INFORME DE EVALUACION FISOTERAPEUTICA

DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS : GIOVANNA LIZ MEZA VIDAL

FECHA DE NACIMIENTO : 23/06/67
DNI : 09549147
EDAD : 50 AÑOS
DIAGNOSTICO : SEC FRACTURA DE RADIO DISTAL DER
ESPECIALISTA : LIC. JUAN JOSE DONAYRE APARCANA
FECHA DE INFORME : 16/08/2018

I.- GENERALIDADES

Paciente derivado por Medico Traumatólogo, Hospital Cayetano Heredia paciente refiere
haber tenido una caída el 16/06/18 ,llevo tratamiento por reducción ,se le colocó yeso
luego de 6 horas de haber ocurrido la lesión , estuvo con yeso por semanas el cual fue
retirado el 31/07/18 , desde esa fecha no recibido terapia física, la paciente utilizo
cabestrillo como medida de protección . Antecedentes de esguince de dedo medio la
mano izquierda el cual si recibió tratamiento de terapia física ,no presenta enfermedades
asociadas según refiere . El informe está totalmente basado en los datos consignados por
medio de la paciente.

II.- RESUMEN DE LA EVALUACION

La paciente GIOVANNA LIZ MEZA VIDAL es evaluada por el LIC.TM. JUAN JOSE
DONAYRE APARCANA especialista en Terapia Física y Rehabilitación con colegiatura
CTMP 6806 ,brindando un servicio de forma particular ,se procede a la evaluación con los
datos consignados por la paciente ,el 15 de Agosto del 2018, presentándolo siguiente:
Impresión General

Terapeuta asiste al domicilio de la paciente previa coordinación, la cual se traslada de

manera independiente abre la puerta con el miembro superior afectado sin ayuda ortesica,
colabora con la evaluación. La paciente se muestra preocupada por su estado de salud
solicita el tratamiento de terapia física por indicación médica.
Medicamentos :En la actualidad la paciente es tratada con doloneurobion .tres veces al
día, meloxicam una vez al día y vitamina C
Observación :
Exámenes auxiliares:
La radiografía mostrada por la paciente con fecha de 31 de julio del presente año
evidencia consolidación a nivel radio cubital distal derecho
Postura :
Cabeza: antepulsión
C.cervical : rectificación
C.dorsal: cifosis
C.Lumbar: escoliosis con predominio a la convexidad izquierda
Escapulas: descendida lado derecho
Hombros : descendidos con predominio de lado derecho, aducción ,rotación interna
Codo : flexion lado derecho
Muñeca:flexion lado derecho
Dedos: flexionados lado derecho

Palpación e inspección
Signos y síntomas:
Sensibilidad: hipersensibilidad, hormigueo a nivel palmar del lado derecho
Edema: mano derecha y dedos, presencia de equimosis
Dolor: Desencadenado al realizar movimiento o palpación, en miembro superior derecho
Tono muscular: Disminuido en todo el miembro superior
Fuerza muscular: hombro y codo 3, y muñeca por motivo de edema no evaluable
Movilidad articular: hombro derecho 95º de flexión, extensión 15º, abducción 85º,
rotación externa 30º, rotación interna 25º,flexion de codo 75º partiendo de una flexión ,
muñeca extensión 5º,flexion0º,supinación 5º , pronación 10º,desviación cubital y radial 0º
debido al edema

III. OBJETIVOS

- Disminuir el edema y el dolor a nivel de la zona comprometida

- Control postural durante el proceso de rehabilitación
- Preservar el movimiento articular a nivel de la articulaciones proximales y
distales del miembro superior derecho

METAS:
La paciente lograra realizar movimientos dentro de todo el movimiento de
rango articular en el miembro superior derecho
Lograra incorporarse a sus actividades de la vida diaria
Podrá recuperar la fuerza muscular a nivel proximal y distal de miembro
superior

VI. CONCLUSIONES:
Esta evaluación fisioterapéutica basada en datos reales y cuantificados da a conocer el
grado funcionalidad que tiene la paciente antes de iniciar un tratamiento en terapia física

VII. RECOMENDACIONES

- Iniciar un tratamiento inmediato de terapia física

- Se sugiere seguir pautas de cuidado postural y manejo de actividades para
la vida diaria
- Posteriormente realizar ejercicios para mejorar la coordinación y motricidad
fina según indicación del terapeuta

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Lic TM.Juan Jose Donayre A
Terapeuta Fisico
CTMP 6806