BERITA ACARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / ASET

Nomor : / / / PKM /2017

Pada hari ini Senin tanggal 29 bulan Desember tahun 2017

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jayanti Rusmini ( Yang Menyerahkan )

NIP : 19730127 199212 2 001
Pangkat / Gol : Penata / III c
Jabatan : Bendahara Barang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas BumiEmas
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu (I)
2. Nama : Sidik Setio Pramono ( Yang Menerima )
NIP : 19830514 200801 1 012
Pangkat / Gol : Perawat Pelaksana Lanjutan / III a
Jabatan : Petugas BP
Unit Kerja : UPTD Puskesmas BumiEmas
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II)

Dilakukan serah terima barang/aset daerah berupa sebagaimana tercantum dalam daftar dibawah ini :

No Nama NoReg Merk/Type Bahan Tahun Asal_Usul Harga Ket. Jumlah Kondisi
Barang Satuan
Terlampir
dihalaman
belakang

Dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pihak kesatu (I) telah menyerahkan dengan baik dan cukup kepada Pihak Kedua (II) dan Pihak kedua (II) telah
menerima dengan baik dan cukup dari Pihak Kesatu (I) barang/aset daerah berupa sebagaimana tercantum
dalam daftar tersebut diatas.
b. Pihak Kedua (II) bersedia bertanggung jawab menjaga dan merawat barang/aset dimaksud agar tetap dalam
kondisi baik/optimal dan apabila barang/aset tersebut hilang karena kelalaian dan atau faktor kesengajaan oleh
yang bersangkutan maka Pihak Kedua (II) bersedia bertanggung jawab sesuai ketentuan yang berlaku .
c. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam berita acara serah terima ini maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batanghari, 29 Desember 2017
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

Sidik Setio Pramono Jayanti Rusmini

NIP. 19830514 200801 1 012 NIP. 19730127 199212 2 001

Mengetahui / Menyetujui Telah di Periksa,

Kepala UPTD Puskesmas BumiEmas Tim Pemeriksa

dr. Desna Damayanti

NIP. 19751209 200312 2 007 1. Wiwik Eka Wati (........................)
NIP. 19710826 199012 2 001

2. Sri Umi (..........................)

NIP. 19750320 200604 1 013

3. Yuni Tri Astuti (..........................)

NIP. 19800606 201408 2 005
 LAMPIRAN

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : / / /PKM/2017
Tanggal / Hari : 29 Desember 2017 / Jumat
Yang Menyerahkan : Bend. Barang
Yang Menerima : Petugas BP
No Nama Barang Jumlah Keterangan

1 THT set 1 Barang dalam keadaan baik dan cukup

2 Alat cek easy touch 2 Asal-usul barang : JKN 2017
3 Tensi meter air raksa 1
4 Thermometer 1