Registro de entrada en MC MUTUAL

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Certificado de Empresa

D./Dña. ________________________________________________________________________________ en su calidad

de____________________________ CERTIFICA, a efectos de la solicitud de la prestación por IT, que son ciertos todos los
datos que a continuación se consignan,

1. Datos empresa

Nombre o razón social CCC

Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social número 1. CIF G-64172513

Domicilio (calle/plaza/...) Código Postal Localidad Provincia

2. Datos trabajador/a

Primer apellido Segundo apellido Nombre NIF/NIE/Pasaporte

Domicilio (calle/plaza/...) Código Postal Localidad Provincia

Nº Seguridad Social Grupo Cotización Contrato tiempo parcial Tipo de contrato Fecha alta empresa Fecha baja empresa
SI NO
Fecha baja médica Fecha hasta la que se ha abonado la IT Causa baja médica:
Enfermedad Común Accidente No Laboral
Enfermedad Profesional Accidente de Trabajo
Fecha extinción/suspensión contrato Causa extinción/suspensión
Días de vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas
Desde………….….hasta………………….Base.……………..........

3. Bases de cotización a certificar según el supuesto de pago directo

3.1. Si no se ha extinguido la relación laboral o la baja médica es por accidente de trabajo/enfermedad profesional

Base Base Contingencias Horas Extras y otros

Certificado de cotización Año Mes Días
Contingencias comunes profesionales conceptos (año anterior)
del mes anterior a la
baja médica

Contingencias Contingencias Horas Extras y otros

Trabajador/a con jornada Año Mes Días conceptos (año anterior)
comunes profesionales
a tiempo parcial o fijo
discontinuo: certificado de
las bases de cotización de
los tres meses anteriores a
la baja médica

05/2016 Versión 1.8 Página 1 de 2 PDR0005-A-Cast

Cumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
personales recogidos en este documento, así como aquellos que durante su tratamiento puedan obtenerse, se incorporarán a un fichero de esta entidad, cuyas únicas
finalidades son el seguimiento de la asistencia médica dispensada, la prevención de eventuales procesos posteriores y el cumplimiento de las actividades
encomendadas como entidad colaboradora de la Seguridad Social. Los datos de carácter personal recibidos no serán objeto de cesión a terceros ajenos a
Mutual Midat Cyclops salvo autorización expresa del interesado o en virtud de la aplicación de una Ley que lo ampare. Usted puede acceder, rectificar, oponerse o
cancelar sus datos mediante escrito dirigido al Responsable de Seguridad en cualquiera de las oficinas de Mutual Midat Cyclops, o bien en la dirección de su sede
central en Avda. Josep Tarradellas 14-18 de Barcelona, o bien al apartado de correos 35.138 de Barcelona.
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Certificado de Empresa

3.2. Si el pago directo es por extinción de la relación laboral y la baja médica derivada de enfermedad común o
accidente no laboral

Base contingencias
Año Mes Días Año Mes Días Base contingencias comunes
comunes

Certificado de
Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social número 1. CIF G-64172513

cotizaciones de los
180 últimos días
cotizados

Totales

A los efectos de que se inicie el pago directo de esta prestación desde el día

En a de de 20 Firma y sello de la empresa

05/2016 Versión 1.8 Página 2 de 2 PDR0005-A-Cast

Cumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
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finalidades son el seguimiento de la asistencia médica dispensada, la prevención de eventuales procesos posteriores y el cumplimiento de las actividades
encomendadas como entidad colaboradora de la Seguridad Social. Los datos de carácter personal recibidos no serán objeto de cesión a terceros ajenos a
Mutual Midat Cyclops salvo autorización expresa del interesado o en virtud de la aplicación de una Ley que lo ampare. Usted puede acceder, rectificar, oponerse o
cancelar sus datos mediante escrito dirigido al Responsable de Seguridad en cualquiera de las oficinas de Mutual Midat Cyclops, o bien en la dirección de su sede
central en Avda. Josep Tarradellas 14-18 de Barcelona, o bien al apartado de correos 35.138 de Barcelona.