TOOLS AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

(HAND HYGIENE AUDITE FACILITIES TOOL)

RS Amanah Mahmudah

Ruangan :
Tanggal :
Auditor :

No. Indikator Ya Tidak

1 Terdapat wastafel untuk mencuci tangan di ruangan
2 Wastafel memenuhi standard sesuai sanitasi lingkungan
3 Kran air pada wastafel dapat dibuka dengan siku
4 Dispenser sabun dalam keadaan baik
5 Tombol dispenser sabun bersih
6 Tersedia sabun cair yang cukup pada wastafel (tidak
dilarutkan)
7 Sabun cair yang digunakan mengandung antiseptik
8 Antiseptik berbasis alkohol (handrub) tersedia di setiap
kamar/atau tempat tidur.
9 Terdapat tissue pengering dalam wadah yang tertutup rapi
10 Tersedia tissue pengering dalam jumlah yang cukup
11 Tempat membuang sampah berfungsi dengan baik
12 Terdapat poster cara mencuci tangan pada wastafel dan
braket handrub
13 Akses menuju wastafel/handrup tidak terhalang

IPCN/AUDITOR

( ………………………………)

Catatan :
HHAFTools : Alat ukur untuk menilai apakah fasilitas mendukung pelaksanaan mencuci
tangan (Hand Hygiene) di Rumah Sakit
Standar : Terdapat fasilitas yang memadai untuk meningkatkan upaya mencuci tangan
(Hand Hygiene)
 TOOLS AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
(HAND HYGIENE AUDITE FACILITIES TOOL)

REKAPITULASI HASIL HHAFRS Amanah Mahmudah

Indikator
No. Ruangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Dst.

Koordinator HHA

( …………………)