HISTORIA CLINICA

Fecha y Lugar: _____________________________________________

Ficha de identificación del niño

NOMBRE
GENERO SEXO
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD
RELIGION OCUPACION
ACTUAL
TELEFONO
DOMICILIO

Ficha de identificación de la madre o tutora

NOMBRE
GENERO SEXO
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD
RELIGION OCUPACION
ACTUAL
TELEFONO
DOMICILIO

Ficha de identificación del padre o tutor

NOMBRE
GENERO SEXO
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO
ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD
RELIGION OCUPACION
ACTUAL
TELEFONO
DOMICILIO
CONSULTA Iniciativa Propia
POR Padres
Colegio
Pediatra
Otro

Motivo de la Consulta:

Diagnostico Previo

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Antecedentes de Embarazo y Parto

Duración del embarazo: <37 semanas 37-40 semanas >40 semanas
Edad de la madre cuando
nació:
Peso del niño al nacer: <1.500 grs 1.500-2.500 grs >2.500 grs
Indique si ocurrió alguna de las siguientes circunstancias durante el embarazo o el parto:
Incompatibilidad Rh Hemorragia Tensión arterial elevada Otras
SI NO
Exposición durante el embarazo Alcohol
a:
Tabaco
Otras
¿Parto inducido? Instrumental Cesárea
¿Tuvo su hijo durante/después del parto? Anoxia
Signos de síndrome alcohólica fetal:
ESTADO DE SALUD Y TEMPERAMENTO EN LOS PRIMEROS 12 MESES
Durante los primeros 12 meses su hijo tenía o era: SI NO
Dificultades para ser alimentado
Dificultades para dormir
Cólicos del lactante
Dificultad para regular los horarios
Cariñoso y sociable
Difícil de consolar
Muy activo, siempre en movimiento
Muy tozudo
Observaciones:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

NUNCA PASADO PRESENTE

Enfermedades de la
infancia:
Enfermedades no
quirúrgicas:
Enfermedades
quirúrgicas:
Accidentes:
Traumatismos:
Fracturas:
Transfusiones de sangre:
Asma o Alergias:
Incapacidades:
Diabetes
Problemas de tiroides
Retraso de crecimiento
Historia cardiovascular Hipertensión
Taquicardia
Arritmia
Desmayo o dolor en el
pecho con el esfuerzo
ECG patológico
Epilepsia o convulsiones
Torpeza motora
Tics
Dificultades de
audición
Problemas de visión
Problemas de apetito
Problemas de control
de las deposiciones
Enuresis
Anemia

AREA FAMILIAR

Abuela
Materna:
Abuelo
Materno:
Madre:
Abuela
Paterna:
Abuelo
Paterno:
Padre:
Hermanos: Vivos: Fallecidos:

Hermanos: (de mayor a menor)

Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:
Nombre: Edad:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

SI NO Cite en qué miembros de la

familia
TDAH
Retraso mental
Problemas de aprendizaje
Trastornos de espectro autista
Ansiedad
Depresión
Trastorno bipolar
Trastorno de personalidad
Psicosis
Suicidio
Trastornos del sueño
Trastorno de Torete
Epilepsia
Problemas con alcohol o drogas
Historia de muerte temprana por
problemas cardiacos
Arritmias
Hipertensión
Cáncer
Diabetes

ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS

SITUACION ESTRESANTE PARA EL NIÑO EN EL ULTIMO AÑO S N

I O
Fallecimiento de algún familiar directo o amigo en el último año:
Separación de los padres:
Cambio de domicilio y/o colegio
Otros:__________________________________________________________________
_

AREA ESCOLAR

PROBLEMÁTICO ALGO EN LA ENCIMA EXCELENTE

PROBLEM. MEDIDA DE LA
MEDIDA
FUNCIONAMIENTO
ESCOLAR GLOBAL
Lectura
Escritura
Matemáticas
Relación con
padres
Relación con
hermanos
Relación con
iguales
Participación en
actividades
organizadas
AREA SOCIAL

Habilidades o fortalezas del paciente:

Hobbies, actividades:
Amigos:
Habilidades sociales
Humor
Manejo de ira (agresión, intimidación,
etc.)
Inteligencia emocional
Identidad sexual

AREA COGNITIVA

SI NO DETALLES (edad)
Problemas en el área motora
gruesa (sedestacion, gateo,
deambulacion liberada, deportes)
Problemas en el área motora fina
(manipulación, atarse los cordones
de los zapatos escritura, etc.)
Problemas en el área de lenguaje
(retraso en las primeras palabras,
frases oraciones, disfemia, etc.)
Comportamiento extraño
(mecerse, aletear, falta de
contacto visual, juego extraño,
etc.)
Retraso en el control de esfínteres
(orina heces)
Temperamento: difícil_________ fácil:_________ tranquilo:________
feliz:_________ cariñoso:________ intenso:_________
Se ha identificado un problema de
aprendizaje:
 Ciudad de México, México, 03 de noviembre de 2016-11-03

PRESENTE

Por medio de la presente yo, ___________________________________________________,

padre y tutor de la menor, _____________________________________________, autorizo
a _________________________________, estudiante de la Licenciatura de Psicología,
sexto semestre, para que lleve el caso de mi hija bajo la supervisión de la
profesora __________________________________ y así hacer prácticas escolares
como aplicar test psicológicos, terapias de juego y hacer su expediente.

ATENTAMENTE

____________________________
Padre y tutor.