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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
ANATOMOFISIOLOGÍA Y DESARROLLO

ORGANIZADORES
Hilton Justino da Silva
Daniele Andrade da Cunha

EQUIPO DE TRADUCCIÓN
Antonio Macedo
Armando Iván Ramos
Cynthia Dacillo Senaga
David Parra
Franklin Susanibar
Gonzalo Cayllahua Fernández
Irwin Susanibar
Jerson Chavez Salinas
Karina Gonzales Rojas
Katherine Lizet Carrasco Molina
Kharen Roxana Lévano Camones
Kelly Rodriguez
Paola Cayllahua Fernandez
Roxana Sarmiento Rivera

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Copyright © 2013 by Pulso Editorial Ltda. ME


Avenida Anchieta, 885 (Jardim Esplanada)
São José dos Campos – SP.
CEP 12242-280 - Telefone/Fax: (12) 3942-1302
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Impresso no Brasil/Printed in Brazil, com depósito legal na Biblioteca Nacional


conforme Decreto no. 1.825, de 20 de dezembro de 1907.

Todos os direitos reservados – É proibida a reprodução total ou parcial de qualquer parte desta edição. A
violação dos direitos de autor (Lei no 5.988/73) é crime estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.

Editor responsável: Vicente José Assencio Ferreira


Diagramação e capa: Alexandre Marinho Vicente
Impressão e acabamento: kit Pulso Editorial Ltda.
Revisores de la versión en español: B. David Parra Reyes, Franklin Susanibar, Antonio Macedo Cornejo,
Armando Iván Ramos Gutarra e Cynthia Dacillo Senaga.

Edição Brasileira: “O Sistema Estomatognático: anatomofisiologia e desenvolvimento”; Pulso; São José dos
Campos, 2011. 176p.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

El Sistema estomatognático : anatomofisiología e


desarrollo / Hilton Justino da Silva,
Daniele Andrade da Cunha, organizadores . --
São José dos Campos, SP : Pulso Editorial, 2013.

EQUIPO DE TRADUCCIÓN - Antonio Macedo, Armando Iván Ramos, Cynthia Dacillo Senaga, David Parra
Franklin Susanibar, Gonzalo Cayllahua Fernández, Irwin Susanibar,Jerson Chavez Salinas, Karina Gonzales Rojas
Katherine Lizet Carrasco Molina, Kharen Roxana Lévano Camones, Kelly Rodriguez, Paola Cayllahua Fernandez
Roxana Sarmiento Rivera.

ISBN 978-85-89892-98-8

1. Fonoaudiologia 2. Motricidade orofacial


3. Odontologia 4. Sistema estomatognático I. Silva,
Hilton Justino da. II. Cunha, Daniele Andrade da.

CDD-617.522
11-00780 NLM-WU 101

Índices para catálogo sistemático:


1. Fonoaudiologia e odontologia : Medicina
617.522
2. Odontologia e fonoaudiologia : Medicina
617.522

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Organizadores

Hilton Justino da Silva


Fonoaudiólogo de la Universidad Católica de Pernambuco – UNICAP (1992).
Especialista en Motricidad Orofacial por CEFAC/CFFa (1998).
Magíster en Morfología de la Universidad Federal de Pernambuco – UFPE (2001).
Doctorado en Nutrición de la UFPE (2006).
Fue Miembro Activo y Vice-coordinador del programa de pos graduación en Patología de la UFPE (2008-2011);
Fue Coordinador de PET – SALUD – UFPE – Ministerio de Salud.
Fue Miembro Activo del Consejo de Administración de la SBFa – Sociedad Brasilera de Fonoaudiología (2010-
2011).
Actualmente es Profesor Adjunto II del Curso de Fonoaudiología da UFPE, en el área de Motricidad Orofacial.
Coordinador del programa de pos graduación en Salud de la Comunicación Humana – UFPE (2012).
Miembro Permanente del Colegio del programa de pos graduación en Neuropsiquiatría y Ciencias del
Comportamiento – UFPE.
Miembro colaborador del programa de pos graduación en ciencias de la salud de la UFPE.
Director Científico de SBFa (2012-2013).
Miembro Fundador de ABRAMO - Asociación Brasilera de Motricidad Orofacial.
Miembro honorario de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana – CMOL – PERU.

Daniele Andrade da Cunha


Fonoaudióloga por la UNICAP.
Especialista en Motricidad Orofacial por el CFFa.
Magíster en Nutrición por la UFPE.
Doctora en Nutrición por la UFPE.
Investigadora Institucional de la Estácio FIR.
Líder del Grupo de Investigación en Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos de
Investigación – CNPq.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Revisores de la versión en español

B. David Parra Reyes


Doctorado en Ciencias de la Educación por la UNE.
Magíster en Neurociencias por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos –
UNMSM, Lima – Perú.
Especialista en Motricidad Orofacial por CPAL – CEFAC, Lima – Perú.
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico
Villareal, Lima – Perú.

Franklin Susanibar
Fonoaudiólogo por la Facultad Adventista Paranaense – Brasil (FAP).
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia – UPCH, Lima – Perú.
Docente de la Segunda Especialidad en Estrategias de Evaluación e Intervención en Dificultades del Lenguaje
Infantil de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSN, Lima – Perú.

Antonio Macedo Cornejo


Tecnólogo Médico por la Universidad Nacional Federico Villarreal - Lima – Perú.
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico
Villareal, Lima – Perú.
Magíster en Administración y Gerencia Social, con estudios de Post-grado en Gerencia y Gestión Educativa por
el Instituto Peruano de Acción Empresarial (IPAE) – Lima – Perú.

Armando Iván Ramos Gutarra


Tecnólogo Médico en Terapia de Lenguaje por la Universidad Nacional Federico Villareal.
Magíster en Pedagogía y Didáctica Universitaria por la Universidad Alas Peruanas - Perú.
Estomatólogo por la Universidad Alas Peruanas, Lima – Perú.
Docente de la Facultad de Tecnología Médica en Terapia de Lenguaje de la Universidad Nacional Federico
Villareal, Lima – Perú.
Docente de la Facultad de Educación Especial de la Universidad Femenina del Sagrado Corazón (UNIFÉ), Lima –
Perú.

Cynthia Dacillo Senaga


Licenciada en Educación Especial con la Especialidad de Disturbios en la Comunicación por la Universidad
Femenina del Sagrado Corazón (UNIFÉ), Lima - Perú.
Especialista en Motricidad Orofacial por el Centro Peruano de Audición, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL-Perú ) y el
Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica (CEFAC - Brasil)

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Por todo lo que el Sistema Estomatognático


representa en nuestras vidas:
nuestro encuentro,
nuestra profesión,
nuestra historia.
Una de nuestras maneras de amar la vida.
Hilton y Daniele

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Agradecimientos

A Dios, inteligencia suprema del universo, causa primaria de todas las cosas.

A nuestros padres Luiza y Justino, Inez y Adelmo (in memorian), por todo el esfuerzo de una vida dedicada a
sus hijos y por hacer realidad en nuestras vidas el sueño de la Fonoaudiología.

A la profesora Dra. Irene Marchesan, por todo lo que ha hecho por la Fonoaudiología Brasilera y por hacer que
la Motricidad Orofacial sea nuestra pasión profesional.

A los eternos maestros Dr. Carlos Roberto Douglas, Dr. Francisco José de Moraes Macedo y Dr. Vicente José
Assencio-Ferreira, porque en sus clases siempre mostraron la espectacularidad del Sistema Estomatognático.

A la profesora Dra. Silvia Arruda de Moraes, por ser un pilar de nuestra formación académica y por el coraje de
creer en el Sistema Estomatognático como nuestro objeto de investigación.

A las contribuciones valiosas de las investigadoras Maristella Oncins, Renata Cunha y Renata Milena, para la
construcción de este sueño.

A los investigadores y alumnos del grupo de Investigación Patofisiologia del Sistema Estomatognático, por
enseñarnos cada día lo mucho que tenemos que aprender sobre este maravilloso sistema.

A nuestras familias y amigos, simplemente por existir.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Colaboradores

Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica.
Especialista en Motricidad Orofacial.
Magíster en Ciencias Médicas por la UNICAMP.
Doctora en Ciencias Médicas por la UNICAMP.
Terapeuta y Maestra en el Concepto de Rehabilitación Orofacial y Corporal Castillo Morales.
Docente del Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica (CEFAC).

Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral


Fonoaudióloga por la UNICAP.
Especialista en Motricidad Orofacial por la UFPE/CFFa.
Especialista en Gerontología por la UFPB Universidad Federal da Paraíba.
Magíster en Patología/Morfología por la UFPE.
Profesora Asistente del Departamento de Fonoaudiología de la UFPB.

B. David Parra Reyes


Doctorado en Ciencias de la Educación por la UNE.
Magíster en Neurociencias por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).
Especialista en Motricidad Orofacial por el CPAL – CEFAC.
Terapeuta de Lenguaje en Rehabilitación Orofacial en Síndromes Neurológicos en el Hospital Nacional Guillermo
Almenara I – EsSALUD.
Docente de pre y post-grado en diversos cursos especializados sobre Terapia de Lenguaje en la UNFV, UNMSM
y UAP.
Miembro de la IAOM y de ALDE.
Miembro fundador de la Academia de Neurociencias del Perú (ANP), de la Asociación Peruana para el Estudio del
Dolor (APED) y de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana (CMOL).
Director y editor de la Revista Digital de Motricidad Orofacial “RevMOf”.
Director Científico de la CMOL.

Carlos Roberto Douglas


Profesor Titular de Fisiología de Cursos de Odontología y Nutrición.
Profesor Titular de Fisiología Evolutiva del Curso de Ciencias Biológicas de la Universidad Metodista de Sao Paulo.
Ex- Profesor de Fisiología y Patofisiología de la Facultad de Ciencias Médicas Santa Casa de Sao Paulo.
Ex- Profesor de Fisiología y Patofisiología de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Ex-Profesor de Fundamentos de Patología de la Facultad de Bioquímica y Farmacia, Universidad de Chile, San-
tiago, Chile.

Eliene Silva Araújo


Graduada en Fonoaudiología de la FOB/USP - Facultad de Odontología de Bauru - Universidad de Sao Paulo.
Magíster del Programa de Pos Graduación en Fonoaudiología de la FOB/USP.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Francisco José de Moraes Macedo


Graduación en Odontología por la Universidad Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos.
Especialización en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial (1980) y en Ortopedia Funcional de los Maxilares.
Doctorado en Ciencias Morfofuncionales por la Universidad de Sao Paulo.
Profesor de la Asociación de Cirujanos.
Dentistas de Campinas - ACDC.
Docente del Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica - CEFAC.

Franklin Susanibar Ch.


Fonoaudiólogo formado por la FAP – Faculdade Adventista Paranaense.
Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos – UNMSM, Lima - Perú.
Docente de la Universidade Peruana Cayetano Heredia – UPCH, Lima – Perú.
Autor del Diccionario Terminológico de Motricidad Orofacial. Fonoaudiólogo del Instituto de Reabilitación y
Formación en Motricidad Orofacial – IRFMO.
Encargado del área de diagnóstico e intervención en Motricidad Orofacial del Instituto Psicopedagógico EOS-
Perú.
Fundador y actual Presidente de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana – CMOL.
Fundador de la RevMOf Revista Digital Especializada en Motricidad Orofacial.

Giédre Berretin-Felix
Fonoaudióloga.
Magíster en Odontología área de concentración Fisiología Oral.
Doctora en Fisiopatología en Clínica Médica: área de concentración Metabolismo y Nutrición.
Docente del Departamento de Fonoaudiología de la FOB/USP.

Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi


Fonoaudióloga.
Magíster en Disturbios de la Comunicación por la Universidad Tuiuti do Paraná.
Doctorada en Ciencias de la Salud por la Universidad Federal de Rio Grande del Norte.
Profesora del Curso de perfeccionamiento de Ortodoncia Preventiva e Interceptaría UFRN.
Directora y Profesora del Curso de Especialización en Motricidad Orofacial de la Universidad Potiguar UNP.
Profesora del Curso de Especialización en Ortodoncia de la Asociación Brasilera de Odontología ABO/RN.
Fonoaudióloga Clínica de la Clínica Neo Odonto.
Directora de la Escuela de Salud de la Universidad Potiguar Laureate International Universities.

Guiovaldo Paiva
Socio-fundador y Director del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la ATM.
Especialista en Disfunción de la ATM y Dolor Orofacial
Especialista en Prótesis Dental.
Miembro Efectivo de la Sociedad Brasilera de Rehabilitación Oral.
Miembro de la Academia Internacional de Gnatología, Sección Latinoamericana.

Irene Queiroz Marchesan


Directora Profesora de CEFAC - Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica.
Graduación en Fonoaudiología por la PUC SP.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Magíster en Disturbios de la Comunicación por la PUC- SP.


Doctora en Educación pela UNICAMP.

Luciana Furtado Seacero Granja


Fonoaudióloga formada por la PUC-SP en 1991.
Especialista en Lenguaje y Motricidad Orofacial.
Formada en el Concepto Neuroevolutivo Bobath.
Terapeuta del Concepto Castillo Morales.
MagÍster en Ciencias de la Rehabilitación por la UNIFESP.
Profesora de la Facultad de Fonoaudiología de la PUC-Campinas.
Profesora de los Cursos de Especialización en Lenguaje y Motricidad Orofacial de IEAA.

Luiz de Jesus Nunes


Profesor Titular Aposentado del Departamento de Odontología Restauradora de la Universidad de Sao Paulo,
USP, Ribeirão Preto, SP.
Ex-profesor de la Disciplina de Oclusión de la UNAERP.
Ex-profesor de la Disciplina de Oclusión de la UNICSUL.
Especialista en Disfunción de ATM y Dolor Orofacial.

Márcia Regina da Silva


Fonoaudióloga.
Magíster en Educación por la UNICAMP.
Profesora de CEFAC - Salud y Educación.

Mariângela Silva Telles


Graduación en Fonoaudiología por la Universidad del Sagrado Corazón.
Especialización en Educación en Salud Pública por la Universidad de Ribeirão Preto.
Perfeccionamiento en Reciclado del Concepto Castillo Morales por la Asociación Castillo Morales.
Fonoaudióloga del Stimulusense Fonoaudiologia Ltda, de la Asociación Hospitalar de Bauru y de la Multiclínica.
Docente de la Asociación Castillo Morales.

Mário Kaissar Nasr


Director del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la ATM.
Magíster en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo (USP),
Ribeirão Preto, SP.
Especialista en Disfunción de la ATM y Dolor Orofacial.
Especialista en Prótesis Dental.
Perfeccionamiento en Implante Dental por la Friatec, Alemania.
Miembro de la Academia Internacional de Gnatología, Sección Latinoamericana.

Maristella Cecco Oncins


Fonoaudióloga clínica.
Especialista en Motricidad Orofacial.
Magíster en Fonoaudiología Clínica PUC/SP.
Doctoranda en Disturbios de la Comunicación Humana UNIFESP/EPM.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Miembro Científico del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la ATM (CDTATM)- SP.


Miembro del Grupo de Investigación de Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos
de Investigación -CNPq.

Omar Alarcón
Especialista en Ortodoncia Universidad Peruana Cayetano Heredia - UPCH.
Magíster en Estomatología con Mención en Ortodoncia UPCH.
Doctorando en Estomatología UNMSM.
Cirujano Dentista UPCH.
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Ortodoncia (SPO).
Miembro de la Comunidad de Motricidad Orofacial Latinoamericana (CMOL).
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Docente responsable del área de ortodoncia Instituto Karisma.

Renata Andrade da Cunha


Fisioterapeuta por la Estácio FIR - Facultad Integrada de Recife.
Especialización en Fisioterapia Neuro-funcional Lato Sensu por la Estácio FIR - Facultad Integrada de Recife.
Miembro del Grupo de Investigación de Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos
de Investigación -CNPq.

Renata Milena Freire Lima Regis


Fonoaudióloga clínica graduada por la FIR.
Especialista en Motricidad Orofacial por la Estácio FIR.
Miembro del Grupo de Investigación de Patofisiología del Sistema Estomatognático UFPE/Directorio de Grupos
de Investigación -CNPq.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Prólogo de la edición en Portugués

Es con mucha satisfacción que escribo este Prólogo para el presente libro de Hilton Justino da Silva y
Daniele Andrade da Cunha, “El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo”, tanto por las
relevancia del tema y por tener la satisfacción de acompañar a lo largo de una década la trayectoria e interés de
los autores por este tema. El libro presenta el resultado de una extensa experiencia profesional así como del
trabajo científico y académico de ambos.
La producción de este libro es bienvenida y muy necesaria. En el, a través de sus doce capítulos
exquisitamente esclarecedores, con la participación de colaboradores especialistas en el asunto y de destaque
en el escenario nacional, los autores proporcionan una agradable comprensión del Sistema Estomatognático,
estructurado en tres grandes partes.
La primera, de fácil lectura y comprensión, es dedicada a la anatomofisiología y en ella se aborda la
propia anatomofisiología cráneo-oro-cervical, la fisiología general del Sistema Estomatognático, la fisiología
del movimiento mandibular, de la contracción del músculo esquelético y del ejercicio aplicado para la Motricidad
Orofacial. La segunda parte, se dedica a la comprensión del desarrollo de este sistema, desde la fase embrionaria,
pasando por diversas fases de la vida del individuo y finalmente, abordando el envejecimiento de este sistema.
La tercera y última parte es dedicada al estudio de la interrelación del Sistema Estomatognático con el desarrollo
motriz, la postura y los mecanismos de oclusión dentaria.
El libro definitivamente llenará una laguna sobre el tema y se convertirá en una lectura indispensable
para todos los estudiantes y profesionales del área de la Fonoaudiología interesados en conocimientos sobre el
Sistema Estomatognático.

Profa. Dra. Silvia Regina Arruda de Moraes

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Prólogo de la edición en Español

Esta obra organizada por Hilton Justino da Silva y Daniele Andrade da Cunha, exterioriza mucho más que
el conocimiento y dominio del tema, ella muestra el ímpetu y pasión por el Sistema Estomatognático.
Hilton y Daniele son Fonoaudiólogos y desde hace varios años son líderes del grupo de investigación de
Patofisiología del Sistema Estomatognático de la Universidad Federal de Pernambuco – Brasil. Entre sus aportes
encontramos nuevas propuestas de evaluación y tratamiento de las diferentes funciones de este sistema,
ampliando el horizonte de actuación del profesional en el área de Motricidad Orofacial. Sus producciones
contribuyen con la consolidación del trabajo del Fonoaudiólogo, ganando un espacio importante en la comunidad
científica.
La Motricidad Orofacial en Hispanoamérica, es una especialidad relativamente nueva y como tal, necesita
y busca mayores subsidios. Sin embargo, las investigaciones y publicaciones aún son escasas, teniendo que
recurrir a publicaciones en otros idiomas. Es por ello, que algunos profesionales e instituciones tienen como
objetivo promover el desarrollo de esta área. Prueba de ello, es la publicación de este extraordinario libro titulado
“El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo”.
En esta obra se analiza y describe la anatomía y fisiología de las diversas estructuras y funciones que
componen este sistema. También se aborda el crecimiento, desarrollo, maduración e “involución” de este sistema;
desde etapas embrionarias hasta la vejez. Además, se hacen interrelaciones indispensables, con el desarrollo
motriz, postura corporal, dolor orofacial y ortodoncia para que este complejo sistema presenta una homeostasis.
De esta manera; El Sistema Estomatognático ofrece al alumno, clínico, investigador y profesionales afines; un
excelente marco teórico-práctico que contribuirá con el crecimiento y posicionamiento de la Motricidad Orofacial
en los países de habla española.
El Sistema Estomatognático, es un libro que no puede dejar de estar en la biblioteca de todos los
apasionados por la Motricidad Orofacial.
El sueño de Hilton y Daniele es plenamente compartido por mí y estoy seguro que por todos los que
amamos la Motricidad Orofacial. Gracias por hacernos parte de este sueño.

“¡Unidos por la MO!”

Franklin Susanibar

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

SUMÁRIO

PARTE I - ANATOMOFISIOLOGÍA DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO........................................ 17

Capítulo 1. ANATOMOFISIOLOGÍA CRÁNEO-ORO-CERVICAL .................................................... 19


Francisco José de Moraes Macedo

Capítulo 2. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO............................ 33


Franklin Susanibar
Omar Alarcón

Capítulo 3. FISIOLOGÍA GENERAL DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO........................................ 69


Carlos Roberto Douglas
Maristella Cecco Oncins

Capítulo 4. FISIOLOGÍA DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR........................................................91


Hilton Justino da Silva
Daniele Andrade da Cunha
Renata Andrade da Cunha

Capítulo 5. FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO Y DEL EJERCICIO


APLICADO A LA MOTRICIDAD OROFACIAL...............................................................................103
Giédre Berretin-Felix
Eliene Silva Araújo

PARTE II - DESARROLLO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO.................................................... 115

Capítulo 6. DESARROLLO INTRAUTERINO Y EL SISTEMA SENSORIOMOTOR ORAL...................... 117


Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 7. DESARROLLO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN LA INFANCIA...........................123


Luciana Furtado Seacero Granja

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Capítulo 8. DESARROLLO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN LA ADOLESCENCIA..............................131


Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi

Capítulo 9. EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN EL ADULTO............................................................... 141


Irene Queiroz Marchesan
Márcia Regina da Silva

Capítulo 10. EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN EL ADULTO MAYOR..................................................155


Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral
Renata Milena Freire Lima Regis

PARTE III - RELACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO.................................................................171

Capítulo 11. DESARROLLO MOTOR GLOBAL Y SUS RELACIONES CON EL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO..........................................................................................................................173
Mariângela Silva Telles

Capítulo 12. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y POSTURA....................................................................... 183


Adriana Tessitore

Capítulo 13. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y DOLOR OROFACIAL EN LOS TRASTORNOS


TEMPOROMANDIBULARES................................................................................................................191
B.David Parra Reyes

Capítulo 14. PRINCIPIOS BÁSICOS DE OCLUSIÓN.................................................................................219


Guiovaldo Paiva
Luiz de Jesus Nunes
Mário Kaissar Nasr

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

PARTE I

Anatomofisiología del Sistema Estomatognático

Capítulo 1. Anatomofisiología Cráneo-oro-cervical


Francisco José de Moraes Macedo

Capítulo 2. Crecimiento y Desarrollo del Sistema Estomatognático


Franklin Susanibar
Omar Alarcón

Capítulo 3. Fisiología General del Sistema Estomatognático


Carlos Roberto Douglas
Maristella Cecco Oncins

Capítulo 4. Fisiología del Movimiento Mandibular


Hilton Justino da Silva
Daniele Andrade da Cunha
Renata Andrade da Cunha

Capítulo 5. Fisiología de la Contracción del Músculo Esquelético y del Ejercicio


Aplicado a la Motricidad Orofacial
Giédre Berretin-Felix
Eliene Silva Araújo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 1

ANATOMOFISIOLOGÍA CRÁNEO-ORO-CERVICAL

Francisco José de Moraes Macedo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

INTRODUCCIÓN

En este capítulo cometeremos una herejía: dividir su cuerpo en el nivel de la cintura del miembro superior.
Esta división tiene el objetivo de analizar sólo las estructuras del oro-cráneo-cervical, centrándose sólo en inervación
motora. Para este propósito, es necesario recordar el origen embrionario de los componentes del sistema cráneo-
oro-cervical:
- El tejido nervioso comienza su formación a partir del 21 día.
- El tejido muscular comienza su formación en la quinta semana de vida intrauterina, convirtiéndose en
tejido contráctil a partir de la octava semana y media.
- Cartilaginosos y óseos comienzan su formación a partir de la séptima y la octava entrada de la semana.
De una manera muy simplista, estas son las estructuras responsables de la postura oro-cráneo-cervical,
en la vida del ser humano.
Cuando el bebé nace no tiene soporte para la función del cuello aún más, esto se debe a la inmadurez
funcional todavía presente en los músculos cervicales, específicamente los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio.
En primeros años de vida, solo tendrá como principal función los reflejos de respiración, deglución,
succión y ordeño. En realidad, su cabeza no tendrá necesidad de ser “equilibrada” por los músculos del cuello, ya
que en el acto de la lactancia materna, este apoyo se producirá por el apoyo cervical proporcionado por la madre.
A medida que el bebé se desarrolla, las cadenas están ganando más tono muscular, con la finalidad de
proporcionar condiciones para el soporte corporal. Pasará por etapas de desarrollo y maduración, que comprenden
procesos de maduración de la función neuromuscular, así como situaciones de aprendizaje volitivo.
Pero hasta que el bebé alcance un adecuado tono muscular, la postura del cuerpo dependerá en gran
medida de la ayuda de la madre.
Si seguimos sus pasos evolutivos, tenemos:
a. acostado, siempre permanece en la posición en que fue colocado, con pocas posibilidades de cambio;
b. comienza unos pocos intentos de cambio postural, en un principio “rodando” sobre su eje corporal,
cambiando de decúbito dorsal a decúbito ventral y viceversa;
c. cuando la adquisición del tono muscular va en aumento, comienza a gatear en la cama y/o en el suelo,
con un detalle muy importante - ya lo ha hecho, pero por un breve periodo de tiempo la cabeza se
encuentra erguida.
d. no podemos olvidar que junto con los cambios posturales del cuerpo, la prensión palmar está madura en
esta etapa de desarrollo
e. luego empieza a arrastrarse y gatear, con la región cervical ya más rígida.

21
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

f. la postura bípeda comienza siempre con apoyo, pero este paso es muy importante, porque cambia
sustancialmente, la postura de la cabeza, el campo visual, el equilibrio, entre otros;
g. en resumen, cuando la postura bípeda se establece, otorga necesidades para razonar específicamente
acerca de la región oro-cráneo-cervical específicamente.
Nuestro enfoque descriptivo será hecho con respecto a la inervación motora, a la acción muscular y a la
respuesta a esta acción, por último, siempre vamos a relacionar todo lo que le acontece, para que los espacios
aéreos cervicales se mantengan.
No nos preocupemos, por lo tanto con la irrigación sanguínea, drenaje venoso, drenaje linfático, inervación
de tipo sensitiva (a menos que sea necesario).

REVISIÓN ANATÓMICA

Estudiando el cuerpo humano, observamos que todo el tracto aferente y eferente nervioso “pasa” por la
región cervical, ahí analizaremos la irrigación y el drenaje sanguíneo, notamos vasos de tamaño “también
pasando”en esta región, y también en esta área cervical se encuentra una de las partes más importantes de
nuestro organismo: las vías aéreas superiores; en las que tenemos “espacios anatómicos”, que tiene su luz
(sustentada por el paso del aire), para que el ser humano tenga condiciones de supervivencia.
Analizaremos dos de los “espacios”, la faringe y el conjunto laringe-tráquea, veremos cómo su propia
naturaleza ha aprendido a protegerse para su mantención: la faringe, vía por donde pasa el aire tanto por su
porción nasofaríngea como la orofaríngea; y los alimentos, en las porciones orofaríngea y laringofaríngea,
constituida y delimitada por los músculos constrictores superior, medio e inferior, que tienen como su punto fijo
el hueso esfenoide y los puntos móviles variados.
La parte funcional, sus paredes, principalmente las de la región laringofaríngea, presentes constantemente
unidas, la apertura de su única luz es cuando los líquidos y los alimentos son enviados al esófago, y posteriormente
al estómago.
La laringe, por ser componente del aparato respiratorio, lugar donde pasa el aire, tiene como esqueleto
conformador a los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides y la tráquea (Figura 1).
Esta última está formada por anillos cartilaginosos en forma de “U”, sobrepuestos y ligados entre sí por
los ligamentos anulares. Su porción posterior desprovista de cartílago, está constituida por paredes membranosas
de la tráquea; presenta musculatura lisa, o músculo traqueal, siendo también formada por tejido conjuntivo
conectivo en íntima relación con el esófago. El cartílago cricoides da el límite laringotraqueal, siendo considerado
por muchos anatomistas como el primer anillo traqueal. También el hueso hioides como primer componente de
sustentación.
Por su forma anatómica, podemos concluir entonces que tanto la laringe como la tráquea, tienen la
necesidad vital de mantener sus conductos de aires libres, porque nos alimentamos pocas veces al día, mientras
respiramos. ¡Nosotros respiramos 24 horas por día!
Esto ya nos demuestra que mantenemos la cabeza en posición recta. Por las estructuras que componen
la región cervical y los espacios aéreos abiertos de forma ininterrumpida, podemos decir que la manutención de
la postura oro-cráneo-cervical es de fundamental importancia.
Cuando necesitamos de espacio para la deglución, la luz faríngea se abre, invadiendo el espacio laríngeo y
traqueal, justamente de la región de tejido conectivo de los anillos traqueales; de ahí podemos decir que por la
propia conformación anatómica de la laringe y la tráquea, nunca tendremos una total obstrucción de las vías
aéreas superiores, en el acto de la deglución.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Ligamento Anular

Laringe
Hueso Hioideo
Cartilago Tireoideo
Cartilago Cricoides
Annilo Tráquea
Traqueal

Figura 1. Representación de la región laringofaríngea.

Las estructuras de sustentación en la región cervical anterior son: la mandíbula, con sus articulaciones
témporo-mandibulares derecha e izquierda, el hueso hioides, los cartílagos: tiroides, cricoides y aritenoides,
siendo el más bajo el hueso esternón. Más medial y posteriormente, tenemos la base de sustentación de todas
estas estructuras que son las vértebras cervicales. Posteriormente a ellos, los planos musculares.
Como veremos más adelante, el cráneo, se apoya sobre la columna cervical a través de la articulación del
hueso occipital con la primera vértebra cervical llamada atlas; esta articulación recibe el nombre de
articulaciónatlantooccipital; esta última se articula con otra vértebra denominada axis, formando entonces la
articulación atlantoaxial, cuyo engranaje lo permite, y al mismo tiempo, limita los movimientos que la cabeza
puede hacer.
Es importante enfatizar que la mandíbula se articula físicamente con los huesos temporales derecho e
izquierdo, estando entre ellos los discos articulares, y alrededor de estas las cápsulas articulares; ya en contacto
la mandíbula y los huesos maxilares a través de las relaciones dentarias de los arcos maxilar y mandibular.
El último elemento de soporte óseo de esta región es el hueso hioides, diminuto, con un enorme número
de inserciones y orígenes musculares (24 en total), y que en algún momento mantienen contacto directo con las
estructuras anteriormente citadas, excepto por aproximación muscular.
Es interesante recordar también que estos huesos móviles del cráneo, mandíbula e hioides, tienen origen
branquiomérico totalmente distinto, la mandíbula surge del 1er. Arco Branquial, conjuntamente con los Músculos
de la masticación y el Nervio Trigémino, mientras que el hueso hioides se origina de dos Arcos: del 2do. Arco
Branquial surge de la parte superior juntamente con los Músculos de la Mímica Facial y del Nervio Facial, teniendo
al 3er. Arco Branquial que surge a su porción inferior.
Razonando así, podemos ver que la complejidad tanto estructural como funcional del conjunto oro-
cráneo-cervical se torna evidente desde a su formación embrionaria.

Definición de postura oro-cráneo-cervical

El Hombre en su evolución filogenética, salió de una posición cuadrúpeda para una bípeda; tal alteración
postural no fue adquirida rápidamente; la acomodación anatómica tuvo que ser conseguida de a pocos.

23
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 2. A pesar de que ha tomado la posición bípeda, la acomodación vertical de la columna cervical ocurre
posteriormente.

Dentro de las muchas alteraciones ocurridas en la región cervical que fueron ocurriendo gradualmente
como podemos ver en la Figura 2. Es bueno tener en cuenta que las estructuras óseas de la región cráneo-oro-
cervical son de alguna forma bastante variada, como también es bastante “inestable”, al igual que la mantención
del equilibrio. Usaremos de analogías, con la finalidad pura y simple de facilitar el aprendizaje y el entendimiento
de las relaciones posturales de todas estas estructuras.
Para ello, usaremos los esquemas de las figuras: 3A y 3B.

Cranio

C Mandíbula
o
l
u
n
a Hioide

c
e
r
v
i
c
a
l

Cíngulo do membro superior

Figura 3. En A tenemos el esquema de Brodie modificado y en B tenemos un esquema modificado de Okeson


(1992).

Como podemos ver en las figuras 3A y 3B, la cabeza se apoya sobre la columna cervical, donde tenemos
grupos musculares distintos que las mantienen en una determinada posición:
- En la región posterior, tenemos un grupo muscular que representaremos por el músculo trapecio;
lateralmente por los músculos esternocleidomastoideos y anteriormente por los músculos masticadores
y los músculos supra e infrahioideos;
- Si analizamos atentamente, podremos verificar que tanto posterior como lateralmente, los grupos
musculares tienen su origen y/o inserción ósea “saliendo” directamente de la cabeza y “yendo”
directamente para la región del cíngulo del miembro superior, que no sucede con los músculos de la
región anterior;
- Estos músculos que van desde el cráneo a la mandíbula y/o al hueso hioides; y del hueso hioides salen
otros músculos que se dirigen hacia el cíngulo del miembro superior.
- Toda alteración acontecida dentro de la cavidad oral, por ejemplo, en el acto de la masticación, es asimilada
por el periodonto y transmitida hacia el Sistema Nervoso Central (SNC) codificado, en ese instante el SNC
“responde”, y en la mayoría de veces, adquiere una postura del conjunto cráneo-mandíbula-hioides.
- Tales alteraciones ocurren en su gran mayoría debajo del nivel de conciencia, siendo perfectamente
asimilado por el individuo.
24
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

- Todo esto se hace con el objetivo de mantener en perfectas condiciones todas las estructuras de la región
cervical, en especial en los espacios aéreos superiores.
- Tales alteraciones ocurren frecuentemente y, siempre el conjunto se va acomodando, de tal forma que
mantiene estos espacios vitales, bien, como un patrón mínimo de equilibrio, visto que dos de los
determinantes de la postura y del equilibrio corporal se encuentran en la región de la cabeza: en la línea
bipupilar y en los canales semicirculares al nivel del oído interno.

Si conseguimos asimilar la importancia de este enfoque, tendremos la certeza que será mucho más fácil
la comprensión de la interacción de este maravilloso complejo conocido como el Sistema Estomatognático.

Derivados del esqueleto branquial

Para mejor interpretación del funcionamiento de este conjunto, vamos a nombrar algunos aspectos
embriológicos: son seis los arcos branquiales, responsables del surgimiento de las estructuras formadoras de
región oro-cráneo-cervical.
El primer arco branquial tiene a cada lado un elemento dorsal y uno ventral. El cartílago ventral de Meckel,
se extiende desde la cápsula ótica, se desarrolla por el arco mandibular, uniéndose con su otra mitad con su
extremidad ventral. En su extremidad dorsal se desprende para dar origen a los huesecillos: el martillo y el
yunque. Acreditando también que este cartílago contribuye en la formación del asta mayor de hueso esfenoide.
Más adelante, la formación del martillo, la parte media del cartílago de Meckel desaparece dando origen a los
ligamentos maleolar anterior y esfenomandibular.
En su parte ventral, mucho mayor, será envuelta por el tejido formador del cuerpo mandibular, mientras
que la pequeña se extiende desde la región del futuro forámen del mentón hasta casi la región del futuro sínfisis
mandibular.
El elemento cartilaginoso del segundo arco branquial, el cartílago de Reichert, también se extiende desde
la cápsula ótica hasta la línea media. Su extremo dorsal también se separa dando origen a un huesecillo más del
oído medio: el estribo. Después de dar origen al proceso del estilohioideo, al ligamento estilohioideo, al asta
menor y probablemente al bordo craneal del hueso hioides.
No se produce condrificación en las partes dorsales de los elementos esqueléticos del tercer y sexto arco
branquial. El cartílago ventral del tercer arco branquial se transforma en el asta mayor del hueso hioides, en la
parte caudal de su cuerpo. Según Gray, las adaptaciones finales de los cartílagos de los elementos esqueléticos del
cuarto, quinto y sexto arco, originan muchas controversias, siendo un consenso general entre los embriologistas
que el desarrollo del cartílago tiroides ocurre a partir del cuarto y quinto arco branquial, los cuales pueden dar
origen al cartílago aritenoides, corniculado y cuneiforme. El cartílago cricoides, probablemente originado del
cartílago del sexto arco branquial, pudiendo ser también un anillo traqueal modificado.
Finalmente, la epiglotis, se cree que se desarrolla por el engrosamiento de la eminencia hipobranquial,
siendo dudoso su verdadero origen de un arco branquial.
En la Figura 4 y en la Tabla 1 a seguir, tenemos un resumen de estas estructuras:

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

a a

b a

b
c

d a Arco Branquial
e
b Arco Branquial
c Arco Branquial
a d Arco Branquial
e Arco Branquial

Figura 4. Componentes óseos y cartilaginosos de los Arcos Branquiales.

Tabla 1. Componentes óseos y cartilaginosos de los Arcos Branquiales.

Derivados de la musculatura branquial (Figuras 5, 6 y 7)

La masa muscular del 1º. Arco o el arco mandibular, da origen a los músculos maseteros, temporales, pterigóideos
lateral y medial, tensor del tímpano, tensor del velo palatino, también de los músculos milohioideo y vientre
anterior del digástrico, todos ellos inervados motoramente por el nervio mandibular, rama del V par (trigémino).
El músculo tensor del tímpano mantiene su conexión con el componente esquelético del arco por medio de su
inserción con el martillo, con el músculo tensor del velo palatino, también lo hace a través de su conexión con la
base de la lámina medial de la apófisis pterigoides, la cual puede ser derivada del cartílago dorsal del primer arco;
los músculos de la masticación se insertan en la mandíbula, en el hueso dermal.

26
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

1° Arco Branquial
M. de la Mastigación
M. Masetero
M. Temporal
M. Pterigoideo Lateral
M. Pterigoideo Medial
M. Suprahioideos
M. Milohiodeio
M. Digástrico (vientre anterior)
M. Tensor del Tímpano
M Tensor del Velo Palatino
Nervio Trigémino

Figura 5. Componentes musculares y neuronal del 1er. Arco Branquial.

Analizando el segundo arco, veremos que todos los músculos y sus derivados, fuera del mesodermo,
migran en su mayoría hacia los lugares más distantes, siendo todos ellos acompañados por su inervación original:
el Nervio Facial. Los músculos estapediales, estilohioideo y el vientre posterior del digástrico permanecen unidos
al esqueleto hioideo, mientras que la musculatura de la mímica facial, platisma, los músculos auriculares y el
músculo occipitofrontal, pierden toda su conexión con ella. Esta migración se facilita por el cierre temprano de la
primera hendidura y de la primera bolsa.

2° Arco Branqiual
M. de la Mímica Facial
M. Suprahioideos
M. Digástrico (vientre anterior)
M. Estilohioideo
M. del Estribo
M. Auriculares
M. Occipitofrontal
M. Cutáneo del cuello
Nervio Facial

Figura 6. Componentes musculares y neuronales del 2do. Arco Branquial.

Las masas musculares de los demás arcos se adaptan para formar la musculatura faríngea, laringe y el
paladar blando. El origen branquiomérico del músculo estilofaríngeo se le atribuye al tercer arco, y el músculo
cricotiroideo al cuarto arco; los músculos intrínsecos de la laringe tienen su origen branquiomérico atribuido al
sexto arco.
El origen de la musculatura de los músculos palatinos y constrictores faríngeos es controversia en los
seres humanos. Se cree que el esternocleidomastoideo y el trapecio tienen un origen mixto, a través del mesodermo
branquial de un lado y de los miótomos adyacentes del otro.

27
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

3° Arco Branquial
M. estilofaríngeo
Nervio glosofaríngeo
4° Arco Branquial
M. Cricotireoideo
Nervio ramo laríngeo
superior del vago
6° Arco Branquial
Otros m. laríngeos intrísecos
Nervio ramo laríngeo
recurrente del vago

Figura 7. Componentes musculares y neuronales del 3er., 4to. y 6to. Arco Branquial.

La musculatura de la lengua tiene su origen embrionario demasiado controvertido: algunos autores citan
su origen en el 1º, 2º y 3º arco branquial, pero el mayor consenso entre ellos es que nos muestra su origen en los
somitas occipitales, de donde se originan los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua, excepto el músculo
palatogloso. Este tiene su origen más controvertido todavía, inclusive algunos autores no lo consideraron como
un músculo. La inervación motora de todos estos músculos es dada por el nervio hipogloso.
En la Figura 8 tenemos un resumen de estas estructuras.

Somitas occipitales
M. extrínsecos e
intrínsecos de la lengua
(excepto el m. palatogloso)

Nervio hipogloso

Figura 8. Componentes musculares y neuronales originados de los somitas occipitales.

Embriológicamente el tejido muscular precede al tejido óseo; ya que los músculos surgen alrededor de la
5ta. semana, convirtiéndose en músculo contráctil a partir de la 7ma. y media y 8va. y media semana. Podemos
deducir que los grupos musculares naturales de un determinado arco branquial, debido a su contracción, todavía
de forma primitiva, estimularon el tejido mesenquimal indiferenciado, dando inicio a la acción condroblástica y
posteriormente a la acción osteoblástica.
Como ejemplo, tenemos a la mandíbula que será formada por la contracción de los músculos maseteros,
temporales, pterigoideos laterales y mediales, milohioideo y digástricos vientres anteriores, todos ellos con
inervación motora trigeminal, y este raciocinio es válido para todos los arcos.

28
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En la Tabla 2 tenemos el resumen de estas estructuras.

Tabla 2. Componentes musculares de los Arcos Branquiales.

Elementos neuronales de los arcos

Como ya describimos anteriormente, el ramo mandibular del trigémino es oriundo del primer arco, el
Nervio facial oriundo del segundo, el nervio glosofaríngeo del tercero, el ramo laríngeo superior del vago oriundo
del cuarto, finalmente el ramo laríngeo recurrente del vago originando del sexto arco.
Vale mencionar, que a diferencia del trayecto de los nervios laríngeos ya citados anteriormente, se explica
por el desarrollo de los arcos aórticos. El nervio se introduce por el sexto arco caudalmente hacia el arco aórtico,
manteniéndose por el lado izquierdo. Sin embargo, el lado derecho, debido a la desaparición de la parte dorsal del
sexto arco aórtico, y la pérdida total del quinto, el nervio rodea la cara caudal del cuarto arco aórtico, quiere decir,
la arteria subclavia.

Conclusiones

Una vez vistas las estructuras formadoras del complejo oro-cráneo-cervical, hemos visto, a través de su
origen embrionario, que grupos musculares son inervados por los nervios oriundos de estos arcos (conseguiremos
solo la inervación motora), así podremos dar cuerpo a un raciocinio de naturaleza funcional.
El paciente normal, para poder realizar la masticación, para posteriormente realizar la deglución, necesita
de un trabajo conjunto de varios de estos grupos musculares.
Para fines didácticos, dividiremos estos músculos primordialmente en dos grupos (Tabla 3):
a. Los músculos cervicales posteriores, específicamente: el esternocleidomastoideo y trapecio;
b. Los músculos cervicales anteriores, formados por los músculos de la masticación de la mímica facial, supra e
infrahioideos, constrictores superior, medio e inferior de la faringe, extrínsecos e intrínsecos laríngeos y
lógicamente, los extrínsecos e intrínsecos de la lengua.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tabla 3. Subdivisión de los grupos musculares relacionados a la masticación y deglución.

Musculatura cervical posterior: Musculatura cervical anterior:

- nervio accesorio - XI par - nervio trigémino - V par


- nervio facial - VII par
- nervio glosofaríngeo - IX par
- nervio vago - X par
- nervio hipogloso - XII par

Si realizamos una analogía, podremos decir que el XI par sostiene la cabeza para que los otros cinco pares
craneanos: el V, VII, IX, X y el XII pares puedan, gracias al anclaje craneal, realizar los movimientos de todas las
estructuras de la región cervical anterior. En otra analogía, la del teléfono, tendríamos: (011) 579-1012.
Este “número telefónico” es formado por un código de área, 011, y por el número de la línea 579-1012;
estos números en arábico, si los transformamos en numerales romanos, corresponden a los pares craneanos: XI
- accesorio, V - trigémino, VII - facial, IX - glosofaríngeo, X - vago y XII - hipogloso.
Sin el código de área, 011, nervio accesorio, XI par, la unión no puede ser completada, o sea, el número 579-
1012, “no contesta”, pues todos los pares craneanos que realizan la inervación motora de las estructuras musculares
anteriores a la columna cervical, “dependen” de la musculatura cervical posterior para tener la cabeza anclada.
Si no hubiese sustentación cervical, se podrá tener un dislocamiento de la cabeza contra la mandíbula.
Resumiendo: el acto de la masticación depende mucho de la sustentación cervical. Después del acto
masticatorio es necesario que realicemos la deglución.
Una vez más, para esto, necesitamos de la sustentación cervical, y es en este momento que ocurre un
fenómeno que podemos considerar como crítico: la deglución, por una fracción de segundo, “impide” el paso de
aire. Esto es en personas normales, ocurre por debajo del nivel de consciencia, sin alarde y sin algún problema. Lo
mismo no ocurre con el paciente con Parálisis Cerebral (PC).
En él, el cuadro se agrava debido a la situación de la diminución del tono muscular como un todo. Y de
este tono también depende la musculatura cervical posterior. Y si ella no trabaja correctamente, la musculatura
cervical anterior, que además depende de este tono muscular, depende también de la musculatura cervical
posterior, no podrá trabajar correctamente.
Eso sin considerar que para respirar, o sea, para mantener los espacios aéreos abiertos, ¡el tono muscular
se torna indispensable!
Con todo esto, ahora podemos entender porque el paciente con PC necesita de un esfuerzo fenomenal
en la tentativa de mantener la cabeza erguida: ella tiene que así estar para que pueda en una primera situación
respirar, y en un segundo momento, si es que podemos colocarlo de ese modo, cuando respire, “conseguirá”
masticar y deglutir.
Todo esto es solo posible gracias a la acción muscular, o sea, gracias al tono muscular presente en las
personas normales.
El paciente con PC, ya presenta un déficit acentuado de este tono, lo que conlleva a presentar alteraciones
posturales cráneo-oro-cervicales deficitarias.
Por este motivo, ahora podemos comprender por qué el PC acaba por tener sucesivas aspiraciones
disfágicas, todas ellas provocadas no solamente por la incoordinación motora, sino también por la falta total de
anclaje, o mejor dicho, falta total de sustentación cervical.
Por lo tanto, un recordatorio a los fonoaudiólogos: cuando dé la alimentación a un paciente con PC no se
olvide que el primer paso sería dar las condiciones de sustentación cervical y esto puede ser realizado de una
forma bastante simple, fijar la cabeza del paciente utilizando la mano colocada en la base del cráneo, en la región

30
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

suboccipital, haciendo las veces de la articulación occipito-atlanto-axial. Ya en este momento, tal prensión palmar
dará al paciente una sensación de estabilidad cervical posterior, y esta estabilidad será entonces decodificada por
el SNC lo que propiciará a la musculatura cervical anterior, condiciones de realizar su complejo trabajo. La
prensión palmar hará el papel del XI par responsable de la sustentación cervical y de ese modo, todo el “grupo
anterior” podrá trabajar con más seguridad.
Esta “pista” puede parecernos muy simple, pero no lo será para el paciente con PC.

REFERENCIAS

1. Avery JK. Essentials of Oral Histology and Embryology. A Clinical Approach. 2th ed. St Louis: Mosby Year Book;
2000. p. 29-52.
2. Avery JK. Oral Development and Histology. Baltimore: Williams & Williams; 1987.
3. Carlson BM. Human Embryology and Developmental Biology. St Louis: Mosby Year Book; 1994.
4. Cesarani A, Tombolini A, Fagnani E, Domenech Mateu JM. The anterior ligament of the human malleus. Acta
Anat Basel. 1991;142:313-16.
5. Dangelo JG, Fattini CA. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª ed. Livraria Atheneu;1988.
6. Diewert VM. A morphometric analysis of craniofacial growth and changes in spatial relations during secondary
palatal development in human embryos and fetuses. Am J Anat.1983;167:495-22.
7. Diewert VM. Development of human craniofacial morphology during the late embryonic and early fetal
periods. Am J Orthod. 1985;88:64-76.
8. Furstman L. The early development of the human temporomandibular joint. Am J Orthod. 1963;49:672-82.
9. Gray H. Gray Anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1988. p. 155-173.
10. Hooker D. Early human fetal behavior with a preliminary note on double simultâneous fetal stimulation. Res
Publ Assoc Nerv Ment Dis. 1954;33:98-113.
11. Humprey T. The development of mouth opening and related reflexes involving the oral area of human foetuses.
Ala J Med Sci. 1968;5:126-57.
12. Kitamura H. Embryology of the mouth and related structures. Tokyo: Maruzen; 1989. p. 105-86.
13. Larsen WJ. Human Embryology. Singapore: Churchill Livingstone; 1993.
14. Macedo FJM. Anatomia Funcional do Sistema Estomatognático. In: Douglas CR. Patofisiologia Oral. Vol I.
São Paulo: Pancast; 1998.
15. Macedo FJM. Contribuição ao Estudo do Desenvolvimento do Tubérculo Articular da Articulação
Temporomandibular em Embriões Humanos (tese). São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 1998. 108p.
16. Macklin CC. The skull of a human fetus of 40 mm. Am J Anat. 1914;16:317-426.
17. Macklin CC. The skull of a human fetus of 43 millimeters greatest lenght. Contrib. Embryol. 1921;10:57-103.
18. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1993. p. 177-213.
19. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. Artes Médicas; 1996.
20. Nicaise MG, Pilet D. A few observations about Meckels cartilage in the human. Anat Embryol. 1983;167:365-70.
21. Okeson JP. Fundamentals of occlusion and temporomandibular disorders. St Louis: The CV Mosby; 1992.
22. Richany SF, Bast TH, Anson BJ. The development of the first branchial arch in a man and the fate of Meckels
cartilage. Q Bull Northwestern Univ Med School. 1956;30:331-55.
23. Rodríguez Vazquez JF, Merida Velasco JR, Jimenez Collado J. Development of the human sphenomandibular
ligament. Anat Rec. 1992;233:453-60.
24. Rodríguez Vazquez JF, Merida Velasco JR, Jimenez Collado J. Relationships between the temporomandibular
joint and the middle ear in human fetuses. J Dent Res.1993;72:62-66.
31
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

25. Sato I, Ishikawa H, Shimada K, Ezure H, Sato T. Morphology and analysis of the development of the human
temporomandibular joint and masticatory muscles. Acta Anat. 1994;149:55-62.
26. Sobota J. Atlas de Anatomia Humana. 13ª ed. Guanabara Koogan; 2000.
27. Sperber GH. Craniofacial Embryology. 4th ed. London: Butterworth; 1994. p. 31-68.
28. Sperber GH. First year of life: prenatal craniofacial development. Cleft Palate Craniofac J. 1992;29:109-11.
29. Streeter GL. Developmental horizons in human embryos, description of age groups XV, XVI, XVII, and XVIII.
Contrib Embryol. 1948;32:133.
30. Streeter GL. Developmental horizons in human embryos, description of age groups XIX, XX, XXI, XXII, and
XXIII. Contrib Embryol. 1951;34:165.
31. Streeter GL. Weight, sitting height, head size, foot length, and menstrual age of the human embryos. Contrib
Embryol. 1920;11:143.
32. Streeter GL. Development of the auricle in the human embryo. Contrib Embryol. 1922;14:111-38.
33. Ten Cate AR. Oral Histology: Development, Structure and Function. St. Louis: Mosby; 1980.
34. Torres R. Biologia de la boca estructura y función. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1973. p. 448-518.
35. Van Der Linden EJ, Burdi AR, De Jongh HJ. Critical periods in the prenatal morphogenesis of the human lateral
pterygoid muscle, the mandibular condyle, the articular disk, and medial articular capsule. Am J Orthod
Dentofacial Orthop.1987;91:22-28.

