REVISÃO FOLHA N°

FORMULÁRIO 01 1/01

COMERCIAL / CADASTRO DECLARAÇÃO VAZAMENTO

Responsável pela Declaração ( encanador/ usuário)

Nome: Joaquim Amâncio Machado CPF ou CNPJ: 35133678134

Telefones de contato: (61) 9 9933-4782 RG:2782755 DGPC GO

Informações do Imóvel

Endereço do imóvel: Rua Califórnia, Lote 06, Quadra 37, CEP 73807730 nº 116

Bairro: Jardim Califórnia

Informações do
Vazamento
Local do Vazamento: Interior do imóvel

Data da identificação: 27/10/2017 Data do conserto: 01/11

Descrição resumida do vazamento:

Foram identificadas rachaduras na tubulação do corredor da residência.

Serviço:

( ) Contratado serviço de terceiros (x) Não foi contratado serviço de terceiros.

Material utilizado, apresentar nota fiscal.

01 luva soldável ¾
01 luva de correr ¾
01 T Soldável ¾
01 metro de cano pvc ¾
01 tubo de adesivo de 75 gramas.

Declaro serem verídicas as informações prestadas neste documento e autorizo a realização de vistoria
no local pela SANEAGO.

Assinatura do encanador ou
usuário: