Tema 5: áreas implicadas en la rehabilitación de los pacientes mentales

crónicos.
Capacidades/deficiencias cognitivas y conductuales en pacientes mentales crónicos.

1. Actividades de la vida diaria

Concepto de AVD

Todos aquellos aspectos considerados básicos para un adecuado desempeño en las áreas de
comportamiento relacionadas con el autocuidado, la competencia personal, la independencia
y la autonomía.

AVD: antes este término era sinónimo de cuidado personal, pero ahora se ha ampliado y se
habla de una forma más genérica de todo lo que tenga que ver con la competencia social del
individuo.

Incluimos dentro de las AVD:

- Higiene personal
- Comunicaciones
- Traslados
- Destrezas manuales
- Tareas domésticas
- Vestido
- Socialización, actividad sexual y ejercicio (algunos autores dicen que este apartado
debe incluirse también en AVD)

Hay términos que podemos considerar sinónimos de ADV: - habilidades de desempeño y –

tareas, que hacen referencia al funcionamiento psicosocial (autocuidado, trabajo, ocio). El
término de rol de desempeño también se utiliza, sobre todo para aludir al funcionamiento
básico del individuo.

Las AVD se pueden clasificar en dos grandes tipos: PREGUNTA EXAMEN

 Actividades básicas o de autocuidado: aseo, hábitos de alimentación, hábitos de sueño

 AVD complejas o instrumentales: cuidados de la casa, cuidado de niños/ancianos,
socialización

En enfermos mentales crónicos (EMC) no se trata sólo de instaurar AVD sino de aumentar la
motivación para su realización e incrementar la autoestima.

No son tareas muy motivadoras, dependen del valor intrínseco dado por el sujeto.

Déficits en AVD Baja

competencia

Baja autoestima
 - Se abordan por el modelo de competencia: ejecutar el rol + querer hacerlo + poder
hacerlo
- La autonomía/independencia se operativiza en tres niveles:
1. AVD básicas: lavarse, ir al baño y se continente, vestirse, desplazarse y comer.
2. Actividad ocupacional, escolar y económica.
3. Actividad social

Las tres van a conseguir que el individuo sea autónomo e independiente, forman una pirámide,
siendo la base las AVD básicas; si estas fallan se verán afectados los niveles superiores.

El trabajo de AVD con enfermos mentales crónicos

- Los EMC presentan déficits en aspectos básicos de autocuidado y autonomía personal,

organización del ritmo de vida, conocimiento del entorno sociocultural y manejo de los
recursos sociales.
- La mejora de estos déficits supone:
o Aumentar los factores de protección personal
o Aumentar la calidad de vida
o Reparar las relaciones familiares
o Robustecer la imagen del paciente

Marco general: Historia

- Comienzo de la intervención en AVD al finalizar la Primera Guerra Mundial con

incapacitados físicos adultos.
- Posteriormente: niños con problemas físicos, ancianos y retraso mental y finalmente
enfermedad mental.
- En un principio se trabaja en el hospital, posteriormente en el domicilio
- Primer trabajo sistemático y estructurado en AVD, se realiza en USA: entrenamiento
de enfermos mentales crónicos deteriorados en hábitos sociales y cuidado personal.
- Posteriormente se elaboraron programas de tratamiento “moral”: cuidado personal,
tareas domésticas, temas económicos, relaciones con los vecinos…
- Meyer: desórdenes mentales son resultado de hábitos o conductas desorganizadas
más que disfunciones en el cerebro. De acuerdo con este autor, el hecho de organizar
la vida diaria de una persona, iba a implicar que se curara, que se le diera a su vida
equilibrio, armonía. Organización vida diaria  equilibrio, armonía
- En el siglo XX, los programas de entrenamiento en AVD, se incrementaron
notablemente, especialmente en los hospitales, con el objeto de disminuir los costes
de profesionales sanitarios.
- También para preparar a los EMC que iban a ser dados de alta: entrenamiento en
actividades estructuradas con instrucciones precisas para cada actividad.
- 1943: se reconoce el derecho de los enfermos mentales a la rehabilitación y
entrenamiento.
- La literatura destaca la importancia y la eficacia del entrenamiento en AVD:
o Presly et al., 1982: comparan dos grupos con EMC en una Unidad de
Rehabilitación y comprueban que el grupo que hizo progresos significativos
puntúa más en: autocuidado, manejo del dinero, abastecimiento de comida y
cuidado de ropa.
Marco general: Evaluación de AVD

¿Por qué evaluar las AVD?

- Para conocer objetivamente las capacidades del sujeto y su dominio y no basarse en

opiniones
- Para medir la eficacia de un programa
- Para comunicar información fiable al equipo o a la familia, o para coordinar la ayuda a
domicilio.
- Para poder informar al sujeto que progresa objetivamente y para reforzarle.

La evaluación se realiza a través de entrevista, observación o escalas como:

- Independent living skills survey

- Escala de ajuste social (Weisma, 1985)
- Escala de desempeño psicosocial (SBAS): la más utilizada, se evaluan las AVD
preguntandole a la familia, por lo que también se evalua el nivel de estrés
- Escala Rehab (Baker y Hall): la más utilizada, sobre todo en entornos
institucionalizados
- Kohlmen evaluation of living skills
- The bay area functional performance
- Comprehensive evaluation of basic living skills
- Indice de Katz: mide el grado de autonomía e independencia

Lo ideal sería utilizar la observación también, pero sobre todo por la falta de tiempo se usan la
entrevista y las escalas.

Proceso de intervención: objetivos

- Objetivos generales:
o Aumento de la calidad de vida
o Aumento de la autonomía y capacidad de manejo en el entorno
o Mejora del autocuidado
- Objetivos específicos:
o Hacer ver al paciente la necesidad de autocuidado
o Conseguir una adecuada autonomía e independencia para lograr una vida más
normalizada
o Conseguir un ritmo de vida saludable
o Mayor participación en las tareas domésticas si viven con la familia o que
puedan “llevar la casa” si viven solos
o Conseguir un nivel culturar aceptable
o Mejorar el interés por el entorno sociocultural

Proceso de intervención: estructura

¿Cómo organizar las áreas de intervención en AVD?

- ADV básicas o autocuidado:

o Aseo corporal: higiene corporal y vestido
o Hábitos de vida: alimentación, sueño y salud.
- AVD instrumentales o autonomía:
o Vivienda: aseo, organización
 o Manejo social: manejo del dinero, comunicación y transporte, recursos
humanitarios
o Conocimientos básicos: lectoescritura, habilidades numéricas, orientación
sociocultural.

Proceso de intervención: metodología

- Que el paciente comprenda la importancia de las AVD para lograr sus metas o
intereses (trabajo, amigos, pareja…)
- Valoración del caso: se inicia con observación e información del usuario y los
familiares.
- Evaluación: punto de partida del plan de trabajo
o Datos claros, objetivos, que puedan comprobarse
o Evaluación continua
- Plan de trabajo –objetivos- consensuado con el paciente y los familiares; que sea
flexible
- Trabajar con unas necesidades reales, lograr el compromiso, pedir la colaboración de
los familiares, establecer una buena relación con el usuario.
- Secuenciar los objetivos según dificultad; objetivos iniciales: concretos, fáciles y
rápidos.
- Concretar el plan de trabajo en términos de referencias espacio-temporales: fechas,
tiempo de dedicación, espacios para las tareas
- Implementación individual o grupal
- Estimular y motivar al paciente durante el proceso

Trabajar AVD por medio de distintas técnicas:

- Para desarrollar una conducta nueva o que se ha dejado de hacer:

o Modelado: es bueno recurrir a una persona cercana para que muestre como
se hace la conducta
o Moldeamiento: enseñar una actividad paso a paso
- Para fortalecer una conducta:
o Reforzamiento positivo
- Para mantener un comportamiento:
o Sustitución de refuerzo
o Refuerzo intermitente
- Para suprimir una conducta:
o Extinción

Ejemplos de refuerzos:

- Verbal: es el más usados

- Atención
- Premios: en conductas difíciles de instaurar

Otras técnicas a utilizar: asertivas, role playing, motivacionales, retroalimentación…

Finalizado el entrenamiento:

- Evaluación continuada
- Seguimiento al paciente y familia
 2. Rehabilitación cognitiva

Aspectos cognitivos de la esquizofrenia

- Los aspectos cognitivos como alteración fundamental de la esquizofrenia:

o Kraepelin: problemas para mantener la atención centrada en una tarea
o Bleuler: síntoma fundamental es la ruptura de los hilos asociativos del
pensamiento (descarrilamiento)
o Años 60-70: modelos cognitivos para explicar el funcionamiento
esquizofrénico  auge de modelos atencionales
 Ejemplos de datos de investigaciones dentro de los modelos
atencionales: se detecta que las personas con E tienen dificultades en
el procesamiento controlado de la información, pero funcionan
bastante bien en el procesamiento automático.
- La atención como una variable mediadora importante en cualquier proceso cognitivo
(la atención no es un proceso en sí)
- Déficits hallados en estudios sobre atención:
o Tiempo de reacción: mayor enlentecimiento
o Atención sostenida o vigilancia: peores resultados que se suelen explicar por
una capacidad de procesamiento reducida o una mala selección de recursos
atencionales.
o Escucha dicótica: en la medida de atención selectiva, las personas con E
cometen más errores de intrusión. En la lateralización hemisférica, en la E
observamos hiperactividad del hemisferio izquierdo (recuerda más las
palabras escuchadas por el oído derecho).
- Otros estudios neuropsicológicos:
o Ejemplos: potenciales evocados: se evalúa la onda P300 (pone de manifiesto el
procesamiento cognitivo de la información)  en personas con E aparece con
menos amplitud y latencia retardada, lo que se relaciona con trastornos en el
procesamiento de la información. Se observa sobre todo cuando predominan
los síntomas negativos. Esta onda aparece también con menos amplitud en
familiares de los pacientes, lo que parece indicar que es un componente
genético.
o La atención acapara el volumen de estudios: al existir déficit atencional se
producirá también déficits en todos los procesos cognitivos en los que está
implicada la atención.
- Apenas se ha estudiado la memoria, orientación espacial y secuenciación
o Memoria: no se observan dificultades en tareas de reconocimiento, pero sí en
tareas de recuerdo y en la utilización de estrategias mnemónicas para
organizar el material  hipótesis: fallo en el procesamiento controlado (tareas
que exigen un alto esfuerzo cognitivo como el recuerdo)
- Resumen: los déficits cognitivos en la E tienen que ver con déficits atencionales.

Consecuencias de estos problemas en la vida cotidiana de los pacientes

- ¿Cuál es el alcance real de los déficits cognitivos encontrados en laboratorio, en la vida

cotidiana?  apenas existen estudios
- Bellack apunta a una posible relación entre deterioro cognitivo y disfunciones sociales
 - Observaciones clínicas derivadas de la práctica en rehabilitación:
o Falta de planificación en las tareas: no hay una secuencia temporal pautada
o Memoria autobiográfica fragmentada
o Problemas en la memoria a corto plazo
o Dificultades en la memoria prospectiva: problemas para recordar qué tienen
que hacer al día siguiente o cosas que se llevan repitiendo un tiempo
o Dificultades en la comprensión de instrucciones
o Dificultades en el manejo del tiempo y el espacio
o Dificultades en la percepción del esquema corporal (confusión derecha-
izquierda, dificultades para reconocerse en un espejo…)
o Dificultades para mantener la atención en tareas que exigen cierto esfuerzo
- Todas estas quejas tienen como resultado una disminución en la calidad de vida y una
sobreprotección de la familia con el paciente.

¿Es necesaria la intervención a través de programas?

- ¿Es suficiente con un tratamiento inespecífico –pequeñas actuaciones en el proceso

global de rehabilitación- o es necesaria una intervención específica para rehabilitar las
funciones cognitivas? Depende del objetivo planteado.
o Si la finalidad es la modificación de déficits cognitivos básicos  programa
específico
o Si lo que se quiere es lograr la adquisición de un habito muy concreto 
entrenamiento específico
- ¿Es posible la modificación o simplemente la mejoría de los déficits básicos?
o EJEMPLO: Rehabilitación en atención sostenida  aumento de la ejecución en
ejercicios de discriminación auditiva, pero sin demostrarse la mejoría en
atención sostenida general.
o Lo único que se ha logrado hasta ahora es la sustitución de esos déficits por
estrategias compensatorias.

Un programa de intervención. Un ejemplo de programa

- Objetivos generales del programa:

o Valorar el deterioro cognitivo y las alteraciones relacionadas con él
o Idear experiencias de tratamiento diseñadas para remediar estos deterioros
o Aliviar déficits cognitivos mediante el aprendizaje de estrategias
compensatorias y de la estructuración del entorno
o Despertar en el paciente la necesidad de uso de su memoria como un recurso
para el desarrollo de su autonomía
- Algunos objetivos específicos:
o Diferenciar elementos principales de los accesorios para mejorar el
funcionamiento cotidiano
o Mejorar el manejo espacio-temporal a través de estrategias compensatorias
o Promover el hábito de la anticipación y previsión de sucesos
o Intentar incrementar el período de mantenimiento de la atención en una
actividad
o Implicar a las familias en el proceso de rehabilitación cognitiva
- Contenidos:
o Percepción: por ejemplo, que sepa discriminar una figura determinada dentro
de un folio (discriminación figura-fondo)
 o Orientación espacio-temporal: p.ej, una representación gráfica o cuestiones
relacionadas con la orientación en determinadas tareas, o saber en que día de
la semana se encuentra.
o Creatividad y planificación: por ejemplo, búsqueda de alternativas a
problemas.
o Memoria: se trabaja la MCP, MLP, autobiográfica (EJ: narración biográfica)
o Atención: ejemplo: atención sostenida
o Lenguaje: ejemplo, formación de clases
- Metodología:
o Sesiones de grupo: 3-6 personas
o Orientación psicopedagógica: papel activo del paciente, se fomentará la
participación, la cooperación grupal y la horizontalidad (todos al mismo nivel).
- Recursos:
o Todo tipo de material didáctico: fichas, agenda, planos, reloj, guías, puzles,
objetos, vídeos…
- Temporalización:
o Dos sesiones semanales durante cinco meses, un total de 40 sesiones
aproximadamente.
- Evaluación:

Dos tipos: evaluación pre y post-tratamiento

o Evaluación de déficits: cognitivos básicos y repercusiones en la vida cotidiana

(se realiza pre y post)
 No existen instrumentos que hagan una evaluación general de los
déficits cognitivos en la E y de sus efectos  se emplean instrumentos
del ámbito de la neuropsicología como: WAIS (dígitos y semejanzas),
Rivermead, Cuestionario de memoria de la vida cotidiana, realización
de un plano, evaluación del estado psicomotor general, observaciones
durante el proceso de evaluación (discurso, manejo del tiempo,
desplazamientos, autonomía…)
o Evaluación del programa:
 Al final del tratamiento se vuelven a pasar las mismas pruebas que se
aplicaron en la evaluación inicial.
 Además durante el programa se hacen dos tipos de evaluación
continua:
 Evaluación realizada por el profesional: registros para valorar
objetivamente variables fijas (atención, memoria,
concentración, participación e interacción) y valoración
subjetiva de la actitud del paciente.
 Autoevaluación del usuario: realizan diariamente un registro
valorando puntualidad, interés por la tarea, rendimiento,
mantenimiento de la atención; y expresan abiertamente
opiniones sobre su trabajo.
Conclusiones

Inconvenientes de los programas de rehabilitación cognitiva

- Generales: falta de motivación del paciente, actitud sobreprotectora de la familia,

síntomas de la enfermedad y recidivas que interrumpen el proceso de rehabilitación.
- Específicas del programa: estructura rígida en tiempo y programación de las
intervenciones.
- Escasa inversión económica: el análisis coste-rendimiento muchas veces no están muy
equilibrados, porque son programas costosos y en ocasiones no se alcanzan los
objetivos especificados.
- ¿Qué rehabilitamos?  los déficits atencionales son factores de vulnerabilidad
estables, no modificables, por lo que se enseñan estrategias compensatorias.

Ventajas de los programas de rehabilitación cognitiva

- Facilitan la autonomía del paciente

- Incluyen la participación de las familias
- Inciden positivamente en otros niveles de funcionamiento del paciente (social,
laboral…)
- Alientan la realización de más investigaciones con el objetivo de explicar estos déficits
en la E.

3. Manejo de la medicación y prevención de recaídas

Introducción

- Aparición de la clorpromacina en 1954  disminución de la población hospitalaria 

reducción de costes económicos  mejora de la calidad de vida.
- Surge de la necesidad de crear programas psicoeducativos para la adaptación del
paciente a la vida en familia y en comunidad, así como el entrenamiento en
habilidades concretas para prevenir recaídas.
- Elevada tasa de recaídas en los pacientes psicóticos:
o 41% de recaídas al año de alta hospitalaria y 48% a los dos años (Hogarty, 84)
(las recaídas se explican fundamentalmente por el abandono de la medicación)
o 75% abandona la medicación en 2 años, 50% en 1 año, 25% tras una semana
(COP,2008). Las tasas de recaídas derivadas del no seguimiento de la
medicación son muy elevadas. Por ello, es importante que existan en los
centros de rehabilitación programas de psicoeducación para la auto-
administración de los medicamentos y la prevención de recaídas.
- El mantenimiento de la medicación antipsicótica en las dosis mínimas efectivas es la
terapéutica fundamental para la prevención de recaídas.
- Tasa de abandono del tratamiento: 40-80%. ¿Por qué?
o Falta de información sobre la enfermedad y el tratamiento
o Imposibilita otros comportamientos
o Efectos secundarios
o Ausencia de conciencia de enfermedad
o No conexión abandono-recaída
Evaluación

- Evaluar las actitudes, creencias y comportamientos en fases de estabilidad

sintomatológica, prodrómicas y recaídas.
- Se debe recoger información relativa a:
o Breve historial clínico: indagamos sobre el ajuste previo, la aparición de la
enfermedad, exacerbaciones, recuperación, crisis: desencadenantes,
prodrómo, coping, síntomas, duración y recuperación.
o Historia de tratamientos seguidos y resultados: ingresos hospitalarios,
medicación, otros tratamientos médicos, otras intervenciones.
o Creencias y/o atribuciones sobre la enfermedad y el tratamiento e información
sobre los mismos:
o Autoadministración de la medicación: prerrequisitos mínimos para tomar los
fármacos (ej: si tiene problemas de memoria no tiene esos prerrequisitos para
automedicarse), estabilidad de la toma, pautas de actuación ante imprevistos.
o Comportamientos actuales de cara a la prevención de recaídas: identifica
pródromos, prácticas de salud/riesgo, capacidades, pautas de actuación ante
empeoramientos.
o Uso de los servicios de salud: petición de citas, actuación en entrevistas, uso
de otros servicios, pautas de uso de servicios hospitalarios/urgencias.

Técnicas de evaluación

- Recabar información de todas las fuentes posibles.

Entrevista

- Desarrollar un clima de confianza

- Realizar una primera entrevista informativa para el paciente y familiares  mantener
entrevistas de evaluación separadas  posponer las entrevistas con familiares hasta
que el paciente muestre seguridad con el profesional.
- Que el paciente acuda con los informes de ingresos
- Utilidad de las entrevistas semiestructuradas, sobre todo en la autoadministración y
recaídas.
- Entrevistas estructuradas: Birchwood  se usa para identificar pródromos de caídas;
Examen del estado actual  para identificar síntomas

Autorregistros

- Útiles para evaluar: toma de medicación, sintomatología, efectos secundarios de la

medicación/afrontamiento, asociaciones entre estos aspectos para el paciente.
- Efectos de los autorregistros sobre la conducta registrada
- Primar la sencillez del autorregistro frente a la cantidad de información: optar por el
registro de una única dimensión (ej: toma de medicación)
- Se puede pedir la supervisión de la familia.

Escalas y autoinformes

- Las escalas de apreciación son útiles para evaluar la sintomatología (ej. Brief
Psychiatric Scale)
- Existen escalas más precisas para evaluar las distintas dimensiones de los delirios, las
alucinaciones o el insight: no se evalúa únicamente la presencia del síntoma sino
 dimensiones como la intensidad, las consecuencias (ej. Mausdley assessment of
delusions Schedules: se evalúa el delirio principal y acciones relacionadas, Escala de
insight de David: se evalúa los 3 aspectos fundamentales del insight: el
reconocimiento de enfermedad, la adherencia al tratamiento y si el individuo sabe
etiquetar síntomas como patológicos.)+
- Los autoinformes son menos utilizados debido a: dificultad para lograr la colaboración
del paciente, dificultades de comprensión y fatigabilidad, problemas de validez…, así
que deben contrastarse los datos con otra técnica de evaluación (o con los familiares).

Observación y role-playing

- La observación se realiza sólo en determinados ambientes (residencias, centros

asistenciales), fuera de éstos resulta muy costosa.
- El role-playing es una parte fundamental de la mayoría de los programas de
entrenamiento y también se utiliza a efectos de evaluación ya que no suele producir
“rechazo” por parte del paciente (algo que sí puede suceder en la observación).

Intervención

Intervención para la prevención de recaídas:

- Actuaciones sobre el medio familiar. Tipo de actuaciones:

o Reducción de la emoción expresada (forma particular de interacción entre la
familia donde hay una sobreprotección crítica ante los comportamientos del
paciente y hostilidad). Si no se puede reducir, intentamos reducir el tiempo
con los familiares que presentan emoción expresada.
o Identificación y afrontamiento de recaídas
o Resolución de problemas

- Mantenimiento del tratamiento farmacológico:

o Debido a la alta tasa de abandono de la medicación (40-80%).

- Intervenciones psicosociales:
o Identificación precoz de recaídas
o Reducción o control de síntomas psicóticos
o Reducción del estrés y mantenimiento de la actividad

Mantenimiento del tratamiento farmacológico

- Factores que influyen en la tasa de incumplimiento farmacológico:

o Falta de destrezas y hábitos necesarios para la toma de medicación: capacidad
manual, olvidos, hábitos incompatibles (EJ: pasarse la mañana durmiendo) 
estos son susceptibles de entrenamiento, se pueden entrenar a través de
refuerzos, uso de autorregistros u otras técnicas.
o Desconocimiento de la medicación que se debe tomar cuando el paciente
recibe el alta hospitalaria tras una crisis: en los hospitales la administración de
la medicación está en manos del personal sanitario. Se puede trabajar esto,
haciéndole (tanto en la unidad de agudos como en el centro de rehabilitación)
preguntas simples para recordar o también que el individuo recoja el mismo la
medicación.
 o La no utilización de los recursos sanitarios tras el alta: se deben concertar citas
con los servicios ambulatorios con el fin de garantizar la continuidad de la
atención. Se debería, en el centro de rehabilitación:
 Acompañar al enfermo a las consultas
 Anotaciones de fecha y hora de las citas
 Temer contactos entre citas: que el psiquiatra o el psicólogo llamara al
paciente de vez en cuando.
 Tiempo de espera mínimo en las salas de espera: muchas personas
dejan de ir al psicólogo o al psiquiatra porque tienen que esperar
mucho tiempo en la sala de espera
 Citas clave temporal/flexible: (ejemplo: tener citas el mismo día –
primer lunes de mes) o (flexibles: si sabemos que las citas les pueden
acarrear problemas, en el trabajo por ejemplo, intentar que sean citas
flexibles para facilitarle las cosas)
 Contactos reforzantes en el centro: si se siente bien en consulta es
más probable que vuelva a acudir.
o Presencia de efectos secundarios, altamente aversivos: por ejemplo:
extrapiramidales (afectan al movimiento), sexuales, etc., el médico debe
ofrecer información completa sobre la medicación, mostrarse receptivo ante
los comentarios del paciente y buscar posibles soluciones a las quejas
planteadas.
o La medicación en sí misma: se trataría de simplificar el tratamiento,
especialmente para pacientes con problemas de memoria o hábitos cotidianos
desajustados  cambiar a neurolépticos depot cuando se trata a pacientes
“resistentes” o reducir cuando es posible las tomas diarias y asociarlas a claves
ambientales de la vida cotidiana del paciente.
 Están relacionadas con el régimen farmacológico (las últimas?).
o Ideas irracionales derivadas de la falta de información precisa y completa
sobre la enfermedad y el tratamiento: la creencia de tener una “enfermedad
para toda la vida”, la dependencia, la falta de asociación entre abandono de la
medicación y empeoramiento agravada por la sensación de mejoría, etc.:
INFORMACIÓN PRECISA  MAYOR ADHERENCIA
o La falta de “insight” o “conciencia de enfermedad”: constructo complejo 
abarca más que la falta de conciencia, tiene que ver con el reconocimiento de
padecer una enfermedad mental, la aferencia a la medicación, el
cumplimiento del tratamiento, el reconocer determinados síntomas (delirios)
como patológicos…. Es muy frecuente el escaso insight en la esquizofrenia (no
relación con gravedad de síntomas; ¿un mecanismo de coping?). Los estudios
demuestran que a mayor insight mayor adherencia al tratamiento
 Relacionados con las actitudes y creencias del paciente

Intervenciones psicosociales.

- Detección precoz de recaídas: identificación de síntomas prodrómicos como

predictores de recaídas.
o El mantenimiento continuo de la medicación es más eficaz que la
administración sólo cuando aparecen síntomas de recaída
o No hay un síndrome específico predictor de recaídas en la esquizofrenia, ni el
pródromo ni la recidiva son universales.
 o Líneas base de sintomatología y funcionamiento social para identificar
empeoramientos
o Identificar pródromos de crisis previas y tiempo transcurrido entre el
pródromo y la hospitalización
o La intervención precoz es más eficaz si además de medicación continuada se
incluyen medidas complementarias de carácter psicosocial (asesoramiento en
crisis)
- Reducción o control de los síntomas psicóticos: utilidad de terapéuticas psicológicas
frente a síntomas persistentes al tratamiento farmacológico
o Intervenciones cognitivo-conductuales
o Potenciación de estrategias de afrontamiento frente a la sintomatología
o Adquisición y desarrollo de respuestas incompatibles con la sintomatología:
 Alucinaciones auditivas  canturreo
 Ideas autorreferenciales  lectura
- Reducción del estrés y mantenimiento de la actividad
o Mantenimiento de las actividades cotidianas previas
o Asistencia a centros de día con actividades estructuradas
o Disminución del contacto con familiares con alta emoción expresada
(hostilidad, crítica, sobreimplicación emocional)
o Práctica de algún deporte o ejercicio físico

Un modelo integrador

- Trabajo en grupo (5-7 participantes)

- Tres áreas temáticas: a. información acerca de la enfermedad y la medicación b.
autoadministración de la medicación c. manejo de servicios de salud
- Las distintas áreas se trabajan paralelamente
- Metodología de trabajo: sesiones informativas, ejercicios prácticos, role-playing y
prácticas reales guiadas, resolución de problemas, tareas para casa
- La frecuencia y duración del entrenamiento es variable: el ritmo de trabajo lo marcan
los usuarios
- Se pueden fijar sesiones individuales de apoyo

Área de información sobre la enfermedad y la medicación:

- Abordaje de cuestiones acerca del etiquetado: reestructurar el concepto de cronicidad

(asociarlo a tratamiento, no a sufrimiento); paralelismo con enfermedad física.
- Información acerca de los síntomas: definición objetiva
- Información sobre las causas: modelo de vulnerabilidad
- Pautas ante empeoramientos: exponer las 3 fases de recaída (prodrómica, activa,
residual); importancia de detectar los pródromos para actuar; role-playing de posibles
soluciones: adelantar cita médica, contacto con psiquiatra
- Información acerca de la medicación y sus efectos: proporcionar información objetiva
y modos de combatir los efectos secundarios; prácticas de riesgo; role-playing

Modelo de vulnerabilidad

El individuo tiene una vulnerabilidad de partida para desarrollar la esquizofrenia debido a

factores genéticos, factores psicosociales (destacando estrés y drogas)
 - Se trata de un modelo integrador: vulnerabilidad biopsicológica, estresores
socioambientales y factores protectores, en interacción, explican la génesis y
desarrollo de la E.
- Constituye el marco teórico para la rehabilitación de personas con E
- Para que se inicie el trastorno se hace necesaria la presencia de vulnerabilidad y estrés
- El comienzo, curso y pronóstico del trastorno es fruto de la interacción de tres
factores:
o Vulnerabilidad psicobiológica: predisposición de un sujeto tiene a padecer la E;
está determinada por factores genéticos y biológicos
o Estresores: cualquier evento que exige algún cambio o adaptación.
o Variables personales: características cognitivas y de personalidad, estrategias
de afrontamiento
o Variables ambientales: ambiente familiar, apoyo social…
o Toma de medicación e intervención psicosocial

Área de administración de la medicación:

- Lugar dónde guarda la medicación

- Prácticas para reconocimiento de la medicación
- Se elabora una ficha individual para lograr una administración adecuada ajustándose la
dosis prescrita.
- Planteamiento de problemas concretos (ej. Olvido de la toma) y estrategias para
resolverlos
- Tarea práctica de calcular el tiempo que dura cada envase y concretar las citas médicas
para sus recetas.

Áreas de manejo de los servicios de salud y otros recursos

- Realizar el entrenamiento de esta área en relación con el resto de áreas

- Elaboración de una tarjeta con datos básicos: psiquiatra, médico de cabecera,
psicólogo, urgencias…
- Role-playing para entrevista con psiquiatra
- Ejercicios para entrenar habilidades como pedir citas, solicitar recetas al médico,
comprar medicamentos, buscar farmacias de guardia…

Elevada eficacia de las intervenciones dirigidas al manejo de la medicación y la prevención de

recaídas

Se hacen necesarias en la rehabilitación psiquiátrica global del enfermo mental crónico.

4. Entrenamiento en habilidades sociales

Introducción

- Los neurolépticos disminuyen la sintomatología positiva, pero no solucionan

problemas de aislamiento, inhibición verbal, inadecuación de habilidades de
afrontamiento… Estos déficits disminuyen la calidad de vida de los individuos.
 - Los déficits en HS implican un mayor sufrimiento físico y emocional, empeoramiento
de los síntomas, disminución del autocuidado y un peor afrontamiento de
contrariedades cotidianas.
- Elevada eficacia de los programas de HS
- Además, estos déficits impiden contar una red de apoyo social, lo que implica que no
se produzca el efecto amortiguador del apoyo. (ante eventos estresores los sujetos
que cuentan con una red social de apoyo sufren menos consecuencias negativas
derivadas de ese estresor)
- Escaso apoyo social: aumenta el riesgo de re-hospitalización
- Personas con esquizofrenia: redes sociales más pequeñas, menos densas, menos
funciones y baja reciprocidad.
- Las redes sociales no son estáticas y el apoyo social está determinado por la
competencia personal en las relaciones sociales. Se puede trabajar para cambiar estas
redes trabajando con el sujeto determinadas habilidades sociales.

Breve desarrollo histórico

- A mediados del siglo XX aparecen dos libros que subrayan la importancia de enseñar
algunos métodos para mejorar las respuestas emocionales y sociales.
- En los años 60, se entrenan estas respuestas en delincuentes, neuróticos graves,
pacientes institucionalizados…
- En los 70, se perfeccionan los métodos para enseñar a comunicar sentimientos y
conversar: entrenamiento en HS, terapia estructurada de aprendizaje, entrenamiento
en efectividad personal…
- Estos métodos tienen el problema de la generalización
- Aparecen los Modelos de Habilidades Sociales con Resolución de Problemas: tienen en
cuenta las situaciones sociales
- En los 80 se intenta sistematizar el concepto de HS
- Liberman, De Risi y Mueser (1969) definen HS como la capacidad del sujeto para
conseguir sus objetivos instrumentales e interpersonales, distinguiendo por tanto:
o Habilidades instrumentales: útiles para que un sujeto obtenga independencia
y beneficios materiales como dinero, vivienda, servicios, etc.
o Habilidades interpersonales: que posibiliten que el sujeto haga amigos,
disfrute de relaciones íntimas, muestre afectos, etc.
- En esta definición se tienen en cuenta no sólo los aspectos motores del
comportamiento social, sino también los cognitivos y emocionales.
- Las personas difieren en sus competencias conductuales y sociales, por lo que en la
década de los 80 se proponen tres modelos diferentes para entrenar las HS.
1. Modelos atencionales:
- Se utilizan cuando no es posible aplicar los otros dos modelos debido a graves
deterioros de memoria, atención y capacidades cognitivas en general.
- Empleados para entrenar habilidades de comunicación básicas en EMC
institucionalizados con alta distractibilidad.
- El entrenamiento consiste en que el entrenador hace una pregunta al sujeto y lo que
espera es la respuesta por parte del individuo, ya que hay unos déficits tan
importantes que en muchas ocasiones ni siquiera responden, por eso lo que se
entrena es que respondan. Ante cada una de las preguntas que se hacen hay que dar
siempre refuerzo. Son preguntas muy cortas y específicas.
- Formato de entrenamiento individual, muy costoso.
 2. Programas básicos de entrenamiento (los más clásicos)
- EMC con capacidad para mantener la atención 30-90 minutos pero con dificultad para
detectar objetivos de una interacción.
- Se utilizan estrategias de modelado, ensayo conductual, feedback…
- Entrenamos en respuestas asertivas, en habilidades conversacionales y en habilidades
para-conversacionales (contacto ocular, vocabulario…)
- Se da más importancia a los aspectos motores de las HS que al logro de objetivos
3. Habilidades con resolución de problemas:
- Priorizan las capacidades para identificar y resolver problemas y van más allá de las
ejecuciones topográficas.
- Elementos nuevos que incorporan:
o Capacidad para detectar correctamente señales sociales relevantes (estatus
social, emociones, objetivos…)
o Capacidad para procesar correctamente las señales percibidas (generar
posibles opciones de respuesta, valorar el impacto de cada una y seleccionar la
mejor opción)
o Capacidad individual para emitir la respuesta pertinente correctamente
(aspectos topográficos, control emocional…)

En la práctica clínica no se aplica un modelo puro, se suelen extrapolar elementos de unos

modelos a otros (sobre todo el 2 y 3)

Programa de intervención en HS

Características generales

- Entrenamiento en HS: procedimiento educacional estructurado, dirigido a enseñar a

ejecutar comportamientos en situaciones sociales.
- La estructuración se refiere al uso de una metodología determinada y a la aplicación
estructurada de pasos (no a un procedimiento rígido e igual para todos los usuarios).
- Los programas deben ser individualizados, no estandarizados: se trata de entrenar
aquellos déficits particulares que presenta cada paciente.
- La individualización supone por tanto evaluar cada caso concreto para llegar a
conductas diana a modificar o reforzar, plantear objetivos concretos para cada
usuarios, plantear el modelo de programa adecuado.