32
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 2

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO

Franklin Susanibar
Omar Alarcón
Armando Iván Ramos

33
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

34
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

INTRODUCCIÓN

Las diversas funciones que el Sistema Estomatognático efectúa, son mantenidas por procesos fisiológicos,
que se sustentan en un correcto crecimiento, desarrollo y maduración de sus estructuras anatómicas1-3.
El crecimiento y desarrollo de los maxilares, es estudiado desde siglos, siendo uno de los primeros
Leonardo Da Vinci, que a principios del siglo XVI, describe las proporciones del cráneo y cara, estableciendo
los tercios faciales 4. Posteriormente, en los siguientes siglos, el estudio del crecimiento y desarrollo
cráneofacial fue avanzando, siendo así cuando en el siglo XIX, Humphry publica uno de los primeros estudios
detallados sobre el crecimiento de la maxila y mandíbula5. Anatomistas, antropólogos y odontólogos han
estudiado por años el crecimiento y desarrollo del Sistema Estomatognático con la finalidad de comprender
los eventos biológicos, químicos, físicos, mecánicos y fisiológicos que se producen durante este evento para
poder obtener el conocimiento teórico-clínico que sustente su actuación6,7.
Los eventos funcionales se efectúan de manera progresiva, a medida que el Sistema Estomatognático
crece, se desarrolla y madura; en ese sentido, odontólogos, médicos, fisioterapeutas y fonoaudiólogos que
actúan en el área de Motricidad Orofacial (especialidad que investiga, previene, evalúa, diagnostica, habilita
y rehabilita los aspectos estructurales y funcionales de las regiones orofaciales y cervicales relacionadas al
Sistema Estomatognático8,9), deben tener conocimiento y comprensión amplios de estos procesos con la
finalidad de interpretar e identificar los acontecimientos en las diferentes edades de un individuo, conocer
todos los eventos que influyen en este proceso y fundamentar racionalmente el diagnóstico, planteamiento
terapéutico y procedimientos clínicos para delimitar un pronóstico real10.
El presente capítulo tiene como objetivo describir los eventos de aumento de dimensiones y transformación
estructural de la bóveda craneana y el sistema estomatognático; este último entendido como la unidad nerviosa,
anatómica y fisiológica integrada y coordinada; constituida por estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas,
nerviosas, glandulares, linfáticas, periodontales, dentarias, dérmicas y mucosas del complejo cérvico-cráneofacial;
delimitado anatómicamente gracias a las funciones que efectúa y las estructuras que participan en estas a pesar
que la denominación estomatognático involucre únicamente dos estructuras (estoma – boca o cavidad oral y
gnatos – mandíbula)9,61-63.
De esta manera, se delimita de la siguiente manera:
- Superiormente, por un plano transversal que pase por el punto trichion (punto situado en la implantación del
cabello en la línea media de la frente).
- Inferiormente, por un plano transversal que pase por articulación esternoclavicular.
- Posteriormente, por un plano frontal que pase por el proceso mastoideo.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

DESLINDE CONCEPTUAL
Los términos crecimiento, desarrollo y maduración pueden llevar a una confusión semántica cuando
los utilizamos. Cada término contiene conceptos propios, pero al mismo tiempo existe una estrecha relación
al punto de superponerse, sin llegar a ser sinónimos. El significado y uso variará de acuerdo al campo científico
que lo emplee 6,7,10,11.

Crecimiento
Es el grado creciente de organización fisiológica en cantidad celular (hiperplasia) y por consiguiente
del tamaño o volumen (hipertrofia). Es el aspecto cuantitativo del desarrollo biológico 6,7,9-14.
Puede ser el resultado directo de la división celular o el producto indirecto de la actividad biológica (huesos,
dientes, etc.). Generalmente, crecimiento es igual a aumento de tamaño, pero hay circunstancias en las que el
crecimiento es el resultado de una disminución normal de tamaño (Ejm: la glándula timo después de la pubertad).
El crecimiento enfatiza los cambios dimensionales normales durante el desarrollo que pueden resultar en aumento
o disminución de tamaño, cambio en forma o proporción, complejidad, entre otros 6,7.

Figura 1. Interrelación entre crecimiento, desarrollo y maduración (Adaptado de Moyers, 1988).

Desarrollo
Proceso gradual de cambio y diferenciación desde un nivel de complejidad menor a uno mayor, que
comprende una serie de eventos en secuencias normales que ocurren desde la fertilización del óvulo hasta el
estado adulto6,7,9-11. Engloba tres aspectos: el crecimiento, que es el aumento de tamaño; la diferenciación celular
y la morfogénesis; procesos por los que la forma adulta es alcanzada (estado maduro). El desarrollo conlleva un
estado más avanzado, efectivo y complejo6,7.

Maduración
Proceso en el que se adquiere un crecimiento y desarrollo completo alcanzando su mayor grado de
perfeccionamiento morfofisiológica6,7,9,12. En los seres humanos, es el despliegue de todas las capacidades físicas,

36
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

emocionales e intelectuales que permiten a una persona actuar con un mayor nivel de competencia y adaptación
dentro de su entorno 6,7,15.

GENERALIDADES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Los cambios que se producen en las proporciones corporales a lo largo de los procesos de crecimiento y
desarrollo normales, son puntos de partida para el estudio de una región específica, como es la región cérvico-
cráneofacial. Esta parte del cuerpo durante estos procesos, sufre variaciones dimensionales y espaciales
importantes.
El patrón de crecimiento representa una serie de fases que acontecen en un orden invariable y proporcional
que afecta a las estructuras implicadas en un determinado momento y a lo largo del tiempo. Estas fases y
proporcionalidad pueden ser típicas para un individuo, una familia o una especie.
Los patrones de crecimiento normal nos muestran que no todas las estructuras (órganos y tejidos) del
cuerpo crecen al mismo ritmo. Scammon, en 1930, presentó un esquema que facilita el análisis de las curvas de
crecimiento posnatal de cuatro tipos de estructuras principales. Esta fue elaborada a partir de los valores que los
individuos alcanzaron a cada edad, desde el nacimiento hasta los veinte años 12,15.

Cuadro 1. Análisis del crecimiento de las principales estructuras del cuerpo.


Otro patrón de crecimiento, es referente a las proporciones corporales a lo largo del crecimiento y desarrollo
normales. La cabeza, en el estadio fetal (alrededor de los tres meses de desarrollo intrauterino), representa casi el
50% de la longitud total del cuerpo. En esa etapa, el cráneo es grande en relación con la cara y representa más de la
mitad del tamaño total de la cabeza. Al nacimiento, la cabeza representa el 25% del total del cuerpo. En la niñez
ocupará aproximadamente el 20%, en la adolescencia el 15 %, llegando a ser el 12% en el adulto. Estos cambios que
forman parte del patrón normal de crecimiento, reflejan el gradiente céfalocaudal de crecimiento, por consiguiente,
el eje de crecimiento es de la cabeza hacia los pies, siendo más tardío el crecimiento en las estructuras que se
encuentran más caudalmente que cefálica6,7,15. En ese sentido, al compararse las proporciones cérvico-cráneofaciales
de un recién nacido con las de un adulto, es fácil comprobar que el niño tiene un cráneo relativamente mayor, pero
una cara y cuello relativamente más pequeños, e inclusive la laringe se encuentra más elevada y cercana a la región
cefálica. El cambio en las proporciones, más acentuadas en las regiones cérvico-facial en relación con el cráneo,
corroboran el gradiente céfalocaudal.

37
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 2. Proporción de la cabeza durante el crecimiento.

La variabilidad es otro aspecto fundamental a ser considerado durante el estudio del crecimiento y
desarrollo, ya que no todos los individuos son iguales, tanto en su forma de crecer como en otros aspectos (tipo
facial). Esto permite que dentro de una misma especie dos individuos crezcan y se desarrollen a tasas diferentes.
De esta manera, todo individuo deberá ser clasificado en función a la desviación que presente con relación a los
patrones habituales y cuantificar su variabilidad.
Los principales factores que influyen sobre el crecimiento y desarrollo, son el factor hereditario y
ambiental. A pesar que estos son diferentes, están siempre interrelacionados. Así, las características que
influyen en este proceso que serán referidas a continuación, no resultan de acciones separadas y sí de la
acción conjunta de ambos factores. De esta manera, la herencia actúa y es influenciada por la presencia de
estímulos ambientales, manifestándose de acuerdo a las condiciones del medio12,16,17.
La cronología, conocida también como timing de crecimiento, tiene relación con la aparición de eventos
durante el crecimiento que marcan el inicio o el cese (“turned in”; “turned off”) de periodos o brotes de crecimiento
prenatal y postnatal.
Estos eventos están principalmente influenciados por el control genético y asociados a la aparición o
supresión de mediadores de crecimiento como las hormonas. Estos condicionan a que el crecimiento no sea lineal
y describa una curva1.

Cuadro 2. Factores que influyen en el crecimiento y desarrollo.


38
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

FUNDAMENTOS PARA EL ESTUDIO DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO CÉRVICO-CRÁNEOFACIAL

La naturaleza del crecimiento muscular y esquelético implica tres procesos a nivel celular1,15:
1. La hipertrofia, que consiste en el aumento de tamaño de cada célula.
2. La hiperplasia, que es el aumento del número de células.
3. La secreción de sustancias extracelulares, que permite un incremento de tamaño independientemente de
que los otros dos fenómenos se presenten o no.
Este último fenómeno tiene un papel especial en el sistema esquelético, ya que la sustancia secretada se
mineraliza, endurece y calcifica.

Figura 3. Procesos celulares de crecimiento muscular y esquelético.

Estos procesos ocurren de manera diferente en los tejidos blandos (músculos, glándulas, entre otros) y
duros (huesos, dientes).
1. En los tejidos blandos, se desarrollan en todos los puntos, afectándolo en su totalidad tanto interna y
externamente, evento que es denominado como crecimiento intersticial.
2. En los tejidos duros, contrariamente a los blandos, estos acontecimientos se producen de manera diferente,
ocurriendo únicamente en la superficie (interna o externa) y no en el seno de la masa mineralizada, suceso que
es denominado como aposición superficial o directa.
a) Aposición15 o deposición10: Es la adición directa de hueso neoformado a la superficie del hueso existente;
gracias a la actividad de las células del periostio (membrana de tejido blando que recubre al hueso), las
nuevas células se forman en el periostio y la sustancia extracelular secretada; allí se mineraliza y se convierte
en nuevo tejido óseo. Casi la mitad del área perióstica de todo hueso, presenta disposición característica
de campos de depósito, pero también de reabsorción o resorción.
b) Reabsorción o resorción: Es el proceso contrario de la aposición. Por consiguiente, si un área presenta
un campo de acumulación (aposición), ya sea perióstica (externa) o endóstica (interna), el lado contrario
mostrará reabsorción. La reabsorción constituye la otra mitad del hueso.
Se entiende que las superficies interna y externa de un hueso, están recubiertas por una especie de
mosaico de campos de crecimiento. En el hueso del infante y adolescente, el depósito del hueso nuevo es
más prevalente que la resorción, en el adulto joven, el índice metabólico es más lento y hay mucha menor
formación y depósito óseo, pero ambos procesos continúan. En el hueso viejo el equilibrio delicado entre
depósito y la resorción cambia, con un incremento gradual en la actividad de resorción18.
La combinación de los procesos, descritos anteriormente, producen un movimiento de crecimiento real
que proporciona las dimensiones progresivamente incrementadas de todo el hueso.

39
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Sin embargo, el crecimiento óseo no engloba únicamente aposición y reabsorción, como generalmente se
cree; por el contrario; a medida que se dan estos dos procesos, el hueso está, constantemente, siendo
remodelado y relocalizado con la finalidad de mantener la configuración de todo el hueso mientras está
creciendo.
c) Remodelación: Es el movimiento continuo-secuencial y rediseño en la forma y tamaño de todas las
regiones del hueso. Este proceso permite que todo el hueso mantenga una configuración proporcional
durante los continuos aumentos de crecimiento. Así, se afirma que el crecimiento y remodelación son
partes inseparables del mismo proceso. Es decir, en este evento, muchas partes externas del hueso están
sufriendo de aposición y también de reabsorción, con la finalidad de que cada parte regional del hueso
sea relocalizada hacia nuevas posiciones10. Este proceso está presente durante toda la vida del individuo1.
d) Relocalización: Es la base de la remodelación, ya que cuando exista remodelación el hueso tendrá que
relocalizarse. Son los movimientos progresivos y secuenciales de las partes componentes de un hueso a
medida que éste se agranda. Estos desplazamientos son primarios y secundarios1,10.
• El desplazamiento primario o translocación, es el movimiento físico de todo el hueso por su propio
agrandamiento y remodelación por la reabsorción y aposición. Cuando un hueso crece por aposición
superficial en una dirección, es desplazado en el sentido opuesto.
• El desplazamiento secundario, es el movimiento físico de todo el hueso por el agrandamiento
independiente de otras piezas óseas, y sucede como resultado de la presión o tracción que ejercen
huesos vecinos, tejidos blandos circunvecinos o los aparatos ortopédicos.

Aposición (+) y reabsorción (-)

Figura 4. Aposición y reabsorción.

40
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAMBIOS ANATÓMICOS EN EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DURANTE EL CRECIMIENTO

El aumento del Sistema Estomatognático progresivo, es un fenómeno diferencial de crecimiento, en el


cual, cada uno de los muchos componentes madura antes o después que otros, hasta magnitudes diferentes en
regiones distintas, en una diversidad de direcciones desiguales y con ritmos diferentes. Este es un proceso gradual
de crecimiento, desarrollo y maduración, que comprende un complejo número de estructuras y tejidos diferentes
pero que se encuentran interrelacionados funcionalmente. Desde el neonato hasta el adulto, se evidencian
cambios en el Sistema Estomatognático. El siguiente cuadro intenta plasmar estas mudanzas estructurales en
algunas etapas de la vida.

Cuadro 3. Cambios anatómicos del Sistema Estomatognático durante el crecimiento.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura 5. Comparación de las características craneofacial del niño y adulto y sentido del crecimiento.

Crecimiento y desarrollo de la laringe


La laringe infantil difiere a la del adulto en forma, tamaño relativo y posición en relación con el cuello.

Cuadro 4. Crecimiento y desarrollo de la laringe.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura en la que se observan los cambios morfológicos de las estructuras del Sistema Estomatognático. Ob-
serve-se el tamaño y postura de la laringe, paladar blando, lengua, cavidad nasal y oral.

Figura 6. Crecimiento del Sistema Estomatognático.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tejidos linfoides
Como hemos mencionado anteriormente, Scammon en 1930 presentó un esquema en el que muestra el
crecimiento acelerado que presentan los tejidos linfáticos hasta la adolescencia para después decrecer. Entre los
tejidos linfáticos más relevantes en el Sistema Estomatognatico están las tonsilas palatinas y faríngeas. Mostrar
el crecimiento y desarrollo de estas estructuras es relevante para la evaluación y tratamiento.

Cuadro 05. Características del crecimiento de las tonsilas.

CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS MÚSCULOS DEL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO

El crecimiento intersticial del tejido muscular esquelético facial acontece por medio de dos fenómenos:
1. Alargamiento, es el proceso fisiológico de formación en serie de sarcómeros al final de cada fibra muscular.
Este se hace evidente durante el crecimiento y procedimientos de distracción ósea. Este evento potencializa la
velocidad y capacidad de acortamiento de un músculo.
2. Hipertrofia, es el proceso de adición de sarcómeros en paralelo, resultando en el aumento del diámetro
transversal del músculo. Este crecimiento conduce a un aumento gradual de la fuerza que el músculo es capaz
de desarrollar.
Los músculos esqueléticos tienen limitada capacidad para la hiperplasia, que sería la generación de nuevas
fibras. Si llegarían a formarse nuevas fibras, estas provendrían de la diferenciación de células satelitales presentes
en los tejidos circundantes. Ante la destrucción tisular de fibras musculares, generalmente, éstas son remplazadas
por tejido conectivo cicatrizal.

50
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

A medida que continúe el desarrollo y crecimiento cérvico-cráneofacial, los músculos de esta región
cambiarán su forma, organización interna y orientación de sus fibras; de manera que sus propiedades musculares
tales como fuerza, velocidad de contracción y fatigabilidad, se adapten a los cambios funcionales41.
Existe una relación entre el crecimiento total de cualquier hueso y los músculos que se insieren en él. Los
ajustes entre músculo y hueso pueden ocurrir de tres maneras42:
1. Pueden regularse mutuamente, manteniendo los músculos casi a la misma relación de crecimiento del esqueleto.
2. Las áreas de origen e inserción de los músculos pueden cambiar debido a la sincronía de los crecimientos
muscular y esquelético.
3. Las fibras musculares puede ser sustituidas principalmente por tendones.
En la primera y segunda posibilidad de ajuste, el músculo migra sobre la superficie del hueso que está
aumentando y sufre un proceso de reinserción continua.
En el Sistema Estomatognático, estas variaciones son generadas por el crecimiento predominantemente
vertical de la maxila y mandíbula, erupción dentaria, aumento de dimensiones cervicales y reposicionamiento del
hioides y laringe.
Los cambios adaptativos que experimentan los músculos de la región craneomandibular son peculiares
en comparación a los que no pertenecen a este complejo. Estos cambios obedecen a la organización interna,
propiedades biomecánicas, longitud, peso, área de sección transversal muscular y cambios metabólicos1.

Cuadro 6. Variables que influyen en el crecimiento y desarrollo de la laringe.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS HUESOS DEL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO

“El hueso no crece solo, el crecimiento es producido por la matriz de tejido blando que encierra a cada
hueso en su totalidad. Los determinantes genéticos y funcionales del crecimiento residen en los tejidos laxos. El
crecimiento no es programado dentro de la parte calcificada del hueso en sí. El molde para el diseño, construcción
y crecimiento de un hueso, yace en el complejo de los músculos, lengua, labios, mejillas, tegumentos, mucosa,
tejidos conectivos, nervios, vasos sanguíneos, vías aéreas, faringe, encéfalo, tonsilas, entre otras”44.
A pesar de existir un factor importante como el hereditario, se puede concluir a partir de lo mencionado
por Enlow, que los procesos que serán descritos a continuación no son únicamente eventos programados
genéticamente, pero sí forman parte de un conjunto de acontecimientos que permiten el crecimiento y desarrollo
equilibrado de todo el Sistema Estomatognático.

Crecimiento y desarrollo de la bóveda craneal


En el hombre, la mayor parte del cráneo se encargará de albergar al cerebro. La bóveda y la base craneal
juntas proveerán de soporte y protección al cerebro. A pesar que la bóveda es formada por crecimiento
intramembranoso y la base craneal por crecimiento endocondral, estas trabajan en conjunto postnatalmente45.
La base y la bóveda craneal crecen al mismo tiempo que el cerebro, y debido a que este órgano no crece
como un globo, los huesos que lo rodean deben tener un patrón diferencial de crecimiento45.
El cerebro es una estructura flexible compuesta por una zona interna (cerebro madre) y una zona externa
(corteza cerebral). La parte interna del cerebro no se expande tanto como la parte externa donde esta ocurriendo
el mayor proceso de mielinización. Debido a este evento, las suturas que se encuentran en la base craneal hacia
la bóveda presentan un mayor rango de crecimiento periférico45.
La masa neural dentro de esta cápsula genera una reacción en las superficies de la bóveda y como
resultado se genera aposición en los huesos occipital, parietal, temporal y frontal. Esto ocurre como si todos
fueran un hueso45.
Cuando se expande el cerebro, los huesos individuales de la bóveda se desplazan hacia afuera. Es un
movimiento pasivo de los huesos mismos en combinación con el crecimiento cerebral. La expansión cerebral no
empuja directamente los huesos hacia afuera, sino que cada hueso individual se encuentra dentro de su estroma
de tejido conectivo fijo a él, este estroma a su vez se continúa con las meninges por dentro y el tegumento por
fuera. Tan pronto estas membranas circundantes de tejido conectivo se expanden con el cerebro que crece,
desplazan los huesos hacia afuera, separando a todos en sus articulaciones suturales. El desplazamiento primario
genera tensión en las membranas suturales que reaccionan de inmediato con la acumulación de hueso en los
márgenes suturales, por este motivo, aumenta la circunferencia de cada hueso individual recibiendo una cantidad
de depósito de hueso en las superficies tanto del lado ectocraneal como endocraneal46.

52
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura 7. Los procesos de aposición (+) y reabsorción (-) llegan a producir: a. Desplazamiento Primario, b.
Desplazamiento Secundario, c. Reubicación y d. Remodelado

Este aumento que está bajo la influencia de un cerebro en expansión, se lleva a cabo primordialmente por
la proliferación y osificación de tejido conectivo sutural que es puesto en tensión y es estimulado por el crecimiento
del cerebro. A inicios de la vida postnatal, ocurre reabsorción selectiva en las superficies internas de los huesos
del cráneo para ayudar a aplanarlos al crecer. La aposición puede ser observada tanto en la tabla interna y externa
de los huesos, esto permite el desarrollo del diploe46,47.
Las superficies endósticas de las láminas corticales interna y externa son de reabsorción, lo que incre-
menta el espesor óseo y expande el espacio medular entre las láminas mencionadas. No obstante, la acumulación
ósea en el lado exocraneal, no es la responsable del crecimiento que motiva que el hueso se desplace hacia fuera,
sino que disminuye el arco de la curvatura de todo el hueso y este se aplana más46.
El recién nacido presenta el hueso frontal separado por la sutura metópica que cerrará luego y carece de
seno frontal. Las superficies externas e internas son paralelas y están muy próximas. Con el crecimiento y
engrosamiento de la bóveda aumenta la distancia entre las tablas en la región supraorbitaria y el hueso esponjoso
que se encuentran entre ellas, es reemplazado por el seno frontal48.
La bóveda del cráneo crece en anchura como se mencionó anteriormente, por la osificación del tejido
conectivo en proliferación en las suturas coronal, lambdoidea, sagital, parietoesfenoidal y parietotemporal.
Aumenta en longitud debido al crecimiento de la base del cráneo con actividad en la sutura coronaria y crece en
altura principalmente por la actividad de las suturas parietales junto con las estructuras óseas contiguas occipitales,
temporales y esfenoidales48.
El ancho y la longitud de la bóveda craneal finalizan su crecimiento antes que la base craneal. Si el
crecimiento de la base craneal fuera igual al de la bóveda, tendríamos el siguiente crecimiento:La expansión de
la bóveda craneal no solo excede a la de la base craneal, sino que también se manifiesta antes. Este factor fuerza
a los tejidos situados en los segmentos distales de las suturas a desarrollarse más rápido que los segmentos
localizados en el centro45.

Crecimiento y desarrollo de la base craneal


Posnatalmente, el aspecto más interesante del desarrollo de la base craneal es el crecimiento sagital que
sufre un rápido incremento en los primeros meses de vida extrauterina para ir disminuyendo paulatinamente

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

hasta los seis o siete años. Es importante destacar que cada una de las partes que la componen no muestran el
mismo patrón de desarrollo aunque manifiesten siempre características de crecimiento neural o facial16,17.
El área comprendida entre la silla turca y el agujero ciego alcanza el tamaño adulto hacia los siete años y
su crecimiento sigue el patrón neural por actividad de las suturas esfenoetmoidal y frontoetmoidal. El área
comprendida entre el agujero ciego y la sutura frontonasal aumenta en longitud durante la infancia con un brote
intenso de crecimiento en la edad puberal, el crecimiento tiene lugar por aposición externa y crecimiento en
grosor relacionado con el aumento volumétrico del seno frontal16,17.
La silla turca muestra variaciones en su crecimiento a lo largo del tiempo, en que suceden períodos de
aposición con otros de inactividad. La parte anterior de la silla turca parece permanecer estable a partir de los
cinco años, pero el resto continúa remodelándose y la reabsorción de la parte posterior predomina hasta los
dieciséis o diecisiete años16,17.
La base craneal aumenta de tamaño sagital postnatalmente por crecimiento de una sincondrosis y dos
suturas. (La sincondosis esfenooccipital y las suturas entre el etmoides y esfenoides, y entre el etmoides y el
hueso frontal) 16,17.
A través de las uniones suturales, el crecimiento de la base craneal, la bóveda y la cara se relacionan
íntimamente. La sincondrosis esfenooccipial juega un papel de pívot en el crecimiento craneofacial. Por este
motivo, sería difícil imaginar que el crecimiento de la base craneal no tuviera un impacto sobre la bóveda y las
suturas faciales15,45.
La fosa craneal media de la base craneal, crecerá por reabsorción en la superficie endocondral y aposición
en la superficie ectocraneal, para adaptarse al crecimiento de los hemisferios cerebrales48.
A causa del crecimiento de la fosa craneal media, todas las demás estructuras situadas por delante,
sufren como consecuencia, un desplazamiento secundario: el hueso frontal, la fosa craneal media anterior y
también el complejo nasomaxilar, se desplazan hacia delante con el propósito de igualar la posición sagital del
maxilar superior que se protruye anteriormente48.

Figura 8. Desplazamiento Secundario del complejo nasomaxilar, hueso frontal y órbita por procesos de
aposición y reabsorción a nivel de fosa craneal media.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

El remodelamiento y el agrandamiento de la fosa craneal media afecta también la posición de la fosa


glenoidea y tiene un efecto secundario sobre la mandíbula, que se desplaza provocando el adelantamiento
anterior de la arcada dentaria y el descenso vertical de la dentición, que queda verticalmente hacia aún mas
separada de la arcada antagonista48.
La mandíbula a través del crecimiento del cóndilo y del borde posterior de la rama vertical, intenta
restablecer el equilibrio perdido por el crecimiento de la fosa craneal. Por causa de este aumento, se observa
un desplazamiento primario del cuerpo mandibular, hacia delante y abajo, hasta volver a normalizar la
relación sagital de la arcada dentaria inferior con la superior previamente desplazada hacia delante por el
crecimiento de la fosa craneal anterior. Y segundo, el aumento en anchura de la rama vertical mandibular48.

Figura 9. Desplazamiento Secundario de la Mandíbula por procesos de aposición y reabsorción a nivel de la


fosa craneal media (Extraído de Enlow, 1992).

La fosa craneal anterior crece por aposición ósea en la cara externa del suelo craneal y reabsorción de la
cara endocraneal. Existe por tanto, un remodelamiento de la pared craneal en el que interviene la actividad
proliferativa de las suturas que unen el frontal, parietal y temporal ante el aumento volumétrico de los hemisferios
cerebrales48.

Figura 9: Remodelación y reubicación de la pared anterior craneal (hueso frontal) por el aumento
volumétrico de los hemisferios cerebrales (extraído de Enlow, 1992).

55
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Este aumento del tamaño craneal iguala la longitud anteroposterior de la fosa anterior con la posición
del maxilar superior, ya no sobresale anteriormente el maxilar con respecto al frontal y la silueta conjunta del
perfil óseo vuelve a encontrar el equilibrio perdido48.
Diversos estudios cefalométricos han confirmado que la base craneal anterior y posterior no presentan
patrones de crecimiento similares, el segmento anterior completa su desarrollo varios años antes que el posterior10.
La base craneal posterior va de basión a silla turca y la base craneal anterior va de la parte anterior del
esfenoides y el etmoides hasta su unión con el hueso frontal48.
Según los estudios de Stamrud, la base craneal anterior presenta un crecimiento lento, pero que es
completado tempranamente, alrededor de los 8 años. La distancia S-N seguirá incrementando por varios años
pero solo como resultado de la aposición en el hueso frontal48.
Debido a este cierre prematuro, la base craneal anterior es utilizada como punto de referencia de
numerosos análisis cefalométricos. Contrariamente, la base craneal posterior presenta una expansión lineal
hasta la adolescencia, cuando se osifica la sincondrosis esfenooccipital10.
Desde esta zona de relativa estabilidad, a partir de los siete años es posible analizar el desarrollo de otras
áreas de crecimiento más lento y tardío, como es la cara10.
Brodie refiere que la longitud de la base craneal en el periodo postnatal es duplicada. La curva de
crecimiento resultante es similar a la curva neural descrita por Scammon. Aproximadamente a los tres años
de edad, más del 50% del crecimiento ha sido completado y casi el 90% es completado a los trece años28.
El esqueleto facial superior está adherido a la base craneal anterior a través de la sutura frontonasal,
al cigoma lateralmente y a las placas pterigoideas posteriormente. El esqueleto facial estará influenciado por
los incrementos proporcionales en la base craneal anterior y posterior, el crecimiento hacia arriba o hacia
abajo se dará en las suturas que se encuentran en la parte externa de la bóveda28.
El crecimiento de la mandíbula debe estar integrado con la base craneal posterior, ya que se articula
con la fosa glenoidea del hueso temporal la cual se desplaza con el hueso occipital. Es por esto que debe
mantener la armonía con el crecimiento de la base craneal posterior, así como también de la base craneal
anterior para poder mantener su relación con el esqueleto facial superior y el arco dental maxilar28.
Si una de las partes de la base craneal cambia en su relación con el todo, se manifestaría en la parte
del esqueleto facial al cual está adherido. Por ejemplo, si la parte basilar del hueso occipital fuera más
pequeña de lo normal, esto afectaría no solo al cráneo sino a la parte baja del esqueleto facial28.
En un estudio realizado por D’Alosio y Pangrazio-Kukbersh cuyo propósito fue comparar la base
craneal de blancos y negros en relación a la longitud, angulación y flexión craneal, se estableció que la
longitud de la base craneal en negros es significativamente más corta en relación a la de los blancos. Se
demostró una fuerte relación biológica entre la longitud de la base craneal, sus bases dentarias, el paladar
y plano oclusal 49.
Según los estudios de Kuroe, existe una variación entre poblaciones en cuanto a la orientación y
angulación de la base craneal, la cual deriva la posición natural de la cabeza, la evolución histórica y el origen
genético. Comparó poblaciones europeas, africanas y asiáticas; encontró que la muestra europea eran
dolicofaciales con una mayor altura facial y menor profundidad, como resultado de una base craneal inclinada.
La población africana fue braquifacial con una altura facial reducida y mayor profundidad debido a una menor
inclinación de la base craneal. La población asiática fue dolicofacial similar a la europea. Esto nos sugiere que la
orientación de la base craneal y la longitud de la base posterior son factores válidos para la entre poblaciones
humanas50.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Crecimiento del complejo naso-maxilar


La maxila crece completamente tras el nacimiento por osificación intramembranosa. Esto se produce de
dos formas: por aposición de hueso en las suturas que lo conectan con el cráneo y la base craneal, y por
remodelación superficial. Presenta un trayecto predominante de crecimiento hacia atrás y hacia arriba, sin
embargo, su desplazamiento se hace hacia delante y a hacia abajo. A medida que los tejidos blandos
circundantes crecen, la maxila se desplaza hacia abajo y adelante produciendo un espacio a nivel de las
suturas superiores y posteriores, donde se va posicionando hueso15.
Debido a las conexiones con la base del cráneo, que es de origen cartilaginoso, esta influyen en la
maxila, dando un crecimiento a lo ancho tempranamente siguiendo la curva del crecimiento neural. Además
todo indica que el septum nasal cartilaginoso es el orientador del crecimiento hacia abajo y adelante del
complejo naso-maxilar 11.
Según Graber, el aumento en anchura y el desplazamiento hacia abajo del complejo maxilar son dos
procesos simultáneos y ligados entre sí51.
El crecimiento del septum nasal y suturas craneofaciales y la aposición ósea en la tuberosidad,
aumentan la profundidad del complejo nasomaxilar (crecimiento hacia delante) y el crecimiento de los
procesos alveolares aumenta la altura (crecimiento hacia abajo)51.
El movimiento hacia delante de la maxila también permite la ampliación de las fosas nasales y la faringe
permitiendo el incremento de la función respiratoria mientras el niño crece51.
Las proliferaciones de tejido conectivo sutural, osificación, aposición superficial, resorción y
translación: son los mecanismos para el crecimiento de la maxila. En consecuencia, a medida que el
desplazamiento la traslada hacia delante, se genera tensión en las membranas suturales, esto a su vez, las
activa para formar tejido óseo nuevo que aumenta el tamaño global de todo el hueso y preserva el contacto
sutural constante de un hueso con otro.
Así la maxila crece por aposición y reabsorción en casi toda su extensión y por proliferación del tejido
conjuntivo sutural.

Cuadro 7. Áreas de aposición y reabsorción craneofacial.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

En la maxila encontramos seis sitios importantes de crecimiento:


1. Suturas
El desplazamiento hacia abajo y delante de la maxila se explica por un crecimiento en el sistema de
suturas, tres a cada lado de los huesos del complejo nasomaxilar52.
A nivel de las suturas circunmaxilares (pterigopalatina, frontomaxilar, cigomáticotemporal,
cigomaticomaxilar), los huesos a los que se une la maxila van remodelándose al tiempo que crece en sentido
anteroinferior y se va reabsorbiendo hueso de gran parte de su superficie anterior.
Estas suturas están dispuestas en forma paralela unas con otras y se encuentran dirigidas de arriba hacia
abajo y de adelante hacia atrás. Las suturas están adaptadas a la tensión respondiendo al crecimiento de los
tejidos blandos: cerebro, ojos y septum nasal.
El complejo de estas suturas, según Sicher, “empujaría al complejo maxilar hacia abajo y adelante”.

Figura 11. Suturas del complejo maxilar: 1. Cigomáticotemporal, 2. Frontomaxilar, 3. Cigomáticomaxilar, 4.


Pterigomaxilar.

El crecimiento en las suturas disminuye su ritmo en el periodo en que se completa la dentición temporal
y cesa poco después de los siete años, con el inicio de la dentición permanente, de acuerdo con la terminación
también del crecimiento de la base craneana anterior. Después de esta edad, solo queda un crecimiento por
aposición y reabsorción superficiales, pero ya no hay crecimiento sutural11,15.
2. Septum nasal
El septum nasal es una sincondrosis cuyo crecimiento está adaptado a la presión. Scott refiere: “El
crecimiento de la cápsula nasal, y en especial el cartílago del tabique, empuja a los huesos faciales, inclusive la
mandíbula, hacia abajo y adelante; permitiendo que haya crecimiento en las suturas faciales”51.
El piso nasal es bajo y se traslada hacia abajo y simultáneamente experimenta una superficie de
reabsorción, esto acompañado de deposición de hueso en la superficie oral del paladar, la profundidad de la
bóveda palatina actualmente continúa incrementando con la edad. Este incremento es el resultado del significativo
crecimiento de los procesos alveolares que acompañan la erupción de la dentición primaria y permanente53. La
sutura palatina se cierra aproximadamente entre los dieciocho y veinte años de edad.
La protrusión de la zona cartilaginosa y de tejido blando del complejo nasal permite que los orificios
externos se dirijan hacia abajo. Esto encamina la entrada del aire en sentido oblícuo hacia las cámaras nasales
dispuestas en dirección perpendicular hacia los nervios sensitivos, alineados verticalmente con los bulbos olfatorios
que localizan sobre el techo de las cámaras. En consecuencia, la cara humana presenta una nariz carnosa y
protuberante.

58
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En ese sentido, los desplazamientos verticales y laterales de la maxila son el resultado de la expansión de
las órbitas, cartílago nasal y vías aéreas10,11.
3. Proceso alveolar
El crecimiento del proceso alveolar se hace en función de las diferentes piezas dentarias que aloja, podemos
realmente decir que nace, vive y desaparece con los dientes. La erupción de los dientes y el consiguiente crecimiento
del proceso alveolar, aumentará la dimensión vertical de la maxila siendo el mayor responsable del desplazamiento
hacia abajo del maxilar11,15,51.
4. Tuberosidad del maxilar
La aposición de nuevas capas o depósito de hueso en la superficie perióstica posterior de la tuberosidad
también interviene en el desplazamiento hacia delante de la maxila. La gran activada ósea de la tuberosidad,
permite el aumento de la dimensión anteroposterior de este hueso a la vez que facilita el espacio para la erupción
de los molares10,11,51.

Figura 12. Dirección del crecimiento del proceso alveolar y tuberosidad del maxilar.

5. Proceso cigomático
El proceso cigomático es un sitio de crecimiento generado por reabsorción en la superficie anterior y
aposición en la superficie posterior manteniendo la posición del arco con relación al desplazamiento distal del
maxilar.

Figura 13. Crecimiento del proceso cigomático

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

6. Superficie periostal
Así como el hueso se remodela durante el crecimiento, el periostio también pasa por su propio proceso
de remodelado interno. Cabe recordar que la membrana dirige los cambios óseos y que los campos de
crecimiento residen en esta membrana y en los tejidos blandos, más que en el hueso. Esta distancia está
limitada por la necesidad de que no exista una masa ósea tan pesada que no permita ser sostenida por los
todavía débiles músculos pre y retrovertebrales del cuello11.
Crecimiento de la mandíbula
El mecanismo de crecimiento de la mandíbula está constituido por la proliferación del tejido
cartilaginoso de la cabeza de la mandíbula (crecimiento de tipo cartilaginoso), la aposición y resorción super-
ficial del cuerpo y rama ascendente (crecimiento de tipo membranoso)11.
Según Moss, el cóndilo no es un factor primario de crecimiento, sino un área de ajuste secundario en el
desarrollo de este hueso. Así propone que la mandíbula está compuesta por varios componentes funcionales54.

Cuadro 8. Unidades microesqueléticas de crecimiento mandibular.

Cuadro 9. Áreas de crecimiento mandibular.

Existe un crecimiento óseo periostal (aposición y resorción) en las superficies de la mandíbula,


remodelándolo y provocando los movimientos de desplazamiento primario y secundario. Hay un intenso
crecimiento en el borde posterior de la rama ascendente, lo que permite que haya espacios para la erupción de los
molares permanentes11,15.
Proceso de crecimiento mandibular
El cuerpo mandibular se alarga para igualar al crecimiento maxilar mediante conversión de remodelación a
partir de la rama. Lo que era rama se remodela en una nueva adición sobre el cuerpo. El arco inferior se alarga un
cantidad igual al crecimiento de la arcada superior y ambos se elongan en dirección posterior.

60
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

La mandíbula se desplaza en sentido anterior, al igual que la maxila, mientras crece simultáneamente
hacia atrás. El cóndilo y la parte posterior de la rama crecen en dirección posterior. La magnitud de la añadidura
posterior de la rama es igual a la cantidad de resorción anterior de la misma. La finalidad no es incrementar el
ancho de la propia rama sino reubicarla en dirección posterior para alargar el cuerpo.
La tuberosidad lingual, que es equivalente anatómico directo de la tuberosidad maxilar, es un sitio prin-
cipal de crecimiento. Esta no solo es una región importante de crecimiento y remodelación, sino que también es
el límite verdadero entre las dos partes fundamentales de la mandíbula: la rama y el cuerpo.
Esta tuberosidad crece en dirección posterior por depósitos en su superficie, la cual se dirige hacia atrás
casi de manera directa. Al mismo tiempo, toda la rama se ubica en dirección posterior. La longitud del arco óseo
aumenta y el cuerpo se alarga por:
1. Depósitos en la superficie posterior de la tuberosidad lingual y al lado lingual contiguo de la rama.
2. Desviación lingual resultante de esta parte de la rama para incorporarse al cuerpo.
La apófisis coronoides experimenta un giro helicoidal, por lo que su lado lingual encara tres direcciones
generales a la vez; posterior, superior y medial. Cuando se añade hueso en este lado, su crecimiento avanza en
sentido superior, y esta parte de la rama aumenta en dirección vertical.
Cada apófisis se alarga en sentido vertical, aunque se notan incorporaciones en las áreas mediales
(linguales) de cada una. Estos depósitos óseos en el lado lingual inducen una dirección posterior, del movimiento
de crecimiento, ya que esta superficie también se dirige hacia atrás.

Figura 14. Remodelado de la mandíbula por procesos de aposición y reabsorción.

Estos depósitos óseos en el lado lingual sirven para trasladar la base de la apófisis coronoides y la porción
anterior de la rama hacia la línea media a fin de incorporar esta parte al cuerpo en alargamiento, que se localiza en
sentido medial en relación con la apófisis.
El lado vestibular de la apófisis coronoides presenta una superficie perióstica de resorción.
La mayor parte de la zona superior de la rama y la parte superior del cuello condilar, crece hacia arriba por
depósito sobre el lado lingual y resorción en el vestibular.
El margen inferior de la mandíbula, donde se unen la rama y el cuerpo, presenta un solo campo de
resorción superficial. Esto constituye la hendidura antagonial por remodelación a partir de la rama apenas por
detrás de la misma, conforme se reubica en sentido posterior.

61
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Al tiempo que toda la rama crece en sentido posterosuperior, el agujero dentario inferior migra
también hacia atrás y arriba por depósito sobre la porción anterior y resorción en la parte posterior de su
borde.
El cóndilo es un sitio importante de crecimiento. Presenta un mecanismo de crecimiento endocondral
puesto que el cóndilo crece hacia su articulación venciendo la presión directa. El crecimiento endocondral solo se
presenta en la parte de contacto articular del cóndilo, ya que ahí es donde se presenta la presión a un nivel que
excede la tolerancia de la membrana de tejido blando del hueso. El tejido óseo endocondral formado en relación
con el cartílago condilar, solo se deposita en la porción medular del cóndilo, esta superficie forma parte de la
escotadura sigmoidea, cuyo borde completo crece hacia arriba, y recibe hueso nuevo.
El cóndilo tiene una capacidad multidireccional para el crecimiento y la remodelación como reacción
selectiva ante diversos movimientos y rotaciones mandibulares de desplazamiento.
El crecimiento y la remodelación de la rama son complejos y abarcan muchos sitios de crecimiento regional,
el cóndilo solo es uno de ellos. Este sigue el crecimiento de toda la rama y no la encabeza o dirige.
Los cambios por crecimiento y remodelación de la rama y la fosa craneal media, producen un descenso
del arco inferior: esto acomoda la expansión vertical del complejo nasomaxilar. Para que los dientes superiores
e inferiores ocluyan por completo, los inferiores deben migrar (no tan solo erupcionar) en dirección vertical.
El conjunto de los cambios del crecimiento vertical del arco dentoalveolar inferior, la rama y las fosas
craneales medias deben ser igual al grupo de modificaciones verticales del crecimiento nasomaxilar para lograr un
equilibrio facial continuo.
Durante el descenso del arco superior y la migración vertical de los dientes inferiores, el grupo ante-
rior migra al mismo tiempo en dirección lingual y hacia arriba. Esto produce una cantidad mayor o menor de
sobremordida vertical anterior. La remodelación comprende resorción perióstica en el lado vestibular de la
corteza ósea labial, depósito sobre la superficie alveolar de la corteza vestibular, resorción en el área alveolar
de la corteza lingual y depósito en el lado lingual de esta corteza.
Al mismo tiempo, se añade hueso progresivamente sobre la superficie externa de la región ósea basal,
incluyendo la sínfisis mentoniana11,15.

Figura 15. Dirección de crecimiento de la mandíbula por los diferentes procesos de aposición y reabsorción
(Adaptado de Enlow, 1992)

62
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

TEORÍAS SOBRE LA REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO CRÁNEOFACIAL

Seguidamente, se describirán los planteamientos que describen los eventos del crecimiento cráneofacial,
para lo cual disertaremos brevemente sobre las diversas teorías existentes sobre este tema.

Teoría genética del crecimiento cráneofacial


Brodie (1941), notó el patrón persistente de configuración facial y supuso que estaba bajo fuerte control
genético. Así, se pensó que los cartílagos y suturas faciales estaban bajo control genético y que el cerebro
determinaba las dimensiones de la bóveda55.
De acuerdo con esta teoría, el genotipo aporta toda la información necesaria para la expresión fenotípica,
de esa manera, el crecimiento cráneofacial es predeterminado. Sin embargo, si el papel básico de los genes es
ampliamente reconocido, no obstante, factores generales, regionales y locales pueden modular la expresión
genética55.

Teoría de la dominancia sutural


Sicher (1947-1955), en su artículo sobre crecimiento mandibular y posteriormente en su famoso libro
sobre el crecimiento óseo en general, Bones y Bones, publicada con Weinmann, introdujo una teoría basada en
el control genético, afirmando que las suturas principalmente acompañadas del cartílago y el periostio, son
centros de crecimiento que controlan el crecimiento facial y que se encuentran bajo factores genéticos intrínsecos.
Esta teoría propuso que el complejo maxilar es empujado hacia abajo y hacia adelante por el desplazamiento que
produce el crecimiento de las suturas frontomaxilar, cigomaticomaxilar, cigomaticotemporal y pterigopalatina
que están localizadas oblícuamente y más o menos paralelas unas a otras y producen una fuerza de separación en
los tejidos. Esto supone no solamente que el crecimiento toma lugar en las suturas, sino que el tejido conectivo
en las suturas del complejo nasomaxilar y la bóveda puede producir una fuerza de separación que mueve los
huesos; análogo a lo que sucede con la sincondrosis. En esta teoría, Sicher no solo enfoca a las suturas como
muchos piensan, sino para él todos los elementos formadores del hueso (cartílago, las suturas y el periostio), son
centros de crecimiento. Asimismo, afirma que las suturas están adaptadas a la tensión, no así ante influencias
externas de presión. Hay un predominio genético y no ambiental. Pero experimentalmente se ha demostrado
que las suturas no crecen si se las priva de estímulo, lo que se da en microcefalia, donde la falta de material
encefálico es acompañada de poco perímetro de la bóveda52,56.

Teoría cartilaginosa
James H. Scott (1953), afirmó que el cartílago es el factor determinante en el crecimiento craneofacial,
mientras que el hueso responde de forma secundaria y pasiva; enfatizando el control genético intrínseco presente
en el cartílago y el periostio, dándole a las suturas elementos secundarios y mecanismos de crecimiento
compensatorios al empuje frontal que sufre el maxilar superior como consecuencia del crecimiento del cartílago
de la base craneal y del septum nasal. Es decir, las suturas están influenciadas por factores epigenéticos y
ambientales locales, no así por factores intrínsecos. Las porciones cartilaginosas de la cabeza, cápsula nasal,
mandíbula y base del cráneo, estaban bajo control genético intrínseco y continuaban dominando el crecimiento
facial posnatal. Enfatizó en forma específica cómo el cartílago del tabique nasal durante el crecimiento marcaba
el ritmo del crecimiento de la maxila, y que su resección repercute en el crecimiento de la misma. El tabique nasal
está formado por cartílago que soporta tensiones; por ello, proporciona una fuente de fuerza capaz de desplazar
el complejo nasomaxilar hacia delante y abajo. En respuesta a la tensión creada por el proceso de desplazamiento,
simultáneamente se incrementa el crecimiento de las suturas57,58.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Teoría de la matriz funcional


Melvin Moss (1969) sugirió que el crecimiento del hueso responde a una relación funcional determinada
por los tejidos blandos que actúan en asociación con él. De acuerdo con esta teoría, el origen del crecimiento y
mantenimiento del esqueleto dependen casi exclusivamente de la matriz funcional y de las unidades esqueléticas.
La matriz funcional comprende tejidos blandos, músculos, nervios, vasos sanguíneos, glándulas, etc. Cada
componente de una matriz está relacionado a distintas funciones: respiración, visión, fonoarticulación, masticación
y olfato. Las unidades esqueléticas consisten en huesos, cartílagos o tendones; los cuales protegen y soportan las
matrices funcionales asociadas. Asimismo, divide al cráneo en una serie de componentes, cada uno compuesto
por una matriz funcional y una unidad esquelética. Divide a las matrices funcionales en periósticas y capsulares.
Una matriz funcional perióstica tiene una influencia directa sobre el hueso, por los procesos de aposición que
afecta el depósito óseo y de reabsorción de este tejido adyacente; por tanto, la matriz controla el tamaño,
remodelado y forma del hueso. Por ejemplo, la interacción entre el músculo temporal y el proceso coroides de la
mandíbula. Este control de la osteogénesis es un proceso limitado, a cambios, en el tamaño y la forma de
pequeñas unidades anatómicas. Moss distingue dos matrices capsulares: la cerebral y la facial. Cada una contiene
tejidos, estructuras y espacios específicos, los cuales deben permanecer abiertos para que puedan cumplir sus
funciones. Todos los huesos crecen para mantener los espacios fisiológicos, a medida que la matriz funcional y
sus componentes se expanden. En el neurocráneo, la matriz capsular está compuesta por la masa neural (cerebro,
líquido céfalo raquídeo y meninges). En el esqueleto facial, la matriz capsular consiste en los espacios funcionales
de la orofaringe. Asimismo, este autor menciona que el crecimiento craneal es una combinación de la actividad
morfogénica primaria de ambos tipos de matrices; refiriendo que el crecimiento posnatal del tercio medio facial
es en parte una adaptación a la demanda funcional de un incremento en la respiración. La expansión del espacio
nasal aéreo fue en su opinión el primer evento morfogenético, y el crecimiento de los cartílagos asociados y
huesos, fue una respuesta al incremento en el espacio de la cavidad nasal, no la causa de éste. El papel de los
espacios funcionales ha sido la parte más controversial de la teoría; esto se muestra en los casos en que la vía
aérea no es funcional y produce cambios en la morfología nasal59.

Teoría del control morfogenético


Van Limborgh (1970), refiere que ninguna de las teorías más conocidas, de la dominancia sutural,
cartilaginosa y de la matriz funcional; es totalmente satisfactoria, no obstante, refiere que cada una de ellas
contiene elementos significantes que no pueden ser negados y refiere que existen seis elementos esenciales que
influyen en el crecimiento cráneofacial. Así menciona seis elementos esenciales60:
1. El crecimiento condrocraniano es controlado principalmente por factores genéticos intrínsecos.
2. El crecimiento desmocraniano es controlado únicamente por unos pocos factores genéticos intrínsecos.
3. Los cartílagos del cráneo en crecimiento son centros de crecimiento.
4. El crecimiento sutural es controlado principalmente por las influencias que se originan en los cartílagos del
cráneo y de otras estructuras adyacentes de la cabeza.
5.El crecimiento perióstico es controlado principalmente por las influencias que se originan en las estructuras
adyacentes de la cabeza.
6. Los crecimientos sutural y perióstico son condicionalmente gobernados por las influencias ambientales no
genéticas locales, inclusive fuerzas musculares. Sumados a estos postulados, Moyers y Enlow, adicionan un
séptimo elemento, el cual refiere que el crecimiento cóndilo-mandibular es controlado, de alguna manera, por
las influencias ambientales no genéticas locales.

64
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

REFERENCIAS

1. Gonzáles HO. Crecimiento y desarrollo del sistema estomatognático. In: Manns AF. Sistema Estomatognático.
Fisiología y sus correlaciones biológicas. Madris: Ripiano; 2011. p. 69-87.
2. Bianchini EM. Masticación y ATM: Evaluación y terapia. In: Marchesan IQ. Fundamentos de fonoaudiología:
Aspectos clínicos de la Motricidad Orofacial. Buenos Aires: Panamericana; 2002. p. 41-56.
3. Felicio. C. Desenvolvimento Normal das Funções Estomatognáticas. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi
SCO. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p.195-211.
4. Ref: Pacioli L. La Divine Proporcione 1509. Edit AKA.
5. Humphry G. On the growth of the jaws. Cambridge, Trans. Crambridge Phil. Soc. 1864.
6. Moyers, R.E. Ortodontia. 3. ed. Rio de Janeiro. Guanabara-Koogan. 1988.
7. Moyers R.E. Manual de Ortodoncia. 4ta ed. Argentina. Editorial Médica Panamericana. 1992
8. SBFa, Comitê de Motricidade Orofacial. Documento oficial 01/2001 do Comitê de Motricidade Oral da Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), 2001.
9. Susanibar, F.CH.; Parra, D.B. Diccionario terminológico de Motricidad Orofacial. España. EOS. 2011.
10. Enlow D. Crecimiento maxilofacial. 3ra ed. México: Interamericana McGraw Hill; 1992.
11. Ferreira, F. V. Ortodoncia: diagnostico y planificación clínica. São Paulo. Artes Médicas. 2002.
12. Aguila F. Crecimiento craneofacial. Primera edición. España: Actualidades Médico Odontológicas; 1993.
13. Mosby. Diccionario de Odontología. 2ª ed. Madrid: Harcourt; 2009.
14. Dorland. Diccionario médico de bolsillo. 26ª España: McGRAW-HILL; 2003.
15. Proffit W. Ortodoncia contemporánea: teoría y práctica. 3ra ed. España: Harcourt; 2002.
16. Van der Linden, F. PGM Development of the dentition. Quintesence Publishing Co, Chicago 1983
17. Van der Linden, F.P. Crescimento e ortopedia facial. São Paulo: Santos, 1990.
18. Behrents, D.D.S. Crecimiento de la cara adulta. In: Enlow D. Crecimiento maxilofacial. 3ra ed. México:
Interamericana McGraw Hill; 1992
19. Toledo, O. A. Odontopediatria: fundamentos para a pratica clinica. 2. ed. São Paulo: Premier, 1996.
20. Molina, O. F. Fisiopatologia craniomundibular: oclusão e ATM São Paulo: Pancast, 1989.
21. Corrêa, M. S. et al. Odontopediatria na primeira infância. São Paulo: Editora Santos, 1998.
22. Torres, R. Biologia de la Boca, Estructura y Fzmcion. Buenos Aires: Médica Paranamericana, 1973.
23. Abramovich, A. Embriología de la región maxilofacial. Buenos Aires: Médica Paranamericana, 1997.
24. Mugnier, A. Embriologie et development bucco-facial. Masson: Paris, 1964.
25. Lemos, J.B. ATM – Fundamentos de anatomia e biomecânica. In: Bianchini, E.M. Articulação Temporoman-
dibular: implicações, limitações e possibilidades fonoaudiológicas. São Paulo: Pró-Fono, 2000.
26. Subtelny, J.D. A cephalometric study of the growth of the soft palate. Plast. Reconstr. Surg., v. 19:49-62,
1957.
27. Marchesan IQ; Junqueira P. Atípica ou Adaptada: Como considerar os problemas da deglutição? In: Junqueira P,
Dauden ATBC. Terapia Fonoaudiológica – Práticas e Aspectos atuais. São Paulo: Revinter; 2008. cap 1 p. 1-17
28. Brodie A Jr. The behavior of the Cranial Base and its components as Revealed by Serial Cephalometric
Roentgenograms. Illinois Research Jul 1955 Vol 25, Nº3
29. Hirano, M.; Kurita, S.; Nakashima, T. Growth, development and aging of human vocal folds. In: Bless, D.M.;
Abbs J.H. Vocal fold physiology. San Diego. College-Hill, 1983. P. 23-43.
30. Zemlin, WR. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2000.
31. Kahane, J. Lifespan changes in the larynx: an anatomical perspective. In: Brown, W.S.; Vinson, B.P. Crary,
M.A. Organic voice disorders. Assessment and treatment. San Diego. Singular. 1996. p. 89-110.

