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AUTORIZAÇÃO DE PAIS OU RESPONSÁVEIS

Eu, abaixo qualificado, na qualidade de ____ (pai, mãe ou tutor), sou o responsável legal do
menor nome: _______________________________________________________________
Carteira de Identidade ou Registro Civil nº________________ nascido (a) ____/____/____
AUTORIZO a sua participação no Acampamento de Crianças e Juniores da Igreja
XXXXXXXXXX, que será realizado nos dias XX a XX/XX/2018, na Chácara XXXXXXXX,
situada na cidade de XXXXXXXX, São Paulo, SP, e assumo toda a responsabilidade pela
presente autorização e participação do menor no evento. Declaro, ainda, por meio do
presente termo, estar ciente das atividades a serem desenvolvidas pelo menor.

Por ser verdade, firmo a presente autorização sob as penas da Lei e confirmo a veracidade das
declarações nela contidas.
Nome:_____________________________________________________________________
CPF nº: ___________________________ RG nº: ____________________________
Endereço completo: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Telefones de contato (com DDD): ______________________________________________

OBSERVAÇÕES SOBRE A CRIANÇA: ______________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

São Paulo, ______/______/______

Assinatura: _______________________________________

(anexar a esta ficha 1 cópia do documento da criança e do responsável)