Você está na página 1de 12

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR


FACULTAD DE MEDICINA

GASTROENTEROLOGÍA
CASO CLÍNICO: “PÁNCREAS”

JENNIFFER ELIZABETH NARANJO SÁNCHEZ.


JOHNNY JAVIER NOBLECILLA ARCE

OCTAVO CICLO PARALELO “B”

DR. FERNANDO CORNEJO

CUENCA – ECUADOR
2017
HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Paciente: NN

HC: 77848089

Edad: 29 años

Fecha de ingreso: 29 de diciembre del 2017

Sexo: femenino

Procedencia: Azogues

Residencia: Azogues

Ocupación: docente

Estado civil: casada

Instrucción: superior

Tipo de sangre: ORH +

Fuente: mixta

Telf.: 0983263938 madre

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente acude porque hace 5 días aproximadamente y sin causa presenta dolor
abdominal tipo cólico de 5 días de evolución de moderada intensidad localizado
en epigastrio y mesogastrio. Además de vómito por una ocasión. Valorada
inicialmente en IESS, realizan exámenes en los que se evidencia cabeza de
páncreas aumentadas de tamaño.
Acude a médico particular que solicita TAC S/C de abdomen en la que se
evidencia proceso ocupativo mas calcificaciones. El día de ayer fue valorada en
esta casa de salud conjuntamente con cirugía general, quienes están solicitando
colangio resonancia.

REAS: no refiere

¿Qué datos nos faltan?

Irradiación del dolor

Preguntar si cesa, aminora o empeora o no con comidas o posiciones.

Tipo de vómito y cuantificación.

Cuantificación del aumento de tamaño de la cabeza del páncreas.

Lugar del proceso ocupativo y cantidad de calcificaciones

Antecedentes patológicos personales: no refiere

Antecedentes quirúrgicos: no refiere

Alergias: no refiere

Examen físico: TA: 120/70 FC: 78 LPM FR: 18 RPM SAT:95% con FIO2 de 21%

Apariencia: buena

Piel: tibia, normoelastica

Cabeza: normocefalica

Ojos: pupilas isocoricas normoreactivas

Oído: CAE permeable

Boca: Mucosas orales semihumedas

Orofaringe: no congestiva, no eritematosa

Cuello: No ingurgitación yugular, no masas ni adenomegalias


Tórax y pulmones: Murmullo vesicular conservados en ambos campos
pulmonares sin ruidos agregados.

Corazón: S1 y S2 sincrónicos con el pulso, no soplos.

Abdomen: Blando, depresible, dolor difuso a la palpación RHA presentes, no


signos de peritonismo.

Extremidades: pulsos presentes no edemas.

Neurológico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, no focalidad


neurológica, no signos meníngeos.

Lista de problemas

Sexo: femenina.

Dolor 5 días sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo cólico.

Dolor de moderada intensidad localizado en mesogastrio y epigastrio.

Vómito por una ocasión.

Cabeza de páncreas aumentada de tamaño.

Proceso ocupativo mas calcificaciones en TAC.

Dolor difuso a la palpación RHA presentes, no signos de peritonismo.

¿Qué exámenes solicitaríamos?

Biometría Hemática

Función hepática

Amilasa y Lipasa

Electrolitos

Ecografía

TAC
Colangioresonancia

Ecoendoscopia

¿Qué esperamos encontrar en estos exámenes?

Biometría hemática: encontraremos un aumento de los leucocitos

Función hepática: podemos encontrar que la función hepática esta normal,


aunque si existe una obstrucción del conducto pancreático podemos encontrar
aumento de las bilirrubinas.

Amilasa y lipasa: al tratarse de un proceso ocupativo en el páncreas podemos


encontrar amilasa y lipasas aumentadas si es que las células que crean el
proceso ocuptaivo son del tipo secretoras

Electrolitos: Podemos encontrar los electrolitos aumentados por el vómito ya que


no hay cuantificación de este, o también pueden estar normales en caso de una
correcta hidratación.

Ecografía: podemos observar el proceso ocupativo en la cabeza del páncreas y


una pared engrosada del páncreas.

TAC: podemos valorar el tamaño del proceso ocupativo y cuantificar el número


de calcificaciones

Colangioresonancia: podemos encontrar litos en los conductos hepáticos y


biliares que puedan hacer que el páncreas se haya dilatado.

Ecoendoscopia: valorar el tracto digestivo y sus anexos.

11 de diciembre del 2017

Exámenes complementarios:

Leucocitos: 25.6

Monocitos: 0.62 8%

Eosinofilos: 0.11 1.4%


Linfocitos: 2.24 28.8%

Neutrofilos 4.79 61.7%

Basófilos: 0.01 0,1%

Plaquetas: 292

Recuento de glóbulos rojos: 4.29

Hemoglobina: 13.9

Hematocrito: 39.7

VCM: 92.5

MCH: 32.4

Urea: 25

Creatinina: 0,78

Bilirrubina total: 4.05

Bilirrubina directa:2,87

Bilirrubina indirecta:1,18

TP: 11.9

TTP: 25.6

INR: 0,99%

AST: 432

ALT: 670

Fosfatasa Alcalina: 243

GGT: 1261
Amilasa: 281

Lipasa: 294.3

Na: 135

K: 4,02

CL: 100

CA-125: 9.68

CA 19-9: 0,6

Ecografía:

Se observa hígado de forma y tamaño normal, de bordes regulares parénquima


homogéneo de ecogenicidad conservada, Vías biliares intrahepaticas no
dilatadas, colédoco de calibre normal mide 4mm, vesícula biliar parcialmente
distendida de pared fina sin imágenes en su interior, llama la atención imagen
redondeada heterogénea de bordes definidos con calcificaciones, no vascular
izada a nivel de la cabeza del páncreas, cuerpo y cola del páncreas homogéneos
de tamaño normal. Conducto pancreático principal de calibre normal. Bazo y
riñones de características normales. No se observa liquido libre en cavidad
abdominal. Vejiga con escasa repleción.
Conclusión: datos que sugieren probable proceso ocupativo de la cabeza del
páncreas se recomienda complementar con TC simple y contrastada de
abdomen.