65
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

32. Jotz, G.P.; Schneider, A.; De Oliveira, V.; Leao, H.Z.; Estrela, F.; Costa, R.; Galvagni, C. Anatomia da cavidade
oral, orofaringe, hipofaringe, laringe e esôfago. In: Jotz, G.P.; Angelis, E. C.; Barros, A.P.B. Tratado da deglutição
e disfagia: no adulto e na criança. Rio de Janeiro. Revinter. 2010. p.3-15.
33. Subtelny, J.D. y Baker, H.K. The significance of adenoid tissue in velopharyngeal fuction. Plast. Reconstr.
Surg., 17:235-50, 1956
34. Rouviére, H. y Delmas, A. (2005). Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional. Barcelona. Masson.
35. De Almeida, C.I.R. Adenoides e amígdalas: a grande polemica. In: Altmann, E.B.C. Fissuras labiopalatinas.
Carapicuiba. Pró-Fono. 1997. p. 471-484.
36. Becker, W.; Heinz H. N.; Rudolf, C.P. Otorrinolaringología Manual Ilustrado. Antibioticos S.A. (1986).
37. Diamante, V. Otorrinolaringología y Afecciones Conexas. Argentina. El Ateneo. 2004.
38. Godinho, R.N.; Cunha, L.K. y Sih, T.M. Crianças com diferenças faciais - problemas de nariz, amígdala e
adenoides: Interface otorrinolaringológica. In: Jesus, M.S. y Di Ninno, C.Q. Fisura labiopalatina: fundamentos
para a práctica fonoaudiológica. Sao Paulo: Roca, 2009.
39. Mason, R.M y Warren, D.W. Adenoid involution and developing hypernasality in cleft palate. J. Speech
Hearing Dis., 45:469-80, 1980.
40. McWilliams, B.J.; Morris, HL.; Shelton, R.L. Cleft Palate Speech. Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
41. Miller, A. Adaptative changes in mandibular muscles during postnatal development. In: Mc Neill, Ch. Science
and practice of occlusion. Chicago. 1997. p. 137-152.
42. Moyers, R. E.; Enlow, D. Crescimento do esqueleto craniofacial. In: Moyers, R.E. Ortodontia. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 1988. p. 42-100.
43. Oyen, O.J. Función masticatoria, crecimiento y desarrollo facial. In: Enlow D. Crecimiento maxilofacial. 3ra ed.
México: Interamericana McGraw Hill; 1992. p. 292-311.
44. Enlow, D. La biología del crecimiento facial. In: Aguila F. Crecimiento craneofacial. Primera edición. España.
Actualidades Médico Odontológicas. 1993. p. 87-117.
45. Ranly D.M. A synopsis of craneofacial growth. Appleton Century-Crofts, New York,1980.
46. Enlow D. Manual sobre Crecimiento Facial. Editorial Inter-Medica Buenos Aires Argentina, 1982.
47. Gakunga P.T et al. Hyaluronan is essential for the expansion of the cranial base growth plates. J Craniofac
Genet Dev Biol 2000 Apr-Jun; 20(2): 53-63
48. Canut J. Ortodoncia Clínica y Terapéutica. 2da Edición Barcelona, España. Masson S.A. 2001
49. D’aloisio D, Pangrazio-Kulbersh V. A comparative and correlational study of the cranial base in North Ameri-
can blacks. AJO-DO 1992; Vol. Nov.
50. Kuroe K. et al. Variation in the cranial base orientation and facial skeleton in dry skulls sampled from three
major populations. Europ J Orthod 2004; 26 (2)
51. Mayoral J. Ortodoncia: Principios Fundamentales Y Practica. Editorial Labor 1986
52. Sicher H. The growth of the mandible. Am J Orthod 1947; 33:30.
53. Bishara, S. Textbook of orthodontics. Editorial Harcourt. 2001
54. -Moss M. The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod 1969; June: 20-31.
55. Brodie A.G. On the growth pattern of the human head form the third month to the eigth year of life. Am J
Anat 1941; 68: 209-262.
56. Weinmann J.P., and Sicher H. Bone and Bones. 2nd Ed. St.Louis. C.V. Mosby, 1955.
57. Scott J. The cartilage of the nasal septum. Brit Dent J 1953, 21: 37-43.
58. Scott J. Growth at facial sutures. Am J Orthod 1956; 432: 381-7.
59. Moss, M. and Saltentinj L. The capsular matrix. Am J Orthod 1969; 56:474-90.
60. Van Limborgh, J. 1970. New view on control of morphogenesis of the skull. Acta Morphol Neerland Scand
8:143–60.

66
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

61. Manns AF. Sistema Estomatognático. Fisiología y sus correlaciones biológicas. Madrid. Ripiano. 2011.
62. Susanibar, F.; Dacillo, C. Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia
de Motricidade Orofacial. In: Marchesan, I.Q.; Da Silva, H. J.; Berretin-Felix, G. Terapia Fonoaudiológica em
Motricidade Orofacial. São Paulo. Pulso. 2012.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 3

FISIOLOGÍA GENERAL DEL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO

Carlos Roberto Douglas


Maristella Cecco Oncins

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

DEFINICIÓN

Se define al sistema estomatognático como un conjunto de estructuras orales que desarrollan funciones
comunes. La participación de la mandíbula es fundamental, de ahí el nombre de gnática, del griego ,
gnatos = mandíbula. Como todo sistema, así como tiene características que le son propias, depende también de
otros sistemas operativos; como el sistema nervioso, circulatorio y todos en general, porque no hay una unidad
separada del resto del cuerpo pero se integra estrictamente a él.

FUNCIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Tiene dos funciones: la sensitiva y la motora. La función sensitiva tiene una gran población de receptores,
que corresponde a la función estomatognática (conocimiento de la boca), que lleva informaciones al sistema
nervioso, el cual puede integrarlas, determinando la estomatostesia (sensación global de la boca) y podrá dar
inicio a respuestas reflejas. La función motora tiene participación de la mandíbula y corresponde a las funciones
estomatopónicas (Tabla 1).

Tabla 1. Funciones del sistema estomatognático

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

ESTRUTURAS DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Los tejidos y órganos son parte de este sistema, como los músculos, huesos, dientes, articulaciones,
glándulas, mucosas y el aporte neuro-vascular correspondiente. Se clasifican habitualmente en dos grupos:
estructuras estáticas o pasivas y estructuras dinámicas o activas (Tabla 2).

Tabla 2. Estructuras del sistema estomatognático.

Estructuras estáticas o pasivas

Son los constituyentes del esqueleto óseo, como la propia mandíbula, hioides, columna vertebral cervi-
cal, maxilar y la base del cráneo, relacionados entre sí por articulaciones, como ATM articulación temporoman-
dibular doble bilateral móvil, además de otras menores de la columna vertebral.
Los dientes participan por la superficie oclusal y el ligamento periodontal. Tendones, ligamentos, aponeu-
rosis y otra de origen colagenósica además de la mucosa oral, también pertenecen a este grupo. Estos componentes
no gastan energía adicional para realizar su función estomatognática específica.

Estructuras dinámicas o activa

Se refiere a las formaciones que para llevar a cabo su función estomatognática, es necesario gastar
energía bajo la forma de Adenosin Trifosfato (ATP). Representada por la unidad neuromuscular que moviliza las
partes estáticas más susceptible de ser movilizadas como la mandíbula y el hioides.
El sistema estomatognático integra sus funciones a través del sistema nervioso, fundamental en cualquier
función oral más aún cuando el sistema nervioso central integra el funcionamiento estomatognático a diversos
niveles, especialmente al nivel de formación reticular del mesencéfalo, puente y bulbo. Es un sistema con
características propias que tienen una unidad morfo-funcional localizada centralmente en la cavidad oral.

71
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Hace algún tiempo, se denominaba al sistema estomatognático como sistema masticador, por ser esta la
más destacada de las funciones de la boca. Después de las investigaciones sobre el funcionamiento mandibular,
queda claro que su participación es más bien amplia y también más compleja, ya que los movimientos de la
mandíbula son únicos por la articulación doble temporomandibular, que da las características (y limitaciones) a
la cinética mandibular; además, la actividad tónica y fásica de los músculos masticatorios y los contactos entre las
piezas dentarias dan a la mandíbula propiedades que deben ser estimadas en conjunto y en particular, en cada
función estomatognática.
El sistema estomatognático bajo el punto de vista funcional está constituido por cuatro elementos
primarios como son presentados en el Cuadro 1.

Estos elementos deben funcionar por separado, de acuerdo a sus propiedades funcionales y sus sistemas
específicos de control, pero se requiere de una interrelación armoniosa entre ellos, lo que finalmente lleva al
equilibrio del sistema. Esta es la homeostasis estomatognática, que tiene una alta eficiencia y que puede ser
denominada de suficiencia estomatognática, que cuando se altera se produce la insuficiencia estomatognática
que puede ser evaluada en cualquiera de las funciones del sistema, pero tiene que ser estudiada, en particular, en
la masticación.

CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Se analiza separadamente cada uno de los elementos funcionales, componentes del sistema
estomatognático.

Fisiología de la articulación temporomandibular

Se debe recordar que la mandíbula es el único hueso móvil del cráneo, unido a la base craniana a través
de una articulación doble bilateral, que se mueve sinérgicamente. Esta es una característica peculiar de la articulación
temporomandibular, que debe ser considerada en la evaluación funcional de la articulación. Se clasifica como una
“diartrosis sinovial bicondílea compleja”, teniendo, así, amplios movimientos, sincronizado entre las dos
articulaciones.
Entre las superficies articulares, se forma un plano de deslizamiento de los cóndilos. Los cóndilos son
eminencias óseas elipsoideas, cuyo eje mayor se dirige hacia atrás y hacia adentro, de modo que estos ejes, al
ampliarse, se entrecruzan en el occipital posterior, conectándose a la mandíbula por un segmento estrecho, el
cuello. La cavidad glenoidea o condilar es una profunda depresión cóncava en las direcciones antero-posterior y
lateral. Entre las superficies articulares, se interpone un disco interarticular (o menisco), que facilita la articulación
amplificando el contacto de las superficies articulares, mandibular y temporal, cuyo eje mayor tiene la misma
dirección que el cóndilo ( hacia atrás y hacia adentro). Siendo una diartrosis, tiene una cápsula articular fibrosa

72
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

fina y resistente, incluyendo tres ligamentos (lateral, esfenomandibular y estilomandibular), que tienen
importantes propioreceptores mecánicos (Figura 1).

a b

Figura 1. Ligamentos de la articulación temporomandibular: a - ligamento esfenomandibular; b - ligamento


lateral (temporo-mandibular); c - ligamento estilomandibular.

Las estructuras articulares limitan el rango de movimiento del cóndilo, al mismo tiempo en que proporciona
la firmeza y elasticidad. Existe una articulación sinovial en la parte posterior de la articulación que lubrica las
superficies articulares.
La articulación temporomandibular no soporta fuerzas, procurando mantener la mandíbula en una
posición que se cuelga en la articulación.
Los movimientos de la mandíbula son determinados por el movimiento, por deslizamiento del cóndilo
dentro de la cavidad condilar. Estos movimientos de los cóndilos varían según las características de la articulación
temporomandibular, esto es, según su conformación anatómica predominante. En la fisiología comparada, se
considera:
- Los herbívoros o rumiantes, como el ganado vacuno y ovino, tienen una cavidad condilar ancha y plana, que
permite los movimientos de deslizamiento lateral del cóndilo, facilitándose su alimentación con hierba
(rumiantes);
- Los carnívoros, como el gato, el perro, y el león, presentan la cavidad condilar profunda y el cóndilo está
“atascado” dentro de ella, que determina la ausencia de movimientos laterales, pero sí la rotación del cóndilo
facilitando el corte y la separación de la carne masticada, porque las articulaciones temporomandibulares
funcionan como bisagras;
- En los roedores, como el conejo y el ratón, la cavidad condilar se presenta alargada, estrecha y orientada
preferentemente en dirección antero-posterior. Estos cóndilos se deslizan también en la dirección
anteroposterior, con rotación limitada y prácticamente sin deslizamiento lateral;
- La especie humana combina los tres tipos anteriores, siendo una cavidad condilar relativamente profunda,
discretamente bastante amplia en dirección lateral y antero-posterior. Estas características morfológicas otorgan
a la articulación temporomandibular humana propiedades funcionales mayores que permiten una alimentación
omnívora al presentar eficiencia de rotación condilar y más limitado deslizamiento lateral y antero-posterior.

73
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Cabe señalar que las características morfofuncionales de la articulación temporomandibular humana


solo se define alrededor de los 7 y 10 años de edad.

Movimientos articulares temporomandibulares


La articulación temporomandibular humana tiene dos tipos principales de movimiento: traslación y
rotación. El movimiento de traslación representa un cierto deslizamiento condilar, siguiendo los respectivos
planos de la cavidad. Se diferencian dos tipos de movimientos de traslación: lateral y antero-posterior.

Movimientos de traslación lateral o articulación lateral


El desplazamiento lateral del cóndilo es acompañado por el disco inter-articulador a lo largo de la cavidad
condilar. Este tipo de movimiento es producido fundamentalmente por la contracción del músculo pterigoideo
lateral (o externo), durante la abertura de la boca y el cierre de boca, por la contracción del temporal y pterigoideo
lateral.

Movimientos de traslación antero-posterior


El cóndilo sigue planos en ángulo, muy definidos al roer, determinado por la contracción del temporal
posterior u horizontal en el cierre bucal; en la abertura, por el pterigoideo lateral.

Movimientos de rotación
El cóndilo gira en la parte inferior de la articulación, por debajo del disco, alrededor de un eje de rotación
en el centro del cóndilo y cuello. En la abertura de la boca, por contracción de los músculos supra-hioideos que
provocan la rotación del cóndilo para adelante y en el cierre, por los músculos elevadores, especialmente el
temporal anterior que hace que el cóndilo vaya para atrás.

Movimientos circunvalares
Recientemente se descrito, que el cóndilo giraría alrededor de su propio eje vertical como un trompo. Su
papel fisiológico es desconocido.
Estas translocaciones básicas del cóndilo en la cavidad condilar permiten los desplazamientos de la
mandíbula que son analizados en conjunto con los músculos mandibulares.
Se debe señalar que el funcionamiento de las articulaciones temporo-mandibulares es sincrónica, de
manera que la función bilateral es armónica, trabajando como unidad. Por otro lado, la fisiología
temporomandibular está estrechamente relacionada a la función neuromuscular mandibular, a la función oclusal
y periodontal, tanto en los movimientos vacíos como en los de fricción.

FISIOLOGÍA Y FUNCIÓN DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR ESTOMATOGNÁTICO

Se trata de un conjunto de músculos esqueléticos, cuya función depende directamente de la acción


motora del sistema nervioso central, entre los cuales los fundamentales son los músculos mandibulares,
particularmente los elevadores.
Los músculos del sistema estomatognático (Figuras 1 a 5) presentan aspectos funcionales diversos, según
el tipo de músculo, su localización anatómica y en especial su inervación, dado que el músculo esquelético en
cuanto a sus propiedades metabólicas y fisiológicas, puede ser adaptado o diferenciado por acción del nervio que

74
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

lo inerva (Tablas de 3I a 3VI, y Cuadro 2). El nervio otorga las características fisiológicas del músculo, porque
experimentalmente, siendo retirada la inervación eferente del músculo, por ese único hecho se presentaría
hipertrofia o atrofia por reducción de la masa contráctil y sarcoplasmática; luego a ser re-inervado, pero con otro
nervio que anteriormente hacía sinapsis con una variedad diferente de músculo, se observó algún tiempo después
que el músculo presenta signos definidos de recuperación en cuanto a la masa y a la capacidad contráctil, así
como su propiedad metabólica, pero ahora presenta las características del músculo que ese nervio inervaba
anteriormente. Esto definitivamente indica que las propiedades del músculo son neurodependientes, factor
relevante para la evaluación y terapia fonoaudiológica.
No se sabe a precisión la naturaleza del fenómeno, pero sin duda sería dependiente de los
neurotransmisores liberados en la unión neuromuscular, que se une a receptores específicos postsinápticos.
Además de los factores de neurotransmisión fundamentales, tales como la acetilcolina, que, uniéndose a
receptores específicos da lugar al potencial post-sináptico excitatorio, actuarían factores miotróficos
específicos, entre ellos, ha sido identificada la miotrofina, o el factor miotrófico nervioso, de naturaleza
orgánica, que en la actualidad tiende a confundirse bajo algunos aspectos, con los factores de crecimiento
(GF), probablemente neurales o NGF, que actúan específicamente sobre el músculo, determinándose sus
peculiaridades funcionales.

Músculos elevadores de la mandíbula


La función principal de este grupo muscular es elevar la mandíbula, así mismo ellos también actúan en
otros movimientos (Figura 2 y Tabla 3I).

f
e d
g b
c

Figura 2. Músculos de la mandíbula y facial: a - músculo temporal; b - músculo masetero; c - músculo


buccinador;
d - músculo cigomático mayor; e - músculo cigomático menor; f - músculo elevador del labio superior;
g - músculo orbicular de los labios; h - músculo mentoniano.

Esos músculos, al elevar la mandíbula, levanta la cara llevando la cabeza para atrás, integrándose
funcionalmente a los músculos antigravitatórios.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tabla 3-1. Músculos Mandibulares


Función: Descienden la mandíbula, la elevan, lateralizan la mandíbula y la sitúan en sentido anteroposterior.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Temporal
El músculo temporal levanta la mandíbula en contracción y la baja en relajación. Sus fibras anteriores se
contraen en la abertura máxima de la mandíbula y los posteriores se contraen en la retracción de la mandíbula.
Actúa en el desplazamiento vertical. Es fundamental en la rotación del cóndilo y en la determinación de la postura
de la mandíbula.

Masetero
Cuando se contrae, eleva la mandíbula. Contribuye en la proyección anterior y lateralización de la
mandíbula.

Pterigoideo medial
Además de elevar a la mandíbula actúa en conjunto con el masetero en la protrusión y lateralización de
la mandíbula. Se localiza paralelamente al masetero.

Esfenomandibular
Su función es semejante al temporal.

Músculos depresores de la mandíbula (Tabla 3I)


La función principal de este grupo es bajar la mandíbula pero también ejercen otras funciones.

Pterigoideo lateral
Es el principal depresor de la mandíbula. Es un músculo de mayor importancia, ya que tiene la función de
modulador, lo que permite o no, cualquier función condilar.
Determina la proyección de la mandíbula hacia adelante y movimientos de lateralidad cuando ocurre la
contracción unilateral, del lado activo y relajación contralateral del lado pasivo.
Además de tener la función de protruir y lateralizar la mandíbula, también es responsable de la estabilidad
de la ATM en movimientos como mordida y la lateralización de la mandíbula. La estabilización articular, además de
determinar un punto de apoyo para el movimiento en curso, representa una guía en el componente articular.
El músculo pterigoideo lateral, al contraerse, actúa en la depresión de la mandíbula conjuntamente con
los músculos depresores, y trabaja también en la elevación de la mandíbula con los músculos elevadores ya
descritos anteriormente.

Músculos infra-hioideos (Tabla 3II)

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Músculos supra-hioideos (Tabla 3I e Figura 3)


Se localizan en la región superior al hueso hioides.

a
b
c d
e
f
g
h

i j

Figura 3: Músculos supra e infra hioideos: a - músculo digástrico vientre anterior; b - músculo milohioideo; c-
músculo estilohioideo; d - músculo digástrico vientre posterior; e - músculo tirohioideo; f – músculo
omohioideo; g- músculo esternohioideo; h – músculo esternocleidomastoideo; i - músculos escalenos; j -
músculo trapecio; k – hueso hioides.

Digástrico (vientre anterior)


Actúa en el descenso de la mandíbula y contribuye en la retropulsión mandibular. Al abrir la boca, el
pterigoideo lateral inicia el movimiento y el digástrico lo sigue.

Digástrico (vientre posterior)


Contribuye en la retropulsión de la mandíbula.

Milohioideo
Tiene una función importante en la deglución al llevar al hioides hacia arriba en dirección de la mandíbula.
Cuando el hueso hioides está fijo, el milohioideo actúa en el descenso de la mandíbula.

Estilo-hioideo
En la contracción, el músculo estilohioideo eleva al hioides e indirectamente eleva a la laringe hacia arriba
y hacia atrás. En la relajación ocurre el movimiento contrario.

Geniohioideo
Cuando el hueso hioides esta fijo, el músculo genihioideo se contrae, baja la mandíbula y lo eleva hacia
atrás. En la relajación ocurre el movimiento contrario.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Cuando la boca está cerrada y ocurre la contracción del músculo genihioideo, el hueso hioides es llevado
hacia arriba reduce el piso de la boca y facilita la deglución. Actúa también como retropulsor de la mandíbula.

Músculos Faciales (Tabla 3III y Figuras 2 y 4)


Se localizan en la región más superficial de la cara y participan de la función estomatognática, especialmente
en la función de la mímica facial.

Buccinador
Comprime las mejillas, labios y jala la comisura labial. Es esencial su participación en las funciones de
succión, masticación y beso. En la función de masticación, la contracción del músculo buccinador ayuda a retirar
el bolo alimenticio de la región vestibular y lo coloca en la superficie oclusal. También ofrece mayor resistencia
vestibular.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

e
c d
f
g

j i h
k

Figura 4. Músculos de la cara: a- músculo frontal. b- músculo orbicular de los ojos. c- músculo elevador del
labio superior. d- músculo cigomático menor. e- músculo cigomático mayor .f- músculo buccinador. g-
músculo risorio. h- músculo depresor del ángulo de la boca. i- músculo depresor del labio inferior. j-músculo
mentoniano. k- músculo platisma.

Músculos de la Lengua (Figura 5 y Tabla 3IV)

m
a
l c
b
k
d e
j
g f

i
h

Figura 5. Músculos de la lengua: a- músculo constrictor superior de la faringe. b- músculo estilogloso. c-


ligamento estilohioideo. d- músculo estilohioideo. e- músculo estilofaríngeo. f- músculo constrictor medio de
la faringe. g- músculo hiogloso. h- hueso hioides. i- músculo geniohioideo. j-músculo geniogloso. k- músculo
longitudinal inferior. l- músculo palatogloso. m- músculo digástrico vientre posterior.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

81
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Orbicular de los labios


Realiza la función de cerrar y de proyectar los labios hacia adelante. Se observa fundamental participación
en la succión, beso, sonrisa o risa.

Cigomático mayor
Su participación es importante en las funciones estomatognáticas. Lleva la comisura labial hacia arriba y
hacia fuera.

Cigomático menor
Su participación también es importante en las funciones estomatognáticas. Jala la comisura labial y el
labio superior hacia arriba y hacia fuera.

Músculos Palatinos (Tabla 3V)

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Músculos Faríngeos (Tabela 3VI)

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Superficie y Presiones Oclusales

Se define oclusión dentaria a la posición de las arcadas dentarias y las fuerzas que se determinan entre los
dientes (inter-oclusales) al entrar en contacto por elevación de la mandíbula. Se considera además la oclusión ideal
como la situación armónica de todo el sistema estomatognático, cuando los dientes se oponen, pero existe una
perfecta adaptación con carácter estable entre las superficies oclusales. Se espera, como requisito para la oclusión
ideal los ítems descritos en la Cuadro 3. Estos requisitos deberán ocurrir en condiciones fisiológicas y también
cuando haya integridad morfofuncional de los componentes estomatognáticos.

Superficie Oclusal
Una parte del área oclusal dentaria morfológica interviene en la función oclusal, por ejemplo, en la
masticación porque constituye una superficie triturante o cortante. Esto es llamada área oclusal funcional que es
considerado en condiciones normales, como la presencia de todos los elementos dentarios. Es de 48,4 mm² y
corresponde aproximadamente al 10% del área oclusal anatómica (alrededor de 480 mm ²).

Fuerza Aplicada sobre la Superficie Oclusal


Se determina la fuerza que se aplica sobre los dientes a través de dinamómetros electrónicos. Se puede
registrar valores variables que pueden llegar a 90 kg a nivel de molares debido a la acción de los músculos
elevadores que ejerce su fuerza preferentemente cerca al ángulo de la mandíbula. Esto ocurre por la distribución
de fuerzas de acuerdo a los principios biofísicos analizados en relación a la fisiología de los músculos
estomatognáticos. Por lo tanto, las fuerzas que se aplican en las partes anteriores de la mandíbula son de magnitud
menor. Se podría decir que la mayor fuerza sería ejercida sobre los molares y la menor sobre los incisivos. Por
otro lado, la fuerza ejercida varía con el tipo de alimento de cada individuo o de grupos de individuos. Por
ejemplo, en los esquimales, debido a los hábitos alimentarios, la fuerza masticatoria puede llegar hasta 150 kg.
Analizando una situación individual, se observó la existencia de una relación proporcional entre la fuerza
intercuspideana y la superficie de la raíz dentaria. Es importante recordar que los molares tienen superficie de la
raíz mayor y también reciben alta resistencia. La relación entre la fuerza aplicada y el umbral de los presoreceptores
periradiculares. Estos receptores están localizados en las fibras periodontales alrededor de la raíz del diente.
Cuando el diente recibe una fuerza mecánica, se estimulan los presoreceptores periradiculares por el estiramiento
obtenido de las fibras periodontales. Estas serían los receptores del botón terminal. Esta estimulación provoca en
84
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

la primera fase, la fuerza contráctil elevadora y después la inhibición refleja de la actividad de los mismos músculos
elevadores de la mandíbula, de modo que la fuerza masticatoria máxima indica el nivel de excitación máximo de
los receptores periodontales.

Presión ejercida sobre los dientes


La presión que reciben los dientes, se debe a la fuerza aplicada, distribuida de acuerdo con el área oclusal
funcional. La presión inter-oclusal determinada es:

F Presión Oclusal
P= Fuerza aplicada a la oclusión
A Área oclusal

La presión tiene relaçión directa con la fuerza aplicada, y relación inversa con el área oclusal. Al aplicar la
misma fuerza en los molares y pre-molares, se observa que la presión en los molares es menor por poseer un área
oclusal mayor en relación a los premolares.
Al aplicar una pequeña fuerza, en dientes con área oclusal menor, como los incisivos, la presión será
mayor; por ejemplo, 20kg aplicados sobre el incisivo produce presión igual o superior a 90 kg sobre un molar.
Vea en la Figura 6 y Tabla 4.

Arcada superior Arcada inferior

Molares
molares

Canino
Pre-molares
Pre-molares
Incisivos

Centrales laterales

Figura 6. Arcada superior e inferior y los respectivos elementos dentarios.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tabla 4. Relación de la presión ejercida en la masticación sobre los dientes.

Pré-molar à ideal para la trituración à F e A à hay un equilíbrio à por esta razón pasa más tiempo por esta área triturando.

SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA ESTOMATOGNÁTICA

Introducción
La boca es caracterizada por poseer una amplia población de receptores que pueden captar una diversidad de
dimensiones físicas, que se diferencian entre sí por su cualidad u origen de la fuente productora del estímulo.
Bajo el punto de vista cualitativo, las señales de excitación pueden ser de origen externo o interno (Tabla 5) y
físicos o químicos (Tabla 6).

Tabla 5. Origen de las señales excitatorias.

86
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Tabla 6. Señales excitadores.

El grupo de los propioceptores, es decir, de receptores que pueden captar la función propia o específica de
un determinado tejido u órgano, se refiere a mecanoreceptores, detectando señales físicas generadas en la propia
función del soma (esqueleto cutáneo-hueso muscular), como es el caso de la contracción muscular o de la posición
de un cierto segmento óseo. El sistema estomatognático posee elementos constituyentes que comprenden el
soma, razón por la cual la función somática estomatognática es recibida por receptores específicos que generalmente
son llamados propioceptores estomatognáticos, de gran relevancia fisiológica y patofisiológica.

Tipos de Receptores Estomatognáticos


Las estructuras estomatognáticas que exiben receptores específicos ayudan a determinar a respectiva
sensación, que el sistema nervioso identifica como estomatostesia, o simplemente sensibilidad oral, que puede
ser reconocida cuando hay perdida, como es el caso de la anestesia local o regional. El propioceptor oral se
caracteriza como es descrito en el cuadro 4. Estos receptores se presentan en la Tabla 7, y se incluyen las señales
físicas capaces de excitar los propioceptores.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Tabla 7. Propioceptores estomatognáticos.

Sensibilidad Propioceptiva de la Boca


El sistema estomatognático constituido por diversas estructuras, pero destacándose el nervio y el
músculo, poseen al mismo tiempo, una rica inervación que le permite desarrollar la estructurada sensibilidad
propioceptiva. Existen receptores integrantes del esqueleto estomatognático que facilitan la captación del nivel
funcional del sistema, como ocurre en la articulación temporomandibular, en el ligamento periodontal, en el
sistema músculo-tendinoso y en la misma mucosa oral. Estos receptores capturan diversos parámetros funcionales
del sistema como factores mecánicos, en particular, tales como el toque, presión, tracción, distensión,
deformación, vibración, tensión, etc; que sensibilizan los receptores específicos, generalmente de alta excitabilidad,
ya que se caracterizan por tener un umbral bajo, de adaptación variable, y constituir el inicio de vías aferentes
sensitivas. Los receptores de umbral alto, en general, se comportan como nociceptores, que en el caso de la boca,
son particularmente desarrollados.
El objetivo de esta sensibilidad propioceptiva estomatognática, sería determinar la sensación específica
correspondiente, como modificaciones de la posición del cóndilo mandibular, es decir, estomatognosia del sistema
estomatognático (el conocimiento del sistema), que es determinada por sinapsis establecidas en el tálamo basal.
El conjunto de estímulos sensitivos provenientes de la boca, específica la sensación estomatostésica general, es
decir, la sensación global de la boca.
Por otro lado, los mecanismos propioceptivos estomatognáticos son factores decisivos en el control de
la función estomatognática, guiando al sistema nervioso central a fin de alcanzar un nivel funcional adecuado de
acuerdo con el propósito fisiológico.

Sensibilidad Propioceptiva de la Articulación Temporomandibular


En cada articulación temporomandibular existe una densa población de mecanorreceptores encapsulados,
en la mayor parte no existe ninguna co-relación anatomo- funcional. Estos responden a variaciones de la tensión

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

de las diferentes partes de la cápsula articular. Los mecanorreceptores controlan y cordinan los reflejos de los
músculos que funcionan sobre la articulación temporomandibular, como ocurre similarmente en otras partes
del cuerpo.
Investigaciones relativamente recientes muestran que los mecanorreceptores de la ATM son los principales
contribuyentes de la percepción y determinación de la posición de la mandíbula durante la postura corporal; de
la dirección y velocidad de los movimientos de la mandíbula durante las funciones estomatognáticas habituales,
el que antes era atribuido a los propioceptores de los músculos. Hasta la discriminación del trabajo de objetos
interpuestos entre los dientes sería prácticamente una clara función de los receptores de la articulación
temporomandibular. Cuando hay maloclusión severa, se producen modificaciones en la articulación que va a
interrumpir el funcionamiento de los mecanorreceptores articulares.

Clasificación de Greenfield y Wyke de los Propioceptores Articulares


Según Greenfield y Wyke, existirían cuatro tipos funcionales diferentes de receptores en la articulación
temporomandibular como puede ser observado en la Tabla 8. Las aferencias originadas en los cuatro tipos de
receptores de la ATM solamente son transmitidas por los nervios articulares de origen trigeminal (aurículo-
temporal, masetero y nervios temporales profundos).

Tabla 8. Receptores de la ATM.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

REFERÊNCIAS
1. Aprile H, Figun ME, Garino RR. Anatomia odontológica orocervicofacial. Buenos Aires: El Ateneo; 1975.
2. Avery JK. Essentials of oral histology and embryology a clinical approach. St Louis: Mosby Year Book; 1992. p.
153-63.
3. Bateman HE, Manson RM. Applied anatomy and physiology of the speech and hearing mechanism. Springfield
IL: Charles C. Thomas; 1984.
4. Douglas CR. Patofisiologia Oral. São Paulo: Robe; 1998.
5. Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. Robe; 2002.
6. Douglas CR. Fisiologia aplicada à fonoaudiologia. 2ª ed. Robe; 2006.
7. Jenkins NG. The physiology and biochemistry of the mouth. 4th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications;
1978.
8. Kapetansky DI. Cleft lip, nose, and palate reconstruction. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1987.
9. König Júnior B. Morfologia funcional da ATM. In: Barros JJ, Rode SM. Tratamento das disfunções
craniomandibulares ATM. São Paulo: Santos; 1995.
10. Langley MB, Lombardino LJ. Neurodevelopmental strategies for managing communication disorders in children
with severe motor dysfunction. Austin TX: Pro-Ed; 1991.
11. Manns A, Diaz G. Sistema estomatognático. Santiago de Chile; 1983.
12. Mc Minn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Color atlas of head and neck anatomy. London: Mosby-Wolfe; 1994.
13. Moore KL. The developing human. Philadelphia, PA: WB Saundres; 1988.
14. Netter FH. The CIBA collection of medical illustrations. Vol. 1. Nervous system. Part I. Anatomy and physiology.
West Caldwell, NJ: CIBA Pharmaceutical Company; 1983.
15. Sessle BJ, Hannam AG. Mastication and Swallowing. Toronto-Buffalo: University of Toronto Press; 1976.
16. Shprintzen RJ, Bardah J. Cleft palate speech management. St. Louis: MO CV Mosby; 1995.
17. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomia humana. Barcelona: Salvat; 1967.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 4

FISIOLOGÍA DE LOS MOVIMIENTOS


MANDIBULARES

Hilton Justino da Silva


Daniele Andrade da Cunha
Renata Andrade da Cunha

91
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

INTRODUCCIÓN

El propósito de este capítulo es describir la participación de la musculatura en las posibilidades de los movimientos
mandíbulares. Así, se describe la relajación y contracción de cada músculo en los diversos movimientos.
Desde la posición de reposo (la relación céntrica y oclusión céntrica) se consideran cinco movimientos
de mandíbula. Siendo considerados los movimientos externos: la apertura, el empuje, la intrusión de centrífuga
lateral y retrusión.
Cada viaje requiere un movimiento de retorno a la posición de reposo (relación céntrica y oclusión
céntrica). Los movimientos de retorno se consideran: alta, retropulsión, lateralidad centrípeta de extrusión y
protuberancia. El movimiento 11 se llama circunducción que en realidad es donde el movimiento de masticar
la suma de los diez movimientos mencionados anteriormente.
En la Tabla 1 y Figura 1 son pares de movimientos relacionados.

Figura 1. Los movimientos mandibulares en parejas. Apertura y Elevación (A y B); Propulsión y Retropulsión (C
y D); Lateralidad centrífuga y Lateralidad centrípeta (E y F), Intrusión y Extrusión (G y H); Retrusión y
Protrusión (I y J).

92
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Movimiento de Apertura
A partir de la posición de reposo el movimiento de apertura se lleva a cabo en dos etapas. En la 1ª se
produce la rotación del cóndilo posibilitando una pequeña abertura; en la 2ª ocurre la abertura total.
En la Tabla 2 se describen los músculos que actúan sobre cada uno de estos movimientos y se ilustra en
la Figura 2 la acción de cada músculo.

Figura 2. Acción de la musculatura en el movimiento de apertura en la 1ª etapa (pequeña abertura en A, B, C, D


y E) y en la 2ª etapa (apertura máxima F).

Tabla 2. Acción muscular durante la apertura en la 1ª etapa (abertura pequeña) y en la 2ª etapa (abertura
máxima).

93
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimiento de Elevación
Estando cerrado el proceso de abertura de la mandíbula se llevará a cabo el camino alrededor de la
abertura y esto ocurrirá también en dos etapas. En la Tabla 3 se describen los músculos que actúan sobre cada
uno de estos movimientos. En Figura 3 se ilustra la acción de cada músculo.

Tabla 3. Acción de los músculos en el movimiento de elevación en la 1a etapa y en la 2a etapa.

Figura 3. Acción de la musculatura en el movimiento de elevación en la 1a etapa (A,B y C) y en la 2a etapa (D y F).

94
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Movimiento de Propulsión
Desde la posición de reposo de la mandíbula, se proyecta hacia adelante. Para que este movimiento se
produzca es necesario que la mandíbula supere al engranaje dental, lo que es necesario un movimiento de
pequeña abertura. En la Tabla 4 se describe la musculatura que actúa en este movimiento. En la Figura 4 se ilustra
la acción de cada músculo.

Tabla 4. Acción muscular en el movimiento de propulsión en la 1 ª y 2 a etapa.

Figura 4. Acción muscular en el movimiento de propulsión en la 1a etapa (A, B y C) y en la 2a etapa (D, E y F).

95
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimiento Retropulsión
Después de completar el movimiento de propulsión, la mandíbula volverá a su posición de reposo. El
movimiento también se produce en dos etapas como se describe en la Tabla 5 y se muestra en la Figura 5.

Tabla 5. Acción de la musculatura en el movimiento de retropulsión en la 1ª y 2ª etapa.

Figura 5. Acción de la musculatura en el movimiento de retropulsión en la 1ª etapa (A, B) y en la 2ª etapa (C, D,


E y F).

96
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Movimiento de Lateralidad Centrífuga


La mandíbula se mueve hacia un lado. El movimiento de pequeña abertura que se requiere en la 1a
etapa para que la mandíbula gane al engranaje dental y permita el movimiento lateral a un lado. Para la
descripción será considerado el movimiento de lateralidad de la mandíbula hacia el lado derecho, descritos en
la Tabla 6 y la Figura 6.

Tabla 6. Acción muscular en el movimiento de lateralidad centrífuga derecha en la 1ª y 2ª etapa.

Figura 6. Acción de la musculatura en el movimiento de lateralidad centrífuga derecha en la 1a etapa (A y B) y


en la 2a etapa (C, D y E).
97
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimiento de lateralidad centrípeta


La mandíbula retorna después del movimiento de lateralidad a la posición de reposo. La lateralidad centrípeta
también se produce en dos momentos, siendo la 1ª etapa el movimiento de retorno propiamente dicho y la 2ª etapa
movimiento de elevación de la mandíbula. El movimiento se muestra en la Tabla 7 y Figura 7.

Tabla 7. Acción muscular en el movimiento de lateralidad centrípeta izquierda en la 1ª y 2ª etapa.

Figura 7. Acción muscular en el movimiento de lateralidad centrípeta en la 1ª etapa (A, B y C) y en la 2ª etapa (D y F).

98
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Movimiento de intrusión
Movimiento caracterizado por la Máxima Actividad Voluntaria de Resistencia (MAVR) de los músculos
elevadores de la mandíbula que produce un apretamiento dentario. En la Figura 8 están ilustrados los movimientos
de los músculos masetero (haz profundo) y temporal (haz medio).

Figura 8. Movimiento de intrusión con la acción del haz profundo del músculo masetero y del haz medio del
músculo temporal.

Movimiento de extrusión
Movimiento de retorno del movimiento de intrusión donde se observa un ligero relajamiento del músculo
masetero, en sus haces profundo y medio. En la Figura 9 se muestra el movimiento.

Figura 9. Movimiento de extrusión con una ligera relajación del haz profundo del masetero y haz medio del
temporal.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Movimiento de retrusión
Desde la posición de reposo de la mandíbula se dirige hacia atrás por la acción del músculo temporal, haz
posterior. Los músculos implicados en el movimiento de descenso en la 1 a etapa (Figuras 2 A, B y C) actúan para
que la mandíbula gane al engranaje dental. En la Figura 10 se ilustran los músculos implicados en el descenso y
retrusión propiamente dicha de la mandíbula.

Figura 10. Los músculos implicados en el movimiento de retrusión (temporal) y en el descenso en la 1ª etapa
(Tabla 2).

Movimiento de protrusión
Movimiento de retorno del movimiento de retrusión con la culminación de las fuerzas de ese movimiento.
En la Figura 11 se ilustra el movimiento de protrusión con la acción del haz anterior y medio del temporal.

Figura 11. Acción del músculo temporal en el movimiento de protrusión.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Movimiento de circunducción
Movimiento caracterizado por la suma de cinco pares de movimientos de la mandíbula. La suma de los
movimientos ya descritos, constituye la masticación en sus diversas posibilidades.

CONSIDERACIONES FINALES

Este capítulo ha intentado facilitar mediante la ilustración la comprensión de las posibilidades de los
movimientos de la mandíbula tan bien descritos por Figún y Garino.
Se espera que contribuya a la comprensión de la acción de la musculatura en cada movimiento. La
comprensión de la fisiología puede facilitar el razonamiento clínico y de investigación que estos movimientos
posibiliten. Los estudios con la Electrognatografía han demostrado cómo la Motricidad Orofacial puede enriquecer
el material presentado aquí.

REFERENCIAS

1. Figún ME, Garino RR. Anatomia odontológica funcional e aplicada. Trad. Eduardo Grossmann. Porto Alegre:
Artmed, 2003. 532 páginas.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 5

FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO


ESQUELÉTICO Y DEL EJERCICIO APLICADO A LA
MOTRICIDAD OROFACIAL

Giédre Berretin-Felix
Eliene Silva Araújo

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

La Motricidad Orofacial representa una de las áreas de actuación del fonoaudiólogo, cuyo trabajo se
enfoca en el sistema estomatognático, que es un conjunto de estructuras que realizan funciones comunes,
teniendo como característica básica la participación de la mandíbula. Vale resaltar que, además de las estructuras
óseas, dentales, vasculares, linfáticas y articulares (articulación temporomandibular), el sistema
estomatognático está compuesto por diferentes grupos musculares (músculos de la masticación, de la
expresión facial, supra e infrahioideos, de la lengua, del paladar blando y de la faringe).
Los objetivos relacionados con esta área de actuación se centra en el equilibrio funcional de los diferentes
grupos musculares relacionados al sistema estomatognático, de acuerdo con sus posibilidades estructurales, con
el objetivo de prevenir, habilitar o rehabilitar las funciones orales de respiración, succión, masticación, deglución
y de habla, presentes en las alteraciones neurológicas, músculo-esquelético o mixta, adquirida o congénita,
independientemente de la clase etaria del sujeto.
Para que estos objetivos sean alcanzados de manera satisfactoria, es necesario entender los conceptos
anatomofisiológicos del músculo esquelético, de los mecanismos de contracción muscular y del ejercicio muscular,
así como aplicar estos conceptos a la práctica clínica.

Anatomía y fisiología del Músculo Esquelético


Los músculos que constituyen el sistema estomatognático son de tipo esquelético, que presentan control
voluntario y reciben ese nombre porque se insertan principalmente al sistema esquelético.
Se componen de fascículos musculares, o sea, un grupo de fibras musculares se ilustra en la Figura 1. La
fibra, a su vez, es un conjunto de miofibrillas que están rodeadas por una membrana llamada sarcolema y en
contacto con un líquido (sarcoplasma). En el sarcoplasma se encuentra el retículo sarcoplásmico, una cubierta
tubular segmentada alrededor de cada miofibrilla.

muscle
muscle fibers

myofibril T tubuke

myofilaments

sarcomere

Figura 1. Representación de la formación del músculo esquelético.


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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Las miofibrillas son constituidas por filamentos menores, siendo las proteínas actina y miosina las
principales. En un análisis microscópico de la miofibrilla (Figuras 2 y 3), se nota que los filamentos de actina y
miosina se disponen de modo que forman pliegues claros y oscuros alternadamente. Conteniendo filamentos de
miosina, bien como las extremidades de los filamentos de actina.

Figura 2. Representación microscópica del tejido muscular.

El disco Z es otra estructura microscópica del músculo esquelético, formado por proteínas que difieren de
la actina y de la miosina; y es aquí en donde se fijan las extremidades de los filamentos de la actina. La región
situada entre dos discos Z recibe el nombre de sarcómero y es considerado como la unidad funcional de la fibra
muscular.
La zona llamada H representa la región central de la banda A, es más clara y contiene filamentos solo de
miosina. En el centro del área se tiene una banda más oscura delgada, llamada línea M que consiste en la conexión
de los cuales constituye miosina.
El tejido muscular también presenta, en ciertas regiones, el tejido conjuntivo asociado. Hay un tejido
fibroso que envuelve todo el músculo (epimísio), otro que rodea el conjunto de fibras, es decir, los fascículos
(perimísio), además del endomísio, que rodea cada fibra muscular.
Miofibríla Membrana
(a)
citoplasmática

Tubulo transversal

Banda Disco
I Z
Cisterna terminal
do retículo
sarcoplasmático

Banda Disco
A H

Tubulo do retículo
sarcoplasmático

Banda Disco
I Z

Figura 3. Organización del tejido muscular, mostrando las bandas (pliegues), discos y zonas.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Mecanismo de la Contracción Muscular


Hay varias teorías para explicar el mecanismo de la contracción muscular, y, actualmente, la más aceptada
es la teoría de los filamentos deslizantes.
Para comprender este mecanismo, es importante considerar que la unidad motora es la unidad funcional
destinada a producir la acción muscular, siendo el conjunto formado por una célula nerviosa y todas las fibras
musculares inervadas por ella.
El tipo de unidad motora depende de la complejidad de la función realizada y la finesa de los movimientos
involucrados. Por lo tanto, los movimientos menos finos están asociados a las unidades motoras de gran tamaño,
en donde varios músculos son inervados por una sola neurona.
Los músculos que forman parte del sistema estomatognático, debido a la complejidad de las funciones
relacionadas y por la importancia de su funcionamiento correcto, presentan unidades motoras pequeñas, es
decir, una pequeña cantidad de fibras musculares son inervadas por una sola neurona.
El proceso de la contracción muscular es iniciado por la conducción de potenciales de acción que parten de las
áreas específicas del sistema nervioso central hacia los núcleos motores situados en el tronco cerebral. De estos
núcleos los potenciales de acción parten de la vía nerviosa motora hasta las terminaciones de las fibras musculares.
En presencia del potencial de acción, la neurona motora secreta, en la unión neuromuscular (punto de
contacto entre la terminación del axón de la neurona motora y la membrana de la fibra muscular), una pequeña
cantidad de sustancia neurotransmisora, llamada acetilcolina. Esta sustancia se adhiere a los receptores presentes
en la membrana de fibra muscular, abriendo los canales regulados por ella y permitiendo, así, la entrada de iones
de sodio. Este proceso resulta de la generación de un potencial de acción que se propaga a lo largo de la membrana
de fibra, promoviendo la despolarización de la misma.
El potencial de acción también se propaga dentro de las fibras musculares, y por lo tanto llega al retículo
sarcoplásmico, induciéndolo a liberar iones de calcio que se almacenan en él.
Cuando el músculo está en reposo, la molécula de troponina hace que la proteína tropomiosina se
mantenga unida a la parte activa del filamento de actina; la presencia del calcio altera esa configuración, ya que la
troponina empieza a unirse al calcio y con ello la tropomiosina se desliga de la actina, dejando libre su parte activa.
En consecuencia, se hace posible la unión de puentes de miosina en la parte activa de la actina. Como la miosina
se va uniendo, los filamentos de actina van siendo desplazados hacia el centro del sarcómero. Así, la contracción
ocurre por deslizamiento de los filamentos (Figura 4).

Figura 4. Representación del mecanismo de contracción del músculo esquelético.

106
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

La contracción muscular persiste mientras hay una gran concentración de iones de calcio. Cuando se
envía, por la bomba de calcio, de vuelta al retículo sarcoplasmático, la configuración inicial se restaura y, por lo
tanto, los sitios de unión están ocupados por la tropomiosina, y la molécula de troponina la mantiene en ese
lugar, causando el retorno de la fibra a la posición de reposo.
La presencia de adenosin trifosfato (ATP) es un requisito previo ala aparición de contracción y la relajación
muscular; su producción puede ser aeróbica (ante la presencia de oxígeno) o anaeróbica (en la ausencia de
oxígeno). Normalmente los músculos, obtienen energía por medio de la vía aeróbica, sin embargo, cuando hay
una intensa actividad muscular, el oxígeno presente no es suficiente para que el ATP continúe siendo producido
por esa vía.
La producción de ATP, a través de la vía anaeróbica, da como resultado la formación de ácido láctico, que
se acumula en los músculos, dando lugar a la sensación de dolor. Es por eso que después de hacer ejercicio físicos
vigorosos hay generalmente presencia de dolor muscular. Esto puede ocurrir, también, con los músculos del
sistema estomatognático. En los casos de disfunción temporomandibular (DTM), por ejemplo, la hiperactividad
de los músculos de la masticación, por el uso excesivo, disfuncional o consecuente de contactos prematuros de
los dientes, lleva a la isquemia, pudiendo causar dolor en estos músculos.
Todo este proceso puede dar lugar a diferentes tipos de contracción muscular: la isométrica o estática
que se caracteriza por que el músculo no es acortado, la isotónica o dinámica se caracteriza por la ocurrencia de
acortamiento y ningún cambio en la tensión muscular e isocinética, que es una combinación de características de
los anteriores, es decir, el músculo moviliza su capacidad de generación de fuerzas a través de toda la amplitud del
movimiento.
La contracción de los diferentes grupos musculares resulta dela realización de las funciones
estomatognáticas, durante las cuales, receptores específicos captan las informaciones periféricas y las envían, a
través de las fibras aferentes sensitivas, al sistema nervioso central.
Existen varios tipos de receptores, pero los más importantes del sistema estomatognático son los
propioceptores, relacionados con la postura y la Motricidad Orofacial (huso muscular, órgano tendinoso de
Golgi, receptores periodontales y articulares) y los exteroceptores, responsables de la sensibilidad
(mecanorreceptores de la mucosa, receptores gustativos y termorreceptores).
Las señales transmitidas al sistema nervioso central alcanzan niveles de conciencia en el caso de los
exteroceptores, al contrario de los propioceptores, pero ambos permiten la comparación de la acción planificada
con la ejecutada, lo que permite la realización de las correcciones y la determinación de la fuerza, la amplitud y el
ritmo de contracción, de acuerdo acada función.

Fisiología del Ejercicio


El ejercicio físico se caracteriza, principalmente, por la contracción del músculo esquelético. Es una actividad
física planificada y estructurada, con el fin de mejorar o mantener la condición física.
El uso de ejercicios incluye no solo los objetivos estéticos, de simple placer y/o profesional. Durante
mucho tiempo, desde la realización de diversos estudios de investigación, el enfoque de práctica de ejercicios se
ha centrado en las situaciones de salud. Por lo tanto, “la actividad física se ha demostrado a diario en los medios
de comunicación como una gran solución para muchas enfermedades de salud que afectan a los diversos
segmentos de la población”.
Los componentes esenciales de una prescripción de ejercicio sistematizado e individualizado para las
personas de todas las edades y habilidades son: modalidad adecuada, intensidad, duración, frecuencia y progresión
de la actividad física.
Así mismo, los programas de entrenamiento de los músculos deben seguir los principios: de sobrecarga,
especificidad, resistencia progresiva y orden de los ejercicios.

107
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Sobrecarga: El entrenamiento con peso se refiere al uso de sobrecarga, logrando el aumento de la fuerza
y del tamaño de los grupos musculares. La sobrecarga adecuada para cada individuo depende de las combinaciones
de frecuencia, intensidad, duración y especialmente del modo de ejercicio.
Especificidad: Se define como adaptaciones en los sistemas metabólicos y fisiológicos, dependiendo del
tipo de sobrecarga impuesta. La aplicación de este principio involucra ejercicios en grupos musculares opuestos
y considera la composición de las fibras musculares. Su uso promueve la adaptación de los músculos a la sobrecarga
muscular, además de la ganancia de resistencia y fuerza.
Resistencia progresiva: La resistencia aplicada a los ejercicios de sobrecarga debe ser progresiva, con la
participación de un entrenamiento gradual, es decir, se incrementa cada vez que el individuo se muestra capaz de
lograr el ejercicio de forma eficiente.
Orden de los ejercicios: Los ejercicios deben obedecer a una orden alternada e involucrar grupos musculares
distintos. La frecuencia, la intensidad y la duración de los ejercicios son factores importantes en el entrenamiento
de los músculos y también muy discutidos.
La fisiología del ejercicio explica que la intensidad del ejercicio podría ser determinado con precisión, en
base a las mediciones de captación de oxígeno, pero como para su uso es necesario de equipos sofisticados, se
utiliza la frecuencia cardiaca para clasificar el ejercicio en términos de intensidad, que no sería factible para
pequeños grupos musculares. El entrenamiento más intenso por lo general resulta en mejores resultados, sin
embargo, de la misma manera que hay una intensidad mínima para empezar a lograr resultados, puede haber un
límite máximo, a partir del cual no habrá ganancias adicionales.
La duración del ejercicio se relaciona con la intensidad, la frecuencia del entrenamiento y el nivel inicial de
aptitud. Para el ejercicio intenso o de alta frecuencia, por ejemplo, lo ideal es que el tiempo sea bajo.
En cuanto a la frecuencia de aplicación de los ejercicios todavía no hay consenso. Además de ser
dependientes de otras variables, lo que se conoce es que un entrenamiento más frecuente será beneficioso si se
realiza con una intensidad más baja.
Por lo tanto, las variables de intensidad, la duración y la frecuencia son interdependientes y permiten una
variabilidad de las formas en que los ejercicios se realizarán, por lo tanto, es necesario entender cuál es el provecho
que llevará a determinar la forma de llevarlos a cabo.