Evaluación y estructuración del programa.

- Evaluación de las siguientes áreas:

o Tensiones sociales/ interpersonales: evaluar ambiente familiar, ambiente
laboral, relaciones con amigos, problemas en los dispositivos de la red de
atención.
o Incapacidades instrumentales: evaluar la incapacidad para conseguir objetivos
materiales debido a problemas de comunicación, ej., compras, transportes…
o Calidad de ejecución topográfica: valorar la emisión de respuestas, a nivel
verbal y para-verbal.
 Nivel verbal: si hay fluidez, volumen, latencia, vocalización, tono
 Nivel para-verbal: gestos, postura, contacto visual, distancia física,
contacto físico.
Objetivos

- Las conductas problemáticas objetivo de cambio deben estar definidas con claridad:
¿cuál es el problema? ¿en qué situación ocurre? ¿qué personas están presentes?
- Los objetivos de entrenamiento deben ser específicos y estar claramente descritos.
- Criterios para establecer los objetivos:
o Que se puedan alcanzar a corto plazo (objetivos reales)
o Que sean positivos y constructivos (no evitativos)
o Específicos (operativizar: quién, dónde, cuándo)
o Deseados por el usuario (consensuados)
o Funcionales (mejoría y calidad de vida)
o Consistentes con los derechos y responsabilidades de las personas (que se
ajusten a la conducta social esperada)
o Relacionados con conductas de alta probabilidad de ocurrencia (o que ya han
ocurrido)
- Criterios de descarte de personas para el grupo:
o Sintomatología positiva
o Medicación (estabilidad sintomática, ajuste adecuado de medicación: que no
suponga inhibición o desinhibición comportamental)

Planificación del programa

- Módulos que se entrenan grupalmente: conversación, asertividad, citas, compras,

manejo de transportes, uso de recursos (autoadministración de medicación)
- Los módulos de trabajo se eligen en función de los problemas detectados en la
evaluación.
o Ejemplo: uso de recursos comunitarios: gimnasio, cine y taller de cerámica
- En los modelos básicos de intervención se entrenaría a los usuarios en: pedir ayuda,
pedir información
- En el modelo de RP se platearían posibles situaciones problema al grupo, se elicitarían
posibles respuestas y sus consecuencias, se elegiría una opción y se ensayaría primero
en la sesión y luego en el contexto natural

Metodología y técnicas de entrenamiento

Los déficits cognitivos y comportamentales en sujetos con E constituyen un obstáculo a tener

en cuenta e los programas de entrenamiento

Aspectos importantes para facilitar y mantener el aprendizaje:

- Motivación
- Generalización de los efectos del entrenamiento
- Técnicas del programa

 Motivación

Incrementar la motivación planificando con anterioridad los siguientes aspectos:

- Objetivos: tener en cuenta los intereses del usuario, hacerle ver sus posibilidades
reales, fijarse en sus capacidades (no en sus problemas y discapacidades)
- Beneficios del entrenamiento: informar de los beneficios del programa, resaltar los
progresos a medida que se producen, utilizar reforzadores externos
 - Sesiones del programa: participativas y dinámicas, actividades variadas, empleo de
diferentes elementos didácticos, entrenamiento en el contexto del aula y en
situaciones reales, inicio entrenamiento por conductas de alto éxito…

 Generalización de los efectos del entrenamiento:

Importante lograr: generalización en el tiempo, generalización de un contexto físico a otro y

generalización de unas situaciones personales a otras.

Los efectos del entrenamiento se generalizan por:

- Llevar a cabo entrenamientos realistas

- Utilizar refuerzo de la vida real
- Practicar una conducta en situaciones diferentes
- Asignar tareas intersesión
- El sobreaprendizaje
- Reducir las sesiones paulatinamente

 Técnicas:

- Instrucciones: sencillas, breves, enfatizar la conducta en positivo (lo que hay que
hacer)
- Modelado: breve, recalcar los componentes adecuados
- Ensayo conductual: repetir de 2 a 4 veces
- Feedback: dar feedback y refuerzo tras cada ensayo, evitar o reducir críticas, feedback
de todos los usuarios (no solo el terapeuta)
- Tareas de intersesión: que las tareas puedan ser reforzadas (plantear exigencias
adecuadas), operativizar las tareas (cuándo, cómo, dónde), revisión y refuerzo al inicio
de las sesiones, animar tras los fallos, valorar el por qué del fracaso e intentarlo de
nuevo.

Estructura básica de un programa de HS.

- Presentar el programa:
o Toma de contacto, se comentan los objetivos y plan de trabajo
- Entrenamiento propiamente dicho
o Explicaciones por parte del terapeuta, role-playing del terapeuta, role-playing
de los usuarios, feedback
- Practicar en situaciones reales:
o Realización de las tareas asignadas en las sesiones y participación en
situaciones nuevas y exigentes (diferentes situaciones en contexto lúdico y
laboral)