ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN.
1. NOMBRES Y APELLIDOS :
2. EDAD CRONOLOGICA :
3. SEXO :
4. FECHA DE NACIMIENTO :
5. LUGAR DE NACIMIENTO :
6. GRADO DE INSTRUCCIÓN :
7. LUGAR DE ESTUDIO :
8. ESTADO CIVIL :
9. REFERENTE :
10.INFORMANTE :
11.LUGAR DE EVALUACIÓN :
12.FECHAS DE EVALUACIÓN :
13.EXAMINADOR :

I. MOTIVO DE CONSULTA.

II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

III. ANTECEDENTES PERSONALES.

a. Etapa Pre – Natal.

b. Etapa Natal.

c. Etapa Post – Natal.

d. Etapa Escolar.

e. Adolescencia y Juventud.

f.Desarrollo y Función Sexual.

g. Hábitos e Influencias nocivas o tóxicas.

IV. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA.

V. ANTESCEDENTES FAMILIARES.

VI. HISTORIA SOCIO ECONOMICA.

RESUMEN.

EXAMEN MENTAL
 I. DATOS GENERALES.
1. NOMBRES Y APELLIDOS :
2. EDAD CRONOLOGICA :
3. SEXO :
4. FECHA DE NACIMIENTO :
5. LUGAR DE NACIMIENTO :
6. GRADO DE INSTRUCCIÓN :
7. LUGAR DE ESTUDIO :
8. ESTADO CIVIL :
9. REFERENTE :
10.INFORMANTE :
11.LUGAR DE EVALUACIÓN :
12.FECHAS DE EVALUACIÓN :
13.EXAMINADOR :

II. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO.

III. ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN.

IV. LENGUAJE.

V. PENSAMIENTO.

VI. PERCEPCIÓN.

VII. MEMORIA.

VIII. FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL.

IX. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS.

RESUMEN.