Aplicación de ejercicios en la práctica clínica


Las disfunciones del sistema estomatognático pueden estar relacionadas a alteraciones, tanto en las
estructuras anatómicas, como en la fisiología y el mecanismo de la contracción muscular. Por lo tanto, es necesario
llevar a cabo entrevistas, evaluaciones y exámenes complementarios, para que los profesionales que trabajan en
el área de Motricidad Orofacial puedan entender el caso y establecer el diagnóstico y desarrollar un tratamiento
satisfactorio. La evaluación permite también, la visualización de los límites del trabajo fonoaudiológico y la
necesidad de un tratamiento multidisciplinario.
Los exámenes complementarios no sustituyen a la evaluación clínica, a fin de utilizarlas con la posibilidad
de obtener mayores beneficios a la justificación terapéutica. La electromiografía, por ejemplo, complementa el
examen clínico y de ese modo ayuda en el diagnóstico y tratamiento de los diversos disturbios musculares, ya que
permite cuantificar la actividad muscular por la captación de los potenciales de acción, que pueden ser analizados,
tanto en relación a la amplitud y a la duración. Además, los estudios han demostrado la efectividad del uso de esa
técnica como recurso terapéutico de biofeedback.
Con el fin de desarrollar estabilidad morfofuncional delas estructuras orales , la terapia miofuncional
(TMF) se considera un método de tratamiento que puede aumentar la fuerza muscular, causar cambios en los
patrones funcionales y prevenir las alteraciones en el desarrollo craneofacial. Además de eso, en la presencia de
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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

disfunciones no relacionadas a desviaciones en la forma, la aplicación de ejercicios dirigidos a la mejora o


normalización de los aspectos de tonicidad, movilidad y motricidad orofacial, permite que la musculatura lleve a
cabo, de modo adecuado, las funciones estomatognáticas.
Con los años, el trabajo mioterápeutico ha evolucionado considerablemente. “El fonoaudiólogo no es
más aquel profesional que hace ejercicios musculares iguales en cualquier tipo de alteración”. Los ejercicios
tienen que ser específicos para cada caso, en cada alteración.
Incluso con la adquisición de mayores conocimientos, en la práctica clínica a menudo ocurren dudas en la
aplicación de ejercicios, tanto en lo que respecta al uso de calentamiento y enfriamiento muscular hasta en
relación al tipo de contracción, grupos musculares involucrados y duración de ejercicios.
En cuanto al calentamiento y enfriamiento muscular, es importante señalar que los ejercicios se aplican
con el fin de evitar posibles lesiones en las articulaciones y los músculos, además de maximizar el potencial de
determinados grupos musculares. El calentamiento se compone principalmente, por estiramiento, contracción
muscular y actividades breves y formales, mientras que el enfriamiento implica el estiramiento muscular y la
realización de masajes.
En cuanto al tipo de ejercicio utilizado, hay que tener en cuenta que los ejercicios isotónicos involucran la
ocurrencia de movimiento y, por lo tanto, su función principal está relacionada con la movilidad muscular. “Están
indicadas para fomentar la oxigenación, la coordinación y el aumento de la amplitud de los movimientos”.
La aplicación de los ejercicios isométricos ofrece, de manera eficaz, una sobrecarga y una mejora de la
fuerza muscular, sin embargo, como su contracción no requiere movimiento, es difícil evaluar la progresión de
tratamiento y determinar si la fuerza muscular realmente está aumentando.
Los ejercicios isocinéticos, cuando se usa, “hace que sea posible activar el mayor número de unidades
motoras y sobrecargar sistemáticamente los músculos con sus capacidades de producción de fuerza durante el
movimiento”. Por lo tanto, en el aspecto de la movilidad, la aplicación de los ejercicios isocinéticos después de un
tiempo de uso de los ejercicios isotónicos, permite un trabajo más intenso, implicando fuerza y movilidad.
A continuación se abordarán las principales alteraciones en que se utiliza la terapia miofuncional, así
como ejemplos de ejercicios aplicados para cada caso.

Respiración Oral
El individuo respirador oral es aquel que presenta un patrón respiratorio por la boca durante todo el tiempo,
o casi siempre, independientemente de cuadros agudos. Sin embargo, la respiración oral no se caracteriza como una
enfermedad, porque puede ser un reflejo de las causas que conducen a la obstrucción nasal.
En el respirador oral ocurren alteraciones musculares, funcionales, posturales, óseas y de comportamiento
en diferentes grados de severidad. Por lo tanto, diferentes ejercicios son utilizados para la adaptación de las
estructuras y funciones que se presentan alteradas.
Una característica frecuente del respirador oral es la presencia de los labios separados y la mandíbula
descendida. En el tratamiento se corregirá los aspectos que sean necesarios para el fortalecimiento de los músculos
orbicular de la boca y elevadores de la mandíbula, mediante ejercicios de usos isométricos, donde se aplica
contraresistencia. Los ejercicios isocinéticos también se puede utilizar, principalmente en los músculos elevadores
de la mandíbula, pues proporcionan la fuerza necesaria para el proceso de masticación.
Es de notar que la lengua se presenta voluminosa, descendida y anteriorizada, siendo necesario, por lo
tanto, la aplicación de ejercicios isométricos dirigidos a los músculos intrínsecos, con el objetivo de adecuar el
estado de tensión de esa musculatura. En lo que se refiere a los músculos extrínsecos de la lengua, es importante
el uso de ejercicios isotónicos, isométricos y/o isocinéticos, principalmente enlos músculos retrusor (estilogloso)
y elevador de la lengua (palatogloso).
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Además, las mejillas también se encuentran hipotónicas, se pueden utilizar ejercicios isométricos para
mejorar el tono del músculo buccinador. Sin embargo, es común en el respirador oral, la presencia de atresia
maxilar, y en esos casos, la aplicación de este tipo de ejercicios sería contraindicada, ya que estaría actuando a
favor de la atresia. Asimismo, durante la fase de crecimiento concomitante al uso de aparatos expansores del
paladar, no hay ninguna indicación para el uso de estos ejercicios.

Disfunción masticatoria
La disfunción masticatoria puede definirse como cualquier alteración en la masticación, que resulta en prejuicios
relacionados a la capacidad, eficiencia, tiempo, duración y número de ciclos masticatorios, entre otros.
La eficiencia masticatoria depende, además de la presencia y salud de los dientes, de la posibilidad de
movilizar la mandíbula, que es coordinado por las articulaciones temporomandibulares (ATMs) y por el sistema
neuromuscular. Así, es evidente que para la masticación en el modo normal es necesario que exista salud bucal,
integridad anatomofuncional de las ATMs, así como la adecuación del tono y de la movilidad de las estructuras
que participan en su ejecución.
La terapia miofuncional para los casos de disfunción masticatoria implica el uso de los ejercicios isométricos
destinadas a la adecuación del tono muscular de todas las estructuras de tejidos blandos que intervienen, y de
ejercicios isotónicos, con el objetivo de adecuar la movilidad de la mandíbula, en colaboración con los músculos
implicados en los movimientos de apertura, lateralización, protrusión e incisión. En cuanto a la lengua pueden ser
utilizados ejercicios isotónicos e isocinéticos, teniendo en cuenta principalmente los músculos extrínsecos de la
lengua responsable de lateralización.
Es esencial, también, la adecuación del tono del músculo buccinador y del estado de contracción de los
músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua, permitiendo el mantenimiento de los alimentos sobre la superficie
oclusal de dientes para los procesos de trituración y pulverización. Del mismo modo, la fuerza, tonicidad y
movilidad de los labios son cruciales, teniendo en vista la función del orbicular de los labios en el proceso del cierre
labial, que impide la aparición de escape anterior de alimento.

Deglución atípica
La deglución atípica puede ser definida como el movimiento inadecuado de la lengua y/o de otras
estructuras que participan del acto de la deglución, durante la fase oral de la deglución, en ausencia de cualquier
alteración anatómica en la cavidad oral.
En estos casos, a menudo existe la presencia de hipotonía, además del patrón de deglución con movimiento
posteroanterior de lengua. Por lo tanto, podrán ser utilizados ejercicios isométricos con el fin de adaptar el tono del
músculo orbicular de los labios y la tensión de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, como también de
las mejillas (músculo buccinador). Masajes y estiramientos en el labio superior y mentoniano pueden ser indicadas
ante la presencia de labio superior corto y contracción excesiva del músculo mentoniano.
La aplicación de ejercicios isotónicos e isocinéticos direccionados a los movimientos de la lengua
directamente involucrados en el proceso de la deglución son importantes, porque permiten una mejor coordinación
durante la función.

Disturbios del habla


La alteración del habla a nivel del fono es definida como disturbio fonético. Esta desviación se debe a los
trastornos neurogénicos, así como los trastornos músculo-esqueléticos, ya que se relacionan con alteraciones en
la producción del habla propiamente dicha.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Como “las alteraciones del habla de origen muscular como consecuencia de lesiones o remociones
musculares; fibrosis; atrofia muscular; pérdida o disminución de movilidad; alteración del tamaño forma”, el uso
de ejercicios en la terapia es de gran importancia.
Con el fin de lograr una producción eficaz de los fonos en los diferentes puntos de articulación, es
necesario que, tanto el tono como la movilidad de los labios, de la lengua y de la mandíbula sean adecuados y, por
lo tanto, el uso de ejercicios isotónicos, isométricos e isocinéticos deben utilizarse considerando el punto de
articulación de los fonemas en cuestión.
Para evaluar la integración y la maduración neuromotora, proporcionando un índice acústico de la
velocidad del movimiento y del posicionamiento articulatorio, se utiliza la diadococinesia (DDC), definida como la
capacidad para realizar repeticiones rápidas de patrones relativamente simples de contracciones opuestas.
En los disturbios de la comunicación la DDC oral puede ser utilizada tanto en la evaluación y en la evolución
terapéutica. La evaluación incluye exámenes fonoarticulatorios que evalúan las funciones de los labios y de la
lengua, utilizando la repetición de sílabas.
Los datos normativos referentes a la frecuencia, precisión y consistencia de la DDC pueden ayudar en los
programas de intervención adecuada para los niños con dificultades en el habla, y se asocia con otros
procedimientos, la DDC es un recurso importante en la comprensión de las manifestaciones y el enfoque terapéutico
de los disturbios de la comunicación.

CONSIDERACIONES FINALES

Hay una gran posibilidad de ejercicios que pueden ser utilizados en la terapia, que varían de acuerdo con
la función que se quiere restablecer y con el resultado del objetivo a conseguir.
Pensar en el ejercicio teniendo como principio la función, parece ser una manera muy lógica. Así, los
ejercicios isométricos, que implica la aplicación de contra-resistencia pueden ser muy importantes para la función
de músculo buccinador, sobre todo si la intención es la funcionabilidad durante la masticación.
El mismo tipo de ejercicio realizado para fortalecer los músculos elevadores de la mandíbula y el del
músculo orbicular de los labios, es crucial en casos de respiración oral, en cuanto a la ganancia de coordinación
del movimiento y fuerza para los músculos extrínsecos (principalmente estilogloso y palatogloso), y músculos
intrínsecos de la lengua, además de los músculos masticatorios, a través de ejercicios isotónicos y/o isocinéticos
de apertura y cierre de la boca, movimientos de lateralización y protrusión mandibular, lateralización de la
lengua, movimientos de subir/bajar la punta de la lengua, retracción/protrusión labial y lateralización de los
labios protruidos; son fundamentales para el adecuado desempeño de las funciones de masticación, deglución y
habla.
La aplicación de ejercicios musculares en la práctica clínica requiere el conocimiento, no sólo de los
mecanismos que se presentan, sino también de la localización y la actividad de cada músculo abordado, para
que se pueda trabajar de manera eficaz.

Vale la pena subrayar la importancia de tratar al paciente como único y no generalizar, utilizando la
misma terapia para diferentes casos y alteraciones diferentes. “No existen, ni pueden existir, evaluaciones
iguales, terapias iguales y objetivos iguales”. Por lo tanto, no es posible hacer una descripción de cada ejercicio
con la duración, la frecuencia y la intensidad que se debe realizar, todo depende de los objetivos y de las
condiciones estructurales y funcionales de cada paciente en cada caso.

Además, la aplicación de ejercicios constituye un fragmento del proceso de tratamiento miofuncional,


en el que la adecuada postura global del cuerpo y el proceso de sensibilización representan modalidades de

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

tratamiento unidos a la aplicación de ejercicios. Es de destacar que el desempeño de las funciones


estomatognáticas está determinada por la memoria neuromuscular activa a partir de generadores de patrones
localizados en el sistema nervioso central, y los ejercicios no son capaces de modificar esta memoria, sin
embargo promueven la capacidad de los músculos para realizar la función de manera diferente.

Realizando el trabajo basado en estos principios, los profesionales tienden a reducir el número de
sesiones al obtener el máximo éxito de la rehabilitación miofuncional y en consecuencia promover una mayor
satisfacción a sus pacientes.

REFERENCIAS

1.Baken RJ, Orlikoff RF. Clinical Measurement of Speech and voice. Singular Publishing Group. 2000;2.
2. Cattoni DM. Alterações da mastigação e da deglutição. In: Cattoni DM. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo:
Roca; 2004
3. Degan VV, Puppin-Rontani RM. Remoção de hábitos e terapia miofuncional: restabelecimento da deglutição e
repouso lingual. Pró-Fono Rev Atual Cient. 2005 set-dez;17(3):375-82.
4. Donato AJ, Lesniewski LA, Delp MD. The effects of aging and exercise training on endothelin-1 vasoconstrictor
responses in rat skeletal muscle arterioles. J Cardiovasc Dis Res. 2005;66:393-401.
5. Estudo interativo da citologia via internet para aprimorar o aprendizado e a formação de educadores e
pesquisadores. Projeto de Extensão da UFMT/Cuiabá. Disponível em: http://www.ufmt.br/bionet/
apresent.htm.
6. Exercício Físico Definição. Consenso Latino Americano, 2000.
7. Felício, CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. São Paulo: Pancast;
1999.
8. Gomez MVSG, Vasconcelos LGE, Bernardes DFF. Intervenção fonoaudiológica na paralisia facial. In: Gomes
MVSG, Vasconcelos LGE, Bernardes DFF. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004.
9. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
10. Haruki T, Kishi K, Zimmerman J. The importance of orofacial myofunctional therapy in pediatrtic dentistry:
Reports of two cases. J Dent Child. 1999;84(8):103-9.
11. Marchesan IQ. Alterações de fala de origem musculoesquelética. In: Marchesan IQ. Tratado de fonoaudiologia.
São Paulo: Roca; 2004.
12. Marchesan IQ. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1998.
13. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
14. Modolo DJ. Diadococinesia oral e laríngea em crianças [dissertação]. Bauru: Faculdade de Odontologia de
Bauru. 2007.
15. Montenegro ACA, Costa TLS. Desvio Fonético x desvio fonológico: algumas considerações. J Bras Fonoaudiol.
2004;5(21):258-63.
16. Narazaki RRP, Ferreira LP. A motricidade oral na clínica fonoaudiológica: conceito e abrangência. Rev Dist
Comunicação. 2000 jul;11(2):251-73.
17. Pascal HHM, Van Lieshout PH, Bose A, Namasivayam AK. Physiological effects of an 8-week mechanically
aided resistance facial exercise program. Int J Orofacial Myology. 2002;28:49-73.
18. Pereira AC et al. Diadococinesia oral e laríngea em pacientes pós-acidente vascular encefálico. Pró-Fono R
Atual Cient. 2004 set-dez;16(3):283-92.
112
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

19. Prathanee B., Thanaviratananich Sand Pongjanyakul, A. (2003) Oral diadochokinetic rates for normal,
Pongjanyakul A. Oral taxas diadococinesia para o normal Thai children.Crianças tailandesas. Int.IntJ. Lang. J
LangComm. CommDis. Dis. 2003;Vol 38, No 4, 417-428.38(4):417-28.
20. Santos SC, Knijnik JD. Motivos de adesão à prática de atividade física na vida adulta intermediária. Rev Mack
Educ Fís Esporte. 2006;5(1):23-34.
21. Sartori SE. Respiração bucal patológica ou adaptada? Londrina: CEFAC; 2000.
22. Saxon K, Schneider CM. Muscular strength and endurance development. In: Saxon K, Schneider CM. Vocal
exercise physiology. San Diego: Singular; 1995.
23. The sliding-filament model of muscular contraction. Biology active learn, Thompson Learning, 2002.
24. Tribess S, Virtuoso Jr JS. Prescrição de exercícios físicos para idosos. Rev Saúde Com. 2005;1(2):163-72.
25. Viela, ALM. Resumos estruturados de Biologia. Disponível em: http://www.biologia.bio.br/.
26. Williams P, Stackhouse J. Rate, accuracy and consistency: diadochokinetic performance of young, normally
developing children. Clinical Clin Ling Phonetics. 2000;14:267-93.
27. Zorzi JL. Diferenciando alterações de fala e de linguagem. In: Marchesan IQ (Org). Motricidade Oral. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.

113
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

114
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

PARTE II

Desarrollo del Sistema Estomatognático

Capítulo 6. Desarrollo Intrauterino Y el Sistema Sesoriomotor Oral


Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 7. Desarrollo del Sistema Estomatognático en la Infancia


Luciana Furtado Seacero Granja

Capítulo 8. Desarrollo del Sistema Estomatognático en la Adolescencia


Giselle Gasparino Dos Santos-coluchi

Capítulo 9. El Sistema Estomatognático en el Adulto


Irene Queiroz Marchesan
Márcia Regina Da Silva

Capítulo 10. El Sistema Estomatognático en el Adulto Mayor


Ana Karenina De Freitas Jordao Do Amaral

Renata Milena Freire Lima Regis

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

116
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 6

EL DESARROLLO INTRAUTERINO Y EL SISTEMA


SENSORIOMOTOR ORAL

Luciana Furtado Seacero Granja

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El desarrollo de la vida intrauterina es esencial para el bebé después del nacimiento. Las alteraciones en
este periodo pueden dar lugar a importantes consecuencias para el futuro bebé. Muchas de las alteraciones y las
patologías en los niños que buscan atención clínica fonoaudiológica provienen de esta etapa.
En este capítulo trataremos algunos aspectos referentes al desarrollo intrauterino que serán abordados
con el objetivo de ayudar al fonoaudiólogo y profesionales que trabajan con estos niños, en su práctica clínica.
En un principio, tenemos el período de fecundación que consiste en la unión entre el espermatozoide y el
óvulo. En seguida a este período, dos células germinales formarán el cigoto. Después de algunas horas del primer
período, el cigoto pasará por divisiones, y formará dos células, los blastómeros. Las divisiones celulares continúan
y asimismo formarán la mórula, una estructura compuesta de 12 a 16 blastómeros, alcanzando entonces al útero,
alrededor del cuarto día. En este momento surge una cavidad que se denominará blastocele. El blastocisto se
formará a partir de esta estructura, y luego formará dos porciones: el trofoblasto y embrioblasto.
El embrioblasto pasa por cambios y formará el epiblasto y el hipoblasto. La cavidad vitelina primitiva
tendrá su origen en el hipoblasto. El hipoblasto surge alrededor del séptimo y décimo segundo día, y en el mismo
período ocurre la formación de tres capas germinales del embrión, el ectodermo, mesodermo y endodermo. El
mesenquima originará el mesodermo y el endodermo y con las células del epiblasto, previamente formada,
tendrá la formación del ectodermo.
El ectodermo formará el sistema nervioso central y el epitelio externo. El endodermo formará el
revestimiento epitelial del tracto digestivo, el hígado y el páncreas y las vías respiratorias. El mesodermo será
responsable de la formación de la musculatura lisa y estriada, la médula ósea, el esqueleto, los órganos
reproductores y excretores, los tejidos conjuntivos, los vasos sanguíneos, y las células sanguíneas. Con estas
estructuras, se obtiene la formación del disco germinativo di-dérmico.
En la tercera semana, se puede observar un aumento en la formación de las células del epiblasto, formando
asimismo la línea primitiva, en la línea media del disco embrionario. En la región de la línea media de esta estructura
se pueden encontrar el surco primitivo, y en la porción cefálica el nodo primitivo que originará en la porción
central, a la fosa primitiva.
Con la continuidad de la migración de células en sentido craneal de la fosa primitiva, se observa la formación
de dos estructuras, la placa precordal y el proceso notocordal. La pared ventral del proceso notocordal se fusionará
con el endodermo y formará una comunicación entre la cavidad vitelina y la cavidad amniótica.
El proceso notocordal pasará a llamarse placa notocordal, que formará el notocordio (origen de la
columna vertebral). Con el desarrollo del proceso notocordio, ocurre un engrosamiento del ectodermo y entonces
se forma la placa neural. Se observa, entonces la formación del surco neural y los pliegues neurales en la placa
neural inicial. Con la aproximación de los pliegues neurales, tenemos entonces la formación del tubo neural. Las
crestas neurales surgen en este período, originadas de las células ectodérmicas de la placa neural y, posteriormente
se formarán los nervios craneanos y ganglios sensitivos.
Las células del mesodermo del tubo neural formarán las somitas y en la porción cefálica del disco, se encuentra
la formación del sistema cardiovascular primitivo. Las células que se encuentran en la porción superior de los pliegues

118
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

neurales se diferencian en células de la Cresta neural. Las células del mesodermo intermediario se multiplican en
tres partes: mesodermo paraxial (que formará parte de los músculos de la cabeza), el mesodermo intermediario
(que formará parte del sistema urinario y reproductivo) y el mesodermo lateral.
Encontramos en este período la formación de pliegues laterales y del saco vitelino que formará el intestino
primitivo y su endodermo originará la parte del epitelio y las glándulas del tracto digestivo.
Al final de la tercera semana de este periodo, la sangre comienza a circular y se producen los primeros
latidos cardíacos.
Los órganos grandes comienzan su formación entre la cuarta y la octava semana, donde el embrión se
asemeja a un disco cilíndrico en forma de “C”.
Con la aproximación de las extremidades del tubo neural ocurrirá la formación de los pliegues caudales y
cefálicos.
Al final de la cuarta e inicio de la quinta semana, se desarrollan los arcos braquiales. Ellos serán responsables
de la formación de los diversos órganos y estructuras que componen el cuerpo humano.
El primero y el segundo arco braquial desarrollan la parte interna de la boca, la lengua y los músculos de
la masticación. El mesodermo del tercer arco braquial desarrolla los músculos constrictores superiores de la
faringe, en cuanto el endodermo forma el epitelio de la lengua, la faringe, una porción de la epiglotis y de los senos
piriformes. El mesodermo del cuarto arco braquial, forma los músculos constrictores inferiores de la faringe y el
endodermo forma el epitelio de la hipofaringe.
El primer arco braquial formará la mandíbula y otras estructuras. Él presenta porciones cartilaginosas y
estructuras musculares. El denominado arco mandibular formará inicialmente dos prominencias. La primera, es
el proceso maxilar, que formará la maxila, parte del hueso temporal y hueso cigomático. La segunda, denominada
proceso mandibular, que dará origen a la mandíbula. Se puede observar la formación de otra estructura, la
eminencia frontonasal.
El arco braquial presenta porciones cartilaginosas que darán origen al cartílago de Meckel que será
responsable de la formación del martillo, el yunque, el ligamento esfenomandibular y el ligamento anterior del
martillo. La mandíbula se desarrolla alrededor de la porción cartilaginosa del primer arco braquial. Las estructuras
musculares del primer arco braquial darán origen a los músculos de la masticación, al músculo tensor del velo del
paladar y del tímpano, vientre anterior del músculo digástrico y el músculo milohioideo; la inervación es realizada
por el nervio trigémino.
El segundo arco braquial o arco hioideo formará el hueso hioides. La porción ventral cartilaginosa formará
la parte superior del cuerpo y asta menor del hueso hioides. La porción dorsal formará el estribo y el proceso
estiloides; la porción intermedia formará el ligamento estiloides. Las porciones musculares formarán los músculos
faciales, vientre posterior del músculo digástrico, el músculo estapédio y el músculo estiloides, donde el nervio
facial será el responsable de la inervación de estas estructuras.
Entre el primer y el segundo arco braquial, se encuentra el primer surco braquial, formando asimismo el
epitelio del conducto auditivo externo. La membrana timpánica será formada por la primera membrana braquial
en conjunto con la capa mesodérmica y la primera bolsa faríngea.
La segunda bolsa faríngea formará en conjunto con otras estructuras, la fosa amigdalina y el revestimiento
de las criptas de la amígdala palatina. En este mismo periodo ocurre la formación de la tiroides y la comunicación
entre el estomodio y el intestino primitivo.
Se puede encontrar el tercer arco braquial a partir del vigésimo sexto día. La porción cartilaginosa forma
la porción inferior y asta mayor del hueso hioides. La porción muscular formará el músculo estilofaríngeo. El
nervio glosofaríngeo será el responsable de la inervación de estas estructuras.
El cuarto y el sexto arco braquial se encuentran a partir del vigésimo octavo día. Las porciones cartilaginosas
de ambos arcos se unen para formar los cartílagos de la laringe. Ellos serán inervados por el nervio vago y las

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

estructuras musculares formarán los músculos intrínsecos de la laringe, los músculos constrictores de la faringe,
el músculo elevador del velo del paladar y el músculo cricoides.
La tercera bolsa faríngea formará las glándulas paratiroideas inferiores y la cuarta bolsa faríngea formará
la glándula paratiroidea superior.
Al final de la cuarta semana se forma el brote lingual medio o tubérculo impar y dos brotes distales de la
lengua.
A los veintiocho días la mandíbula ya se encuentra formada. Se puede observar la formación de placoides
nasales, en la porción inferior del proceso frontonasal, que formará en sus bordes los procesos nasales medio y
lateral.
En la quinta semana, podemos observar un desarrollo del encéfalo y miembros superiores.
Los brotes distales de la lengua (formación de los dos tercios anteriores de la lengua), se fusionan con el
brote medio de la lengua.
El sistema respiratorio comienza su desarrollo durante la cuarta semana de la gestación.
La cavidad oral es delineada por el ectodermo y se desarrolla entre la cuarta y octava semana; es una
depresión en la superficie ventral del embrión, que se encuentra en el primer arco branquial o arco faríngeo.
La abertura del tubo laringotraquial para la faringe forma la glotis primitiva. Los cartílagos laríngeos y los
músculos son derivados del cuarto y sexto pares de arcos braquiales. El epitelio de la mucosa de la membrana de la
laringe se desarrolla a partir del endodermo en el final de la porción craneal del tubo laringotraqueal.
Entre la cuarta y la séptima semana de gestación, se forman las cuatro cámaras del corazón.
En la quinta semana, ocurre la formación del pabellón auricular. En este periodo se forma el paladar
primario o proceso palatino medial, que se fusionan al final de la sexta semana, formando así la pre maxila.
El paladar primario formará una pequeña parte del paladar duro y la porción anterior del foramen incisivo.
El paladar secundario se desarrolla a partir de dos procesos palatinos laterales y horizontales que se unen formando
el paladar blando y la úvula. El mesenquima presente, prolifera rápidamente en la porción craneal del tubo
laringotraqueal. La glotis primitiva tiene forma de “T”, de apertura como las aritenoides y crecen en dirección a la
lengua. Esto da como resultado la disminución en el desarrollo, limitando la de abertura laríngea. El lumen laríngeo
se encuentra temporalmente ocluido para la rápida proliferación del epitelio laríngeo.
Entre la quinta y sexta semana se forman los doce pares craneales. En la quinta semana de gestación,
también encontramos la ruptura de la membrana orofaríngea y se forma la comunicación entre el estomodio
(cavidad oral) y la faringe.
En la séptima semana, el tronco del encéfalo recibirá las primeras aferencias sensoriales procedentes de
la región orofaríngea. El esófago se elonga rápidamente en este período y aunque el tercio superior está
formado por el músculo estriado u los dos tercios inferiores, por músculos no estriados, ambos presentan
inervación de las ramas del nervio vago.
En la novena semana, ocurre un desarrollo corporal rápido, con menor crecimiento de la cabeza en
relación al resto del cuerpo. Inicialmente la cabeza ocupa la mitad del cuerpo del feto. La cara aparece con los ojos
muy separados y los miembros inferiores son muy cortos. El paladar duro se fusiona en este periodo y el septo
nasal se desarrolla en dirección a las prominencias nasales mediales.
Entre la décima y decima primera semana fetal, se observa los movimientos de deglución y asimismo se
observan las primeras respuestas motoras de la faringe, ayudando a mantener el volumen del líquido amniótico. El
líquido amniótico está constantemente a una temperatura de 37º C, y su consistencia es viscosa y varia de sabor de
acuerdo a la ingesta de alimentos de la madre. En esta etapa se puede observar los movimientos de succión, aunque
la succión comienza en el periodo comprendido entre la décima octava y vigésima cuarta semana de gestación. Esta
función se caracteriza por el movimiento anteroposterior de la lengua, donde el movimiento posterior es más
pronunciado. La lengua no está extendida más allá de los bordes del labio.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En la duodécima semana, los miembros inferiores se asemejan a la forma final del bebé. El paladar completa
su desarrollo alrededor de este periodo, en dirección anteoposterior. En este periodo ocurre la fusión del paladar
blando. La fusión entre el septo nasal y el proceso palatino comienza anteriormente y es completada en la región
posterior del paladar blando, siendo simultánea la fusión del proceso palatino lateral.
El cuerpo tiene un tamaño más grande en la decimotercera semana, continuando con este proceso de
forma rápida y durante este período comienza la osificación del esqueleto del feto.
En la decimosexta semana, la cabeza es más pequeña en relación con el cuerpo proporcionalmente en
relación a la décima segunda semana.
El crecimiento disminuye el ritmo, en la decimoséptima semana, pero la extensión comienza a aumentar,
y los movimientos fetales comienzan a ser sentidos por la madre. Alrededor de la vigésima semana, el cabello y las
pestañas empiezan a ser observados.
En la vigésima cuarta semana, el sistema respiratorio es aún inmaduro y el bebé no es capaz de respirar
por sí solo.
Con el desarrollo, el sistema nervioso central está más maduro y puede direccionar el ritmo y los
movimientos respiratorios, alrededor de la vigésima sexta semana. En el inicio de este período, los ojos se pueden
abrir.
La succión se desarrolla a partir de la vigésimo octava semana de gestación, mas no está suficientemente
maduro, para mantener la vida del bebé de forma independiente.
En la trigésima cuarta semana, los bebés son capaces de succionar y tragar, puede sostenerse
nutricionalmente por vía oral. Los movimientos de succión aumentan de frecuencia en los últimos meses de la
vida intrauterina. Durante este período, la regulación de la temperatura corporal es más estable.
Alrededor de la trigésima sexta semana de gestación, la circunferencias de la cabeza y el abdomen son
similares. Después de este período, la circunferencia del abdomen aumenta en relación a la cabeza.
Al final de este periodo, el bebé tiene las condiciones de vida extrauterina. El bebé consigue sobrevivir,
incluso de manera dependiente, con las funciones alimentarias de succión, la deglución, la respiración y con los
reflejos o reacciones de defensa.
La complejidad de estas funciones hace que cualquier alteración en el desarrollo intrauterino, traiga
consecuencias importantes para la vida del bebé. Por lo tanto, el seguimiento de la madre durante el periodo de
gestación es esencial para acompañar el desarrollo del bebé, y si es necesario, en los casos en que se presenten
las alteraciones, ayudarlo como profesionales, para que tengan una mejor calidad de vida.

REFERENCIAS
1. Altmann EBC. Fissuras labiopalatinas. Carapicuíba: Pró Fono; 1993.
2. Arvedson J, Rogers B, Brodsky L. Anatomy, embryology, and physiology. In: Arvedson J, Brodsky L. Pediatric
swallowing and feeding. Singular San Diego: Publishing Group; 1994.
3. Boner MM, Perlin WS. Oral-Motor and Swallowing Skills in the Infant and Child: an Overview. In: Cherney LR.
Clinical management of dysphagiain adults and children. 2nd ed. Maryland: Aspen Publishers; 1994.
4. Groher ME. Dysphagia: diagnosis and management. 3ª ed. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997.
5. Morris SE, Klein MD. Pre-feeding skills: a comprehensive resource for feeding development. Tucson: Therapy
Skill Builders; 1987.
6. Senez C. Rééducation dês troubles de lalimentation et la déglutition dans lês pathologies dorigine congénetale
et les encéphalopathies acquises. Marseille: Solal Éditeur; 2002.
7. Tuchman DN. Physiology of the Swallowing Apparatus. In: Tuchman, DN.; Walter, R.S. Disorders of Feeding and
Swallowing Infants and Children. San Diego: Singular Publishing Group; 1994.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 7

DESARROLLO DEL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO EN LA INFANCIA

Luciana Furtado Seacero Granja

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El desarrollo es la base para entender el proceso de evolución del ser humano, en todas las etapas de la
vida, desde la concepción hasta la vejez. Comprender este proceso, permite al profesional condiciones de observar
y diagnosticar las alteraciones y por lo tanto, proporcionar un tratamiento cuando sea necesario.
Al trabajar con el sistema sensorio-motor oral, el desarrollo inicial será la base para la formación de
estructuras correspondientes a las funciones de masticación, deglución, succión, respiración y la producción del
habla.
La respiración, succión y la deglución son funciones consideradas innatas, mientras que la masticación es
una función aprendida, depende de la articulación temporomandibular, músculos, mucosa y de las estructuras
relacionadas.
La deglución y la respiración tienen una relación neurofisiológica, estructural y funcional de
interdependencia. Como ellas utilizan las mismas vías, la coordinación es sumamente importante durante la
realización de estas dos funciones, para que no ocurra la aspiración durante la alimentación. Desde el nacimiento
hasta la edad adulta, la integración de estas funciones será indispensable para el adecuado desarrollo y la
supervivencia humana.
Tendremos en este capítulo algunos elementos importantes a considerar en el desarrollo del sistema
sensorio-motor oral.

El bebé recién nacido hasta los tres meses

Desde el nacimiento, el recién nacido (RN) presenta funciones relacionadas con la alimentación, necesaria
para su sustentación. Estas funciones se modificarán conforme que el RN consiga realizar movimientos
diferenciados con los alimentos, consistencias, sabores y temperaturas ofrecidas en su vida diaria.
El bebé en esta fase utiliza movimientos de estructuras orofaciales, de faringe, laringe, esófago y estructuras
del sistema respiratorio; para su alimentación, respiración, llanto, producción de sonidos y exploraciones
sensoriales.
En el momento del nacimiento, las estructuras orofaciales se encuentran modificadas para que el bebé
pueda nacer y tener la aeración nasal libre.
Una de las modificaciones encontradas que benefician la vida del bebé, es la mandíbula que se encuentra
disminuida en relación al maxilar y la cavidad oral que está totalmente ocupada por la lengua.
La laringe, el hueso hioides y senos piriformes se encuentran elevados, y la porción posterior de la lengua
se encuentra posicionada próxima al paladar blando. Con las estructuras posicionadas de esta forma, la
alimentación acontece sin que ocurra un desgaste grande de energía.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

La succión en esta etapa se presenta de forma primaria o suckling, con movimientos de lengua
anteroposteriores. Los movimientos de lengua continúan con movimientos ondulatorios en sentido posterior de
la cavidad oral. El bebé puede presentar pérdida de alimento durante la succión y realiza dos o más movimientos
de succión antes de respirar. Estos movimientos están relacionados con la flexión fisiológica presentada en esta
etapa de la vida. La succión es refleja y se presenta cuando el bebé es tocado en la región de los labios o en el borde
de las encías, pudiendo este toque ser realizado con o sin alimentos.
Con los movimiento de succión ocurre la estimulación del crecimiento mandibular y, de esta forma, un
equilibrio entre las estructuras orofaciales.
Como ayuda para la succión, el bebé tiene “almohadillas de grasa” en la región de las mejillas que
proporcionará apoyo y estabilidad para la realización de las funciones de alimentación.
La deglución se inicia con el toque de la punta del pezón de la madre o el pico de la mamadera en los labios
del bebé. Se puede observar los movimientos anteroposteriores de la lengua y la mandíbula para retirar la leche.
Con la presión de la mandíbula, que hace el movimiento vertical de arriba hacia abajo, secuencialmente, la
porción anterior de la lengua se eleva retirando el alimento, en cuanto la parte posterior de la lengua hace una
depresión. Se realizan movimientos ondulatorios de lengua, con la porción anterior bajando y una porción
posterior elevándose y tocando el paladar duro. Durante este proceso, la cavidad oral se expande con una
abertura mandibular, formando un vacío intraoral que ayuda en la deglución de los alimentos. En este momento
inicial, pocos movimientos de mejillas y labios son observados.
En seguida, la laringe se eleva y, posteriormente, ocurre la abertura del esfínter esofágico superior. La
epiglotis se deprime, protegiendo las vías aéreas superiores, impidiendo que ocurra el paso del alimento hacia la
tráquea y la interrupción de la respiración. El bolo alimenticio sigue hacia al esófago y con movimientos peristálticos,
es direccionado al estómago.
Los movimientos de succión/deglución son continuos y paran en el momento en que el estímulo es
retirado. Para la organización del bebé y su desarrollo más adecuado, la coordinación entre la respiración, succión
y deglución es esencial.
La respiración del bebé durante el reposo es caracterizada por la respiración nasal. La caja toráxica está
elevada en cuanto las costillas superiores están en un ángulo de 90 grados en relación a la columna vertebral.
Durante la inspiración ocurre una respiración abdominal con contracción del diafragma, generando una expansión
de las paredes abdominales y costillas inferiores. Con llanto, movimientos y situaciones de estrés, una fuerte
contracción del diafragma puede traccionar las costillas anteriores y el esternón hacia abajo y hacia atrás, en
cuanto ocurre una expansión abdominal, empujando las costillas inferiores hacia abajo.
Otros reflejos están presentes y tienen como objetivo mantener la vida del bebé. Conforme su desarrollo,
funciones voluntarias surgen y las respuestas reflejas desaparecen. La persistencia de los reflejos podrá interferir
con el desarrollo de todas las áreas incluyendo la alimentación y la deglución.
Podemos encontrar, en el recién nacido, el reflejo de búsqueda de los cuatro puntos cardinales. En este
reflejo, el bebé presenta movimiento de la cabeza hacia el lado que fue estimulado, que puede estar en la región
de los labios, comisura de los labios y/o en las mejillas. Este reflejo se utiliza para que pueda encontrar el pezón de
la madre o el pico de la mamadera y succionar la leche. Este reflejo está presente desde el nacimiento hasta
alrededor de los cuatro meses.
El reflejo transverso de la lengua es estimulado por elementos gustativos o táctiles en la parte lateral de
la lengua; así, la lengua hace un movimiento hacia un estímulo dado. Esto es evidente desde el nacimiento hasta
los seis meses de edad.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El reflejo de mordida se presenta desde el nacimiento hasta el séptimo o noveno mes de vida. En este
reflejo podemos encontrar movimientos rítmicos de mandíbula, de arriba hacia abajo, que pueden ser observados
después de tocar las encías en la región lateral o anterior. El mismo desaparece después de retirar el estímulo.
Otro reflejo importante para el recién nacido, es el reflejo de vómito o GAG. Este reflejo está presente
hasta el final de la vida del individuo, como una defensa a cualquier elemento extraño en la cavidad oral. Pudiendo
ser provocado por un toque en la lengua y en seguida el bebé presenta extensión de cabeza, apertura de la boca,
anteriorización de lengua y el peristaltismo inverso de la faringe.
En el primer mes, el bebé debe ser alimentado en posición supina, en inclinación, con la cabeza ligeramente
elevada, facilitando de esta forma, el proceso de alimentación. Con el paso de los meses, comienza a desarrollar
un mejor tono muscular y gana estabilidad en posturas elevadas. Por lo tanto, recibirá comida cada vez más en
posturas elevadas llegando a comer más tarde, sentado sin apoyo.

El bebé de 3 a 6 meses

En el período hasta los tres meses, los labios del bebé se aproximan al pezón durante la alimentación,
pero sin llegar a un cierre labial completo. Podemos encontrar escape de alimentos por sus labios. La lengua
presenta un surco central, mantiene la comida y luego se dirige a la región posterior de la cavidad oral durante la
deglución. La deglución se produce con pequeños movimientos de lengua en sentido antero-posterior y
movimientos mandibulares pueden observarse acompañando el movimiento lingual.
Al iniciar el proceso de alimentación, se pueden observar dos o tres movimientos de succión antes de la
deglución y hasta veinte movimientos de succión consecutivos cuando se le da el pecho o el biberón.
Hasta los tres meses, el bebé tiene respiración nasal exclusiva, siendo ayudado por la proximidad de la
epiglotis y paladar blando. Durante esta respiración, ocurre una depresión de la cavidad torácica, el abdomen se
expande y se puede observar movimientos en la región del esternón. Esto es debido al movimiento diafragmático
sin ningún movimiento de musculatura activa contraria. A esta edad, el bebé se alimenta en una posición semi-
inclinada entre 45 y 90 grados.
Próximo a los seis meses, los labios tienen movimientos activos, empezando a ayudar a la retirada de la
comida de la cuchara. La succión tiene una participación activa de los labios y las mejillas, lo que favorece el
aumento de la presión intra-oral negativa. Con este patrón, el niño pasa de un patrón denominado suckling a un
patrón maduro, con mayor eficacia de los movimientos y el aumento de la presión intra-oral negativa, denominada
sucking. Se espera a esta edad, una mandíbula más proporcional en relación con el maxilar superior, ayudado por
las funciones de alimentación y no se observa pérdida de alimento durante la deglución.
Próximo a los seis meses, la lengua empieza a realizar movimientos disociados de la mandíbula, con
pequeñas elevaciones y amasamiento frente a alimentos más consistentes. La abertura de la boca ocurre frente
la aproximación de la cuchara. En esta fase también, algunos alimentos más consistentes pueden ser ofrecidos al
bebé en base a una orientación.
También se puede observar los movimientos de mordida fásica con un ritmo regular y constante apertura
y cierre mandibular. Algunos movimientos diagonales de la mandíbula pueden ser realizados frente al alimento
colocado en la región lateral de la cavidad oral.
Se pueden observar movimientos torácicos durante la respiración, dando lugar a posturas más erectas en que el
bebé se encuentra y con el desarrollo del control de la musculatura abdominal.
Durante el período entre cuatro y seis meses, la musculatura abdominal comienza a ser utilizada en las
posiciones de supino, cuando el niño es elevado pasivamente y se le coloca para sentarse, la musculatura abdominal
irá proporcionando mejor estabilidad de cabeza, cuello, hombros, boca y faringe, y de esta forma los movimientos
pueden ser desarrollados y elaborados.
126
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

El bebé de 6 a 9 meses

A partir de los seis meses, el bebé recibe alimentos con texturas, consistencias y sabores distintos,
proporcionando experiencias sensoriales que harán que aprenda movimientos más adecuados para realizar la
succión, deglución y masticación.
La succión a los seis meses se presenta con movimientos más consistentes de mejillas, labios y lengua, en la
mamadera o en el pecho; con aumento de la presión intraoral negativa. Más aún cuando son ofrecidos alimentos
para el bebé, con un objeto diferente de su rutina, el bebé tiende a utilizar un patrón de succión inmaduro.
Movimientos de succión pueden alternarse con movimientos de amasamiento de acuerdo al alimento.
Los labios hacen movimientos en dirección al alimento ofrecido, como una ayuda en la prensión.
En esta edad ocurre el surgimiento de la dentición decidua. La erupción de los dientes incisivos centrales
inferiores, entre seis y nueve meses, que ayudará en la prensión de los alimentos ofrecidos y el bebé pasará por
diferentes experiencias sensoriales. En este periodo, el bebé puede presentar aumento de baba, llanto o alguna
reacción de molestia al tocar las encías y pasa a querer tocar las encías con sus manos u objetos. El mismo proceso
podrá ser encontrado en el nacimiento de los otros dientes. Con la erupción de los dientes incisivos centrales
superiores (8 a 10 meses) e inferiores (6 a 9 meses), incisivos laterales superiores (8 a 10 meses), incisivos
laterales inferiores (15 a 20 meses), primeros molares (15 a 21 meses), caninos (15 a 20 meses) y segundos molares
(20 a 24 meses), el niño presenta la dentición decidua completa y, al final de este periodo es esperado que el niño
tenga condiciones para realizar las funciones de deglución, succión y masticación de forma efectiva.
Con la aparición de los primeros dientes, el niño comienza a tener un aumento de la dimensión vertical de
la cavidad oral, dando la posibilidad de movimientos más amplios de la lengua en la manipulación de alimentos.
Los movimientos mandibulares consisten en subir y bajar la mandíbula de una forma menos automática que el
movimiento de la mordedura fásica. El bebé puede hacer algunos movimientos diagonales y con rotación cuando
la lengua hace movimientos direccionados para manipular el alimento colocado entre la superficie gingival y las
mejillas o la región del vestíbulo. Así mismo, algunos movimientos fásicos y rítmicos de la mandíbula frente a un
alimento pueden ser observados. En la edad entre seis meses y un año, son ofrecidos alimentos más consistentes
y leche materna. Los mecanismos neuromusculares se desenvuelven durante los primeros meses para que esta
adaptación acontezca, y así el bebé acepte mejor los alimentos.
A los siete meses, la lengua comienza a esbozar los movimientos de lateralización, pero todavía de manera
precaria.
Entre siete y nueve meses, los labios son más activos en el proceso de succión. El labio superior puede
ayudar a la retirada de alimentos procedentes de la cuchara con eficacia. El feedback sensorial está dado por la
articulación temporomadibular y las encías durante la alimentación. El alimento ofrecido en un vaso puede ser
retirado con movimientos de succión. No se observa baba después de seis meses, solo durante los periodos de
nacimiento de los dientes.
Entre seis y nueve meses, el estímulo sensitivo, para desencadenar el reflejo de vómito, se encuentra en
el tercio posterior de la lengua y a partir de este período, el reflejo de la tos comienza a emerger.

El bebé de 9 a 12 meses

A los nueve meses, los movimientos de la mandíbula son verticalizados con variaciones de velocidad y
ritmo, y con movimientos rotatorios diagonales. La lengua hace movimientos de línea media hacia el lado donde
está la comida, pero no consigue llevar el alimento para un lado y otro de la cavidad oral. En esta edad podemos
observar también movimientos de extensión y retracción de lengua en los momentos en que el bebé encuentra
dificultades en la manipulación del alimento.
127
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Los labios se encuentran más activos con movimientos de mandíbula durante la masticación y hacen
contacto cuando la mandíbula se mueve hacia arriba y hacia abajo. El labio superior puede presentar movimientos
hacia adelante y hacia abajo ayudando la retirada del alimento de la cuchara y en la prensión de alimentos con
otros utensilios.
En esta etapa, la lengua empieza a realizar movimientos más precisos durante la alimentación. El ápice
lingual comienza a ayudar en el proceso de preparación del bolo alimenticio para deglución, con alimentos más
consistentes.
Con la ganancia de posturas corporales altas y con movimientos precisos y disociados, la respiración se
presenta más torácica en este periodo.
De los nueve a doce meses, las estructuras están más organizadas y el desarrollo corporal presenta
movimientos disociados y, de esta forma, las funciones se encuentran más activas. El niño pasa a explorar más su
ambiente y acepta más estímulos en la cavidad oral.

El niño de 12 a 24 meses

A los doce meses, la variedad de texturas y alimentos es mayor, proporcionando experiencias sensoriales
diferentes que ayudarán en el proceso de aprendizaje motor para otras habilidades en la infancia.
El niño bebe líquidos desde el vaso, biberón o pecho materno y se puede ofrecer sorbetes para succionar
líquidos, lo cual ofrece diferentes movimientos de succión.
Los labios presentan mayor presión para retirar la comida de la cuchara, los movimientos disociados de la
mandíbula y la lengua posibilitan, funciones más activas de mordida y de ejecución de bolo, podemos observar
una elevación del ápice lingual movimientos laterales y diagonales de mandíbula y lengua de forma más consistente.
El niño puede morder alimentos más duros, y en esta etapa, presentar dificultades en el desempeño de la
función. El niño puede realizar movimientos de succión en estas situaciones, así como proporcionar más precisión
en los movimientos.
La mandíbula hace movimientos de elevación, descenso y antero-posteriores. La lengua se encuentra
anteriorizada en situaciones en las que el niño utiliza un utensilio que requiere una mayor estabilidad de las
estructuras para realizar la retirada de los alimentos, tal como un vaso. Con el uso de este utensilio, el niño puede
tomar dos o tres sorbos líquidos antes de detenerse a respirar. En esta situación, el niño puede mantener sus
labios abiertos durante la deglución.
El alimento puede ser desplazado de un lado a otro dentro de la cavidad oral sin la necesidad de hacer
pausas en el movimiento en la línea media.
Con los alimentos semi-sólidos, el ápice lingual se mantiene alto de manera intermitente durante la
deglución y podemos observar algunos movimientos de anteriorización de la lengua. Con alimentos sólidos, los
movimientos de la lengua son similares, pero en situaciones en las que el niño no puede realizar estos movimientos,
termina realizando movimientos de succión.
Cuando se le ofrece alimento líquido en el vaso, la deglución se realiza con movimientos de succión sin
pausa. En situaciones en las que el alimento es deglutido de forma rápida, el niño puede experimentar tos o
atoro.
En esta etapa, el niño tiene movimientos torácicos durante la inspiración y la respiración es de forma más
sincrónica.
Los movimientos contra la gravedad se desarrollan durante el primer año de vida, ofreciendo un mejor
desempeño de las estructuras del sistema sensorio-motor oral, respiratorio y en la producción de sonidos.

128
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Con el ofrecimiento de alimentos más duros, se puede encontrar a los quince meses, movimientos de
rotación de mandíbula bien coordinados. Los movimientos de los labios tienden a ser más activos, realizando
movimientos en dirección a la cavidad oral como una ayuda para mantener el alimento.
A los dieciocho meses, el niño tiene una elevación intermitente y consistente del ápice lingual y no tiene
movimientos de protrusión ni retracción de la lengua durante la deglución. Los niños pueden presentar deglución
seguida de succión de un vaso, con tos y atoros con poca frecuencia.
Desde los dieciocho a los veinticuatro meses, la secreción salival deja de observarse incluso en actividades
que requieren mayor precisión y los niños desarrollan habilidades para comer los alimentos con diferentes texturas.
Se puede observar el ápice lingual y el afilamiento de lengua y los movimientos de deglución son más precisos en
este periodo.
A los dos años, el niño puede mantener el vaso entre los labios cuando deglute líquidos y no hay escape
durante la alimentación ni cuando el vaso se retira de los labios. En esta etapa, la lengua está en posición más
elevada durante la deglución.
Los labios se mantienen juntos durante la masticación y no hay pérdida de alimentos. No se observa
pérdida de saliva ni alimentos durante o después de la función.
La dentición decidua está casi formada, lo que favorece un suministro más consistente de alimentos para
el niño. Las estructuras formadas facilitan el desempeño de las funciones alimenticias. En esta etapa, podemos
observar a los niños con una postura más elevada, con la exploración del medio ambiente y aumento de
vocabulario.
La masticación muestra la base de los movimientos maduros que se presentarán posteriormente, pero la
deglución aún no se encuentra de esta forma. La madurez de la deglución se puede observar en torno a los cuatro
años de edad, cuando las experiencias sensorio-motoras proporcionan un crecimiento adecuado, favoreciendo
a realizar las funciones correctamente.