08 de diciembre del 2017

TAC: masa de aspecto neoplásico quístico con calcificaciones y septos en su


interior localizado a nivel de la cabeza pancreática y ISN : evidencia de dilatación
de las vías biliares ni de conducto pancreático esa masa tiene aspecto
inespecífico de origen a determinar

Colangioresonancia: hígado homogéneo de bordes regulares, sin dilatación de


las vías biliares.

Bazo y riñones de tamaño, forma e intensidad normal.


A nivel de la cabeza del páncreas presencia de proceso ocupativo de 53 * 46 *
52 mm de bordes regulares con áreas de necrosis central y focos calcificados en
su interior. Cambios de intensidad en el cuerpo. Cola de características
normales. Vesícula de pared fina regular sin imágenes en su interior.

En la colangioresonacia se observa a las vías biliares intraheptaicas y al


colédoco de calibre, trayecto y contornos normales, calibre de 4mm presencia
de derrames pleurales laminares bilaterales de predominio derecho.

Conclusión: proceso de aspecto ocupativo de cabeza de páncreas con áreas


múltiples de necrosis sin descartar la posibilidad de absceso en formación
secundarios a pancreatitis

12 de diciembre del 2017

Exámenes complementarios:

Leucocitos: 7.27

Monocitos: 0.43 5,9%

Eosinófilos: 0.08 1.1%

Linfocitos: 1,94 26,7%

Neutrófilos: 4,81 66,2%

Basófilos: 0.01 0,1%

Plaquetas: 278

Recuento de glóbulos rojos: 3,98

Hemoglobina: 12,9

Hematocrito: 36,8

VCM: 92.5

MCH: 32.4
14 de diciembre del 2017

Ecoendoscopia:

Hallazgos: En esófago, ventana esofágica, la aorta descendente, cayado y parte


de ascendente; aurícula y ventrículo izquierdo, espacio subcarinal, ventana aorto
pulmonar no se encuentra mayor anomalía. No hay lesiones intraluminales ni
linfonodos patológicos.

En estomago con ecoendoscopio lineal sin balón, se explora ventana gástrica,


se observa en cuerpo de páncreas gran masa solida con cálculos en su interior,
mide hasta 6cm en contacto con vasos pero que guarda límite ecogénico. Las
demás estructuras vasculares vecinas: confluencia espleno mesentérica portal,
inicio de la AMS, tronco celíaco, arteria hepática, parte de la aorta abdominal no
hay linfonodos, apariencia: patológico, además vesícula con vesícula con
microlitos en duodeno, con endoscopio lineal sin balón. Se explora ventana
duodenal, a nivel de bulbo se observa conducto biliar a 7mm y su calibre
disminuye a 4mm distalmente y a nivel de la segunda porción se lo observa
igualmente normal. El ámpula no parece patológica (aunque calidad de examen
penalizado por falta de balón), se observa masa previamente descrita.

Procedimientos adicionales: en estomago se realiza punción con aguja fina de


lesión: tumor pseudo papilar, tipo de aguja pro core, tamaño de aguja 22g,
numero de pases 1, se obtiene un frasco con dispositivo ECHO-HD 22-C.

¿Qué sospechamos?

Proceso ocupativo pancreático y de cálculos en la vesícula

Impresión diagnostica: tumor de páncreas Se sospecha: tumor pseudopapilar de


páncreas (FRANTZ). Cálculos en vesícula biliar.

Interconsulta a cirugía biliodigestiva. Respuesta plan: se programa cirugía para


viernes 22 de diciembre del 2017. Dr. Agustín Vintimilla.
Tratamiento y procedimiento terapéuticos.

1. NPO
2. CSV
3. CIE estricto
4. Posición semisentada
5. Control del dolor por EVA
6. Lactato de Ringer 4000 cc pasar a 160ml/hora
7. Tramadol 50 mg IV lento y diluido cada 12 horas
8. Metoclopramida 10 mg IV cada 12 horas previo a tramadol
9. Paracetamol 1 gr IV PRN
10. Electrolitos VSG PCR PCT
11. PD resultados de colangioresonancia
12. Mañana probable CPRE y/o ecoendoscopia
13. Ingreso a gastroenterología

Conclusiones

Paciente que ingresa con diagnóstico de proceso ocupativo del páncreas,


ingresa a esta casa de salud, con dolor abdominal y vómito por una ocasión, se
realizan exámenes complementarios y se interconsulta a cirugía hepátobiliar,
quienes deciden alta médica con posterior cirugía.

Tratamiento al alta hospitalaria.

1. MHD
2. Acudir miércoles 20 de diciembre 10 a.m. consultorio 34 DR. Agustín
Vintimilla

Diagnóstico al ingreso

Proceso ocupativo del páncreas.

Diagnostico al egreso

Proceso ocupativo del páncreas.


Alta medica

Luego de haber realizado estudios complementarios se decide dar el alta con


reingreso para realización de cirugía

MD. Tratante: Dr. David Andrade

MD residente: Dra. Gabriela Basantes

Interna Tatiana Zhinin