4420)Acuerdo con el paciente
_ (4350)Manejo de la conducta
_ (6486) Manejo ambiental: seguridad
_ (6654) Vigilancia: Seguridad
_ (5330)Control del humor
_ (4500) prevención del consumo de sustancias nocivas
_ (5280) Disminución de la ansiedad
_ (6580) Sujeción física

PATRON 11 VALORES/ CREENCIAS

SUFRIMIENTO ESPIRITUAL

(NOC)
_ (2011) ESTADO DE COMODIDAD: PSICOESPIRITUAL

(NIC)
_ (5240) asesoramiento
_ (5230) Aumentar el afrontamiento
_ (5330)Control del humor
_ (5280) Disminución de la ansiedad