CONSIDERACIONES FINALES

Después de los dos años, el niño tendrá un desarrollo gradual y ocurrirán los principales cambios
estructurales. Con el nacimiento de los primeros molares, se observa un aumento vertical de las estructuras
orofaciales y ocurrirán adaptaciones de partes blandas frente a esa nueva dimensión. Nuevamente otro
crecimiento podrá ser observado con el nacimiento de los segundos molares en torno de los doce años de edad.
Las funciones alimenticias de succión, deglución y masticación, pueden sufrir interferencia de factores
externos, como los hábitos deletéreos o nocivos, entre otros. Estos cambios funcionales interfieren directamente
en el proceso de crecimiento de las estructuras orofaciales y por lo tanto, pueden surgir alteraciones en las
funciones estomatognáticas.
Por lo tanto, la observación y el conocimiento del desarrollo normal esperado, proporcionará, como se
ha indicado anteriormente, mejores condiciones para que los profesionales actúen y ayuden a las personas con
alteraciones en el sistema sensorio-motor oral.

REFERENCIAS

1. Boner MM, Perlin WS. Clinical assessment of feeding and swallowing in infants and children. In: Cherney L.R.
Clinical management and dysphagia in adults and children. Gaithersburg: Aspen Publishers; 1994.
2. Bianchini EMG. Articulação temporomandibular. Carapicuíba: Pró-Fono R Atual Cient; 2000.
3. BuLock F, Woolridge M, Baum J. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing: ultrasound
study of term and preterm infants. Dev Med Child Neurol. 1990;32:669-78.

129
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

4. Cherney LR. Clinical management of dysphagia in adults and children. Maryland: Aspen Publishers,1994.
5. Hernandez A. M. O neonato. São José dos Campos: Pulso; 2003.
6. Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. San Diego: CA College-Hill Press; 1983.
7. Seacero LF, Guedez ZCF. Avaliação dos órgãos fonoarticulatórios e aspectos odontológicos em crianças portadoras
de paralisia cerebral com espasticidade e quadriplegia. In: Marchesan IQ, Zorzi J. Anuário CEFAC de
Fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
8. Senez C. Réducaducation des troubles de l´alimentation et de la déglutition dans les pathologies d´origine
congénitale et les encéphalopathies acquises. Marseille: Solar; 2002.
9. Weiss M. Dysphagia in infants and children Otolaryngol Clin North Am. 1988;21(4):727-35.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

1. Alexander R. Early feeding, sound production, and pre-linguistic/cognitive development and their relationship
to gross-motor and fine-motor development. Paper presented at The Rehabilitation Institute of Chicago,
Chicago, Illinois, 1988.
2. Bosma JF. Development and impairments of feeding in infancy and childhood. In: Groher ME. Dysphagia:
diagnosis and management. 3rd ed. Butterworth-Heinemann; 1997.
3. Cot F. La Dysphagie oro-pharyngée chez l‘adulte. Quebéc: Edisen; 1996.
4. Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada a Fonoaudiologia. São Paulo: Robe; 2002.
5. McGee M. Neurodevelopmental treatment: Pediatric certification course. Winston-Salem, North Carolina; 1987.
6. Morris SE, Klein MD. Pré feeding skills. Tucson: Therapy Skill Builders; 1988.
7. Tuchman DN, Walter RS. Disorders of feeding and swallowing in infants and children. San Diego: Singular
Publishing Group; 1994.
8. Zemlin WR. Princípios de anatomia e fisiologia em Fonoaudiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2000.

130
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 8

EL DESARROLLO DEL SISTEMA


ESTOMATOGNÁTICO EN LA ADOLESCENCIA

Giselle Gasparino dos Santos-Coluchi

131
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El concepto de la adolescencia es variable de acuerdo a la cultura de cada país. En Brasil, los niños y
adolescentes definen esta fase entre los 13 y 18 años de edad. La pubertad es un aspecto biológico y universal, que
se caracteriza por cambios visibles en el cuerpo, por ejemplo, el crecimiento del vello púbico, auxiliares o torácicos,
aumento de masa corporal, desarrollo de los senos, el crecimiento del pene, aparición de la menarquía, entre
otros. Estos cambios físicos a menudo caracterizan a la pubertad, que en este caso sería un acto de la diversidad
biológica o de la naturaleza. El tiempo de inicio de la pubertad y la intensidad de tales características sexuales son
influenciadas por la genética o la herencia. Cuando las condiciones ambientales son adecuadas, la mayoría de las
variaciones del desarrollo físico se debe principalmente a factores genéticos.
Entre la infancia y la edad adulta se encuentra esta fase rica en todos los aspectos que es la famosa
“adolescencia”, que es objeto de mucha controversia y conflictos emocionales, además de estos importantes
cambios en el cuerpo. En esta etapa, para el sistema estomatognàtico, ocurren una serie de modificaciones
significativas tanto para la biogénesis de la oclusión como para el desarrollo óseo, neuromuscular y funcional.
Corroborando con el dinamismo de esta fase, los adolescentes están experimentando un primer gran
impacto con la sustitución de la dentición decidua. El contraste entre la cara de un niño con los dientes permanentes
mayores, es distinto en los dientes deciduos cuyo color es más claro, por lo que tienen un impacto significativo
en la estética y lo emocional (Figura 1). Este período es conocido en la odontología, como la “fase del patito feo”,
que continua hasta el final de la pubertad cuando se consigue una armonía facial, proporcionalidad dentaria y de
las estructuras neuromusculares circundantes.

Figura 1. Contraste entre los dientes de la cara, deciduos y permanentes.

132
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Hasta hace aproximadamente, nueve o diez años, el peso y altura de los niños y las niñas eran muy
similares. De los once a catorce años las niñas presentan valores más altos que el promedio de estatura del género
masculino, invirtiéndose esta situación alrededor de los 15 años. El desarrollo de la pubertad en las mujeres, por
lo general se produce dos años antes y con menos intensidad que en el varón, cuya máxima velocidad de
crecimiento puede alcanzar aproximadamente unos 10 cm por año en los varones y en las mujeres, alrededor de
8 a 10 cm por año (Figura 2). Ese es el crecimiento más evidente observado en el ser humano, llamado Aceleración
de Crecimiento Puberal (ACP), el cual tiene gran importancia en la actividad clínica, especialmente para los
fonoaudiológicos y ortodoncistas, actuando como un factor decisivo en el planeamiento de los tratamientos
(Figura 3). Estar o no en esta fase, cambia completamente el diagnóstico y los objetivos de un planeamiento,
haciéndose necesario definir claramente si un paciente está en la fase pre-aceleración, peri- aceleración o pos-
aceleración de crecimiento, en virtud de ser la principal directriz de diagnóstico para problemas esqueléticos.

Incremento en altura

10

6 8 10 12 14 16 18
Figura 2. Gráfico Tanner: Comparación entre el pico de crecimiento máximo de acuerdo al género.

cm/año
mínima pré puberal

pico de velocidad puberal

edad

infantil juvenil adolescente

Figura 3. Tabla de Björk: aceleración del crecimiento.

133
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Un individuo presenta a lo largo de su vida dos denticiones: decidua y otra permanente de una fase
temporal, conocida por varios autores como dentadura mixta, periodo en el cual ocurre un cambio de dentadura
decidua por dentadura permanente en la cavidad oral (Figura 4). La cronología de erupción no es exacta, ya que
cambia por varios factores como herencia, género, desarrollo del esqueleto, grado de formación de raíces, edad
cronológica, factores del medio ambiente, extracciones prematuras de dientes deciduos, raza, condiciones
socioeconómicas, entre otros. En cuanto a la secuencia eruptiva, existe un orden más definido y menos variable
de erupción, en comparación con la cronología.

Figura 4. Desarrollo de la dentición: a) Decidua, b) Mixta y c) Permanente.

La primera dentición, que es la decidua, se inicia en promedio a los seis meses de edad y tiene su término
de erupción en promedio de tres años, con los dientes en oclusión completa. Esta dentición permanece, en
promedio, hasta los 6 años de edad, cuando se da inicio a la dentición mixta, con la erupción de los 2 primeros
molares permanentes. Esta fase se extiende, en medida, hasta los 12 años de edad, cuando se da inicio a la
dentición mixta, sin ningún diente deciduo en la cavidad oral.
La dentición decidua didácticamente está dividida en 4 fases de acuerdo a la secuencia de grupos eruptivos:
la primera fase, se da la erupción de los incisivos centrales inferiores seguido por los superiores y posteriormente
la erupción de los incisivos laterales, donde la mayoría de los casos, los inferiores preceden a los superiores; pero,
esta secuencia puede ocurrir de manera inversa. En este momento se verifica una excursión mandibular en
sentido anteroposterior, donde el niño se queda solo con la guía incisal y el espacio intraoral es todavía pequeño
en comparación al tamaño de la lengua, la cual se puede quedar interpuesta entre las arcadas dentarias. En la
segunda fase, ocurre la erupción de los primeros molares inferiores deciduos, seguido de los superiores donde se
da el primer levantamiento de la mordida. Las funciones del habla y la deglución, aún se presentan con interposición
lingual, las que se consideran manifestaciones fisiológicas, denominada también deglución infantil; ya existen
condiciones de masticación de alimentos más consistentes, debido a la remodelación de las articulaciones
temporomandibulares, permitiendo la rotación y traslación de los cóndilos. Sin embargo, la ausencia de los
segundos molares dificulta la trituración del alimento.
En la tercera fase, el grupo de erupción es el de los caninos, donde se establece la guía canina o espacio
primate, que es conocida por tener una ubicación específica en el maxilar superior, entre los incisivos laterales y
caninos deciduos y en el arco inferior se localiza entre los caninos y primeros molares deciduos (Figura 5). Esto es
importante para minimizar la discrepancia existente entre el tamaño mesio-distal (largo) de los dientes deciduos
en relación a sus sucesores permanentes. Los espacios restantes en el arco de los dientes deciduos son llamados
diastemas o espacios generalizados.
El último grupo a entrar en erupción en la dentición primaria son los segundos molares deciduos que
tiene una gran importancia debido a su relación distal, guiando la erupción de los primeros molares permanentes.
En relación a las funciones estomatognáticas, en esta fase, se espera un equilibrio funcional porque los dientes

134
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

ya entraron en erupción lo que posibilita la acomodación de los órganos fonoarticulatorios dentro de la cavidad
oral. La presencia de las guías caninas permiten la lateralización mandibular para la realización de la masticación
bilateral alternada. La lengua, también presenta un intermediario en la producción de los fonemas linguodentales
y linguoalveolares como la /s/ y /z/, lo cual puede generar un pseudoceceo anterior que se tiende a detener
mientras la dimensión vertical esté completamente establecida, ya que la producción de estos últimos fonemas
requiere un mínimo de apertura de la boca.

Figura 5. Dentición decidua espacios primarios.

La etapa de dentición mixta se caracteriza por el intercambio entre los dientes deciduos y permanentes,
también se divide en tres períodos, clasificados de acuerdo a la secuencia eruptiva. En el primer período de
transición, que se da en un promedio de seis a ocho años de edad, es la erupción de los incisivos centrales,
laterales y los primeros molares permanentes, por lo general los inferiores anteceden a los superiores.
Funcionalmente, esta fase está marcada por una serie de cambios ya que las funciones estomatognáticas
tienden a adaptarse a los cambios estructurales, es decir, a características de atipia en ausencia dentaria. La
lengua tiende a ocupar los espacios vacíos de la cavidad oral generando así el habla y la deglución con interposición,
con o sin distorsiones acústicas, no siendo considerados un problema (Figura 6).

Figura 6. Presión lingual transitoria en la fase del proceso eruptivo.

135
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El periodo intertransicional ocurre cuando hay un intervalo de proceso eruptivo, por lo tanto no hay
erupción en esta etapa, produciéndose la formación de raíces de los dientes permanentes (rizogénesis) y la
reabsorción de las raíces de los dientes deciduos (rizólisis), y esta etapa se da entre los ocho y diez años en
promedio. El tercer y último período se da, en promedio, entre diez y doce años de edad, en donde ocurre el
reemplazo de los caninos, primeros molares y los segundos molares deciduos por los caninos, primeros premolares
y segundos premolares, respectivamente, además de la erupción de los segundos molares permanentes. La
erupción de los terceros molares permanentes se da, en promedio, a los 18 años de edad.
En el arco dentario inferior, la secuencia eruptiva es: caninos, primeros premolares y segundos
premolares. En el arco dentario superior la secuencia eruptiva más común es: primeros premolares, segundos
premolares y los caninos. Normalmente los dientes inferiores preceden a los superiores y se produce la erupción
más precoz en las niñas en comparación con los niños. La dimensión vertical posibilita la acomodación de la
lengua dentro de los dos arcos dentarios, tanto en posición habitual como en la realización de las funciones
estomatognáticas.
La masticación ya es realizada con un patrón semejante al del adulto por la acción de los dientes
premolares en la trituración del alimento, ya que ese diente es el de mayor carga masticatoria. Sin embargo,
no se da la pulverización completa del alimento que es realizada en los molares, pues en este momento solo
hay presencia de los primeros molares en oclusión. En este periodo transicional de la vida, es de suma
importancia para el ser humano, no solo por el aspecto emocional que se encuentra en contradicciones
significativas, sino también en el aspecto corporal en donde muchas alteraciones hormonales están presentes.
En relación a la fase propiamente dicha, en este periodo, se da el principal brote del crecimiento, por el cual
el individuo pasa a la fase ideal para interceptar displasias esqueléticas asociadas a alteraciones
neuromusculares y funcionales.
Normalmente, los dispositivos ortopédicos son los recomendados para redirigir el crecimiento de bases
óseas y el pronóstico de estos problemas no sólo depende de la gravedad de la misma y de la herencia,
sino también en qué fase de la curva de crecimiento se encuentra el paciente. Por lo tanto, esta es una fase
importante para definir el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el pronóstico de los cambios dento-
esqueléticos por la posibilidad de estimulación o restricción del crecimiento de las estructuras óseas y
neuromusculares, una vez que el crecimiento y el desarrollo no culmine, lo que permite remodelaciones. Las
funciones estomatognáticas que se adaptan a las alteraciones estructurales inadecuadas, pueden ser trabajadas
con el fin de ayudar en esta remodelación ósea y por lo tanto, en el movimiento dentario.
En la dentición permanente, los elementos dentarios se encuentran en oclusión con sus guías
funcionales lateral y anterior bien establecidas. La guía anterior se caracteriza por el avance de la mandíbula,
dejando los incisivos en contacto y mordida en topo con desoclusión (falta de contacto) en la región posterior.
Las guías laterales pueden ocurrir de dos maneras: el canino lateral, si se tiene contacto con el lado derecho
o izquierdo del otro canino a través de movimientos excursivos de la mandíbula, dando lugar a una
desoclusión en los otros dientes o lateral en grupo en el cual, con el mismo movimiento excursivo se tiene el
toque de los dientes (caninos, premolares y molares) de un lado y la desoclusión de los dientes del lado
contralateral.
Con el establecimiento normal de estas guías después de la erupción completa de los dientes, tiene un
sistema estomatognático listo para operar dentro del rango normal. Así las funciones estomatognáticas que
pasaran por una serie de adaptaciones y compensaciones funcionales del desenvolvimiento dento-esquelético
son variables, estableciéndose dentro de la normalidad. La lengua se encuentra en posición habitual sin ejercer
presión en las arcadas dentarias la cual puede tomar diversas posiciones dependiendo del patrón facial, la
porción posterior debe estar en contacto con el paladar duro. Los labios están sellados sin tensión, permitiendo

136
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

la presión intra-oral para la deglución, que se realiza con la lengua contra el paladar duro permanezca entre las
arcadas dentarias (Figura 7). La masticación también puede ser bilateral y de forma alternada y el habla con
una producción de todos los fonemas correctamente. La maduración de las funciones Estomatognáticas es
debido a la estabilidad en la forma, al termino del proceso eruptivo de los dientes permanentes y a la
reorganización de las ATMs que pasa de un hábito rectificado para un patrón normal lo que le permitirá
movimientos articulares más complejos.

Figura 7. Patrón normal del sellado labial.

Cuando las influencias hereditarias y/o ambientales interfieren en este patrón de normalidad, el
resultado será una displasia dento-esquelética con alteraciones neuromusculares. En odontología, más
específicamente en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, algunos tratamientos han favorecido a pacientes que
se encontraban en una fase de pico de crecimiento (adolescencia). Por lo tanto, es muy importante poder
determinar con precisión la edad ósea para así obtener mayor eficacia en el tratamiento con resultados que
garanticen mayor estabilidad a largo plazo. Tales desarmonías esqueléticas ocurren en el sentido
anteroposterior (patrón II y patrón III) o en sentido vertical (fase corta y fase larga) donde solo obtendrá éxito
la terapia ortopédica si se aplica a pacientes que se encuentren en la fase de crecimiento, de ahí la importancia
de saber en qué etapa de la curva de crecimiento el paciente se encuentra para realizar el planeamiento
ortopédico y así obtener un mejor pronóstico.
Para evaluar estas alteraciones en el patrón de crecimiento o las alteraciones dentarias propiamente
dichas se hace necesario solicitar una documentación del ortodoncista que consiste en modelos de estudio
fotográficos intra y extra orales, radiografías periapicales, panorámicas y telerradiográficas. En el caso que el
paciente se encontrase en la fase de crecimiento, se utilizan exámenes adicionales, por ejemplo, radiografías de
mano y muñeca para evaluar edad ósea (figuras 8, 9 y 10)

137
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 8. Fotografías extra e intra-orales.

Figura 9: Modelos de estudio.

Figura 10. De izquierda a derecha, radiografías con cefalometría, edad terjerpanorámica ósea (muñeca y la mano).

Es posible y necesario conocer la edad ósea, ya que se cree que está relacionada con la edad biológica y su
estudio permite establecer las fases de crecimiento y desarrollo craneofacial. Para el diagnóstico de la edad ósea
real se utiliza los métodos de imagenología, por medio de radiografías corporales y telerradiografías (vertebrales).

138
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En un estudio longitudinal sobre el crecimiento facial, se demostró una asociación entre los picos de
crecimiento en estaturas y la descalcificación del hueso sesamoideo, siendo aproximadamente un año antes de
pico puberal. Para determinar la edad ósea en práctica, aplicándose esta idea, la radiografía normalmente utilizada
es la de la mano y la muñeca de la mano izquierda, o en algunos casos, radiografías periapicales del pulgar. Los
índices comúnmente utilizados para evaluar estas radiografías son los de Graver y Brown en el que se clasifica
nueve etapas de la maduración esquelética. La tendencia actual es reducir el número de radiografías, y para
este propósito, algunos autores utilizan los índices de desarrollo de maduración esquelética que evalúan los
perfiles de los cuerpos de las vértebras cervicales, visualizadas en la telerradiografía, la cual normalmente
representa los registros de ortodoncia diaria.
Las vértebras cervicales como cualquier otra parte del organismo, sufren una serie de modificaciones
a medida que el individuo se desenvuelve. En 1961, fue descrito que el crecimiento ocurrido en las vértebras
desde el nacimiento, tanto en sentido vertical como horizontal, las vértebras presentan patrones de
crecimiento de núcleos de osificación comparados en mano y muñeca. Comparando que se puede utilizar de
forma más confiable en estudios de la edad ósea del individuo, avalando las modificaciones de las vértebras
en relación a la forma y al tamaño.
El especialista en fonoaudiología viene buscando recursos para hacer su diagnóstico más objetivo, y
tal finalidad utilizarse en la documentación ortodontica, a fin de conocer las relaciones entre estructuras
dento-esqueléticas y los tejidos blandos, que tienen una relación de interdependencia para realizar las
funciones estomatognáticas. Es posible, a través de esta documentación, sugerir modificaciones en la
aplicación de la radiografía para ver el posicionamiento de la lengua, hueso hioides y el espacio nasofaríngeo.
El análisis cefalométrico es una característica también utilizada por el fonoaudiólogo. El uso de fotografías
intra y extra-oral son importantes para el análisis estructural y la postura y el seguimiento de la evolución del
caso.
La complejidad es anotar las diversas alteraciones presentes en la adolescencia, ya que son compatibles
con la importancia y la intensidad de la vida humana, y lo mismo ocurre con el sistema estomatognático. Para
calcular la total formación de este sistema, varios eventos ocurren intensamente y de manera paralela, culminando
con un sistema estructural y funcional que tiene su primera fase de establecimiento en la adolescencia. De
ahí, todos los profesionales involucrados en el proceso, tienen que ser conscientes de la importancia de un
diagnóstico amplio, en el que muchos casos no pueden ser tratadas de forma aislada. La adolescencia no es
solo evolución, consecuentemente el sistema estomatognático puede ser visualizado en partes, en su conjunto
funciona con perfección, ya que su especificidades se integran sinérgicamente, tanto anatómica como
funcionalmente. Podemos por así decir, que es una fase en ebullición que debe ser respetada y controlada
con atención, poco puede ser el efecto para interceptar un problema de evolución, tratando a penas de
corregir y compensar las alteraciones ya establecidas.

REFERENCIAS

1. Alvarez J, Navia J. Nutritional, tooth eruption, and dental caries: a review. Am J Clin Nutr. 1989;49:417-26.
2. Barret RH, Hanson ML. Oral myofunctional disorders. Saint Louis: C.V.Mosky Co; 1974.
3. Bijork A, Helm S. Prediction of the age of maximun puberal growth in body height. Angle Orthod. 1967;37:134-43.
4. Braskar SN. Histología y embriología bucal de Orban. El Ateneo. 2ª ed. México: Interamericana; 1981.
5. Capelozza F L. Diagnóstico em ortodoncia. Maringá: Rev Dent Press Ortod Ortop Facial; 2005.
6. Darling AI, Levers GH. The pattern of eruption of some human teeth. Arch Oral Biol. 1975;20:89-96.
7. Felicio CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: Motricidade Oral e Audiologia. São Paulo: Pancast; 1999.
139
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

8. Fundacredesa: Estudio Nacional de crecimiento y desarrollo humano de la República de Venezuela. v. II, n.II,
Caracas: Proyecto Venezuela; 1985. p. 517-25.
9. Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1976;60:611-9.
10. Hirsch C, Schajowicz F, Galante J. Structural Changes in the cervical Spine. Acta Orthop Scand Supl. 1967;109:7-77.
11. Knutsson F. Growth and differentiation of the postnatal vertebral. Acta Radiol. 1999.
12. Lamparsky DG. Skeletal age asseeement utilizing cervical vertebrae. J Anat. 1975;1:49-68.
13. Moyes RE, Carlson DS. Maturação da neuromusculatura orofacial. In: Enlow DH, Hans MG. Noções básicas
sobre crescimento facial. São Paulo: Santos; 1998.
14. Nebbe B, Major PW, Prasad NG, Grace M, Kamelchuk LS. Internal derangement and adolescent craniofacial
morphology: a pilot study. Angle Orthod. 1997nov/dec;67(6):407-14.
15. O‘Reilly MT, Yanniello GJ. Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae: a longitudinal
cephalometric study. Angle Orthod. 1988;58 (2):179-84.
16. Vilar Mt, Casas F, Serra L. Vértebras cervicales, radiología de la mano y ortopantomografia. Correlación entre
desarrollo óseo, vertebral y tercer molar. Rev Esp Ortod. 1994;107.

140
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 9

EL DESARROLLO DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO


EN ADULTOS

Irene Queiroz Marchesan


Márcia Regina da Silva

141
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

A fin de realizar su trabajo de forma más adecuada, el fonoaudiólogo debe tener, además de buenos
conocimientos de anatomía y fisiología, buenos libros. La anatomía y la fisiología son, sin duda, cursos básicos,
generalmente poco valorados por los fonoaudiólogos e impartidos por médicos y dentistas. Debido a que son de
base, son dadas como asignaturas obligatorias en los primeros años de la universidad, sin las debidas relaciones
con el trabajo denominado “práctico” y por lo tanto, están totalmente desvalorizadas, a pesar de ser la base de
cualquier “práctica clínica”. Como esos conocimientos son dados de forma general en el primer o segundo año de
universidad, cuando llegamos al tercer y cuarto año, deberíamos utilizarlos para apoyar la práctica clínica, no más
los recordamos.
¿Qué es la anatomía? La anatomía es el estudio de la estructura y función del cuerpo. Es una de las ciencias
básicas del área de salud más antigua. Fue estudiada formalmente, en primer lugar, en Egipto, aproximadamente en
el año 500 a.c.. Las descripciones más antiguas de anatomía fueron escritas en papiros entre los años 3000 a 5000
a.C. Mucho más tarde, la anatomía era enseñada en Grecia por Hipócrates (460-377 a.C.), que es considerado el
“Padre de la medicina” y fundador de la anatomía como una ciencia, habiendo escrito diversos libros sobre el tema.
Aristóteles (384-322 a.C.), fue la primera persona en utilizar el término Anatome, una palabra griega que significa
“cortar o romper”. La palabra en latín dissecare posee un significado similar.
¿Qué es la fisiología? La fisiología es una palabra que proviene de dos palabras griegas que significan la
naturaleza y conocimiento, refiriéndose al estudio de la naturaleza. Reservado el término fisiología para ser
aplicado a los fenómenos naturales de origen biológico. Los expertos siguen diciendo, sin embargo, que la fisiología
se define como el estudio de la función. En el diccionario Larousse, que la fisiología es la ciencia que estudia la vida
y las funciones orgánicas. La fisiología nació de la filosofía, la cual sentó las bases del razonamiento para comprender
los fenómenos biológicos.
Cuando se estudia el sistema estomatognático, podemos y debemos estudiar la anatomía y fisiología de
este sistema. Se caracteriza por la existencia de un conjunto de estructuras que desarrollan funciones comunes,
como manifestación visible y básica la participación de la mandíbula.
En este sistema se estudian los acontecimientos relacionados a la boca (estoma) y la mandíbula (gnatos),
recordando que “estomatognático” es una palabra que proviene del griego. Por lo tanto, al estudiar los eventos
relacionados a la producción del habla, succión, masticación, y deglución; tenemos que conocer este sistema
detalladamente. Claro que no es solamente eso lo que debemos estudiar, ya que la producción del habla no está
únicamente relacionada con la boca y la mandíbula. Lo mismo se puede decir en relación a la succión, masticación
y deglución. Incluir la respiración, dentro del sistema estomatognático, es bastante controversial, ya que
“estomatognático” quiere decir boca y mandíbula como ya expusimos. Por lo tanto, se propone el término
Rinoestomatognático.
Podemos entonces decir que cualquier acción que deba adoptarse en el ejercicio de la fonoaudiología,
debe de ser amparada por sólidos conocimientos de fisiología del sistema estomatognático. Para ello, es necesario

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

conocer la anatomo-fisiología y el desarrollo de las funciones del sistema estomatognático desde el nacimiento
hasta la edad adulta; relacionar el desarrollo global (tono, postura y movimiento) con el desarrollo de las funciones
orales; comprender los factores que intervienen en el desarrollo de las funciones de succión, deglución, masticación
y habla.
De nombre complejo y funcionamiento similar, el sistema estomatognático está formado por tejidos y
órganos; estructuras blandas y duras, como huesos, dientes, articulaciones, músculos, glándulas, membranas
mucosas, los nervios, venas y arterias.
El conocimiento básico del sistema estomatognático, en general, empieza con la articulación temporomandibular,
ya que es el centro de las relaciones estructurales y funcionales.
En este capítulo, nuestro propósito no es estudiar el desarrollo del sistema estomatognático, sino describir
la forma en que se encuentra en los adultos sanos. A medida que el fonoaudiólogo realiza el diagnóstico y el
tratamiento de las alteraciones en la respiración, succión, masticación, deglución y habla, que son funciones que
se llevan a cabo en parte por el sistema estomatognático, reafirma que el fonoaudiólogo debe conocer en detalle
este sistema.
Este sistema ha sido ampliamente descrito en la literatura por diversos autores especialistas en este
tema. Así que aquí estamos tratando de dar la base necesaria que el fonoaudiólogo debe saber. Además, estamos
señalando cuáles son los autores y libros como referencia para profundizar sus conocimientos en esta área, si es
necesario.

MASTICACIÓN
Para el estudio de la masticación, es necesario conocer los componentes que permiten su aplicación, tales
como la articulación temporomandibular, músculos, dientes y huesos de la cara.
El sistema masticatorio se compone por la ATM (articulación temporo-mandibular) y grupos de músculos
de la cabeza y cuello, incluyendo los masticatorios. El sistema nervioso da soporte a la dentición maxilar y
mandibular, las cuales forman la oclusión. Entre cada uno de estos componentes, existe una relación estructural
y funcional y la armonía está preservada en ellos cuando el sistema masticatorio está en una condición de buena
salud.

DIENTES
La dentadura del adulto se compone de 32 dientes permanentes distribuidos equitativamente en el
hueso alveolar de los arcos maxilar y mandibular y se distribuye en número de ocho en cada hemi-arco. Los
dientes de cada hemi-arco son: incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar,
primer molar, segundo molar y tercer molar. Cada diente se puede dividir en dos partes básicas: la corona, que se
ve en el tejido de las encías, y la raíz, que está sumergido y está rodeado por hueso alveolar. La raíz está unida al
hueso alveolar por numerosas fibras del tejido conjuntivo que se extienden desde la superficie de la raíz del
cemento hacia el hueso. Estas fibras se conocen colectivamente como el ligamento periodontal. El ligamento
periodontal no sólo mantiene el diente firme en el hueso alveolar, sino también ayuda a disipar las fuerzas
aplicadas al hueso durante el contacto funcional de los dientes. Por esta razón se considera como un amortiguador
natural.
El arco maxilar en el adulto es ligeramente más grande que el arco mandibular, que por lo general, hace
que cuando hay oclusión, los dientes superiores se superpongan a los dientes inferiores tanto vertical como
horizontalmente. Los dientes anteriores del maxilar son mucho más largos que los dientes inferiores y los dientes
maxilares tienen un ángulo vestibular superior a los dientes mandibulares anteriores, creando el solapamiento

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

vertical y horizontal. Los dientes tienen diferentes funciones: los ocho incisivos cortan los alimentos durante la
masticación, los cuatro caninos son más largos que los otros dientes y tienen la función en los seres humanos, de
cortar, como los incisivos, y, finalmente el desgarro, la función principal en los animales. Los ocho premolares son
llamados bicúspides debido a que tienen dos cúspides, y esto aumenta considerablemente la superficie de
masticación de los dientes.
La función principal de los premolares es iniciar la descomposición de los alimentos en trozos más pequeños.
Finalmente, presenta doce molares de los cuales tiene cuatro o cinco cúspides que sirven para moler el alimento.
Los molares, por lo tanto, actúan en las etapas finales de la masticación.

HUESOS DE LA CARA
Componen el sistema estomatognático: el maxilar, la mandíbula y el hueso temporal, que soportan la
mandíbula cuando se articula con el cráneo. Durante el desarrollo hay dos mandíbulas que se fusionan. Estos dos
huesos que forman la mayor parte del esqueleto facial superior, forman el suelo de la cavidad nasal y también el
suelo de la cavidad orbital. Además, forman el paladar y los rebordes alveolares que sostienen los dientes
superiores.
El maxilar superior se fusiona con otros huesos del cráneo, por lo que él y los dientes superiores, constituyen
la parte estática del sistema masticatorio. La mandíbula es un hueso en forma de “U” que sostiene a los dientes
inferiores y forman la parte inferior del esqueleto facial. No tiene ninguna relación con el hueso del cráneo.
El maxilar superior se apoya en los músculos, ligamentos y otros tejidos blandos que permiten la movilidad
necesaria.
La parte superior de la mandíbula sería el proceso alveolar, los dientes y la rama ascendente de la mandíbula
que se extiende hacia arriba dividiéndose en dos procesos: anteriormente es el proceso coronoide y posteriormente
el cóndilo que es parte de la mandíbula que se relaciona con el cráneo. El cóndilo mandibular se articula en la base
del cráneo con la porción escamosa del hueso temporal.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Es una articulación altamente especializada y compleja, el hecho de que la articulación temporomandibular
esté bilateralmente articulada con el cráneo, hace que sus movimientos estén restringidos, provocando la
combinación de las dos articulaciones. Los componentes de la articulación temporomandibular son: las superficies
articulares; disco articular, responsable de la adaptación entre las superficies funcionales de la articulación
temporomandibular y el revestimiento cartilaginoso; los ligamentos (cápsula articular, ligamento
temporomandibular, esfenomandibular, estilomandibular y el pterigomandibular), que restringirán los
movimientos de la mandíbula preservando los componentes articulares y la musculatura.
El ligamento capsular evita el desplazamiento mandibular hacia arriba y hacia abajo, el ligamento temporo-
mandibular impide que el cóndilo se desplace hacia atrás y llegue a los músculos y nervios situados en la parte
posterior de la articulación. La superficie articular de la mandíbula, el cóndilo del hueso temporal y la cavidad
glenoidea. Los cóndilos, situados en el extremo superior de la mandíbula, son convexos y la superficie articular se
limita a su extremo superior. La cavidad glenoidea o fosa articular, es una profunda depresión cóncava, con
forma de un cuadrilátero imperfecto. Entre el cóndilo y la superficie articular del hueso temporal, está el disco
articular, que es una pequeña placa fibrocartilaginosa unida al cóndilo.
Para que se den los movimientos mandibulares, es necesario que los músculos entren en acción, y que los
ligamentos lo mantengan suspendido. Entre tanto, los músculos no solo posibilitan el movimiento, sino que
también son responsables de la dirección exacta del mismo, dentro de las limitaciones impuestas por los ligamentos.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Los músculos funcionan de forma sincronizada, cuando hay un contacto es necesario que el agonista se relaje
para que el movimiento ocurra. El contacto oclusal entre los dientes debe estar en armonía con la musculatura a
fin de posibilitar la completa libertad del funcionamiento muscular, no debiendo existir ninguna solicitud
prolongada de un músculo o un grupo de músculos. Este hecho podría causar serios daños al sistema
estomatognático entero, como el dolor, la desviación de la ATM o espasmos musculares.
Los ligamentos, desempeñan el papel de bloqueo y permiten el descanso muscular. Cuando la musculatura
masticatoria está en reposo y los dientes no están en contacto, hay un espacio entre los dientes superiores e inferiores
y los labios se tocan ligeramente. La posición en reposo no depende del número, forma, posición, presencia o
ausencia del diente, depende del tono en reposo de la musculatura y fuerza de la gravedad. Es importante resaltar que
la posición en reposo solo se logra cuando la persona está de pie o sentada, en posición vertical, con la cabeza
dispuesta de modo que su mirada se dirija hacia el horizonte. Si la cabeza estuviera inclinada hacia adelante o hacia
atrás, la musculatura y otras estructuras blandas jalan la mandíbula en reposo.
Las superficies articulares del cóndilo y sus respectivas concavidades, permiten que ocurra el movimiento.
La articulación es descrita muchas veces como una articulación universal, pero esta descripción no se aplica,
porque cada cóndilo impone limitaciones de movimiento, uno sobre el otro. Un cóndilo no puede moverse de
cualquier manera sin un movimiento recíproco del lado opuesto. En los movimientos de apertura y cierre, los dos
cóndilos forman un eje común y, por tanto, funcionan como las bisagras de una puerta. La ATM está formada
para soportar la tensión y debe de ser capaz de soportar las fuerzas de cientos de libras. Los cóndilos sirven como
punto de apoyo bilateral para la mandíbula y por lo tanto, las articulaciones están sometidas a tensiones siempre
que los poderosos músculos elevadores se contraigan.
Los componentes óseos de la ATM se dividen entre la mandíbula - cóndilo, formada por la cabeza de la
mandíbula (cóndilo), cuello y la fóvea pterigoidea, y la temporal - la fosa mandibular y el tubérculo articular. Los
músculos responsables de los movimientos de la mandíbula comprenden los siguientes músculos: masetero,
temporal, pterigoideo lateral y medial y los músculos supra hioideos. La ATM permite grandes movimientos en
los tres planos del espacio. Los valores de referencia son entre 40 y 55 mm de apertura máxima y alrededor de 7-
10 mm para los movimientos de lateralidad y de protrusión.
Los músculos elevadores de la mandíbula, temporal anterior y posterior, masetero y pterigoideo medial;
son inervados por el nervio trigémino. El temporal anterior eleva la mandíbula y el temporal posterior retrae. El
masetero eleva y protruye; el pterigoideo medial eleva, protruye y lateraliza la mandíbula. Los músculos depresores
de la mandíbula- pterigoideo lateral, digástrico (vientre anterior) y el milohiodeo- también son inervados por el
nervio trigémino. El genihiodeo está inervado por C1-C2. El pterigoideo lateral deprime, protruye y lateraliza la
mandíbula; el vientre anterior deprime la mandíbula: el milohiodeo eleva la lengua y el suelo de la boca y deprime
la mandíbula; el músculo Genihioideo proyecta el hioides hacia adelante y deprime la mandíbula.

EL PROCESO DE MASTICACIÓN
Los movimientos de la mandíbula, aunque en un principio son una acción consciente, son esencialmente
automáticos y se rigen por el sistema nervioso. La masticación implica dos tipos de movimientos: el movimiento
de corte y el movimiento de moler o triturar los alimentos. El acto de corte comienza con la apertura de la boca,
seguido por un deslizamiento de los cóndilos que conducen a la mandíbula inferior hacia adelante y los incisivos
inferiores a una relación de extremo a extremo con los superiores. La trituración se inicia con el movimiento de
apertura, seguido por el deslizamiento del cóndilo en el lado en que la trituración se está realizando. El contacto
entre los dientes superiores e inferiores simplemente ocurre, generalmente en el lado de la masticación, dejando
a los dientes del lado opuesto fuera de contacto.
Debido a que el movimiento a menudo requiere una gran fuerza, y los dientes no pueden estabilizar la
posición de la mandíbula, la acción precisa y completa de los músculos durante la masticación es crucial. Esto

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

significa que, con los dientes fuera de contacto, son los músculos los que sostienen la mandíbula para evitar su
desplazamiento. La masticación es la primera etapa de la digestión.
Aunque parece una actividad sencilla, masticar no debe considerarse como una función independiente
de los factores de oclusión guías. La actividad de masticación depende de la acción de los propioceptores articulares,
linguales, periodontales, periorales y de la mucosa oral. Un patrón de masticación maduro depende del desarrollo
o crecimiento relacionado con el aumento de las dimensiones de la boca, el establecimiento de la ATM con una
anatomía mejor definida, estableciendo el plano oclusal, la maduración de los músculos de la cara, el
establecimiento de los reflejos coordinados, así como mecanismos de retroalimentación propioceptiva a partir
de la región perioral, periodontal y articulación.
La masticación tiene como objetivo principal fragmentar los diversos alimentos en partículas cada vez
menores para prepararlos para la deglución y digestión. Una segunda función del acto masticatorio es proporcionar
una cierta acción bactericida sobre los alimentos colocados en la boca cuando son fragmentados, para formar el
bolo. La tercera función es proporcionar la fuerza y función indispensable para el desarrollo normal de los huesos
maxilares. Se sugiere que la dieta blanda del hombre moderno puede tener un efecto atrófico sobre el maxilar y
la mandíbula. La cuarta y última función de la masticación está relacionada con el mantenimiento de los arcos
dentarios, con la estabilidad de la oclusión y el estímulo funcional, especialmente sobre el periodonto, los músculos
y la articulación.
Los cuatro pares de músculos de la masticación: el masetero, el temporal, el pterigoideo medial y el
pterigoideo lateral (porción superior e inferior), realizan el acto de masticar en sus movimientos de contracción.
Además de estos cuatro pares de músculos, el digástrico es considerado, por algunos autores, como un músculo
importante durante la masticación, por lo tanto, de los músculos masticatorios. El digástrico abre la boca y eleva
el hioides. El proceso de la masticación se divide en tres fases: la incisión, trituración y pulverización. En la incisión
se corta el alimento. La lengua recoge la pieza de alimento cortado colocándola entre las superficies de oclusión de
los dientes posteriores (premolares y molares), los cuales llevarán a cabo los siguientes pasos. En la trituración,
existe la transformación de grandes partes del alimento en trozos más pequeños y, finalmente, en la pulverización,
existe la trituración de las partículas pequeñas, convirtiéndolos en elementos muy pequeños que no ofrecen
ninguna resistencia al nivel de las superficies de oclusión. Durante la incisión y la trituración ocurre, de manera
refleja, secreción salivar, facilitando la formación del bolo alimenticio. En la pulverización, además de los
movimientos verticales, son importantes los movimientos horizontales, laterales, de protrusión y de retracción.
El ciclo masticatorio está constituido por tres fases: abertura de la boca, el cierre de la fase de oclusión, que es la
fase crucial de la masticación, ya que en ese momento de presión inter-oclusiva se quiebra el alimento colocado
entre los dientes y la fase oclusiva que puede ser conocida también como golpe masticatorio.
La duración del ciclo masticatorio es variable, depende de la consistencia del alimento. La textura y la
naturaleza de los alimentos tienen influencia directa en las características masticatorias que pueden adaptarse de
acuerdo al tipo de alimento que está en la boca. La condición oclusiva puede influir en todo el movimiento de la
masticación. Durante la masticación, la calidad y la cantidad de contacto de los dientes envían información
constante al sistema nervioso central sobre el tipo de mordida. Este tipo de información permite la alteración de
la masticación de acuerdo con el alimento a ser masticado. De un modo general, las cúspides altas y las fosas
profundas promueven un movimiento predominantemente vertical, mientras que los dientes desgastados o
planos, conllevan a una masticación más amplia. Cuando comparamos la mordida de las personas “normales”
con aquellas con problemas de ATM, nos encontramos con que los primeros tienen mordidas bien definidas con
límites definidos y menos repetitivos.
El orbicular de los labios y buccinador son muy activos y complementan los movimientos de la lengua. El
número de contactos laterales funcionales durante la masticación y la deglución completa, puede depender del
tipo de alimento masticado, del tipo de guía lateral (juntos o des-oclusión del canino), la pareja de dientes

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

posteriores, superiores e inferiores; dan la fuerza muscular y la presencia o ausencia de interferencias oclusivas en el
lado que trabaja y no en el lado de balanceo. La región entre el primer molar y el segundo premolar es más utilizada
durante la masticación normal. Con frecuencia esta área o local donde la curva de Spee es más pronunciada en la
dentición permanente. Esta región coincide con un área antagonista más convexa para facilitar la adaptación del bolo
alimenticio y aumentar la eficiencia masticatoria. La masticación de alimentos duros puede estimular una acción funcional
de grupos de musculares distantes al sistema estomatognático, inclusive los músculos de los hombros, región superior
de la columna vertebral, lo que no se produce durante la masticación de alimentos blandos.
Algunos factores condicionan la fuerza masticatoria, tales como: género, edad, tipo de alimento,
posiciones dentales, posiciones mandibulares en el espacio (plano sagital y horizontal), el estado general de los
dientes, condiciones patológicas dentarias, la enfermedad periodontal, presencia de prótesis, las disfunciones
del sistema estomatognático y las características del esqueleto craneofacial.

DEGLUCIÓN
Deglutir es una secuencia motora extremadamente compleja que envuelve la coordinación de un gran
número de músculos de la boca, laringe y esófago. La función de deglutir es la de transportar material de la
cavidad oral al estómago sin permitir la entrada de alguna sustancia a la vía aérea. Para comer de forma segura
necesitamos de una coordinación precisa, principalmente entre la fase oral y faríngea. El paso del bolo alimenticio
al ser aspirado es el resultado de una interacción compleja entre los diversos músculos y nervios que participan en
la deglución.
La división de la deglución está basada en las características anatómicas y funcionales y, dependiendo del
autor, puede ser dividida en tres o cuatro fases. Lo más común es dividir la deglución en tres fases, siendo que la
primera acaba de ser subdividida en dos: preparatoria y propiamente dicha oral. La preparatoria no es más que la
masticación real.

Fase Oral Preparatoria


Los movimientos realizados en esta fase voluntaria, varían mucho, pues dependen de la consistencia y la
cantidad del alimento introducido en la cavidad oral. En un individuo normal, la cavidad oral funciona como un
órgano sensorial y motor que prepara el alimento para que pueda ser ingerido con seguridad. La fase preparatoria
es nada más que masticar con sus tres etapas: incisión, trituración y pulverización. Si esta fase no ocurre de
manera adecuada, con certeza, lasiguiente no ocurrirá de la mejor manera posible. Durante toda la masticación,
el sellado labial se mantendrá, para que el alimento no se escape de la boca. En esta fase, el tipo de dentición y de
oclusión, influenciarán en gran medida. El bolo alimenticio es colocado entre la lengua y el paladar duro antes de
iniciar la deglución voluntaria. Durante toda la fase oral preparatoria el paladar blando está en una posición más
baja, ayudando a prevenir que el bolo se dirija hacia la faringe, momentos antes de que la deglución se
desencadene. Este descenso del paladar blando ocurre por la contracción del músculo palatogloso. La faringe y la
laringe están en reposo. La vía aérea está abierta y la respiración nasal continúa hasta que ocurra la deglución.
Después de la cohesión de bolo sin diferenciación entre lo solido o líquido, éste se coloca entre la lengua
y el paladar duro para luego ser expulsado hacia la faringe. La saliva tiene un papel muy importante en esta fase,
pues su ausencia, disminución o aumento, va a interferir con la formación del bolo.

Fase Oral Propiamente Dicha


La fase oral es una fase voluntaria que comienza con la propulsión posterior del bolo por la lengua y
termina con la producción de la deglución. La lengua es aplastada contra el paladar duro, de adelante hacia atrás,
sin moverse de ese lugar durante esta fase. La lengua está elevada durante esta acción. La elevación y la retropulsión

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de la lengua contra el paladar duro, fuerza al bolo a penetrar en la parte superior de la faringe. Los arcos
palatofaríngeos son empujados hacia la zona media para formar un canal por donde el bolo va a pasar. Las
mejillas y los labios están totalmente en contracción contra los dientes, no permiten que el alimento caiga en el
vestíbulo. Esta contracción también es importante para evitar cualquier espacio vacío en la cavidad oral, para
facilitar la eyección del bolo hacia la faringe. La iniciación de la deglución del bolo alimenticio, o líquido, tiene
control voluntario, aunque las etapas finales de la deglución sean involuntarias. La presencia de comida o de
líquido exige una iniciación voluntaria de la deglución. Sin embargo, el proceso de deglutir la saliva parece ser
diferente, pues es más automático en el inicio.
El hecho de que la deglución continúa durante el sueño, aunque con un índice significativamente reducido,
proporciona evidencias del componente automático en el inicio de la deglución.
En la fase oral, la parte anterior de la lengua se apoya contra los bordes del alveolo maxilar o los incisivos superiores.
La parte anterior de la lengua toma una forma de taza para contener los bolos de gran volumen. La lengua
también lleva el alimento para ser masticado por ambos lados de forma alternada. La lengua, por lo tanto, ejerce
varios papeles importantes durante las fases de la deglución. Lleva el alimento para ser masticado, une este
alimento, contiene el bolo formado, lo acomoda y lo envía hacia atrás.
El tamaño de la cavidad oral puede alterar el tamaño, la forma, el volumen, la temperatura y la consistencia
del bolo. Cuando es llevado hacia la faringe, el paladar blando se debe cerrar para que la comida no se vaya hacia
la nasofaringe. Los músculos que participan en ese momento son el elevador, tensor y el palatofaríngeo. El cierre
de la cavidad oral ayuda a mantener las fuerzas de propulsión necesarias para el transporte del bolo a través de
la hipofaringe, el esfínter esofágico superior y dentro del esófago. La fase oral dura menos de un segundo.

Fase Faríngea
La fase faríngea puede ser dividida en cinco partes. Comienza con movimientos de la lengua que dan
inicio al acto deglutorio el cual requiere la contracción de los músculos: milohiodeo, genihiodeo y digástrico. En
segunda instancia, los músculos estilogloso fuerzan la raíz de la lengua contra el paladar blando y la pared
posterior de la faringe. En la fase tres, los músculos elevador y tensor del velo palatino, elevan el paladar blando
acortándolo y aproximándolo contra el músculo de la pared posterior de la faringe para prevenir la regurgitación
nasofaríngea. En seguida, los músculos constrictores medio e inferior de la faringe y la hipofaringe, se estrechan
para contribuir a los movimientos peristálticos que involucran a la pared posterior de la faringe, entre el anillo de
Passavant y la constricción cricofaríngea. Por último, la epiglotis se inclina hacia atrás y abajo por la elevación de
la laringe y la contracción del piso de la boca con elevación concomitante del hueso hioides. La contracción
peristáltica de los constrictores de la faringe envía al bolo hacia abajo. La laringe protege la vía aérea de dos
formas. La más importante es el cierre completo y automático de la glotis durante la deglución.
Contrariamente a las creencias populares, la epiglotis no es esencial para el cierre de la glotis o para
prevenir la aspiración, sin embargo, tiene un papel activo e importante. La epiglotis es llevada hacia abajo sobre
la glotis durante la deglución y lleva el bolo tragado lateral y posteriormente en dirección al esfínter esofágico
superior.
Por medio de exámenes más precisos, cuatro eventos asociados con el cierre de la laringe fueron descritos.
Primero, la aducción de las cuerdas vocales asociada a la aproximación horizontal de los cartílagos aritenoides.
Segundo, la aproximación vertical de los aritenoides en dirección a la base de la epiglotis. En tercer lugar, ocurre
la elevación de la laringe y por último, la epiglotis desciende.
En la orofaringe, existe un sinnúmero de sensores que pueden desencadenar la fase faríngea de la
deglución. Toques simples o incluso presiones suaves son capaces de desencadenarla.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

También podemos describir que la fase faríngea dura aproximadamente un segundo y presenta dos
movimientos básicos. Primero, la elevación del tubo faríngeo, incluido la laringe. Segundo, una onda peristáltica
descendente. Durante el primer movimiento, la porción posterior de la lengua desciende secuencialmente (se
mueve caudalmente) mientras que mantiene el contacto con la pared posterior de la faringe. Los constrictores de
la faringe se contraen secuencialmente en un orden descendente mejorando las posibilidades de la onda peristáltica
de la faringe. El bolo se propaga a través de la faringe en un promedio de 9 a 25 cm por segundo, una acción que,
en adultos lleva 100 milisegundos.
Durante la fase faríngea, la laringe se eleva, moviéndose anterior e superiormente. Esto es realizado por
contracciones de los músculos supra-hiodeos, tales como o milohioideo, geniohioideo y digástrico, además del
músculo tirohioideo. Durante la deglución el orificio de la laringe se cierra a la altura de la epiglotis y de las cuerdas
vocales por la contracción del tireoaritenoideo, ariepiglótico y músculo aritenoideo oblícuo. Además de eso, el cierre
del vestíbulo de la laringe ocurre cuando la laringe es posicionada debajo de la base de la lengua. El bolo líquido es
desviado en dos vías en el momento en que fluye alrededor de la epiglotis dentro de la fosa piriforme. Los constrictores
de la faringe y los elevadores inyectan comida de la faringe dentro del esófago con una gran fuerza y enorme
velocidad, variando alrededor de 100 cm por segundo. La propulsión faríngea de la comida dentro del esófago, ha
sido comparada con la presión forzada del compresor de una jeringa.
Aproximadamente, 600 a 900 milisegundos después de inicio de la fase faríngea, la comida pasa a través
del esfínter esofágico superior y entra en el esófago. El músculo cricofaríngeo, que es el principal componente del
esfínter esofágico superior se relaja por aproximadamente 500 milisegundos durante la deglución, para permitir
el paso del bolo. Adultos normales completan la deglución faríngea en aproximadamente 1,500 milisegundos.

Fase Esofágica
El tiempo de tránsito de la fase esofágica puede ser medido desde el punto donde el bolo entra al esófago
por la constricción cricofaríngea, hacia el estómago por la constricción gastroesofágica. El transito normal varía de
8 a 20 segundos. La onda peristáltica que empieza en la faringe, cuando el reflejo de deglución es activado,
continúa secuencialmente a través del esófago. El cierre superior e inferior reduce el riesgo de reflujo
gastroesofágico o el reingreso de material alimenticio desde el esófago hacia dentro de la faringe. El reflujo
gastroesofágico también se evita por la contracción tónica del músculo cricofaríngeo.
El proceso de peristaltismo moviliza el bolo a través del esófago y termina cuando la comida pasa por la
constricción gastroesofágica. El esfínter esofágico superior (EES) también conocido como constricción
faringoesofágica, es una zona de alta presión, definida manométricamente y está localizada en la región distal en
relación con la hipofaringe. El esfínter se cierra tónicamente en reposo y se abre durante la deglución, vomito o
acción de eructar. La longitud de la zona de alta presión en los adultos es de 2,5 a 4,5 cm con una media de 3cm.
A pesar de que el músculo cricofaríngeo sea el mayor componente del esfínter superior, su longitud es de 1 cm,
por lo tanto, otros músculos adicionales, tales como el constrictor de la faringe inferior, más las fibras del músculo
esofágico proximal, probablemente contribuyan para mantener la zona de alta presión. El perfil de presión del
esfínter esofágico superior es asimétrico, con presiones más altas en las direcciones anterior y posterior. Existen
dos orígenes para la presión en el esfínter esofágico superior, una que se origina de un componente activo
secundario a la contracción del músculo cricofaríngeo y otra de fuerzas pasivas atribuidas al tejido elástico. El
esfínter esofágico superior, el cual está cerrado en reposo, se relaja durante la deglución, así como la laringe se
eleva. El esfínter abre por fuerzas ejercidas sobre su pared anterior por la contracción de los músculos supra
hioideos e infrahioideos. La duración del diámetro de apertura del esfínter es influenciada por el tamaño del bolo
y la viscosidad, lo que implica que la respuesta del esfínter no es estereotipada, pero es sensible a la
retroalimentación sensorial.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Las funciones del esfínter esofágico superior incluyen la prevención de la distensión esofágica durante la
respiración normal y la protección de la vía aérea contra la aspiración a raíz de un episodio de reflujo esofágico.
Otros modificadores de la presión del esfínter esofágico superior incluyen el sueño, el cual se asocia a una presión
disminuida del esfínter y factores asociados al aumento de presión, que incluyen la respiración, distensión esofágica
y el estrés. El patrón del peristaltismo del esófago durante la deglución es esencialmente el mismo en niños y
adultos. La fase esofágica requiere un patrón organizado que depende de actividades coordinadas en tres zonas
distintas: entrada, salida y el cuerpo del esófago.
La entrada está compuesta por músculo estriado que mantiene el esófago cerrado y está directamente
relacionada con la lengua y con la hipo faringe. La salida del esófago también se mantiene cerrada y, por lo tanto,
separada del estómago.

RESPIRACIÓN
El sistema respiratorio es un conjunto de órganos tubulares y alveolares situados en la cabeza, el cuello y
cavidad torácica, que son responsables del intercambio gaseoso entre el cuerpo y el medio ambiente. El aire entra
por medio de succión y circula a través de la cavidad nasal, faringe, laringe, tráquea y bronquios, antes de llegar
a los pulmones. La integridad de estas estructuras es esencial para permitir una eficiente respiración. Un adulto
inspira en promedio siete litros de aire por minuto, y cuando hace ejercicios físicos puede respirar hasta 100 litros
por minuto. El recién nacido realiza 40 inspiraciones por minuto; un niño de un año, 24 inspiraciones por minuto
y el adulto solo 14 inspiraciones/minuto.
La nariz está formada por una estructura osteocartilaginoso y está dividida por el tabique nasal. Las fosas
nasales son el primer segmento del árbol respiratorio. La comunicación con el entorno externo se da a través de dos
orificios llamados narinas. Las narinas tienen diferentes formas dependiendo, por ejemplo, del grupo étnico. En
personas de raza blanca es alargada, y en los de raza negra es oblícua. Las narinas estrechas dificultan la entrada de
aire. La columela de las narinas forma con el labio superior el ángulo naso labial que usualmente es más o menos de
90 grados en el hombre, y de hasta 105 grados en la mujer. Cuando este ángulo es muy cerrado o abierto, dificulta
la respiración nasal. La comunicación interna de la nariz con la nasofaringe se da mediante las coanas.
En la pared lateral de la cavidad nasal hay tres relieves que son llamados conchas o cornetes. Estas
proyecciones, que se insertan en la pared externa de las fosas nasales, en sentido antero posterior de tamaño
decreciente de abajo hacia arriba, se dividen en cabeza, cuerpo y cola. A veces hay un cuarto cornete llamado
“supremo”. Los espacios entre las conchas son los meatos: inferior, medio y superior. En el meato inferior
desemboca el canal lagrimal. El meato medio, se comunica a través de orificios con los senos paranasales anterior,
frontal, maxilar y etmoidal anterior. El meato superior facilita la comunicación con los senos posteriores, etmoidal
superior y esfenoidal. La parte más estrecha de la fosa nasal es la válvula nasal, que es un regulador dinámico del
paso de la corriente de aire, logrando la resistencia nasal.
La inspiración es un acto dinámico, es el efecto de la acción muscular voluntaria y los reflejos. La espiración
es pasiva. Las funciones de la nariz son: condicionar el aire inspirado, olfacción y auxiliar en el habla. El aire
inspirado se compone de 20% de oxígeno, 0,04 % de dióxido de carbono, 78% nitrógeno y 1% de argón. Cuando
respiramos a través de la nariz, filtramos, calentamos y humidificamos el aire. La nariz es una gran zona de
defensa para las cavidades para nasales y auriculares, y también para las vías aéreas inferiores. Esto es posible
debido a la forma de la nariz y porque las fosas nasales están cubiertas por una mucosa gruesa y altamente
vascularizada. La membrana mucosa recubre las paredes de la nariz, los huesos, los cornetes, los senos frontales,
etmoidales y maxilares, el cartílago de todos los huesos que forman el tracto respiratorio. La otra capa más
interna tiene células que producen moco para lubricar las fosas nasales, teniendo también, acción bactericida. La
filtración o purificación se produce a través de una acción mecánica de los pelos del vestíbulo nasal, la función
150
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

ciliar y la acción química bactericida del moco nasal. La calefacción está garantizada por la irradiación de calor de las
venas, arterias y la intensa vascularización de la mucosa nasal. La nariz participa en la función termorreguladora
general del organismo. Por lo tanto, al pasar a través de la nariz, el aire contribuye al mantenimiento de la temperatura
corporal, además de la salud de la membrana mucosa. La humidificación es un requisito previo para la integridad
anatómica y funcional de los cilios vibrátiles. Esta humidificación se produce por secreción de mucosa y lagrimeo.
La mayor parte del aire que se inspira, pasa por el meato medio y se le denomina corriente de aire
principal. La corriente secundaria, pasa por el meato inferior y superior. La corriente olfativa, pasa por el meato
superior y se dirige a la bóveda nasal, donde se encuentra la rama del nervio olfativo. El aire expirado hace el
recorrido inverso pasando a través del meato inferior. Parte de este aire, para llegar a la válvula nasal, regresa al
interior de la cavidad nasal formando un remolino.
La resistencia al paso del aire está condicionada por la hinchazón de la mucosa, la cual es alternante, a
veces una, a veces otra narina está más libre. Esto no interfiere enla respiración y sus alteraciones cíclicas y
fisiológicas, varían entre una a varias horas. El aire pasa a través de la nariz y los senos paranasales, antes de
trasladarse a la nasofaringe mediante las coanas. Hay siete senos paranasales: dos maxilares, dos frontales, dos
etmoidales y un esfenoidal. La rinofaringe, donde el aire llega luego de pasar por la nariz y los senos paranasales,
forma parte de la faringe. La faringe es un tubo único y mediano que pertenece a la vía respiratoria y alimenticia.
Va desde la base del cráneo, hasta la sexta vértebra cervical, donde se une al esófago y a la laringe. Está situada
posteriormente a la cavidad nasal, cavidad oral y laríngea. Por esta razón, está dividida en tres partes. Porción
superior, también llamada nasal o rinofaringe, cávum; porción media, también llamada oral u orofaríngea; y la
porción inferior, también llamada laríngea, hipofaringe o laringofaringe. En ella se encuentran las amígdalas,
también llamadas tonsilas.
Las tonsilas aparecen alrededor de los seis meses de vida intrauterina y sufunción principal es la elaboración
de los linfocitos para la defensa. La hiperplasia fisiológica sucede, en promedio, entre los 4 y 12 años, cuando
comienza la atrofia de estas estructuras y está acompañada del aumento de las dimensiones de las vías respiratorias
superiores. Las tonsilas faríngeas (adenoides), van desde el arco de la primera vértebra cervical hasta la coana
posterior. Está por lo tanto, localizada en la porción superior del cávum. Las tonsilas palatinas (amígdalas) están
localizadas entre los arcos glosopalatinos (pilar anterior) y faringopalatino (pilar posterior). La tonsila lingual se
localiza en la parte dorsal, exactamente en el tercio posterior de la lengua. Las tonsilas tubáricas se encuentran en
los tubos auditivos que se encuentra en la pared lateral de la faringe y se relacionan a la nasofaringe y a el oído
medio. Ese conjunto de tonsilas es llamado Anillo de Waldeyer y representa de 3% a 5% del sistema linfático.
¿Qué es el sistema linfático? Fisiológicamente, es un tejido linfoide y una parte de nuestro sistema
inmunológico que produce globulina y linfocitos. Los linfocitos se producen en la médula ósea y son procesados
por el timo, acumulado a través de la sangre en los ganglios linfáticos, el bazo, orofaringe y regiones situadas en
el intestino. La función del sistema inmunológico es distinguir lo que es “propio” y que no lo es, identificando y
defendiendo lo que le es ajeno. El tejido linfoide incluye el timo, los nódulos linfáticos, los procesos de Peyers y el
anillo de Waldeyer. El mayor volumen de tejido linfoide relativo al tamaño del cuerpo es encontrado alrededor de
los cinco años de edad. Las tonsilas tienden a disminuir al inicio de la adolescencia.
La regulación neural de la respiración se produce en el tronco encefálico, en la sustancia reticular y en la
parte baja del puente. Las señales nerviosas son transmitidas hacia los músculos de la respiración, el diafragma
(inspiración) y abdominal (expiración). Durante la respiración nasal, es necesario que la boca se cierre en algún
momento. Normalmente esto ocurre antes, por el cierre de los labios. Este cierre también puede ocurrir en la
porción media como en el dorso de la lengua en contacto con el paladar duro y también posteriormente por la
base de la lengua en contacto con el paladar blando. En caso no haya cierre en ninguno de estos momentos,
estaríamos hablando de una respiración oral u oronasal, que es lo más frecuente.

151
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Las causas más frecuentes de que la respiración oral sea suplantada son: la obstrucción nasal y/o
obstrucción faríngea. La obstrucción nasal puede ocurrir por desviación del tabique, un cuerpo extraño, hiperplasia
de la mucosa, tumores, pólipos, fracturas o atresias. Las obstrucciones faríngeas ocurren con mayor frecuencia
por hiperplasia de las amígdalas faríngeas o palatinas (adenoides y/o las amígdalas). La flacidez de los músculos
faciales también puede llevar a la boca a abrirse, causando respiración oral.
Las hiperplasias de mucosa, frecuentemente encontradas en nuestra clínica, pueden ocurrir por rinitis alérgica
o vasomotora, sinusitis medicamentosa, por irritación a los olores o contaminación. Hoy en día, son apuntadas como
causas de rinitis, la escolaridad con poca edad, pues algunos niños aún no tienen el sistema inmunológico adecuado y
entran en contacto muy pronto con otros niños, no siempre saludables. Las escuelas de natación también se identifican
como causa de la rinitis y esto ocurre por el gran uso de productos químicos en el agua. También puede ser identificado
como causante de alergias y origen del problema, la alimentación en la primera infancia, con productos inadecuados y
contaminados para su edad. La Sinusitis (inflamación de la mucosa de los senos paranasales) se produce, en general,
por la falta de ventilación de los senos paranasales y en general, acompaña a la rinitis.
Cuando se produce la hiperplasia de las amígdalas palatinas, observamos que las quejas presentadas por
los padres pueden ser diferentes aunque aparentemente la causa es la misma. Cuando la hipertrofia de la amígdala
es “más arriba”, por lo general las quejas son las alteraciones vocales. El aumento de amígdala reduce el movimiento
del velo palatino al cambiar la voz. Cuando la queja principal es de dificultades en la alimentación, comer poco,
despacio, atorarse, preferir semisólidos, dificultad para masticar, falta de espacio para deglutir, los movimientos
de la cabeza son alterados cuando se deglute, podemos ver las amígdalas extremadamente grandes al fondo de
la boca, prácticamente cerrando el pasaje a la orofaringe. La queja de los problemas respiratorios principalmente
durante la noche está relacionada a una amígdala profunda, la cual interfiere con la base de la lengua. En estos
casos, se puede encontrar casos de apnea, que es el bloqueo abrupto de la respiración.
Casi siempre, cuando hay hipertrofia de las amígdalas, la lengua toma una postura anteroinferior en un
intento de aumentar el espacio posterior y facilitar la respiración, evitando el contacto con la orofaringe durante la
deglución. Este posicionamiento de la lengua hace que la misma se prolongada y se vuelva hipotónica, provocando
incluso la disminución de presión interna en la mandíbula superior y el aumento de la musculatura perioral.

CONSIDERACIONES FINALES
Tener al menos un buen libro de anatomía y fisiología de consulta permanente. Además, el uso de la
terminología anatómica correcta debe ser una preocupación constante de los profesionales de la salud. Por lo
tanto, un libro oficial que siga las reglas oficiales de cómo escribir correctamente los nombres de las estructuras
también es fundamental. Nuestra sugerencia sobre los autores que dedicaron gran parte de su conocimiento a
aquellos que, como tú, quieren estudiar más y más profundamente en el tema sería el siguiente:
1. Moore KL, DAlley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
2. Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São Paulo: Robes Editorial; 2002.
3. Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia Anatômica Internacional. Filiada a FCAT Federative Committee
on Anatomical Terminology. (CFTA Comissão Federativa da Terminologia Anatômica). São Paulo: Manole; 2001.
Por supuesto, hay muchos otros autores y libros de anatomía y fisiología, de excelente calidad que
citamos en las referencias que tenemos, pero, lo que podríamos hacer, es tener en nuestra mesa, un buen libro
de anatomía de fisiología y uno de terminología anatómica de consulta continua, esto hará que muchas de
nuestras dudas durante la evaluación y tratamiento puedan ser disipadas de inmediato, asegurando una evaluación
de calidad y un atendimiento mucho mejor.
El sistema estomatognatico: Anatomofisiología y desarrollo.
152
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

REFERENCIAS
1. Alcion AS. Crescimento e desenvolvimento craniofacial. São Paulo: Santos; 2006.
2. Bianchini EMG. Articulação temporomandibular e Fonoaudiologia. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO.
Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 315-29.
3. Bianchini EMG. Avaliação fonoaudiológica da motricidade oral - distúrbios miofuncionais orofaciais ou situações
adaptativas. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2001;6(3):73-82.
4. Bradley RM. Fisiologia oral básica. Buenos Aires: Panamericana; 1981.
5. Bydlowski SP, Douglas CR. Fisiologia do controle da respiração. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à
Fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 436-44.
6. Dawson PE. O sistema estomatognático. In: Dawson PE. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas
oclusais. São Paulo: Artes Médicas; 1993.
7. Diaz G, Douglas CR. Etimologia grega do vocabulário científico. São Paulo: Robe; 1993.
8. Dodds WJ, Stewart ET, Logemann JA. Physiology and radiology of the normal oral and pharyngeal phases of
swallowing. Am J Radiol. 1990;154: 953-63.
9. Douglas CR, Cisternas JR. Fisiologia clínica do sistema digestório. Ribeirão Preto, SP: Tecmedd; 2004.
10. Douglas CR. Fisiologia da deglutição. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São
Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 371-87.
11. Douglas CR. Fisiologia da mastigação. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São
Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 345-70
12. Douglas CR. Fisiologia da secreção salivar. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São
Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 323-36.
13. Douglas CR. Fisiologia da sucção. In: DOUGLAS CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São Paulo:
Robe Editorial; 2002. p. 337-44.
14. Douglas CR. Fisiologia do ato mastigatório In: DOUGLAS CR. Patofisiologia oral: fisiologia normal e patológica
aplicada à Odontologia e Fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998. p. 245-72.
15. Douglas CR. Fisiologia geral do sistema estomatognático. In: Douglas CR. Patofisiologia oral: fisiologia normal
e patológica aplicada à odontologia e fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998. p. 197-225.
16. Douglas CR. Fisiologia geral do sistema estomatognático. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à
Fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial; 2002. p. 289-301.
17. Douglas CR. Patofisiologia oral. Fisiologia normal e patológica aplicada à Odontologia e Fonoaudiologia. São
Paulo: Pancast; 1998.
18. Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada à Fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial; 2002.
19. Douglas, CR. Tratado de fisiologia. 4ª ed. São Paulo: Robe; 2000.
20. Enlow DH, Hans MG. Noções básicas sobre crescimento facial. São Paulo: Santos; 1998.
21. Farah EA, Tanaka C. Postura e Mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alterações Orais.
Rev APCD. 1997;51(2):171-75.
22. Felício CM. Desenvolvimento normal das funções estomatognáticas. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi
SCO. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 195-211.
23. Feres MAL. Componentes do aparelho estomatognático In: Petrelli, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. São
Paulo: Lovise; 1994. p. 37-53.
24. Fuerte S, Sato K, Carvalho MP. Avaliação morfofuncional de pacientes portadores de deglutição atípica,
tratados ortodonticamente com extrações dos primeiros pré-molares, nas fases inicial, de contenção e pós-
contenção. 1993;26(3):4-14.
25. Groher ME. Dysphagia diagnosis and management. USA: Butterworth-Heinemann; 1992.

153
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

26. Isberg A. Disfunção da Articulação Temporomandibular. São Paulo: Artes Médicas; 2005.
27. Kennedy JG, Kent RD. Physiology substrates of normal deglutition. Dysphagia. 1988;3:24-37.
28. Kimmelman CP. The Problem of Nasal Obstruction. Otolaryngol Clin North Am. 1989;22(2): 253-64.
29. Macedo FJM. Anatomia funcional do sistema estomatognático In: Douglas, CR. Patofisiologia oral: fisiologia
normal e patológica aplicada à Odontologia e Fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998. p. 163-84.
30. Madeira CM. Anatomia da face: bases anátomo-funcionais para a prática odontológica. São Paulo: Sarvier;
1995.
31. Marchesan IQ, Krakauer LH. A importância do trabalho respiratório na terapia miofuncional. Tópicos em
Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise; 1995. p. 155-60.
32. Marchesan IQ. A relevância da má mastigação sobre a deglutição. In: Felix VN Furkim AM, Viebig RG. Arquivos
de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia. São Paulo: Cop L Print; 1999. p.7-10.
33. Marchesan IQ. Avaliação e Terapia dos Problemas da Respiração. In: Marchesan IQ. Fundamentos em
Fonoaudiologia – Aspectos Clínicos da Motricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 29-
43.
34. Marchesan IQ. Deglutição – normalidade. In: Furkim AM, Santini CS. Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba: Pró
Fono; 1999a. p. 3-18.
35. Marchesan IQ. O que se considera normal na deglutição. In: Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia avaliação e
tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 3-17.
36. Molina OF. Fisiopatologia craniomandibular: oclusäo e ATM. 2ª ed. São Paulo: Pancast; 1995.
37. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
38. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996.
39. Okeson JP. Fundamentos de Oclusão e Desordens Temporomandibulares, 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas;
1992.
40. Palla S. Mioartropatias do sistema mastigatório e dores orofaciais. São Paulo: Artes Médicas; 2004.
41. Perlman AL, Schulze-Delrieu, K. Deglutition and its disorders anatomy, physiology, clinical diagnosis, and
management. San Diego: Singular Publishing Group Inc.; 1997.
42. Picosse LR. Articulação temporomandibular: revisão anatômica. In: Colombini N. Cirurgia da face interpretação
funcional e estética. Rio de Janeiro: Revinter; 2002.
43. Principato JJ. Upper airway obstruction and craniofacial morphology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1991;104(6):881-90.
44. Sá Filho FPG. Mastigação e deglutição. In: Sá Filho FPG. As bases fisiológicas da ortopedia maxilar. São Paulo:
Santos; 1999. p. 59-75.
45. Sá Filho FPG. Oclusão Dentária. In: Sá Filho FPG. As bases fisiológicas da ortopedia maxilar. São Paulo: Santos;
1999a. p. 29-41.
46. Sociedade Brasileira de Anatomia. Terminologia Anatômica Internacional. Filiada à FCAT Federative Committee
on Anatomical Terminology . (CFTA Comissão Federativa da Terminologia Anatômica). São Paulo: Manole;
2001.
47. Stephen G. Descomplicando anatomia clínica. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993.
48. Tessitore A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO.
Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 261-76.
49. Van Der Linden FPGM. Crescimento e Ortopedia Facial. São Paulo: Santos; 1990.
50. Zemlim W. Princípios da anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2000.

154
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 10

EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN EL ADULTO


MAYOR

Ana Karênina de Freitas Jordão do Amaral


Renata Milena Freire Lima Regis

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN

Así como la infancia, adolescencia, adultez, vejez o tercera edad corresponde a una etapa que implica
cambios orgánicos y sociales en el ser humano y depende de cómo cada uno de nosotros tome nuestras prioridades
y necesidades en ese momento. La Vejez puede ser una fase de crecimiento, logro personal y continuo desarrollo,
sin desconocer la heterogeneidad y la subjetividad de las experiencias del sujeto que envejece. Queremos en este
capítulo, separar la idea de las enfermedades del envejecimiento, fragilidad o incapacidad y demostrar que,
durante este periodo, además de limitaciones, pueden y deben explorarse las posibilidades.

ENVEJECIMIENTO ENFERMAR

El aumento en el número de ancianos en la población puede considerarse como uno de los factores más
relevantes respecto a los cambios en la dinámica demográfica. Este proceso de envejecimiento de la población
posee como determinante, las tasas de fecundidad, mortalidad y natalidad. La disminución de estos, juega papel
muy importante (s) en la determinación del tiempo y velocidad en la que se produce el envejecimiento de la
población.
La segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento que se produjo en abril de 2002, establece
directrices para ayudar en la orientación de las políticas públicas sobre la población de edad avanzada para el siglo
XXI. Las propuestas presentadas, se basan en una nueva idea de la tercera edad, construido alrededor del concepto
de envejecimiento productivo. La estrategia internacional para enfrentar los desafíos del visible aumento
cuantitativo de las personas mayores de 60 años de edad, se centra en facilitar la inclusión social de este grupo.
De esta manera, el Plan Internacional de Acción, proporciona a la formación de estas personas operar
completamente y efectivamente en la vida económica, política y social, incluyendo el trabajo remunerado o
voluntario.
Con esta iniciativa, podemos observar un cambio muy importante en relación a la imagen dominante de
la vejez, dejando de ser sinónimo de exclusión y discapacidad y asumiendo un rol de inclusión social, tratando de
garantizar que la población puede envejecer con dignidad y seguridad, mientras que los ancianos como personas,
tienen sus deberes y derechos dentro de la sociedad como cualquier ciudadano.
En Brasil, el 9,8% de la población es anciano, que suman un total de 17,461,495 personas. Dentro de esa
población, es posible que se observe que hay un número creciente de personas mayores de edad, que ha ido en
aumento desde el año 1991. Proyecciones de la población por grupos de edad hasta 2050 muestran que, entre el
2000 y 2050, la participación de los jóvenes seguirá cayendo, de 28,6% a 17,2%, mientras que una modesta disminución
en el peso de la población adulta (64,4%) 66.0 a. y mayor atención en la población anciana aumentará su importancia
relativa del 5,4% en 2000 a 18,4% en 2050, intensificando el envejecimiento demográfico.

156
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Según datos del Instituto Brasileño de geografía y estadística (IBGE), en el noreste viven 3.087.586 personas
mayores de 60 años de edad. Ellas representan el 7,3% de la población total de la región. Solo en Pernambuco,
encontramos a 559.068 ancianos y, en la ciudad de Recife, 130.000 personas mayores de 60 años o más. El
estado de Pernambuco tiene el mayor porcentaje de personas mayores de todo el noreste.
Esta porción creciente de la población de 60 años de edad, se compone principalmente de mujeres. La
encuesta nacional de las personas mayores en Brasil (experiencias, retos y expectativas en la tercera edad),
realizado por la Fundación Perseu Abramo, señala que las mujeres representan el 57% mientras que los hombres,
el 43%. Datos que pueden justificarse por la tasa de mortalidad real, que es mayor en el hombre debido a la actual
violencia urbana o por el hecho de que los hombres tienen una cultura donde no se da la atención necesaria a su
propia salud.

LA GERONTOLOGÍA Y LA FONOAUDIOLOGÍA
La Gerontología corresponde a un área científica inter y/o multidisciplinar, teniendo como objetivo: el
estudio de los ancianos, las características de la vejez y el proceso de envejecimiento y sus causantes biológicos,
psicológicos y sociales.
Además de eso, también son objetivos de la Gerontología, favorecer que el anciano obtenga el mayor
grado posible de autonomía e independencia funcional, contribuyendo con la calidad de vida del mismo. Aborda
todos los problemas de salud y crea planes de atención individualizada, permitiendo la diferenciación entre
cambios del envejecimiento y alteraciones que surjan de la enfermedad, aboliendo los prejuicios de que todo “es
la edad”. También promueve la atención interdisciplinaria.
El especialista en fonoaudiología viene destacándose y mostrando que puede y debe contribuir con la
calidad de vida de los ancianos, desde la prevención, hasta la rehabilitación, estando los ancianos en sus domicilios,
instituciones de larga permanencia y/o hospitales. El fonoaudiólogo que trabaja involucrado en la Gerontología
tiene como objetivo detectar posibles alteraciones que puedan ocasionar impedimentos en la socialización de las
personas mayores y tratar de prevenir y/o rehabilitarlos.
Uno de los aspectos más difíciles en la vejez, es convivir con las dificultades impuestas por las limitaciones
del cuerpo y que el ambiente social proporcionan. Esas pérdidas se intensifican en situaciones como: la jubilación,
pérdida del papel social, aparición de enfermedades crónicas, asociados a los problemas financieros, protección
exagerada de la familia, restringiendo sus actividades, por el mito de que por ser viejo no tiene condición de
continuar ejerciendo sus actividades necesarias a la manutención de la vida y tomar sus propias decisiones, o por
el abandono dentro del propio hogar, o en casas de reposo.

LIMITACIONES IMPOSIBILIDADES

Es necesario diferenciar los dos términos que muchas veces son confundidos o considerados sinónimos:
Autonomía e Independencia. El anciano considerado autónomo, es aquel que realiza sus actividades como
ciudadano, como por ejemplo, mueve su cuenta bancaria, decide sobre los pagos que serán efectuados, asume
la responsabilidad en el recibimiento de su salario o jubilación, es decir presenta un sistema neurocognitivo
adecuado para tomar decisiones. Ya el anciano independiente es aquel que tiene la posibilidad de realizar sus
actividades de vida diaria (AVD), tales como: alimentarse, realizar su higiene personal, vestirse, caminar,
comunicarse, entre otras. De esa forma, se percibe que podemos estar delante de un anciano que actualmente ya
no es más autónomo, sin embargo, es independiente.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Otros dos términos que también son necesarios aclarar, son el de senectud y senilidad. La primera
corresponde a la suma de alteraciones orgánicas, funcionales y psicológicas propias del envejecimiento natural,
es decir, corresponde a los procesos fisiológicos. Y la Senilidad son los cambios que se producen debido las
afecciones que pueden ocurrir al anciano, es decir, se trata de un proceso patológico.

ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS


Todos los sistemas del cuerpo humano sufren modificaciones con el pasar de los años y pasan a presentar
características propias de este periodo de vida. Es posible destacar:
Sistema Nervioso
Los pacientes ancianos frecuentemente reportan dificultades en el aprendizaje y la memoria, dificultad
para recordar nombres y recuerdos de corto tiempo, aunque el deterioro cognitivo que se produce en la edad
senil sea modesto. La memoria a corto plazo es la función más comprometida y requiere también que personas
ancianas saludables que sepan algunas estrategias como, por ejemplo, preparar listas. En contraste, la demencia
produce un deterioro mal adaptado y la independencia funcional puede ser comprometida.
El deterioro cognitivo que acompaña la edad tiene inicio y progresión variables, dependiendo de factores
educativos, emocionales, de la propia salud general y características propias del individuo.
Sistema Esquelético
En las dos primeras décadas de vida ocurre un incremento progresivo de masa ósea. El hombre alcanza su
mayor masa ósea en la cuarta década de vida y, a partir de ahí, ocurre una estabilización en la tasa de formación
y un aumento en la reabsorción ósea, lo que provoca una pérdida progresiva de la masa ósea a lo que se denomina
osteopenia fisiológica.
La osteoporosis, que significa “hueso poroso”, es la enfermedad ósea de mayor prevalencia en la población
geriátrica. La osteoporosis se caracteriza por la disminución y deterioro de la densidad mineral ósea. A la
modificación del hueso se asocian aumento de la fragilidad y mayor riesgo de fractura después de un trauma
mínimo.
Sistema Muscular
La disminución de la masa muscular está relacionada con los cambios en los componentes del músculo,
como disminuciones en el número y tamaño de las fibras musculares y pérdida de unidades motoras completas.
Aunque la masa muscular disminuya con la edad, esta se reduce significativamente menos en los individuos que
mantienen una práctica duradera de buena alimentación acompañada de ejercicios regulares.
De esa forma, es necesario relacionar la disminución de las fibras musculares del cuerpo, con las fibras
que componen la musculatura orofacial, discutido posteriormente.
Sistema Respiratorio
El envejecimiento reduce la elasticidad del tejido pulmonar y la capacidad de las paredes torácicas, que
por su parte resulta en el aumento del trabajo envuelto en la respiración. O sea, para que un anciano realice cierto
esfuerzo externo, él presentará una mayor tasa de trabajo respiratorio.
Estando la respiración envuelta íntimamente con la fonoarticulación, es común que el anciano se canse
más rápido durante su producción de habla y su intensidad vocal disminuya.
Sistema Digestivo
El envejecimiento de este sistema ocurre desde la disminución del número de dientes en la cavidad oral,
pasando por la flacidez del esófago, estómago, intestinos delgado y grueso; lo que acarrea en la reeducación de
la motilidad de esos órganos.
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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

De esa forma, el proceso digestivo se hace más lento y surge la necesidad de una alimentación balanceada
más adaptada, y que el anciano mastique de forma efectiva los alimentos ingeridos para que la absorción de los
nutrientes ocurra de la mejor forma posible.

CÓMO ENVEJECE EL SISTEMA ESTOMATOGNATICO


Musculatura de la cara
Así como en todo el sistema muscular ocurre una disminución en la masa y en la fuerza de los músculos,
también se observa esa reducción en los músculos de la cara. Se percibe de forma general una reducción de la
musculatura del rostro, factor que se relaciona a la pérdida de elasticidad del tejido, factores emocionales,
alimentación y también a la propia gravedad.
Mejillas
Como ya se mencionó, hay cambios en la composición de la fibra muscular lo que hace que las mejillas se
presenten más reducidas y con un tono bajo. Pueden ocurrir asimetrías, pues el patrón masticatorio irá a influenciar
directamente en la morfología y en el tono de esta estructura.
Labios
Ocurre una atrofia de las fibras musculares que componen los labios, dando una apariencia de menos
volumen a estos. También ocurre la acentuación de las arrugas naso genianas y de las comisuras labiales que se
evidencia por una la disminución del tono de esa región. Con la pérdida de la elasticidad de los tejidos alrededor
de los labios se tiene una reducción en la apertura de boca.
En el caso de ancianos no desdentados totales, principalmente en aquellos que no usan prótesis totales,
esas características de la musculatura de la cara, mejillas y labios se agravan y son comúnmente encontradas las
arrugas comisurales y nasogenianas más acentuadas, además de un incremento acentuado de las mejillas y
labios aún más atrofiados.

d
b

c
a

Anciana desdentada total, no usuaria de prótesis. Notar musculatura de la cara. a) Pérdida de tonicidad
provocando disminución de las mejillas; b) labios atrofiados; c) arrugas comisurales acentuadas; d) arrugas
nasogenianas acentuadas.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Cavidad Oral
La mucosa oral se hace más delgada, ocurre disminución en la hidratación del epitelio, asociado a
disminución de la capa de queratina, dejando la mucosa con apariencia más lisa, brillante y más susceptible a las
ulceraciones que generalmente se producen por prótesis mal adaptadas o incluso por consistencia alimentaria
excesivamente sólida que acaba agrediendo la cavidad oral.

Mucosa oral de apariencia más lisa y brillante (*) en anciano totalmente desdentado.

Lengua
Esta estructura se presenta lisa debido a la atrofia de las papilas gustativas, también es posible observar
vasos más dilatados, nódulos con coloración rojo oscuro y/o azulados en los lados y/o porción ventral de la
lengua llamadas varices sublinguales.

#
#

Varices sublinguales en anciano arcialmente desdentado (#).

Los movimientos se pueden presentar más inestables y/o con temblor en reposo, ocurre también la
disminución de la fuerza de esta estructura que interfiere directamente en las funciones de masticación, deglución
y fonoarticulación que serán discutidas más adelante.

160
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Faringe
Hay una disminución de la motilidad faríngea lo que interfiere directamente en el pasaje del bolo alimenticio
durante el proceso digestivo, causando que el paso del alimento se haga más lento. La musculatura también se
presenta más flácida, caracterizando la presbifaringe.

Laringe
Esta estructura con la edad avanzada asume una posición más baja en la región del cuello. También se
observa flacidez de los ligamentos que componen los cartílagos, lo que significa que existe una mayor dificultad
para que la laringe se eleve en el momento de la deglución, caracterizando la presbilaringe. Asociada a estos
cambios, también ocurre una inestabilidad de la función de la epiglotis, lo que significa que la protección de las
vías respiratorias que se produce con el cierre durante la deglución, también se vuelva inestable, generando
posibles atoros con mayor frecuencia.

Maxila y Mandíbula
El hueso de la mandíbula en los ancianos pasa por un proceso de involución ósea, que se caracteriza por
una “osteoporosis fisiológica”, haciendo que el espesor del hueso disminuya y la porosidad aumente. Ocurre la
disminución del metabolismo óseo y la cicatrización disminuye.
Así como el maxilar, la mandíbula sufre un proceso de reabsorción ósea, siendo este un poco más acelerado
que en el maxilar. Ocurre también el aumento del ángulo goníano. Como el hueso se vuelve más poroso, la
probabilidad de fracturas se incrementa
En ancianos desdentados totalmente, debido a la pérdida de dientes, los alvéolos dentarios pierden su
función y pasan a ser reabsorbidos progresivamente, entonces, las alteraciones óseas se incrementan. La
proporción y la cantidad de hueso absorbido son variables entre individuos, pero las alteraciones son mayores
los primeros años después de la remoción de los dientes y se sigue produciendo durante toda la vida. La pérdida
de hueso mandibular generalmente es cuatro veces peor que la del hueso maxilar. Las alteraciones se inician en
el esqueleto de la cara y se reflejan en la musculatura de la cara, alcanzando también la articulación
temporomandibular.

Mandíbula con dentadura completa.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Mandíbula totalmente desdentada. Notar la disminución vertical del cuerpo de la mandíbula debido a la
reabsorción ósea intensa.

Articulación Temporomandibular
Con el avance de la edad, la cantidad de líquido sinovial que baña la articulación disminuye, limitando así
el movimiento de la articulación. El cóndilo se posiciona más anteriorizado lo que hace con que la mandíbula se
proyecte ligeramente hacia delante. La apertura bucal también se presenta disminuida, pueden existir señales y
síntomas de DTM como, clics, crujidos, malestar y/o dolor durante las funciones de masticación y/o
fonoarticulación.

Elementos dentales
Es posible observar cambios en la estructura dentaria con el avance de la edad. Se percibe que los dientes
se hacen más amarillentos y o/grisáceos, factores relacionados con el uso o no de cigarrillo, ingesta de cafeína,
entre otros. La dentina se hace más resistente, los vasos sanguíneos disminuyen y el umbral de sensibilidad al
dolor aumenta, y así es posible encontrar un alto nivel de erosión y abrasión. Debido a la disminución o incluso a
la no realización de la higiene oral, observamos un índice elevado de caries, sarro, placa bacteriana e infecciones
orales.

El Periodonto
Por la propia reabsorción ósea fisiológica, esta estructura se vuelve más frágil, necesitando de una
evaluación cuidadosa, pues es el periodonto que determinará el aflojamiento de los dientes y la posible extracción
de los mismos. Posteriormente, lo que normalmente se produce por la fragilidad ósea debido a la osteoporosis.
La membrana mucosa que recubre el periodonto también se vuelve más delicada y delgada, y con mayor facilidad
pueden aparecer ulceraciones. Cabe señalar que el periodonto es la estructura más importante en el momento de
la adaptación de la prótesis dentaria, pues es en él que la prótesis será sostenida.

Estomatognosia
Hay una disminución de la sensibilidad en general, lo que hace que el gusto y el olfato aumenten de
umbral. Es decir, el anciano presenta una disminución de la capacidad de sentir los sabores y olores.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Esa disminución del gusto generalmente se asocia a algunos factores como: higiene oral inadecuada, uso de
diversos medicamentos asociados, flujo de saliva disminuido y el propio uso de prótesis dentarias.

Glándulas Salivales
La saliva que producimos es muy importante en el desempeño de las funciones estomatognáticas de
masticación, deglución y fonoarticulación; con su ayuda el individuo prepara el bolo alimenticio de forma más
consistente, lo que facilita, por consiguiente, el proceso de deglución. Es un lubricante natural, promueve un PH
adecuado a la cavidad oral y también ayuda de forma natural en la limpieza oral.
Normalmente el organismo produce de 1,0 la 1,5 litros de saliva por día. Para que pueda ser considerada
como mucosa xerósica, ese valor debe ser menos de 228ml por día, sin incluir el hecho de que generalmente el
individuo que presenta xerostomía hace uso de varias medicaciones asociadas. A consecuencia de la xerostomía,
podemos observar en la cavidad oral del anciano células descamadas, residuos alimenticios, hongos, color de la
lengua más blanquecina y/o halitosis.
La xerostomía (reducción del flujo salivar), es un agente importante en el manejo de bolo alimenticio, ya
que su reducción puede interferir en las fases oral y faríngea de la deglución. La “boca seca” como también se
conoce, puede ser consecuencia de enfermedades como la nefritis y la diabetes mellitus, radioterapia, respiración
oral, deshidratación, deficiencias vitamínicas y la administración de determinados medicamentos inhibidores del
flujo salivar. Aún se considera de una manera general que el flujo salivar tiende a disminuir en la tercera edad.
Pero la “boca seca” es una señal que muchos afirman ser común en el proceso de envejecimiento principalmente
asociado al uso de medicamentos.
Además de eso, con el avance de los años, el centro de la sed tiene su función disminuida, haciendo que
el anciano tenga menor necesidad de ingestión de líquidos, especialmente agua. Esto aumenta riesgos de
deshidratación de los tejidos y mucosas, como la de la boca, creando un medio propicio para enfermedades. Y la
boca seca altera significativamente la deglución.

ENVEJECIMIENTO DE LAS FUNCIONES ESTOMATOPÓNICAS CLASICAS DEL ANCIANO

Antes de comprender lo que acontece en cada función estomatopónica del anciano sano, es importante
considerar algunos aspectos.
El propio proceso de envejecimiento trae características únicas para cada individuo, y por lo tanto, es más
o menos variable lo que se puede encontrar. Tales características de envejecimiento en primer lugar deben
considerarse naturales, típicas de esa etapa de la vida, como modificaciones y no como alteraciones.
El uso de ciertos medicamentos puede acentuar tales modificaciones, trayendo algunas consecuencias
para el desempeño de las funciones, como la xerostomía. Además de eso, la flacidez de la musculatura y las
condiciones de higiene y salud oral pueden generar adaptaciones, que para un adulto sin alteraciones oclusales
podría ser considerado como alteración o disturbio, pero para las personas mayores debe ser considerado como
una modificación del proceso evolutivo.
De hecho, algunos autores afirman que sucede una involución del Sistema Estomatognático, las estructuras
y, consecuentemente, en sus funciones. Y que esta involución no puede entenderse como una enfermedad.
Algunas particularidades necesitan ser consideradas durante la evaluación del anciano. Por lo general
toma más tiempo, más paciencia para escuchar y habilidad profesional. Es común que las personas de edad
avanzada puedan presentar algunas limitaciones como discapacidad visual, déficit auditivo, entre otros.En muchos
casos, la persona de edad avanzada y sus familiares creen que los problemas son debido a la vejez, convirtiéndose
en un importante trabajo de orientación y sensibilización.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Postura Mandibular
Debido al encogimiento óseo del hueso, pérdida de dientes o incluso prótesis viejas / mal adaptadas, la
articulación temporomandibular tiende a presentar una nueva conformación. En consecuencia, los movimientos
de la mandíbula tienden a ser más limitados, con la apertura oral máxima disminuida.
La dimensión vertical del tercio inferior de la cara tiende a disminuir y en ancianos desdentados totales que
no usan prótesis, esta dimensión vertical disminuye aún más y hay un perfil con una tendencia a la concavidad.
Por lo tanto, al evaluar la postura mandibular, es necesario utilizar el parquímetro y registro fotográfico.

Respiración
En esta función, hay algunas modificaciones funcionales como tendencia a la atrofia de los músculos
respiratorios, aumento de la rigidez torácica con la calcificación de los cartílagos esterno - costal y costo - vertebral-
, así como una tendencia a la reducción de la elasticidad pulmonar y actividad de los cilios, aumento del aire
residual y disminución de la capacidad respiratoria.
Al evaluar ancianos sanos, se considera la respiración nasal, oral u oro - nasal, y también es importante el
uso de espejo milimetrado para determinar la ventilación nasal.
Sin embargo, algunas enfermedades comunes, aunque no son parte del proceso de envejecimiento,
como la neumonía y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y por esta razón, a menudo es necesario remitir
a los ancianos al Neumólogo.

Succión
En lo que se refiere a la succión en ancianos, aún no hay muchas publicaciones específicas. Sin embargo,
no es difícil entender que los cambios en la postura, tono y movilidad de los órganos fonoarticulatorios favorezcan
el surgimiento de adaptaciones en esta función, como es posible observar en las demás.
En un estudio realizado en Rio Grande del Sur, fueron encontradas modificaciones, como limitación de la
velocidad de la succión, comprometida por la disminución de la movilidad de la lengua. La sensibilidad de los
labios y la activación del reflejo perioral fueron relatadas respuestas significativamente menores para amplitud y
latencia en comparación con sujetos jóvenes. También fue encontrada dificultad para sorber líquido del vaso,
debido a la disminución de la fuerza muscular de la cara, pero, según los autores, no hubo interferencia en el
desempeño de la ingestión del líquido en el vaso.
La función de succión, por lo tanto, se puede evaluar con la ingesta de agua en el vaso y también,
utilizando un sorbete. Es posible considerar para la eficacia de la succión, la capacidad de sellamiento labial para
mantener el vaso y beber el líquido, la adecuada fuerza de la lengua para vaciar el vaso, la ausencia de elevación
de la cabeza y de escape de líquido, considerando el mismo para el sorbete.
Además es posible considerar el tiempo de succión para deglutir, la coordinación succión deglución
respiración y la eficiencia para la nutrición y el proceso respiratorio. La succión puede ser evaluada con vaso y
sorbete, verificando el sellamiento labial y presencia de escape de líquido.

Masticación
Incluso en personas sanas de edad avanzada en general, podemos encontrar la pérdida de eficiencia
masticatoria como una de las principales quejas. De hecho, es posible observar que los ancianos tienen
modificaciones en la masticación debido a algunos factores que actúan en conjunto: el cambio en la composición
muscular, el encogimiento de estructuras óseas, la disminución de la sensibilidad del gusto y del olfato, además
de la disminución de la salivación, ausencia de los dientes y atrofia de los alvéolos.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

El cambio en la composición muscular incluye la disminución del número de unidades motoras, tendiendo
a unas pocas fibras de contracción rápida. Esto favorece la pérdida de fuerza muscular, reduciendo el tono y por
lo tanto, la movilidad. Es común encontrar disminución de la fuerza de la lengua, perjudicando la lateralización del
bolo alimenticio; fatiga para alimentos secos, duros y fibrosos, cansancio en la musculatura de la cara después de
la alimentación.
En cuanto al encogimiento de las estructuras óseas, tiene una relación directa con la dimensión vertical
del tercio inferior de la cara disminuido y consecuente reducción de la máxima apertura oral, dificultando los
movimientos mandibulares.
También es necesario considerar la disminución de la salivación que está dificultando la preparación del
bolo de alimenticio. En los ancianos totalmente desdentados esas modificaciones se acentúan y es común la
demora en alimentarse porque pasan más tiempo preparando el bolo con la lengua contra el paladar duro y
usando más la musculatura peri oral, caracterizando la maceración de los alimentos. Además, los dolores
musculares y el cansancio muscular también pueden interferir con el tiempo de duración de esta función.
Mientras más tiempo de desdentado tiene el anciano, mayor es el deterioro en la retención de prótesis.
Además de eso, el tipo de alimento, enfermedades en la cavidad oral y la propia cantidad de saliva, son factores
determinantes de su condición masticatoria. Las principales quejas de ancianos en lo que se refiere a la deglución,
están directamente relacionadas a la masticación deficiente como consecuencia de las pérdidas dentarias. Algunas
quejas comunes incluyen: dificultad para masticar correctamente, tarda mucho tiempo para masticar, cansancio
durante la masticación, preferencia por consistencias más blandas o pastosas, uso de líquido para mejorar la
formación del bolo alimenticio y muchas veces cambios en los hábitos alimenticios con pérdidas nutricionales.
Sin embargo, todas estas modificaciones surgen gradualmente, en el proceso de envejecimiento y asociado
a las pérdidas orgánicas o estructurales, los ancianos acaban adaptándose, encontrando formas de masticar y
deglutir.
En la evaluación de los ancianos también es importante llevar a cabo la filmación para registrar todas las
adaptaciones, el tipo de masticación, sellamiento labial, duración y uso de consistencias alimenticias adaptadas a
las condiciones orgánicas: ancianos con dientes naturales pueden y deben ser evaluados con consistencia: como
pan, mani, galletas; pero aquellos desdentados totales y que usan o no prótesis, requieren una evaluación con
consistencias más blandas, como pastel suave, salchicha, entre otros.

Deglución
Los estudios relacionados con las modificaciones de la deglución en ancianos han aumentado en los últimos
años y la mayoría de las investigaciones ha tenido la deglución como problema debido a trastornos estructurales del
Sistema Estomatognático o como consecuencia de trastornos neurogénicos. Todavía es muy común encontrar la
descripción de la deglución en pacientes ancianos con enfermedad de Parkinson, enfermedades neuromusculares,
tumores de cabeza y cuello, DCV y otros factores causantes de la disfagia orofaríngea.
Con respecto al proceso normal de envejecimiento o de la sana deglución en general, estas publicaciones
señalaron cambios estructurales, morfológicos y bioquímicos del Sistema Estomatognático que ocurren al ser
humano al pasar los años y que puede modificar las diferentes fases de la deglución, haciéndola más lenta y
dificultosa.
La deglución en ancianos ha sido estudiada y dividida en fases: preparatoria, oral, faríngea y esofágica.
La etapa preparatoria incluye tipo, velocidad y volumen de alimentos en la boca. En esta fase puede haber
incoordinación en la introducción del alimento en la boca, volumen superior a la capacidad de la boca, además de
ingestiones muy rápidas. Pero, parece no haber grandes modificaciones en esta etapa.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

La etapa oral, a su vez, pueden dividirse en preparatoria y transporte. En la subfase preparatoria se tiene
a la masticación y la manipulación del alimento. En la masticación de los alimentos ciertos factores pueden afectar
su eficacia, tales como el tipo de alimento, enfermedades de la cavidad bucal, prótesis mal adaptadas y la cantidad
de saliva. Y por lo tanto, se tiene un bolo alimenticio mal preparado, a pesar del aumento en el número de
masticaciones que pueden ocurrir.
La pérdida de elementos dentarios juntamente con la pérdida de fuerza masticatoria de la mordida
dificulta la preparación del bolo alimenticio y puede llevar a la fatiga prematura durante la alimentación. Prótesis
dentarias mal ajustadas agravan aún más los problemas de la preparación del bolo alimenticio e interfieren en la
acción de los receptores mecánicos y sensoriales del paladar duro.
En la subfase de transporte, el bolo alimenticio, después de formado, es impulsado por la lengua, pero en
el anciano hay una lentitud de la deglución, probablemente por la búsqueda de una generación de presión intra-
oral adecuada.
Es posible observar intervalos reducidos entre comidas y disminución de la capacidad de deglución cuando el
individuo anciano está bajo estrés. Relatan que en condiciones normales, los ancianos trabajan con su capacidad
máxima y por eso presentan fatiga después de las comidas. Esta queja de cansancio es relacionada principalmente a
alimentos duros, secos y fibrosos, lo que tiene relación con la tendencia muscular a perder fuerza (tono) y mayor
posibilidad de fraccionar las comidas juntamente con el hábito de picar entre mismas.
La fase faríngea, que se produce del reflejo de deglución hasta el esfínter esofágico superior, presenta
retardo en el disparo del reflejo de deglución, con aumento del tránsito faríngeo, ya que puede haber reducción
de velocidad peristáltica debido a que la orofaringe puede estar más relajada.También aumentaría el tiempo de
máxima elevación de la laringe, con posterior lentitud en su descenso.
También se vería disminuida la apertura del esfínter esofágico superior. Puede haber aún uso del dorso
medio de la lengua para la propulsión del bolo, deslizamiento prematuro del alimento, cambio en la conformación
de la vallécula (modifica el mecanismo de expansión de la faringe y permite que restos alimenticios se queden
retenidos en las hendiduras naturales y recesos de esa cavidad) e inversión incompleta de la epiglotis debido a la
pérdida de flexibilidad. Aún en esta fase, personas ancianas pueden usar múltiples degluciones lo que puede
reflejar en una percepción intraoral alterada.
Cambios estructurales de la parte superior del mediastino debido al proceso de envejecimiento contribuyen
a la anteriorización de la laringe en la posición más baja y comprimen el EES, debido a la flacidez de los ligamentos
de sustento de la orofaringe. Estos cambios estructurales que se producen, por lo tanto, evitan la inversión total
de la epiglotis en el inicio de la deglución, favoreciendo así, la aspiración de partículas de alimentos, debido al
cierre incompleto de la laringe.
Ancianos con disminución de la fuerza lingual, con contracción asimétrica o deficiente de la pared de la
faringe, con poca elevación laríngea, o incluso aquellos que degluten varias veces durante la masticación, son
candidatos potenciales a la aspiración de partículas de alimentos.
La fase esofágica se caracteriza por la peristalsis esofágica que lleva el bolo al estómago por la apertura del
esfínter esofágico inferior. Como movimientos peristálticos iniciados en la faringe, se propagan al esófago, y en
los ancianos de forma más lenta, por lo tanto, se espera que haya una disminución del peristaltismo esofágico
con aumento del tiempo de: tránsito del bolo en el esófago en los ancianos.
Además de eso, hay una prevalencia de anormalidades funcionales del esófago, con aumento de edad,
sin referirse a las características propias del envejecimiento del esófago (presbiesófago).
La alteración de la coordinación de los movimientos peristálticos del esófago, causa la propulsión débil
del bolo alimenticio, con gran posibilidad de retención de partículas dentro de ese órgano. Esta situación crea
dentro del esófago una cierta hipotonía de sus paredes y promueve la formación de contracciones anormales

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

que favorecen la aparición de hernia hiatal, reflujo gastroesofágico y disfonía por irritación de pliegues vocales
producidos por el jugo gástrico. La postura inclinada en la cama, por ejemplo, para alimentarse o simplemente
alimentarse antes de dormir, posiciona el esófago inclinadamente, acentuando la dificultad de vaciado, lo que
puede favorecer la aparición de reflujo gastroesofágico.
En estos casos es importante identificar los primeros signos y síntomas sugestivos de la dificultad de
deglutir, pues no son raros los casos de aspiración silenciosa, cuyo diagnóstico muchas veces solo es hecho por
medio de sus complicaciones. La historia de estos ancianos es larga y de inicio asintomático, pues están encubiertos
por la llamada “adaptación alimenticia”. Los ancianos modifican su forma de comer y cambia la consistencia y la
calidad de los alimentos para evitar atoros. Con el tiempo, más síntomas aparecen y se van intensificando
progresivamente.
A menudo, estas personas de edad avanzada se preocupan de situaciones delicadas y vergonzosas y
generalmente están ansiosos antes de las comidas, prefiriendo hacerlo separado de los demás para comer más
despacio, con más libertad en la elección de los alimentos y sentirse más a gusto cuando necesite ingerir líquido
a cada instante.
En general, por lo tanto, la deglución del anciano senil puede ser caracterizada por acciones motoras más
lentas y descoordinadas, la reducción de la fuerza masticatoria y alteración de la sensibilidad oral. Es importante
resaltar que el uso de ciertos medicamentos también puede interferir con la coordinación de cada fase de la
deglución.
Ciertos medicamentos pueden causar alteraciones en la deglución porque sus efectos pueden darse
tanto a nivel del sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico o muscular.
Medicamentos como benzodiazepínicos, pueden provocar disminución del nivel de conciencia o
somnolencia generando riesgo de aspiración y los neurolépticos prescritos por largo periodo pueden provocar
discinesia tardía, trastorno motor con movimientos involuntarios en todo el cuerpo, inclusive en las estructuras
que participan del proceso de deglución y bloqueo del mecanismo de la deglución.
Algunos medicamentos como los antidepresivos, anti-histamínicos, anticolinérgicos, antihipertensivos
pueden provocar xerostomía o boca seca, lo cual puede interferir en las etapas orales y faríngeas de la deglución.
Además, las reacciones adversas resultantes del uso de medicamentos, generalmente son confundidas como
síntomas de otras enfermedades, que se considerarán como nuevas enfermedades, y por lo tanto, es necesario
que tanto los ancianos como profesionales de la salud que atienden, estén atentos a las posibles reacciones
adversas que pueden producir ciertos medicamentos.
Por lo tanto, al realizar la evaluación clínica de la deglución de los ancianos se recomienda el uso del
estetoscopio y realizar filmación para ver la presencia de atoros, tos, carapeos, degluciones múltiples, además de
adaptaciones, como movimientos de la cabeza, contracción perioral exagerada interposición labial y/o lingual.

Fonoarticulación
El cambio en la capacidad funcional de los músculos orales tiende a afectar la adecuada emisión de los
sonidos.
La disminución en la coordinación motora incluye modificaciones de la propiocepción, movimiento de las
estructuras y articulación precisa. Cuando hay una pérdida de dientes o incluso dificultad para adaptarse a la
prótesis, aumenta la posibilidad de imprecisión en el anciano y será incomprendido. Pueden aparecer problemas
como escape o acumulación de saliva y distorsiones.
Por otro lado, tenemos que considerar que cuando no se escucha muy bien, pueden surgir dificultades
para mantener la conversación. Por esta razón, también es importante realizar la filmación de la emisión espontánea
de lectura de textos o nominación de figuras, para verificar la actual condición articulatoria del individuo, que
incluso antes del envejecimiento podría haber tenido algún problema articulatorio.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

REFERENCIAS

1. Aarão Mendes PN et al. Consenso Brasileiro de osteoporose. Rev Bras Reumatol. nov/dez 2002;42(6):343-54.
2. Amaral AKFJ. Fatores morfofuncionais determinantes do tempo de maceração dos alimentos em idosas
edêntulas [dissertação]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2007.
3. Amaral AKFJ. Presbifagia: o envelhecimento da deglutição de idosas do conviver geriátrico [monografia de
especialização]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba; 2004.
4. Baddour RJ, Wolfson L. Nervous system disease. In Duthie F, Katz P (eds): Practice of Geriatrics. WB Saunders,
Philadelphia; 1998.
5. Bastos A, Canineu PR. Transtorno Cognitivo Leve In: Freitas EV, Py L, Neri AL. Tratado de Geriatria e Gerontologia.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 128-132.
6. Bilton TL, Sustovich DR. Avaliação fonoaudiológica. In: Sustovich DR. Semiologia do idoso para o clínico. São
Paulo: Sarvier; 1999. p. 81-84.
7. Caldas Júnior AF. O impacto do edentulismo na qualidade de vida de idosos. Rev Cienc Méd. 2005;14(3): 229-
38.
8. Camarano AA. Envelhecimento da população brasileira: uma contribuição demográfica. In: Freitas EV Py L Neri
AL Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 58-71.
9. Couto EAB. Avaliação pelo fonoaudiólogo. In: Maciel A (Org.) Avaliação multidisciplinar do paciente geriátrico.
Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 157-77.
10.Cunha CC, Felício CM, Bataglion C. Condições miofuncionais orais em usuários de próteses totais. Pró-Fono
Rev Atual Cient. 1999; 11(1): 21-26.
11. Cunha CC, Zuccolotto MC. Prótese total: avaliação e tratamento dos usuários. In: Felício CM. Fonoaudiologia
aplicada a casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. São Paulo: Pancast; 1999. p. 197-222.
12. Dantas RO. Disfagia de pequenas e múltiplas causas. In: Costa MMB, Castro LP. Tópicos em deglutição e
disfagia. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p. 83-6.
13. Douglas CR Fisiologia geral do sistema estomatognático. In: Douglas CR Tratado de fisiologia aplicada às ciências
da saúde. São Paulo: Robe; 2000. p. 825-839.
14. Duarte AP. Mastigação e deglutição no idoso: sistema estomatognático [monografia de especialização]. São
Paulo: CEFAC; 1998.
15. Fígun ME, Garino RR. Anatomia do desdentado. In: Fígun ME, Garino RR. Anatomia odontológica funcional e
aplicada. São Paulo: Panamericana; 1994. p. 641-668.
16. Groher ME. Distúrbios da deglutição em idosos. In: Furkin AM Santini CS (Org.) Disfagias orofaríngeas.
Carapicuíba: Pró-fono; 1999. p. 97-107.
17. Hartmann AC, Bós AJG. Os problemas com o uso de medicamentos pelo idoso. In: Terra L (Org.) Envelhecendo
com qualidade de vida – programa geron da PUCRS. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2002. p. 139-43.
18. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Síntese de
indicadores 2004 [Acesso em: 11 maio 2006]; Disponível em: http://www.ibge.gov.br.
19. Jacob Filho W. Envelhecimento e atendimento domiciliário. In: Duarte YA Diogo MJD Atendimento domiciliar:
um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 19-25.
20. Macedo Filho ED, Gomes GF, Furkin AM. Manual de cuidados do paciente com disfagia. São Paulo: Lovise;
2000.
21. Marchesan IQ. Distúrbios da motricidade oral. In: RUSSO IPC. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade.
Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 83-100.
22. Moreira M. Envelhecimento da População Brasileira [tese]. Belo Horizonte: CEDEPLAR-UFMG; 1997.
23. Néri AL. Idosos no Brasil: Vivências, desafios e expectativas na terceira idade. São Paulo: Co-edição Fundação

168
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Perseu Abramo e Edições Sesc SP; 2007.


24. Nisa-e-Castro SAF, Canterji AB, Santos AC, Nisa-Castro-Netto W. Modificações orofaciais e de sucção em
idosos. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2004; 9(4): 212-19.
25. ONU (2002). Estratégia Internacional de Ação sobre o Envelhecimento, 2002 [Acesso em: 10 maio 2007];
Disponível em: http://www.madrid2002- envejecimiento.org.
26. Palamim MRL. Funções da saliva para a cavidade oral: aspectos relacionados à mastigação, a deglutição e a
fala. Rev fono atual. 1999; 3(8): 19-26.
27. Papaléo Netto MOO. Estudo da velhice no século XX: histórico, definição do campo e temas básicos. In: Freitas
EV Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
28. Pires ZRS, Silva MJ. Autonomia e capacidade decisória dos idosos de baixa renda: uma problemática a ser
considerada na saúde do idoso. Rev Eletr Enferm (online). jul-dez 2001;3(2). Disponível em: http://
www.fen.ufg.br/revista.
29. Ribeiro A. Aspectos biológicos do envelhecimento. In: Russo IP. Intervenção fonoaudiológica na terceira
idade. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. p. 1-11.
30. Ricci WA. Disfunção craniomandibular em pacientes desdentados totais com alteração da dimensão vertical
[dissertação]. São Paulo - Faculdade de Odontologia de Araraquara – Universidade Estadual Paulista; 2002.
31. Rossi E, Sader CS. Envelhecimento do sistema osteomuscular. In: Freitas EV, Py L, Neri AL. Tratado de Geriatria
e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
32. Sanchez E, Suzuki HS. Fonoaudiologia em gerontologia. In: Suzuki HS (Org).Conhecimentos específicos para
entender bem o paciente idoso. São José dos Campos: Pulso; 2003. p. 39-51.
33. Silva Netto CR. Deglutição na criança, no adulto e no idoso: fundamentos para odontologia e fonoaudiologia.
São Paulo: Lovise; 2003.
34. Spirduso WW. Dimensões físicas do envelhecimento. Barueri, Manole; 2005.
35. Suzuki HS et al. Comparando avaliação fonoaudiológica, nasolaringoscopia e videofluoroscopia em idosos
sem queixa de deglutição. Rev Dist Comunicação. 1998;10(1):91-109.
36. Suzuki HS. Fonoaudiologia em Gerontologia. In: Conhecimentos essenciais para entender bem o paciente
idoso. São José dos Campos: Pulso; 2003. p. 39-51.
37. Suzuki HS. O entardecer da deglutição: um estudo sobre modificações nos hábitos da rotina alimentar x
fisiologia da deglutição do idoso normal [monografia de especialização]. São Paulo: CEFAC; 1997.
38. Wilkins EM. O paciente edêntulo. In: Wilkins EM. Odontologia geral. São Paulo: Rideel; 2004. p. 697-706.

REFERÊNCIAS CONSULTADAS

1. MD Edmund H Duthie Jr, MD Paul r Katz. Geriatria Prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2002, p. 311-21
2. OIT (2001). Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Segundo punto del orden del dia. [Acesso em:
10 maio 2007]; Disponível em: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/onu-estratégia.
3. OMS (2002). Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento, 2002. [Acesso em: 10 maio
2007]; Disponível em: http://www.cepal.org/calade/notícias.

169
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

170
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

PARTE III

Relaciones del Sistema Estomatognático

Capítulo 11. Desarrollo Motor Global y sus Relaciones con el Sistema


Estomatognático
Mariangela Silva Telles

Capítulo 12. Sistema Estomatognático y Postura


Adriana Tessitore

Capítulo 13. Sistema Estomatognático Y Dolor Orofacial en los Trastornos


Temporomandibulares
B.David Parra Reyes

Capítulo 14. Principios Básicos de Oclusión


Guiovaldo Paiva
Luiz de Jesus Nunes
Mário Kaissar Nasr

171
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

172
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 11

EL DESARROLLO MOTOR GLOBAL Y SUS


RELACIONES CON EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Mariângela SilvaTelles

173
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El desarrollo infantil normal depende de varios sistemas que se interrelacionan, existiendo influencias de
uno sobre otro, como por ejemplo, la maduración del sistema nervioso (SN) modificando las funciones
neuropsicológicas y sensoriales (auditivo, visual, táctil, laberíntico/vestibular somato sensorial, propioceptivo).
En este capítulo nos centraremos más en el aspecto el sensoriomotor.
El parámetro neurológico para el desarrollo motor sigue cierto orden que podría alterarse en caso de que
haya compromiso de la estructura cerebral. En el primer año de vida, hay una estrecha relación entre las funciones
que aparecen o desaparecen y la evolución del sistema nervioso central (SNC). Como ejemplo podemos citar que
las funciones más elementales y reflejas evolucionan a funciones más complejas y voluntarias, actividades como
jugar, andar, nadar. Los reflejos presentes en el nacimiento son “inhibidos” en el primer año de vida; resurgiendo
posteriormente,como actividades voluntarias y complejas que son automatizadas en el nivel superior del SN.
Esas evoluciones confieren un dinamismo evolutivo intenso en los primeros años, y es progresiva tanto en las
estructuras centrales como en las periféricas, y también, en las vías de asociación intercortical, intra-hemisféricas
e inter-hemisféricas. El proceso de desarrollo se da en sentido céfalocaudal y ocurre de lo general alo específico,
esta evolución es posible por la desaparición progresiva de los reflejos primarios y por el desarrollo del tono
muscular.
El sistema motor oral tiene un importante desarrollo desde el nacimiento.
Los reflejos orales del recién nacido, que garantizan su alimentación, son los de búsqueda, succión,
deglución, mordida, náusea y tos.
Después del 4º o 5º mes, con el crecimiento de las estructuras orales y maduración del SN, además de
las posibilidades de experimentación oral, la condición básicamente refleja se modifica, siendo sustituida por un
patrón voluntario de movilidad oral para la alimentación y posteriormente, el habla.
El comportamiento motor de los niños viene siendo objeto de muchos estudios entre los profesionales
del área de la salud que actúan directa o indirectamente con esa población. Los profesionales tradicionales que
realizan la evaluación basada en la teoría neuromaduracional (Gesell, MacGraw y Piaget) que establece la secuencia
y la clasificación del desarrollo con pequeñas variaciones entre sí, consideran que la adquisición de etapas son
caracterizadas por patrones motores exhibidos por niños. A pesar de ser útil para la comprensión del orden del
desarrollo de habilidades y comportamientos motores, no explica las características asociadas a los procesos de
cambios en el comportamiento infantil. El comportamiento motor es tan rico en detalles que cuando surgen
anormalidades dentro del desarrollo, como frecuentemente ocurre en la parálisis cerebral, en síndromes y en
otras patologías que surgen del compromiso del sistema nervioso, observamos solamente lo que el niño no es
capaz de realizar. No comprendemos por qué ellos no consiguen progresar, los componentes motores que están
afectados bloquean el desarrollo de los niños.

174
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

La pregunta que muchos investigadores intentan responder es: ¿Por qué? Gracias a indagaciones como
esa, el estudio del comportamiento infantil viene siendo objeto de creciente atención en el medio científico y
clínico, en la última década. Eso se debe a los avances teóricos que resultan en nuevas perspectivas sobre la
relación entre el desarrollo motor, la maduración cerebral y el comportamiento humano. Viene siendo demostrada
con mayor claridad esta dependencia, por la elaboración de escalas de desarrollo que intentan captar el máximo
de detalles al ser observados, como por ejemplo:
a) Las escalas de desarrollo infantil de Bayley y Precht, que evalúan los movimientos globales;
b) El test Alberta (AIMS Alberta Infant Motor Scale) que evalúa a los niños en varias posiciones, desde acostado
hasta la posición de pie, observando la descarga de peso, la postura, los movimientos contra la gravedad, entre
otras.
Por tanto, el desarrollo motor hoy es examinado sobre un conjunto variado de perspectivas (neurofisiológica,
biomecánica, ecológica), resultando en una nueva forma de ver la evaluación e intervención.
En las últimas décadas, la búsqueda por la comprensión del desarrollo de habilidades motoras, común entre
los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, neurólogos, psicólogos, aumentó en la lista un profesional más, el
fonoaudiólogo, que en el ansia de conocer mejor el contexto de desarrollo de las funciones estomatognáticas, está
buscando respuestas a partir de una interpretación más global del comportamiento sensoriomotor y menos puntual.
El interés creciente en comprender mejor el desarrollo motor global y las relaciones de este con el desarrollo del
sistema estomatognático, ha hecho que las intervenciones fonoaudiológicas queden cada vez más acertadas desde
el punto de vista terapéutico. Por eso, la finalidad de este capítulo es explorar esas relaciones y traer al conocimiento
de los terapeutas, y mostrar cómo estamos caminando en este sentido.
En el nacimiento, el recién-nacido se presenta una hipertonía fisiológica que determina una postura
flexora de las extremidades, pelvis y aducción de la cintura escapular. Este tono flexor es resultado de la maduración
del sistema nervioso central durante la vida intrauterina, influenciando en los aspectos articulares en relación a
la movilidad, aspectos musculares como acortamiento de tejidos blandos, ligamentos y cápsulas, de manera que
facilita el alojamiento del bebé en el útero hasta el nacimiento manteniendo el contenido, disminuyendo su
espacio en los últimos meses debido al crecimiento del feto (Figura 1).
Cuando el bebé nace, pierde la contención y la motricidad queda liberada sobre la acción de la gravedad.
Sin embargo, esta situación puede generar mucha inseguridad en el recién nacido, debemos recordar que las
experiencias motoras. al igual que involuntarias, ofrecen información sensorial que constituye la estructura
fundamental del movimiento, la cual es denominada coordinación motora y psicomotora. Por tanto, esas
informaciones que se mantienen almacenadas en el cerebro, servirán en el futuro, como líneas para el desarrollo
motor del niño.

Figura 1. Postura flexora fisiológica del recién nacido.


175
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Sin embargo, las capacidades de movimiento del recién nacido son limitadas debido a los factores expuestos
anteriormente, con el pasar del tiempo,el tono flexor disminuirá debido a la acción de la gravedad y por el desarrollo
de la musculatura extensora, proporcionando movimientos con mayor amplitud y posibilitando el cambio de
posturas, las cuales ofrecerán la condiciones al recién nacido de percibir, sensorialmente, las áreas corporales que
reciben la descarga de peso. Un ejemplo de eso es cuando el niño moviliza la cabeza de un lado al otro y el cuerpo
acompaña (reacción cervical de enderezamiento) o la mantiene en la línea media. Hay partes corporales que reciben
más descarga de peso que otras, también, en el complejo orofacial.
En el recién nacido, la cintura escapular, pelvis y mandíbula; se encuentran posteriorizadas a la línea media
corporal. De esa forma, cuando el niño es colocado en supino, el peso estará en la parte occipital de la cabeza, tronco,
pelvis, calcáneos y parte posterior de la lengua, lo que normalmente ocurre, él gira la cabeza para uno de los lados y
la toma de peso pasa hacia la parte decabeza, mejilla, lado de la lengua y del tronco del mismo lado (Figura 2). En
prono la descarga de peso podría estar en la boca y en una de las mejillas (al girar la cabeza), en los antebrazos, en la
parte superior del tronco, rodillas y dedos de los pies (Figura 3).

Figura 2. Marcas de la descarga de peso en supino. Figura 3. Marcas de la descarga de peso en prono.

Al inicio del desarrollo, los movimientos son considerados primitivos y para que ellos se tornen funcionales,
es necesario que el niño adquiera estabilidad y disociación corporal, lo que ocurrirá con la maduración neurológica,
que favorecerá el desarrollo gradual de los planos de movimiento.
El primer plano en que el niño se mueve es el sagital, que posibilita movimientos anteroposteriores,
seguidos por el frontal que son movimientos laterales y el transverso/diagonal que posibilitará la rotación corporal.
Ellos son la base del movimiento corporal y oral, pues el sistema estomatognático sigue el mismo orden de
desarrollo (Figura 4).

Figura 4. Planos de movimiento.

176
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En los movimientos de plano sagital el niño muestra la cabeza, tronco, extremidades verticales y antero-
posteriores, lo mismo ocurre en el complejo orofacial en la que la mandíbula se mueve hacia adelante, arriba y abajo,
la lengua muestra movimientos de protrusión, retracción y elevación y los labios en protrusión.
Al desarrollar la capacidad para ejecutar movimientos frontales, podremos observar movimientos de
inclinación del hacia hacia los lados, rodamiento hacia decúbito lateral y permanencia en esa posición por algún
tiempo. Así, la mandíbula comienza a lateralizarse, iniciando la disociación de movimientos de la lengua, que a su
vez, también irán disociándose de las demás partes del complejo orofacial y así sucesivamente. Cuando el niño
domina los movimientos sagitales y frontales con la columna erecta en la posición de sentado, se inician los
movimientos en el plano transverso, o sea, uno de los lados del cuerpo cruza la línea media en el sentido diagonal
y alcanza el otro lado, disociando la cintura pélvica de la cintura escapular, iniciando la rotación corporal. La
columna girará sobre el propio eje permitiendo movimientos de rotación corporal y oral como, girar el tronco,
rolar, arrastre cruzado, marcha, entre otros. En el sistema estomatognático esta habilidad influenciará en los
movimientos de la mandíbula, lengua y labios. La mandíbula presentará movimientos diagonales y posteriormente
se completará con movimientos rotatorios en la masticación, lo que se espera que ocurra con la lengua, labios y
mejillas, sucesivamente. En los primeros años de vida los patrones de desarrollo motor grueso, fino y motor oral
actúan como predecesores del posterior desarrollo de habilidades para alimentación que participan en la nutrición
y en el crecimiento del niño.
Por lo tanto, se hace necesario recordar que todo desarrollo de las actividades sesoriomotoras depende
de la integridad de otros sistemas, como ya fue citado anteriormente, y del medio en que el niño está inmerso,
pues el ofrece las posibilidades para ejecutar las tareas motoras. Un ejemplo de eso es que la mejora del tono
muscular y el control de la cabeza en la línea media dependen de la maduración del sistema laberíntico (cócleo-
vestibular) y de rectificación óptica. No en tanto, aun siendo el desarrollo neurológico predictivo y ordenado, el
resultado de todo desarrollo neurológico está en la dependencia de interacción continua y recíproca entre factores
genéticos y epigenéticos que lo determinan.
Durante el desarrollo, el niño adquiere un alineamiento corporal, llamado alineamiento biomecánico, en
el que las estructuras corporales se organizan estableciendo una relación entre sí a fin de promover la estabilidad
corporal para mantener posturas y realizar los movimientos deseados. Esta estabilidad es conseguida a través de
fijaciones corporales, inicialmente más proximales, donde ocurrirá el mayor control del movimiento. Después de
ganar este control, el niño tiene la posibilidad de controlar movimientos más refinados y distales. Por tanto, los
sucesivos cambios en la interacción entre los componentes de la estabilidad y de la movilidad, parecen ser
características de todas las áreas del desarrollo sensoriomotor, el cual debe tener una base estable para desarrollar
los movimientos funcionales.
A través del alineamiento biomecánico, es posible el uso adecuado de las cadenas musculares. Esas son una
combinación de músculos que se encadenan para mantener posturas y realizar movimientos, sean ellos en el plano
sagital, frontal o transverso. De esa forma, tenemos cadenas musculares anteriores, posteriores y laterales, pudiendo
ser homolaterales (cuando siguen el mismo lado del cuerpo) o cruzadas (cuando inicia en un lado del cuerpo y en
determinada altura cruza hacia el otro lado), y pueden ser pequeñas o extensas; por ejemplo, una cadena que inicia
en el borde lateral del pie, subiendo por el miembro inferior, pasando por el tronco, complejo hioideo, llegando a los
músculos de la cara. Se observa, así, que las partes corporales se relacionan con las orales y no porque están atadas
directamente por músculos, pero sí a través de un mecanismo que mantiene esta relación de manera indirecta.
Considerando la postura como un factor importante en la alimentación, el alineamiento de la cabeza, cuello y tronco,
es crucial para obtener la postura ideal para la misma. De la misma forma, los movimientos normales de los labios,
lengua, mejillas, paladar blando y faringe, son el resultado de la interdependencia de estas estructuras orales e
influencia el resto del cuerpo a través del control recíproco.
Las habilidades orales son consideradas una progresión motora fina que necesitan de estabilidad motora
global para que se desarrollen. En la alimentación, el alineamiento biomecánico es importante, porque el

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

funcionamiento efectivo del sistema estomatognático se inicia con la estabilidad de la cabeza para mejorar el
control de la mandíbula, y esa estabilidad es influenciada por el alineamiento del tronco, el cual depende de la
estabilidad del área pélvica. Por lo tanto, analizando sobre lo que es proximal y distal; la cabeza es más distal y el
cuello y la cintura escapular son más proximales porque están más próximas al tronco.
En el sistema estomatognático, la mandíbula es la estructura proximal porque está más cerca del tronco en
relación a las demás estructuras orales, siendo así, esta deberá estabilizar para que las otras estructuras puedan
movilizarse adecuadamente. Esto puede ser observado cuando el niño desarrolla la habilidad de retirar el alimento
de la cuchara con los labios; el movimiento hacia abajo del labio superior con la finalidad de barrer el alimento para
recoger, depende de la estabilidad de la mandíbula y esta depende de la estabilidad del tronco.
Este es un mecanismo que demuestra una interdependencia compleja. El desarrollo inadecuado de
cualquier parte de él, comprometerá la cualidad del movimiento, repercutiendo en otra característica motora que
es la eficiencia y economía del movimiento motor, o sea, el niño puede escoger entre dos o más posibilidades, el
movimiento requiera menos esfuerzo y mejor resultado. Así, cualquier modificación en la posición de la pelvis o
cintura escapular, por ejemplo, modificará el eje gravitacional corporal y la función motora será realizada con
compensaciones.
El esquema de Brodie muestra la relación de la posición del cráneo, mandíbula, hueso hioides, columna
cervical y cintura escapular, llevando en consideración el alineamiento de la cabeza con la cintura escapular
(Figura 5).

a - Cráneo
a b - Mandíbula
c - Hueso Hioide
d - Cintura Escapular
e - Columna Cervical

Figura 5. Esquema de Brodie.

Ese esquema fue modificado por un estudioso del área en el año de 1999, ampliando esta relación hasta
la pelvis. En seguida, modificándolo nuevamente, llegando hasta los pies, demostrando la interrelación entre las
partes proximales y distales del cuerpo (Figura 6). Ese mecanismo es accionado por movimientos considerados
como sistemas de palancas. El cráneo es considerado como un elemento fijo que se apoya sobre la columna y es
movilizado por ella. En este elemento fijo se encuentran otros elementos que son móviles, tales como la mandíbula
y el hioides, que alteran constantemente su posición y se adaptan a las posturas y a los movimientos del cráneo.
La mandíbula y el hueso hioides, a su vez, están directamente conectados por medio de varios haces de músculos,
con la escápula y la clavícula; indirectamente con la cintura pélvica, cuyos movimientos y posturas también los
influencian. Son los músculos grandes que desempeñan el papel más importante, en cuanto que los pequeños
funcionan como pequeñas palancas.
178
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

b a Cráneo
c b Mandíbula
d c Hioide
d Cintura Escapular
e Pelvis
e f Isquion
g Articulación de la Cadera

h h Articulación de la Rodilla
f g i Articulación del Tobillo

Figura 6. Esquema Castillo Morales, según Brodie.

Los músculos de la masticación relacionan la mandíbula y el cráneo; los supra hioideos conectan el hueso
hioides con la mandíbula y el cráneo; los infra hioideos se conectan con la cintura escapular. Los músculos de la
cavidad torácica y abdominal forman una conexión ventral entre la cintura escapular y la pelvis; y los músculos del
cuello y de la columna vertebral se conectan con la cintura escapular y la pelvis. La acción conjunta de todos esos
elementos promueve una actividad en cadena, que termina en una movilización adecuada. Esto porque esa
acción en cadena permite que los movimientos puedan ser simétricos o asimétricos funcionales (disociados),
permitiendo la movilización funcional corporal y oral. Así, el esquema de Brodie, según Castillo Morales, incluye
también, los miembros superiores, tomando en consideración que para una buena actividad postural siempre se
debe tener en cuenta una postura ideal funcional (Figura 7).
En el sistema estomatognático, los músculos de la lengua y de la mandíbula (músculos supra-hioideos)
necesitan de una base estable para el desarrollo normal, bien como para el uso adecuado de estas estructuras. La
columna cervical y la cintura escapular (ligadas por los músculos infra-hioideos) forman esta base estable. Estas
estructuras trabajan, ofreciendo estabilidad necesaria para los movimientos funcionales. Sin la estabilidad de la
columna cervical, los músculos de la lengua y de la mandíbula no pueden contraerse y desarrollarse normalmente.
La falta de estabilidad proximal influenciará en el desempeño de estas estructuras, aumentando el riesgo para el
desarrollo de problemas con el control oral.
Otra forma de observar la organización de estas estructuras en el esquema de Castillo Morales, según
Brodie, es a través del paralelismo funcional, que son líneasm horizontales paralelas desde los ojos hasta los pies
(Figura 8). El paralelismo de estas líneas demuestra la organización de las estructuras. Cuando por algún motivo
este paralelismo se pierde, debido a patologías que modifican las distintas estructuras, desorganizando el aspecto
sensoriomotor corporal del ser humano, significa que las estructuras no están organizadas para la realización del
movimiento funcional.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figuras 7 e 8. Esquemas de Castillo Morales según Brodie.

Por lo tanto, cualquier alteración en la posición de la pelvis o de la cintura escapular, repercutirá en la


columna cervical, y eso modificará la posición de la cabeza y consecuentemente, la posición de la mandíbula,
labios y lengua, desestabilizando los músculos supra e infra-hioideos e interfiriendo en la realización de los
movimientos funcionales orales, pudiendo comprometer todas las fases del proceso de alimentación.
Varios estudios vienen demostrando la influencia de la postura corporal en el comportamiento del sistema
estomatognático en niños con compromiso sensoriomotor. Las dificultades de alimentación del niño con parálisis
cerebral, se encuentran en la falta de control de la boca, de la cabeza, del tronco y del equilibrio para sentarse
bien, por la inhabilidad para flexionar las caderas lo suficiente para llevar los brazos hacia adelante. Es esencial el
control adecuado de “todo” el niño en cuanto está siendo alimentado; si este control no está asegurado, el tono
o los movimientos involuntarios aumentarán, tornando más difícil el desempeño de la boca en la alimentación; el
aumento de la lordosis cervical es la reclinación de la cabeza hacia atrás, tornando la deglución casi imposible.
Concluyendo, la adquisición de las habilidades motoras orales traducidas por la presencia de movimientos
funcionales realizados durante las funciones del sistema estomatognático, se desarrollan mediante la reciprocidad
sensoriomotora oral y corporal. De ahí la importancia de tener en cuenta esta relación en los programas de
intervención, con el objetivo de identificar cuál es el origen primario de las alteraciones del sistema estomatognático
que no siempre están localizadas en el propio sistema.

REFERENCIAS
1. Arguelles PP, Almirall CB, Métayer M, Sanclemente MP. A fonoaudiologia na paralisia Cerebral. São Paulo:
Santos Livraria Editora, 2001. p. 1-10.
2. Bayley N. Bayley scales on infant development 2nd ed. San Antonio: The Americal Psychological Corporation;

180
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

1993.
3. Béziers MM, Hunginger Y. O bebê e a coordenação motora. São Paulo: Sarvier; 1994. p.115-24.
4. Bly L. Motor skills acquisition in the first year. Tucson: Therapy Skill Builders; 1994.
5. Carruth BR, Skinner JD. Feeding behaviors and other motor development in healthy children (2-24 moths). J Am
Coll Nutr. 2002;21:88-96.
6. Degassies SA. Neurological development in the full term and premature neonate. Amsterdam: Elsevier; 1977.
7. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. São Paulo: Atheneu, 2005. p. 3-4,11-12.
8. Diamond A. Close interrelation of motor development and cognitive development and of the crebbellum and
prefrontal cortex. Child Dev. 2000; 71:44-56.
9. Egan DF. Developmental assessment: why, when and how. Practioner. 1985;229:787-92.
10.Fleming I. Desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. Rio de Janeiro: Atheneu; 1987.
11. Gabbard C, Rodrigues LP. Testes contemporâneos de avaliação do comportamento infantil. In: Ribeiro MVLM,
Gonçalves VMG. Neurologia do desenvolvimento da criança. Rio de Janeiro: Revinter; 2006.
12. Gisel GE, Birnbaum R, Schuwartz S. Feeding impairments in children: diagnosis and effective intervention. Int
J Orofacial Myology. 1998;24:27-33.
13. Gisel GE, Schuwartz S, Petryk A, Clarke D, Haberfellner H. Whole body mobility after one year of intraoral
appliance therapy in children which cerebral palsy and moderate eating impairment. Dysphagia. 2000;15:4:226-
35.
14. Kapandji AI. Fisiologia Articular. 5ª ed. São Paulo: Panamericana; 2000.
15. Marquesan IQ. Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais em: Avaliação e Tratamento em Fonoaudiologia
em Pediatria. São Paulo: Sarvier. 2003, 3 p.
16. Morales RC. Terapia da regulação orofacial. São Paulo: Memnon; 1999.
17. Morris ES, Dunn MK. Pré-feeding skills: A comprehensive resource for feeding development. Tucson: Therapy
Skills Builders; 1987.
18. Morris SE. A profile of the development of oral motor skills in early infancy – birth to 12 months, (manual).
Faber VA; 1991
19. Mueller HA. Alimentação in: Finnie N. O Manuseio em Casa da Criança com Paralisia Cerebral. São Paulo:
Manole; 2000. p. 219-22.
20. Persaud M. Embriologia clínica. 7a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. p.107-21.
21. Piper MC, Darrah J. Motor assessement of the developing infant. Philadelphia: WB Saunders Company; 1994.
22. Prechtl HFR, Einspieler C, Cioni G, Bos AF, Ferrari F, Sontheimer D. An early marker for neurological deficits after
perinatal brain lesions. Lancet 1997; 349:1361-63.
23. Redstone F, West JF. The importance postural control for feeding. J Pediatr Nurs. 2004mar-apr;309(2):97-
100.
24. Sanches MTC. Manejo clínico das disfunções orais na amamentação. J Pediatr. 2004;80(Supl 5):155-62.
25. Stevenson RD, Allaire JH. The development of normal feeding and swallowing. Pediatr Clin North Am
1991;38:1439-53.
26. Val DC, Limongi SCO, Fabiano FC, Silva KCL. Sistem estomatognático e postura corporal na criança com alterações
sensório-motoras. Pró-Fono Rev Atual Cient. 2005;17(3):345-54.
27. Wolf LS, Glass RP. Feeding and swallowing disorders in infancy: assessment and management. Texas: Therapy
skill Builders; 1992.

181
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

182
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 12

EL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y LA POSTURA


CORPORAL

Adriana Tessitore

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

INTRODUCCIÓN
Al ser invitada para escribir este capítulo, ¡me sentí muy honrada! Y empecé a pensar cómo podría
corresponder a la expectativa depositada en mí y tratar sobre la relación tan importante del sistema
estomatognático (SE) y la postura corporal.
Para los que conocen mi trabajo, saben que mi trabajo está siempre relacionado con el complejo orofacial,
con la posición de cabeza y cuello y consecuentemente, con la postura corporal. Muchas veces, para el
fonoaudiólogo, el aspecto corporal es siempre un poco abstracto porque no es nuestra área de estudio.
Al mismo tiempo, este SE está insertado en el complejo orofacial, tanto que forma parte de todo el
cuerpo y sus estructuras están interrelacionadas a través de la columna cervical, la cual es parte de la columna
vertebral. Por lo tanto, los cambios en la postura cráneo-cervical influyen en la columna vertebral, cintura pélvica,
rodillas y pies; alteraciones que provienen de la planta de los pies, las rodillas y la cintura pélvica también influyen
en el complejo cráneo-cervical. Esa relación nos hace ampliar el aspecto de la visión deun paciente, lo que nos
lleva a no solo fijarnos apenas en los órganos fonoarticuladores.

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
El SE empieza en la boca y termina en el intestino, implica estructuras de la cavidad oral y todo el camino
que el alimento seguirá para su digestión. Nosotros, los fonoaudiólogos, estudiamos a profundidad las estructuras
de esta cavidad, por ser el responsable de la ejecución de las funciones orofaciales (succión, masticación, deglución,
respiración y habla). A menudo encontramos alteraciones miofuncionales como consecuencia de una atresia en
el crecimiento cráneo-cervical, comprometiendo la postura de la cabeza y cuello, lo que genera adaptaciones
funcionales orofaciales y corporales. Esas alteraciones pueden provenir de diversas posibilidades, como por
ejemplo: de una respiración oral o mixta, de una mal oclusión dentaria, entre otras.
Destacaremos aquí la respiración, para que comprendamos la importancia de la relación entre el SE y la
postura, así el respirador oral es un buen ejemplo de ello porque es uno de los factores que generan bastante
alteración orofacial y corporal.

RESPIRACIÓN
La respiración es una función vital que siempre está presente, ya sea por vía nasal o por vía oral. La
postura corporal interfiere directamente en la relación cráneo-cervical, cúspide del complejo orofacial. Las cadenas
musculares corporales y orofaciales se interrelacionan sinérgicamente con la respiración, durante la ejecución de
cualquier función orofacial y/o estomatognática.
Dependiendo del tiempo de la respiración oral, se puede presentar una displasia maxilar caracterizada
por un paladar alto, como consecuencia un desequilibro oclusivo y maxilomandibular, que invitan a participar a
la musculatura de la masticación y a la musculatura supra e infra hioidea. Los músculos del cuello tienen relación
con la musculatura de la cintura escapular. Esto a su vez se relaciona con la musculatura perioral, que se relaciona
con la musculatura abdominal y se integra a la musculatura de los miembros inferiores.

184
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

POSTURA
Las cadenas musculares representan circuitos con continuidad de dirección y plano, por medio de los
cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo, que son orofaciales, corporales y se relacionan
funcionalmente mediante las sinergias musculares. La postura cráneo-oro-cervical tiene una relación importante
con la función respiratoria y con las funciones orofaciales y/o estomatognáticas.
La cabeza mantiene su posición vertical por medio de un mecanismo muscular complejo. Los músculos
del cuello y de la escápula son los que mantienen la cabeza y el cuerpo erectos. El equilibro de la cabeza depende,
posteriormente, de los músculos cervicales y los sub-occipitales, que se relacionan con el cráneo, columna vertebral
y cintura escapular (cíngulo del miembro superior). La porción más inferior depende de los músculos masticatorios
y de la musculatura supra e infra hioidea (Figura 1).

Figura 1. Esquema ilustrativo de la musculatura de la cabeza y el cuello, cortesía del Dr. Francisco Macedo.

El famoso esquema de Brodie nos muestra las estructuras óseas de la cabeza y el cuello, donde podemos
considerar al cráneo como un elemento fijo que se apoya sobre la columna y se mueve por ella. En este elemento
fijo, encontramos otros que son móviles, como la mandíbula y el hueso hioides. Esos huesos varían su posición
constantemente, adaptándose a las posturas de los movimientos del cráneo.

Figura 2. Esquema de Brodie. A-Cráneo; B-Mandíbula; C-Hueso hioides; D-Columna cervical y E-Cintura Escapular.

La mandíbula y el hueso hioides, a su vez, están directamente conectados a la escápula y a la clavícula a


través de varios grupos musculares. Indirectamente se relaciona con la cintura pélvica (cíngulo del miembro
inferior), siendo influenciada de esta manera, por sus movimientos y posturas.
185
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Cuando visualizamos la columna vertebral, compuesta por 26 vértebras que conectan la cabeza a la
pelvis, la relación se hace más clara con el aspecto corporal (Figura 3).

A) cráneo
B) columna cervical
C) columna vertebral
D) mandíbula
E) hueso hioide
F) cintura escapular
G) cintura pélvica

Figura 3. Esquema ilustrativo del esquema de Brodie con el esquema corporal.

El cuerpo siempre genera adaptaciones, conforme al cambio de postura. Por ejemplo, podemos citar a
un respirador oral que para mantener los labios entreabiertos, provoca una rotación posterior del cráneo para
favorecer la entrada de aire por la cavidad oral, quizá para minimizar los efectos del impacto de aire en la faringe;
como consecuencia, hay un aumento de la cifosis torácica, con aproximación de los hombros, apretando el tórax
y alterando el ritmo respiratorio. En la musculatura abdominal, con el aumento de la cifosis, la región lumbar
también compensa su posición con la anteriorización del abdomen, con hiperlordosis lumbar, anteroversión de
la pelvis, con una compensación en las rodillas y apoyo en los pies (Figura 4).

A B C D
Figura 4. Presentación de un caso clínico. Documentación fotográfica corporal. A: Frontal; B: Lateral izquierda;
C: Lateral derecha; y D: Dorsal.

186
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Es decir, la cabeza sufre una pequeña inclinación hacia atrás, para suavizar este ángulo por el cambio de
la postura cráneo-cervical. Cintura escapular, cintura pélvica, rodillas y pies también asumen una postura de
compensación para mantener el plano BIPUPILAR que se relaciona con la línea horizontal, para mantener el
equilibrio. Observe esas alteraciones en el caso clínico presentado en la Figura 4, de un respirador oral.
Son cinco reflejos responsables del equilibro corporal, de los cuales cuatro se relacionan con la cabeza:
- Reflejo de enderezamiento ocular.
- Reflejo de enderezamiento corporal.
- Reflejo de enderezamiento de la cabeza.
- Reflejo de enderezamiento del cuello.
- Reflejos laberínticos.

El cambio de posición cráneo-cervical puede causar una compensación en la posición de la mandíbula,


pudiendo llegar a una alteración maxilomandibular, con mala oclusión dentaria y consecuentemente, alteración
o compensación en las funciones de masticación y deglución.
La posición anteriorizada de la cabeza, en relación con el cuerpo, es muy común en los respiradores
orales, la cual es la postura que más interfiere en el sistema estomatognático. La inclinación de la cabeza causa
compensaciones en el laberinto por medio de los canales semicirculares.
Los respiradores orales tienen muchas posibilidades de desarrollar una compensación de la postura
corporal. Esto puede provocar deformidades torácicas, flacidez y distención de la musculatura abdominal,
alteración de la posición de la cabeza y cuello, con compensación de la columna vertebral, inclinación de la
columna cervical, generando variación de la línea bipupilar, escápulas y pelvis asimétricas, rotación anterior de
hombros contrayendo el tórax, alteraciones de la musculatura escapular y pectoral. El aumento de la lordosis
cervical y cifosis dorsal puede dar lugar a una corrección de la lordosis lumbar, con las rodillas hiperextedidas y en
introversión, además presentar pies planos por compensación.
En estos casos es importante tener la evaluación de un fisioterapeuta.

DOCUMENTACIÓN FOTOGRÁFICA

La documentación fotografía corporal debe realizarse sobre todo los planos: frontal, dorsal y lateral. En
estas fotos vamos a analizar la vista frontal y su comparación (Figura 5).
V¨¨+´+ista dorsal o posterior (Figura 6).

A) Línea bipupilar
B) Línea de a cintura escapular
C) Línea de los pectorales
D) Línea da cintura pélvica
E) Línea de las rodillas

Figura 5. Análisis frontal con trazos.

187
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

A) Nivelación de los hombros


B) Nivelación de las escápulas
C) Nivelación de las espinas ilíacas póstero-superiores

Figura 6. A: Nivelación de hombros; B: Nivelación de escápulas; C: Nivelación de las espinas iliacas dorsales
póstero-superiores.

Vista lateral (Figura 7).

A) Conducto auditivo externo


B) Punta del hombro
C) Cresta ilíaca
D) Maléolo

Figura 7. A: Conducto auditivo externo; B: Punta del hombro; C: Cresta iliaca; y D: Maléolo.

Para el fonoaudiólogo la foto lateral dice mucho. En este trazo, es importante que la línea pase por en
medio del hombro. Si la línea pasa por la punta del hombro (como en el ejemplo), la posición de la cabeza y el
cuello estará alterada.
En este trazo lateral se ve la cabeza anteriorizada en relación al cuerpo, postura común de los respiradores
orales. Cuando observamos este tipo de alteración, podemos hacer una alegación relativa a la postura mandibular
y, consecuentemente con la posición habitual de la lengua (PHL).
Las fotos faciales de la mordida (oclusión dentaria) también deben ser parte de nuestra documentación
en Motricidad Orofacial. Lo mismo digo en relación ala función de video, donde nuestro paciente es filmado
comiendo para evaluar la masticación y deglución. Las imágenes faciales que sugerimos realizar son: cara en
reposo (labios entreabiertos cuando es respirador oral o mixto), cara con sellado labial, imagen aproximada al
sellado labial, perfil facial, foto de la mordida con abridor odontológico.

188
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Mediante el análisis del video, debemos registrar las posturas durante la alimentación, y los recursos
usados para su facilitación, llevando en cuenta la relación con la postura corporal, viendo si el proceso se desarrolla
o no, y la influencia que ejerce en las condiciones de funcionamiento del complejo orofacial en la alimentación.

OBSERVACIONES FINALES

En este capítulo la atención se centró en la importancia de la relación cráneo-oro-cervical yla postura


corporal. También podemos destacar que cuando tenemos un paciente que por cualquier motivo, presenta una
alteración postural corporal significativa, tendremos sistemas de compensación funcionales en la cavidad oral. Al
evaluar el paralelismo de las líneas sugeridas, estamos analizando también los reflejos de enderezamiento postural,
tomando la cabeza y el cuerpo como un todo. Dependiendo del caso, tendremos que priorizar la corrección de la
postura corporal, para después trabajar con las funciones orofaciales.

REFERENCIAS

1. Carvalho GD. SOS Respirador Bucal. Lovise: São Paulo; 2003. 286p.
2. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000p. 207-
228.
3. Mory MR, Baroni LEC, Tessitore A, Assencio-Ferreira VJ. Análise radiográfica da posição habitual da língua nos
portadores de distoclusão. Rev CEFAC. 2003;5(6):231-4.
4. Rocabado MS. Cabeza y cuello: tratamiento articular. Buenos Aires: Inter-Médica; 1979. 170p.
5. Silveira MC, Tessitore A, Sigolo C, Sakano E. Proposta de documentação fotográfica em motricidade oral. Rev
CEFAC. 2006;8(4):485-92.
6. Tessitore A, Crespo AN. Análise radiográfica da posição habitual de repouso da língua. Pró-Fono Rev Atual
Cient. 2002;14(1):7-16.
7. Tessitore A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO
(Orgs). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p.261-76.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Castillo-Morales R. Terapia de regulação orofacial. São Paulo: Memnon; 1999. 195p.


2. Douglas C R. Patofisiologia Oral. São Paulo: Pancast; 1998. 1356p.
3. Tessitore A. Abordagem mioterápica com estimulação em pontos motores da face. In: Tópicos em fonoaudiologia.
v. 2, n. 5, São Paulo: Lovise; 1995. p. 75-82.
4. Tessitore A, Manicardi NA. Motricidade Oral e Voz. In: Tópicos de Fonoaudiologia. Coordenadores: Marchesan
IQ, Bolafi C, Zorzi JL. cap. 41, São Paulo: Lovise; 1996. p. 621-27.
5. Tessitore A. Intervenção fonoaudiológica breve junto à Odontologia. In: Fonoaudiologia Hoje. São Paulo:
Frôntis; 1998. p. 111-20.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 13

SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Y DOLOR OROFACIAL


EN LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Belkis David Parra Reyes

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

DEFINICIÓN

Según la definición de la Asociación Internacional del Dolor, el dolor se define como una sensación conciente
desagradable producida por una lesión real o potencial de los tejidos, que involucra cinco tipo de respuestas:
sensoriales, motrices, emocionales, neurovegetativas y de memoria.

El dolor orofacial por los circuitos implicados, es uno de los dolores más intensos y desagradables que se
presentan en el organismo. Para Jeflrey (1994), la influencia de la postura y del estrés constituyen unos de los
factores causales fundamentales sobre el dolor y la disfunción musculoesquelética.

Figura 1. Cadena de lesiones comprometidas en forma ascendente.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

El sistema craneomandibular es un componente integral del cuadrante superior, básicamente formado


por cabeza, cuello y cintura escapular. Consta de numerosas estructuras esquéleticas, todas íntimamente
relacionadas por articulaciones, uniones musculares, ligamentos y aponeurosis, así como por inervaciones e
irrigaciones. Cualquier disfunción, trastorno oclusal o alteración de la postura, puede provocar problemas
importantes.

A. Postura Adecuada

En condiciones normales, la columna presenta lordosis lumbar, cifosis torácica, lordosis cervical inferior
de 30 a 35° y ligera cifosis en la región suboccipital. La presencia de dos diferentes curvaturas en la columna
cervical permite la inclinación hacia adelante y hacia atrás de la cabeza.
Específicamente, al valorar la relación craneocervical debe existir también una angulación de 45 a 60° del
músculo esternocleidomastoideo o una distancia de 7 a 8 cm desde una línea vertical trazada en la región
mediocervical. Además, el hioides se asienta por delante y debajo del cuerpo vertebral de C3 y su asta posterior
a la altura del primer disco intervertebral. Es importante señalar que los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo
carecen de discos.
La posición normal en reposo de la mandíbula también requiere la presencia de un espacio libre de 2 a 4
mm. En condiciones normales, la lengua descansa contra el paladar por presión negativa, con su cara anterior
tocando ligeramente la cara posterior de los incisivos maxilares. Se encuentra suspendida a modo de cabestrillo
por sus inserciones ligamentosas y miofasciales. La apófisis estiloides del temporal y la porción anterior de la
mandíbula.

B. Factores Biomecánicos

La postura corporal, en un momento dado, depende del grado relativo de actividad entre la musculatura
anterior y posterior, además del índice de adaptación fisiológica necesaria para acomodar factores estresantes,
tanto físicos como emotivos de la vida cotidiana. A continuación, se observan las estructuras que se ven involucradas
con estos factores:
- El cráneo; con las articulaciones suturales craneales.
- Mandíbula, articulación temporomandibular y oclusión.
- Musculatura supra e infra hioidea, incluyendo el hioides.
- Columna suboccipital, porción media inferior de la columna cervical y cintura escapular.
- Charnela cervicotorácica, columna torácica superior, 1ra. y 2da. costillas, la caja torácica y esternón.
Además se encuentran interrelacionadas estructuras anexas como aponeurosis, ligamentos, tendones,
nervios, vasos sanguíneos y drenaje linfático; así como del resto de la columna vertebral, abundantes músculos
brindan uniones de tejido blandos entre cráneo y columna suboccipital, cráneo-cintura humeral y cuello-cintura
humeral.
Los músculos suboccipitales posteriores pequeños participan en la extensión, en la inclinación hacia los
lados y en la rotación de cabeza y cuello. Son antagonistas de músculos anteriores y del largo del cuello. Los
escalenos y esternocleidomastoideos, cuya función primaria consiste en flexionar la cabeza o en llevar la totalidad
del complejo cefalicocervical hacia adelante en dirección anterior.
Las alteraciones posturales que originan hiperactividad muscular, pueden variar la relación anatómica
normal entre cabeza, cuello y cintura escapular; con frecuencia resulta en una importante causa de dolor y
disfunción craneomandibular. A su vez, el dolor craneofacial, las cefalalgias, los mareos, el vértigo, el nistagmo,
las náuseas, la distensión abdominal, las alteraciones visuales y auditivas, los trastornos en la deglución y,

193
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

finalmente, la disfunción de la articulación temporomandibular, pueden tener un origen extrínseco al sistema


estomatognático.

C. Impulsos propioceptivos de origen cervical en la región craneofacial

En la región suboccipital (occipucio, atlas y axis), se encuentran componentes densos de orígenes neurales
y vasculares, además de una cantidad relevante de mecanorreceptores que llegan a controlar el equilibrio a través
de impulsos propioceptivos. La postura craneofacial adecuada proporciona impulsos aferentes no nociceptivos
al sistema nervioso central. Siempre que la postura adecuada de cabeza y cuello se ve afectada y en ocasiones
exista acortamiento o contracciones (espamo defensivo) de la musculatura suboccipital, el impulso del sistema
nervioso central desde esta región se convierte en nociceptivo, lo que puede originar nistagmo o vértigo. En este
sentido se explica el por qué de la presencia de mareos y dolores de cabeza de origen musculoesquelético, no
neurológico.
La interacción dentro del sistema vestibular entre señales visuales y vestibulares propioceptivas, contribuye
a estabilizar la visión durante el movimiento cefálico normal. La principal fuente muscular de impulsos
propioceptivos con respecto a la orientación espacial de la cabeza es el esternocleidomastoideo. Tanto el
acortamiento como la hiperactividad, en particular de los puntos desencadenantes de la cabeza clavicular, favorecen
los impulsos nociceptivos que generan desorientación espacial. El laberinto ayuda sobre todo a orientar la cabeza
en el espacio.
Los nervios facial, glosofaríngeo y vago, transcurren por el tracto espinal del trigémino para hacer sinapsis
con las asas dorsales de C1 – C4. Así, la inervación de toda la musculatura facial y masticatoria, como también la
de la articulación temporomandibular, puede influir en esta región. Existen otras conexiones anatómicas, asimismo,
entre las ramas ventrales de C2 con los nervios hipogloso y vago que inervan las paredes laterales de la fosa
craneal posterior. Una rama del nervio espinal comunica el vago y el hipogloso con anastomosis adicionales en los
segmentos medulares C2 – C4 y C5 – C6. Las eferencias del hipogloso inervan la musculatura hioidea y lingual, el
glosofaríngeo, el paladar blando y la base de la lengua.
De esta manera, todo el complejo trigeminocervical puede comprender los nervios C1 – C4 y los pares
craneales V, VII, IX, X, XI y XII. La amplia inervación sensitiva y motora representa la más importante fuente de
control eferente en toda la región craneal y suboccipital.
La postura cefálica hacia adelante, con rotación craneal posterior o sin ella, la inclinación a los lados y la
rotación cefálica e interna de la articulación glenohumeral, altera los impulsos neurales y las relaciones biomecánicas
normales del cuarto superior. En el hombro, una postura de rotación contribuye a la tendinitis, a la impactación
o a síndromes de compresión neurovascular. Estos, junto con la disfunción de la cintura escapular, conforman la
principal causa de dolor de la extremidad superior, una vez descartada la compresión discal y de raíces nerviosas
específicas. De esta manera, los disturbios temporomandibulares (DTM) no desempeñan una función destacada
en dichos síndromes de dolor o disfunción, pero sí, las alteraciones posturales pueden contribuir a su presentación.

D. Efectos principales causados por la posición cefálica hacia delante durante un período prolongado

Esta alteración postural con frecuencia puede causar:


- Alteración de los impulsos propioceptivos (suboccipital).
- Compresión del occipucio en la espina cervical superior (cefalalgias).
- Alteración oclusal.
- Mayor contacto dental posterior mandibular craneofacial.

194
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

- Mayor fuerza de presión en la articulación temporomandibular.


- Enfermedad degenerativa del disco.
- Cifosis torácica superior.
Denslow y Korr, establecieron que el uso experimental de los tacones altos puede producir cambios
posturales que a su vez originarán tensión muscular paraespinal, provocada por la activación de segmentos que
recibían impulsos aferentes. En dicho trabajo, el término facilitación segmentaria que se considera, representa
una lesión osteopática.
La facilitación segmentaria puede deberse a hipomovilidad articular, mala postura y/o tensión muscular
(estrés y estiramiento) de origen somático o emotivo. La pérdida de la longitud normal de un músculo en reposo,
genera la liberación y retención de producto de desecho, la vasoconstricción, la isquemia localizada de fibras
nerviosas y musculares adyacentes, el aporte normal nutricional y de oxígeno al músculo se ve afectado y el
patrón en su conjunto lleva a un “bombardeo” nociceptivo continuo de los segmentos medulares.
Por consiguiente, las alteraciones posturales pueden constituir la principal fuente de facilitación
segmentaria. La postura anormal de la cabeza y cuello puede estar causada por el efecto acumulado de una
discrepancia en la longitud de una pierna o por la pérdida de la lordosis lumbar normal. Todas estas anormalidades
en las regiones distales de la cervical, finalmente contribuirán a una disfunción proximal que provocará la facilitación
segmentaria.
Se ha demostrado que los músculos masticadores tienen cambios electromiográficos por oclusión debido
a discrepancias de longitud de la pierna. La pérdida de la lordosis lumbar, que por lo común se debe a estar por
mucho tiempo sentado o a trabajar con la frente inclinada hacia adelante, provoca un encorvamiento cefálico
frontal. El centro de gravedad del cráneo se encuentra en la bisección del aparato vestibular en el oído interno. La
hiperextensión provoca la defensa refleja de los músculos anteriores, como por ejemplo el largo del cuello, los
esternocleidomastoideos y los escalenos, lo que da lugar a una inclinación hacia delante de la cabeza. La hiperflexión
concominante produce la defensa refleja de los extensores suboccipitales cortos, del trapecio superior y del
angular del omóplato.
La posición hacia delante de la cabeza trasforma en lordosis la cifosis suboccipital, con lo que se aproxima el
occipucio, el atlas y el axis, originándose entonces una compresión suboccipital que puede afectar al complejo
trigeminocervical y a la arteria vertebral. Cuando también hay rotación craneal posterior, se acentúa la fuerza
compresiva. El occipucio se aproxima a la cintura escapular y se acortan los músculos; trapecio superior y angular del
omóplato. El trapecio medio, el inferior y los romboides se distienden, lo que origina el desplazamiento hacia
adelante, la rotación interna de la articulación glenohumeral y la compresión de las articulaciones esternoclavicular
y acromioclavicular, con acortamiento concomitante de los músculos pectorales. El músculo temporal puede contraer
los elevadores mandibulares y ocasionar elevación y retrusión mandibular.

E. Posicionamiento mandibular

La posición mandibular normal en reposo puede alterarse por una deficiencia respiratoria, oclusal, postural,
masticatoria e intracapsular de la articulación temporomandibular. La respiración oral, debido a problemas
respiratorios por congestión nasal, suele causar un incremento en el espacio libre intraoral. Esto se observa con
frecuencia también en individuos con rasgos dolicofaciales, bóveda palatina alta, eminencia temporal en escalón y
espacio laríngeo restringido. La lengua tampoco logra conservar su posición normal en reposo, de este modo la
respiración oral no se lleva a cabo de forma eficaz ya que la lengua se encuentra ubicada hacia el paladar.
La creación simulada de una mordida abierta anterior de 8 mm, origina cambios adaptativos en la postura
cefálica, en una hora de permanencia en esa posición, en el 90% de los sujetos estudiados.

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En presencia de respiración oral se observa un aumento de la actividad suprahioidea aumentando así la


depresión mandibular como resultante; por lo que se requiere una estabilización concomitante del hioides y para
que suceda esto, se da lugar al incremento de la actividad infrahioidea. En consecuencia, los músculos
suprahioideos se acortan y los músculos infrahioideos se alargan. El hueso hioides se reposiciona en dirección
superior y el grado de elevación es proporcional a la disminución de la lordosis cervical. La hiperactividad de los m.
suprahioideos, entre ellos el digástrico vientre anterior, el cual provoca una fuerza depresiva en el mentón; por lo
tanto, el efecto en la mala posición mandibular consistirá en la retracción y depresión con menor contacto
continuo en la región molar.
Ocurre lo contrario en los cóndilos, ya que están forzados a elevarse y trasladarse hacia adelante al mismo
tiempo que el mentón se deprime y retrae. Este tipo de postura puede aumentar la lordosis cervical.
Los cambios del desarrollo de la morfología craneofacial y las alteraciones posturales, pueden causar
modificaciones tanto en niños como en los adultos, lo que se ha relacionado estrechamente con el establecimiento
de una oclusión Clase II, retrognacia, reposición lingual y compresión suboccipital. Asimismo, se produce un
posicionamiento anterior de la apófisis estiloides y posterior del mentón, con lo que origina una aproximación de
las inserciones frontal y dorsal de la lengua. La tensión en banda asociada a la elevación del hioides disminuye, y
afloja las inserciones musculares extrínsecas. La consecuencia se refleja en una reposición lingual y en un patrón
de deglución anormal.
Además, se observa un incremento en la actividad del músculo geniogloso, que hace que la lengua protruya
durante la deglución con menor contacto posterior, aumentando así los impulsos propioceptivos,
consecuentemente existe una hiperactividad masticadora con disminución de la distancia de apertura máxima
que finalmente provoca hipomovilidad de la articulación temporomandibular y por lo tanto, puede darse un
mayor contacto oclusal posterior, que genera mayor compresión en la articulación temporomandibular.
Finalmente, en los estudios de investigación de Moya y cols. (1994) se indica que, un aumento en la
dimensión vertical se asocia a la extensión de la cabeza en el cuello, mientras que la inserción de una placa oclusal
determina cambios significativos en las relaciones craneocervicales, produciendo una extensión de la cabeza
sobre el raquis cervical y una disminución de la lordosis cervical. En ese estudio, la reducción en la lordosis cervical
apareció principalmente en la columna cervical superior (C1, C2 y C3). Esto podría ser un efecto del mecanismo de
compensación de la extensión de la cabeza sobre la columna cervical superior. Después de mantenerse durante
una hora con obstrucción nasal, se observa una separación de los maxilares. Los cambios craneocervicales se
producen después de una hora por provocar una mordida abierta experimental, así como una total obstrucción
nasal.
Por otro lado, Jan y cols. (1992), refieren que el occipucio se traslada anteriormente y causa un
deslizamiento anterior simultáneo de la dentición maxilar completa respecto a la mandíbula. Para obtener
estabilidad oclusal, la mandíbula debe forzarse anteriormente, lo que probablemente afecte al sistema muscular
(Figuras de 2 a 5). Los resultados obtenidos apoyan la hipótesis de una asociación entre los desórdenes
craneomandibulares, postura de la cabeza y morfología craneofacial. Sería más pertinente concentrar el tratamiento
en la función de la unión cráneovertebral y no exclusivamente en la oclusión dental. No solo se debe valorar la
observación de la postura corporal, sino también de la región cervicovertebral y de las estructuras craneales, las
cuales son de mayor importancia.

EL APARATO MASTICATORIO

Según Bricot (1996), hace referencia que este aparato forma parte del sistema tónico postural, en donde
une las cadenas musculares anteriores y posteriores. La mandíbula y la lengua pertenecen a las cadenas musculares
anteriores, y desempeñan el papel pivote del hueso hioides; mientras que el maxilar superior está en relación con
las cadenas posteriores por medio del cráneo.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura 2a. Proyección anterior de la cabeza.

Figura 2b. Desequilibrio postural y retroceso mandibular.

El tórax está suspendido por los escalenos al raquis cervical; la cabeza, en posición anterior, se mantiene
horizontal por los músculos suboccipitales.
Existen núcleos del trigémino a los largo del tronco cerebral y numerosas eferencias hacia las formaciones
que intervienen en el equilibrio tónico postural (núcleos de los nervios motores oculares, tálamo e hipotálamo y
XI par).
Distintos experimentos confirman la influencia del aparato masticatorio sobre el apoyo podal, así como
la repercusión de éste sobre el aparato masticador. Los desequilibrios de este últmo descompensan el sistema
tónico postural, de la misma manera que los desequilibrios posturales perturban el sistema masticador.
Las disfunciones craneomandibulares son frecuentes en:
- Trastornos de la oclusión.
- Patologías linguales.
- Trastornos de la deglución.

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A. Los dismorfismos craneofaciales

Los dismorfismos craneofaciales son de diferentes tipos y deberán considerarse en las tres direcciones
del espacio. Pueden encontrarse distintas patologías, que se divide en:
- Clase II, división 1. Los incisivos están orientados hacia adelante con una ausencia, generalemente de
contacto anterior, la cual se asocia una disfunción lingual.
- Clase II, división 2. Los incisivos se encuentran orientados hacia atrás y existe normalmente una
supraoclusión asociada (figura 4). La clase II arrastra la cabeza y los hombros hacia adelante: la posición mandibu-
lar condiciona la posición cervicoescapular.
-Clase III. Está representada por los prognatismos mandibulares, con una posición baja de la lengua que
desplaza la cabeza hacia atrás.
Para Chateau (1975), una retrognacia mandibular se acompaña frecuentemente de cifoescoliosis,
hiperlaxitud ligamentosa, genu valgo, y pies planos; el conjunto corresponde a un desequilibrio muscular y
ligamentoso desde una edad joven.
Puede haber influencia recíproca de las dismorfosis maxilares sobre la totalidad del síndrome, por lo que
resulta interesante tratar las dismorfosis maxilares y las deformaciones relevantes con ortopedia y con gimnasia
general, para así ayudar al enderezamiento raquídeo que produce la misma propulsión mandibular; buscando
un equilibrio general del cuerpo, se puede conseguir un mejor equilibrio mandibular.

Figura 3. Postura y articulación temporomandibular.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura 4. Desequilibrio postural y clase de oclusión dental.

B. Las disfuncions linguales

Las degluciones atípicas por disfunciones linguales se acompañan de una rotación del hueso hioides que
descompensa la torsión la cintura escapular, el cráneo y las menbranas intracraneales. El trastorno postural
asociado a la ausencia de contactos anteriores es la inversión de la curva torácica (espalda plana), con el plano
escapular anterior y la proyección anterior de la cabeza. Los dientes con pérdida lateral provocan una disfunción
lingual lateral con pivote rotatorio del hueso hioides y rotación de las cinturas.

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En conclusión, el equilibrio de la postura, pasando por el tratamiento de la columna vertebral, de los pies,
del cráneo y de los ojos, es una etapa importante de cualquier problema de oclusión o de la articulación tempo-
romandibular. Todo equilibrio de la oclusión dental se debe acompañar de un equlibrio postural que abarca el
tratamiento del raquis, de la pelvis, de los pies (lo que puede incluir plantillas ortopédicas) y de los ojos (por lo
menos de la hipoconvergencia ocular, es decir, el tratamiento de la sincondrosis esfenobasilar y sus disfunciones
de torsiones, vertical o lateral strain, así como de los músculos de los ojos, principalmente los rectos externos).

DESEQUILIBRIO DEL SISTEMA HIOIDEO

Según Struyf-Denis (1998), el equilibrio de la articulación temporomandibular depende de cinco elementos:


- La musculatura masticadora.
- Nivel del estado dental.
- La lengua.
- El estado de flexibilidad ósea de la mandíbula.
- El sistema muscular hioideo y el hueso hioides.
Por ejemplo; existe un desequilibrio en la musculatura hioidea en todos los casos de deglución atípica,
tales como los espasmos del vientre anterior del músculo digástrico y del músculo milohioideo, son una causa
frecuente, y a menudo descuidada, de disfunción de las articulaciones temporomandibulares.
En caso de espasmos, el tratamiento con técnicas neuromusculares o la técnica de Jones resulta muchas
veces efectiva.
Otra causa frecuente y poco clásica de lesiones de la articulación temporomandibular consiste en la lesión
intraósea del hueso hioides, que debe ser tratado de manera específica para evitar recidivas.
El equilibrio del hueso hioides depende de la ausencia de espasmos de los músculos que se insertan en él,
como lo que sucede durante la deglución, que va hacia arriba y adelante, bajo la acción del músculo milohioideo
y de los genihioideos, para luego regresar hacia abajo y atrás. De la misma manera, su movilidad pasiva lateral
debe ser simétrica:
- En caso de espasmos de los músculos milohioideos y geniohioideos, el hueso hioides está fijado en una
posición alta y anterior; pudiendo existir una lesión intraósea de la herradura mandibular (Figura 7).
- Cuando se producen espasmos de los omohioideos o de los esternohioideos, se encuentran fijados, en
un grado menor, en una posición baja y posterior; su elevación durante la deglución se encuentra perturbada y
restringida. El desequilibrio mencionado afecta a la cintura escapular.

1. Haz anterior del digástrico.


2. Hueso hioides.
3, 5, 6. Esternocleidomastoideo.
4. Omohioideo.

Figura 5. Vista anterior de los músculos infrahioideos.

200
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

1. Haz anterior del digástrico.


2. Hueso hioides.
3. Esternocleidomastoideo.
4. Tirohioideo.
5. Aponeurosis cervical superficial.

Figura 6. Vista lateral de los músculos infrahioideos.

Un espasmo mantenido en los músculos elevadores de un lado y en los depresores del otro producirá una
lesión intraósea del hueso hioides; este se encontrará en torsión y mantendrá un estado de hiperactividad
gamma en la región. Esa torsión del hueso hioides, por medio del estilohioideo, inducirá una extensión del
músculo temporal que repercutirá sobre el cóndilo mandibular en el sentido de la anterioridad.

Cierre de la herradura mandibular por espasmo del músculo


milohioideo; se acompaña de trastornos de la deglución y de
disfunciones del sistema hioideo y de la lengua.

Figura 7. Lesión intraósea de la herradura mandibular.

Se concluye que desde un punto de vista funcional, el hueso hioides está unido a la mandíbula, al cráneo,
al raquis cervical, así como a la cintura escapular y al tórax. Por ello juega un papel preponderante en el equilibrio
o en el desequilibrio de estas estructuras. Además, el hueso hioides, por ser el apoyo anatómico de la masa
muscular lingual, favorece las disfunciones de la lengua (deglución atípica) y puede perturbar el equilibrio de las
estructuras que lo rodean.
Cabe destacar, asimismo, la importancia patogénica del hueso hioides en el curso de las disfunciones
mandíbulocraneanas en relación con la estática y la dinámica del individuo.
Según Upledger (1989), las disfunciones posteroinferiores del hueso hioides, hacen retroceder la lengua,
que impone una posición de retrognacia mandibular. Esto se debe al desequilibrio tensional entre las cadenas
musculares anterior y posterior; es destacable igualmente la retracción del tendón central. En este sentido, se
asocian a un desequilibrio cervical:
- Mandíbula posterior, a una inversión de curva o rectitud cervical.
- Mandibular anterior, a un aumento de curva, hiperlordosis cervical (Figura de 8 a 10).
El hueso hioides ajusta constantemente su posición gracias a tres grupos de músculos: los músculos
anteriores, que lo bajan o lo fijan inferiormente; los que lo retraen o lo fijan posteriormente; y los que lo elevan
o lo fijan superiormente.

201
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El hueso hioides da inserción a los músculos hioglosos, geniogloso y faringogloso; el control de los
movimientos de la lengua es importante en numerosas acciones cotidianas. Un déficit del control posicional del
hueso hioides puede ser revelado por una disfunción de la lengua (fonoarticulación, deglución, etcétera).

1. Esternocleidohioideo.
2. Omohioideos.
3. Constrictor de la faringe.
4. Músculos de la lengua (geniogloso).
5. Milohioideo.
6. Haz anterior del digástrico.
7. Estilohioideo.

Figura 8. Lesión intraósea del hueso hioides (torsión bajo influencia de las estructuras de los espasmos
musculares).

Exceso de tensión de la cadena anteromedial; los infra hioideos


bajan el hueso hioides y hacen retroceder la mandíbula: el
espasmo del esófago refuerza esta posición bajando la faringe.

Figura 9. Desequilibrio del hueso hioides.

Figura 10. Desequilibrio postural y retroceso mandibular.

202
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Numerosos músculos que parecen carecer de relación con este hueso, ejercen influencia sobre su función
por vía fascial y ligamentosa. La membrana tirohioidea pone en relación el hueso hioides con el cartílago tiroides
y constituye los ligamentos tirohioideos lateral y medio. La bolsa serosa entre esta membrana y la cara posterior
del cuerpo del hioides facilita los movimientos hioideos.
El hueso hioides, está unido a las fascias prevertebral y superficial; una tensión anormal de éstas puede
provocar una disfunción de dicho hueso. Los ligamentos estilohioideos ponen en completa relación, el hueso
hioides con los huesos temporales. Estos tres, más la base del occipucio, forman un círculo en el cual tanto el
alimento como el aire deben de pasar para entrar en el cuerpo (Figura 11).
Los huesos del cráneo, el complejo temporoesfenooccipital, los huesos de la cara, la articulación tempo-
romandibular, la lengua y el complejo hioides; están unidos y son interdependientes. Los músculos que los
conectan determinan actividades específicas y combinadas, agonistas o antagonistas, alrededor de varias
articulaciones: craneales, temporomandibulares, hioideas y cervicales.
Estas actividades forman parte de un conjunto funcional o disfuncional más vasto; el complejo
mandibulocraneosacro (Mahamni, 1990), donde las articulaciones temporomandibulares y la oclusión dental
juegan un papel determinante.

La cadena posterior arrastra la cabeza por atrás, mientras


que la anterior hace retroceder la mandíbula: esto favorece
las disfunciones de la ATM; los pterigoideos arrastran la
SEB en flexión.

Figura 11. Posteriorización de la mandíbula por desequilibrio miofascial de las cadenas anteroposteriores.

Numerosas secuelas infecciosas de las vías respiratorias y la tos rebelde durante semanas, desaparecen
después de la liberación del hueso hioides y de sus tejidos blandos, de los temporales y del occipucio.
Para Upledger (1989), menciona que, como la mayoría de los músculos hioideos se encuentran inervados
por los nervios craneales y por las raíces raquídeas cervicales superiores (C1-C2 y C3), el sistema craneosacro debe
hallarse en buen estado para permitir la función normal del hueso hioides. Una relajación de la base craneooccipital
es necesaria para equilibrar la balanza funcional del raquis cervical, así como de la charnela cervicotorácica y de la
entrada torácica.

203
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

PALPACIÓN DE LOS MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN EN CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA DOLOROSA

En el diagnóstico diferencial del dolor, la palpación de los músculos de la masticación es necesaria


exclusivamente en resultados isométricos positivos. El objetivo de la palpación es la localización exacta de la lesión
muscular dentro de un músculo o de un grupo muscular sinérgico. Si no se considera ningún tratamiento local para
la musculatura y sí para el tratamiento del problema muscular, el cual se realiza en la clínica fonoaudiológica, se
puede prescindir de la palpación en caso de contracción isométrica positiva, ya que de todos modos, el fonoaudiólogo
debe plantearse de nuevo la localización exacta de la lesión.
Una palpación específica se realiza siempre colocando los dedos que palpan a lo largo de las fibras musculares
que se deben explorar. La propia palpación sigue después en sentido oblícuo respecto al curso de las fibras. Así se
pueden diferenciar con fiabilidad lesiones en los músculos que se hallan uno sobre el otro, como por ejemplo, la
parte profunda y la parte superficial del masetero (Goulet y cols., 1998). Para una palpación específica, hay que
emplear una fuerza de aproximadamente 40N/cm2. Este procedimiento permite una mayor discriminación que una
serie de métodos cuantitativos para el registro del dolor (Wolfe y cols., 1990).

Figura 12. Esquema del proceso de palpación cuando existen dolores musculares específicos durante una
contracción isométrica.

204
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Las palpaciones musculares se realizan básicamente si la contracción isométrica da resultados positivos.


Si no se lleva a cabo ningún tratamiento muscular, ni se inyecta anestésico local (así resultaría significativa la
localización exacta de la lesión). Para evitar exploraciones múltiples, la palpación debe realizarla exclusivamente
el fonoaudiólogo.
El objetivo de una palpación es, por una parte, la localización exacta de la lesión en un grupo muscular
funcional (músculos elevadores o depresores de la mandíbula), y por otra, averiguar el vector muscular existente,
siempre hay que explorar si hay vectores de carga artrógenos en dirección opuesta. Si se da este caso, se trata de
una compensación o una descompensación y el problema muscular puede eliminarse sin un esfuerzo adicional
dentro del tratamiento artrógeno.

Ficha clínica para la anotación de los datos de la palpación muscular.

Los datos positivos de la palpación muscular se anotan en la casilla correspondiente (abajo) de la ficha
clínica. Solo se tienen en cuenta resultados que en cuanto a la localización y las cualidades coinciden con los de la
contracción isométrica (= resultados específicos musculares). Los resultados positivos de la palpación que solo se
pueden provocar mediante esta, deben ser omitidos.
El tendón del músculo temporal derecho se explora correctamente desde la “posición de hora 1¨, según la
longitud del dedo, la exploración se lleva a cabo con el dedo meñique o con el dedo corazón. Como punto de partida,
se escoge la punta de la apófisis coronoides o bien la cara lateral del trígono retromolar. Para la palpación del tendón
del músculo temporal se utiliza la yema del dedo meñique. Si la isometría de los músculos elevadores da resultado
positivo y en la región afectada se origina un dolor reproducible, hay que palpar toda la inserción lateral del músculo
temporal y no solo un punto representativo. Para la primera orientación, se puede buscar el borde anterior de la
rama ascendente mandibular, lateral al trígono retromolar (Figura 13).

Figura 13. Palpación del tendón del músculo temporal desde la posición lateral.

205
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

De forma similar, se explora el tendón temporal por la cara medial de la rama ascendente mandibular.
Aquí, para el lado derecho, se utiliza el meñique de la mano derecha. El clínico se coloca “en posición de horas 10/
11”. El objetivo de la palpación es provocar un resultado idéntico al de la contracción isométrica para los músculos
elevadores de la mandíbula. Otros dolores provocables poseen una importancia secundaria.
Para la palpación de la parte medial del tendón del músculo temporal, se emplea la yema del dedo
meñique derecho. En la prolongación de la arcada dentaria inferior, se busca el borde anterior de la rama ascendente
mandibular.
A la derecha: sobre la cara medial de la rama ascendente mandibular, se palpa entonces la inserción del
tendón hasta la punta de la apófisis coronoides. Tan pronto como se provoca el dolor que ya presentó en la
isometría, puede finalizar la palpación (Figura 14).

Figura. 14. Palpación del tendón del músculo temporal desde la posición medial.

Para la palpación de los haces verticales del músculo temporal, se coloca el dedo índice paralelo a los haces
musculares que se deben explorar (Figura 15). La palpación en sí, se lleva a cabo en posición transversal respecto a
los haces. También aquí los dolores específicos del paciente deben provocarse de forma reproducible. En ocasiones,
con la palpación se ocasiona una pequeña contracción muscular (denominada Local Twitch Response).

Figura 15. Palpación de la parte anterior del músculo temporal.

206
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Palpación clínica de los haces horizontales de la parte posterior (Figura 16). También aquí la atención se
centrará en la angulación del dedo que realiza la palpación.
La parte media se palpa de forma análoga a la figura 15; solo la dirección del dedo que palpa se angula
ligeramente más hacia la posición dorsal. Especialmente en la palpación de los músculos de superficie amplia hay
que procurar palpar todo el músculo y no solo algunos puntos determinados como suele ocurrir con frecuencia
erróneamente.

Figura 16. Palpación de la parte media y la parte posterior del músculo temporal.

La palpación del músculo masetero es un ejemplo clásico de una palpación clara, transversal a la disposición
de los haces musculares. Con la correcta orientación del dedo que realiza la palpación, se pude diferenciar entre
lesiones en la parte superficial y en la parte profunda (Figura 17).

Figura 17. Palpación de la parte superficial del músculo masetero.

207
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Con una colocación más vertical, se explora la parte profunda. Si la lesión se encuentra en una zona
donde se superponen las dos partes del músculo, el dolor del paciente aparece aisladamente en una palpación o
bien en la otra. Sin embargo, en algunos pacientes, solo una de las dos palpaciones es claramente dolorosa
(Figura 18).

Figura 18. Palpación de la parte profunda del músculo masetero.

Existes diferentes posibilidades. La más fácil y reproducible es la palpación intraoral con un apoyo plano
desde extraoral: el dedo índice de la mano que palpa se coloca paralel a los haces musculares del músculo
genihioideo en el suelo de la boca y palpa transversalmente a la disposición del músculo. En la técnica intraoral, la
presión de palpación es menos que en la extraoral (Fig. 19).

Figura 19. Palpación del músculo genihioideo: posición de las manos.

208
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

La palpación del músculo milohioideo se puede realizar asimismo intraoralmente. La otra mano es el
apoyo extraoral del suelo de la boca. El dedo índice de la mano que palpa se sitúa en posición lateral respecto al
músculo genihioideo. Debido a la anatomía, en este caso es difícil colocar el dedo que palpa paralelo a los haces
musculares. Por ello, se dispone en ángulo recto respecto a los haces, de modo que al mismo tiempo coincide la
dirección de la palpación (Figura 20).

Figura 20. Palpación del músculo milohioideo con apoyo.

También es posible la palpación del músculo milohioideo sin apoyo extraoral. La posición del dedo que
palpa se corresponde en este caso exactamente con la de la figura 20. La palpación se realiza lógicamente de la
zona distal en dirección a la mesial.
En la técnica extraoral, los dedos de la mano que palpan se colocan angulados, relativamente paralelos a
los haces musculares. Entonces, se lleva a cabo una palpación en dirección mesial o distal (Figura 21).

Figura 21. Palpación del músculo milohioideo sin apoyo.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

El dedo índice que palpa se coloca paralelo al músculo y directamente lateral a él (Figura 22). Para localizar
fácilmente el músculo, da muy buen resultado dejar que el paciente degluta en esta fase. De este modo, se
detecta claramente con el dedo la situación exacta del músculo.
A partir de la posición, se realiza un movimiento de palpación rodante que se dirige hacia el plano medial.
No es necesaria una contracción muscular consciente del paciente, que por otro lado tampoco aporta ninguna
ventaja esencial. Por otra parte, se pueden provocar los dolores específicos del paciente, aparecidos en la isometría
de los músculos depresores de la mandíbula. Otras provocaciones dolorosas inespecíficas tienen menor
importancia.

Figura 22. Palpación del vientre anterior del músculo digástrico.

En la palpación del vientre posterior, se procede análogamente: el dedo índice que palpa, se sitúa paralelo a
los haces musculares y directamente sobre el músculo (Figura 23). Con una deglución, también aquí se facilita
considerablemente la localización muscular. El movimiento de palpación se dirige hacia el plano mediano.
Con frecuencia, la palpación se realiza mejor y más fácilmente con el dedo meñique. La posición es
idéntica a la descrita en la figura 22. Para la palpación, el dedo se mueve desde la zona distal, en dirección a la rama
ascendente mandibular. A diferencia de la palpación del ligamento estilomandibular, la presión de palpación se
ejerce en profundidad y no contra el borde posterior de la rama ascendente mandibular

Figura 23. Palpación del vientre posterior del músculo digástrico.

210
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

ZONA DE DOLOR REFERIDO EN LOS MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN

En la palpación de los músculos de la masticación, también se puede provocar dolor fuera de los límites
anatómicos del músculo explorado, al que se denomina dolor referido (Friedman y cols., 1983; Travell y Simons,
1983; Sessl y cols., 1986). Presuntamente, está asociado a relaciones en el ganglio del trigémino o en el núcleo
caudal (Kojima, 990; Hong y Simons, 1998). En ocasiones, este dolor se puede confundir con una pulpitis (Reeh
y elDeeb, 1991). En las clínicas para el tratamiento del dolor, con frecuencia se ven pacientes con dolor facial
crónico a quienes se la han extraído varios dientes sin que por ello mejorara la sintomatología. Tres músculos
refieren dolor a los dientes:
- El músculo temporal solo a los dientes superiores.
- El músculo masetero solo a los dientes posteriores, superiores e inferiores.
- El vientre anterior del músculo digástrico solo a los dientes anterosuperiores.
El 48% del dolor muscular provocado experimentalmente, produce dolor referido. La aparición de dolor
referido se correlaciona con la intensidad del dolor muscular existente (Jensen y Norup, 1992).

Figura 24. Dolor referido en dolores miofasciales de la parte anterior del músculo temporal.

De la izquierda: al margen de los dolores locales, las lesiones musculares (puntos gatillo) en la parte
anterior del músculo temporal, provocan dolores referidos en los dientes anterosuperiores.
De la derecha: otras zonas de la parte anterior, refieren dolores a los caninos y premolares. No obstante,
estos dolores del paciente no se pueden provocar localmente en los dientes con frío, calor ni percusión.

Figura 25. Dolor referido en dolores miofasciales de la parte media y posterior del músculo temporal.

De la izquierda: los puntos gatillo en la parte media refieren dolor en la zona de los molares superiores. La
anestesia local de los dientes no altera el dolor. Sin embargo, las inyecciones en las zonas gatillo del músculo
eliminan el dolor.
De la derecha: los dolores miofasciales de la parte posterior no se irradian a los dientes, sino que se
refieren al hueso parietal.

211
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 26. Dolor referido en dolores miofasciales del músculo masetero.

De la izquierda: los puntos gatillo en la porción craneal de la parte superficial del músculo masetero
refieren dolor en la zona de los molares superiores y en la región del seno maxilar.
De la derecha: los dolores miofasciales de la parte posterior no se irradian a los dientes, sino que refieren
dolor en la zona de los molares superiores y en la región del seno maxilar.
De la derecha: los dolores miofasciales de la parte caudal de la zona superficial pueden referir dolor tanto
en la anamnesis como en la isometría y la palpación en la zona de los molares inferiores y en la rama horizontal de
la mandíbula.

Figura 27. Dolor referido en dolores miofasciales del músculo masetero.

De la izquierda: las zonas de la parte superficial insertadas directamente en el gonión proyectan dolor a la
rama horizontal de la mandíbula o a la zona de las sienes, pero no a regiones dentarias específicas.
De la derecha: tampoco a partir de la parte profunda, se refiere dolor a los dientes. Los puntos gatillo
dolorosos de este músculo irradian preferentemente al oído y a la región preauricular.

Figura 28. Dolor referido en dolores miofasciales del músculo pterigoideo interno.

212
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

De la izquierda: los dolores miofasciales que tienen su origen en el músculo pterigoideo interno provocan
dolor referido preauricular en la contracción isométrica del músculo elevador de la mandíbula. Hasta la parte
caudal, este músculo no se puede palpar. Por ello, el dolor referido solo se puede provocar muy raramente
mediante palpación.
De la derecha: zona de irradiación del músculo pterigoideo interno en el plano sagital.

Figura 30. Dolor referido en dolores miofasciales del músculo pterigoideo externo.

De la izquierda: como no es posible una palpación adecuada del músculo pterigoideo externo, el dolor
local o referido solo se puede provocar mediante una contracción isométrica correspondiente.
De la derecha: debido a la irradiación de dolor a la ATM, pueden aparecer confusiones con problemas
artrógenos. No obstante, se consigue una diferenciación fiable con la ayuda de compresiones pasivas.

LONGITUD DE LAS ESTRUCTURAS SUPRAHIOIDEAS

La longitud de las estructuras suprahioideas depende, entre otros factores, de la posición de la cabeza
(Winnberg ycols., 1988) y repercute como elemento inhibitorio en el crecimiento de la mandíbula (Davis y cols.,
1981). El estiramiento durante una intervención quirúrgica de avance mandibular, es la causa fundamental de la
recidiva esquelética (Ellis y Carlson, 1983). La recidiva de causa muscular afecta del 13 al 27% del total de
intervenciones de avance mandibular (Reynolds y cols., 1988; Carlson y cols., 1989). Si en el tratamiento se
pretende un desplazamiento ventral de la mandíbula o del cóndilo, debemos explorar la longitud de los músculos
suprahioideos. Esto es más importante cuando mayor sea el avance. Por ello, existen tres indicaciones principales
de esta prueba clínica:
- Avance quirúrgico de la mandíbula en maloclusiones esqueléticas de clase II de Angle.
- Avance mandibular ortodóntico.
- Avance odontológico de la mandíbula en el tratamiento con una férula de adelantamiento.
En el complejo suprahioideo, las adaptaciones después de una distención muscular aparecen en las
inserciones y no en los haces musculares (Garlson y cols., 1987).

213
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 30. Posición de partida para la exploración de la longitud de los músculos suprahioideos.

La paciente está sentada con la espalda en ángulo recto respecto al asiento y mira directamente hacia
delante. El clínico apoya una mano en el cuello de la paciente.

Figura 31. Mandíbula en mordida borde a borde.

Independientemente de la cantidad de resalte individual (= distancia sagital entre los incisivos superiores e
inferiores), la paciente debe realizar una protrusión activa de la mandíbula (borde a borde). En el caso de que exista
un resalte externo y se prevea una retrusión del maxilar superior mediante ortodoncia y cirugía ortognática, puede
persistir en algunos casos un resalte después de dicha retrusión del maxilar superior.

Figura 32. Posición de los incisivos en reclinación máxima.

214
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En una reclinación máxima guiada pero no forzada de la cabeza, que en pacientes jóvenes es posible en
aproximadamente 90°, la paciente debe poder mantener la oclusión sin un esfuerzo considerable. Si en este
ejercicio aparece un resalte o una sobremordida negativa (=mordida abierta), la musculatura suprahioidea se
halla acortada. Antes de realizar esta prueba, hay que descartar siempre en la anamnesis un problema en las
vértebras cervicales.

Figura 33. Acortamiento vertical de las estructuras suprahioideas.

Para medir un acortamiento o reducción vertical de la musculatura suprahioidea, el paciente, sentado


con la espalda perpendicular al asiento, establece una posición mandibular de mordida borde a borde,
independientemente del resalte sagital original.
Si en el movimiento de extensión abre la boca, se mide distancia entre los bordes incisales, que se anota
como “acortamiento o reducción vertical” en la ficha clínica. La distancia en milímetros es solo una cantidad
relativa y no corresponde al acortamiento real de los músculos.

Figura 34. Acortamiento horizontal de las estructuras suprahioideas.

Para medir un acortamiento vertical, el paciente establece asimismo una posición mandibular de mordida
borde a borde, partiendo de la posición distal de la mandíbula. Esto no es posible en caso de mordida cruzada
anterior. Pero, en este caso, la longitud de los músculos suprahioideos no tiene importancia terapéutica. En el
movimiento de extensión, aparece un resalte sagital cuyo valor se anota en la ficha clínica.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 34. Acortamiento combinado de las estructuras suprahioideas.

Si en el movimiento de extensión los bordes de los incisivos inferiores se desplazan tanto dorsal como
caudalmente, se habla de un acortamiento combinado de las estructuras suprahioideas. En este caso, se registra
la distancia entre los bordes incisales y el valor del resalte sagital creado y se anotan en la ficha clínica. Los
acortamientos de los músculos suprahioideos deben tenerse en cuenta en el tratamiento de una maloclusión
esquelética de clase II de Angle.

Figura 35. Detalle de la ficha clínica.

En la ficha clínica, se anota el valor numérico relativo del acortamiento de las estructuras suprahioideas en
milímetros. Pueden aparecer en una sola dirección como en forma de combinaciones. La exploración de la longitud
de las estructuras suprahioideas solo es necesaria si en el tratamiento odontológico u ortodóntico hay que
desplazar la mandíbula ventralmente. Los “resultados positivos de la palpación” están asociados a contracciones
isométricas.

REFERENCIAS

1. Bouchet A. y Cuilleret J. Anatomie, tomo 1. Le systéme nerveux central, la face, la tete et les organs des sens.
Simep, 1983.
2. Bricot B. La reprogrammation posturale globale. Sauramps medical, 1996.
3. Brizon J. y Castaing J. Les fevillets d´ anatonie, fascículo XI. Ontologie de la tete et du torex. Maloine, 1953.
4. Brizon J. y Castaing J. Les fevillets d´ anatonie, fascículo X. Ontologie de la tete (1ra. partie). Maloine, 1953.
5. Bumann A. y Lotzmann U. Atlas de diagnóstico funcional y principios terapéuticos en odontología. Masson. 2000

216
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

6. 0Bumann A. y Lotzmann U. TMJ Disorders and Orofacial Pain. The Role of Dentistry in a Multidisciplinary
Diagnostic Approach. Thieme Stuttgart. 2002.
7. Campignon P., Respiractions, Philiooe Campignon, 1996.
8. Chateau M. Orthopédie dento-faciale. Julien Prélat, 1975.
9. Isberg A. Disfunción de la Atrticulación Temporomandibular. Una Guía Práctica. Artes Médicas Latinoamérica.
2007
10. Fernandez-Sanroman, J.; Gomez-Gonzalez, J. M.; Delhoyo, J. A. Relationship between condylar positions,
dentofacial deformity and temporomandibular joint dysfunction: a MRI and CT prospective study. J. Cranio
maxillofac. Surg. v. 26, v. 1, p. 35-42, feb. 1997.
11. Figún, M. E.; Garino,R. R. Anatomia odontológica funcional e aplicada. São Paulo: Panamericana, 1989Jan A.;
Huggare A., y Raustia M. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with
craniomandibular dysfunction. Journal of craniomandibular practice, vol. 10, n. 3, julio 1992.
12. Jeflrey S.; Mannheijner Reoa M., y Rosenchaz. Alteraciones posturales agudas y crónicas y su relación con el
dolor craneofacial y los trastornos temporomandibulares, 2005.
13. Kaplan, A. S.; Assael, L. A. Temporomandibular disorders: diagnosis and treatment. Philadelphia: W.B. Saunders.
14. Melugin, M.; Indresano, T.; Clemens, S. Glenoid fossa fracture and condylar penetration into the middle
cranial fossa. J. oral Maxillofac. Surg. v. 55, p.1342-7, 1997.
15. Moya H.; Miralles, R.; Zúñiga C.; Carvajal R.; Rocabado M.; y Santander, H. Influencia of Stabilization Occlusal
Splint on Craniocervical Relationnships. Part 1: Cephalometric Analysis. THE, Journal of craniomandibular prac-
tice, vol. 12. n. 1, enero 1994.
16. Nahamni, L. Kinesiología teoría y práctica, Tomo 1. Comedent, 1990.
17. Pietro Bracco, M.; Deergirus A.; Piscetta R., y Ferriario G. Observations on the Correlation Between Posture
Jaw Position: a Pilot Study. Journal of craniomandibular practice, vol. 16, n. 4, octubre 1998.
18. Okeson J. Dolores bucofaciales de Bell. 5ta. Edición. São Paulo: Quintessence, 1998.
19. Ricard F. Lesiones osteopáticas de la articulación temporomandibular, tomo 1. Deverlaque, 1986
20. Ricard F. Lesiones osteopáticas de la articulación temporomandibular, tomo 2. Deverlaque, 1988.
21. Ricard F., Tratado de Osteopatía Craneal. Articulación temporomandibular. Análisis y tratamiento ortodóntico,
2da edición, Editorial Médica Panamericana
22. Rouviere H. Anatomie humaine. Tomo 1: Teté et cou. Masson, 1978.
23. Sobotta, J.; Ferner, H. R.; Staubesand, J. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 18 a.
ed. v. 1, 1984.
24. Solberg, W. K. E.; Clark, G. T. Temporomandibular joint problems – biologic diagnosis and treatment. Chicago:
Quintessence, 1980
25. Struys-Denis G. Les chaines musculaires et articulaires, SBO, 1998.
26. Tasaki, M. M.; Westesson, P. L.; Isberg, A. M. et al. Classification and prevalence of temporomandibular joint
disk displacement in patients and symptom-free volunteers.
27. Orthod. Dentofac. Orthop. v. 109, n. 3, p. 249-62, mar. 1996.
28. Quinn P., Color Atlas of Temporomandibular Joint Surgery, 2006.
29. Upledger J., Therapia craneosacral, tomo 2. Frison-Roche, 1989.
30. Wright E. Manual of Teporomandibular Disorders. Blackwell Munksgaard. 2005.

217
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

218
El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

CAPÍTULO 14

PRINCIPIOS BÁSICOS DE OCLUSIÓN

Guiovaldo Paiva
Luiz de Jesus Nunes
Mário Kaissar Nasr

219
Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

La oclusión es muy importante para la función oral y, posteriormente importante para el diagnóstico y la
rehabilitación oclusal. La finalidad de todo y de cualquier tratamiento odontológico es de restituir una oclusión
adecuada al paciente.
Hay que diferenciar entre oclusión estática (contacto entre todos los dientes superiores e inferiores) y la
oclusión dinámica que envuelve el movimiento de apertura y cierre, masticación, deglución y habla.

Posición de la Mandíbula

Antes de examinar las posiciones de la mandíbula, es importante comprender el significado de la máxima


intercuspidación dental y relación central.
La máxima intercuspidación dental (MIC), se refiere al mayor número de contactos de las superficies oclusales
de los dientes inferiores contra los dientes superiores. En la mayor parte de la población, la máxima intercuspidación
dental ocurre con los cóndilos de la ATM (Articulación Temporomandibular) en posición excéntrica a la denominada
relación central, siendo por esta razón también conocida como máxima intercuspidación habitual (MIH).
Relación Central (RC), se define como el posicionamiento del cóndilo dentro de la cavidad articular o
glenoidea. La relación central, se define con la posición del cóndilo junto con el disco articular contra la vertiente
posterior de la eminencia articular del hueso temporal. Las fibras anteriores del músculo temporal y las fibras
superiores del pterigoideo lateral, son los responsables de tal posicionamiento.
El gráfico de Posselt (Figura 1), es el más indicado para un buen entendimiento de la oclusión dental
relacionada a los diversos posicionamientos que la mandíbula puede ocupar en el plano sagital. Posselt demostró
que los movimientos de la mandíbula son únicos y reproducibles para cada individuo.

má oclusión deflectiva
guia MIH
Incisal
contacto retruido

rotación

translación

Figura 1. Gráfico de Posselt.

En la figura 1 se observa la trayectoria del punto incisal mandibular en el movimiento bordeante del plano
sagital. Los movimientos de apertura y cierre pueden ser divididos en: posterior, anterior y habitual (automático).

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

En la posición 1, la mandíbula se encuentra en la posición de contacto retruido. En la posición 2, la mandíbula


se encuentra en la máxima intercuspidación dental habitual. En la posición 3, la mandíbula está en máxima
protrusión, en la posición 4 en máxima abertura. La posición R es la posición de reposo, “H” arco de abertura
terminal (rotación), “h” arco de abertura – cierre habitual.
El trabajo original de Posselt ha sido repetido por diversos sistemas computarizados, siendo uno de ellos,
através de la electrognatografía del sistema BioPAK (BioRESEARCH, Inc. Milwaukee, WI, USA) (Figura 2).
Se observa en el gráfico de Posselt que el posicionamiento de la mandíbula depende de la posición de la
cabeza de la mandíbula (cóndilo) de la ATM. De esta parte se puede concluir que la máxima intercuspidación
dental ideal es aquella en que la posición condilar se encuentra en la denominada relación central.

Figura 2. Grafico de Posselt obtenido através del electrognatógrafo del sistema BioPAK (BioEGN).

Posición de Reposo

De acuerdo con DuBrull & Menekratis, a la posición de reposo referida por estos autores la denominan
postura de reposo – es conocida como el equilibrio de la mandíbula cuando el individuo se encuentra sentado
cómodamente mirando hacia el horizonte con los músculos aparentemente inactivos (Figura 3). Se observa con
la mandíbula en postura de reposo, un espacio entre los dientes superiores e inferiores denominados espacio
funcional libre. Tal espacio será eliminado cuando la mandíbula se eleve hasta obtenerse la máxima
intercuspidación dental, haciendo con esto que la altura de la cara sea menor del que la altura en reposo. Esta
dimensión disminuida es denominada dimensión vertical de oclusión.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 3. La determinación de la posición de reposo óptima con la utilización de TENS (estimulación neural
transcutánea de ultra – baja frecuencia).

Máxima Intercuspidación Dental habitual (MIH) (Figura 4 y 5)

En el gráfico de Posselt (Figura 1), está representada por la posición número 2. Cada grupo de dientes
posee una morfología oclusal específica cuya finalidad es permitir el contacto del diente antagonista.

Figura 4. Máxima intercuspidación dental habitual.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura 5. Electromiografía de los músculos maseteros y temporales anteriores durante la máxima


intercuspidación dental habitual.

En las figuras 6, 6a, 7 y 8 (en la secuencia a seguir), es posible observar diferentes características
morfológicas.

Figura 6. Morfología oclusal de los dientes Figura 6a. Morfología oclusal de los dientes
posteriores superiores. posteriores inferiores.
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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 7. La oclusión diente a diente.

Figura 8. La oclusión de un diente contra dos dientes.

Maloclusión

La maloclusión dentaria es cualquier desvío de los dientes de su oclusión normal, presentando el resultado
de una combinación causal de partes desproporcionadas.
Existen varios sistemas de clasificación de las maloclusiones, dentro de ellas, la clasificación de Angle, la
clasificación de Simon y la clasificación de Lischer.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

La clasificación de Angle, es la más utilizada, la cual tiene por finalidad facilitar la comparación, que sirva
de referencia y comunicación personal, a no proporcionar la etiología, pronóstico y método de tratamiento.
Fundada en 1899 y modificado posteriormente en 1907, es una clasificación dentaria, anteroposterior,
estática e intraoral.
El primer molar permanente es utilizado como referencia, por ser el primer diente permanente que
erupciona. No depende de ninguna exfoliación de los dientes deciduos, de la localización en el área de gran
condensación ósea y de ser un diente de gran volumen.

La clasificación de Angle está dividida en clases, que se describen a continuación:

1. Normoclusión

a. Cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco mesiovestibular del primer molar
inferior, se denomina llave molar.
b. Hay armonía anteroposterior de las bases óseas.
c. La función muscular están en equilibrio.
d. Contactos justos en la región anterior.
e. Resalte (Overjet) y entrecruzamiento (overbite) dentro de la normalidad.
f. La línea media está centralizada.
g. Sin giroversiones.
h. Hay relaciones entre las cúspides.
i. Hay Igualdad satisfactoria en todas las regiones proximales.

2. Clase I. Maloclusión, donde existe una relación anteroposterior normal entre los arcos superiores e
inferiores, mostrando la llave molar. (Figura 9).

a. Armonía anteroposterior de las bases óseas.


b. Falta de armonía oclusal.
c. Apiñamiento.
d. Diastema.
e. Giroversiones.
f. Protrusión dentaria superior, inferior o ambas.
g. Mordida abierta.
h. Mordida profunda.
i. Mordida cruzada (cuando las funciones no están equilibradas o cuando existe discrepancia dentoalveolar).

3. Clase II. Distoclusión. Surco mesiovestibular del primer molar inferior, ocluye posteriormente con la
cúspide mesiovestibular del primer molar superior.

a. División 1.
i. Incisivos superiores con excesiva labioversión.
ii. Arcada “V” y paladar estrecho.
iii. Dentición anterosuperior vestibularizada.
iv. Dentición anteroinferior lingualizada.

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Hilton J. Silva e Daniele A. Cunha

Figura 9. Maloclusión Clase I.

v Alineación/nivelación razonable.
vi. Asociado al hábito y/o trastornos respiratorios.

a. División 2. Los incisivos centrales muestran una acentuada linguoversión, mientras que los incisivos
laterales superiores presentan una inclinación labial y mesial.
i. Curva de Spee acentuada, por lo general por la extrusión de los dientes anteriores e inferiores.
ii. Los incisivos laterales están vestibularizados y los incisivos centrales están lingualizados o los cuatro
incisivos están lingualizados.
iii. Mordida profunda.
iv. Buena morfología mandibular.
v Generalmente presenta atresia del paladar y dentaria.

4. Clase III. Mesioclusión. El surco mesiovestibular del primer molar inferior ocluye por delante de la
cúspide mesiovestibular del primer molar superior (Figura 10).
a. La cúspide MV de la 1 ª del primer molar superior ocluye en la vertiente distal del primer molar inferior.
b. Perfil cóncavo, alterado por la protrusión de la mandíbula, la extrusión del maxilar o ambos.
c. Puede presentar mordida cruzada anterior.
d. Puede ser verdadera (esquelético) o falsa (postural).
e. Atresia del arco superior, asociado a agenesias.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

Figura 10. Maloclusión de Clase III.

Posición de contacto Retruído

En esta posición (Figura 11), en aproximadamente el 90% de la población, tendrá contacto prematuro en
los dientes posteriores que impedirá la máxima intercuspidación dental. La posición de contacto retruido es
también conocida como oclusión central relacionada, posición ligamentosa y posición de intercuspidación en el
eje terminal de la rotación.
Cuando el contacto dental está en posición de contacto retruído, por ser este contacto dental inestable,
la mandíbula se deslizará hasta que obtenga la máxima intercuspidación dental habitual. Este deslizamiento se
conoce como maloclusión deflectiva.
La maloclusión deflectiva es la base de los tres conceptos de la oclusión y de la reconstrucción oclusal.

Figura 11. La odontología convencional. La coexistencia de la posición de contacto retruido y de la máxima


intercuspidación dental habitual, por lo que se da la presencia de la maloclusión deflectiva.

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En las figuras 12 y 13 se representan, respectivamente, la oclusión céntrica larga y la oclusión gnatológica.

Figura 12. El concepto de oclusión de Pankey-Mann-Schuyler, también conocido como céntrica larga. La
coexistencia de la posición de contacto retruído y la máxima intercuspidación dental habitual, pero en la
misma dimensión vertical sin maloclusión deflectiva.

Figura 13. El concepto de la oclusión gnatología. La posición de contacto retruído y la máxima intercuspidación
dental habitual, exactamente igual. No hay maloclusión deflectiva.

Criterios para la oclusión ideal

1. La actividad de la electromiografía en la armonía de los músculos de la masticación.


2. El resultado de las fuerzas de contactos oclusales de los dientes, deben ser direccionados a lo largo del eje
de los dientes. Las fuerzas de oposición o laterales deben ser evitados.
3. La oclusión debe ser inconsciente.
4. Todos los elementos que intervienen en la oclusión deben estar en armonía unos con otros.

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El Sistema Estomatognático: Anatomofisiología y Desarrollo

5. Contactos, contornos y forma anatómica apropiados.


6. Tabla oclusal estrecha.
7. Movimientos excursivos adecuados
8. Los contactos de los dientes posteriores debe ser simultáneos y estables.
9. Las cúspides de contacto céntrico (vestibulares de los dientes inferiores y palatinas de los dientes
superiores), debe estar relacionadas a las cavidades correspondientes.
10. Los contactos oclusales deben, preferencialmente, ser múltiples a través de pequeños puntos.
11. Los grupos de dientes (anteriores y posteriores) debe tener libertad funcional.
a. Existencia de la guía incisal y de la guía canina.
b. Los dientes incisivos tienen la obligación de cortar o incisar los alimentos finos (por ejemplo, la lechuga)
sin la interferencia de los dientes posteriores.
c. Los caninos deben tener libertad de aprensión y perforación eficiente de los alimentos, sin interferencias
de los dientes posteriores o de los incisivos.
d. Los dientes posteriores deben triturar y moler los alimentos de manera eficiente, sin la interferencia
anterior de los incisivos o caninos.
12. La dimensión vertical debe permitir una adecuada postura de reposo.

REFERENCIAS

1. Bauer A, Gutowski A. Gnatholog: introduction to theory and practice. Chicago: Quintessence Publishing Co;
1976.
2. Bianchini EMG, Paiva G, Andrade CRF. Mandibular movement patterns during speech in subjects with
temporomandibular disorders and in asymptomatic individuals. J Craniomandibular Pract.
2008January;26(1):50-8.
3. DuBrull EL, Menekratis A. The physiology of oral reconstruction. Chicago: Quintessence Publishing Co; 1995.
4. Fricton JR, Kroening RJ, Hathaway, KM.: TMJ and Craniofacial Pain: diagnosis and Management. Ishiyaku
Euroamerica, Inc. Publishers, 1988.
5. Garcia AR, Madeira AC, Paiva G, Olivieri KAN. Joint vibrations analysis in patients with articular inflammation. J
Craniomandibular Pract. 2000January;18(4):272-78.
6. Huffman RH, Regenos JW. Principles of occlusion. Columbus: Ohio State University Press; 1978.
7. Miller AJ.: Craniomandibular Muscles: Their role in Function and Form. CRC Press, Inc. 1991.
8. Moyers RE. Ortodontia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988.
9. Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas; 1992.
449p.
10. Paiva G, Garcia AR, Zuim PRJ, Nasr MK. Análise das vibrações em movimentos verticais e horizontais em
pacientes com DTM. J Bras Oclusão ATM Dor Orofac. 2001;1(3):207-12.
11. Paiva G, Mazzetto MO e col. Atlas de placas interoclusais. São Paulo: Santos; 2007.
12. Pertes RA, Gross, SG. Clinical management of temporomandibular disorders and orofacial pain. Chicago:
Quintessence Publishing Co; 1995.
13. Posselt U. Physiology of occlusion and rehabilitation. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1973.
14. Santos Jr JS. Oclusão: tratamento da sintomatologia craniomandibular. São Paulo: Pancast; 1987.

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